Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller i teori og praksis. Underlagsrapport til Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt

Transkript

1 Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller i teori og praksis. Underlagsrapport til Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt Øyvind Giæver 2013

2 Innhold 1. Innledning og avgrensninger Teori: helseforskjellsstrategien som plan Mål og målstruktur i Helseforskjellsmeldingen Indikatorene Virkemidler Rapporteringssystemet Diskusjon: Er planen egnet til å utjevne sosiale helseforskjeller? Praksis: helseforskjellsstrategien som politikk Innsatsområdet inntekt Innsatsområdet oppvekst Innsatsområdet arbeid og arbeidsmiljø Innsatsområdet helseatferd Innsatsområdet helsetjenester Innsatsområdet sosial inkludering Innsatsområdet sektorovergripende verktøy og kunnskapsutvikling Konklusjoner Universalisme versus målretting Målkonflikter i de store reformene Fordelingsperspektivet i regjeringens politikk og i helseforskjellsmeldingen hva er årsak og hva er virkning? Strategiens effekt på tverrsektorielt samarbeid Fraværet av fordelingshensyn i helsesektorens Litteratur Tabell 1: Målområder og delmål i helseforskjellsmeldingen Tabell 2 Indikatorer i Folkehelsepolitisk rapport 2011 (mål i kursiv) Tabell 3 Virkemidler i St.meld. nr. 20 ( )

3 1. Innledning og avgrensninger Den 10. februar 2007 lanserte daværende helse- og omsorgsminister Sylvia Brustad Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller (St.meld. nr. 20, ) på en pressetilstelning på en skole i Groruddalen. «Regjeringen vil bygge videre på den nordiske tradisjonen med generelle velferdsordninger, og samtidig sette i verk egne tiltak for de som trenger det mest. Rettferdig fordeling er god folkehelsepolitikk», uttalte Brustad i forbindelse med lanseringen. Denne kombinasjonen av generell velferd og målrettet innsats gjorde Norge til et foregangsland i Europa i kampen for å redusere sosial ulikhet i helse i teorien. Men har den hatt den tilsiktede effekt på praktisk politikk? Jeg skal i denne artikkelen diskutere dette spørsmålet. Artikkelen er to-delt: I den første delen beskriver jeg den norske helseforskjellsstrategien som politisk plan og diskuterer hvordan og i hvilken grad strategiske elementer som mål, indikatorer og virkemidler er adekvate i forhold til hovedmålet om å utjevne sosiale helseforskjeller i befolkningen. I andre del diskuterer jeg hvorvidt strategien har virket etter hensikten i praktisk politikkutforming og om den har hatt de ønskede effekter i befolkningen. Jeg tar som utgangspunkt at en hovedintensjon ved den norske strategien har vært å etablere et fokus på universalisme i en eller annen form. Det finnes ulikhetsforskere som stiller spørsmålstegn ved hvorvidt dette faktisk er en effektiv strategi (se f.eks. Mackenbach 2012), men dette spørsmålet faller utenfor min kompetanse og intensjon. Spørsmålet jeg stiller er snarere hvorvidt helseforskjellsstrategien faktisk har medført en universalistisk dreining gitt at dette var intensjonen. 1 Artikkelen er bestilt av og inngår som en del av bakgrunnsmaterialet til et ekspertpanel ledet av professor Espen Dahl som på oppdrag fra Helsedirektoratet skal gjennomgå sosiale helsedeterminanter i Norge. ST.MELD. NR. 20 ( ) - INNHOLD 1 Innledning 2 Fakta om sosiale helseforskjeller i Norge Del I Redusere sosiale helseforskjeller som bidrar til helseforskjeller 3 Inntekt 4 Oppvekst 5 Arbeid og arbeidsmiljø Del II Redusere sosiale forskjeller i helseatferd og bruk av helsetjenester 6 Helseatferd 7 Helsetjenester Del III Målrettet innsats for sosial inkludering 8 Målrettet innsats for sosial inkludering Del IV Utvikle kunnskap og sektorovergripende verktøy 1 9 Årlig rapportering Jeg skylder å gjøre oppmerksom på min egen rolle i utviklingen av den politikken jeg skriver om. Jeg ble ansatt i det daværende Sosial- og helsedirektoratet i 2004 for 10 å jobbe Sektorovergripende med en verktøy handlingsplan for å redusere sosiale helseforskjeller (Helsedirektoratet 2005). 11 Kunnskapsutvikling Senere jobbet jeg i Helse- og omsorgsdepartementet med helseforskjellsstrategien. Jeg 12 har Økonomiske således vært og administrative med i utarbeidelsen av den strategien jeg drøfter. Jeg deler også langt på vei og har i noen konsekvenser grad selv bidratt til å etablere det overveiende positive synet på strategien som en del kommentarlitteratur gir uttrykk for (se f.eks. Torgersen, Giæver og Stigen 2007 og Strand et.al. 2009). 1

4 2. Teori: helseforskjellsstrategien som plan 2.1 Mål og målstruktur i Helseforskjellsmeldingen Helseforskjellsstrategien har ett overordnet mål å redusere de sosiale forskjellene i helse uten at noen grupper får det dårligere. «De sosiale forskjellene i helse» er eksplisitt definert som korrelasjoner mellom helse og utdanning, yrke og inntekt, mens «helseproblemer i enkelte grupper vil bli omtalt i den grad deres helseproblemer faller sammen med helseforskjeller knyttet til utdanning, yrke og inntekt» (s. 7). Kvalifikasjonen «uten at noen grupper får det dårligere» er lagt til for å sikre at utjevningen skjer som følge av bedre helse blant de som er relativ dårlig stilt, og ikke dårligere helse blant de som er relativt bra stilt. Strategien er inndelt i fire «innsatsområder». Det første tar sikte på å «redusere sosiale forskjeller som bidrar til helseforskjeller», og omfatter tre kapitler som henholdsvis handler om «Inntekt», «Oppvekst «(inkludert utdanning) og «Arbeid og arbeidsmiljø». Det neste innsatsområdet skal «redusere sosiale forskjeller i helseatferd og bruk av helsetjenester» og omfatter nettopp kapitlene «Helseatferd» og «Helsetjenester». Det tredje innsatsområdet heter «Målrettet innsats for sosial inkludering» og inneholder bare ett kapittel med samme tittel. Det fjerde og siste innsatsområdet tar sikte på å «Utvikle kunnskap og sektorovergripende verktøy» og omfatter kapitlene «Årlig rapportering», «Sektorovergripende verktøy» og «Kunnskapsutvikling». Hvert kapittel eller «målområde» i strategien inneholder et lite antall delmål. Alt i alt er det 27 slike delmål (se vedlegg 1). Målområdene og delmålene utgjør det «operative» nivået i strategien det som angir de strategiske føringene for tiltaksutforming. De spenner over åtte departementers ansvarsområder i tillegg til Helse- og omsorgsdepartementets eget: Finansdepartementets, Arbeidsdepartementets, Kunnskapsdepartementets, Barne- og likestillingsdepartementets, Kulturdepartementets, Justisdepartementets, Miljødepartementets og Kommunal- og regionaldepartementets. Flere av målene i helseforskjellsmeldingen er hentet rett fra mål i andre departementers strategier. For eksempel var målet om full barnehagedekning det såkalte barnehageløftet etablert og lansert av Kunnskapsdepartementet lenge før helseforskjellsmeldingen kom. En del av målene er formulert som «reduserte forskjeller i x». Dette gjelder inntekt, barnehagebruk og helseatferd (kosthold, fysisk aktivitet, røyking og «annen helseatferd»). Senere har også reduserte forskjeller i barn og unges organisasjons- og kulturdeltakelse blitt lagt til som mål (dette var «bare» et tiltakspunkt i stortingsmeldingen). Det er ikke spesifisert hvordan reduserte forskjeller skal forstås, f.eks. om det er absolutte eller relative forskjeller som skal reduseres (se punkt 2.5). En annen gruppe målformuleringer sikter mot en «redusert andel x», der x er for eksempel elever som møter til skolestart uten tilfredsstillende språkferdigheter; elever som ikke fullfører videregående opplæring; eller voksne med svake grunnleggende ferdigheter. På indikatornivå er det ytterligere en god del mål som er operasjonalisert som «redusert andel». For eksempel er en indikatorene for målet om et mer inkluderende arbeidsliv andel langtidssykemeldte som er tilbake i arbeid etter ett år. En tredje gruppe målformuleringer omtaler verken reduserte forskjeller eller andeler, men angir i stedet et gode som skal gis til alle eller iallfall flere: grunnleggende økonomisk trygghet, full barnehagedekning, tidlig identifisering og god oppfølging av barn i risikogrupper, økt tilgjengelighet 2

5 til skolehelsetjenesten osv. Det kan være definisjonsspørsmål knyttet til slike formuleringer for eksempel var det nevnte «barnehageløftet» gjenstand for en del offentlig debatt om definisjonen av hva «full barnehagedekning» innebar. En siste gruppe målformuleringer er de tre strategiske målene i kunnskaps- og verktøysdelen av helseforskjellsmeldingen: systematisk oversikt, helsehensyn i alle sektorer og økt kunnskap. Også delmålene i helsetjenestekapitlet kan karakteriseres som strategiske kunnskapsmål. Det er ikke angitt kvantitative måltall for noen av målene i helseforskjellsmeldingen. Strategien angir således ikke hvor mye helseforskjellene skal reduseres. Det er angitt en tidshorisont for strategien på ti år. 2.2 Indikatorene Indikatorene knyttet til målene i helseforskjellsmeldingen ble utviklet etter at meldingen var ferdig, som en del av arbeidet med et av de strategiske målene: «Systematisk oversikt over utviklingen». Slik oppfølgingen av meldingen er organisert, legger indikatorene sterke føringer på hvordan målene skal fortolkes. En samlet oversikt over alle indikatorer som til nå er utviklet finnes i tabell 2 sist i denne artikkelen. Rapporteringssystemet der indikatorene inngår som en sentral del, er en hovedmekanisme for oppfølging av helseforskjellsmeldingen. I følge meldingen skal rapporteringssystemet «ta utgangspunkt i de målene og delmålene som er beskrevet i de enkelte kapitlene [ og] til hver målformulering skal det utvikles en eller flere indikatorer som gjør det mulig å følge utviklingen over tid» (s. 78). Helsedirektoratet har hatt koordineringsansvaret for dette arbeidet i nært samarbeid med aktuelle fagdirektorater og fagmiljøer. Samtlige av målene som indikatorsettet skal gjenspeile, gjelder helsedeterminanter (inntekt, arbeidsmiljø osv.) og ikke helseutfall. Det eneste målet i helseforskjellsmeldingen som relaterer seg direkte til helseutfall, er det overordnede målet om å utjevne sosiale helseforskjeller. Det er Nasjonalt folkehelseinstitutts ansvar å utvikle indikatorer på sosiale forskjeller i helseutfall, og dette arbeidet foregår uavhengig av rapporteringssystemet som Helsedirektoratet koordinerer. Stortingsmeldingen legger enkelte ikke-trivielle føringer på utviklingen av indikatorer. Den viktigste er kanskje at indikatorene «i hovedsak» skal bygge på eksisterende datakilder (s. 78). I praksis bygger indikatorene tilsynelatende utelukkende på eksisterende kilder, men rapporteringssystemet kan ha bidratt til at det er gjort nye koplinger mellom eller nye analyser av eksisterende datasett. En annen føring var at «de uttrykkene for sosial posisjon som legges til grunn på de ulike målområdene, sees i sammenheng med hverandre». Det er litt uklart hvordan dette skal forstås, og spørsmålet er ikke eksplisitt drøftet i noen av de folkehelsepolitiske rapportene som Helsedirektoratet har publisert til nå. Men med «uttrykk for sosial posisjon» siktes det trolig i hovedsak til de tre sosioøkonomiske hovedindikatorene utdanning, yrke og inntekt. For mange potensielle indikatorer er denne typen bakgrunnsinformasjon i utgangspunktet ikke tilgjengelig overhodet, og sammen med føringen om at systemet i hovedsak skal bygge på eksisterende kilder, begrenser dette trolig tilfanget av indikatorer. En tredje og mer indirekte føring på indikatorutviklingen følger muligens av rapporteringssyklusen. I og med at det skal rapporteres hvert år, kunne man tenke seg at det også ville blitt valgt indikatorer 3

6 som faktisk oppdateres hyppig. I praksis har dette i mange tilfeller vært vanskelig. For eksempel er Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelser en hoveddatakilde på flere av målområdene i meldingen, og disse gjennomføres ikke årlig. I noen tilfeller har man derfor valgt å bruke ulike datakilder og dermed ulike indikatorer etter et rullerende system; i andre tilfeller har man valgt ikke å presentere nye tall hvert år. Utviklingen av indikatorer innebærer uunngåelig en fortolkning av helseforskjellsmeldingens mål. De fleste av meldingens målformuleringer etterlater rom for fortolkning, og siden indikatorrapporteringen utgjør et ledd i den feedback-mekanismen som har til hensikt å påvirke politikkutviklingen (nærmere beskrevet i punkt 2.4), vil operasjonaliseringen av målene i form av indikatorer få konsekvenser for den politikk som føres så sant mekanismen virker. Et iøynefallende trekk ved indikatorene er for eksempel at en lang rekke av dem langt de fleste faktisk vedrører andelen av befolkningen som tilhører en nærmere bestemt («utsatt») sub-populasjon. Målet vil i de fleste tilfeller være å redusere denne andelen, og i et senere avsnitt skal jeg argumentere for at dette kan gi et snevrere fokus for ulikhetspolitikken enn hensikten opprinnelig var. 2.3 Virkemidler Et tredje element i helseforskjellsmeldingen som bidrar til å trekke opp retningen for politikken i tillegg til mål og indikatorer er virkemidlene. Som i de fleste stortingsmeldinger avsluttes hvert kapittel i meldingen med en oppsummering av «Regjeringen vil»-punkter. En samlet oversikt over samtlige opplistede virkemidler i Helseforskjellsmeldingen finnes i tabell 3 sist i denne artikkelen. Siden helseforskjellsstrategien er en overordnet strategi som spenner over en rekke departementers ansvarsområder, er virkemidlene i stor grad hentet fra andre departementers strategier og handlingsplaner. Mest eksplisitt gjelder dette Arbeidsdepartementets St.meld. nr. 9 ( ) om arbeid, velferd og inkludering; Kunnskapsdepartementets St.meld. nr. 16 ( ) om tidlig innsats for livslang læring; og handlingsplanene mot fattigdom og sosial dumping. Det at mange av virkemidlene er hentet fra eksisterende politiske dokumenter er ikke nødvendigvis et uttrykk for at helseforskjellsstrategien er lite innovativ eller begrenset av allerede vedtatt politikk; det kan like gjerne være et uttrykk for tverrdepartementalt samarbeid. Det er til sammen listet opp 61 tiltakspunkter under overskriften «Regjeringen vil», litt ujevnt fordelt over meldingens kapitler. I inntektskapitlet er det for eksempel bare tre slike tiltakspunkter men de er til gjengjeld nokså overordnede og potensielt sett omfattende (for eksempel «gjennomføre tiltak for å avskaffe fattigdom»). Oppvekstkapitlet har, til sammenlikning, ti tiltakspunkter, men hvert enkelt av dem har en noe mer avgrenset karakter (f.eks. «følge opp ungdom over 18 år som har vært i barneverntiltak»). Uavhengig av hva slags politikkområde de handler om, kan tiltakspunktene deles i noen få grunntyper 2 (antall tiltakspunkter innenfor hver kategori er angitt i parentes): 1) innføre kvalitativt nye tiltak eller aktiviteter (9) 2) styrke etablerte tiltak eller aktiviteter (16) 3) endre innretning på etablerte tiltak eller aktiviteter (14) 4) utrede eller vurdere nye tiltak eller aktiviteter (10) 2 Kategoriseringen er min egen og ikke alltid like opplagt så den må tas med en klype salt. 4

7 5) styrke kunnskapen om et gitt problem (12) Den første tiltakskategorien er vel den som vanligvis oppfattes som den mest handlingsorienterte omtaler av politiske strategier i media regner for eksempel ofte antallet nye tiltak som en slags lakmustest på hvor sterk strategien er. I motsatt ende av handlekraft-skalaen regnes ofte utredninger som selve symbolet på byråkratisk impotens når man ikke klarer å foreta seg noe, setter man ned en komité. Når det gjelder politiske utfordringer av en viss størrelsesorden kan imidlertid det omvendte ofte være tilfelle: enkelttiltak vil trolig hjelpe lite, mens utredninger kan danne grunnlag for vesentlig og omfattende nytenkning. Når det gjelder sosiale ulikhet i helse i en nordisk velferdsstat som den norske, kan det dessuten være grunn til å tro at det vi trenger er «mer av det samme» eller «noe litt annet» (henholdsvis andre og tredje tiltakskategori). Selv om tiltakspunktene i helseforskjellsstrategien er relativt likt fordelt over de ulike kategoriene ovenfor, er kategoriene ikke likelig fordelt over de ulike kapitlene i stortingsmeldingen. Særlig tydelige er det at kapitlet om sosial inkludering nesten bare inneholder tiltakspunkter i kategori 1) og 2) noe som gjør det til et handlingsrettet kapittel i tradisjonell forstand. På den andre siden er kapittelet om helsetjenester mer preget av strategiske kunnskapstiltak i kategori 4) og 5). Dette avspeiler muligens den utilstrekkelige kunnskapssituasjonen som i følge regjeringen råder i forhold til sosial fordeling av helsetjenester. En siste dimensjon som er verdt å ta med seg i en vurdering av tiltakspunktene i helseforskjellsstrategien, er den relative vekten som er lagt på såkalt strukturelle tiltak. Kunnskapsoppsummeringer tyder på at dersom man ønsker å utjevne forskjeller i atferd (inkludert helserelatert atferd), er det mer effektiv å arbeide med atferdens strukturelle rammer og føringer, enn individene selv (Lorenc m.fl. 2012). For eksempel kan pris være et mer effektivt virkemiddel enn informasjonskampanjer for å utjevne forskjeller i ernæring. Helseforskjellsmeldingen bærer da også tydelig preg av denne erkjennelsen. Kapitlene «Inntekt», «Oppvekst» og «Arbeid og arbeidsmiljø» handler nesten utelukkende om strukturelle helsedeterminanter, og også virkemiddellisten i helseatferdskapitlet er tydelig orientert mot strukturelle føringer for atferd som pris og tilgjengelighet. Av åtte listede tiltak i atferdskapitlet er seks eller sju strukturelle. Sett i forhold til den vekten som tradisjonelt har vært lagt på atferdskampanjer i folkehelsepolitikken må dette sies å være en nyorientering iallfall i navnet. 2.4 Rapporteringssystemet En hovedmekanisme for oppfølging av helseforskjellsmeldingen er det rapporteringssystemet som blir beskrevet i kapittel 9 og utviklet i et tverrsektorielt samarbeid koordinert av Helsedirektoratet. I utgangspunktet omfatter den et nokså ordinært rapporteringssystem der involverte sektorer årlig rapporterer både på hvilke tiltak som er iverksatt og hvordan utviklingen går i henhold til et nærmere spesifisert indikatorsett. Informasjonen som kommer ut av systemet er tenkt å utgjøre en feedbackmekanisme som medfører justeringer og eventuelt mer grunnleggende omlegginger av politikken som føres. 5

8 Figur 1 Helseforskjellsstrategiens rapporterteringsregime. Den grønne pilen fra indikatorrapportering til nasjonal politikk utgjør strategiens feedback-mekanisme og er således en hovedmekanisme for oppfølging av strategien. I hovedsak er dette den eneste feedbackmekanismen og dermed korreksjonsmuligheten som er innbakt i systemet, men det finnes også en mulighet for at Stortinget i de årlige budsjettbehandlingene kan komme med merknader til tiltaksrapporteringen. Tre særlige kjennetegn er verdt å merke seg ved helseforskjellsmeldingens rapporteringsregime. For det første legges det (i hovedsak) ikke opp til rapportering i forhold til det overordnede målet (reduserte sosiale helseforskjeller). 3 Tanken er at dette målet ligger for langt fram i tid i forhold til tiltakene som skal til for å nå det. En evaluering av tiltakene basert på helsemål ville derfor i de fleste aktuelle tilfeller falle ut negativt. I stedet gjøres det en forutsetning om at progresjon på delmål-nivå på sikt vil medføre progresjon i retning overordnet mål. Dette er en helt nødvendig forutsetning for å løse timelag-problemet i forebyggende folkehelsearbeid uten at det av den grunn er uproblematisk. For det andre legger helseforskjellsmeldingen opp til en tiårig strategi og tilsvarende rapportering. Dette må sies å være relativt langsiktig i nasjonal strategisammenheng, og det gjenspeiler igjen en erkjennelse av at det vil ta tid å endre påvirkningsfaktorene for helseulikheter. For det tredje legges det opp til et mer integrert tverrsektorielt samarbeid om rapporteringsrutinene i forbindelse med helseforskjellsmeldingen enn hva som er vanlig i norsk sammenheng. Det normale i norsk sentralforvaltning er at hvert departement «eier» og rapporterer på egne tiltak, også i forbindelse med tverrsektorielle handlingsplaner og strategier. I noen grad er det nok slik også i helseforskjellsstrategien, men her er det bygget opp et system av tverrsektorielle arbeidsgrupper på de ulike innsatsområdene (se Figur 2). I arbeidsgruppene deltar relevante statlige aktører på departements- eller direktoratsnivå. Helsedirektoratet koordinerer samtlige arbeidsgrupper, sammenstiller resultater og rapporterer til Helse- og omsorgsdepartementet. Tverrdepartementale møter på embetsmannsnivå fungerer som en styringsgruppe og tar avgjørelser knyttet til f.eks. endringer i systemet. Formelt sett, og stort sett også i praksis, går rapporteringslinjen fra arbeidsgruppene via Helsedirektoratet til Helse- og omsorgsdepartementet. Men samtidig finnes det også styringslinjer fra departementene direkte til 3 Sosiale forskjeller i helseutfall skal likevel følges av Nasjonalt folkehelseinstitutt, men denne overvåkingen er foregår uavhengig fra den øvrige rapporteringen. 6

9 de ulike arbeidsgruppene (illustrert med stiplete linjer i illustrasjonen). Dette er en komplikasjon som kan tenkes å utfordre uavhengigheten i systemet: Hvert enkelt medlem i arbeidsgruppene kan føle seg sterkere bundet av sitt overordnede departement eller direktorat enn av stortingsmeldingens mål og hensynet til reduserte helseforskjeller. Intensjonen i systemet har vært at eventuelle målkonflikter av denne typen skal løftes opp til den tverrdepartementale styringsgruppen. Figur 2 Rapporteringssystemets organiseringskart. FIN=Finansdepartementet, AD=Arbeidsdepartementet, KD=Kunnskapsdepartementet, BLD=Barne- og likestillingsdepartementet, HOD=Helse- og omsorgsdepartementet, KKD=Kulturdepartementet, JD=Justisdepartementet, MD=Miljøverndepartementet, KRD=Kommunal- og regionaldepartementet og Hdir=Helsedirektoratet Rapporteringssystemet består av to relativt ulike former for rapportering: indikatorrapporteringen, som ble beskrevet i et tidligere avsnitt, og tiltaksrapporteringen. Tiltaksrapporteringen skal etter intensjonen inneholde «omtale av sentrale tiltak og strategier på nasjonalt nivå som kan sees i sammenheng med målene for å utjevne sosiale helseforskjeller» Denne rapporteringen skal i sin tur brukes som grunnlag for en årlig rapportering i statsbudsjettet. I praksis vil det være opp til de enkelte arbeidsgrupper, og i siste instans medlemmenes overordnede departement, hva slags tiltak som faktisk rapporteres. I dette ligger en mulig svakhet i systemet: et departement er mer av et politisk sekretariat enn en uavhengig faginstans, og det er derfor en viss sjanse for at 1) rapporteringen fokuseres på de tiltakene som mest sannsynlig vil bidra til å redusere forskjeller; og 2) at tiltak som muligens eller sannsynligvis vil bidra til å øke forskjellene, sjelden eller aldri inkluderes. Det er således i denne typen «målkonflikter» at rapporteringssystemets «doble linjer» vil kunne være mest problematisk. 2.5 Diskusjon: Er planen egnet til å utjevne sosiale helseforskjeller? Ingen av målene i helseforskjellsmeldingen er tall- eller tidfestet. Det er altså ikke angitt hvor mye ulike forskjeller eller andeler skal reduseres. Internasjonalt finnes flere eksempler på en slik kvantifisering av mål om reduksjon av helseforskjeller. WHO Euro satte for eksempel reduksjon av 7

10 «helsegapet» mellom sosioøkonomiske grupper innen medlemsland med minst en fjerdedel som ett av 21 regionale «Helse for alle»-mål. I en nasjonal kontekst og på et mer spesifisert nivå satte den britiske regjeringen i 2001 to mål for arbeidet med å redusere sosiale ulikheter i helse (Department of Health 2003): redusere forskjeller i spedbarnsdødelighet med 10 prosent innen 2010, og redusere forskjeller i levealder mellom depriverte områder og befolkningen som helhet med 10 prosent i samme periode. En mulig ulempe ved denne typen tall- og tidfesting av helseutfallsmål, er at de kan trekke politikken «nedstrøms», for eksempel i retning av helsetjenesteintervensjoner, som gir raskere resultater men kanskje har redusert effekt på lengre sikt. Varig vellykket folkehelsearbeid krever tidshorisonter som er lengre enn hva som er mulig å operere med i en politisk vedtatt strategiplan. Men en mulighet ville uansett vært å tall- og tidfeste mål på påvirknings-, snarere enn på helseutfallsnivå. Helsedirektoratets Ekspertgruppe på sosial ulikhet i helse, som ble nedsatt tidlig i 2005, anbefalte i november 2005 at «Målene om reduksjon [av sosial ulikhet i helse] må kvantifiseres og milepæler må tidfestes» (Ekspertgruppa 2008). Begrunnelsen var som følger: «For at handlingsprinsippene skal bli mer enn tomme ord, er det nødvendig at politikere og offentlige beslutningstakere forplikter seg til å følge opp med politikk og tiltak som virker. En kvantifisering og tidfesting av målsettingene er derfor en nødvendig, om ikke en tilstrekkelig betingelse for en vellykket politikk». Selv om det er mye som tyder på at regjeringen la en god del vekt på rådene fra Ekspertgruppa under utarbeidelsen av helseforskjellsmeldingen, ble rådet om kvantifiserte mål altså ikke fulgt opp. Problemstillingen er ikke drøftet eksplisitt i meldingen, men strategien som ble valgt var å sette mål som anga en retning, men ikke noe bestemt punkt i tid og rom. En ulempe ved denne strategien kunne være, som ekspertgruppen var inne på, at målene blir mindre forpliktende for politikken. Men det kan argumenteres for at den rød-grønne regjeringen har følt seg tilstrekkelig forpliktet til innsats for å redusere ulikheter, både på helseområdet og på andre områder. Dette har for eksempel stått sentralt i begge regjeringsplattformer (Soria Moria I og II). Det er i stortingsmeldingen ikke lagt noen eksplisitte føringer på hvordan «reduserte forskjeller» skal forstås for eksempel er det ikke tatt stilling til om det er relative eller absolutte mål på forskjeller som skal bli mindre. I evalueringsøyemed er ikke dette likegyldig, fordi ulike typer tiltak antakelig vil påvirke de ulike målene forskjellig relative forskjeller kan øke selv om absolutte forskjeller reduseres og omvendt (se boks 1). I praksis det vil si i valg av indikatorer har man i hovedsak valgt å vise utviklingen i absolutte nivåer for ulike sosioøkonomiske grupper, uten å angi noen verdi for 8

11 verken absolutt eller relativ utvikling i forskjeller. Unntaket er økonomi-målet (inntekt) der man viser utviklingen over tid i tre forskjellige, relative ulikhetsindikatorer. Hilary Graham (2004 se også Whitehead og Dahlgren 2009) skiller mellom tre ulike strategier for å redusere sosiale ulikheter i helse: 1) fokus på de fattigste (forbedre utsatte gruppers helse); 2) reduksjon av helsegapet (redusere avstanden mellom de fattigstes og de rikestes helse) og 3) reduksjon av sosiale ulikheter gjennom hele befolkningen (redusere helsegradientens helning). Helseforskjellsmeldingen forholder seg ikke eksplisitt til denne tredelingen. Men meldingsteksten framhever at «Arbeidet mot sosiale helseforskjeller må kombinere målrettet innsats mot spesielt utsatte grupper med generelle velferdsordninger og befolkningsrettede tiltak» (s. 6), altså en kombinasjon av (en variant av) strategi 1 og strategi 3. Denne doble strategien gjenspeiler seg også i noen grad i kapittelstrukturen: et eget kapittel er viet «målrettet innsats for sosial inkludering» (strategi 1), mens retorikken for øvrig gjennomgående har et mer befolkningsrettet fokus (strategi 3). I kommentarlitteraturen er vekten på universalisme framhevet som et særtrekk ved den norske strategien i kontrast til de fleste europeiske ulikhetsstrategier, som overveiende legger vekt på utsatte grupper. 4 ABSOLUTTE OG RELATIVE FORSKJELLER Spørsmålet er om ulikhetsstrategien lykkes i å legge opp til en universalistisk politikk i praksis gjennom delmålformuleringer, indikatorer og tiltak. Som vist ovenfor, er mange av delmålene formulert som «redusert andel x». Ytterligere mål kommer i denne kategorien gjennom valg av indikator. For eksempel er en av indikatorene for målet «et mer inkluderende arbeidsliv» et andelsmål (nemlig andelen langtidssykemeldte som kommer tilbake i jobb). Dersom man leser listen over indikatorer (vedlegg 2) er faktisk «andelsindikatorene» nokså dominerende også utenfor kapittelet om sosial inkludering, der de mer rettmessig hører hjemme. Det er en viss sjanse for at dette bidrar til å trekke den norske helseforskjellsstrategien vekk fra Absolutt (v akse) Relativ (h akse) 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Figuren viser utviklingen i forskjeller i dagligrøyking mellom kort- og langtutdannede nordmenn etter to enkle mål på ulikhet. Venstre akse og den blå kurven viser den absolutte differansen i prosentpoeng mellom røykeandelen blant de med universitetsutdanning og de med ungdomsskoleutdanning. Høyre akse og den røde kurven viser den relative forskjellen som framkommer når røykeandelen blant de med ungdomsskole divideres med røykeandelen blant de med universitetsutdanning. Vi ser at forskjellene er redusert de siste årene dersom vi legger absolutte tall til grunn, men at de øker dersom vi ser på relative tall. Årsaken er i dette tilfelle at når nevneren (røykeandelen blant universitetsutdannede) blir liten, har de relative forskjellene en tendens til å øke. Men skal man konkludere med at norsk tobakkspolitikk har vært vellykket eller ikke? 4 Dette gjelder først og fremst nasjonale strategier, mens eksempelvis WHO Euro legger vekt på at målrettet innsats mot utsatte grupper må kombineres med universelle tiltak. 9

12 Grahams kategori 3 reduksjon av ulikheter gjennom hele befolkningen og mer i retning av kategori 1 fokus på de fattigste (eller på andre måter utsatte grupper). Som nevnt innledningsvis skal jeg i liten grad diskutere om og hvorfor en politikk mot sosiale ulikheter i helse bør være universalistisk. 5 Dette handler om hva man kan kalle den eksterne begrunnelsen for helseforskjellsstrategien, som ikke er tema i denne artikkelen. Men det er også enkelte interne grunner til at en for sterk vektlegging av målretting politikk rettet mot utsatte grupper kan være problematisk. Det er nemlig ikke åpenbart at utelukkende å redusere svakerestilte grupper bidrar til det overordnede målet om å redusere de sosiale helseforskjellene totalt sett. Tvert i mot kan det tenkes at avstanden mellom utsatte grupper og resten av befolkningen ofte blir større jo mindre de utsatte gruppene, fordi gruppen blir mer negativt selektert og kanskje også mer stigmatisert. For stor vekt på Whiteheads og Dahlgrens kategori 1 (fokus på de fattigste) kan således under visse betingelser undergrave kategori 2 (reduksjon av helsegapet) i tillegg til å gå på bekostning av kategori 3 (redusere forskjeller i helse befolkningen). Siden den viktigste oppfølgingsmekanismen i helseforskjellsstrategien er den feedback-mekanismen som indikatorrapporteringen utgjør, hviler relativt mye av politikken på utformingen av de enkelte indikatorene. Som vi så ovenfor er det lagt relativt sterke begrensninger på valg av indikatorer, og utviklingsprosessen foregikk i rapporteringssystemets arbeidsgrupper, som i prinsippet var underlagt en slags politisk kontroll. Det finnes riktignok ingen klare indikasjoner på at departementene som politiske sekretariater påvirket indikatorutviklingen i særlig grad. Men de føringene som i utgangspunktet ble lagt på indikatorene kanskje særlig føringen om at de i hovedsak skulle baseres på eksisterende kilder har trolig lagt begrensninger som også kan ha påvirket politikk og tiltak. Eksempelvis er det overhodet ikke utviklet indikatorer på ti av delmålområdene, inkludert et viktig delmål som «Redusert andel elever som møter til skolestart uten tilfredsstillende språkferdigheter». Det er heller ikke utviklet noen indikatorer på helsetjenesteområdet, og det kan ha vært en medvirkende årsak til at det så langt i strategiperioden tilsynelatende ikke er gjort noe for å skaffe bedre kunnskap om fordelingseffekter i helsetjenesten. Et tredje område der indikatormangelen er påfallende, er det strategisk viktige verktøykapitlet. På enkelte områder er det utviklet indikatorer som er vanskelig å fortolke i et mål- og tiltaksperspektiv. Et eksempel er målområdet «redusert andel elever som går ut av grunnutdanningen med svake grunnleggende ferdigheter» i oppvekstkapitlet. Indikatoren som er valgt andel elever som presterer på lavt mestringsnivå er basert på en normalfordeling, og vil således være konstant. I praksis har man imidlertid valgt å vise elevprestasjonene over en sosioøkonomisk fordeling (basert på foreldrenes utdanning). Dette legger i praksis mindre vekt på andel og mer på gradient men det blir litt uklart akkurat hva målet er. Et annet eksempel på uklart samspill mellom mål og indikator finnes under målet «Tidlig identifisering og god oppfølging av barn i risikogrupper» i samme kapittel der det er litt uklart hvordan indikatorens fokus på meldeinstans skal fortolkes (se punkt 3.2 nedenfor). 5 Tre hovedargumenter for en universalistisk strategi er: 1) at helseforskjeller finnes mellom alle sosioøkonomiske lag i befolkningen, og derfor angår alle; 2) at en universalistisk politikk bidrar til å forebygge at «utsatte grupper» overhodet oppstår; og 3) at universelle tiltak gjennomgående er mindre stigmatiserende enn målrettede tiltak. 10

13 Hvordan kunne en alternativ og mer uavhengig indikatorutviklingsprosess ha sett ut? En mulighet ville være å sette bort både indikatorutviklings- og -rapporteringsprosessen til et (politisk) uavhengig forskningsmiljø. Dette ville trolig ha bidratt til bedre og mer adekvate indikatorer, og det ville kanskje gjort det enklere å sikre en mer gjennomgående gradientdimensjon i det samlede indikatorsettet. Men ikke nødvendigvis også et forskningsmiljø ville i stor grad ha måttet forholde seg til tilgjengelige datakilder, med mindre det også ble bevilget atskillige midler til utvikling av nye. I noen tilfeller kunne bedre og mer gradientorienterte indikatorer vært utviklet gjennom kopling av ulike registerdata, men det ligger såpass sterke juridiske begrensninger på slike koplinger at de egner seg dårlig for bruk i rutinemessig rapporteringsøyemed uansett om det er forvaltning eller forskning som foretar dem. Den kanskje største fordelen med et mer politisk uavhengig rapporteringsregime handler om troverdighet. Så langt jeg kjenner til har Helsedirektoratets folkehelsepolitiske rapporter ikke vært kritisert for å være politiske bestillingsverk e.l. men gitt graden av vitenskapelig usikkerhet knyttet til f.eks. koplingen mellom påvirkningsfaktorer og helseutfall, er dette nesten overraskende. Under stortingets debatt om helseforskjellsmeldingen kritiserte Inge Lønning meldingen for å ta for lettvint på årsakssammenhengene: «Faren ved [statistikk] er at det frister til raske feilkoblinger, nemlig at tallene samtidig forteller noe om årsakssammenhenger. Det gjør de i de fleste tilfeller ikke.» (Stortinget - Møte onsdag den 6. juni 2007 kl. 10) Denne kritikken kunne også vært framført mot rapporteringssystemet. Når så ikke har skjedd meg bekjent henger det kanskje sammen med den parlamentariske situasjonen i Norge de siste åtte årene. Med to påfølgende flertallsregjeringer har det vært mindre grunn og rom for politiske kontroverser rundt ulikhetspolitikken. Et mer uavhengig rapporteringsregime er en faktor som i en mer ustabil politisk situasjon kunne ha gitt strategien større stabilitet. En annen potensiell utfordring for helseforskjellsstrategien som også har vært dempet av den politiske stabiliteten, er mangelen på en forutgående, uavhengig offentlig utredning. Større strategier på nasjonalt nivå i Norge begynner ofte som en offentlig utredning foretatt av et uavhengig ekspertutvalg. Men utarbeidelsen av helseforskjellsstrategien fulgte ikke denne vanlige framgangsmåten. I stedet valgte regjeringen å initiere saken selv gjennom en stortingsmelding, uten å gå veien om en offentlig utredning. Grunnen til dette kan ha vært at man ville «smi mens jernet var varmt»; gjennom Soria Moria-erklæringen stod omfordeling uansett høyt på agendaen i de fleste departementer, og det var relativt enkelt å få gjennomslag for en tverrsektoriell helseomfordelingsstrategi. Siden regjeringen også hadde flertall på Stortinget, ville strategien heller ikke bli stoppet her. Ulempen var og er at denne framgangsmåten gjør strategien mindre stabil gjennom eventuelle politiske skifter. Og siden utjevning av sosiale helseforskjeller tar tid, er dette en ikke ubetydelig ulempe. 11

14 Men det finnes også enkelte fordeler ved at både utviklingen og oppfølgingen av helseforskjellsstrategien har vært nært knyttet til departementene. En viktig fordel er at prosessene kan ha styrket tverrsektorielt samarbeid, som ofte fremheves som en forutsetning for en vellykket strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Jeg kommer tilbake til dette spørsmålet avslutningsvis i artikkelen. 3. Praksis: helseforskjellsstrategien som politikk Så langt helseforskjellsstrategien som teori. Spørsmålet jeg skal diskutere i det følgende er hvorvidt teorien faktisk har hatt noen effekt på praksis dels forstått som politikkutforming, dels som faktiske effekter på ulikheter i befolkningen. Jeg tar i hovedsak utgangspunkt i SPØRSMÅL FOR DRØFTING AV TILTAK I ET FORDELINGS- PERSPEKTIV I diskusjonen av tiltak nedenfor benytter jeg bl.a. følgende spørsmål i varierende grad: de tre folkehelsepolitiske rapportene (2009, 2010 og 2011) som utgjør det rapporteringssystemet som er beskrevet ovenfor. 6 I dette materialet går jeg gjennom tiltaks- og indikatorutviklingen på de enkelte målområdene, og diskuterer sammenhengen mellom dem. I en god del tilfeller foreligger det også uavhengige evalueringer av tiltakene som er omtalt, og jeg tar da også disse evalueringene med i betraktning. I noen få, men svært viktige unntak, trekker jeg også inn «tiltak» som ikke er omtalt i de folkehelsepolitiske rapportene. Dette gjelder større reformer som Kunnskapsløftet, NAV-reformen og Samhandlingsreformen. Dette er omfattende omlegginger som har potensielt stor betydning for fordeling av helse og påvirkningsfaktorer i befolkningen, og grunnen til at de ikke alltid er omtalt i rapporteringssystemet er kanskje simpelthen at de er såpass omfattende at man vanligvis ikke tenker på dem som «tiltak». Det er ofte ikke enkelt å knytte tiltak og utfall sammen i klare årsaksforhold, og det er derfor behov for å finne andre innfallsvinkler for å diskutere tiltaksutforming i et fordelingsperspektiv. I tillegg til utfallsindikatorer og evalueringer drøfter jeg derfor både i denne og i forrige del av artikkelen i vekslende grad enkelte spørsmål knyttet til selve tiltaket som erfaringsmessig og basert på forslag i litteraturen (Whitehead og Dahlgren 2009; Bogen og Friestad 2005) kan ha betydning for hvordan det vil påvirke fordeling (se tekstboks). 3.1 Innsatsområdet inntekt Tiltaksrapporteringen på inntektsområdet i de folkehelsepolitiske rapportene legger innledningsvis vekt på at en stabil makroøkonomisk politikk er en viktig indirekte forutsetning for inntektsfordelingen i befolkningen, særlig i tider med store konjunktursvingninger internasjonalt. Høy sysselsetting, stabil økonomisk vekst, bærekraftige velferdsordninger og videreutvikling av den Er tiltaket rettet mot forebygging eller reparasjon? Er tiltaket rettet mot hele populasjonen eller avgrensede grupper? Vil tiltaket slå ulikt ut for ulike grupper? Finnes det vesentlige barrierer f.eks. økonomiske eller pedagogiske for å benytte seg av tiltaket? Er tiltaket pedagogisk eller strukturelt? Er tiltaket rettet mot bestemte arenaer og hvor inklusive er de i så fall? 6 Folkehelsepolitisk rapport for 2012 er i skrivende stund nettopp lansert, og jeg har unntaksvis oppdatert særlig indikatorer med tall derfra. 12

15 nordiske velferdsmodellen er komponenter som nevnes eksplisitt (Folkehelsepolitisk rapport 2010, s. 31). Mer spesifikt er målene for innsatsområdet inntekt: Redusere økonomiske forskjeller i befolkningen Redusere økonomiske forskjeller i befolkningen Avskaffe fattigdom Sikre grunnleggende økonomisk trygghet for alle Enkelte «tiltak» på hvert innsatsområde ble varslet allerede i stortingsmeldingen Disse står listet som «Regjeringen vil»-punkter under hvert kapittel i meldingen. På inntektsområdet dreier det seg om følgende: Regjeringen vil videreføre arbeidet med å sikre at skattesystemet i sterkere grad enn i dag bidrar til en mer rettferdig inntektsfordeling i samfunnet følge utviklingen i inntektsulikhet i befolkningen gjennomføre tiltak for å avskaffe fattigdom, jf. [ ] Handlingsplan mot fattigdom Dette er nokså generelle tiltaksformuleringer, og det er vel rimelig å si at samtlige er gjennomført i større eller mindre grad. Tiltaksrapporteringen på inntektsområdet for 2009, 2010 og 2011 legger vekt på å forklare grunnleggende prinsipper i og etablerte trekk ved omfordelings-, skatte- og inntektssikringssystemet, uavhengig av helseforskjellsstrategien. Men i tillegg beskriver rapporteringen også endringer og tiltak som er innført de senere årene. I forhold til skattepolitikken dreier det seg særlig om ordninger som har til hensikt å gi skattelettelser nederst i inntektsfordelingen og skjerpelser øverst (se nedenfor). I den ordinære indikatorrapporteringen er det ingen helt klare holdepunkter for å si at disse endringene har virket etter intensjonen: ingen av de tre indikatorene som er valgt (Ginikoeffisienten; S80/S20 og P90/P10) viser noen klare tendenser verken den ene eller andre veien. 7 Men i et komparativt perspektiv har Norge beveget seg oppover på lista over de minst ulike land målt i Gini-koeffisienter og befinner seg nå (2010) på Europa-toppen. En hypotese kunne være at skattepolitikken de siste årene har utliknet de nasjonale virkningene av en internasjonal trend i retning av økte forskjeller i markedsinntekt (dvs. inntekt før skatter og overføringer). Men en oversikt over Gini-koeffisienter før og etter skatt og overføringer som er tatt inn i tiltaksrapporteringen støtter ikke umiddelbart en slik hypotese: ulikheten i både markedsinntekt og inntekt etter skatt og overføringer har holdt seg relativt stabile i Norge de siste årene. På den annen side finnes det en indikasjon på at endringene i skatteregler har hatt en effekt nederst og øverst i inntektsfordelingen. I tiltaksrapporteringen for 2011 er det tatt inn en figur (hentet fra 7 Gini-koeffisienten tar utgangspunkt i forholdet mellom kumulativ andel av befolkningen rangert etter stigende inntekt, og den kumulative andelen av inntekten som de mottar. Den varierer fra 0 (hvis alle har lik inntekt) til 1 (hvis én person har all inntekt). S80/S20 viser forholdet mellom den samlede inntekten til den rikeste femtedelen av befolkningen, og den samlede inntekten til den fattigste femtedelen. P90/P10 viser forholdet mellom inntekten til den personen som har en inntekt høyere enn 90 prosent av befolkningen (P90) og den personen om har en inntekt lavere enn 90 prosent av befolkningen (P10), når befolkningen er sortert etter stigende inntekt. 13

16 evalueringen av skattereformen 2006) gjengitt nedenfor som viser gjennomsnittlig utliknet skatt som andel av bruttoinntekt over ti inntektspersentiler rangert etter bruttoinntektsstørrelse (samt for de rikeste 5 prosent, 1 prosent og 0,1 prosent). Figuren viser at skatteprosenten er lettet noe for den nederste persentilen og skjerpet en del for den øverste. I og med at omleggingene det er snakk om først og fremst skattereformen i 2006 særlig retter seg mot de fattigste og de rikeste, er det kanskje ikke så rart at det er i disse gruppene man ser effektene best. Men de er altså ikke store nok til å påvirke de mer summariske inntektsulikhetsindikatorene. Figur 3 viser for øvrig at skattesystemet har en klar progressiv profil over hele inntektsgradienten (mens den for de aller rikeste tidligere var regressiv, i følge Folkehelsepolitisk rapport 2011, s. 33). 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10, ,0 0,0 Figur 3 Gjennomsnittlig utliknet skatt som andel av bruttoinntekt. Bosatte personer 17 år og over. Prosent Skattereformen i 2006 er evaluert i Meld. St. 11 ( ). Reformen ble vedtatt og til dels gjennomført før helseforskjellsmeldingens strategiperiode, og jeg skal derfor behandle den nokså summarisk her. Hovedmålet med reformen var å tette et hull i skattesystemet som oppstod i forbindelse med den såkalte delingsmodellen, som innebar at personer som jobbet i egen bedrift kunne unndra mye av inntekten sin fra arbeidsinntektsskatt, til fordel for en ofte langt lavere kapitalinntektsskatt. Finansdepartementet argumenterer i evalueringen for at reformen har ført til redusert omfang av denne typen skattetilpasning. Samtidig er «omfordelingen gjennom skattesystemet betydelig styrket», i følge departementet (Meld. St. 11, , s. 16). Det vises til at Statistisk sentralbyrå anslår at omfordelingen økte med drøyt ti prosent fra 2005 til 2008 på Reynolds-Smolensky-indeksen (samme sted). 8 Det kan imidlertid hende at de valgte målepunkter rett 8 Reynolds-Smolensky-indeksen er basert på differansen mellom Gini-koeffisientene før og etter skatt (Reynolds og Smolensky 1977). For fullstendighetens skyld bør det for øvrig nevnes at Gini-koeffisienten kan være sensitiv for alderssammensetningen i befolkningen, i og med at inntekten for de fleste over livsløpet er høyest mot slutten av femtiårene (Havnes og Mogstad 2010). Dette kan ha hatt betydning for økningen i Ginikoeffisienten. 14

17 før og rett etter reformen gir et noe overdrevet bilde av omfordelingsutviklingen; på grunn av tilpasninger til reformen var inntektsulikheten større enn normalt i Fordelingsmeldingen (Meld. St. 30, ) ble lagt fram i september 2011 og er kort omtalt i Folkehelsepolitisk rapport Den var en oppfølging av Fordelingsutvalget (NOU 2009:10), som ble omtalt i de Folkehelsepolitiske rapportene for 2009 og Fordelingsmeldingen presenterte regjeringens politikk for å redusere økonomiske forskjeller i befolkningen. Den er tverrsektorielt anlagt, og erkjenner at f.eks. utdanning, oppvekstsvilkår, helse, omsorg, bolig, arbeid og velferd er viktige påvirkningsfaktorer for fordeling i tillegg til skattepolitikken. Kapitlet om helse- og omsorgspolitikken bygger i stor grad på Helseforskjellsmeldingen og rapporteringssystemet. I omtalen av overordnede mål slås det bl.a. fast at «sosial likhet styrker tilliten og solidariteten et godt samfunn er bygget på» (s. 96). Blant de sektorspesifikke målene er det lagt vekt på arbeidslinjen, kvalitet og tidlig innsats i utdanningssystemet som eksplisitt inkluderer barnehager (selv om Fordelingsutvalgets forslag om å avvikle kontantstøtten ikke er fulgt opp) 9 reduksjon av frafall i videregående opplæring med mer. Jeg omtaler de mer konkrete tiltakene på de forskjellige politikkområdene under deres respektive avsnitt nedenfor. Andre «tiltak» på det inntektspolitiske området som er nevnt i de folkehelsepolitiske rapportene, og som kan ha fått fordelingsvirkninger, er: Arveavgiftsrabatten for unoterte aksjer ble redusert fra I følge Folkehelsepolitisk rapport 2009 (vedlegg, s. 3) treffer dette i hovedsak de 10 prosent rikeste, som eide 90 prosent av alle unoterte aksjer. Arveavgiftssatsene ble samme år redusert, og fribeløpene hevet, slik at de som arver «moderate formuer» kommer like godt eller bedre ut (samme sted). Lettelser i minstefradraget og økt foreldrefradrag har gitt lettelser for folk med midlere og lavere inntekter (samme sted). Minstepensjonen har økt til 2G (samme sted). Skatteregler for pensjonister ble endret fra 2011 slik at det skulle bli mer lønnsomt å jobbe ved siden av pensjon. Dette medførte iflg. Folkehelsepolitisk 2011 (s. 34) rapport skattelettelse for AFP- og alderspensjonister med bruttoinntekt under kr /år. Særfradraget for store sykdomsutgifter blir utfaset fra I følge Folkehelsepolitisk rapport 2011 (samme sted) kom dette særfradraget først og fremst personer med god økonomi til gode. Den særskilte omtalen av tiltak for å redusere sosiale ulikheter i helse i statsbudsjettene i perioden (Prop. 1 S fra Helse- og omsorgsdepartementet), følger på inntektsområdet i hovedsak den folkehelsepolitiske rapporteringen. Budsjettproposisjonen for nevner imidlertid et litt interessant poeng av potensiell betydning for inntektsutviklingen blant de rikeste: Svakere internasjonale konjunkturer fra 2008 har gitt reduksjoner i kapitalinntektene, og dette rammer først 9 En tabell tatt inn i Fordelingsmeldingen s. 77 viser fordelingen av ulike skattefrie overføringer over inntektsdesilene. Her går det fram at kontantstøtten er mer brukt i de lavere inntektsdesiler enn i de høyere. Meldingen argumenterer likevel for (på s. 58) at netto fordelingseffekt på sikt trolig vil være negativ, fordi ordningen medfører lavere yrkesdeltakelse blant foreldre og lavere barnehagedeltakelse blant barn. 15

18 og fremst høyinntektsgrupper. Kombinert med stabil sysselsetting innenlands kan dette ha bidratt til å holde de målbare inntektsulikhetene i sjakk (Prop. 1 S for budsjettåret 2013, s. 261). På fattigdomsområdet er tiltaksrapporteringen i hovedsak preget av generelle beskrivelser av de store arbeids- og velferdsreformene som pågikk da helseforskjellsmeldingen ble til først og fremst stortingsmeldingen om arbeid, velferd og inkludering (St.meld. nr. 9, ) og Handlingsplan mot fattigdom. I den første tiltaksrapporten (2009) er f.eks. NAV-reformen (ny arbeids- og velferdsordning) listet som et tiltak i seg selv. Andre tiltak som er nevnt er kvalifiseringsprogrammet, arbeidsavklaringspenger og endringer i bostøtteordningen. Tiltaksrapporteringen er, i likhet med de overordnede reformene, tydelig preget av en «arbeidslinje»; for eksempel slås det fast at «Arbeid er det viktigste virkemiddelet for å bekjempe fattigdom og redusere sosiale og økonomiske forskjeller». «Alle skal gis mulighet til å komme i arbeid» er ett av tre mål i fattigdomshandlingsplanen. Bortsett fra enkelte redaksjonelle endringer, er teksten i den delen av tiltaksrapporteringen som handler om fattigdom bemerkelsesverdig lite endret gjennom de tre rapporteringsårene. Men selve målet «avskaffe fattigdom» ble endret til «bekjempe fattigdom» fra 2009 til 2010, i tråd med endringer i regjeringens plattform (jf. Soria Moria I, s. 3 versus Soria Moria II, s. 14). Regjeringens fattigdomshandlingsplan, som ble lagt fram sammen med statsbudsjettet for 2007, har tre delmål: Alle skal gis muligheter til å komme i arbeid Alle barn og unge skal kunne delta og utvikle seg Bedre levekårene for de vanskeligst stilte Tiltakene som er gjennomført med disse målene for øye, er til dels omtalt i andre deler av denne artikkelen, og dels i andre deler av den bredere gjennomgangen som artikkelen er en del av. Flere av indikatorene som er valgt på fattigdomsområdet viser en nedgang i antall med vedvarende lavinntekt særlig hvis vi tar siste års tall med i betraktningen. 10 Dette gjelder særlig for indikatorer som bygger på EUs lavinntektsdefinisjon. EU og OECD har ulike måter å vekte storbruksfordelene i en husholdning på, og dette gir vesentlig forskjellige lavinntektsandeler, samt nokså ulike sammensetninger av lavinntektsgruppen. For eksempel utgjør «aleneboende 65 år og eldre» den største undergruppen av personer med lavinntekt etter EUs definisjon, mens «par med barn mellom 0 og 7 år» er den største undergruppen etter OECDs definisjon (se Folkehelsepolitisk rapport 2011, s. 28). En hovedgrunn til dette er at EUs og OECDs definisjoner plasserer lavinntektsgrensen på hver sin side av gjennomsnittlig minstepensjon. Etter EUs relativt romsligere lavinntektsdefinisjon har altså andelen personer i lavinntektsgruppen sunket noe de siste årene, både hvis man beregner over treårsperioder og hvis man beregner etter de som var «under grensen i fjor og minst to av de tre foregående årene» (indikatorene er utformet slik for å ekskludere personer med tilfeldig lavinntekt et gitt år). OECDs snevrere definisjon gir derimot en viss økning i lavinntekt de senere årene. Tall fra Statistisk sentralbyrå over sammensetningen av lavinntektsgruppen viser for øvrig at det er i ferd med å skje et 10 Årets Folkehelsepolitiske rapport ble publisert mens denne artikkelen var under utarbeidelse, og den er derfor i hovedsak ikke en del av mitt analysegrunnlag men jeg har brukt enkelte oppdaterte tall. 16

19 «generasjonsskifte»: mens stadig flere mellom 18 og 35 år har vedvarende lavinntekt, går andelen over 67 år kraftig tilbake (Husholdningenes inntekter, ulike grupper, 2011). Tiltaksrapporteringen på det tredje målområdet i inntektskapitlet sikre grunnleggende økonomisk trygghet for alle inneholder hovedsakelig en generell beskrivelse av «grunnprinsipper i folketrygden» som stort sett har stått uendret i alle de tre rapportene. Prinsipper som er framhevet er blant andre: stønadsordningene er universelle premiene er proporsjonale med arbeidsinntekten premiene er fastsatt uavhengig av individuell risiko og atferd ytelser justeres årlig vha. grunnbeløpet minsteinntekt uavhengig av situasjon og innsats, er et grunnelement Enkelte mer konkrete tiltak er nevnt, som at «regjeringen har økt minsteytelsene i folketrygden og den garanterte tilleggspensjonen for unge uføre» (Folkehelsepolitisk rapport 2011, s. 37). I tillegg er «arbeidslinjen» merkbar også på dette området: «I de senere årene er det blitt lagt større vekt på å vri ressursbruken fra passiv inntektssikring til tiltak som skal bidra til arbeid og aktivitet» (s. 38). Som indikatorer for målet om grunnleggende økonomisk trygghet ble det valgt tre selvrapporterte mål: 1) vanskelig å få endene til å møtes; 2) to eller flere nærmere definerte betalingsproblemer; og 3) ikke råd til minst to av tre nærmere definerte goder. Tallene er hentet fra levekårsundersøkelsen og EU-SILC, og stratifisert etter ulike sosioøkonomiske kjennetegn. Langt på vei er det de samme sosioøkonomiske gruppene som kommer dårligst ut på alle tre indikatorer: Sosialhjelpsmottakere utgjør den største gruppen, fulgt av langtidssyke. Det er så langt vanskelig å finne noen klare tidstrender, men det er foreløpig bare presentert tall for to år (2008 og 2009). Inntektsfordelingen i Norge har, oppsummeringsvis, ikke gått gjennom noen revolusjon i strategiperioden; «skattegradientens» helningsgrad (som vist i figur 3) var i grove trekk den samme i 2010 som den var i 2005 og Men det har skjedd enkelte endringer i toppen og bunnen av gradienten, slik at den samlet sett nå framtrer som mer konsekvent enn den var tidligere. Det er således mye som tyder på at skattereformen i 2006, samt enkelte andre grep som har vært gjennomført i ettertid, har lykkes med å tette smutthull og gitt er mer rettferdig skattesystem. Skattepolitikk er en krevende kunst, blant annet fordi særordninger som er innført for å tilgodese enkelte målgrupper ofte vil kunne utnyttes som smutthull av andre. I et større perspektiv er det derfor kanskje ikke så verst å ha oppnådd et så vidt gjennomført progressivt skattesystem som det vi har nå. På den andre siden har altså ikke disse tilsynelatende progressive endringene gitt noen merkbare utslag på noen av fordelingsindikatorene i rapporteringssystemet. Det er kanskje ikke så rart at (relativt sett) mindre endringer i toppen og bunnen fordelingen ikke gir store utslag på et summarisk mål som Gini-koeffisienten (eller P90/P10, som jo ekskluderer de fattigste og de rikeste), men der er kanskje litt overraskende at ikke S80/S20 (som nettopp fokuserer på de fattigste og de rikeste) og fattigdomsandelen ikke går mer merkbart ned. En mulig forklaring er, som nevnt, at skattepolitikken de senere årene har befunnet seg i en motstrøm av økende ulikhet i markedsinntekter. I så fall kan skattepolitikkens bidrag til utjevning i realiteten vært større enn indikatorene viser. 17

20 3.2 Innsatsområdet oppvekst På oppvekstområdet setter helseforskjellsmeldingen følgende mål: Trygge oppvekstsvilkår og like muligheter til utvikling Full barnehagedekning og reduserte forskjeller i barnehagebruk Redusert andel elever som møter til skolestart uten tilfredsstillende språkferdigheter Redusert andel elever som går ut av grunnutdanningen med svake grunnleggende ferdigheter Redusert andel elever som ikke fullfører videregående opplæring Tidlig identifisering og god oppfølging av barn i risikogrupper Økt tilgjengelighet til skolehelsetjenesten Redusere sosiale forskjeller i barn og unges organisasjons- og kulturdeltakelse Tiltakene som er varslet allerede i stortingsmeldingen på samme område, er: Regjeringen vil sette i gang en utredning av kommunal plikt til å gi språkstimulering til alle barn i førskolealderen som har behov for det, uavhengig av om de går i barnehage eller ikke gjennomføre en gradvis utvidelse av skoledagen på barnetrinnet opp til 28 undervisningstimer per uke vurdere dagens lovforankring av plikten til å gi en tilpasset opplæring i forbindelse med en eventuell endring av formålsparagrafen i opplæringsloven gjennomføre nye tiltak for å redusere frafallet fra videregående opplæring vurdere tiltak for å sikre en mer systematisk språkkartlegging i regi av helsestasjonene ved 2- årskontrollen og 4-årskontrollen videreutvikle og styrke skolehelsetjenesten bygge ut tilbudet i kommunene til barn og unge med psykiske problemer sette i verk tiltak for å følge opp ungdom over 18 år som har vært i barneverntiltak styrke barnevernet for å sikre at barn og deres familier får hjelp på et tidlig stadium videreføre og styrke virkemidler for å redusere sosiale forskjeller i barn og unges organisasjons- og kulturdeltakelse Graden av oppfølging varierer fra tiltakspunkt til tiltakspunkt i de fleste tilfellene er det i hvert fall tatt et eller annet initiativ, som ikke alltid har ført til noe. For eksempel ble språkkartlegging av 4- åringer seriøst vurdert, men parkert etter stor faglig uenighet. Øvrige punkter er i hovedsak beskrevet nedenfor. I forhold til målet om full barnehagedekning og reduserte forskjeller i bruk, er følgende grep framhevet i tiltaksrapporteringen: Lovfestet rett til barnehageplass (fra ) Tilskuddsordninger for å stimulere utbygging (investeringstilskudd, driftstilskudd m.m.) 18