Kunnskapsbasert fysioterapi Første trinn er å formulere gode spørsmål

Transkript

1 Fysioterapeuten nr. 2/2000 Kunnskapsbasert fysioterapi Første trinn er å formulere gode spørsmål Gunvor Hilde Gro Jamtvedt Dette er andre artikkel i serien om kunnskapsbasert fysioterapi. I forrige artikkel var målet å klargjøre hva vi mener med kunnskapsbasert fysioterapi. Denne artikkelen omhandler første trinn i utøvelsen av kunnskapsbasert praksis, som går ut på å formulere klare og presise spørsmål (fig 1). Presise spørsmål er et godt utgangspunkt for å tydeliggjøre informasjonsbehovet og nødvendig for å kunne søke etter kunnskap som kan belyse nettopp de spørsmål man stiller. Fig 1: Trinnene i kunnskapsbasert praksis 1. Stille spørsmål: Informasjonsbehovet kommer fra praksis og formuleres i klare spørsmål 2. Innhente kunnskap: Spørsmålet brukes som basis for litteratursøk for å finne relevant forskningsbasert kunnskap 3. Kritisk vurdere kunnskap: Innhentet kunnskap vurderes kritisk med hensyn til gyldighet og anvendbarhet 4. Anvende god kunnskap: Gyldig og anvendbar kunnskap integreres med erfaring og brukerens preferanser for å planlegge og gjennomføre tiltak 5. Praksis evalueres (1) Kjernespørsmål Som utøver i helsetjenesten må man ta stilling til mange spørsmål som kommer både fra brukere av helsetjenesten, beslutningstagere, samarbeidspartnere og fra en selv. Vi mener at en stor del av fagutviklingen i fysioterapi drives fremover av forsøk på å besvare følgende spørsmål knyttet til funksjonsproblemer, skader eller sykdommer i bevegelsesapparatet: Hvor mange har et spesielt problem? Hvorfor får noen dette problemet? Hvordan kan vi evaluere eller diagnostisere problemet? Hva kan vi gjøre for å forebygge eller behandle problemet? Hvordan går det med den som har problemet? Hvordan oppleves det å ha dette problemet? Disse spørsmålene er blitt løftet frem som kjernespørsmål i helsetjenesten (2). Ifølge Bjørndal og Flottorp (3) vil grunnlaget for vår profesjonelle virksomhet være avhengig av vår evne og kompetanse til å kunne finne svar på disse spørsmålene, for så å bestemme oss for hvordan vi skal handle i forhold til disse. Å ta faget på alvor innebærer å følge med i utviklingen på disse feltene. For å kunne belyse disse seks spørsmålene trenger vi informasjon knyttet til forskning om henholdsvis: Utbredelse. Etiologi (sammenhenger og årsaksforhold). Måleinstrumenter, tester og diagnostikk. Effekt av forebygging, behandling og rehabilitering Prognose. Erfaringer, opplevelser og holdninger.

2 En slik inndeling hjelper oss å holde oversikten over faget og gjør det lettere å innhente og vurdere informasjon. Blir vi mer bevisst på hvilke spørsmål vi trenger svar på, kan vi erverve oss målrettede lesevaner og i større grad forholde oss til informasjonsflommen. Inndelingen korresponderer også med forskjellige metoder eller design for å generere forskningsbasert kunnskap. Vil vi forske på sammenhenger og årsaker, må vi gå frem på en annen måte enn hvis vi vil fortolke og forklare fenomener. Andre viktige spørsmål I tillegg til kjernespørsmålene finnes andre viktige spørsmål i fysioterapi. I fysioterapifaglig forskning og fagutvikling kan det for eksempel dreie seg om spørsmål knyttet til utvikling av teori, begreper og hypoteser. Det er også viktig å frembringe kunnskap om samspill og kommunikasjon i pasient-terapeut forhold, samt kunnskap knyttet til etikk, politikk, kulturelle rammer, organisering og ledelse av tjenesten. Eksempler på slike spørsmål: Hva er en funksjonell bevegelse? Hva kjennetegner god kommunikasjon? Hvordan er det å være fysioterapeut? Hvilke etiske føringer skal prege fysioterapeuters arbeid? Hvilken politisk og kulturell ramme arbeider vi innenfor? Hvordan bør fysioterapitjenesten organiseres i kommunen? Fra problemområde til spørsmål Som fysioterapeut er du sikkert interessert i mye. Spør vi kollegaer om hva de er interessert i, får vi ofte svar som: Livskvalitet og reumatoid artritt, trening og ryggplager, astma og barn, innvandrerkvinner og fysisk aktivitet, motorikk og barn, arbeidsliv og belastningslidelser. Slike svar beskriver problemområder av interesse. En slik beskrivelse blir imidlertid for generell dersom vi skal oppdatere vår viten innen disse feltene. Gjør vi for eksempel et søk på livskvalitet og reumatoid artritt i den største biomedisinske databasen MEDLINE fra 1990 og frem til i dag, får vi frem 77 artikler. Et så «bredt» søk gir oss vitenskapelige arbeider som havner innen de fleste av kjernespørsmålene, og 77 artikler er imidlertid ganske uhåndterlig i en hektisk hverdag. Vi må derfor bli langt mer konkrete og søke mer «smalt» når vi skal hente inn dokumentasjon. En ytterligere konkretisering er derfor helt vesentlig. Å stille gode spørsmål er en måte å konkretisere søket på. Hva er et «godt» spørsmål? Det finnes en tommelfingerregel som hjelper oss å arbeide med formuleringen av spørsmål slik at disse blir klare og presise (1, 4, 5, 6): 1. Hvilke mennesker handler det om? 2. Hvilken manøver er av interesse og eventuelt hva sammenlignes den med? Med manøver mener vi her enten eksponering (faktor som fremmer eller hemmer helse), test (måleinstrument, diagnostiske test), tiltak (forebyggende, behandlende eller rehabiliterende intervensjon) eller prognostisk faktor (faktor som predikerer sykdomsforløp). 3. Hvilke utfall eller resultater (for eksempel smerte, muskelstyrke, dagliglivets aktiviteter) er av interesse? Dette innebærer en tredeling av spørsmålene, der en inndeling i «mennesker», «manøver» og «utfall» hjelper oss å strukturere (6). Det blir på denne måten lettere å løfte generelle problemområder inn i et godt spørsmål. En slik inndeling vil også hjelpe oss å plassere det vi lurer på innen et av kjernespørsmålene eller innen andre typer spørsmål. Vi vil dermed ha en oppfatning om hvilke forskningsmetoder som vil kunne belyse våre spørsmål. Og ikke minst vil en slik inndeling hjelpe oss når vi skal bygge opp en søkestrategi for innhenting av forskningsbasert kunnskap. For å komme i gang kan vi begynne med å beskrive en situasjon knyttet til tre av problemområdene nevnt over:

3 Trening og ryggplager Du er privatpraktiserende fysioterapeut og en stor andel av dine pasienter kommer med ulike ryggsmerter. Ved instituttet der du arbeider har disse pasientene frem til nå stort sett fått individuell behandling ved benk og i sal, og er således en ressurskrevende pasientgruppe. Du fremmer et forslag om at instituttet i større grad bør satse på gruppetrening for denne pasientgruppen, men møter motstand da noen av kollegaene mener at pasientene må ha individuell behandling. Frem til neste lokalforeningsmøte bestemmer du deg for å søke etter dokumentasjon som omhandler ryggpasienter og gruppetrening som tiltak, for så å presentere det du finner. Inndeling av spørsmålet: Manøver: Pasienter med subakutte og kroniske ryggsmerter Trening i gruppe sammenlignet med individuell behandling Smerte, daglige aktiviteter, sykefravær, livskvalitet Spørsmålet kan formuleres slik: Er gruppetrening for ryggpasienter med subakutte- og kroniske smerter like effektivt som individuell behandling når det gjelder å øke daglige aktiviteter og livskvalitet samt redusere smerte og sykefravær? Her har vi konkretisert hvem det gjelder, pasienter med subakutte og kroniske ryggsmerter, hvilket tiltak vi er interessert i, trening i gruppe sammenlignet med behandling ved benk, og hvilke utfall vi er særlig opptatt av i form av smerte, daglige aktiviteter, sykefravær, livskvalitet. Spørsmålet kan konkretiseres ytterligere. Man kan velge en problemstilling som i større grad konkretiserer hvilke ryggpasienter det er snakk om, for eksempel kan man begrense seg til ryggpasienter uten nevrologiske utfall, og utelate disse. Spørsmålet som er formulert over vil kunne sorteres under kunnskap om «effekt av forebygging, behandling og rehabilitering». Astma Forekomsten av astma er økende i din kommune. Mange barnefamilier i kommunen bor like ved en motorvei med høy trafikkbelastning. Kommunens største barneskole ligger også nær denne veien. Både skolens ledelse og skolehelsetjenesten får stadige spørsmål fra bekymrede foreldre som lurer på om trafikken er en risiko for utvikling av astma. Det pågår også en diskusjon mellom skolen og helsetjenesten om barn med astma bør delta i den ordinære kroppsøvingen. Noen lærere har erfart at fysisk aktivitet kan provosere frem et astmaanfall. De er derfor usikre på hvorvidt en påstått gunstig effekt av kroppsøving, i form av økt fysisk kapasitet og mestringsfølelse, veier opp for en mulig fremprovosering av astmaanfall. Noen av lærerne er skeptiske til hvorvidt disse barna i det hele tatt bør være med i kroppsøvingen. Her er det mulig å formulere to konkrete spørsmål: Inndeling av spørsmål 1: Barn Eksposisjon: Trafikkbelastede veier Utvikling av astma Spørsmålet kan formuleres slik: Vil barn som bor nært traffikkbelastede veier ha økt risiko for å utvikle astma? Her har vi konkretisert hvem det gjelder, barn i hus nær store trafikkårer, hvilken eksposisjon vi er interessert i, forurensning fra veiene, og hvilke effekter vi er særlig opptatt av, økt risiko for astma. Alternativet er underforstått; ingen eller liten eksponering av trafikkbelastning. Spørsmålet som er formulert over vil kunne sorteres under kunnskap om «etiologi». Inndeling av spørsmål 2: Barn med astma

4 Tiltak: Kroppsøving Fysisk kapasitet, mestring, astmaanfall Spørsmålet kan formuleres slik: Vil barn med astma kunne øke fysisk kapasitet og mestringsfølelse ved å delta i kroppsøving, og hvor stor er faren for å fremprovosere et astmaanfall? Her har vi også konkretisert hvem det gjelder, barn med astma, hvilket tiltak vi er interessert i, kroppsøving, og hvilke utfall vi er særlig opptatt av, fysisk kapasitet, mestring og astmaanfall som «bivirkning». Et alternativt tiltak er ikke har tatt med, men det kunne vært nyttig å etterspørre ordinær kroppsøving, fysisk aktivitet, sammenlignet med tilpasset kroppsøving. Man må da omformulere spørsmålet for å få det alternative tiltaket med. Spørsmålet som er formulert over vil kunne sorteres under kunnskapskategorien «effekt av forebygging, behandling og rehabilitering». Innvandrerkvinner Fedme er et alvorlig og vanlig helseproblem. Det blir hevdet at fysisk aktivitet er viktig bidrag både for å forebygge og behandle dette problemet. I din bydel er overvekt og fysisk inaktivitet særlig aktuelt blant innvandrerkvinner. Som kommunefysioterapeut er du med i et prosjekt som skal stimulere til økt fysisk aktivitet blant innvandrerkvinnene. Du lurer på hvilken holdning innvandrerkvinnene har til bevegelse og fysisk aktivitet, fordi kunnskap om dette er viktig for planlegging av prosjektet. Inndeling av spørsmål: Tiltak: Innvandrerkvinner fra Pakistan Bevegelse og fysisk aktivitet Holdninger Spørsmålet kan formuleres slik: Hvilke holdninger har pakistanske kvinner til bevegelse og fysisk aktivitet? Vi har vært temmelig presise i omtalen av hvem det gjelder, innvandrerkvinner fra Pakistan, og vi har angitt hva vi ønsker å få kunnskap om, holdninger, i forhold til et valgt tiltak, bevegelse og fysisk aktivitet. Dette er et spørsmål om hva folk tenker, mener og opplever, det vil si et spørsmål om deres indre liv og kulturelle påvirkning. Et slikt spørsmål kan således sorteres under kunnskap om «erfaringer, opplevelser og holdninger». Still spørsmål Å stille spørsmål og søke etter svar er som sagt viktig for vår fagutvikling. Noen av spørsmålene som fagutøvelsen byr på kan man besvares relativt raskt, de krever ikke at du må søke etter ny kunnskap. For andre spørsmål har du ikke pålitelig svar her og nå. Du må derfor søke etter dokumentasjon og behøver derfor lengre tid. For å utøve kunnskapsbasert praksis kreves det at du gjør deler av dette på egen hånd. For en del spørsmål vil innhenting og kritisk vurdering av dokumentasjon (trinn 2 og 3 i fig. 1) være både vanskelig og tidkrevende. Informasjonsflommen er stor, kvaliteten på dokumentasjonen kan variere og resultatene kan sprike. Det blir derfor viktig å ha lett tilgang på pålitelige svar, eksempelvis via gode oversiktsartikler som sammenstiller all tilgjengelig kunnskap innen en problemstilling eller gode og anvendbare faglige retningslinjer, standarder, for en aktuell problemstilling. Oversiktsartikler og retningslinjer vil bli nærmere omtalt i senere artikler. Dette er en faglig utfordring både innad og på tvers av profesjoner, både nasjonalt og internasjonalt. Internasjonalt har vi Cochrane Collaboration som utvikler og oppdaterer systematiske oversikter over nytte og risiko ved helsetjenestetiltak (7). England og Nederland er blant foregangslandene når det gjelder faglige retningslinjer for vårt fagfelt. Det er viktig at også norske fysioterapimiljøer bidrar i arbeidet med å øke tilgjengeligheten til god forskning, og på den måten bygger bro mellom forskning og praksis. Litteratur 1. Flemming K: Asking answerable questions. Evidence based nursing 1998, 1, Bjørndal A, Flottorp S, Klovning A: Kunnskapshåndtering. Oslo, Ad Notam Gyldendal, 2000 (under trykking).

5 3. Bjørndal A, Flottorp S: Cum scienta caritas. Tidsskr Nor Lægeforen. 1997, 117, Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RB: The well-build clinical question: a key to evidencebased decisions (editorial). ACP Journal Club 1995, 123, A Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Brian Hayes R: How to ask clinical questions you can answer. In: Evidence-based medicine. How to practice and teach EMB. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1997, s Greenhalgh T: How to read a paper. The basics of evidence based medicine. London, BMJ Publishing Group, 1997, s The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration, 1999, Issue 4, Oxford, Update Software. Updated quarterly.