Kognitiv terapi ved depresjon. Arne Repål 2009

Transkript

1 Kognitiv terapi ved depresjon Arne Repål 2009

2 Ord om å trekke slutninger Det er ikke de rasjonelle forklaringene vi søker først når vi føler oss oppgitte og fortvilet. Vi skal derfor være forsiktig med å stole på våre førsteinntrykk og unngå å reagere umiddelbart på dem. Den vise feiltolker ikke alle ting! Seneca I don t trust my inner feelings Inner feelings come and go. Leonard Cohen

3 Depresjon Jeg er et sykt menneske jeg er et dårlig menneske. Et frastøtende menneske. Jeg tror jeg er leversyk. For øvrig bryr jeg meg ikke det minste om hva det er som feiler meg, og heller ikke vet jeg det minste om det. Jeg gjør ikke og har aldri gjort noe som helst for å bli helbredet, skjønt jeg har stor respekt for både legevitenskapen og legene. Men likevel at jeg ikke vil bli leget, er ondskap av meg, ikke noe annet. Min lever vil være syk vel, så la den råtne. Til syvende og sist, mine samtidige: det beste er ikke å foreta seg noe! Best av alt er en beskuende uvirksomhet. Altså: Leve i kjellerkroken Dostojevskij, Opptegnelser fra et kjellerdyp

4 Depresjon Tro ikke at jeg gjør det frivillig. Jeg er uhelbredelig syk i en djevelsk sykdom som ytrer seg i et evig hat mot meg selv og en evig evne til å gjøre andre ondt. For de andres skyld holder jeg det ikke ut lenger. Kanskje ikke for min egen heller. Stig Dagerman, brev

5 Depresjon 1. Du skal ikke tro at du er noe. 2. Du skal ikke tro at du er likeså meget som oss. 3. Du skal ikke tro at du er klokere enn oss. 4. Du skal ikke innbille deg at du er bedre enn oss. 5. Du skal ikke tro du vet mer enn oss. 6. Du skal ikke tro du er mer enn oss. 7. Du skal ikke tro at du duger til noe. 8. Du skal ikke le av oss. 9. Du skal ikke tro at noen bryr seg om deg. 10. Du skal ikke tro du kan lære oss noe. Janteloven, Aksel Sandemose

6 Dagsorden Alliansebygging Psykoedukasjon Negative automatiske tanker Leveregler Kognitiv kasusformulering Grubling og bekymring Egenaktivitet KT ved kronisk depresjon Tilbakefallsforebygging

7 Ulike terapeutiske modeller Aaron Beck Martin Seligman, Abramson,Alloy (lært hjelpeløshet og håpløshet) Segal (oppmerksomt nærvær) Wells (metakognisjon) McCullough (kognitiv atferdsanalyse) Dimidjan (Atferds aktivering) Hayes og Smith (Acceptance and comittment)

8 Noen kjennetegn ved depresjon Negative tanker om seg selv, fremtid og omverdenen Grubling og bekymring Passivitet Er ofte behandlingspessimister Mangel på mestringsforventning Hjelpeløshet/håpløshet Forklarer hendelser ut fra indre årsaker som oppfattes som altomfattende og stabile

9 Alliansebygging Ha respekt for pasientens opplevelse av sin egen situasjon Terapeutisk validering, dvs anerkjenne følelser av håpløshet og maktesløshet Formidle håp

10 Psykoedukasjon Informasjon om symptomutforming Informasjon om KT med fokus på bevissthetsprosesser Informasjon om erfaring med behandling av depresjon

11 Negative automatiske tanker Automatisert tenkning, ofte ikke umiddelbart tilgjengelig Er pasientens opplevelse av virkeligheten Kan være stikkord, setninger, bilder, indre film Er til stede i terapirommet Prøv å få tak i de som opptrer hyppig og/ eller på tvers av ulike situasjoner

12 Pasientutsagn Jeg tror ikke terapi vil være til noen nytte for meg. Jeg makter aldri å gjennomføre noe. Jeg skjønner jo at det er min feil at ting er blitt som de er blitt, det er det ikke noe å gjøre med. Andre vil aldri kunne ha respekt for meg etter det som har hendt. Jeg har mislyktes totalt Det kommer aldri til å gå.

13 Tankefeller Alt eller intet tenkning Overgeneralisering Mentalt filter Diskvalifisering Tankelesing Spådomskunst Overdrivelse eller minimalisering Emosjonell resonnering Burde, skulle, må utsagn Stempling Personliggjøring og bebreiding Dobbel standard

14 Colm Tòibin, The Master (Henry James) In these days after his opening night and his return from Ireland he discovered that he could control the sadness which certain memories brought with them..he told himself that the memory would fade, and with that admonition he tried to put all thoughts of his failure out of his mind. Instead, he thought about money, going over amounts he had received and amounts due; he thought of travel, where he would go and when. He thought of work, ideas and characters, moments of clarity. He controlled these thoughts; he knew that they were like candles leading him through the dark. They could easily, if he did not concentrate, be snuffed out and he would again be pondering defeats and disappointments, which if not managed could lead to thoughts that left him desperate and afraid.

15 Grunnleggende antagelser/ kjerneoppfatninger Er kjernen i ens oppfatning av sg selv og andre og er en viktig del av ens personlighet og selbilde Dannes ofte i tidlig levealder, men kan oppstå senere i livet Relativt rigide oppfatninger om seg selv og omverdenen Aktiverer negative automatiske tanker

16 Grunnantagelser ved depresjon ofte knyttet til: Behovet for å lykkes Behovet for å bli likt og akseptert Behovet for å være den sterke og å ha kontroll

17 Grunnantagelser ved depresjon Jeg er ikke noe verdt Ingen liker meg Verden er ondskapsfull Jeg er en taper Jeg er et ondt menneske

18 Leveregler Kan springe ut av grunnleggende antagelser/kjerneoppfatninger men ofte mer knyttet til livssituasjon her og nå Kan formuleres som hvis så formuleringer I større grad mottakelig for påvirkning enn kjerneoppfatninger

19 Sekundære leveregler (hvis-så) Hvis jeg gjør feil så er jeg mislykket Hvis jeg gjør feil så vil andre ta avstand fra meg Hvis jeg skal få et godt liv så må alle like meg Hvis noen er uenig med meg så betyr det at de misliker meg Hvis jeg tar i mot hjelp betyr det at jeg er svak Hvis jeg tar hensyn til mine egne behov så er jeg en egoist

20 Kasusformulering En samling hypoteser om hva som kan ha bidratt til, og som er med på å opprettholde psykiske plager Skal danne grunnlaget for en behandlingsplan Er en ramme for å se pasientens problemer i en meningsfylt sammenheng Hjelpemiddel for å tilpasse en standardisert protokoll til en spesifikk pasient

21 Sentrale elementer i en kasusformulering Liste over pasientens problemer Hypoteser om hendelser som har medvirket til problemene Negative automatiske tanker Forslag til underliggende oppfatninger som bidrar til å opprettholde problemene Eventuelle kompenserende strategier

22 Elementer i KT ved depresjon Registrer NAT Identifiser tankefeller Undersøk bevisene for og i mot - Avdekk eventuell dobbeltmoral - Eksperimentelle metoder - Nyansert tenkning - Hva ville andre tenkt - Definer begrepene - Lønnsomhetsanalyse

23 Hypotese for depresjon basert på kasusformulering Tidlige opplevelser Bidratt til utvikling av grunnoppfatninger Disse aktiveres i spesifikke situasjoner Utløser negative automatiske tanker Bidrar til depressiv følelse og passivitet

24 Registreringsark Situasjon Atferd Følelser Tanker

25 Hjelpemidler Akivitetsregistrering Planbok ABC skjema Nedadgående pil teknikk

26 Grubling En rekke undersøkelser viser at grubling er en kjernekomponent ved depresjon (Papageorgiou & Wells, 2003) En vanlig antagelse hos deprimerte er at man kan løse problemer ved å tenke mye på dem Forskning viser at depressiv grubling svekker evnen til å løse problemer ved å hindre aktiv handling

27 Avdekking av pasienters tenkning rundt grubling Hvor mye tid bruker du på grubling? Er det noen tidspunkt på døgnet du grubler mer en andre? Hvilken fordeler har du av å gruble? Opplever du at du kan kontrollere grublingen?

28 To- minutters regel Når pasienten merker at han er i grubletilstand så gir han seg selv to minutter til å gruble videre før han stiller seg spørsmål som: - Gjør jeg fremskritt i forhold til problemet? - Forstår jeg mer av det nå? - Blir jeg mindre deprimert og selvkritisk? Jobbe med opplevelse av kontroll

29 Angstfylt bekymring Mange deprimerte pasienter er engstelig og urolig Bekymrer seg for vonde ting som kan hende Kontinuerlig kjede av negative tanker og bilder Bekymrer seg over bekymringen

30 Noen spesifikke tema ved depresjon Perfeksjonisme Unnvikelse Aktivitet Selvempati Bruke av hjemmeoppgaver

31 Søvn og søvnløshet Informasjon om søvn Årsaker til dårlig søvn Søvnhygiene bare legge seg ned når en føler seg søvnig sove og stå opp til faste tider unngå søvn om dagen ikke bruke alkohol som sovemiddel Være utendørs i dagslys minst en halv time hver dag

32 Søvnhygiene forts. Ikke trim like før sengetid Unngå å røyke noen timer før sengetid Prøv å la dagen få en god nedtoning Lag et godt sovemiljø Unngå et tungt måltid om kvelden Miljøkontroll

33 Tilbakefallsforebygging Tilbakefall hyppig ved depresjon Risikosituasjoner Varselsignaler Handlingsplan ved tilbakefall