Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Transkript

1 Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Dato Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten Mandag 6. juni, 2011 kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206, Universitetsgaten 2, Oslo Leder: Bjørn Guldvog, Konstituert direktør, Helsedirektoratet Nestleder: Geir Stene-Larsen, Direktør, Folkehelseinstitutt (til kl 1145) Lene Bakke, Nettverkskoordinator for UH-nett Vest, UiB Cecilie Daae, Divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Annette Fosse, Spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Gudrun Haabeth Grindaker, Direktør satsinger og ledelse, KS Bernadette Kumar, Direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Karen Kaasa, Kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Bente Mikkelsen, Administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF (til klokken 1400) Anne Lise Ryel, Generalsekretær, Kreftforeningen Baard-Christian Schem, Fagdirektør, Helse Vest RHF Finn Strand, Kommunaldirektør, Bergen kommune (til kl 1445) Randi Talseth, Generalsekretær, Voksne for barn (til kl 1530) Vegard Vige, Kommuneoverlege, Kristiansand kommune Gro Ramsten Wesenberg, Direktør, Statens legemiddelverk (fra kl 1045) Lars Ødegård, Generalsekretær, Norges Handikapforbund Hans Petter Aarseth, Konstituert assisterende direktør, Helsedirektoratet Siv Cathrine Høymork, Sekretariatsleder, Kunnskapssenteret Ånen Ringard, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Jan Marcus Sverre, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Nadia Ansar, Psykolog Liv Arum, Generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Gunnar Bovim, Administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Wenche Malmedal, Høgskolelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag Bjarne Robberstad, Førsteamanuensis, Senter for Internasjonal Helse, UiB Giske Ursin, Direktør, Kreftregisteret Frode Vartdal, Dekan, Det medisinske fakultet, UiO Lars H. Vorland, Administrerende direktør, Helse Nord RHF Anna Welle, Rådmann, Saltdal kommune Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 8. juni 2011 post@kvalitetogprioritering.no 1 / 10

2 Sak 28/11 Godkjenning av saksliste og innkalling Sakslisten til møtet ble sendt ut til rådets medlemmer 18/ Det var ingen kommentarer til den utsendte møteinnkallingen. Sak 29/11 Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Referat fra møtet 11. april 2011 Sak 30/11 Habilitet Referat fra møtet 11/4-2011, som ble godkjent per e-post 5/5-2011, ble tatt til orientering Sak 31/11 Vedtak: Det var ingen meldte habilitetskonflikter til dagens møteprogram. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Sekretariatet hadde siden forrige møte innhentet informasjon om utviklingen i enkelte av de sakene som Nasjonalt råd tidligere har behandlet. Informasjonen ble presentert i et eget dokument. Det ble en kort diskusjon omkring saken innføring av ny teknologi: Lucentis vs. Avastin (arkivnummer 07/607). Rådets leder oppsummerte diskusjonen med å peke på at den nye kunnskapen som er lagt frem om de to medikamentene, innebærer at rådets vedtak fra 2008 fortsatt er gyldig. Videre la han vekt på at diskusjonen hadde vist at dette fortsatt er en sak rådet kan og bør interessere seg for. Særlig pekte han på spørsmål knyttet til systematisk bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Det vil derfor være naturlig at rådet blir holdt orientert om utviklingen av veileder (i regi av Helsedirektoratet) og eksisterende e-læringsprogram og veileder (utviklet av Helse Sør-Øst) osv. Sak 32/11 Vedtak: Informasjonen tas til orientering. Drøftingssak: Helsetjenester til innvandrere innhenting, anvendelse og sammenstilling av helseinformasjon Nasjonalt råd behandlet denne saken første gang som temasak på rådsmøtet 14. april Det ble i dette møtet besluttet å arbeide videre med tematikken, og at saken ville kunne behandles over flere møter. Til dette møtet ønsket forslagstiller å avgrense temaet til kun å omfatte innhenting, sammenstilling og anvendelse av helseinformasjon. post@kvalitetogprioritering.no 2 / 10

3 For å belyse saken hadde sekretariatet, i samråd med forslagstiller, invitert tre innledere: Camilla Stoltenberg fra Folkehelseinstituttet, Camilla Nervik fra Datatilsynet, Aki De Leon fra Organisasjonen mot offentlig diskriminering (OMOD). Alle presentasjonene er lagt ut på: I tillegg ønsket rådsmedlem Bernadette Kumar å gi en oppsummering av introduksjonen. Hun klargjorde begrepsbruken, og i denne sammenhengen er det innvandrere som er målgruppen. Rasebegrepet gir ikke mening. Etnisk tilhørighet er mer uttrykk for hvordan man selv definerer seg, men er et komplisert begrep. For eksempel har India mer enn 500 etniske grupper. Rådets leder innledet diskusjonen med å takke for gode presentasjoner. Han opplevde det også som positivt at ønsket om å løfte den valgte problemstillingen kom fra representanter for ulike innvandrergrupper. Rådsmedlem Bente Mikkelsen la deretter frem et alternativt vedtaksforslag for rådet. Medlemmene var samstemte i at det er et behov for mer og bredere kunnskap på området. Videre var man enige i at det haster med å få frem informasjonen, særlig med hensyn til de nye kravene som samhandlingsreformen stiller til oversikt og planlegging både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Det ble pekt på at informasjonen også ville kunne benyttes for å prioritere opp tiltak til ulike innvandrergrupper. Flere av medlemmene understreket samtidig at man i ønsket om å frembringe gode data ikke måtte glemme at det også måtte stilles krav til at det var relevante data som samles inn. Det ble også etterlyst noe mer refleksjon om hva som kunne være eventuelle ulemper ved å frembringe slike data.. Flere etterspurte hva som er lovlig innenfor dagens regelverk. Camilla Nervik understreket at kopling av landbakgrunn (ikke sensitivt) mot helseopplysninger (sensitivt) ikke er uproblematisk, og at nytteverdien av koplingen må være stor. For samtykkebaserte registre må samtykke innhentes eksplisitt for dette formålet. Dersom man ønsker å legge landbakgrunn permanent inn i helseregistre som er regulert av forskrift, vil det kreves forskriftsendringer. Prosjekter må godkjennes av REK eller Datatilsynet før koplinger kan gjøres. I løpet av diskusjonen kom det frem en rekke forslag til endringer av vedtaket. Det ble derfor utarbeidet et nytt forslag til vedtak, som så ble presentert for medlemmene i plenum. Etter ytterligere noen justeringer kom rådet frem til et omforent vedtak. Vedtak: Det er et overordnet mål å gi likeverdige helsetjenester til alle innbyggere. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten erkjenner at det finnes flere særskilte helseutfordringer hos grupper av post@kvalitetogprioritering.no 3 / 10

4 innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre. Kunnskapsgrunnlaget om innvandrernes sykelighet og bruk av helsetjenester er i dag fragmentert og ufullstendig. Nasjonalt råd mener at mangel på informasjon om landbakgrunn kan medføre at personer med innvandrerbakgrunn ikke tilbys helse- og omsorgstjenester av god nok kvalitet. Samhandlingsreformen, som trer i kraft , stiller nye krav til oversikt over befolkningens helsetilstand og helsetjenestetilbud. Rådet ser det derfor som nødvendig at informasjonen om helsetilstanden som utarbeides, for eksempel per helseforetak og fylke, også presenterer helserelevante data om innvandrergrupper. Slik informasjon må utarbeides regelmessig for at utviklingen kan følges over tid og må første gang foreligge Rådet ber om at det tas i bruk nødvendige og relevante data, fortrinnsvis fra eksisterende registre, til dette arbeidet. Sak 33/11 Rådet vil følge feltet tett, og vil i senere møter drøfte andre innsatsområder for å sikre at innvandrere gis likeverdige helsetjenester. Drøftingssak: Kvalitet og prioritering som et gjennomgående tema i helsefagutdanningene Seniorrådgiver Ånen Ringard i sekretariatet presenterte saken kort. Han viste til at det under møtet i desember 2010 ble fremmet et ønske om at rådet også skulle spille inn tematikken til Kunnskapsdepartementets (KD). KD arbeider for tiden med en stortingsmelding om velferdsutdanningene. Sekretariatet hadde i forkant av møtet derfor utarbeidet et utkast til brev. Rådets medlemmer ble oppfordret til å komme med kommentarer til utkastet. Under den påfølgende diskusjonen ble det av flere pekt på at man ute i tjenestene opplever utdanningene som tradisjonelle, og at nyutdannede kandidater ikke alltid har de kunnskaper det er størst behov for. I tillegg kom det inn en rekke forslag til konkrete endringer. Det ble også uttrykt et ønske om at Helse- og omsorgsdepartementet skulle få tilsendt en kopi av det endelige brevet. Leder oppsummerte diskusjonen med å si at han oppfattet at det fortsatt var en generell støtte blant medlemmene for å sende frem brevet til Kunnskapsdepartementet. Han oppfattet det også slik at sekretariatet i samråd med leder hadde den nødvendige fullmakt til å innarbeide kommentarene og å ferdigstille brevet. Det var ingen innvendinger fra rådets medlemmer til den skisserte fremgangsmåten. post@kvalitetogprioritering.no 4 / 10

5 Sak 34/11 Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten ber sekretariatet ferdigstille brevet til Kunnskapsdepartementet og så raskt som mulig oversende dette. Orienteringssak: Etablering av et offentlig tilbud om tidlig ultralyd i svangerskapet statusrapport for arbeidet Sekretariatsleder, Siv Cathrine Høymork, ga en kort orientering om status for arbeidet. Hun viste blant annet til bestillingen som er oversendt Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hun understreket at selve bestillingen var blitt til gjennom et tett samarbeid mellom Helsedirektoratet og sekretariatet. En viktig forutsetning for det videre arbeidet er at det skal gjennomføres som et samarbeid mellom ulike fageksperter og representanter fra Kunnskapssenteret. Sekretariatet vil følge arbeidet tett. Høymork opplyste videre at den felles prosjektgruppen nå var opprettet, og at det første møtet nå var gjennomført. I den videre prosessen ser man for seg at det dokumentet som prosjektgruppen skal utarbeide, tidligst vil kunne være klart i slutten av oktober, og at Nasjonalt råd vil kunne ta opp saken til diskusjon i sitt møte i desember. En slik plan vil også gjøre det mulig å avholde et høringsmøte i månedsskiftet oktober/november. En mulighet vil kunne være i forbindelse med rådets egen konferanse Helse i Utvikling 11. Høymork kunne også, på forespørsel fra rådsmedlemmene bekrefte, at sekretariatet jobber med å samordne denne prosessen med det bredt tillyste høringsmøtet som helseministeren tidligere har annonsert. Sak 35/11 Vedtak: Orienteringen ble tatt til etterretning. Orienteringssak: Nasjonale retningslinjer for hjemmerespiratorbehandling Rådets leder, Bjørn Guldvog, minnet innledningsvis om bakgrunnen for denne saken. Han viste blant annet til at saken tidligere var behandlet under møtet 26. mai Rådet anbefalte den gang at Helsedirektoratet skulle ferdigstille nasjonale kliniske retningslinjer for hjemmerespiratorbehandling. Det ble understreket at arbeidet måtte involvere begge tjenestenivåer og brukerne. Helsedirektoratet er i disse dager i ferd med å ferdigstille et utkast til en nasjonal veileder og nasjonale faglige retningslinjer. Utkastet skal etter planen sendes ut på høring i løpet av kort tid. Direktoratets prosjektleder Unni Ånstad var derfor blitt invitert til å orientere om status for arbeidet. Hun presiserte innledningsvis at man i prosjektgruppen post@kvalitetogprioritering.no 5 / 10

6 hadde endret noe på terminologien siden saken sist var oppe i rådet. Istedenfor begrepet hjemmerespiratorbehandling var man nå gått over til å bruke langtids mekanisk ventilering (LTMV). Hun viste også blant annet frem en oversikt over forskjeller i bruk av LTMV mellom landets fylker. På spørsmål fra rådets medlemmer svarte hun at det er liten grunn til å tro at det er ulik forekomst av sykdommen som er årsaken til disse geografiske forskjellene. Presentasjonen er lagt ut på: Rådsmedlem Karen Kaasa, som var blant de opprinnelige forslagstillerne, ga også en kort redegjørelse av hva som har skjedd etter at saken sist ble behandlet av rådet. Kaasa har selv vært involvert i arbeidet med veilederen og de nasjonale retningslinjene. Hun understreket at dette hadde vært en lang lærerik og krevende prosess. Særlig fremhevet hun at det hadde vært vanskelig å få forståelse hos spesialisthelsetjenestens representanter i gruppen for hvordan det er å drive 24-timers intensivbehandling i et privat hjem. Hun oppsummerte sine erfaringer med å si at prosjektet på mange måter kan sees på som en prøvestein for samhandling i praksis. Hun la samtidig vekt på at hun hadde en opplevelse av at gruppen, gjennom å arbeide sammen over tid, hadde nærmet seg en felles oppfatning av både utfordringer og mulige løsninger. Under diskusjonen ble det uttrykt et ønske om at Helsedirektoratet vurderte en lenger høringsperiode enn den Ånstad hadde skissert, blant annet for å sikre en god involvering av lokalpolitikere i det videre arbeidet. Flere av rådets medlemmer pekte på at denne saken på mange måter er test på hvordan man kan arbeide med problemstillinger knyttet til samhandling. Blant annet derfor ble det ytret ønske om at rådet skulle bli gitt anledning til å diskutere saken senere. Særlig viktig vil det være å få til gode prosesser hvor man ser de faglige argumenter fra spesialisthelsetjenesten i sammenheng med kommunenes behov for å kunne planlegge tjenestetilbudet til sine innbyggere. Sak 36/11 Vedtak: Presentasjonen tas til orientering. Orienteringssak: Kvalitet i sykehjem Rådets leder Bjørn Guldvog orienterte kort om sakens historie i Nasjonalt råd. Opprinnelig ble den foreslått av Marte Walstad og Finn Strand og vedtatt til behandling på rådsmøtet 15/ Under de tidligere diskusjonene har det blitt klart at det er vanskelig å komme frem til en tilstrekkelig spisset problemstilling. Saken ble derfor tatt inn i dette møtet som en temasak. Sekretariatet hadde, for å belyse tematikken fra ulike perspektiver, invitert fire innledere: Kristin Mehre, Helsedirektoratet, rådsmedlemmene Gudrun Grindaker og Wenche Malmedal, og overlege på Smedstad sykehjem Pernille Bruusgaard. Alle presentasjonene ligger på: post@kvalitetogprioritering.no 6 / 10

7 Rådets leder innledet med å minne rådsmedlemmene om at når man nå la frem saken som en temasak, var det ut fra et ønske om å identifisere gode problemstillinger for rådets videre behandling av saken. Under den påfølgende diskusjonen ble det tydelig at det finnes en lang rekke områder som er egnet for videre diskusjon. I sin oppsummering pekte leder på at kvalitet i sykehjem er et område som rådets medlemmer er opptatt av, og som flertallet ønsker å jobbe videre med. Han presenterte deretter en liste over temaer som var blitt nevnt under diskusjonen: Sykehjem både en boform og et behandlingstilbud (kvalitetsspørsmål må diskuteres i forhold til begge funksjoner) Endringer i sykehjemstjenesten som følge av samhandlingsreformen Sykehjemslegens rolle og oppgaver Sykehjemsmedisin teller ikke som meritterende til noen spesialitet Etisk refleksjon som en viktig del av kvalitetsarbeidet i sykehjem Når er det å bo hjemme riktig, og når bør man bo på institusjon? Kompetanseheving blant ansatte på sykehjem IKT-systemer i sykehjem og elektronisk kommunikasjon til andre deler av tjenesten Avtalene mellom kommunene og helseforetakene Arbeidsavtalene til de ansatte og deres relasjon til kvaliteten på tjenestene Brukermedvirkning Innvandrere på sykehjem Kvalitetsmåling og kvalitetsindikatorer i sykehjemstjenesten Fagfellevurdering av sykehjem Etter denne gjennomgangen av ulike temaer fastslo leder at man heller ikke denne gang hadde klart å komme frem til en mer avgrenset problemstilling. Sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork foreslo derfor at det burde nedsettes en mindre arbeidsgruppe blant rådets medlemmer for å forsøke å arbeide frem mer konkrete problemstillinger til diskusjon fram mot mulige vedtak i rådet. Rådets medlemmer sluttet seg til forslaget, og følgende meldte sin interesse for å delta: Anette Fosse, Gudrun Grindaker, Karen Kaasa, Anne Lise Ryel og Vegard Vige. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgssektoren ønsker å fortsette diskusjonen omkring kvalitet i sykehjem på et senere tidspunkt. Nasjonalt råd nedsatte en arbeidsgruppe blant rådets medlemmer. Arbeidsgruppen vil sammen med sekretariatet søke å få frem mer konkrete problemstillinger som i neste omgang kan fremlegges rådet. post@kvalitetogprioritering.no 7 / 10

8 Sak 37/11 Orienteringssak: Nasjonal helse- og omsorgsplan Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har ved tidligere anledninger uttrykt ønske om å følge arbeidet med ny nasjonal helse- og omsorgsplan tett. Sekretariatet hadde derfor, i samråd med rådets ledelse invitert konstituert ekspedisjonssjef Tor Åm i Helse- og omsorgsdepartementet, til å gi rådet en kort orientering om status for planen. Åm orienterte om at Stortinget vil behandle planen i et møte 14. juni Han gikk deretter gjennom det utfordringsbildet regjeringen ser for seg for de kommende årene samt hvilke virkemidler som vil bli benyttet i gjennomføringen av reformen. Avslutningsvis kom han kort inn på hvilke utfordringer reformen vil kunne innebære for ulike aktører i helsesektoren. Presentasjonen er lagt ut på: Sak 38/11 Vedtak: Presentasjonen ble tatt til orientering. Orienteringssak: Helse i Utvikling 2011 Rådets leder, Bjørn Guldvog, minnet om at konferansen avholdes i Oslo kongressenter 27. og 28. oktober. Programkomiteen er i gang, og det har kommet gode innspill til tema og vinkling på konferansen. Det er laget en informasjonsflyer, og alle rådsmedlemmer ble bedt om å spre informasjonen og oppfordre til deltagelse i sine egne virksomheter/miljøer. Påmelding er nå åpnet på Tema for plenumssesjonen 27. oktober er utviklingstrekk og prioriteringer i helse- og omsorgssektoren. Etter lunsj blir det fire parallelle sesjoner: Kvalitet i omsorgssektoren Helsetjenester til minoritetsgrupper Døden fra naturlig avslutning til høyteknologisk sirkus? System for vurdering av kostbar teknologi Dagen avsluttes med konferansemiddag. Plenumssesjonen 28. oktober tar for seg temaet: Samhandlingsreformen hva kan vi egentlig oppnå? Rådets medlemmer var positive til de fremlagte planene. Det ble bedt om at tittelen på den tredje parallellsesjonen ble vurdert en gang til. Vedtak: Presentasjonen ble tatt til orientering. post@kvalitetogprioritering.no 8 / 10

9 Sak 39/11 Vurdering av innkomne forslag og vignetter Det var kommet inn to vignetter til dette møtet. I tillegg ble det lagt frem en liste over innkomne forslag. Vignette 39/11-1 Behov for å etablere et helhetlig perspektiv på innføring av nye legemidler i helsetjenesten Vignetten var fremmet av sekretariatet. Seniorrådgiver Jan Marcus Sverre gikk derfor kort gjennom bakgrunnen for forslaget. I sin gjennomgang la han vekt på at saken opprinnelig omhandlet et bestemt kreftlegemiddel abiraterone til bruk for behandling av prostatakreft. Det var opplyst at saken også i første omgang var blitt spilt inn til sekretariatet fra Kreftforeningen, men at foreningen ikke fant det naturlig å stå som forslagsstiller med sakens nåværende vinkling. Rådets leder minnet deretter kort om at hensikten med dagens diskusjon var å få avklart om dette er en sak som rådet ønsker å arbeide videre med. I den påfølgende diskusjonen understreket rådsmedlem Anne Lise Ryel at innføring av abiraterone i norsk helsevesen fortsatt inneholder flere problemstillinger som er av interesse for Kreftforeningen. Disse vil det fortsatt kunne være aktuelt å spille inn til rådet. Flere medlemmer tok til orde for at man burde vente med å behandle denne saken. Begrunnelse var at det for tiden foregår en lang rekke prosesser på området, blant annet i Helse- og omsorgsdepartementet med utvikling av et system for ny teknologi. Leder oppsummerte derfor kort at dette er problemstillinger rådet har vært og er opptatt av, men at det kan være ønskelig å få fremlagt en ny sak med spissere problemstillinger på et senere tidspunkt. Vignette 39/11-2 Tilbud om røykeavvenning i norsk helsetjeneste? Forslagstiller, divisjonsdirektør Knut-Inge Klepp i Helsedirektoratet, ga en kort orientering om bakgrunnen for forslaget. Han pekte blant annet på at det finnes en rekke ulike strategier for det tobakksforebyggende arbeidet, er dokumentert effektive. I tillegg trakk han frem at WHO i 2010 hadde gjennomført en evaluering av det tobakksforebyggende arbeidet i Norge. Et hovedfunn fra gjennomgangen var at røykeavvenningstjenestene er begrensede, sporadiske og ikke lett tilgjengelige for alle røykere, og at det mangler samordning nasjonalt, regionalt og lokalt. På grunn av mangel på tid ble det ikke tid til en diskusjon av vignetten. Rådets leder ønsket derfor å utsette diskusjonen til rådets første møte over sommeren. Han inviterte forslagstiller tilbake da for å diskutere innhold og vinkling, noe Knut Inge Klepp takket ja til. post@kvalitetogprioritering.no 9 / 10

10 Kort om de innkomne forslagene Det var tre forslag som ble fremlagt rådet: Sak 40/11 Eventuelt For det første forslaget har det blitt utarbeidet en egen vignette (se 39/11-1 ovenfor). Det andre forslaget Bruk av naturlegemidler i befolkningen: kunnskapsgrunnlag og kvalitetsmessige konsekvenser for behandling vil bli ytterligere vurdert i sekretariatet før det tas en avgjørelse om sakens videre behandling i rådet. Det tredje forslaget Hjemmedialyse i Norge vil ikke bli fremmet som sak for Nasjonalt råd på det nåværende tidspunkt. Helsedirektoratet ferdigstiller i disse dager handlingsplan for nyresykdommer. Fra Helsedirektoratet har sekretariatet fått bekreftet at Baxters innspill er ivaretatt i arbeidet med handlingsplanen. Det var to saker under eventuelt i dette møtet. Møtedatoer og konferanse 2012: Følgende møtedatoer har blitt bestemt for 2012: 13. februar 9. april 4. juni 17. september 3. desember I tillegg har datoene 31. oktober-1. november blitt satt av for konferansen Helse i Utvikling 12. Høring Helsedirektoratets veileder i samfunnsøkonomiske analyser i helsesektoren Sekretariatet har mottatt en invitasjon til å avgi høringsuttalelse til Helsedirektoratets veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Etter en kort diskusjon ble det bestemt at rådet ikke skulle avgi en selvstendig høringsuttalelse om veilederen. Helsedirektoratet vil istedenfor bli gitt anledning til å presentere veilederen og eventuelle høringssvar i et av rådets kommende møter. post@kvalitetogprioritering.no 10 / 10