UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER. Hvordan fungerer samarbeidet mellom kommunen og sykehuset?

Transkript

1 UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER Hvordan fungerer samarbeidet mellom kommunen og sykehuset? Karina Heldal Hospitant i KS Desember 2012 Universitetet i Oslo Health Economics, Policy and Management 1

2 Prosjektet Fra trådte Lov om kommunale helse - og omsorgstjenester m.m. og ny forskrift om utskrivningsklare pasienter i kraft. I mars 2012 sendte leder for rådmannsutvalget i KS (RU), Harald Danielsen, brev og logg/sjekkliste til alle landets kommuner slik at kommunene kunne registrere hvordan utskrivningsprosessen fungerer mellom sykehuset og kommunen. I rådmannsutvalget i KS sitt møte 27.august ble resultatene av loggen diskutert. RU anbefalte at innsending av skjema om utskrivningsklare pasienter avsluttes fordi registreringene har gitt tils trekkelig bilde og dokumentasjon av situasjonen. KS anbefaler at kommunene fortsetter registreringen på en eller annen måte både for å ha et faktagrunnlag og dokumentasjon på praksis, og ikke minst synliggjøre hvor det er muligheter for forbedring. Det vil kunne gi en systematisk tilnærming i dialogen med sykehuset om hva som fungerer og ikke. Respons: 100 kommuner har gitt respons i undersøkelsen. Dette gir en responsprosent på 23,3. Kommuner inkludert i undersøkelsen 429 Kommuner som har respondert 100 Respons i prosent 23,3 % Kommunene som har respondert er hovedsakelig små og mellomstore kommuner. Resultatene fra undersøkelsen vil dermed ikke være representative for store kommuner. Figur 1 viser den prosentvise andelen av størrelsen på kommunene som har gitt respons. Figur 1. Kommuner klassifisert per innbyggertall 2011 respons i prosent 1 % 2 % 54 % 22 % 21 % Over 100,000 Fra 50,001 til 100,000 Fra 10,001 til 50,000 Fra 5,001 til 10,000 Fra 0 til 5,000 2

3 Alle landets fylker med unntak av Oslo og Akershus er representert. Mange kommuner har ikke vært konsekvente i å gi respons, men har kun tilbakesendt sjekklistene for en eller to måneder. Det bør også bemerkes at flere kommuner har kun hatt et fåtall utskrivningsklare pasienter. I disse tilfellene vil resultatene være lite gyldige også for den enkelte kommune. Tabell 1 viser den prosentvise andelen i hvert fylke som har gitt respons. Først vises tabellen rangert etter størrelsen på svarrespons. Deretter vises den samme tabellen rangert etter fylkets innbyggetall. Tabell 1. Fylkesvis respons i prosent Fylke Innb Respons i prosent Fylke Innb Respons i prosent Vestfold ,7 % Oslo ,0 % Hedmark ,5 % Akershus ,0 % Sør-Trøndelag ,0 % Hordaland ,2 % Oppland ,6 % Rogaland ,9 % Rogaland ,9 % Sør-Trøndelag ,0 % Finnmark ,3 % Østfold ,2 % Sogn og Fjordane ,1 % Buskerud ,0 % Østfold ,2 % Møre og Romsdal ,2 % Møre og Romsdal ,2 % Nordland ,6 % Hordaland ,2 % Vestfold ,7 % Buskerud ,0 % Hedmark ,5 % Telemark ,7 % Oppland ,6 % Nordland ,6 % Vest Agder ,3 % Vest Agder ,3 % Telemark ,7 % Troms ,0 % Troms ,0 % Nord-Trøndelag ,3 % Nord-Trøndelag ,3 % Aust-Agder ,7 % Aust- Agder ,7 % Akershus ,0 % Sogn og Fjordane ,1 % Oslo ,0 % Finnmark ,3 % Totalt ,3 % Totalt ,3 % 3

4 Resultater: Generelt sett virker det som om samarbeidet mellom kommuner og sykehus rundt utskrivningsklare pasienter fungerer bra. Størsteparten av de 100 kommunen som er representert i undersøkelsen rapporterer at de i de fleste tilfeller er fornøyde med samarbeidet. Dette resultatet støttes av «KS FOU-Prosjekt nr : Utskrivningsklare pasienter endrer praksis seg?» gjennomført av Rambøll. Denne rapporten er en bredere undersøkelse med en større svarrespons og gir dermed en bedre generaliserbarhet sammenlignet med resultatene fra undersøkelsen til KS. Nærmere har Rambøll undersøkt hvorvidt det foreligger endring i antall utskrivningsklare pasienter og hvordan samarbeidet mellom sykehus og kommune fungerer etter at samhandlingsreformen trådde i kraft og kommunene tok over det finansielle ansvaret for disse pasientene. Det er spesielt tre områder hvor kommunene melder om avvik: 1. Overholdelse av avtalen om varsling innen 24 timer etter innleggelse 2. Varsling vedrørende endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov 3. Tilgjengeligheten av epikrise og resepter ved utskrivelse Telefonintervjuer: For å få en bedre innsikt i kommunens utfordringer i prosessene rundt utskrivningsklare pasienter, samt hva kommunen har gjort for å bedre disse prosessene, har KS valgt å supplere undersøkelsen med telefonintervjuer. Utvalget tilintervjuene er hentet fra de 100 kommunene som har gitt respons i undersøkelsen og består av 10 kommuner. I utvelgelsesprosessen er kommunene selektert først og fremst etter resultatene fra de innsendte sjekklistene. Halvparten av de utvalgte kommunene viser seg å lykkes i høy grad i prosessene rundt utskrivningsklare pasienter, mens den resterende halvparten viser seg å ha problemer på området. Deretter er det tatt hensyn til kommunenes geografiske plassering, innbyggertall (> 5000) og totalt antall registrerte pasienter (> 100). Telefonintervjuene er foretatt med den personen som har sendt inn sjekklistene for kommunen, eller en annen person i kommunen som har god innsikt i prosessene rundt utskrivningsklare pasienter. Telefonintervjuene ble gjennomført som semi-strukturerte intervjuer. Intervjuene gjenspeilte spørsmålene i sjekklisten, men hadde som hensikt å få tak i mer utfyllende informasjon. Telefonintervjuene hadde hovedfokus på de tre punkter i sjekklisten som viste størst avvik: «varsling innen 24 timer», «sykehusets varsel om endringer i utskrivningstidspunkt og hjelpebehov» og «i hvilken grad epikriser og resepter sendes med pasienten ved utskrivelse.» For å få en innsikt i årsakene til avvik på disse punktene hadde intervjuene som hensikt å innhente mer utfyllende informasjon om det generelle samarbeidet mellom kommunen og sykehuset. 4

5 Oppsummering av telefonintervjuene: Nedenfor vil en oppsummering av funnene fra telefonintervjuene presenteres. Disse funnene kan være basert på flere kommuner som har de samme opplevelsene og erfaringene, eller de kan i noen tilfeller kun representere en eller få kommuner. Overholdelse av avtalen om varsling innen 24 timer etter innleggelse I henhold til forskriften er hovedregelen at sykehuset skal varsle kommunen innen 24 timer etter innleggelse av en pasient dersom vedkommende har behov for kommunal oppfølging ved utskrivelse. Alle kommunene rapporterer at sykehuset stort sett overholder 24 timers varslingen på hverdager. Avvik som meldes går i hovedsak på følgende: I helgene kan varslingen være noe sviktende. Det eneste som varsles er at pasienten er innlagt og at det er vanskelig å få informasjon om pasientens funksjonsstatus. Sykehuset kan være dårlige på å varsle når det gjelder pasienter som er innlagt kun for et veldig kort opphold (1-2 døgn) eller når det gjelder pasienter som er forventet å være innlagt over lenger tid. Varsling vedrørende endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov De fleste kommunene rapporterer at samarbeidet med sykehuset fungerer bra i dag, men at det har tatt litt tid for å få til et godt samarbeid. Det foreligger allikevel fortsatt noen utfordringer på ulike områder. Disse utfordringene viser seg å være gjeldende både for de kommunene som har lykkes med samarbeidet og de som opplever at samarbeidet er mer utfordrende, men for de kommunene som lykkes opptrer utfordringene i mindre grad. Kommunene melder følgende utfordringer i kommunikasjonen med sykehuset: Sykehuset er ofte dårlige på å varsle om endret status og forventet utskrivelsestidspunkt. Kommunene må dermed bruke mye tid på å følge opp og ta jevnlig kontakt med sykehuset for å få informasjon om pasienten. Melding til kommunen skjer via fax eller telefon. Dersom de sender fax må kommunen ringe tilbake til sykehuset for å få mer informasjon. Dette oppleves som tidkrevende. Dersom utskrivelsestidspunktet er langt frem i tid kan det være vanskelig å vite hvor ofte/mye kontakt de bør ha med sykehuset. Sykehuset kan mene det er unødvendig med hyppig kontakt med kommunen når utskrivelsestidspunktet er langt frem i tid. Meldingen om forventet utskrivningstidspunkt kan variere fra opp til 3 uker til 2-3 timer. I gjennomsnitt meldes forventet utskrivningstidspunkt 2-3 dager i forkant. De 5

6 fleste kommunene er enige om at de sjelden for beskjed i siste liten, mens for andre er det et stort problem at de får beskjed rett før utskrivelse. Tiden kommunene trenger for å gjennomføre en god tilrettelegging for en pasient som er utskrivningsklar avhenger av pasientens behov. Ved behov for omfattende bistand fra hjemmesykepleie, eksempelvis intravenøs behandling og smertelindring, bør hjemmesykepleien få beskjed et døgn i forveien. Dette gjelder også dersom pasienten krever tilrettelegging og hjelpemidler i eget hjem. Når det gjelder pasienter som skal på institusjon kan dette kreve flere dager så lenge de ikke har ledig kapasitet på institusjonen. Sykehuset sier ikke alltid i fra når utskrivelsestidspunktet utsettes. Dette fører til unødvendig planlegging og tilrettelegging i kommunene, samt unødvendig opptak av institusjonsplasser. Det kan ofte være vanskelig å få snakke med «rett» person som har god informasjon om pasienten. Det er vanskelig å få snakket direkte med den behandlende lege på sykehuset, og informasjonen går dermed gjennom en annen person som ofte ikke har kjennskap til pasienten og ikke er i stand til å svare på spørsmål i forhold til pasientens funksjon og forventede behov ved utskrivelse. Noen ganger er det svært ulike meninger blant legene på en og samme avdelingen i forhold til vurderingen om en pasient er utskrivningsklar eller ikke, og hvilke behov pasienten vil ha ved utskrivelse. Eksempelvis kan en lege som er på dagvakt være uenig med legen som kommer på kveldsvakt rundt vurderingen av en og samme pasient. Dette kan føre til endringer av utskrivelsestidspunkt og endringer i vurderte behov ved utskrivelse. Det er stor forskjell fra avdeling til avdeling og fra sykehus til sykehus når det kommer til varsling om oppdatert status. Enkelte avdelinger er flinke til å melde ny varsling tidlig dersom de endrer utskrivelsestidspunkt. Videre nevnes det at de lokale sykehusene er flinkere til å gi tidlig beskjed om endringer enn de større sentrale sykehusene. Tilgjengeligheten av epikrise og resepter ved utskrivelse De fleste kommuner sier at pasientene oftest har med seg både epikriser og resepter ved utskrivelse og at det er få registrerte avviksmeldinger på dette området. Noen kommuner opplever at resepter sendes med pasienten ved utskrivelse, men at epikriser ofte er forsinket. Noen ganger sendes både resepter og epikriser til fastlegen. Kommunene mener at et elektronisk system ville gjort det lettere å motta epikriser i tide. Andre utfordringer I tillegg til utfordringene relatert til kommunikasjonen med sykehuset, melder kommunene følgende interne utfordringer: 6

7 Mange kommuner har opprettet et såkalt «mottakskontor» som har mange ulike navn i de forskjellige kommunene (tildelingskontor,brukerkontor,samhandlingskontor). Mottakskontoret har ansvaret for kommunikasjonen med sykehuset og videre formidling av informasjon til rett sted (hemmesykepleieområde og institusjon). Mottakskontoret er betjent på dagtid på ukedager. Noen kommuner synes det er unødvendig at informasjon om pasienter som er godt kjent i hjemmesykepleien eller har plass på institusjon må gå via et mottakskontor. Dette skaper mye unødvendig arbeid og papirer for både mottakskontorer og hjemmesykepleien/institusjonen. I tillegg kjenner hjemmesykepleien eller institusjonen pasienten bedre, og er dermed i stand til å stille sykehuset de «rette» spørsmålene vedrørende pasientens funksjon og behov ved utskrivelse. Tidligere tok sykehuset ofte direkte kontakt med institusjonen eller hjemmesykepleien hvor pasienten hørte til og dette oppfattes som lettere og bedre. På kveldstid og i helger kan det svikte noe internt i kommunen. Da er det ofte ansvarsvakt i hjemmesykepleien eller en ansvarssykepleier på sykehjemmet i kommunen som har ansvaret for kommunikasjonen med sykehuset. Dette var et stort problem tidligere når varslinger om utskrivningsklare pasienter ofte ble mottatt i helger og på kveldstid. Nå venter ofte sykehuset med å varsle til mandag hvis en pasient blir innlagt eller utskrivningsklar i helgen. Mangel på intermediærplasser hvor man kan vurdere pasientene og planlegge et løp hjem eller videre institusjonsplass. Kommunene har ikke ressurser til fysisk oppmøte på sykehus, og mange rapporterer at dette er et savn, spesielt i komplekse og ukjente tilfeller. Endrede rutiner som har bedret samarbeidet Eksempler på dette er: Både kommunen og sykehuset tar initiativ til dialog for å oppdatere om endringer i pasientens status og forventet utskrivningstidspunkt. Kommunen har en «oppnøsting» ved månedsskiftet for å få en oversikt over mangelfulle pasientforløp. Kommunene har egne prosedyrer for samhandling mellom fastlege/tilsynslege på institusjon og sykehuslege. Det er de to legene på hver side som avgjør sammen om pasienten er utskrivningsklar eller ikke dersom kommunen er uenig i sykehusets vurdering av pasienten. Kommunen stiller sykehuset mange spørsmål angående pasientens status og behov etter utskrivelse for å sikre at vedkommende er klar for utskrivning. Noen kommuner har tilknytning til et sykehus med egen samhandlingstelefon som betjenes hele døgnet og håndteres av få personer og de har utviklet gode prosedyrer. Disse kommunene er svært fornøyd med samarbeidet også når det gjelder informasjon om oppdatert status. 7

8 Det å ha en person ansatt i kommunen som er fast på lokalsykehuset for å følge opp innlagte pasienter. Kommuner med en slik ordning er svært fornøyde med samarbeidet og mener at dette gjør at pasientene får et bedre tilpasset tilbud i kommunen når de skrives ut. Endring av hyppigheten av inntaksmøter. Kommunene har gått fra ukentlige inntaksmøter til nå å ha disse møtene hver dag. De får gode tilbakemeldinger fra sykehuset om at de er raske til å ta i mot pasienter, før måtte sykehuset vente til kommunen hadde inntaksmøte. Kommunen har blitt tydelige på at de bør melde at en pasient er utskrivningsklar tidlig på dagen og kun på ukedager. Dette har sykehuset blitt flinkere på. Forbedring av interne rutiner for å dokumentere samhandlingen med sykehuset og for å sikre at informasjonen kommer frem til rett person. Hva kan gjøres for å få til et bedre samarbeid mellom sykehuset og kommunen? På dette punktet nevnes det hovedsakelig fem forbedringsområder: 1. Det ønskes en hyppigere tilbakemelding fra sykehuset særlig når det gjelder utskrivningstidspunkt. Ofte får ikke kommunen tilstrekkelig med tid til å foreta en god tilrettelegging som tilfredsstiller pasientens behov ved utskrivelse. Videre fører manglende varsling om utsatt utskrivningstidspunkt til at kommunen bruker unødvendige ressurser på tilrettelegging og unødvendig opptak av institusjonsplasser. 2. All samhandling mellom kommunen og sykehuset bør skje på dagtid. Det bør jobbes med avtaler som sier at alle varslinger om utskrivelse bør skje før kl. 15 på dagtid. Kompetansen og myndigheten til å innfri vedtak for pasienten er ikke tilgjengelig hele døgnet. 3. Alle kommunene rapporterer at en elektronisk ordning for meldinger mellom kommunen og sykehuset savnes. I dag opplever kommunene mye venting på skjemaer. Faxen blir også ofte liggende før noen går og henter den. Det nevnes også at avmeldingen om at pasienten ikke kommer allikevel burde vært skriftlig. En skriftlig avmelding ville kunne fungere som et viktig redskap opp i mot kontroll i forhold til betaling av utskrivningsklare pasienter. 4. Sykehuset bør kunne ta direkte kontakt med hjemmesykepleien eller institusjonen når pasienten er godt kjent hos dem fra før. Dette vil gjøre det lettere å stille de «rette» spørsmålene vedrørende pasientens funksjon og bistandsbehov ved utskrivelse. 5. Epikriser bør være på plass ved utskrivelse. 8

9 Sitater Nedenfor følger sitater fra telefonsamtalene som belyser funnene presentert ovenfor. Utfordringer i kommunikasjonen med sykehuset: «Vi opplever at vi må ringe sykehuset for å innhente informasjon om pasienten. Vi hører ikke noe om oppdatert status og bruker fryktelige mye tid på å innhente informasjon. «Endringer i utskrivningstidspunkt kan komme på utskrivningsdagen og ofte bare et par timer i forkant av utskrivelse. Legen ombestemmer seg ofte på visitt og tar ikke hensyn til at det er sent på dagen dersom han vurderer at pasienten er utskrivelsesklar på dette tidspunktet.» «Informasjon om forventet utskrivningstidspunkt gis nesten bare dagen før utskrivelse. Vi kan allikevel ikke forholde oss til estimeringen ettersom pasientens status ofte er veldig ustabil når vedkommende er innlagt.» «Ortopedisk avdeling er generelt veldig dårlig på å gi informasjon om endringer i status og utskrivelsestidspunkt, mens medisinsk avdeling som har et mer helhetlig syn på pasientbehandling er mye flinkere.» «Kvaliteten på informasjonen om pasientens status varierer veldig ut i fra hvilken person du snakker med på sykehuset. Stort sett fungerer samarbeidet greit, og kommunen er flink til å håndtere ufullstendige varslinger om endret status i forhold til pasientens status og utskrivelsestidspunkt. «De som kommer med vurderingene om utskriving vet ingenting om hjemmeforholdene og har ikke snakket med pasienten eller pårørende om hva som ønskes. En dag kan sykehuset gi beskjed om at kommunen må tilrettelegge for pasienten i hjemmet med hjemmesykepleie og hjelpemidler, mens de neste dag ringer og sier at pasienten skal ha institusjonsplass..» «Bare vi kunne sluppet den forferdelige faxen! Det er ikke systemet i seg selv som er håpløst, men det er utøverne av det som har en negativ holdning til det og synes det er belastende i en travel arbeidsdag. Det er verst for sykehuset.» 9

10 Rutiner som har forbedret samarbeidet mellom kommunen og sykehuset: «Det har skjedd veldig store endringer på kort tid. Vi er fornøyd med samarbeidet i dag. Så lenge det er mennesker involvert er det alltid noe som ikke går knirkefritt.» «Ampert i januar, gått seg litt til.» «Prosessen med utskrivningsklare pasienter har blitt bedre ved at vi har satt noen frister for sykehuset. Vi har vært tydelige på at de bør melde at en pasient er utskrivningsklar tidlig på dagen og på ukedager. Dette har sykehuset blitt flinkere på. Vi kan risikere å få en utskrivningsklar fem på tre som trenger en plass på institusjon eller som skal hjem med stort bistandsbehov. Vi savner et klokkeslett å forholde oss til. Det hadde gjort det mye lettere for kommunen å tilrettelegge for pasienten dersom vi visste om alle utskrivningsklare pasienter før klokka 12. Da kunne en kontakt fra kommunen reist til sykehuset og snakket med pasienten om hva de kunne forvente når de ble utskrevet.» «Samarbeidet har gått greit helt fra starten. Det eneste vi har endret på er hyppigheten av inntaksmøter. Vi har ikke lenger rå til ukentlige inntaksmøter, nå har vi dette hver dag. Vi får gode tilbakemeldinger fra sykehuset om at vi er raske til og ta i mot, før måtte de vente til vi hadde inntaksmøte.» «Sykehuset er mye kjappere på å melde pasienter innlagt nå enn hva de var tidligere. Oppdateringsstatusen er noe bedre underveis, både sykehuset og kommunen som tar oftere kontakt. Kommunen ber om flere opplysninger rundt pasienten.» Sykehuset har blitt flinkere til å ringe samhandlingstelefonen ved forsinket utskrivningstidspunkt. «Vi må forsikre oss om at vi ikke tar i mot pasienten før effekten av behandlingen har begynt å virke. Eksempelvis kan ikke kommunen gi intravenøs behandling. Vi ønsker å unngå reinnleggelse som følge av at pasienten er for tidlig utskrevet. Derfor legger vi opp til at fastlegen og tilsynslegen skal få uttale seg i vurderingen av utskrivelsestidspunkt som ofte fører til at utskrivningstidspunktet utsettes.» Før var det ofte uenigheter mellom sykehuslegen og kommunen i forhold til behandlingsopplegget som kommunen planla for pasienten ved utskrivelse. Nå er det mindre 10

11 Interne forbedringer: Vi har laget et verktøy for å registrere alt som må registreres i tilknytning til en innleggelse. Verktøyer er sendt videre til alle kommuner i «SIO» (et regionalt samarbeid mellom 10 kommuner). Kommunen prøver å ha samme rutiner så det blir lett å samarbeide nabokommunene seg i mellom. Verktøyet registrerer førstedagsmelding, hvem som har varslet, avdeling, antatt forløp, diagnose, forventet utskrivningstidspunkt, eventuelt forventet behov, endringer, tidspunkt for utskrivningsklar varsel, hvem som har meldt tilbake til sykehuset at kommunen er klare til å ta i mot pasienten og epikrise. Vi er bedre oppdatert på fagkunnskap og mer offensive i dialogen med sykehuset nå. Vi har lært oss hvordan vi rapporterer i fagsystemet og dokumenterer samhandling med sykehuset. Vi har et bedre rehabiliteringstilbud og vi har oppdatert avdelingen på hjelpemidler. «Vi er mer oppmerksomme på hvordan systemet fungerer. Vi har forstått hvor viktig det er å stille riktig spørsmål og skjerpet oss faglig. Vi har blitt flinkere til å varsle tjenestene hvor pasienten skal utskrives til tidlig. Tilgjengeligheten av resepter og epikriser ved utskrivelse: Oftest så har pasienten med seg både resepter og epikrise ved utskrivelse. Når pasientforløpet er kort ser vi at epikriser ofte kan være mangelfulle. Vi sliter litt med å få dokumentasjon, får en del meldinger om at ikke epikriser er på plass ved utskrivelse. Mye kunne vært bedre hvis vi fikk epikriser på elektroniske meldinger. Det er allikevel få avviksmeldinger på dette området, ca. 2-3 i måneden. Dette gjelder både for pasienter med hjemmesykepleie og korttidsplasser på institusjon. Vi har ikke fått noen tilbakemeldinger fra hjemmesykepleien på at epikriser eller resepter mangler. Jeg har hørt at i mange tilfeller har både epikriser og resepter vært savnet. I starten var det en gjenganger at pasienter ikke hadde med seg det de trengte ved utskrivelse. Som regel ok. Ikke registrert avvik. 11

12 Konklusjon og avsluttende kommentarer: Denne rapporten viser at mellomstore og små kommuner stort sett er fornøyd med samarbeidet med sykehuset i prosessene rundt utskrivningsklare pasienter. Av de 100 kommunene som sendte inn sjekklister var andelen kommuner som rapporterte store avvik på de ulike punktene i sjekklisten i tydelig mindretall. Disse resultatene er i samsvar med funnene til Rambøll. Videre viste resultatene fra sjekklistene at det var spesielt tre punkter som viste avvik hos de kommunene med store utfordringer i prosessene med utskrivningsklare pasienter. Disse punktene gikk ut på «varsling innen 24 timer», «sykehusets varsel om endringer i utskrivningstidspunkt og hjelpebehov» og «i hvilken grad epikriser og resepter sendes med pasienten ved utskrivelse». Resultatene fra case studiene viste at kommunene på mange områder har hatt de samme utfordringene i forhold til prosessene rundt utskrivningsklare pasienter siden samhandlingsreformen trådde i kraft, uavhengig av om disse kommunene generelt sett er «fornøyde» eller «misfornøyde» med samarbeidet med sykehuset i dag. Disse to gruppene skiller seg kun i mengden av utfordringer. Videre har mange kommuner en felles oppfattelse av hva som har måttet gjøres for å få til et bedre samarbeid. De fleste kommunene rapporterer at samarbeidet har blitt gradvis bedre over tid ettersom nye rutiner og prosedyrer har blitt innarbeidet både på sykehuset og i kommunen og i forhold til kommunikasjonen mellom de to partene. Eksempelvis har sykehuset er mye raskere til å melde at pasienten er innlagt og oppdateringen underveis er også noe bedre. Før samhandlingsreformen trådde i kraft mottok kommunen ofte varslinger fra sykehuset som ikke var reelle. Fra januar har kommunene sett gradvis mer reelle tidsperspektiver for utskrivningstidspunkt. Kommunen har blitt flinkere til å gi sykehuset tilbakemeldinger gjennom møter med sykehuset og ved å snakke med de som ringer dem fra sykehuset. Kommunen er mer offensiv i dialogen med sykehuset og stiller flere spørsmål rundt pasientens funksjonsstatus og hjelpebehov ved utskrivelse. I tillegg er sykehuset bedre forberedt på å ha gode opplysninger klare ved henvendelse. Mange kommuner er enige i at det de sliter mest med i dag, og som har oppnådd liten forbedring over tid, er endring av utskrivningstidspunkt. Noen kommuner opplever at mange utskrivelser skjer på kveldstid og i helger. Alle kommunene er enige om at bruken av et elektronisk system i kommunikasjonen med sykehuset kunne gjort hverdagen lettere både for sykehuset og kommunen. Med et elektronisk system ville det blitt lettere å raskt oppdatere innleggelse, pasientens funksjonsstatus og forventet utskrivningstidspunkt, samt en raskere medsendelse av resepter og epikriser. Avslutningsvis bør det stilles spørsmål om det har vært hensiktsmessig å benytte denne logg/sjekkliste for å innhente informasjon fra kommunene. Mange kommuner har rapportert at det har skapt mye ekstra arbeid å fylle ut sjekklistene når de allerede har sitt eget system for registrering av utskrivningsklare pasienter. Dette kan også forklare den lave responsen i undersøkelsen, samt mangelen på respons fra store kommuner. KS har lært av denne erfaringen. I tillegg har flere kommuner rapportert at spørsmålsformuleringene har vært utydelige. Dette er et funn som svekker gyldigheten av resultatene fra undersøkelsen. 12

13 Vi takker alle kommunene som har tatt seg tid til å utfylle sjekklistene. Loggen/sjekklisten gir et nyttig faktagrunnlag som sier noe om hvordan samarbeidet fungerer, og KS har benyttet dette i dialog med staten. Vedlegg: Sjekkliste utskrivningsklare pasienter Sjekkliste utskrivningsklare pasienter. KS Sett kryss, ja eller nei Kommune Pasient nr. Dato: JA NEI 13

14 1. Har sykehuset varslet kommunen om pasienten har behov for kommunale helseog omsorgstjenester etter utskrivelse, innen 24 timer etter innleggelse? Herunder; Har sykehuset varslet kommunen om: a) Pasientens status b) Antatt forløp c) forventet utskrivningstidspunkt 2. Ble det igangsatt samarbeid mellom sykehuset og kommunen om plan for utskrivelse av pasienten? 3. Dersom det ble endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov, varslet sykehuset om dette? 4. Ble epikrise eller tilsvarende informasjon sendt relevant helsepersonell ved utskrivelse av pasienten? Herunder; a) Er nødvendige resepter sendt med pasienten ved utskrivelse? b) Dersom resepter ikke kan forventes å bli ekspedert av apoteket utskrivelsesdagen, er nye medisiner medsendt? 5. Ble kommunene varslet om at pasienten var utskrivningsklar på kveld, natt, helg? 6. Skjedde varselet i henhold til avtalen som er inngått mellom sykehus og kommunen om utskrivningsklar pasient? 7. Tok kommunen imot pasienten samme dag etter å ha mottatt varsel om utskrivningsklar pasient? 8. Dersom kommunen ikke kunne ta imot pasienten, ble sykehuset varslet om når kommunalt helse- og omsorgstilbud til pasienten var klart? 9. Alt i alt; fungerte samarbeidet mellom sykehuset og kommunen? 14