Nr 2/2014 Årgang 23. i Privat Praksis

Transkript

1 Nr 2/2014 Årgang 23 i Privat Praksis

2

3 Innhold Leder PFF-kongressen Biomekanisk vurdering av tre hoppetester og testenes betydning for ACL-forskning og rehabilitering...4 Manuell leddmobilisering/ manipulasjon er effektivt ved behandling av laterale ankeltraumer...6 PFF stiller ved årets turnusseminar på alle utdanningsstedene i Norge...8 Heia Norge! I skrivende stund har vi akkurat innkassert vårt tiende olympiske gull, og Norge er i gullrus. Det jubles, heies, flagges og frydes. Vi sitter klistret foran skjermen. Vi ler og griner og forundres over at det kan være så emosjonelt å se noe som egentlig i livets store bilde sikkert kan oppleves ganske uviktig. Men til syvende og sist dreier vel ikke OL seg om noe annet enn mennesker og følelser. Redaktør Hilde Stette Skade på Lisfranc linje enkelt å overse? Skal korsbånd opereres eller ikke? Såletilpassing i klinikk- et must? Hjertescreening uaktuelt for alle idrettsutøvere Kronisk utmattelsessyndrom - ME Vil ha mer trening på sykehjemmene! Trondheim Idrettsklinikk fra på rekordtid En fremtid styrt av forsikringsbransjen? Bli spesialist i muskel- og skjelett ultralyd Det er utrolig tilfredsstillende å se de norske utøverne reise seg etter en noe frustrerende smørestart, og enda bedre er det at vi hver eneste dag i tv-ruten kan skimte kollegaer av oss stå bak utøverne, feire med utøverne, gjøre jobben sin. Derfor mener jeg at vi i disse tider ikke må glemme Olympiatoppens utsendte og den faglig fantastiske jobben de gjør. Uten sine fysioterapeuter hadde nok utøverne ikke kunnet lykkes like godt. Dette vet vi, og dette bør vi være stolte av! I denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis har vi satt fokus på ankler og knær. Husk at også du kan publisere artikler i dette bladet om du ønsker det. Det trenger ikke å være tung forskning eller avansert skrivekunst, så lenge det dreier seg om faget vårt er vi glade for alle bidrag. Vi setter pris på å se hva som rører seg i fysioterapimiljøet i Norge, så hiv deg rundt og send oss om du har noe. God lesning! Hilde Stette Redaktør Manual therapy courses that will produce immediate improvements in patient evaluations and outcomes Kursoversikt Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 tema: ankel/kne Biomekanisk vurdering av tre hoppetester og testenes betydning for ACL-forskning og rehabilitering I denne studien fra USA ville de sammenligne tre ulike hoppetester som er mye brukt i forskning på fremre korsbåndskader. Resultatene kan ha betydning for hvordan vi legger opp progresjonen i rehabiliteringen av disse skadene. Tekst Lars Martin Fischer Korsbåndskader opptrer dessverre relativt hyppig, og kvinner er mer utsatt enn menn. 70 % av disse skadene oppstår uten at man er i fysisk kontakt med motspiller. Det er derfor antatt at disse skadene kan forhindres delvis ved å bedre utøvers kontroll, men resultater av studier som ser på denne hypotesen er blandet. De tre testene som sammenlignes i denne studien er dropplanding (DL), dropp-vertikalt hopp (DVJ) og fremover-vertikalt hopp (FVJ). Disse testene figurerer i ulike forskningsartikler på området, uten at de tidligere har blitt sammenlignet. Studien Tjueseks kvinnelige mosjonsutøvere i alder deltok i studien. Ingen hadde hatt fremre korsbåndskade eller andre typer skader i underekstremitetene siste seks måneder. Hoppetestene ble utført fra en 30 cm høy kasse, og deltakerne hoppet ned på en kraftplate (se figur 1). Testpersonene fikk festet 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 Storz Medical AG er verdensledende innen kvalitetsapparater for BEHANDLING MED TRYKKBØLGE Sjekk på nett den nye: NYTT APPARAT NY STANDARD Ny MASTERPULS Ultra serie. Leveringsklar i mai / juni. TA KONTAKT FOR MER INFO OG TILBUD! Alt styres fra håndpistol Mobil enhet Nytt elegant utseende Prisvinnende design Samme gode Sveitsiske kvalitet DUOLITH ULTRA SD1 Den innovative håndpistolen har integrert skjerm og kontroll knapper, samt Skin Touch AV/PÅ-sensor. MASTERPULS MP50 MASTERPULS MP100 MASTERPULS MP200 DUOLITH SD1 T-TOP Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på eller kontakt oss på salg@fysiopartner.com Fysiopartner AS Grenseveien 80 NO-0663 Oslo T: salg@fysiopartner.com på seg reflektorer på processus coracoideus, spina iliaca anterior superior, processus spinosus L5, lateralt på låret, laterale kondyl femur, laterale malleol og skinnleggen. Hoppene ble filmet av åtte infrarøde kameraer. Dataanalysen ble gjort av utøverens dominante ben. Analysen viste at FVJ hadde høyest verdier på skjærekrefter på tibia i anterior retning, hoftefleksjonsvinkel, knefleksjonsvinkel og valgus i kneet. DL hadde lavest verdier på hofte- og knefleksjon, mens DVJ hopp hadde lavest valgusbevegelse i kneet. (tabell 1 og fig 2). Progresjon i behandling Kontroll i landing er noe vi i en eller annen form implementerer i skadeforebygging eller rehabilitering etter fremre korsbåndskader. Resultatene av denne studien kan for eksempel gi oss gode holdepunkter på hvorfor og hvordan vi vil legge opp progresjonen i en rehabilitering, der DL-liknende øvelser introduseres først. Riktignok er det verdt å merke seg at disse testresultatene er basert på målinger av kvinner. Forfatterne foreslår at videre testing bør se på eventuelle kjønnsforskjeller og inkludere EMG målinger for å få et mer klarere bilde av antisipatorisk muskelarbeid og krav i de ulike øvelsene. Kilde: Cruz A et al, Research in Sports Medicine 2013; 21, Fysioterapi i Privat Praksis Nr

6 tema: ankel/kne Manuell leddmobilisering/manipulasjon er effektivt ved behandling av laterale ankeltraumer Skrevet av Kjetil Nord-Varhaug Vanlig skade Laterale ankeltraumer er vanlig og kan få store konsekvenser for en idrettsutøver. Leddmobilisering/manipulasjon kan kanskje begrense disse konsekvensene og føre til raskere tilbakeføring til idretten, ifølge en ny studie nylig publisert i British Journal of Sports Medicine. En forskergruppe fra USA publiserte i 2013 en artikkel der de gjennomgikk det meste av litteratur som tok for seg manuell behandling av laterale ankeltraumer. Forskergruppen ønsket å gjennomføre en systematisk oppsummering av effektiviteten til manuelle leddteknikker for behandling av laterale ankeltraumer. Etter å ha gjennomgått et stort antall studier fra 1966 til 2013 som hadde undersøkt effekten av manuelle leddteknikker ved slike ankelskader, fant de at metodene hadde dokumentert effekt. Behandling med dokumentert effekt: Studien i British Journal of Sports Medicine konkluderte med at manuelle teknikker var effektive for å redusere smerte og øke grad av dorsalfleksjon ved akutte tilfeller av ankeldistorsjon på laterale side. For subakutte og kroniske ankelskader bedret disse teknikkene ROM (range of motion), samt reduserte smerte og bedret funksjon. PRICE De fleste akutte skader kjennetegnes ved umiddelbar blødning. Ved muskelskader er det vist at et såkalt hematom (blodansamling) danner seg allerede etter 30 sekunder. Ved akutte leddbåndskader, for eksempel i ankelen, vil et betydelig hematom være synlig innen noen få minutter uten behandling. Akuttbehandlingen tar sikte på å begrense blødningen, noe som i neste omgang vil begrense betennelsesreaksjonen og lette opptreningen. På engelsk har prinsippene for akuttbehandling av idrettsskader fått kodeordet PRICE. PRICE står for: P = Protection (Beskyttelse) Skadestedet må beskyttes mot ytterligere skade, og det er spesielt viktig de første 48 timer. Grunnen er at i denne perioden vil det fortsatt kunne blø inne i det skadde vevet. R = Rest (Hvile) Skadestedet skal holdes i ro, det vil for eksempel si at man ikke skal tråkke ned på en skadet ankel. Begrunnelsen er den samme; å unngå blødning. I = Ice (Nedkjøling) Nedkjøling virker først og fremst smertedempende. Ved å redusere temperaturen på skadestedet kan også blødningen bli mindre. Man kan bruke knust is, kjølepakninger eller kjølespray til dette. Man bør kjøle ned i hvert fall de første 4 8 timer, eller så lenge det gjør vondt. Det kan gjøres ved at man kjøler ned med rennende kaldt vann i 20 minutter hver 3. til 4. time. C = Compression (Kompresjon med trykkbandasje) Man legger en trykkbandasje rundt skadestedet. Den skal være så stram som mulig, men uten å strupe sirkulasjonen forbi skadestedet. Kompresjonen bør opprettholdes de første timer. E = Elevation (Elevasjon, å få den skadde kroppsdelen opp) Det skadede stedet skal holdes høyt (over hjertehøyde). Blodtrykket blir da lavere på skadestedet, og man minsker blødningen. Det er avgjørende for utfallet av skaden at effektiv PRICE-behandling igangsettes så fort som mulig - selv før man har en sikker diagnose. IKKE TAP TID! Man må bare sikre seg at skaden ikke er så alvorlig at utøveren umiddelbart bør sendes til sykehus. God førstehjelp etter disse prinsippene bidrar til at det ofte blir lettere å stille en eksakt diagnose (bl.a. fordi det er mindre hevelse). PRICE-behandlingen må fortsette kontinuerlig i 1-2 døgn for å være effektiv. I noen tilfeller vil det være aktuelt å benytte betennelsesdempende midler i tillegg til akuttbehandlingen. De må kun benyttes i samråd med lege, og skal benyttes i kort tid (3-5 dager). ( 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 tema: ankel/kne Eksempel på hestesko teiping for å stabilisere ankel etter traume. Teknikken kan forsterkes med flere liknende teipdrag som stabiliserer laterale del av ankel. Opptrening og forebygging er viktig En følge av ankelskader kan være redusert ankelkontroll og balanse. Trening med balanseøvelser er derfor helt avgjørende for å minske risikoen for nye skader. Alle som har skadet ankelen bør derfor trene balanseøvelser i minst 10 uker for å oppnå normal funksjon. Studier har vist at slik trening kan halvere risikoen for nye skader også selv om treningen startes lang tid etter forrige skade. Alle utøvere som tidligere har skadet ankelen bør derfor legge inn balanseøvelser som en del av sesongforberedelsene. Om balanseøvelser for å bedre ankelkontroll kan forhindre ankelskader hos personer som ikke har skadet ankelen tidligere, er derimot usikkert. Men det er uansett en rekke idretter hvor god balanse er en viktig egenskap med tanke på prestasjonsevne. ( ` regelen Utøvere med tidligere ankelskader bør gjennomføre et program med balansetrening etter ` regelen, det vil si 10 minutter fem ganger i uken i 10 uker. Målet er å først og fremst benytte en ankelstrategi for å holde balansen, det vil si å forsøke å gjøre all balansekorreksjon i ankelleddet, og bruke armer, hofter og knær minst mulig. Etter hvert som man mestrer de enklere øvelsene, kan treningen gjøres vanskeligere ved at man står på en ustabil balansematte eller et balansebrett. Ball- eller partnerøvelser kan legges inn for å gjøre treningen mer utfordrende og lystbetont, som vist på filmen. Redaksjonens kommentar Grønt lys for behandling av akutte ankelskader hos fysioterapeut. Som fysioterapeuter leter vi hele tiden etter dokumentasjon på at vår rolle i forbindelse med behandling av idrettsskader er sentral og viktig. For en idrettsutøver kan dager og uker ha stor betydning med tanke på retur til trening og konkurranse. Men også «vanlige pasienter» med overtråkk vil kunne ha glede av fysioterapeutens behandling i forbindelse med laterale ankelskader. Studien til den amerikanske forskergruppen gir oss solid dokumentasjon på at våre metoder faktisk hjelper og kan ha en avgjørende rolle for pasientens funksjon og smerter. Det er klart at en pasient med lite smerter og relativt normal bevegelighet ikke nødvendigvis trenger omfattende oppfølging etter en slik skade. Spesielt om vedkommende ikke skal tilbake til aktiv idrett. Men ingen ønsker å få en ny skade. En ny skade øker risikoen for kronifisering og sekundære plager som artrose, kronisk instabilitet og kronisk smerte. Ikke alltid full ROM er ønskelig umiddelbart Å kunne behandle for raskt å øke bevegeligheten har potensielle fallgruver. Etter et traume bidrar smerte og nedsatt bevegelighet med å beskytte den skadede kroppsdelen. Om vi blir for effektive i vårt arbeid med å få ned hevelse, redusere smerte og bedre bevegelighet, kan vi i verste fall gjøre pasienten en bjørnetjeneste. Smerte og redusert bevegelighet sikrer gode groforhold for skadet vev. Leddbåndene som har røket eller skadet seg, trenger å tilheles før full aktivitet gjenopptas. Men nå er det slik at man i forbindelse med ligamentskader ofte kan få store blødninger og lokal hevelse som virker mot sin hensikt. Det kan forhindre tidlig aktivisering av skadet kroppsdel og dermed forsinke tilhelning. Vi vet at økt sirkulasjon bedrer kroppens evne til å tilhele vevet i subakutt fase. Forhindres dette av smerter og hevelse, kan det skape problemer for pasienten. En gyllen middelvei er kanskje igjen løsningen. Bruk av NSAID s? På nettsiden står det at man i noen tilfeller kan bruke NSAID s for behandling av akutte Fysioterapi i Privat Praksis Nr

8 tema: ankel/kne ankelskader. Men kun i 3-5 dager etter skaden. Dette er fordi slike medikamenter potensielt kan forsinke tilhelning av vevet etter skade. Om man står på slike medikamenter over tid, så kan dette føre til at ligamenter som har røket ikke gror skikkelig sammen igjen, og resultatet er kronisk instabilitet i ankelen. Betennelsesdempende medikamenter bør derfor kun brukes i et par dager om smertene skaper store plager i hverdagen eller hindrer nattesøvn. Diagnostikk er viktig Det er viktig å stille en presis diagnose i forbindelse med en ankelskade. Det kan både ha betydning for valg av behandling og fastsettelse av antall uker borte fra idretten for idrettsutøveren. Et vanlig overtråkk innebærer i hovedsak ruptur/overstrekk av ligamentene som holder talus festet til fibula. Hvis kun det fremre talofibulare ligamentet skades, er det normalt sett god prognose. Om det bakre talofibulare ligamentet også skades eller man i tillegg skader ligamentet mellom fibula og calcaneus lateralt i ankelen, blir rehabiliteringen straks mer komplisert. Ikke sjeldent skades også syndesmosen mellom talus og fibula. Om disse ligamentene skades skikkelig, kan det være nødvendig med gips eller skinne, og i verste fall operasjon for å stabilisere syndesmosen. Ved laterale ankeltraumer er det ikke uvanlig at det oppstår avulsjonsfracturer på fibula og/eller basis av 5. metatars. Disse skadene oppdages ikke alltid på røntgen, da bruddlinjen ofte tar noen dager etter traumet før den blir synlig. Dette er kunnskap som fysioterapeuten må ha i bakhodet, slik at man evt. får PFF stiller ved årets turnusseminar på alle utdanningsstedene i Norge PFF-styret stiller også i år med representanter i forbindelse med turnusseminaret. Tema avhenger litt av ønsket til den lokale turnuskomité, men informasjon om PFF sin organisasjon, kursrekker og spesialiseringer står også sentralt. Vi gleder oss til å komme ut til skolene og få møtt nye kollegaer og potensielle medlemmer. Alle turnuskandidater vil bli tilbudt gratis medlemskap i forbundet ut 2014 om de melder seg på i forbindelse med årets turnusseminar. Skulle man være forhindret fra å delta på PFF sitt foredrag, kan man benytte innmeldingsskjema på våre nettsider og merke dette med «turnuskandidat». tatt nye røntgenbilder noen dager etter traumet om man mistenker fraktur, selv om besøket på legevakten samme dag som skaden oppstod ikke viser tegn til brudd. Større ankeltraumer kan også føre til skade på bein og leddbrusk inne i ankelleddet. Dette kan i verste fall forsinke rehabiliteringen betraktelig. Slike skader kan ses på blant annet MR. I tillegg kan noen få en traumatisk artritt i ankelleddet etter sin akuttskade om ikke går over som vil kunne kreve behandling. Kilder: 1. The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: a systematic review Loudon, Reiman, Sylvain British Journal of Sports Medicine Senter for idrettskadeforskning Klok av skade. 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9

10 tema: ankel/kne Skade på Lisfranc linje enkelt å overse? En 38 år gammel kontorsjef kommer til akuttmottaket med smerter over høyre fot dagen etter en joggetur. Hun hadde problemer med å vektbære foten fullstendig, med smerter og hevelse over dorsalsiden av foten. Det var også ømhet over dorsale del av første og andre tarsometatarsal ledd. Ikke-vektbærende røntgenbilder av foten ble tolket som normale uten patologiske funn. Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Pasienten ble diagnostisert med en forstuvning av midtfoten med kontroll avtalt innen to uker. Hennes symptomer vedvarte imidlertid, og vektbærende røngtenbilder ble tatt. Heller ikke disse viste unormaliteter, og pasienten ble derfor henvist videre til en ortoped som ønsket bildene tatt på nytt fordi bildene ble vurdert til ikke å være skikkelig anteroposterior visning av mellomfoten. De nye bildene viste en liten subtil gapping av den mediale midttarsale og intermetatarsale spalten, noe som kan være forenlig med en Lisfranc skade. Hun endte opp med operativ behandling med fiksasjon. Røntgen som viser viktigheten av å få tatt bilder med korrekt posisjonering for å oppdage en subtil endring i Lisfranc s linje. Den hvite pilen viser den mediale basen på den andre metarasalen, den svarte pilen det proximale mediale hjørnet på den intermediale cuneiforme og de små grå pilene viser hvor den andre tarsometatarsale leddlinjen skulle være. Det venstre bildet: Anteroposterior rtg med ikke-vektbæring på høyre fot som viser normal midtfot alignement hos en pasient med en Lisfranc skade. Merk at den andre tarsometatarsale leddlinjen ikke er synlig, noe som antyder at bildene ikke er tatt med riktig vinkel. Bildet i midten: Anteroposterior rtg med vektbæring på høyre fot som ikke viser noen økning i leddspalten. Igjen viser bildene at leddlinjen ikke er synlig som bevis på feil posisjonering av røntgenstrålen. Det høyre bildet: Vektbærende rtg av samme pasient med korrekt plassert rtg projeksjon. Den laterale forskyvningen av det andre tarsometatarsale ledd indikerer skade på Lisfranc s ligament. Hva er Lisfranc skade En Lisfranc skade er et brudd på det tarsometatarsale leddets ligamentkompleks i foten. Den avgjørende anatomiske strukturen er Lisfranc ligament, et ligament som spenner seg mellom den mediale cuneiforme og basen til den andre metatarsal som skaper mest stabilitet i leddforbindelsen. En skade på dette ligamentet vil som oftest skape en forskyvning av leddet, mest vanlig den første, andre eller tredje tarsometatarsale leddforbindelsen. En Lisfranc skade kan komme av en isolert ligamentskade, en skade på beinstruktur eller en kombinasjon av begge skader. Lisfranc skader kan både oppstå ved høy-energi mekanismer f.eks. i forbindelse med motorsykkelulykker eller ved lav-energi ulykker som å snuble eller tråkke forkjært. Selv om skaden kan oppstå som et direkte traume til foten, så er det mer 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 tema: ankel/kne vanlig at skaden oppstår som et resultat av aksialt trykk på foten fra baksiden av hælen under plantar fleksjon av ankel samtidig som forfoten er plassert på bakken, noe som fører til at mellomfoten gir etter dorsalt. Hvor vanlig er Lisfranc s skader? Selv om Lisfranc skader er rapportert til å representere 0,2 % av ortopediske skader, er den faktiske forekomsten sannsynligvis høyere fordi de ofte feildiagnostiseres. En nyere litteraturstudie av van Rijn med flere fant at Lisfranc skader ofte er oversett hos 1 av 3 pasienter. Disse skadene følger ofte tarsal og metatarsal frakturer, som er 6 % av alle frakturer i primærhelsetjenesten. Stor feilstilling ved Lisfranc skade. Til venstre: Anteroposterior vinkel som viser en lateral forskyvning av leddene i Lisfranc linje. Til høyre: Lateral projeksjon som viser en dorsal forskyvning av metatarsalenene (hvit pil) sett i forhold til mellomfoten (svart pil) Hvorfor overses ofte Lisfranc skader? Selv om Lisfranc skader ofte ses i sammenheng med høy-energi traumer, oppstår opptil 1/3 av skadene i forbindelse med lav-energi mekanismer, og disse vil oftere bli misdiagnostisert. Dette fordi subtile radiologiske endringer ofte kan overses. Det er også ofte slik at de overses når pasienten har flere skader. Hvorfor betyr dette noe? Uten riktig diagnose og behandling kan Lisfranc skader føre til instabilitet, smerter og posttraumatisk artrose. Den artikulære kontaktflaten er signifikant redusert med så lite som 3 mm forskyvning, noe som skaper økt leddtrykk og sekundær bruskdegenerasjon. Hvordan diagnostisere Lisfranc skader? Klinisk undersøkelse Presis diagnostikk av Lisfranc skader krever en klar klinisk mistanke. Pasientene kommer inn med ømhet og hevelse over dorso-mediale tarsometatarsale leddkompleks og kan ikke vektbære den affiserte foten. Tilstedeværelsen av blødning under huden bør skape en klinisk mistanke. Ved større skader vil endringer i alignement være mulig å palpere. Radiologiske undersøkelser Ikke-vektbærende røntgen undersøkelser vil være normale i omtrent halvparten av pasientene med påvist Lisfranc skade. Vektbærende røntgen undersøkelser bør gjennomføres hos alle pasienter med mistenkt Lisfranc skade hvis ikkevektbærende undersøkelser er negative. Behandling? Anatomisk reduksjon av Lisfranc leddkomplekset kreves for å hindre sekundær artrose i mellomfoten. Ved forskyvning av leddene bør det også gjennomføres en ortopedisk stabilisering. Ved akutte skader bør pasienten få påsatt skinne eller gips og bli referert til en ortoped for videre utredning. Redaksjonens kommentar: Skader på Lisfranc linje er sjeldent, men en alvorlig skade som potensielt kan føre til artroseutvikling i mellomfoten og påfølgende smerter og nedsatt funksjon. Ansvaret for diagnostiseringen ligger både på primære undersøker som bør sørge for at det stilles gode og konkrete svar i røntgenhenvisningen, men også på røntgeninstituttet som skal ta de aktuelle bildene for å avdekke denne skaden. At også skaden kan oppstå ved små traumer er ikke like godt kjent i primærhelsetjenesten. Men siden konsekvensene ved en oversett diagnose er såpass alvorlige, bør slike ligamentskader utelukkes som en del av den standard undersøkelsen ved smerter i mellomfoten. Klinske undersøkelser kan gi økt mistanke. I tillegg kan supplerende ultralydundersøkelser av leddforbindelsene gi økt mistanke til skade om man har tilgang på slik teknologi. Kilde: Easily Missed? Lisfranc injuries Michael P Wright, overlege ortopedisk kirurgi, James D Michelson, assistentlege ortopedisk kirurgi British Medical Journal - BMJ 2013;347:f4561 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

12 Skal korsbånd opereres eller ikke? I Norge opereres rundt halvparten av alle korsbåndskader. Mange gjenvinner imidlertid god knefunksjon med aktiv rehabilitering og får et stabilt kne uten operasjon. Hege Grindems doktorgrad har satt søkelys på dilemmaet: operasjon eller ikke? Tekst Hilde Stette Det er i disse dager stort engasjement rundt temaet operasjon av fremre korsbåndskader. Flere profilerte leger og fysioterapeuter har kritisert leger for å være for slepphendte med henvisningene til operasjon. Det er nemlig lite som tyder på at operasjon gir noen bedre effekt enn konservativ opptrening og behandling. Grindems doktorgrad: «Knefunksjon og idrettsdeltagelse etter ikke-operativ og operativ behandling av pasienter med fremre korsbåndskade», setter søkelyset på temaet. Ved å evaluere knefunksjon og idrettsdeltagelse hos pasienter som er behandlet ikke-operativt og hos dem med korsbåndsrekonstruksjon, var hensikten med prosjektet nettopp å få mer dokumentasjon. Videre aktiviteter avgjørende Stipendiat Hege Grindem har fulgt 150 pasienter med røket fremre korsbånd og 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13 tema: ankel/kne stilt spørsmålet om operasjon eller ikke. Mye tyder på at svaret henger sammen med hvilke aktiviteter folk ønsker å fortsette med. Pasientene gjennomførte etter skaden et treningsprogram i fem uker med vekt på styrketrening og balanse/stabilitetstrening for å få best mulig funksjonalitet i kneet etter skaden. Muskelstyrke og knefunksjon ble testet ved styrketester og hinking, og idrettsdeltagelse/funksjon ble kartlagt med bruk av spørreskjemaer. Under hele perioden fikk pasientene informasjon om forløpet ved et operativt vs. et ikke operativt inngrep. Ved operasjon erstattes som oftest ødelagt korsbånd med en sene fra forsiden av kneet eller baksiden av låret, som danner et nytt korsbånd. En viktig avklaring var hvilke idretter/aktiviteter pasientene ønsker å fortsette med, forklarer Grindem. - Vi informerte om at vridningsutsatte aktiviteter har mer nytte av en operasjon og et nytt korsbånd som en ekstra forsikring mot nye kneskader, enn aktiviteter med lavere grad av vridninger i kneet, som sykling, løping og svømming. På bakgrunn av knefunksjonen og informasjon fra pasientene, ga ortopeden et tilbud om operasjon. Pasienten måtte selv takke ja eller nei til tilbudet.- Tanken er at inngående informasjon og økt forståelse vil sette disse pasientene bedre i stand til å ta et valg, poengterer Grindem.70% av pasientene i prosjektet valgte å bli operert (innen 2 år). De som opererte, gjennomførte opptrening i 6 12 måneder etter operasjonen, mens de som ikke valgte operasjon, fortsatte opptrening i 2 3 måneder til. Retur til idrett Etter ett år var det like mange opererte og ikke opererte som var tilbake i sin hovedidrett hele 68%. Dette er et overraskende resultat som understreker at det er fullt mulig å drive med idrett uten å operere. Videre var det overraskende at over halvparten av dem som ikke ble operert, fortsatte med en idrett legene rådet dem til å kutte ut. Selv om idrettsaktiviteten som forventet var lavere enn før skade, viste undersøkelsen at både opererte og ikke-opererte pasienter drev med mer knebelastende idrett enn det de ble rådet til. Hvem bør opereres? Et viktig funn i prosjektet var å dokumentere at pasientgruppene er ulike. De som velger operasjon er yngre og driver med mer knekrevende idretter. Det finnes imidlertid få forskjeller i knefunksjon og i idrettsaktivitet mellom gruppene. - Det store spørsmålet er hvilke pasienter som får et godt fungerende kne med operasjon, og hvilke som får det uten operasjon, sier Hege Grindem. Doktorgradsprosjektet er del av et større prosjekt mellom NAR (NIH, Oslo Universitetssykehus, Nimi Ullevål) og Universitetet i Delaware, USA. Prosjektet er finansiert av National Institutes of Health (USA). Hovedveileder har vært professor May Arna Risberg (NAR/NIH) og biveiledere Ingrid Eitzen (NAR/Oslo Universitetssykehus) og Lynn Snyder- Mackler (Universitetet i Delaware). FOTO: Nimi Ullevål/ kilde: Fysioterapi i Privat Praksis Nr

14 Såletilpassing i klinikk- et must? Det blir stadig vanligere at fysioterapeuter tilpasser såler i klinikk, og det er ikke rart. Erfaring viser at man ved å korrigere fotstillingen hos mange kan få bukt med belastningsproblemer som har vært en plage i årevis. Er dette noe alle klinikker burde tilby, eller tilpasser vi egentlig for mange såler? 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 tema: ankel/kne Tekst Hilde Stette Det dreier seg om benhinnebetennelser, akillesproblematikk, overtråkksproblemer, mortons, hulfot, plantarfasciitt, pes plano valgus (plattfot), forskjellige typer knesmerter og ryggsmerter. Mye tyder på at årsaken er feilstillinger i foten, som skaper mekaniske og neuromotoriske tilpasninger i underekstremitetsfunksjonen. Dette vil videre belaste vevet og etter hvert vise seg som belastningslidelser. Det finnes utallige lidelser som bunner i avvik i vår fotstilling og vårt gangmønster, så hva hadde vel vært bedre enn at fotstillinger kan korrigeres? Såler ingen nyhet Behovet for såler er ikke medfødt, og det er de fleste enige om. Vi har skapt oss selv et behov ved å bruke sko et helt liv. Ifølge en kjent fot- og skoforsker Trinkaus er ideen om sko ikke noe nytt, selv for år siden. Mennesker som levde i nord, kan ha gått med varmende bekledning på beina så tidlig som for år siden. Men konseptet stiv såle ser altså ut til å ha dukket opp sånn for rundt år siden. På samme tid skjedde det også dramatisk utvikling på andre områder, for eksempel innen kunst og steinredskaper. Støttende fottøy var altså en del av en eksplosjon i menneskelig teknologi og kulturell kompleksitet, spesielt etter år siden. I en jungel For de som ennå ikke har gjort seg kjent med såletilpassing i klinikk, finnes det en jungel av såler og sålekonsepter. Dessverre kan man ikke si det samme om forsk ning på såler for belastningslidelser. Det blir både påstått og erfart at såler justerer bevegelser av knokler, justerer kompresjonskrefter (impact forces), medvirker til kontroll av fot og leggbevegelser, bedrer sensorisk feedback, forbedrer komfort, og reduserer skaderisiko. Forskningen på disse faktorene er imidlertid like inkonsekvente som de er mangelfulle. Det man tror man vet, er at sålers effekt kan forklares ved påvirkning av muskelaktiviteten. Om du velger Supersole, Finsole, Formthotics, Vasyli, Footbalance, Superfeet, Sole eller Walkfit orthotic er kanskje ikke viktig. Ei heller om det er såler som skal freses, bygges opp, varmes og formes. Det viktigste er at sålen føles behagelig og gir støtte, korreksjon og avlastning der den skal. Såler deles inn i rigide (harde), semirigide (mellomharde), og dynamiske (bløte såler). I forbindelse med idrett er dynamiske såler viktigst. Sålenes viktigste oppgaver Korreksjon av feilstilling Stopp av overpronasjon Forbedring av biomekanikken under gange Endring av stressmønsteret under foten Forbedring av balansen Forbedring av muligheten for supinasjon Endring av fotens motoriske funksjon Endring av miljøet under foten Sensorisk stimulasjon (Kilde Formthotics) Stort sett bør sålens oppgave være å normalisere grenseflaten mellom kropp og miljø, slik at det oppnås gunstige virkninger på den muskuloskeletale funksjon, og ifølge Formthotics, er det fullstendig kontakt som er målet, og som avgjør om sålen blir en suksess. Da er det altså slik at såler ideelt sett påvirker funksjoner som støtdemping, støtabsobsjon, gir støtte, balanse og bedrer mobiliteten. Når en såle fungerer, vil det vise seg ganske raskt som mindre overbelastning, smertedemping, avlastning, mer komfort og et mer normalisert og optimalt gang- og bevegelsesmønster. Alle ledd har en nøytral posisjon. Hvilestilling. Loose packed. Maksimal overlap av leddflater. Minimal tensjon. Beveges lett i alle retninger. Dynamisk stabil posisjon. En standard undersøkelse før såletilpassing: Anamnese. Generell undersøkelse. Skaderegion. «Hvilket vev og patologi». Underekstremitet. Fotens ledd. Mobiliser restriksjoner. Biomekaniske overveielser. Ganganalyse Fysioterapeuten som såleformidler Hvem skulle vel være bedre rustet til å tilpasse såler enn en fysioterapeut, og hvem skulle vel trenge sålens hjelp i behandlingsforløpet mer enn fysioterapeuten. Det eneste som slår meg er pasienten. Tilpassing av såler krever først og fremst en grundig kunnskap og analyse av fotstilling, både stående og i bevegelse. Dette er fysioterapeuten god til. God kommunikasjon med pasienten vil dessuten gjøre sålene optimale i forhold til full kontakt og komfort. Faren for å overdrive sålefokuset vil selvfølgelig alltid være til stede, og absolutt ikke alle trenger korreksjon av fotstilling. Her må vi fysioterapeuter holde oss til saken, og ikke la ønske om økt salg være styrende for hvilken behandling vi velger. Såler og andre produkter skal etter min mening være en hjelp i behandlingen, og til pasientens beste, og kun det! Men nå er det jo slik at de fleste som kommer til fysioterapeut, kommer med et problem. Et problem som vi liker å løse. Svært mange fysioterapeuter har gode erfaringer med såler til ulike belastningsproblemer, og hvis man i tillegg har de rette intensjonene, er etter min mening såletilpassing i klinikk stuerent, om ikke til og med et must! Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 Hjertescreening uaktuelt for alle idrettsutøvere Unge idrettsutøvere er mer utsatt for plutselig hjertedød enn andre. Likevel kan ikke forskere anbefale hjertescreening av alle. «Bedre etter-snar enn føre var!» sier Hilde Moseby Berge, forsker på hjertescreening ved Senter for idrettsskadeforskning. Oppsummert av Kjetil Nord-Varhaug Beregninger viser at man må screene anslagsvis norske idrettsutøvere for å forebygge ett dødsfall. Av de ca. 3 som dør av plutselig hjertedød per år, ville 2 av tilfellene ikke kunne forebygges uansett. Ikke mulig å unngå tragiske dødsfall innen idretten Hvert år dør unge og tilsynelatende friske idrettsuøvere av hjertestans. Dette er tragiske hendelser som mange ganger får stor mediaoppmerksomhet. Forskning har vist at risikoen for plutselig hjertedød er større hos unge idrettsutøvere sammenliknet med resten av befolkningen. Uansett kan det vise seg vanskelig å Hilde Moseby Berge er spesialist i allmennmedisin og idrettslege. Hun jobber med en doktorgrad om hjertescreening ved Senter for idrettsskadeforskning på NIH. forebygge slike dødsfall da screening metodene ikke klarer å plukke opp mer enn 1 av 3 som potensielt har en hjertefeil de kan dø av. Et eksempel er det tragiske dødsfallet til Alexander Dale Oen i Ifølge Berge ville ikke hans hjertetilstand blitt avdekket av en vanlig screening. Metodene er i dag ikke gode nok Selv om det er mulig å avdekke risiko for plutselig hjertedød ved screening, så vil omlag 65 % av dødsfallene ikke være mulig å avdekke på forhånd. I tillegg vil en systematisk screening av alle unge idrettsaktive bety at over utøvere må gjennomgå hjerteundersøkelser og at om lag av disse vil bli påtvunget ytterligere undersøkelser etter en screening. Mange vil som resultat få beskjed om å slutte med idrett selv om risikoen relativt sett er svært lav for at man skal oppleve plutselig hjertedød en gang i fremtiden under idrettsaktivitet. Bedre å være etter-snar enn føre var Hilde Moseby Berge fra Norges idrettshøgskole og professor Knut Gjesdal ved Universitetet i Oslo har i sin artikkel i Tidsskrift for Den norske Legeforening påpekt at det er viktigere å legge inn ressurser på opplæring av hjerte/ lungeredning samt bruk av hjertestarter slik at rask og effektiv behandling kan iverksettes om noen skulle rammes av hjertestans under idrettsaktivitet. Anbefaler fortsatt fysisk aktivitet Forskerne anbefaler fortsatt at unge bør være idrettsaktive. Det er en rekke andre lidelser som de har økt risiko for å utvikle om unge blir inaktive. Helsegevinsten er større en risikoen for de aller fleste. 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 ORTHOPEDIC MANUAL THERAPY CERVICAL SPINE COURSES KATHY BERGLUND, instructor PT, DSc, FAAOMPT, COMT, OCS, ATC Director of the Andrews University Postprofessional Degree Program Doctor of Science in Orthopedic Manual Therapy Fellow of the American Academy of Orthopedic Manual Physical Therapy Level I NAIOMT C516 Level II NAIOMT C616 Date: May 8-12, Place: Medi 3 AS, Sundgata 12, 6003 Ålesund Cost: NOK 7500,- (the course will be held in English) Kathy Berglund graduated from the University of North Carolina with a BS in physical therapy. She began studying manual therapy at Michigan State University in In the mid-eighties she studied peripheral joint evaluation and manual treatment techniques from Freddy Kaltenborn. Kathy became involved with the founders of NAIOMT (North American Institute of Orthopædic Manual Therapy) in 1989 and worked as a lab assistant with Erl Pettman (founder of NAIOMT) from Kathy became an orthopedic clinical specialist in 2000 and in 2009 she became a NAIOMT faculty member. She has taught at Andrews University since 1989 and became the orthopedic coordinator in In 2003 she became the director of the postprofessional degree program at Andrews University. She completed her Doctor of Science in Orthopedic Manual Physical Therapy in August Course description: The course is designed to assist the therapist in becoming competent in the differential diagnosis of headaches and dizziness along with complaints of pain in the head, face, jaw, neck and upper back. Differentiation between serious pathology, systemic pathology and both upper and lower cervical spine pathology will be presented along with a comprehensive review of the anatomy, kinesiology and biomechanics of these regions. At the end of the course the therapist will be able to perform a comprehensive evaluation of the upper and lower cervical spine and analyze the fi ndings to produce a clinical hypothesis to the source of the patients complaint. Using evidenced and scientifi cally based principles the therapist will be able to design an appropriate treatment plan. This plan will include soft tissue and neurodynamic treatment techniques along with manual therapy mobilizations to the cervical spine and the cervicothoracic junction. Scientifi c based exercises for range of motion, motor control and development of muscular stabilization will also be presented. For more information or to sign up for the course contact Warren Schmidt: T: warren@medi3.no Sign up: warren@medi3.no (max 14 participants) Shutterstock Cancellations made after April 17, 2014 will not receive a refund. NAIOMT has the right to cancel the course if there are not enough participants and the course fee will be fully refunded. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

18 Kronisk utmattelsessyndrom - ME Vi vet lite om hva som er årsaken til ME men vi trenger ikke nødvendigvis å vite årsaken for å hjelpe pasientene. Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Ingen labtest kan stille diagnosen Vi har i flere år forsøkt å finne måter å skille forskjellige varianter av ME. I Norge har Canada-kriteriene vært i bruk på flere sykehus i flere år, blant annet ved Haukeland Universitetssykehus, St Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Nord-Norge og Oslo Universitetssykehus. Det finnes ingen laboratorietest for å stille diagnose for kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME). Leger må derfor bruke andre typer diagnostiske kriterier for å identifisere denne gruppen pasienter. Ny studie sår tvil om dagens diagnistiske kriterier Forsker Kjetil Gundro Brurberg står i spissen for en ny systematisk gjennomgang publisert i BMJ (British Medical Journal) som har gjennomgått all relevant forskning for å identifisere samtlige diagnostiske kriteriesett som har vært utviklet for CFS/ME, til sammen 20 ulike kriteriesett. Bortkastet å utvikle nye diagnostiske kriteriesett Oversikten illustrerer at det er utfordrende å forske på diagnostikk når vi mangler entydige referanserammer for hvilke pasienter som oppfyller kriteriene til en bestemt diagnose, sier Brurberg. Han mener det er lite hensiktsmessig å utvikle enda flere diagnostiske kriteriesett. For pasienter med CFS/ME er det viktigere at vi opparbeider mer kunnskap om effektive tiltak for forebygging og behandling, og om årsakene til sykdommen, mener Brurberg. Det vil være nyttig å få mer kunnskap om hvordan de ulike diagnostiske kriteriene eller kriteriesettene som allerede finnes, kan knyttes til effektene av ulike behandlingstiltak. Hvis en behandling har effekt på de som har fått CFS/ME-diagnose ved hjelp av kriteriesett X, men ikke på de som oppfyller kriteriesett Y, så vet vi at det er forskjell på de to måtene å diagnostisere på.våre funn gir imidlertid grunn til bekymring når det gjelder det vitenskapelige grunnlaget for Canadakriteriene og ICC-kriteriene som diagnostisk standard i Norge, avslutter Brurberg. Vi kan fortsatt hjelpe pasientene med deres plager Vi vet veldig mye mer om CFS/ME enn det som formidles av pasientforeningene og Helsedirektoratet. Vi vet mye om hva som virker og ikke virker. Vi vet at per i dag har vi ingen kurativ behandling, men forskning viser at det finnes behandling som kan hjelpe på symptomer, sier Brurberg i et intervju i Dagens Medisin. «Vi vet lite om hva som er årsaken til ME, men vi trenger ikke nødvendigvis å vite årsaken for å hjelpe pasientene. Vi vet for eksempel at kognitiv terapi og gradert treningsbehandling kan hjelpe mange.» Forsker Kjetil Gundro Brurberg Redaksjonens kommentar Kronisk utmattelsessyndrom er en lidelse som fører til stor grad av plager for den som er rammet. At det pr. i dag ikke finnes en kur for lidelsen, vil for mange være demotiverende. Både for pasient og for behandler. Men at det forskes på metoder som kan hjelpe disse pasientene og redusere deres symptomer, er flott. Det er derfor viktig at forskningen ikke baserer seg på forskjellige måter å stille diagnosen på. For da vil man aldri kunne vite med sikkerhet hvilken behandling som faktisk virker. Riktig inklusjon i forskningen er like viktig for denne pasientgruppen som for andre. En homogen inklusjon gir alltid bedre grunnlag for forskning, og det gjør det lettere å stole på resultatene man oppnår. Fysioterapeuter vil kunne ha en rolle både i forbindelse med kognitiv terapi og gradert trening. Områder som står sentralt i vårt fag og metoder som vi behersker. Kilder: Dagens Medisin Kunnskapssenteret 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 Vil ha mer trening på sykehjemmene! Fysioterapeut og forsker Elisabeth Wiken Telenius ved Høgskolen i Oslo og Akershus har gjennomført en studie som viser at sykehjemsbeboerne ikke får nok bevegelse. demenspasientene med best muskelstyrke og balanse hadde bedre livskvalitet sammenlignet med de som hadde dårligere ytelse. Får ikke aktivitetstilbud Til nå er det forsket lite på sykehjemsbeboere med demensdiagnose. Av erfaring vet Telenius at beboere på sykehjem blir sittende mye stille. Hun synes dette er nedslående å observere. Beboerne må få anledning til å bevege seg. Vi snakker mye om hvor viktig fysisk aktivitet er for barn, ungdom og voksne, men når man kommer på sykehjem så finnes det ikke lenger treningstilbud, sier Wiken Telenius. Hun synes det er synd at man ikke følger opp Helsedirektoratets anbefaling om å være i aktivitet minst 30 minutter hver dag. Mange sykehjemsbeboere har et tilbud en halvtime i uken hvor de sitter i ring og kaster ballong, men det har ikke så mye med trening å gjøre. De eldre blir ikke sterkere i beina av denne øvelsen, poengterer Wiken Telenius. Hun legger til at stort sett alle er i stand til å trene seg opp slik at kroppen fungerer bedre, og presiserer at trening kan ha effekt på blant annet depresjon, søvnkvalitet, kondisjon, styrke og balanse. I tillegg kan det forebygge og forbedre symptomer fra tilstander som diabetes type 2, og hjerte- og karsykdommer. Likevel frarøver vi sykehjemsbeboere muligheten til fysisk aktivitet, fremhever Wiken Telenius. Livet er ikke slutt selv om man kommer på sykehjem. I dag finnes det veldig få treningsmuligheter for de som er på langtidsavdelinger. Kommunene burde få flere fysioterapeuter inn i eldreomsorgen, slik at beboere på sykehjem får daglig fysisk aktivitet, og aller helst individuelt tilpasset trening. Mange av dem som har demens, er jo faktisk ganske friske til beins, men har blitt innlagt på grunn av svikt i hjernens høyere funksjoner. Vi vet at cirka 80 prosent av sykehjemsbeboerne har en demensdiagnose, påpeker hun. Wiken Telenius har undersøkt livskvaliteten hos 170 beboere med demens på 18 sykehjem, og hun har sett på sammenhengen mellom livskvalitet og fysisk funksjon. I studien kommer det frem at Referanse Telenius E, Engedal K, Bergland A (2013) Physical performance and quality of life of nursing-home residents with mild and moderate dementia Int. J. Environ. Res. Public Health 2013, 10, /forskning.no Fysioterapi i Privat Praksis Nr

20 Trondheim idrettsklinikk fra på rekordtid Trondheim idrettsklinikk er en nyåpnet suksesshistorie, og det er ikke tilfeldig. Teft, riktige samarbeidspartnere, bevisst profil og gode fagfolk har skapt utgangspunktet for en aktiv idrettsklinikk som vil fortsette å blomstre i flere år fremover. Tekst Hilde Stette Trondheim idrettsklinikk er et produkt av godt kollegialt og faglig nettverk, og beviser nok en gang at det lønner seg å bygge på et samarbeid mellom kjente og etablerte fagfolk og organisasjoner. Gaute Alstad Sunde og Gunnvor Halmøy, som begge er fysioterapeuter i Byåsen håndball elite, er to av fire klinikkeiere i Trondheim idrettsklinikk. De to fikk en henvendelse fra Olympiatoppen Midt-Norge om de var interessert i å starte en ny klinikk som skulle fysisk tilknyttes Olympiatoppen i deres nye lokaler på Toppidrettssenteret i Granåsen utenfor Trondheim. Før de visste ordet av det, var et vellykket samarbeid med Sør-Trøndelag idrettskrets og Olympiatoppen Midt-Norge et faktum. 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr