FEBER OG MÅLING AV KROPPSTEMPERATUR Forfatter: Kristin Häikiö

Transkript

1 FEBER OG MÅLING AV KROPPSTEMPERATUR Forfatter: Kristin Häikiö Hva er egentlig feber og hvordan skal man måle kroppstemperatur nøyaktig? Er øretemperatur en pålitelig målemetode eller bør rektaltemperatur brukes? Er vi på ville veier når vi innfører øretermometermålinger på våre kritisk syke pasienter? Normal kroppstemperatur. Normal kroppstemperatur varierer gjennom dagen og styres av det termoregulerende senteret i hjernen i hypothalamus 1. Kroppen er vanligvis i stand til å opprettholde noenlunde jevn kjernetemperatur fordi hypothalamus regulerer varmeproduksjonen gjennom å justere metabolsk aktivitet i muskler og lever og gjennom å justere varmetapet fra huden og lungene 1,2. Normal kroppstemperatur vil ha noen naturlige svingninger i døgnet 2. I tillegg vil temperaturen svinge noe for eksempel i forbindelse med kvinners månedlige syklus og i forbindelse med svangerskap 2. Videre kan hormonelle dysfunksjoner gi økte temperatursvingninger. Vanlige daglige variasjoner er vanligvis rundt 0,5-1,0 C 2. En detaljert studie fra 1992 på friske, voksne menn og kvinner fant at kroppstemperatur målt i munnen varierte fra 35,6 C til 38,2 C med et gjennomsnitt på 36,8 C ± 0,4 C. De laveste temperaturene var tidlig på morgenen (høyeste målte 37,2 C), mens de høyeste temperaturene var på ettermiddagen (høyeste målte 37,7 C). Grensen for hva som bør tolkes som feber bør derfor variere med tiden på døgnet 2. Hos menstruerende kvinner er morgentemperaturen generelt lavere i de to ukene før eggløsning for så å øke 0,6 C ved eggløsning og holde seg der frem til menstruasjonen ankommer 2. Graviditet og endokrinologisk dysfunksjon kan også påvirke kroppstemperatur. Den daglige kroppstemperaturen kan også variere i tidlig barndom Hvor bør man måle kroppstemperatur? Kroppstemperatur kan måles på ulike steder. Munnen, armhulen, øret, panna eller rektum er vanlige målepunkter 2-6. Det går også an å måle temperatur i urinblæren, i mage-tarm-systemet, i øsofagus (spiserøret) eller i lungearterien 4,5. Temperaturmålinger fra nedre del av øsofagus eller lungearterien er regnet som gullstandarden for kjernetemperatur 5,7,8. Gullstandarden for måling av kjernetemperatur er målinger gjort langt nede i øsofagus eller i lungearteriene, men slike målinger er selvfølgelig ikke anvendelige i klinisk praksis 2,3,5. Dermed må vi bruke mer anvendelige metoder i praksis. Hvilke metoder vi velger å bruke avhenger av ulike faktorer. Publisert

2 Mange gamle klinikere er fortsatt forkjempere av rektaltemperatur. Gjerne med bakgrunn i egne dårlige erfaringer med at øretemperaturmålene viser for lav temperatur. Likevel har sykehusene og klinikkene rundt om i Norge i stor grad gått over til øretemperaturmålere i praksis. Det finnes også noen som benytter pannetemperaturmålere og noen steder benyttes fortsatt målinger i axillen. På min arbeidsplass har øretemperatur i stor grad erstattet den tradisjonelle rektaltemperaturen i klinisk praksis og det har vært mange diskusjoner vedrørende påliteligheten av disse målingene. Etterhvert er det gjort mange studier som forsøker å svare på om øretemperaturmålinger er gode nok i vår kliniske hverdag og konklusjonene er mange og ulike. Samtidig som man oppsummerer studier som har vært gjort på temperaturmålinger de siste årene, kommer det stadig nye og bedre måleapparater på markedet. Dette gjør at studier fra kun noen få år tilbake ikke representerer sannheten om dagens måleapparater likevel. Uansett, målinger gjort i lungearterien eller øsofagus viser stort sett bedre samsvar med øretemperaturmålinger enn med rektalmålingene, når øretemperaturmålinger gjøres riktig 2,5,7,9. En systematisk oversiktsstudie fra 2013 konkluderer med at øremålinger er pålitelige nok til å brukes innenfor det febrile temperatursjiktet 5. Ulike artikler med målinger på temperatursvingninger hos idrettsutøvere og studier gjort på hypoterme forsøkspersoner viser at øretemperatur oppfatter raskere svingninger i kroppen, men at man kan få for lave temperaturer dersom det er kald snø eller kaldt vann i øregangene (ved snøskred- eller drukningsulykker) 9,10. To studie fra SINTEF og Universitetet i Trondheim (NTNU) viser at korrekt målt øretemperatur gir en temperatur som samsvarer bedre med kjernetemperaturen enn den tradisjonelle rektaltemperaturen 6. Kjernetemperatur er da målt i lungearterien. Forfatterne av artikkelen fra SINTEF/NTNU, begrunner dette med at begge karotisarteriene forsyner både temperaturreguleringssenteret i hypothalamus og trommehinnen med blod 6. Halsarteriene er direkte forgreninger fra lungearterien. Dermed blir kjernetemperaturen raskt overført til ørets trommehinne og hypotalamus 6. Rektaltemperaturen lå i denne studien i gjennomsnitt 0,3 C over øretemperaturen 6,11. Trommehinnens nærhet til lungearterien kan også forklare hvorfor øretemperatur i noen studier avviker fra temperaturer målt i GI-traktus (magetarmsystemet) siden GI-traktus ikke har denne direkte nærheten til lungearterien 9. Både temperaturer målt i indre organer, målt i arterien i lysken og målt i rektum vil avvike fra temperaturen målt i øret fordi de mangler denne nærheten til lungearterien. Særlig vil dette vise seg ved temperatursvingninger hvor øretemperaturen raskere vil stabilisere seg lik temperaturen i lungearterien. Resten av kroppen vil bruke lengre tid på å justere seg mot lungearterien og dermed også avvike fra set-point i hypotalamus i lengre tid før temperaturen stabiliserer seg 7-9. Publisert

3 Studien fra SINTEF/NTNU har vist at rektaltemperaturen bruker minutter lengre tid enn øretemperatur på å justerer seg sammenlignet med øretemperaturen 6. Målinger i øret er dermed svært pålitelige for nå-verdiene i kroppens kjerne og i forhold til set-point i hypothalamus, men det forutsetter at målingene utføres på riktig måte og med tilstrekkelig godt utstyr 6. Det som gjør mange skeptiske til øremålinger er usikkerheten rundt feilkildene. Mange klinikere har også registrert at øretemperaturen er lavere enn rektaltemperaturen eller avviker mye fra rektaltemperaturen og derfor trodd at øretemperatur er misvisende. Dette er altså riktig observert, men feil konkludert. Kan vi stole på øretemperaturer? Rektaltemperatur ligger gjennomgående høyere enn kjernetemperatur målt i lungearterien eller øsofagus 2,6,12. Likevel har mange ment at rektaltemperatur er gullstandard for måling av kroppstemperatur. Dette er utgangspunktet for at en del klinikere og også mange studier har konkludert med at øretemperatur ikke måler nøyaktig nok 3,12. Dette er rett og slett feil fordi flere nyere studier viser at temperatur målt med infrarød stråling fra trommehinnen eller infrarød stråling fra øregangen, ligger nærmere kjernetemperatur (målt i øsofagus/lungearterien) enn rektaltemperatur. Temperatur målt i øret og temperatur målt i rektum kan dermed ikke sammenlignes og de bør ha ulik cut-off-verdi for feber 2,3,12,13. Dette er mange gode argumenter for å bruke øretemperatur som førstevalg. For eksempel at det er raskt, enkelt, hygienisk og lite ubehag for pasienten 14. Likevel må man alltid være klar over at det forekommer feilkilder 12,15. Fravær av feber bør aldri være et sikkert tegn på fravær av infeksjon 3,16. Det er godt etablert at evnen til å utvikle feber hos eldre er redusert og at eldre ofte har en lavere kroppstemperatur enn yngre. Eldre med infeksjoner kan ha redusert evne ti å heve kroppstemperatur og kan ha kun moderat temperaturstigning ved alvorlig infeksjon 2. Vanlige feilkilder ved øretemperaturmåling er skitten probe på termometret, krokete øreganger, ulik plassering av termometret i øret og ulik utforming på ulike måleapparater 13. Som alle andre maskinelle målinger, bør man se til at det man måler stemmer med den klinikken man ser hos pasienten. Dessverre finner man mange studier både fra Norge og fra utlandet som sammenligner øretemperatur med rektaltemperatur, finner at øretemperatur ligger lavere, og dermed konkluderer med at øretemperaturmålinger ikke er pålitelige. Disse studien har ikke tatt hensyn til at kjernetemperatur er i lungearterien. Flere av disse studiene regner rektaltemperatur som gullstandard. Når det er sagt, så må vi huske på at mange av våre retningslinjer er basert på rektalmålinger. SIRS-kriteriene (systemisk inflammatorisk respons syndrom) som benyttes til å oppdage sepsis og retningslinjer og råd angående nøytropen feber er eksempler på slike retningslinjer. Trolig gjelder det samme for ulike Early Warning Score-systemer (for eksempel MEWS, NEWS ViEWS o.l). Dette Publisert

4 kompliserer bruken av øretemperatur og bidrar til at man konkluderer med å ikke stole på øretemperaturmålingene. I virkeligheten er øretemperaturmålingene pålitelige nok, så lenge vi tar høyde for at den ligger lavere enn rektaltemperaturen og ikke sammenligner disse målingene. Hva er feber. Feber er i all hovedsak en forhøyet kroppstemperatur på bakgrunn av en infeksjon 5 2. Når set-point i hypothalamus øker og kroppens kjernetemperatur øker, da har pasienten feber. Hvilken grad man da måler er mindre viktig, men siden kroppstemperatur varierer med døgnets tider, alder, kjønn, hormonell syklus, aktivitet og påvirkes av visse inflammatoriske sykdommer, så vet vi ofte ikke hva som er normal kjernetemperatur for den enkelte pasient 2. Derfor trenger man noen tommelfingerregler for hva som skal kalles feber, når man kun har en eller noen få målinger å støtte seg på. Siden rektaltemperatur er noe høyere enn øretemperatur så bør man justere ned det man vanligvis ville kalle cut-off for feber, når man benytter øretemperaturmåling. Cut-off for feber hos eldre bør i følge noen studier være temperatur >37,3 målt i øret og >37,9 målt rektalt 3. Ulike målesteder bør ha ulike cut-off verdier for feber 3. Feber er en økt kroppstemperatur som er høyere enn den daglige variasjonen hos et individ. Feber er et grunnleggende symptom på de fleste infeksjoner, men forekommer også hos en mengde ikke-infeksiøse tilstander. Eksempler på slike tilstander er autoimmune og autoinflammatoriske sykdommer. Forhøyet kroppstemperatur forekommer også ved heteslag eller ved sykdommer i sentralnervesystemet som setter temperatursenteret i hypotalamus ut av spill. Når en person har feber vil hypotalamus skru opp termostaten og regulere kroppen til å øke varmeproduksjonen og redusere varmetap inntil kroppstemperaturen er lik termostaten i hypothalamus. Med andre ord, setpoint øker i hypothalamus 2. For å øke kroppstemperaturen skjer det flere ting samtidig. Man får en vasokonstriksjon som gjør at man føler seg kald på hender og føtter. Blod ledes bort fra periferien og til de indre organene. Dette reduserer varmetapet fra huden betraktelig og personen føler seg kald. Som oftest er dette tilstrekkelig for å øke kroppstemperaturen med 1-2 C. Samtidig vil termogenesen i fett eller muskler inntre og frigjøre ATP (adenosin trifosfat). Dette fører til økt varmeproduksjon. Også leveren bidrar til å øke varmeproduksjonen i kroppen 2. Muskelskjelvinger er vanligvis ikke nødvendig for å øke varmeproduksjonen fra musklene, men skjelvinger ser ut til å inntre nå kroppen øker kroppstemperaturen svært raskt for å matche et nytt set-point. Når kroppen har klart å matche set-point, opprettholdes kroppstemperaturen på det nivået på samme måte som for en som har normal temperatur 2. Når set-point innstilles på en lavere kroppstemperatur vil varmetapet skje gjennom økt vasodilasjon og økt svetting 2. Publisert

5 Publisert

6 Forfatterens konklusjon Det viktigste i klinisk praksis vil være å vite hvor man har målt og hva man da måler. Tidspunkt og måleteknikk/målested bør komme frem i kurver eller annen dokumentasjon. Generelt bør terskelen for å kalle noe feber være ulikt avhengig av om man har målt rektalt eller i øret. De åpenbare fordelene ved bruk av øretermometer er selvfølgelig at det er raskt, hygienisk og mindre belastende for de fleste pasientene. Disse hensynene er viktige! Pasientens verdighet og integritet er viktige hensyn å ta. Velgjørenhetsprinsippet og ikke-skade-prinsippet er to av de etiske grunnpilarene vi ønsker å følge, og som sykepleier (eller annet helsepersonell) er vi forpliktet til å handle etisk forsvarlig overfor pasientene våre. Likevel, måleapparatene er ennå ikke fullkomne. Man risikerer feilmålinger. Som ved alle andre medisinske apparater så det er viktig at verdiene man måler stemmer med det kliniske blikket! Dersom kart og kompass ikke stemmer med landskapet så må man gjøre kontrollmålinger. Noen ganger kan det være nok å kontrollere temperaturmåleren ved å utføre en øretemperaturmåling på seg selv for å utelukke at apparatet er ødelagt. Andre ganger kan det være forhold i øret til pasienten som gjør at målingene blir feil. Da vil rektalmåling være på sin plass. Velger man rektalmåling, må man ta med i vurderingen at man ikke fanger opp temperatursvingninger senere enn ved øretemperatur og at målingene generelt vil ligge høyere. Det blir viktig at de som følger pasienten, måler temperatur på samme måte og samme sted slik at gjentatte målinger kan sammenlignes. Publisert

7 REFERANSELISTE: 1. Hauge A. Temperaturregulering. Store medisinske leksikon. web: Foreningen Store norske leksikon; Porat R, Dinarello CA. Pathophysiology and treatment of fever in adults. UptoDate Singler K, Bertsch T, Heppner HJ, et al. Diagnostic accuracy of three different methods of temperature measurement in acutely ill geriatric patients. Age and Ageing. 2013;42: Niven DJ, Gaudet JE, Laupland KB, Mrklas KJ, Roberts DJ, Stelfox HT. Accuracy of Peripheral Thermometers for Estimating Temperature. A systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. 2015;163(10): Jefferies S, Weatherall M, Beasley R. A systematic review of the accuracy of peripheral thermometry in estimating core temperatures among febrile critically ill patients. Critical Care and Resuscitation. 2011;13(3): Bakke KA. Øremåling er best. 2000; Pearson J, Ganio MS, Seifert T, Overgaard M, Secher NH, Crandall CG. Pulmonary Artery and Intestinal Temperatures during Heat Stress and Cooling. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2012;44(5): Krizanac D, Stratil P, Hoerburger D, et al. Femoro-iliacal artery versus pulmonary artery core temperature measurement during therapeutic hypothermia: an observational study. Resuscitation. 2013;84(6): Huggins R, NGlaviano N, Negishi N, Casa DJ, Hertel J. Comparison of Rectal and Aural Core Body Temperature THermometry in Hyperthermic, Exercising Individuals: a Meta-Analysis. Journal of Athletic Treining. 2012;47(3 (May-Jun)): Skaiaa SC, Grattebø G, Assmus J, Thomassen Ø. The impact of environmental factors in pre-hospital thermistor-based tympanic temperature measurement: a pilot field study. Scandinavian Journal of Truma, Resuscitations and Emergency Medicine. 2015;23: Sandsund M, Geving I, Reinertsen R, Aadahl P. Body temperature measurements in the clinic; evaluation of practice in a Norwegian hospital. Journal of Thermal Biology 2004;29(7-8): Nordås TG, Leiren S, Hansen KS. Kan øretemperaturmåling brukes i sykehus? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2005;125: Holthe TO, Vandvik PO, Elvsaas IKØ, Norderhaug IN. Diagnostisk nøyaktighet av øre-, munnhule-, armhule- og panne-termometer sammenliknet med rektaltermometer for å identifisere feber hos voksne pasienter innlagt i sykehus eller sykehjem. Kunnskapssenteret; Banitalebi H, Gangstad H-J. Måling av feber hos barn - er metoden infrarød tympanisk øremåling god nok? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2002;122: Publisert

8 15. Brooks S, Khan A, D. S, et al. Reduction in vancomycinresistant Entrococcus and Clostridium difficile infections following change to tympanic thermometers. Infecttion control & Hospital Epidemiology. 1998;19: Braun ThermoScan PRO 6000 Thermometer Inservice: welchallyn; Publisert