ÅRSMELDING FOR PASIENT- OG BRUKEROMBUDET

Transkript

1 ÅRSMELDING FOR PASIENT- OG BRUKEROMBUDET 2009

2 Helse- og sosialombudet i Oslo Lille grensen 7, 0159 Oslo Tlf.: , Fax: E-post: post@ombudet.no INNHOLD PASIENTRETTIGHETSLOVEN KAPITTEL 8 MINDREÅRIGE BARN SOM PÅRØRENDE SAMVÆR MELLOM BARN OG FORELDRE NÅR BARNET ER INNLAGT I HELSEINSTITUSJON RETT TIL NØDVENDIG HELSEHJELP FRA SPESIALISTHELSETJENESTEN FORNYET VURDERING AV HELSETILSTAND FORSVARLIG OG OMSORGFULL FØRSTEHJELP FRITT SYKEHUSVALG FUNKSJONSHEMMEDE OG PÅRØRENDES RETT TIL SOSIALE TJENESTER OPPHOLDKOMMUNENS ANSVAR RUS OG RETTIGHETER LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) RUSAKUTTEN SETT FRA LEGEVAKTEN I OSLO STATISTIKK FOREDRAG OG ANNEN UTADRETTET VIRKSOMHET 2009 Årsrapporten er trykket på miljøvennlig papir. Trykkeriet er svanemerket. Oslo kommune anbefaler å resirkulere papiret etter bruk. Design av: DDB ved Vigdis Anfi nnsen. Bilder fra og Oslo Kommune. 3

3 ANSATTE INNLEDING AV FUNGERENDE HELSE- OG SOSIALOMBUD KJERSTI HALVORSEN Kjersti Halvorsen Fungerende helse- og sosialombud Petter Holm Helse- og sosialombud (sykemeldt) Anne Myhr Eldreombud (sluttet) Pål Arne Edvinsen Kontorsjef Kjersti Hillestad Hoff Fagsjef (permisjon) Fra ble pasientombudenes mandat utvidet til også å gjelde sosialtjenesteloven med unntak av økonomisk sosialhjelp, samt kvalifiseringsprogrammet og kommunehelsetjenesteloven med unntak av miljørettet helsevern. Dette innebærer at årets årsmelding ikke bare omhandler spesialisthelsetjenesten, men også temaer innenfor det utvidete mandatet. I løpet av 2009 er det vedtatt en ny lovbestemmelse om mindreårige barn som pårørende til psykisk syke, rusmiddelavhengige eller personer med alvorlig somatisk sykdom eller skade. Ombudet anser dette som en nødvendig synliggjøring av barns situasjon og vil medvirke til å etterspørre anvendelse av lovbestemmelsen og utvikling av god praksis på dette feltet. Ombudet startet høsten 2009 et prosjekt om barn og unges rettigheter i helse- og velferdslovgivningen. Vi ønsker å rette oppmerksomheten mot utfordringer barn og unge opplever i møte med hjelpeapparatet og bistå familier slik at saker løses til beste for barn. I årets årsmelding har vi tatt inn en artikkel om barns rettigheter som pasienter og pårørende. Ombudet har hatt svært få saker knyttet til barns rettigheter etter helselovgivningen. Vi har likevel omtalt et forhold om barns rett til samvær med foreldre under opphold i helseinstitusjon. Saken illustrerer den belastning foreldre kan oppleve rundt ansvar for oppfølging av sitt syke barn. Helseinstitusjoner må avklare praksis og samhandling med familien i slike saker. i akuttfasen og hvilke behov som ikke dekkes godt nok i dag. Nore og hennes kollegaer ønsker på vegne av pasientgruppen en bedring av oppfølgingsmulighetene og tilbudet i spesialisthelsetjenesten. Ombudet finner også for dette året grunn til å løfte frem flere problemstillinger ved rusmiddelavhengiges situasjon. Vi møter ofte utfordringer for LAR- pasienter og deres rettigheter, blant annet om valg i behandlingen og behovet for helsehjelp når behandling avsluttes. Vi vil gjennom enkeltsaker følge med på utviklingen som følge av ny LAR- forskrift og nye nasjonale retningslinjer i Vårt ønske er at disse i større grad vil klargjøre de rettigheter rusmisbrukere har, med tanke på blant annet bedre reell medvirkning ved gjennomføring av helsehjelpen, og retten til en forsvarlig behandling. I årets årsmelding har vi i artikkelen om fornyet vurdering også reist spørsmålet om den reelle muligheten for second opinion (fornyet vurdering) innenfor felt med små fagmiljøer i Norge. Vi stiller spørsmål om det er behov for en nærmere regulering av retten til fornyet vurdering i utlandet. Det finnes i dag ingen slik rett. Andre temaer i denne årsmelding er fritt sykehusvalg, forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp, funksjonshemmedes rett til sosiale tjenester, samt oppholdskommunens plikt til å yte sosiale tjenester. Vi mottar gjerne reaksjoner og synspunkter knyttet til årsmeldingen. Ragnhild Meek Spesialkonsulent Kjerst Roalsvig Spesialkonsulent (permisjon) Hanne Skoe Cederqvist Førstekonsulent Siri- Anett Myhre Spesialkonsulent Inger Lise Pedersen Førstekonsulent Sigbjørn Sørensen Førstekonsulent (vikar) Ove Iversen Spesialkonsulent Kjersti Ødegård Førstekonsulent Kristine Stene Førstekonsulent (vikar) Magne Berg Spesialkonsulent Eva Kristin Danielsen Førstekonsulent Anja Saphazidis Førstekonsulent (vikar) Valgjerd Tvedt Levinsen Spesialkonsulent (permisjon) Ragnhild With Førstekonsulent Knut Erlend Bergan Førstekonsulent (vikar) Avdelingsoverlege Anne Kathrine Nore ved legevakten i Oslo er gjesteskribent i årets årsmelding. Nore beskriver Legevaktens arbeid med pasienter som kommer til dem som følge av rusmiddeloverdoser og Legevaktens betingelser for å hjelpe denne pasientgruppen videre. Hun forteller om Legevaktens bidrag til et bedre tilbud Oslo februar 2010 KJERSTI HALVORSEN Fungerende Helse- og sosialombud Erlend Enqvist Jensen Førstekonsulent (vikar) Oddbjørg Elise Bordal Strand Konsulent Astrid Hennie (sluttet) Elin Stene (sluttet) Årsmelding

4 PASIENT- RETTIGHETSLOVEN KAPITTEL 8 PASIENT- OG BRUKEROMBUD ( ) 8-1 FORMÅL Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og sosialtjenesten, og for å bedre kvaliteten i disse tjenestene. 8-2 ARBEIDSOMRÅDE OG ANSVAR FOR ORDNINGEN Staten skal sørge for at det er pasientombud i hvert fylke. Pasient- og brukerombudets arbeidsområde omfatter statlige 3. spesialisthelsetjenester og kommunale helseog sosialtjenester. Med kommunale helse- og sosialtjenester menes i dette kapittelet helsetjenester etter lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene, med unntak av lovens kapittel 4a, og sosialtjenester etter lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v., med unntak av lovens kapitler 5 og 5A. Ombudet skal utføre sin virksomhet selvstendig og uavhengig. 8-3 RETT TIL Å HENVENDE SEG TIL PASIENT- OG BRUKEROMBUDET Pasient- og brukerombudet kan ta saker som gjelder forhold i den statlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og sosialtjenesten, opp til behandling enten på grunnlag av en muntlig eller skriftlig henvendelse eller av eget tiltak. Enhver kan henvende seg til pasient- og brukerombudet og be om at en sak tas opp til behandling. Den som henvender seg til pasient- og brukerombudet, har rett til å være anonym. 8-4 BEHANDLING AV HENVENDELSER Pasient- og brukerombudet avgjør selv om en henvendelse gir tilstrekkelig grunn til å ta en sak opp til behandling. Dersom pasient- og brukerombudet ikke tar saken opp til behandling, skal den som har henvendt seg gis underretning og en kort begrunnelse for dette. 8-5 PASIENT- OG BRUKEROMBUDETS RETT TIL Å FÅ OPPLYSNINGER Offentlige myndigheter og andre organer som utfører tjenester for forvaltningen, skal gi ombudet de opplysninger som trengs for å utføre ombudets oppgaver. Reglene i tvisteloven kapittel 22 får tilsvarende anvendelse for ombudets rett til å kreve opplysninger. 8-6 PASIENT- OG BRUKEROMBUDETS ADGANG TIL HELSETJENESTENS LOKALER Pasient- og brukerombudet skal ha fri adgang til alle lokaler hvor det ytes statlige spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og sosialtjenester. 8-7 PASIENT- OG BRUKEROMBUDETS OPPGAVER Pasient- og brukerombudet skal i rimelig utstrekning gi den som ber om det informasjon, råd og veileding om forhold som hører under ombudets arbeidsområde. Pasient- og brukerombudet skal gi den som har henvendt seg til ombudet, underretning om resultatet av sin behandling av en sak og en kort begrunnelse for resultatet. Pasient- og brukerombudet har rett til å uttale sin mening om forhold som hører under ombudets arbeidsområde, og til å foreslå konkrete tiltak til forbedringer. Pasient- og brukerombudet bestemmer selv hvem uttalelsene skal rettes til. Uttalelsene er ikke bindende. Pasient- og brukerombudet skal underrette tilsynsmyndighetene om tilstander som det er påkrevet at disse følger opp. Pasient- og brukerombudet skal sørge for å gjøre ordningen kjent. 8-8 FORSKRIFTER Departementet kan gi forskrifter til gjennomføring og utfylling av bestemmelsene om pasient- og brukerombud. Årsmelding Årsmelding 2009

5 MINDREÅRIGE BARN SOM PÅRØRENDE SOMMEREN 2009 BLE DET VEDTATT NYE LOVBESTEMMELSER OM MINDREÅRIGE BARN SOM PÅRØRENDE TIL PSYKISK SYKE, RUSMIDDELAVHENGIGE ELLER PERSONER MED ALVORLIG SOMATISK SYKDOM ELLER SKADE, FOR EKSEMPEL KREFT ELLER SKADE ETTER ALVORLIGE ULYKKER. Før lovendringen hadde mindreårige barn som pårørende ingen rettigheter etter helselovgivningen. Mindreårige barn er ikke blant gruppen som i pasientrettighetsloven 1-3 bokstav b regnes som nærmeste pårørende dersom pasienten selv ikke oppgir pårørende. Bakgrunnen for lovendringen er i følge forarbeidene at oppfølgingen av barn av psykisk syke, rusmiddelavhengige og alvorlig syke pasienter var varierende, tilfeldig og mangelfull. Det fantes ikke i tilstrekkelig grad rutiner som sikret samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og det kommunale hjelpeapparatet. Hensikten med de nye lovbestemmelsene er at barn skal fanges opp tidlig, slik at det kan iverksettes tiltak som gjør barn og foreldrene bedre i stand til å håndtere situasjonen når den voksne er alvorlig syk. Videre skal utfordringer hos barn og foreldre forebygges, blant annet for å unngå at barna utvikler tilsvarende problemer som foreldrene måtte ha. Barns behov som pårørende skal primært ivaretas av foreldrene. Helsepersonell skal ikke overta foreldrenes ansvar, men skal bistå med å ivareta barnet der barnet har særlig behov for dette, eller der pasienten tar initiativ til samtale om barnas situasjon. De nye bestemmelsene om barns rettigheter er tatt inn i helsepersonelloven (hlpl) 10a og 25 tredje ledd, og spesialisthelsetjenesteloven (sphlsl) 3-7a. HELSEPERSONELLOVEN 10 A Av hlspl. 10 a første ledd fremgår det at helsepersonell skal bidra til å ivareta barns behov for informasjon og nødvendig oppfølging som oppstår som følge av foreldrenes sykdom. Bestemmelsen pålegger helsepersonell en generell plikt til aktivt å vurdere barnas behov, og om nødvendig bidra til å sørge for at disse behovene blir dekket. Plikten er pålagt helsepersonell som yter helsehjelp i forbindelse med mor eller fars sykdom eller skade. Ved vurderingen av barnas behov vil viktige momenter være i hvilken grad helsetilstanden til foreldrene kan gjøre barnet utrygt, sårbart eller medfører at barnet får mestringsproblemer eller redsel. Helsepersonell skal søke å avklare om pasienten har barn. I denne plikten ligger at helsepersonellet med enkle tiltak skal forsøke å undersøke dette. I de fleste tilfeller vil det være tilstrekkelig at helsepersonellet spør pasienten direkte. Bestemmelsens tredje ledd gir eksempler på hvilken type oppfølging det kan være aktuelt at helsepersonellet gir. Oppregningen er ikke uttømmende, og det kan derfor tenkes at helsepersonell må bistå barn i andre situasjoner enn de som fremkommer av loven. Helsepersonell må legge til rette for at barn selv kan si sin mening om egne behov i tråd med bestemmelsen om barnets rett til å være med på å ta avgjørelser som gjelder det selv i barneloven 31. Barns mening skal vektlegges etter dets alder og forutsetning. Når det er nødvendig for å ivareta barnets behov skal helsepersonell blant annet gjennomføre en samtale med pasienten om barnets informasjons- eller oppfølgingsbehov, og tilby informasjon og veiledning om mulige tiltak. Innenfor rammen av taushetsplikten skal barnet og andre som har omsorg for barnet tilbys å være med på slike samtaler. Helsepersonell skal videre innhente samtykke til å foreta hensiktsmessig oppfølging når dette er nødvendig. Helsepersonell skal bidra til at barnet og personer som har omsorg for barnet, gis informasjon om sykdomstilstand, behandling og mulighet for samvær. Informasjon skal gis i overensstemmelse med taushetspliktreglene og tilpasses barnets og øvrige mottakeres individuelle forutsetninger. HELSEPERSONELLOVEN 25 TREDJE LEDD Helsepersonelloven 25 tredje ledd gir helsepersonell adgang til å gi samarbeidende personell taushetsbelagt informasjon når dette er nødvendig for å ivareta pasientens barn, og pasienten samtykker til dette. Av forarbeidene fremgår det at informasjon som kan gis eksempelvis kan være opplysninger om at pasienten har barn, barnets alder, eventuelle andre omsorgspersoner, generell informasjon om tilstanden til pasienten og andre opplysninger som er nødvendige for å koordinere arbeidet med å ivareta barnet. SPESIALISTHELSELOVEN 3-7 A Av bestemmelsen i sphlsl. 3-7 a fremgår det at helseinstitusjoner som omfattes av loven, i nødvendig utstrekning skal ha barneansvarlig personell med ansvar for å fremme og koordinere oppfølging av mindreårige barn. Formålet med bestemmelsen er ifølge forarbeidene å sikre at barnas behov blir ivaretatt, at pasienter får tilbud om hjelp til å mestre foreldrerollen, og gi grunnlag for bedre koordinerte tjenester mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Barneansvarlig personell skal sette arbeidet med å ivareta barn av pasienter i system, holde helsepersonell oppdatert og fremme barne-fokuset i kontakten med pasientene. Det kreves ikke at helseinstitusjonene oppretter egne stillinger for å ivareta ansvaret. PROSJEKT: BARN OG UNGES RETTIGHETER ETTER HELSE- OG VELFERDSLOVGIVNINGEN Ombudet startet høsten 2009 et prosjekt om barn og unges rettigheter i helse- og velferdslovgivningen. Ombudet ønsker gjennom prosjektet å rette oppmerksomheten mot utfordringer barn og unge opplever i møte med hjelpeapparatet og bistå familier slik at saken løses til det beste for barnet. Årsmelding

6 SAMVÆR MELLOM BARN OG FORELDRE NÅR BARNET ER INNLAGT I HELSEINSTITUSJON BARN HAR I LIKHET MED VOKSNE RETT TIL NØDVENDIG HELSEHJELP FRA SPESIALIST- OG KOMMUNEHELSETJENESTEN. BARN OMFATTES AV PASIENT- BEGREPET OG HAR DE SAMME RETTIGHETENE ETTER PASIENTRETTIGHETS- LOVEN SOM VOKSNE. I TILLEGG TIL DE ORDINÆRE RETTIGHETENE ER BARN TILSTÅTT SÆRLIGE RETTIGHETER, BLANT ANNET RETT TIL SAMVÆR MED FORELDRENE UNDER OPPHOLD I HELSEINSTITUSJON. Barns særlige rettigheter er regulert i pasientrettighetsloven kapittel 6. Det finnes videre en forskrift om barns opphold i helseinstitusjon som presiserer reglene nærmere. Helse- og sosialombudet har hatt få saker som gjelder barn som er i kontakt med helsevesenet. Ombudets barn og unge- prosjekt medfører blant annet en målsetning om at omfanget av slike saker skal øke. En av ombudets saker i 2009 kan være illustrerende for saker ombudet kan bistå pasienter med. En kvinne kontaktet ombudet da hennes barn var innlagt på sykehus. Kvinnen hadde fått opplyst av sykehuset at en av barnets foreldre måtte være på sykehuset kontinuerlig. Barnet var innlagt over en lang periode, og foreldrene var utmattet som følge av nattevåk. Etter pasrl. 6-2 har barnet rett til samvær med minst en av foreldrene under hele oppholdet i helseinstitusjonen. Unntak kan imidlertid gjøres der samvær er utilrådelig av hensyn til barnet eller samværsretten er bortfalt. Barnas rett til samvær med foreldrene fremgår også av forskriften 6. Det fremgår videre at foreldre som er sammen med barn på sykehuset har krav på avlastning etter behov. Personalet på helseinstitusjonen skal overta foreldrenes oppgaver dersom foreldrene ønsker avlastning. For øvrig skal personalet fortsette å gi barnet pleie og stell selv om foreldrene er tilstede. Foreldre skal videre ha adgang til et egnet oppholdsrom under oppholdet på helseinstitusjonen der de kan være alene og hvile ut. Kvinnen opplyste videre at barnets puste- og pulsalarm ble utløst flere ganger hver natt. Foreldrene hadde ansvaret for å vurdere om oksygentilførselen skulle økes eller om de skulle kontakte en sykepleier. Deretter måtte foreldrene avvente for så å vurdere om oksygentilførselen skulle reduseres igjen. Foreldrene opplevde ansvaret med å vurdere hvorvidt barnet hadde behov for oksygen og hvor mye han hadde behov for som en stor belastning. Ombudet har skrevet brev til foreldrene og informert om deres rettigheter, og tilbudt å bistå i kontakten med sykehuset. (2009/0726) Etter forskriften 6 andre ledd skal personalet avklare med foreldrene hvilke oppgaver foreldrene ønsker og kan utføre. I kommentaren til forskriften er det angitt at foreldre kan utføre mange av de samme oppgavene de utfører hjemme, som for eksempel stell og påkledning. Foreldrene skal ikke tillegges ansvar som etter sin art bør utføres av helsepersonell. Dette innebærer at foreldrenes innsats skal være et supplement til personalets innsats, ikke en erstatning for denne. Årsmelding

7 RETT TIL NØDVENDIG HELSEHJELP LP FRA SPESIALISTHELSE- TJENESTENN - INNHOLDET I RETTEN TIL PRIORITERT T HELSEHJELP Pasienters rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten følger av pasientrettighetsloven (pasrl) 2-1 annet ledd. Retten er begrenset til de tilfeller der pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Innholdet i begrensningene er nærmere presisert i prioriteringsforskriften. I tillegg oppstilles det et krav i forskriften om at helsetilstanden skal ha en viss alvorlighetsgrad før retten til helsehjelp oppstår. Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger dermed på en totalvurdering av tilstandens alvorlighet, muligheten for å forbedre den ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet. Pasienter som innvilges rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten betegnes gjerne som rettighetspasienter. Andre pasienter (køpasienter) som spesialisthelsetjenesten mener har behov for nødvendig helsehjelp skal også gis forsvarlig helsehjelp, men vil imidlertid bli behandlet etter pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Bestemmelsen om rett til nødvendig helsehjelp skal dermed bidra til at pasientene som trenger det mest kommer raskest til den riktige helsehjelpen. Dersom pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp, skal det fastsettes en frist for når faglig forsvarlighet krever at pasienten senest skal få helsehjelpen. Fristen skal ta høyde for at nødvendig helsehjelp kan igangsettes og fullføres med et forsvarlig forløp. Dersom pasientens helsetilstand endrer seg etter vurderingen, slik at det ikke vil være forsvarlig å vente til tidspunktet pasienten har fått tilbud om behandling, plikter spesialisthelsetjenesten å yte nødvendig helsehjelp på et tidligere tidspunkt. (Fra 1. september 2008 er fristen for start av helsehjelp for unge under 23 år innen rus og psykisk helsevern satt til maksi- malt 65 virkedager.) Helsedirektoratet har i samarbeid med de fire helseregionene utarbeidet en rekke prioriteringsveiledere innenfor ulike fagområder for å sørge for at henvisninger til spesialisthelsetjenesten sthelsetjenesten blir vurdert likt og i henhold til regelverket. Se for mer informasjon. Helse- og sosialombudet har i enkelte tilfeller erfart at spesialisthelsetjenesten setter frister ut fra kapasitetshensyn og ikke medisinskfaglige vurderinger. Dette er en uheldig praksis som ikke bør videreutvikle seg. Vi stiller oss positive til de utarbeidede prioriteringsveilederne, men mener det er av vesentlig betydning å poengtere at disse ikke er bindende, og at de ikke kan erstatte den endelige individuelle vurderingen som må tas. Ved fristbrudd har pasienten rett til å få utført behandlingen på et annet sted, om nødvendig ved privat helsetjeneste eller i utlandet. HELFO Pasientformidling har oppgaven med å skaffe alternativt behandlingstilbud ved fristbrudd. Pasienten har klagerett til Helsetilsynet i fylket ved manglende oppfyllelse av nødvendig helsehjelp. Ombudet mottar en del saker hvor pasienten mener at han ikke har fått oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp, men hvor enkelte behandlingstiltak er igangsatt. Definisjonen av helsehjelp etter pasientrettighetsloven er ikke begrenset til tiltak av behandlingsmessig karakter, men omfatter også nødvendige tiltak av forebyggende, diagnosti- serende og rehabiliterende formål, jf. pasrl 1-3 bokstav c. Spørsmålet om pasienten får oppfylt sin rett til nødven- dig helsehjelp vil derfor måtte vurderes individuelt etter en medisinskfaglig vurdering av hva som er et forsvarlig forløp i behandlingen. Vurderingen må samtidig ta høyde for en mulig forverring av pasientens helsetilstand. Ombudet ble kontaktet av en kvinne som mente hun fikk mangelfull helsehjelp for sine tarmproblemer. Pasienten ble vurdert som rettighetspasient av Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, og ble henvist til Akershus universitetssykehus HF for videre behandling på grunn av at hun hadde en sjelden lidelse. Akershus universitetssykehus HF hadde ved tidligere operasjoner ikke oppnådd vellykkede resultater for pasienten. Det var imidlertid foreslått ytterligere en operasjon for ca ett år siden for at pasienten skulle unngå utlagt tarm. I ventetiden hadde pasienten vært innlagt for øyeblikkelig hjelp grunnet smerteproblematikk, men en eventuell endringen i behandlingsforløpet ble ikke vurdert fordi ansvarlig lege med fagkompetansen på pasientens lidelse var på ferie. Pasientens helsetilstand medførte at hun måtte innta en stadig økende mengde avføringsmidler. Nytten av den planlagte operasjonen ble redusert på grunn av ventetiden. Hun kontaktet derfor på nytt sykehuset og fikk opplyst at legen ikke hadde videresendt henvisningen til operasjon til inntaket, slik at hun ikke var satt på venteliste. Ombudet skrev til sykehuset og anmodet om oppfyllelse av pasientens rett til nødvendig helsehjelp. I sykehusets svarbrev uttalte pasientansvarlig lege at pasienten hadde hatt kronisk tarmdysfunksjon siden hun var liten og at det ikke var farlig å vente med operasjon selv om tilstanden var plagsom. Pasienten var ikke tilfreds med sykehusets uttalelse og ombudet bisto derfor pasienten med å sende en rettighetsklage til Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Vi poengterte at sykehuset hadde gjort en feil ved å ikke sette henne på venteliste til operasjon på et tidligere tidspunkt. Det var heller ikke foretatt en forsvarlig vurdering av ventetid for operasjon på bakgrunn av pasientens sterke smerter. Etter kort tid ble pasienten satt opp til innleggelse for operasjon og rettighetsklagen ble avsluttet hos helsetilsynet. (2009/0638) I en annen sak ble ombudet kontaktet av en mann som ønsket bistand til å klage på manglende oppfyllelse av rett til nødvendig helsehjelp. Pasienten hadde i lengre tid slitt med store nervesmerter og kraftsvikt i venstre underekstremitet. Han ble av Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, vurdert til å være rettighetspasient med frist for behandling innen På bakgrunn av utredningen og i samråd med pasienten, ble han søkt inn til operasjon den Pasienten fikk imidlertid etter kort tid beskjed om at han måtte påberegne lang ventetid og at han derfor burde benytte seg av retten til fritt sykehusvalg. Ombudet sendte på denne bakgrunn en anmodning om oppfyllelse av nødvendig helsehjelp til sykehuset. Ombudet ble etter kort tid kontaktet av sykehuset. De opplyste at pasienten var henvist fra en annen avdeling og at de derfor ikke selv hadde foretatt vurderingen av fristen som var satt for behandling. Ettersom avdelingen ikke gjennomførte operasjoner i sommerferien var flere pasienter allerede overført til andre sykehus for å unngå fristbrudd. Konsekvensen av at pasienten fikk tildelt operasjon før sommeren var dermed at to andre pasienter som allerede hadde fått time til innleggelse, måtte vente til etter sommeravviklingen. Dette mente sykehuset at var lite rimelig. Sykehuset uttalte deretter at avdelingens utredningskapasitet hadde økt ved en omorganiseringen av tjenesten, mens dette ikke var tilfelle for operasjonskapasiteten. De beklaget derfor at de ikke hadde klart å overholde fristen og uttalte at de ville prioritere pasienten ved oppstart etter sommerferien. Pasienten mottok innkalling til operasjon (2009/0518) Ombudet mottar enkelte saker hvor pasienter faller ut av ventelister eller ikke mottar den videre oppfølging de er forespeilet fra sykehuset. Dette kan skyldes systemsvikt ved organiseringen av helsehjelpen ved den enkelte institusjon eller at sykehuset ikke har ivaretatt pasientens rett til informasjon, jf. pasrl Ombudet ble kontaktet av en kvinne som ikke ble vurdert som rettighetspasient av sykehuset hun var henvist til. Ombudet bisto kvinnen med å sende en anmodning om oppfyllelse av nødvendig helsehjelp på bakgrunn av sterke smerter. Etter klagen ble det fra sykehusets side opplyst at hun ved en feil hadde blitt registrert som en uprioritert pasient, men at hun nå ville få hjelp. (2009/0488) En mann henvendte seg til ombudet etter at han hadde ventet i et halvt år på å få sin henvisning vurdert av Oslo universitetssykehus HF, Ullevål. Sykehusets vurdering var at han ikke hadde rett til prioritert helsehjelp og at han måtte stå på venteliste. Ombudet bisto pasienten med å anmode sykehuset om å oppfylle pasientens rett til nødvendig helsehjelp og om en begrunnelse for hvorfor fristen for vurdering etter pasrl. 2-2 ikke var oppfylt. I sitt svarbrev beklaget sykehuset på det sterkeste at fristen for vurdering ikke ble overholdt. De uttalte at behandlingsenheten var nyopprettet og at de hadde vanskeligheter med å oppfylle den lovbestemte plikten til vurdering innen 30 virkedager grunnet ressursmangel. Pasienten ble deretter tilbudt time for utredning to uker senere. (2009/0896) Årsmelding

8 FORNYET VURDERING AV HELSETILSTAND - EN REELL RETTIGHET FOR ALLE PASIENTER? Pasienter har etter pasientrettighetsloven (pasrl.) 2-3 rett til å få en fornyet vurdering av sin helsetilstand innenfor spesialisthelsetjenesten. Bakgrunnen for ønsket om ny vurdering kan være at pasienten er uenig i diagnosen eller vurderingen av sykdommens alvorlighet. Uenigheten kan også dreie seg om den videre utredning eller behandling som foreslås. Pasienten behøver ikke begrunne sitt ønske om fornyet vurdering. Retten til fornyet vurdering gjelder kun én gang for samme tilstand og når allmennlegen er enig i at det er et behov for ny vurdering. Hva som er samme eller ulike tilstander er langt på vei et medisinskfaglig spørsmål. Dette må avgjøres konkret når det fremsettes krav om fornyet vurdering. For pasienter med kronisk sykdom bør også mindre endringer i helsetilstanden utløse retten til fornyet vurdering slik at rettigheten blir reell. Allmennlegen må foreta en selvstendig vurdering av pasientens behov for fornyet vurdering, og kan ikke begrense krav ut fra økonomiske eller andre utenforliggende hensyn, slik som uvilje mot pasienten. Det betyr at legen må ha saklig grunn for ikke å henvise en pasient til fornyet vurdering. Henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet kan foretas av sosialtjenesten i tillegg til allmennlegen. En pasient kontaktet Helse- og sosialombudet fordi hans fastlege ikke ønsket å henvise ham til fornyet vurdering. Pasienten hadde foretatt to mislykkede brokkoperasjoner og hadde vært henvist til spesialisthelsetjenesten for vurdering av videre behandling. Pasienten var imidlertid ikke fornøyd med denne vurderingen. Ombudet bisto derfor pasienten med å sende en anmodning til fastlegen hvor vi ba om en redegjørelse. I sitt svarbrev uttalte fastlegen at pasienten ikke spesifikt hadde bedt om en fornyet vurdering, og at han ikke ble nektet ny vurdering men at det ikke var så lenge siden han var til en slik [undersøkelse] og at han kunne vente litt før han skulle henvises på nytt. Dersom pasienten fremdeles ønsket fornyet vurdering kunne han kontakte fastlegekontoret. (2009/0809) Ved den fornyede vurderingen kan det være behov for å foreta nye kliniske undersøkelser for å vurdere pasientens tilstand. Bestemmelsen innebærer imidlertid ingen rett for pasienten eller plikt for legen til å gjennomføre slike undersøkelser, dersom det ikke er nødvendig for å foreta en forsvarlig vurdering. Hva som kreves av en fornyet vurdering tilsvarer som utgangspunkt innholdet i retten til vurdering etter pasrl Pasienten kan klage på at retten til fornyet vurdering ikke er innfridd eller at vurderingen er gjennomført på en uforsvarlig måte. Klagen rettes til Helsetilsynet i fylket. Dersom pasienten gis medhold i klagen av Helsetilsynet, skal pasienten få oppfylt sin rett til fornyet vurdering. Ombudet ble kontaktet av en pasient som hadde fått avslag på sitt krav om fornyet vurdering av sin helsetilstand ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål. Pasienten mente at utredningen av hennes helsetilstand ved Oslo universitetssykehus HF, Aker var mangelfull, og var uenig i vurderingen av videre behandling. Ombudet bisto pasienten med å sende en klage til Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Helsetilsynet avviste klagen på bakgrunn av at retten til fornyet vurdering måtte anses oppfylt og presiserte at det ikke er et krav om at pasienten tas inn til ny undersøkelse dersom vurderingen kan foretas på forsvarlig grunnlag ut fra opplysningene i henvisingen. Årsmelding

9 Ombudet tilskrev Helsetilsynet på bakgrunn av at de hadde lagt feil opplysninger til grunn. Vi presiserte at Oslo universitetssykehus, Aker hadde innhentet spesialistuttalelse fra et annet sykehus, men at dette var å anse som helsehjelp iverksatt på grunn av den opprinnelige henvisningen. Pasienten hadde derfor ikke fått oppfylt sin rett til fornyet vurdering. Klagen ble deretter tatt til følge av Helsetilsynet. Pasienten ønsket imidlertid ikke lenger at den fornyede vurderingen skulle utføres ved sykehuset som hadde avslått kravet. Både Helsetilsynet og Oslo universitetssykehus HF, Ullevål rådet derfor pasienten til å kontakte sin fastlege for henvisning til fornyet vurdering ved pasientens lokale sykehus. (2009/0254) Den nye vurderingen gis ikke automatisk forrang fremfor den første når det gjelder hva som skal legges til grunn ved senere behandling. Pasienten kan i samråd med allmennlegen velge hvilken av vurderingene som skal legges til grunn for henvisning til behandling, jf. pasientrettighetslovens bestemmelser om pasientens rett til medvirkning og informasjon. ( 3-1 og 3-2). Det er ingen tilsvarende bestemmelse om fornyet vurdering innen kommunehelsetjenesten, med unntak av retten til fornyet vurdering innen fastlegeordningen, jf. kommunehelsetjenesteloven 2-1a annet ledd. Ved opphold på institusjon overføres fastlegens ansvar til institusjonen med den konsekvens at retten til fornyet vurdering faller bort for denne pasientgruppen, jf. fastlegeforskriftens 8. På denne bakgrunn har Eldreombudet rettet en henvendelse til Helse- og omsorgsdepartementet vedrørende fornyet vurdering for beboere på sykehjem. Se Eldreombudets årsmelding for REELL RETT TIL FORNYET VURDERING VED SJELDNE LIDELSER? Spørsmålet om retten til fornyet vurdering er reell, blir satt på spissen når det finnes få spesialister på et område. Pasienten vil i disse tilfellene kunne oppleve at legene har særskilt sterke kollegiale bånd som medfører tvil om en fornyet vurdering blir foretatt uavhengig av den opprinnelige. Dersom retten til fornyet vurdering skal være reell for alle pasienter, bør det etter ombudets mening i enkelte tilfeller åpnes for at vurderingen kan foretas i utlandet. Det er et overordnet mål for norsk helsepolitikk at landet i størst mulig grad er selvforsynt med helsetjenester. Dette medfører at befolkningen i Norge som utgangspunkt er henvist til behandlingstilbud innenfor landegrensene, både med hensyn til fagkompetanse, kapasitet og prioritering. Retten til utenlandsbehandling etter pasrl. 2-1 femte ledd gjelder kun når det ikke er et medisinsk tilbud i Norge. Bestemmelsen tolkes strengt, og det anses som tilstrekkelig at en tilstand faktisk behandles i Norge. I rundskriv IS-12/2004 til pasientrettighetsloven fremgår det at Helsedepartementet i en tolkningsuttalelse har lagt til grunn at pasienter ikke har et lovfestet krav på å bli henvist til fornyet vurdering i utlandet. Tolkningen foretas med henvisning til lovens forarbeider. I brevet uttales det at departementet var klar over at vedtakelse av den foreslåtte retten til fornyet vurdering ikke ville ha den ønskede effekt i de tilfelle det aktuelle spesialistnivå er lite i og med at man ikke åpnet for vurdering i utlandet. Det fremgår av forarbeidene at problemstillingen ble løftet av en høringsinstans, men at denne ikke ble drøftet særskilt i departementets vurdering. Ombudet er derfor av den oppfatning at det ikke kan konkluderes med at departementet mente å ta endelig stilling til spørsmålet om rett til fornyet vurdering i utlandet i forarbeidene. Ombudet ble kontaktet av Landsforeningen for transseksuelle (LFTS) vedrørende spørsmålet om pasienter som ikke får stilt diagnosen transseksualisme har rett til fornyet vurdering. Det er GID-klinikken ved rikshospitalet som har det eneste spesialiserte tilbudet til denne pasientgruppen i Norge. Rikshospitalet har landsfunksjonen for psykiatrisk evaluering, hormonbehandling og kirurgi av mennesker i denne gruppen. Dersom pasientene ikke har rett til fornyet vurderingen i utlandet, vil retten til ny vurdering være illusorisk for denne pasientgruppen. (2009/0386) Slik spørsmålet om rett til fornyet vurdering ser ut til å være praktisert i dag er det helseforetaket som av eget intiativ kan velge å dekke kostnadene ved fornyet vurdering i utlandet. At helseforetaket har denne muligheten går frem av Rundskriv IS-12/2004. Loven åpner ikke for second opinion i utlandet. Ombudet ser at pasienter med sjeldne lidelser ofte ikke har noen reel mulighet for fornyet vurdering. Behovet for ny vurdering i utlandet kan være særlig stort ved sjeldne lidelser og ombudet etterlyser en nærmere regulering. PASIENTRETTIGHETSLOVEN 2-3 Rett til fornyet vurdering Etter henvisning fra allmennlege har pasienten rett til fornyet vurdering av sin helsetilstand av spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare én gang for samme tilstand. Ved behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, gjelder retten til fornyet vurdering også etter henvisning fra sosialtjenesten. KOMMUNEHELSETJENESTELOVEN 2-1A. ANNET LEDD Pasientrettigheter i fastlegeordningen ( ) rett til å få en ny vurdering av sin helsetilstand hos en annen lege med fastlegeavtale. Årsmelding Årsmelding 2009

10 FORSVARLIG OG OMSORGSFULL HELSEHJELP ET AV SPØRSMÅLENE OMBUDET JOBBER MYE MED I FORHOLD TIL PASIENTENE ER OM BEHANDLINGEN DE HAR MOTTATT ER FAGLIG FORSVARLIG. FORSVARLIGHETS- KRAVET GÅR SOM EN RØD TRÅD GJENNOM HELE HELSELOVGIVNINGEN. DET ER ET GRUNNLEGGENDE KRAV AT HELSEHJELPEN SOM GIS, SKAL VÆRE FORSVARLIG. IFØLGE HELSEPERSONELLOVEN 4 ER KRAVET OM OMSORGS- FULL HJELP SIDESTILT MED KRAVET OM FAGLIG FORSVARLIGHET. VI VISER I DEN SAMMENHENG TIL FJORÅRETS ARTIKKEL OM DISKRIMINERING I HELSE- VESENET SETT OPP MOT KRAVET OM OMSORGSFULLHET. Kravet til forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp innebærer at helsepersonell skal handle ut fra det som innen yrkesgruppen anses for å være god utøvelse av yrket. Det forventes derfor at helsepersonell følger med på det som skjer innenfor deres fagfelt, og handler i tråd med blant annet nye nasjonale retningslinjer og interne prosedyrer. Videre vil kravet til helsepersonell om forsvarlig opptreden variere med deres kvalifikasjoner. Det vil avhenge av utdanning og erfaring. Kravet varierer også etter hva som kan forventes ut fra arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Dette innebærer at det i forsvarlighetsvurderingen må tas hensyn til de omstendigheter helsepersonellet arbeider under. Helsepersonell har også en selvstendig plikt til å innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner. Det vil si at man skal tilkalle assistanse og konferere med andre i saker hvor man er i tvil, eller i saker med kompliserte vurderinger. Hvordan virksomheten er organisert vil kunne påvirke de handlinger og valg helsepersonell gjør. Virksomheter er forpliktet til å tilrettelegge best mulig for faglig forsvarlig arbeid, blant annet gjennom personell, rutiner og faste prosedyrer, jf. sphlsl En mann kontaktet ombudet fordi han mente at han fikk dårlig oppfølging av Rikshospitalet. Mannen hadde noen år tidligere blitt operert for svulst i ryggen, og hadde ved gjentatte MR- undersøkelser fått bekreftet at svulsten vokste. Etter en MR -undersøkelse som avdekket forverring, ble mannen på nytt henvist av sin fastlege til Rikshospitalet for vurdering. Mannen hadde ikke vært i kontakt med sykehuset siden operasjonen. Ved undersøkelsen på Rikshospitalet kunne ikke avdelingen fremskaffe hans gamle journaler, da disse fantes i papirform og ikke elektronisk slik det nye systemet fungerte. Etter at mannen hadde vært til konsultasjon fikk han ingen videre oppfølging eller behandling. Det var heller ikke mulig for hans fastlege å komme gjennom til avdelingen for å følge opp saken. I mellomtiden fikk mannen tiltagende plager på grunn av svulsten. Etter gjentatte forsøk på kontakt fikk fastlegen endelig tilbakemelding fra Rikshospitalet, og mannen ble innkalt til ny undersøkelse. Det hadde da gått flere måneder, og det ble konstatert en forverring i tilstanden. Han ble så tilbudt operasjon. Ombudet sendte saken til Helsetilsynet i Oslo og Akershus for vurdering. I avgjørelsen konkluderes det med brudd på forsvarlig organisering og tilrettelegging av arbeid fra Rikshospitalets side, og at Rikshospitalet har opptrådt uforsvarlig ved at mannen ikke fikk oppfølging og behandling etter konsultasjonen i mai. Det forelå ikke gode nok rutiner for å fremskaffe eldre papirjournaler, og heller ikke rutiner som avdekket glemte pasienter. (2008/0423) Også i påfølgende sak ser ombudet at problemer med kommunikasjonen med helseforetaket, og manglende rutiner for oppfølging av pasienter, har skapt vansker. I denne saken opplevde en mann at han etter lang tids ventetid avdekket å ikke ha blitt satt på venteliste. I tillegg hadde han forsøkt å kontakte sykehuset for å orientere om sin forverrede helsetilstand. Denne saken er imidlertid ikke sendt til helsetilsynet for vurdering i det årsmeldingen forfattes. Årsmelding

11 I saken kontaktet en kvinne ombudet på vegne av sin mann. Mannen hadde tidligere utført en hofteoperasjon ved en privatklinikk for 3,5 år siden. Det ble utført en re-operasjon på Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, men denne var ikke vellykket. Sykehuset hadde forespeilet ny operasjon innen sommeren Han ble ut over våren dårligere og hadde tiltagende, sterke smerter. Ekteparet forsøkte derfor å få kontakt med personale ved sykehuset for å informere om dette, men lyktes ikke. Etter noe tid ble de fortalt at mannen ikke var satt på venteliste for operasjon. Ombudet bisto med å sende en anmodning om oppfyllelse av rett til nødvendig helsehjelp. Sykehuset uttalte at pasienten ikke var vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp og at dette var grunnen til at han ikke hadde mottatt innleggelsesdato. De kommenterte ikke det faktum at pasienten heller ikke var satt på venteliste. Etter kort tid mottok imidlertid pasienten brev fra sykehuset med innleggelsesdato for å gjennomføre operasjonen. (2009/0736) Pasienter og ombudet er opptatt av at behandlingen som gis er forsvarlig, enten helsehjelpen de har fått er livsnødvendig eller av mindre alvorlig art. Forsvarlighetskravet er på ingen måte nytt, imidlertid vil vurderingene av hva som er faglig forsvarlig stadig settes på prøve. Vår rolle i disse sakene er å videreformidle de juridiske rammene for forsvarlighet, og den praksis som finnes på området, inkludert avgjørelser fra helsetil-synene. I en del av sakene finner vi grunnlag for å sende spørsmålet til helsetilsynet for vurdering. En kvinne kontaktet ombudet på bakgrunn av at hun reagerte på den behandlingen hennes mann hadde mottatt på sykehuset. Mannen ble i utgangspunktet innlagt på sykehuset på grunn av lungebetennelse. Det ble lagt inn en PEG-sonde, som skulle ha blitt lagt gjennom huden til magesekken. Etter innleggelse av sonden begynte mannen å gå betraktelig ned i vekt. Han hadde store smerter som ikke ble bedre av smertestillende medisiner, han hadde diaré, var veldig slapp og sengeliggende. Han var i denne perioden mye ut og inn av sykehus. Pårørende stilte ved flere anledninger spørsmål ved mannens helsetilstand. Først lenge etter at hans helsetilstand var blitt betraktelig forverret, ble det oppdaget at sonden var lagt feil. Dette var forklaringen på hvorfor pasienten ikke kunne nyttiggjøre seg verken maten han fikk, eller de smertestillende medikamentene han mottok. Ombudet bistod pasienten med å klage til Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Konklusjonen fra helsetilsynet var at det forelå brudd på forsvarlighetskravet etter spesialisthelsetjenesteloven 2-2, samt brudd på plikten til å melde feilinnleggelsen av sonden til helsetilsynet i fylket etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. I sin vurdering påpekte helsetilsynet at sykepleieoppfølgingen burde ha fanget opp endringer i naturlige funksjoner som vekt og avføring. Helsetilsynet fant ikke at det forelå en systematisk angivelse av pasientens allmenntilstand over tid i journalen. Det ble påpekt at involvert helsepersonell burde ha vært mer aktive i å finne ut årsaken til diareen og vekttapet. Sykehuset burde hatt rutiner som sikret at pasienter med svikt i ernæringstilstanden ble forsvarlig utredet og behandlet. Videre skrev helsetilsynet at Det følger av uttalelse fra nevrologisk avdeling at vekttap som følge av feilinnleggelse av PEG-sonde er en meget sjelden komplikasjon som de dessverre ikke hadde forutsetninger for å kunne fange opp. Helsetilsynet i Oslo og Akershus er imidlertid av den oppfatning at sykehuset skal ha rutiner som sikrer at pasienter med svikt i ernæringstilstanden blir forsvarlig utredet og behandlet. Den mangelfulle oppfølgingen som pasienten her har mottatt fremstår etter vår vurdering som et brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Helsetilsynet ba i tillegg de involverte avdelingene om å merke seg deres anførsler og forventet at sykehuset gjør bruk av saken i sitt videre kvalitetshevende arbeid. (2009/0631) I en annen sak ble vi kontaktet av en kvinne der fastlegen hennes hadde anbefalt å få stilt en psykiatrisk diagnose da dette ville gjøre det lettere for henne å få innvilget uførestønad. Ifølge pasienten hadde hun ikke slike problemer og hun ønsket derfor ikke å følge rådet. Hun ønsket imidlertid at legen skulle komme med en uttalelse i forbindelse med hennes nye søknad om uførestønad. Legen informerte pasienten om at det ut fra foreliggende journal ikke forelå funn som kunne tilsi at pasienten skulle motta uførestønad. Da pasienten var hos en annen lege ved samme legekontor, så denne ifølge pasienten flere ulike funn i samme journal som tilsa at hun oppfylte vilkårene for uførestønad. I tillegg hadde hun tidligere mottatt slik stønad. Ombudet kontaktet først den aktuelle legen for å få en uttalelse i saken. Da legen etter flere purringer ikke besvarte vårt brev, ble saken oversendt Helsetilsynet i Oslo og Akershus for vurdering. Legen besvarte heller ikke helsetilsynets anmodning om uttalelse og kopi av journal, noe som medførte at helsetilsynet la pasientens fremstilling av saken til grunn. I sin avgjørelse kom helsetilsynet frem til at det forelå brudd på helsepersonelloven 30 da legen ikke utleverte journal til helsetilsynet etter gjentatte purringer. Videre anså de at det var brudd på forsvarlighetskravet at legen anbefalte pasienten å ta en psykiatrisk diagnose slik at hun lettere kunne få innvilget trygdeytelser, jfr. helsepersonelloven 4. Hva angikk bruddet på forsvarlighetskravet skrev helsetilsynet blant annet: Vi anser at det er i strid med forsvarlighetskravet å anbefale en pasient å få en diagnose det ikke er medisinskfaglig belegg for, kun fordi det vil gjøre det enklere å få tildelt trygdeytelser. Det vil også være i strid med helsepersonelloven 6 å påføre trygden unødvendig utgift ved å bidra til at en pasient får en ytelse hun ikke har krav på. Dette er et brudd på kravet til faglig forsvarlig diagnostisering og således et brudd på helsepersonelloven 4. (2008/0791) Helse- og sosialombudet vil også i 2010 løfte spørsmålet om forsvarlighet og omsorgsfullhet med utgangspunkt i pasientens opplevelse av dette. FRITT SYKEHUSVALG HELSE OG SOSIALOMBUDET MOTTAR JEVNLIG HENVENDELSER FRA PASIENTER OG PÅRØRENDE MED SPØRSMÅL OM RETTEN TIL FRITT SYKEHUSVALG ETTER PASIENT- RETTIGHETSLOVEN 2-4. OMBUDET SKREV OGSÅ EN ARTIKKEL I FJORÅRETS ÅRSMELDING VEDRØRENDE FRITT SYKEHUSVALG. DA OMBUDET OFTE INFORMERER VÅRE KLIENTER OM RETTEN TIL FRITT SYKEHUSVALG, FINNER VI DET I ÅR OGSÅ NØDVENDIG Å SKRIVE NÆRMERE OM DENNE SENTRALE PASIENTRETTIGHETEN. Retten til fritt sykehusvalg gjelder for alle offentlige sykehus og distriktspsykiatriske sentre som eies av et regionalt sykehus. Private helseinstitusjoner som har inngått avtale med regionalt helseforetak omfattes også etter lovendring i Fritt sykehusvalg gjelder all planlagt utredning og behandling innenfor spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder både innenfor somatikken, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Retten til fritt sykehusvalg oppstår allerede når pasienten skal henvises til spesialisthelsetjenesten for vurdering. Pasienten kan velge hvor vedkommende ønsker utredning og behandling. Fordi fritt sykehusvalg gjelder ved alle trinn i behandlingen, kan gjerne vurderingen av pasientens helsetilstand skje ved ett sykehus, mens pasienten kan få utført behandlingen ved et annet, og motta rehabilitering ved et tredje sykehus. Ordningen med fritt sykehusvalg ble innført for å utnytte kapasiteten bedre, og for å styrke pasientens rett til selvbestemmelse. Det er to lovhjemlede unntak fra fritt sykehusvalg: Fritt sykehusvalg gjelder ikke øyeblikkelig hjelpsituasjoner, retten til fritt sykehusvalg inntrer imidlertid så snart den akutte fasen er opphørt. Man gis heller ikke rett til å velge sykehustilbud på et mer avansert nivå enn det man er henvist til. Det vil i tillegg gjøre seg gjeldene ulike hensyn for å begrense retten til fritt sykehusvalg ved tvangsinnleggelser i psykiatrien. Helse og omsorgsdepartementet har i rundskriv IS-12/2004 til pasientrettighetsloven lagt til grunn at retten til fritt sykehusvalg ved tvangsinnleggelser skal gjelde så langt det passer jf. psykisk helsevernloven 1-5. Det må foretas en konkret vurdering i det enkelte tilfelle. Det at de enkelte helseforetakene eller deres tilknyttede institusjoner er inndelt i geografisk bestemte opptaksområder, gir i utgangspunktet ikke grunnlag for å innskrenke pasienters rett til fritt sykehusvalg. I rundskrivet er det imidlertid åpnet for at sykehuset kan avvise pasienter fra andre bostedsregioner dersom sykehuset står i fare for å ikke kunne tilby nødvendig helsehjelp til pasienter fra egen bostedsregion. Normalt er det fastlegen som i første omgang henviser pasienten til spesialisthelsetjenesten. Fastlegen vil derfor være pasientens viktigste informasjonskilde ved valg av sykehus. Betydningen av at fastlegen gir god informasjon om hvilke sykehus som kan foreta behandlingen, hvilke konsekvenser valget vil ha for pasienten og den praktiske gjennomføringen av fritt sykehusvalg, vil derfor være stor. På grunn av de henvendelser ombudet stadig får vedrørende denne ordningen, kan det synes som om en del pasienter ikke får god nok informasjon om denne rettigheten fra helsepersonell og sykehusene. Ombudet mener det er viktig at pasienten gis tydelig informasjon om retten til valg av sykehus slik at pasienten har en reel adgang til å medvirke i den videre behandlingen, herunder hvor behandlingen kan foretas. En kvinne kontaktet ombudet etter å ha vært hos en gynekolog på et sykehus i Oslo. Hun fortalte at gynekologen var ubehagelig og at hun ikke ble trodd. Legen hadde aldri hørt om pasientens tilstand, men hadde sagt at de kunne forsøke å operere. Hun hadde fått informasjon om at det ikke ville bli aktuelt med reoperasjon om første operasjon skulle mislykkes. Pasienten følte seg ikke ivaretatt som pasient. Ombudet informerte om rett til fritt sykehusvalg og rett til fornyet vurdering. (2009/0469) Ombudet mener at det bør være unødvendig at pasienter henvender seg til oss med spørsmål om de har rett til å velge sykehus, også etter å ha vært i kontakt med helsetjenesten. Vi oppfordrer derfor helsepersonell og sykehus til å gi pasienter god og tilpasset informasjon om retten til valg av sykehus. For at pasientene skal ha mulighet til å foreta informerte valg, mener ombudet at gode kvalitetsindikatorer vil gi pasientene et bedre grunnlag. I dag finnes det begrenset informasjon om kvaliteten på de enklete sykehusene. Det har over lang tid pågått et arbeid i regi av Helsedirektoratet for å forbedre kvalitetsregistrene innenfor spesialisthelsetjenesten. Målet er å fremskaffe flere indikatorer som vil vise resultater av behandlinger og tiltak. Det er nedsatt flere arbeidsgrupper som skal utarbeide systemer som kan gi gode nok data til bruk i kvalitetsindikatorer. I Danmark er det på bakgrunn av en politisk beslutning vedtatt å rangere sykehusene. I Norge er dette foreløpig ikke aktuelt, blant annet fordi det i dag ikke foreligger gode nok data for en slik sammenligning, og fordi det ikke er politisk ønsket å jobbe mot en tilsvarende rangering. Det er i dag mulig å få informasjon om 59 behandlinger, blant annet antall operasjoner som er foretatt på det enkelte sykehus, samt ventetid. Det skal i følge Helsedirektoratet om kort tid legges ut informasjon om ytterligere 45 behandlinger. På sikt er målet blant annet å registrere antall re-innleggelser i et forsøk på å kartlegge hvor vellykket tiltak har vært. Det foreligger foreløpig ingen tidspunkt for ferdigstillelse av arbeidet, men såvidt ombudet kjenner til er arbeidet tidkrevende og det gjenstår fremdeles mye for å få til et tilfredsstillende system med data som er gode nok. Årsmelding Årsmelding 2009

12 FUNKSJONSHEMMEDE OG PÅRØRENDES RETT TIL SOSIALE TJENESTER SOSIALTJENESTELOVEN 4-3 BESTEMMER AT PERSONER SOM IKKE KAN DRA OMSORG FOR SEG SELV, ELLER SOM ER HELT AVHENGIG AV PRAKTISK ELLER PERSONLIG HJELP FOR Å GREIE DAGLIGLIVETS GJØREMÅL, HAR KRAV PÅ HJELP ETTER SOSIALTJENESTELOVEN 4-2 BOKSTAV A-D. I sosialtjenesteloven 4-2 bokstav a-d er det slått fast hva sosiale tjenester skal omfatte. Bestemmelsen pålegger kommunen å ha tjenestene som er opplistet i loven. At man har krav på hjelp hvis man oppfyller lovens vilkår betyr likevel ikke at den enkelte søker har et individuelt rettskrav på å få den spesifikke tjeneste det søkes om. En ung mann kontaktet ombudet etter å ha fått avslag på søknad om hjemmesykepleie i form av hjelp til vekking om morgen. Mannen var i et attføringsopplegg han ikke klarte å dra nytte av, da han ikke kom seg opp om morgenen på grunn av forstyrrelser i søvnmønsteret. Bydelen kan tilby hjelp etter en vurdering av hvilke tjenester som er mest hensiktsmessig for å dekke den omsorgstrengende og familiens totale behov for bistand. I vurderingen er det viktig å legge vekt på sosialtjenestelovens formålsparagraf som sier at loven skal fremme økonomisk og sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til økt likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer. Det er et grunnleggende prinsipp at det samlede tilbud skal holde et forsvarlig nivå og at tilbudet så langt som mulig skal tilrettelegges og gjennomføres i samarbeid med brukeren. Bydelene har etter sosialtjenesteloven 4-1 veiledningsplikt overfor sine brukere. Den enkelte skal få den informasjon og veiledning han har behov for slik at han kan ivareta sin sak på best mulig måte. Det betyr at den som oppsøker sosialtjenesten blant annet har rett til å få informasjon om tilgjengelige tjenester. Helse- og sosialombudet ser i flere saker at sosialtjenestens tildeling av tjenester ikke holder et forsvarlig nivå, og at brukerne ikke i tilstrekkelig grad får medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet. DET ER ET GRUNNLEGGENDE PRINSIPP AT DET SAMLEDE TILBUD SKAL HOLDE ET FORSVARLIG NIVÅ OG AT TILBUDET SÅ LANGT SOM MULIG SKAL TILRETTELEGGES OG GJENNOMFØRES I SAMARBEID MED BRUKEREN. PRAKTISK BISTAND OG OPPLÆRING, HERUNDER BRUKERSTYRT PERSONLIG ASSISTANSE Formålet med praktisk bistand og opplæring er å yte hjelp til alle dagliglivets praktiske gjøremål i hjemmet og hjelp til egenomsorg og personlig stell. En viktig del av tjenesten er hjemmehjelp. Hjemmehjelpen kan utføre praktiske gjøremål som rengjøring, innkjøp og matlaging osv. Årsmelding 2009 Årsmelding

13 Han hadde hatt tilbud om fysisk vekking om morgenen fra tidligere bostedsbydel. Bydelen begrunnet avslaget med at vekking ikke anses som nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenestelovens 1-2. Ombudet bisto mannen med å påklage vedtaket, og påpekte at bydelen i vedtaket burde ha vurdert å gi søker tjenesten som praktisk bistand etter sosialtjenesteloven i stedet for etter kommunehelsetjenesteloven ettersom søker kunne ha krav på tilsvarende tjenester etter sosialtjenesteloven. Bydelen innvilget etter dette hjelp til vekking om morgen som praktisk bistand etter sosialtjenestelovens 4-3. (2009/0845) Saken illustrerer poenget med bydelenes informasjonsplikt. Ombudet mener at bydelen i denne saken burde ha opplyst søkeren om at det kunne ha vært aktuelt å yte tjenesten etter sosialtjenesteloven som praktisk bistand siden han ikke oppfylte kravene for å få hjelp etter kommunehelsetjenesteloven. Brukerstyrt personlig assistanse (BPA) ble tilføyd som tjeneste ved en lovendring i Ordningen er en alternativ organisering av praktisk og personlig hjelp. For-målet med ordningen er å gi personer med sammensatte hjelpebehov et mer helhetlig tilbud og større grad av fleksibilitet og frihet. I 2006 ble ordningen utvidet slik at også personer som ikke kan ivareta brukerstyringen selv kan få hjelpen organisert som BPA. Endringen innebærer at funksjonshemmede og familier med funksjonshemmede barn kan få hjelpen organisert som BPA. Selv om behovet for BPA er til stede, har den enkelte ikke individuell rett til å få tjenestene organisert som BPA. Regjeringen har imidlertid foreslått å lovfeste en slik rett. Helse- og omsorgsdepartementet sendte forslaget ut på høring i I Helse- og omsorgsdepartementets budsjett for 2010 sier departementet at høringen reiste flere prinsipielle og praktiske problemstillinger som må løses før en sak legges frem for Stortinget. Arbeidet er derfor utsatt på ubestemt tid. Ombudet mener det er viktig at en lovfesting kommer på plass slik at målsettingen om større valgfrihet og brukerinnflytelse oppnås. AVLASTNINGSTILTAK Avlastningstiltak kan gis til alle som har særlig tyngende omsorgsarbeid, både frivillige omsorgsytere og foreldre med omsorgsplikt for mindreårige barn. Formålet med avlastning er å gi den som yter omsorgen nødvendig hvile og ferie, og hindre utmatting hos omsorgsyteren. Tjenester til den omsorgstrengende selv vil også avlaste omsorgsyteren. Tjenesten kan da innvilges slik at den omsorgstrengende for eksempel får et opphold i daghjem, barnehageplass eller en ferietur. Ombudet erfarer at tjenesten kan være avgjørende for om omsorgsyteren makter oppgavene over lengre tid. Avlastning erstatter ikke, men ytes i tillegg til tjenester til den omsorgstrengende. Som nevnt skal det samlede tilbud etter en helhetsvurdering dekke den omsorgstrengende og pårørendes behov. En kvinne med hovedomsorgen for ett barn med funksjonshemming og store atferdsproblemer kontaktet ombudet. Kvinnens helsetilstand hadde gradvis forverret seg det siste året, og hun hadde betydelige problemer med å håndtere sønnens atferdsproblemer fordi han var blitt sterkere. Til tross for at flere involverte fagpersoner anbefalte 50% avlastning ble familien kun innvilget 30 % avlastning og kvinnen påklagde derfor vedtaket. Ombudet bisto kvinnen med å sende utfyllende kommentarer til bydelens saksfremlegg for Fylkesmannen. Vi påpekte blant annet at bydelen i for liten grad hadde vektlagt mors helsetilstand i sin vurdering av avlastningsbehovet. I avgjørelsen uttalte Fylkesmannen at innvilget støttekontakt ikke kan vektlegges når tjenesten ikke var iverksatt og at sosialtjenesten er forpliktet til å finne andre løsninger i slike tilfeller. Fylkesmannen konkluderte med at: Behovet for omsorgstjenester skal ses i sammenheng slik at de totale tjenester etter loven samt eventuelt andre ytelser vurderes med sikte på det best samlede tilbud til den omsorgstrengende. På bakgrunn av de foreliggende opplysningene finner Fylkesmannen her at avlastningstilbudet ikke er tilstrekkelig til å dekke mors behov. Fylkesmannen finner det viktig at mor gis mulighet til fortsatt å ha omsorg for sønnen. Fylkesmannen omgjorde dermed vedtaket og innvilget 50% avlastning. (2009/0108) Ombudet mener at søknad om avlastning må prioriteres og behandles raskt slik at de pårørende klarer å opprettholde sin omsorg. Det er viktig at man som omsorgsgiver kan ha tillit til, og være trygg på, at man får nødvendig bistand når behovet oppstår. STØTTEKONTAKT En støttekontakts viktigste oppgave er å bistå tjenestemottakeren til å oppnå en meningsfull fritid. Ombudet mottar henvendelser fra søkere som har fått avslag på søknad om støttekontakt og henvendelser der det foreligger vedtak på støttekontakt, men der vedtaket ikke er iverksatt. Noe av grunnen til at bydelene ikke iverksetter vedtaket kan skyldes problemer med å finne personer til å utføre tjenesten og at bydelene ikke gjør nok for å rekruttere støttekontakter. En annen årsak til mangel på støttekontakter er trolig at godtgjørelsen er lav. Ombudet mener det er viktig at bydelene aktivt går inn for å rekruttere støttekontakter og om mulig gi høyere betaling som et virkemiddel for å oppnå dette. Det er også viktig at midlertidige tiltak blir vurdert når det er problemer med å iverksette vedtak. En familie med tre barn, hvorav to av dem hadde diagnosen autisme, kontaktet ombudet vedrørende utmåling av sommeravlastning, samt avslag på søknad om støttekontakt. Familien hadde søkt om tre ukers sommeravlastning for sine to autistiske barn på grunn av stor omsorgsbyrde og av hensyn til sitt tredje barn. Bydelen innvilget sommeravlastning på fem dager og avslo søknaden om støttekontakt. Bestillerkontoret begrunnet avslaget på støttekontakt med at innvilget avlastning fra bydelen bidro til at barnet fikk en variert og meningsfull fritid. Ombudet bisto familien med å påklage vedtaket. I klagen påpekte ombudet familiens store omsorgsbyrde og at hjelpetiltaket støttekontakt har et annet formål enn avlastning. Sosialtjenesten omgjorde vedtaket for det ene barnet, og innvilget ti dagers sommeravlastning. Benyttet i kombinasjon med vedtak om ordinær avlastning utgjorde dette to uker avlastning. Utmålingen av sommeravlastningen ble opprettholdt for det andre barnet. Avslaget på støttekontakt ville bli behandlet i en egen sak. Fylkesmannen omgjorde etter kort tid utmålingen av sommeravlastningen for det andre barnet, slik at også dette fikk innvilget ti dager. Klagen på avslag på støttekontakt ble ikke besvart. Først etter tredje gangs purring, med kopi til bydelsdirektør, ble klagen behandlet og støttekontakt innvilget. Det hadde da tatt åtte måneder fra familien søkte om støttekontakt til vedtak ble fattet. Bydelen begrunnet den lange saksbehandlingstiden med bytte av saksbehandler og at ny saksbehandler var av den oppfatning at brevet var besvart i sin helhet. (2009/0621) PLASS I INSTITUSJON ELLER BOLIG MED HELDØGNS OMSORGSTJENESTER Bolig med heldøgns omsorgstjenester omfatter blant annet barneboliger. Dette er boliger for mindreårige barn som på grunn av sterkt nedsatt funksjonsevne eller andre årsaker må ha sin bolig utenfor foreldrehjemmet. Bydelen kan som nevnt vurdere hvilke tjenester som skal ytes og omfanget av tjenestene. Ombudet mener at det i avveiningen av hvilke tjenester som skal gis er viktig å legge vekt på sosialtjenestelovens føringer om å bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig, og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. Oslo bystyre har i bystyremelding 2/2008 vedtatt å sikre bygging av tilstrekkelig antall tilpassede boliger for mennesker med nedsatt funksjonsevne. En familie med to funksjonshemmede barn kontaktet ombudet etter å ha fått avslag på søknad om plass i bolig med heldøgns omsorgstjenester for det ene barnet. Familien befant seg på søknadstidspunktet i utlandet grunnet arbeidsoppdrag, men hadde konkrete planer om å flytte tilbake til Norge. Bydelen begrunnet avslaget med at søkeren på søknadstidspunktet befant seg utenfor Norge og at sosialtjenesteloven ikke gjelder i utlandet. Ombudet bisto familien med å påklage vedtaket. Bydelen opprettholdt avslaget. Saken ble sendt til Fylkesmannen i Oslo og Akershus for avgjørelse. Fylkesmannen opphevet vedtaket og sendte saken tilbake til bydelen for ny behandling da saken ikke var tilstrekkelig opplyst. Fylkesmannen viste til rundskriv I-43/99 om ansvaret for å yte pleie- og omsorgstjenester til sterkt pleietrengende ved flytting mellom kommuner. Fylkesmannen tolket rundskrivet slik at flytting fra utlandet til Norge må sidestilles med flytting mellom kommuner. Bydelen omgjorde vedtaket og innvilget 50 % plass i barnebolig. Vedtaket er påklaget da tilbudet ikke ansees tilstrekkelig sett ut i fra familiens totale behov. (2009/0645) LØNN TIL PERSONER SOM HAR SÆRLIG TYNGENDE OMSORGSARBEID I likhet med avlastning gjelder bestemmelsen for alle som har særlig tyngende omsorgsarbeid, både frivillige omsorgsytere og foreldre med omsorgsplikt for mindreårige barn. Det er bydelen som i hvert tilfelle avgjør antall timer det skal betales lønn for og hvor høy timesatsen skal være. Statens helsetilsyn har nylig uttalt at de mener kommunene avslår for mange søknader om omsorgslønn. Helsetilsynet mener ordningen med omsorgslønn fungerer så dårlig at det er behov for en endring fra regjeringens side. Ombudet støtter helsetilsynets oppfatning og er enig i at det er behov for en gjennomgang av ordningen. Barnehabiliteringen på Ullevål Universitetssykehus HF kontaktet ombudet på vegne av en familie med tre barn. To av barna var funksjonshemmede. Familien hadde fått innvilget omsorgslønn for det yngste funksjonshemmede barnet, men fått avslag på søknad om omsorgslønn for det andre barnet. Ombudet bisto familien med å påklage avslaget. Ombudet viste blant annet til at barnet var 100 % pleietrengende og at sykdommen var progredierende, samt at foreldrene hadde omsorg for to pleietrengende barn. Ombudet anså at barnas behov for omsorg var så stort at det var naturlig at foreldrene fikk kompensasjon for det arbeidet de utførte. Bydelen opprettholdt avslaget. Det fremgikk at bydelen ut fra en helhetsvurdering anså at omsorgen som ble ytt overfor barnet var forsvarlig kompensert med hjelpestønad og avlastning. Saken ble sendt til Fylkesmannen i Oslo og Akershus for avgjørelse. Fylkesmannen vurderte at det var åpenbart urimelig å ikke innvilge omsorgslønn i saken. De viste til at tjenestetilbudet så langt som mulig bør ta hensyn til den enkeltes behov og ønsker og at det var forståelig at foreldrene ønsket å ta seg av barnet hjemme. Fylkesmannen vurderte at bydelens tjenestetilbud ikke dekket familiens behov på en tilstrekkelig og forsvarlig måte. Familien ble derfor innvilget omsorgslønn og bydelen måtte fatte nytt vedtak i saken. (2008/0403) Ombudet anmoder bydelene om å aktivt informere om muligheten til å søke om omsorgslønn der det er aktuelt og bruke omsorgslønn som et virkemiddel for å avlaste pårørende som har stor omsorgsbyrde. Avlastning og omsorgslønn er viktige tiltak for pårørende som har store omsorgsoppgaver. Det er også samfunnsøkonomisk hensiktsmessige tiltak. Bydelene bør også aktivt informere brukere og pårørende om hvilke tiltak de kan tilby for å avlaste pårørende som har særlig tyngende omsorgsoppgaver. I den sammenheng bør det også informeres om andre aktuelle stønader eller tiltak som brukeren selv kan søke på, som for eksempel dagsenterplass, hjelpestønad m.v. Årsmelding

14 OPPHOLDSKOMMUNENS BEGRENSNING I RETTEN TIL Å FLYTTE? ANSVAR RETTEN TIL Å FLYTTE TILKOMMER ALLE PERSONER BOSATT I NORGE, OGSÅ SOSIALHJELPSMOTTAKERE. HVORVIDT MAN HAR KRAV PÅ SOSIALHJELP I DEN KOMMUNEN MAN FLYTTER TIL ER IMIDLERTID ET ANNET SPØRSMÅL. Helse- og sosialombudet mottar jevnlig henvendelser fra personer som av ulike grunner har fått avslag på søknad om støtte med henvisning til at vedkommende må oppsøke en annen kommune for bistand. Det følger av sosialtjenesteloven (sostjl.) 10-1 at kommunen har ansvar for å yte sosiale tjenester til alle som oppholder seg i kommunen. Begrepet oppholder seg er i rundskriv I-1/93 angitt å være den kommunen der vedkommende til enhver tid oppholder seg, enten vedkommende bor eller oppholder seg der midlertidig. Sosialtjenesteloven ble endret med virkning fra 1. januar Regelen om oppholdskommunens ansvar ved økonomiske ytelser og kvalifiseringsprogrammet er nå regulert i lov om sosiale tjenester i NAV 3. For øvrige tjenester reguleres oppholdskommunens ansvar fortsatt av sostjl OPPHOLDER SEG /REELL TILKNYTNING En mann kontaktet ombudet da Oslo kommune hadde avslått hans søknad om livsopphold og bolig. Mannen hadde bodd utenfor Norge de siste årene. Han hadde etter retur til Norge bodd på sofaen til sin bror i en kommune utenfor Oslo, der han også bodde og mottok tjenester før utflytting fra Norge. Mannen forklarte for ombudet at broren uttrykkelig hadde sagt at overnattingen var en nødløsning, og at han ikke ønsket å ha mannen boende hos seg. Mannen ønsket å flytte til Oslo kommune og oppholdt seg i Oslo på dagtid. Blant annet reiste han nesten hver dag til Oslo for å søke om økonomisk sosialhjelp. Han hadde ingen tilknytning til den gamle kommunen ut over at han sov der om natten. Oslo kommune begrunnet avslaget med at mannen sov i den gamle kommunen og at det var den kommunen som hadde ansvar som oppholdskommune. Oslo kommune hadde kontaktet den gamle kommunen som erkjente hjelpeplikt, og opplyste at mannen kunne henvende seg der for oppfølging. Etter klage fra ombudet omgjorde fylkesmannen vedtaket med den begrunnelse at det ut fra sakens opplysninger fremsto som at klienten oppholdt seg i Oslo på dagtid, og fylkesmannen fant det sannsynlig at han tilbrakte mest tid i Oslo. Fylkesmannen la også vekt på mannens uttalte ønske om å bosette seg i Oslo, og at han kun sov på sofaen hos sin bror fordi han ikke hadde andre alternativer. At den gamle kommunen hadde erkjent hjelpeplikt var ikke avgjørende. Det ble lagt særlig vekt på mannens eget ønske og retten til å bosette seg der man vil. (2009/1366) I avgjørelsen har fylkesmannen presisert hva som ligger i begrepet oppholder seg. Det sentrale i vurderingen er i hvilken kommune vedkommende tilbringer mest tid. Overnatting er ikke avgjørende for kommunens hjelpeplikt, det er den reelle tilknytningen som skal legges til grunn ved vurderingen. En ung kvinne flyttet fra en kommune på vestlandet til Oslo. Kvinnen var sosialhjelpsmottaker da hun flyttet, og hadde mottatt støtte for aktuell måned. Kvinnen fikk avslag på søknad om økonomisk sosialhjelp da sosialtjenesten la til grunn at hun var hjemhørende i vestlandskommunen og hadde tilbud om bistand der. Sosialtjenesten anså det som urimelig at kvinnen skulle motta økonomisk støtte i to kommuner samtidig. Ombudet påklagde vedtaket, som ble omgjort av fylkesmannen. Kvinnen ble innvilget nødhjelp. Fylkesmannen begrunnet omgjøringen med at sosialtjenesten ikke hadde hjemmel til å henvise personer tilbake til deres hjemkommune med mindre det er snakk om institusjonsopphold, og viste i den sammenheng til oppholdskommunens ansvar. (2009/0395) INSTITUSJONSOPPHOLD Sistnevnte sak peker på betydningen av institusjonsopphold i avgjørelsen av oppholdskommunens ansvar. Regelen angående institusjonsopphold finnes i sostjl andre ledd. I henhold til denne bestemmelsen er kommunen som var oppholdskommune før inntak i institusjon ansvarlig for å bistå personen som er innlagt under institusjonsoppholdet. Dette gjelder selv om institusjonen ligger i en annen kommune. Hensikten med regelen er å unngå at tjenestemottakere blir kasteballer mellom kommuner. En mann kontaktet ombudet etter å ha fått avslag på søknad om støtte til livsopphold og vinterklær ved en sosialtjeneste i Oslo. Mannen hadde bodd i Oslo i fem måneder før han søkte om støtte, blant annet hadde han hatt opphold på rusinstitusjon. Han ønsket å søke ytterligere behandling for sitt rusproblem. Mannen fikk avslag med den begrunnelse at han hadde aktiv sosialhjelpssak i en annen kommune, og at han der kunne motta nødvendig oppfølging, blant annet helsehjelp og behandling. Mannen hadde fremsatt søknad om støtte i den tidligere kommunen før han søkte i Oslo, men hadde fått avslag med henvisning til oppholdskommunens ansvar og at han oppholdt seg i Oslo. Den tidligere kommunen ville vurdere mannens behov for helsehjelp, bolig og livsopphold når han kom tilbake til kommunen. Årsmelding

15 Ombudet bisto mannen med å påklagde vedtaket. Fylkesmannen omgjorde vedtaket. Fylkesmannen la vekt på at mannen hadde oppholdt seg i Oslo over en lengre periode og at oppholdet på institusjon ikke fulgte av initiativ fra den tidligere kommunen. Unntaket om dekning av utgifter ved institusjonsopphold kom derfor ikke til anvendelse. Det moment at mannen var folkeregistrert i den tidligere kommunen og derfor hadde krav på behandling i Helse Vest la Fylkesmannen ikke vekt på. Fylkesmannen presiserte at oppholdskommunens ansvar er et overordnet prinsipp som også gjelder der en person har tilbud i en annen kommune. Det ble ikke vurdert som avgjørende at klager hadde fått tilbud om råd og veiledning, eller at den tidligere kommune ville behandle klagers behov for hjelp ved retur til kommunen. (2009/1498) STERKT PLEIETRENGENDE PERSONER Sterkt pleietrengende personer står i likhet med personer uten slikt behov fritt til å flytte. Ved stort behov for tilrette-legging kan imidlertid retten til å flytte bli illusorisk dersom ikke tjenestene innvilges før flytting og står klare på tidspunktet for flytting. Kommunenes ansvar for å yte pleie- og omsorgstjenester til sterkt pleietrengende ved flytting mellom kommuner er regulert i rundskriv I-43/99. Bakgrunnen for vedtakelsen av rundskrivet var at flere hadde opplevd å ikke kunne flytte da de ikke fikk innvilget nødvendige tjenester i den nye kommunen før flyttingen. Avslag på søknader ble begrunnet med at vedkommende ikke oppholdt seg i kommunen. Den enkeltes rett til å bosette seg hvor han eller hun ønsker var av stor betydning for å fastlegge ansvaret mellom kommunene. Det fremgår av rundskrivet at kommuner ikke kan avvise eller avslå en søknad om tjenester med den begrunnelse at vedkommende ikke bor eller oppholder seg i kommunen på søknadstidspunktet dersom mulighetene for å gjennomføre flytting avhenger av at det foreligger vedtak om tjenester før flyttingen. Sterkt pleietrengende er ved rundskrivet sikret en reell mulighet til å flytte mellom kommuner. Til tross for rundskrivet finnes fortsatt barrierer for sterkt pleietrengende som ønsker å flytte. En familie med to barn med nedsatt funksjonsevne kontaktet ombudet da de hadde fått avslag på søknad om plass i bolig med heldøgns omsorgstjenester til det ene barnet. Familien befant seg på søknadstidspunktet utenfor Norge på grunn av arbeid, men hadde konkrete planer om å flytte tilbake til Norge. Avslaget ble begrunnet med at familien på søknadstidspunktet befant seg utenfor Norge og at sosialtjenesteloven ikke gjelder i utlandet. Ombudet bisto familien med å påklage vedtaket. Fylkesmannen opphevet vedtaket og sendte det tilbake til bydelen for ny behandling da saken ikke var tilstrekkelig opplyst. Fylkesmannen tolket rundskrivet slik at flytting fra utlandet til Norge må sidestilles med flytting mellom kommuner. Bydelen innvilget familien halv plass i barnebolig etter dette. (2009/0645) BOSETTING AV FLYKTNINGER Helse- og sosialombudet mottar en rekke henvendelser fra personer som har kommet til Norge som flyktninger eller asylsøkere. De fleste utenlandske statsborgere har i likhet med norske statsborgere rett til å flytte når og hvor de vil. Retten til økonomisk sosialstøtte for utenlandske statsborgere er imidlertid begrenset sammenlignet med norske statsborgere. Oppholdskommunens hjelpeplikt er begrenset overfor personer som er bosatt i en kommune etter avtale mellom utlendingsmyndighetene og bosettingskommunen. Av forskrift om utenlandske statsborgeres rett til sosiale tjenester følger det av 1-2 a at oppholdskommunen som utgangspunkt kan henvise en person som søker sosialhjelp tilbake til bosettingskommunen. Dette gjelder kun der bosettingskommunen mottar integreringstilskudd, flytting ikke er avtalt mellom kommunene, og der vedkommende har et stående tilbud i bosettingskommunen. Begrunnelsen for denne regelen er at bosettingskommunen mottar økonomisk tilskudd (integreringstilskudd) fra staten i fem år. Utgifter til sosialhjelp forutsettes å være dekket gjennom dette tilskuddet, og kommunen er forpliktet til å gi vedkommende den bistand han eller hun har behov for. Det forutsettes derfor at vedkommende ikke har behov for tilsvarende bistand fra annen kommune. STÅENDE TILBUD? Hva som ligger i begrepet stående tilbud beror på en konkret vurdering. Sentralt i vurderingen er tilbud om bolig. En kvinne kontaktet ombudet da hun hadde fått avslag på søknad om støtte til livsopphold og husleie. Sosialtjenesten begrunnet avslaget med at kvinnen hadde stående tilbud i bosettingskommunen. Bosettingskommunen opplyste at de ikke hadde permanent botilbud til kvinnen, men at hun ville få midlertidig bolig frem til hun selv hadde funnet permanent bolig. Kvinnen hadde tidligere deltatt i introduksjonsprogram, men dette var nå avsluttet. Bosettingskommunen opplyste at kvinnen kunne søke om opptak på nytt. Kommunen ville da foreta en ny vurdering. Kvinnen påklaget vedtaket med bistand fra Selvhjelp for innvandrere og flyktninger (SEIF) og ombudet skrev tilleggskommentarer til klagen. Bydelen opprettholdt vedtaket og sendte saken til Fylkesmannen for avgjørelse. Fylkesmannen konkluderte med at kvinnen ikke hadde et stående tilbud i bosettingskommunen og at hun derfor hadde krav på bistand fra Oslo kommune som oppholdskommune. Fylkesmannen begrunnet dette med at bosettingskommunen ved redegjørelsen for tilbud kun henviste til den ordinære hjelpeplikten enhver oppholdskommune har. I vurderingen ble det lagt avgjørende vekt på at bosettingskommunen ikke påtok seg ansvaret med å finne permanent bolig, men kun tilbød midlertidig botilbud frem til kvinnen selv klarte å finne egnet bosted. Det ble videre lagt vekt på at kvinnen var henvist til å søke om støtte og eventuell annen bistand hun hadde krav på etter loven. (2009/1509) At kommunen tilbyr midlertidig bolig til vedkommende selv klarer å finne egnet bosted anses ikke som tilstrekkelig til å oppfylle kravet til stående tilbud. Videre vil det heller ikke være tilstrekkelig ved behov for bistand at bosettingskommunen henviser vedkommende til å søke støtte han eller hun har krav på etter loven. Dette vil være å henvise til den generelle hjelpeplikten enhver kommune har, og er ikke tilstrekkelig til at det skal foreligge et stående tilbud. Stående tilbud krever at det foreligger tilbud ut over den ordinære hjelpeplikten. Et ektepar oppsøkte ombudet da de hadde fått avslag på søknad om nødhjelp, livsopphold og husleie i Oslo. Ekteparet og deres barn flyttet til Oslo for å bedre muligheten for å skaffe arbeid. Ektemannen hadde fullført sin femårsperiode i bosettingskommunen. Kona og deres felles barn hadde imidlertid kommet til Norge på familiegjenforening noen år etter ektemannen, og hadde derfor ikke oppfylt sin femårsperiode. Bosettingskommunen mottok integreringstilskudd for familien og kona hadde rett på introduksjonsprogram. Familien hadde videre tilbud om kommunal bolig. Sosialtjenesten avslo søknaden med den begrunnelse at familien ikke hadde fullført sin femårsperiode og derfor måtte flytte tilbake til bosettingskommunen. Ombudet påklagde vedtaket. Fylkesmannen omgjorde vedtaket delvis. Fylkesmannen påpekte at det måtte foretas en individuell vurdering for de ulike familiemedlemmene. Ektemannen hadde oppfylt sine fem år i bosettingskommunen og sto derfor fritt til å flytte. Han hadde krav på sosialhjelp fra Oslo kommune. Kona og barna kunne imidlertid henvises tilbake til bosettingskommunen da de ble ansett å ha et stående tilbud der. I vurderingen av om kravet til stående tilbud var oppfylt la fylkesmannen vekt på at kommunen hadde disponibel leilighet klar for familien, kona ville ha plass i integreringsprogrammet og skolen hadde styrket undervisningen for barna. Kona og barna hadde verken krav på nødhjelp eller livsopphold, sosialtjenesten var kun forpliktet til å bistå med togbilletter tilbake. (2009/1046) En kvinne fikk avslag på søknad om nødhjelp i Oslo kommune. Kvinnen var bosatt i en annen kommune og hadde flyttet til Oslo før utløpet av femårsperioden. Avslaget ble begrunnet med at kvinnen ville få nødvendig hjelp i bosettingskommunen, og hun ble tilbudt økonomisk støtte til hjemreisen. Det ble videre lagt til grunn at kvinnen hadde tilstrekkelig med midler til hun returnerte til bosettingskommunen. Ombudet bisto kvinnen med å påklage vedtaket. Fylkesmannen vurderte hvorvidt kvinnen hadde et stående tilbud i bosettingskommunen og derfor kunne henvises tilbake. I vurderingen la fylkesmannen avgjørende vekt på boligspørsmålet. Bosettingskommunen hadde opplyst at kvinnen ville få bistand til å etablere seg ved retur. Hun ville få tilbud om midlertidig bolig frem til kommunen kunne finne egnet bolig til henne. Dette ble ansett tilstrekkelig til å oppfylle kravet til stående tilbud og kvinnen kunne derfor henvises tilbake til bosettingskommunen. (2009/1137) Grunnen til at løsningen blir forskjellig der kommunen kun tilbyr midlertidig bolig og det er opp til personen selv å finne permanent bolig, og der kommunen påtar seg ansvar for å fremskaffe midlertidig og permanent bolig, er at kommunen i sistnevnte saker yter tjenester ut over den ordinære hjelpeplikten. Som hovedregel har kommunens innbyggere selv ansvar for å finne egnet bolig. Sosialtjenesten har alltid plikt til å bistå med midlertidig bolig, men hva gjelder permanent bolig vil sosialtjenesten kun bistå dersom en person har særlige vanskeligheter med å fremskaffe dette selv. Kommunens opplysning om at de vil fremskaffe bolig uavhengig av behov for slik bistand må derfor anses å være bistand ut over den ordinære hjelpeplikten kom-munen har ovenfor innbyggerne. ÅPENBART URIMELIG Regelen om retten til å henvise flyktninger tilbake til bosettingskommunen er ikke absolutt. Flyktningen har krav på støtte dersom det i det aktuelle tilfelle er åpenbart urimelig å henvise vedkommende tilbake til tilbudet i bosettingskommunen. I tidligere omtalt sak tok fylkesmannen også stilling til om det ville være åpenbart urimelig å henvise kona og barna tilbake til oppholdskommunen. I vurderingen ble det lagt vekt på at familien kun hadde oppholdt seg i Oslo i en måned, at bosettingskommunen hadde stående tilbud om bolig, plass til ektefelle i introduksjonsprogrammet og bevilget midler til å styrke undervisningen for barna. Henvisningen tilbake ble på bakgrunn av dette ikke ansett å være åpenbart urimelig. (2009/1046) For vurderingen av om det vil være åpenbart urimelig å henvise en person tilbake til bosettingskommunen peker rundskriv I-23/97 på tidsaspektet, psykiske problemer eller sykdom som gjør flytting utilrådelig, og tilbud om arbeid og familiegjenforening som momenter av betydning. Årsmelding

16 RUS OG RETTIGHETER - RUSMIDDELAVHENGIGE MED SAMTIDIG PSYKISK LIDELSE OG OPPFØLGING AV RUSPASIENTER VED AVBRUDD I BEHANDLING Stortinget vedtok i 2004 å overføre fylkeskommunens ansvar for behandlingstiltak for rusmiddelavhengige til staten ved de regionale helseforetakene. Rusreformen innebar at rusmiddelavhengige fikk en sterkere rettsstilling i og med at de fikk pasientrettigheter på lik linje med andre pasienter. Dette innebærer at også rusmiddelavhengige som henvises til spesialisthelsetjenesten skal vurderes etter bestemmelsen om rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven (pasrl) 2-1. Nærmere vilkår som må være oppfylt for at ruspasienter skal ha rettskrav på tverrfaglig spesialisert rusbehandling er fastsatt i prioriteringsforskriften. Dersom ruspasienten oppfyller vilkårene skal det fastsettes en individuell frist for når rusbehandlingen senest skal gis. For å unngå fristbrudd må helsehjelpen igangsettes innen fristen. Fristen må også settes slik at behandlingen både kan påbegynnes og fullføres som et forsvarlig behandlingsopplegg. Myndighetene fortsatte sitt arbeid med økt oppmerksomhet på rusproblematikk og regjeringen la i 2007 frem en opptrappingsplan for rusfeltet. Opptrappingsplanen varer ut Gjennom opptrappingsplanen skal rusmiddelavhengige tilbys den hjelp, behandling og rehabilitering de har behov for. Regjeringens hovedformål med planen er å øke kvaliteten og kompetansen innenfor rusfeltet, mer forpliktende samhandling, tjenestene skal bli mer tilgjengelige, og brukere og pårørende skal gis økt innflytelse. Helse- og sosialombudet i Oslo har i tidligere årsmeldinger skrevet om rusmiddelavhengiges behandlingstilbud og rettigheter. Til tross for den økte satsingen på området opplever ombudet at mange som sliter med rusmiddelavhengighet ikke får den hjelpen de trenger og ønsker. Ombudet erfarer at gjentatte problemstillinger for denne pasientgruppen er forsvarlig behandlingstilbud til rusmiddelavhengige med samtidig psykisk lidelse og urettmessig utskrivning fra rusbehandling. Årsmelding

17 DOBBELTDIAGNOSE RUSMIDDELAVHENGIGE MED SAMTIDIG PSYKISK LIDELSE Ombudet erfarer at tilbudet til pasienter med samtidig rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser er mangelfullt. Pasienter med dobbeltdiagnose står i en særstilling da helsetjenesten ofte ikke klarer å finne et adekvat behandlingstilbud. Dette medfører at pasienten står uten behandling både for sin psykiske lidelse og rusmiddelmisbruk. Ombudet er av den oppfatning at noe av grunnen til at behandlingstilbudet for denne pasientgruppen er mangelfullt er at tjenestene ikke er koordinerte. Moren til en jente med diagnosen anoreksi og alkoholmisbruk kontaktet ombudet med spørsmål om datterens helsehjelp kunne anses å være forsvarlig. Datteren var på det tidspunktet innlagt for behandling av sin spiseforstyrrelse, men var kun motivert for å få behandling for alkoholmisbruket. Hun tok derfor hyppige permisjoner i perioder hvor innleggelsen var frivillig, for deretter å komme svært beruset tilbake. Problemet var imidlertid å finne et egnet rusbehandlingsopphold på bakgrunn av datterens dobbeltdiagnose. Ombudet deltok derfor på et samarbeidsmøte før planlagt utskriving. Det ble opplyst at henvisning for rusbehandling var hos et DPS for vurdering og at rammen for møtet var å vurdere kommunale hjelpetiltak for klienten frem til rusbehandling. Enhetsleder ved kontoret for psykisk helsearbeid i kommunen var imidlertid av den oppfatning at klienten trengte bedre oppfølging enn det bydelen kunne tilby på bakgrunn av tidligere erfaring. DPSet konkluderte at pasienten ikke hadde rett til nødvendig helsehjelp innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Begrunnelsen for avslaget var at pasientens sammensatte problematikk var utenfor målgruppen til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Ombudet bisto derfor pasienten med å påklage avslaget. I sitt svarbrev uttalte DPSet at pasienter med omfattende psykisk lidelse og/eller funksjonssvikt skal motta integrert behandling innen psykisk helsevern og ikke innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling, og at pasienten nå var søkt til et behandlingssted innen spesialisthelsetjenesten. Pasienten ble i mellomtiden fulgt opp av bydel og poliklinisk ved et DPS, men situasjonen ble straks uhåndterlig grunnet hennes impulsive alkoholinntak hvilket resulterte i innleggelser med over 4 i promille. Pasienten fikk dessuten ernæringsmessig kritisk BMI. Det ble da vurdert av samtlige behandlende instanser at det springende punkt for pasienten var at hun ikke maktet å bo alene, uansett hvor tett oppfølging hun mottok. Ventetiden på den rusinstitusjonen hun var søkt inn på var imidlertid måneder, og pasienten ble derfor på nytt innlagt for behandling av spiseforstyrrelsen. Ved utskriving fra poliklinisk avdeling ved DPSet ble det uttalt at pasienten har en alvorlig og sammensatt tilstand med impulsiv og tvangspreget alkoholbruk som sammen med anorektisk spisevegring bringer henne inn i en livstruende somatisk situasjon. Pasienten ventet pr. 1 januar 2010 fremdeles på å motta faglig forsvarlig behandling for sin rusmiddelavhengighet. (2009/0342) Helsedirektoratet har nedsatt en gruppe som skal utarbeide retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse. Arbeidet var planlagt ferdigstilt våren 2009, men er forsinket. Retningslinjene skal så vidt ombudet er orientert om sendes på høring våren 2010 og forventes ferdigstilt høsten Vi ser betydningen av at behandlingstilbudet er koordinert, og ser fram til at de nye retningslinjene blir ferdig utarbeidet, da disse forhåpentligvis vil bidra til at pasienter med dobbeltdiagnose kan få et mer koordinert behandlingstilbud. OPPFØLGING AV RUSPASIENTER VED AVBRUDD I BEHANDLINGEN Avbrudd av behandling innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling kan bety at vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp ikke lenger er oppfylt, for eksempel fordi behandlingen ikke lenger anses egnet for pasienten. Avbruddet kan både skyldes at pasienten har et ureglementert fravær eller være et resultat av avtalt permisjon. Den klassiske problemstillingen er at pasienter under pågående behandling kommer tilbake til institusjonen ruset uten at det er mulig å oppdrive en avrusningsplass umiddelbart. Moren til en gutt som døde av en overdose i januar 2009 kontaktet ombudet. Hun opplyste at han hadde vært rusmiddelmisbruker i 10 år og at han hadde mottatt behandling ved en institusjon, tilhørende Aker universitetssykehus, i omtrent et år før han sprakk. Hun opplyste videre at institusjonen ga beskjed til moren om at sønnen ikke kunne komme tilbake til sin rusbehandlingsplass før han hadde vært til avrusning. Moren skaffet sin sønn en avrusningsplass ved en privat institusjonen, men hun fikk beskjed om at oppholdet måtte utsettes halvannet døgn. Hun fastholdt at denne ventetiden var uforsvarlig. Sønnen døde i påvente av avrusningsplass av en overdose. Ombudet bisto moren med å sende en anmodning om uttalelse av om pasienten i dette tilfellet var sikret nødvendig helsehjelp og om hvilke rutiner behandlingsinstitusjonen hadde i tilfeller ved avbrutt opphold. Behandlingsinstansen uttalte at pasienten hadde avbrutt behandlingen på eget initiativ og at de først kom i kontakt med pasienten etter noe tid. De fikk da vite at pasienten hadde skaffet avrusningsplass på egen hånd. Institusjonen vurderte derfor at det ikke var aktuelt med en henvisning til annen avrusningsplass. De uttalte videre at de i senere tid har endret retningslinjene og nå tilbyr såkalt lettere avrusning, men at det i ettertid er vanskelig å vurdere om dette ville ha vært aktuelt for denne pasienten. (2009/0664) Ombudet vil påpeke at det forhold at pasienten kommer ruset tilbake fra avbrudd i behandlingen ikke i seg selv ubetinget medfører at ansvaret for å sørge for forsvarlig behandling bortfaller. Dersom behandlingsinstitusjonen selv ikke lenger kan tilby forsvarlig behandling plikter de å kontakte innleggende instans i spesialisthelsetjenesten slik at pasienten sikres sin rett til nødvendig helsehjelp. Når avbruddet skyldes at behandlingsoppholdet ikke lenger anses egnet for pasienten, tilligger det spesialisthelsetjenesten et særlig ansvar for å vurdere forsvarligheten i en eventuell ventetid på et annet behandlingstilbud. En LAR-pasient som mottok tverrfaglig spesialisert rusbehandling ved en rusinstitusjon tilhørende Sykehuset Innlandet HF, kontaktet ombudet vedrørende rett til å medvirke ved medikamentvalg og fordi hun ikke hadde tillit til behandlere ved rusinstitusjonen. Etter kort tid fikk hun beskjed om at hun ville miste plassen fordi hun var negativt innstilt til behandlingen. Pasienten opplyste at hun var veldig motivert for behandling på bakgrunn av langvarig rusmiddelavhengighet. Hun opplyste også at hun både ønsket å få gruppeterapien til å fungere og å jobbe med sin sosiale angst. Ombudet kontaktet derfor rusinstitusjonen og fikk opplyst at pasienten ble utskrevet grunnet ureglementert avbrudd, rusinntak ved avbruddet og pasientens langvarige misnøye med behandlingen. Denne misnøyen gikk både utover hennes egen og andre pasienters nytte av behandlingen. Ombudet bisto derfor pasienten med å rette en anmodning om oppfyllelse av rett til nødvendig helsehjelp etter pasrl I sitt svarbrev opprettholdt rusinstitusjonen at forsatt behandling hos dem ikke var forsvarlig. Begrunnelsen var hennes manglende motivasjon for behandling. I tillegg mente de at hun hadde relasjonsvansker til medpasienter, som førte til at disse ble negativt påvirket. Gruppeterapi var derfor ikke en egnet behandlingsform for pasienten. Etter fire måneder sto pasienten fremdeles uten tverrfaglig spesialisert rusbehandling. (2009/1007) Relasjonsproblemer er ofte en del av ruspasienters sykdomsbilde og vil i mange tilfeller medføre avbrudd i behandlingen. Rusmiddelavhengiges motivasjon for behandling kan således ha betydelige variasjoner i løpet av kort tid samtidig som faren for tilbakefall til rusmiljøet er stor. Ombudet er derfor opptatt av at rusmiddelavhengige skal få behandling raskt når de er motivert for det, slik at ikke motivasjonen for behandling svekkes grunnet lang ventetid. Forsvarlighetskravet etter spesialisthelsetjenesteloven 2-2 medfører dessuten at ruspasienter må følges tett opp. En ruspasient ved en klinikk for rus og avhengighet, tilhørende Aker universitetssykehus, kontaktet ombudet fordi han mente at det ble tatt beslutninger vedrørende behandlingen uten at han fikk medvirke. Han fortalte at han var blitt forespeilet behandling over sommeren 2009, men at det brått ble besluttet at han skulle skrives ut i begynnelsen av juni. Pasienten opplyste at dette ville vanskeliggjøre hans mulighet til å fullføre påbegynt utdannelse, både grunnet endring i faste rammer i livet, og på grunn av fullføring av soning. På vegne av pasienten rettet ombudet en anmodning til rusinstitusjonen om oppfyllelse av hans rett til nødvendig helsehjelp. Ombudet fikk til svar at de hadde tatt hensyn til de praktiske og behandlingsmessige forhold som var beskrevet i vår klage. De hadde derfor valgt å flytte utskrivningsdatoen frem slik at utdanningen kunne fullføres. Videre skrev institusjonen at de jobbet med å søke pasienten inn til videre poliklinisk behandling og at de var kjent med at utskrivning fra døgnopphold til egen bolig er svært krevende for pasienter med langvarig rusmiddelavhengighet. (2009/0403) OMBUDETS FORSLAG FOR Å STYRKE PASIENTENS RETTIGHETER VED AVBRUDD I RUSBEHANDLING: Tiltak for å redusere ventetid for avrusningsopphold bør iverksettes, for eksempel ved at flere rusinstitusjoner tilbyr intern avrusning for sine pasienter der det kan være faglig gjennomførbart. Dersom utskrivning skyldes at behandlingsinstitusjonen ikke lenger kan anses egnet for ruspasienten, må institusjonen sørge for at pasientens rett til nødvendig helsehjelp sikres ved å henvise til egnet behandlingssted. Opprettelse av flere tverrfaglig spesialiserte behandlingsinstitusjoner. Årsmelding

18 LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) - NYTT RAMMEVERK I 2010 LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) ER EN DEL AV TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING AV OPIATAVHENGIGE HVOR SUBSTITUSJONSBEHANDLING INNGÅR SOM ET DELTILTAK I ET HELHETLIG REHABILITERINGSFORLØP. NYTT RAMMEVERK Utarbeidelsen av et nytt rammeverk for LAR har vært en lang prosess. Forslagene følger opp evalueringen av LAR og rusreformen. Målsetningen er å ivareta pasientrettighetene til personer med rusmiddelavhengighet og sikre et likeverdig tilbud til rusmiddelavhengige i hele landet. Ny forskrift for LAR trådte i kraft 1. januar 2010 og Nasjonal retningslinje antas å være ferdigstilt 1. februar Dagens ulike rundskriv faller dermed bort. Dette innebærer at terskelen for LAR- behandling senkes. Rusmiddelavhengiges rett til inntak i LAR må, som for øvrige pasienter, vurderes med utgangspunkt i om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven (pasrl) 2-1 og prioriteringsforskriften. På bakgrunn av at LAR- medikamentene i seg selv er svært vanedannende, og at faren for overdose og lekkasje til det illegale markedet er stor, stilles det imidlertid ytterligere vilkår for inntak etter LARforskriften. Dette medfører at LAR kun unntaksvis vil være førstevalget for behandling av opiatavhengighet, og at pasientens alder og rusmiddelmisbrukets varighet skal tillegges betydning i vurderingen av behandlingsalternativ. Den særlige aldersgrensen på 25 år faller imidlertid bort fra 1. januar Ved utskrivning må det tas utgangspunkt i forsvarlighetsvurderingen etter spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Dette innebærer at faglige kriterier skal legges til grunn i vurderingen av om behandlingen skal avsluttes. Spesialisthelsetjenesten må dermed kunne dokumentere at pasienten har fått en forsvarlig tverrfaglig vurdering, og at helsehjelpen har vært gjennomført i samsvar med denne. Det må dessuten foretas en vurdering av om utskrivningen er uforholdsmessig inngripende mot pasenten, og om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp på utskrivningstidspunktet. Helse- og sosialombudet anser dette som et stort fremskritt med tanke på å klargjøre rusmiddelavhengiges pasientrettigheter. Ombudet erfarte i 2009 at spesialisthelsetjenesten ikke alltid følger opp sin plikt til å sørge for at pasienten får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp når igangsatt behandlingen ikke videreføres. Vi mener derfor at det er av vesentlig betydning at LAR bedrer samhandlingen med øvrig spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjenesten for å sikre at rusmiddelavhengige får oppfylt sine pasientrettigheter. En LAR- pasient kontaktet ombudet etter at han brått ble utskrevet fra en rusinstitusjon tilknyttet Oslo universitetssykehus, Aker på grunn av ett tilfelle av sidemisbruk. Han opplyste at han sto uten tilbud om nedtrapping eller annen behandling for sin rusmiddelavhengighet. Før mannen ble utskrevet hadde rehabiliteringsprosessen i lengre tid gått fint. Mannen hadde hatt god virkning av metadonbehandlingen og hadde vært rusfri i en lengre periode. Han studerte ved universitetet. Etter utskrivningen opplevde e han at ingen behandlingsenhet ville hjelpe ham, og kontaktet ktet derfor media. I den forbindelse kom mannen i kontakt kt med Helse- og sosialombudet. Det ble avholdt et ansvarsgruppemøte hvor mannen fremmet sitt ønske om å få starte opp med metadonbehandling igjen. På møtet ble det imidlertid besluttet at mannen selv måtte trappe seg ned på benzodiazepiner og levere rene prøver i to uker før han kunne få oppstart i LAR med medikamentvalg buprenorfin (Subutex ). Han ville ikke få tilbud om nedtrapping ved avrusningsinstitusjon. nstitusjon. Ombudet bisto mannen med å sende anmodning om oppfyllelse av nødvendig helsehjelp til Oslo universitetssykehus, Aker. På grunn av manglende svar ble klagen etter kort tid oversendt til Helsetilsynet i Oslo og Akershus for vurdering. I LAR-Øst sitt svarbrev ble det opplyst at pasienten avbrøt LAR- behandlingen etter å ha uteblitt t til medikamentinntak i mer enn fire dager. Videre mottok han tilbud om poliklinisk opptrapping på avrusningsinstitusjon n i forkant av reinntak på rusinstitusjonen, men pasienten avslo dette på grunn av medikamentvalg. De uttalte at pasientens tidligere rusmestring med flere episoder av sidemisbruk medførte at det var uforsvarlig å foreskrive annet legemiddel enn buprenorfin. Pasienten hadde fremdeles tilbud om plass ved rusinstitusjonen, men før denne kunne benyttes måtte spørsmål som avgiftning og substitusjonsbehandling avklares. Mannen bodde nå på hospits, hadde store helseplager og oppholdt seg mye for seg selv. Han mottok først fire måneder etter avbruddet i behandlingen tilbud om avrusning, men med vilkår om at han måtte gå på Subutex i en overgangsfase til det ble regnet som forsvarlig å begynne på metadon igjen. Mannen var ikke fornøyd med ordningen, men godtok tilbudet med den forutsetningen at overgangsfasen ville være kortvarig. Etter avrusningsoppholdet ble han overført til rusinstitusjonen for videre oppfølging. To måneder senere mottar mannen fremdeles substitusjonsbehandling med Subutex og ombudet venter på svar fra helsetilsynet. (2009/1033) PASIENTMEDVIRKNING Mange av henvendelsene til ombudet vedrørende LAR gjelder retten til medvirkning ved gjennomføring av helsehjelp etter pasrl I LAR kan maktforholdet mellom pasient og behandler oppleves som skjevt fordi legen fatter beslutningen om bruk av et vanedannende medikament og over kontrolltiltak for bruken. Dersom LAR- pasienter i tilstrekkelig grad informeres på alle trinn av behandlingsforløpet, er ombudet av den oppfatning at pasient-ene i mindre grad vil oppleve det som et maktovergrep at substitusjonsbehandlingen endres, eller kontrolltiltak og/eller henteordning strammes inn under behandlingen. Ombudet mener dessuten at det er viktig at pasientens mening vedrørende behandlingsforløpet tas i betraktning og at LAR- pasientene opplever å bli hørt i denne forbindelse. Ombudet har hatt en rekke henvendelser i 2009 fra LARpasienter som mener at de ikke blir hørt når det gjelder valg av medikament. Ruspasienter har rett til å medvirke i valg mellom tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder. Substitusjonsmedikamentene som er godkjent for LAR er metadon, buprenorfin som monopreparat (Subutex ) og buprenorfin som kombinasjonspreparat (Suboxone ). Det rettslige grunnlaget for en klage over medikamentvalg er bestemmelsen om rett til nødvendig helsehjelp, og en klage til det lokale helsetilsynet vil derfor vurderes som en klage over manglende nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det vises i denne sammenheng til Rundskriv IK-1/2008 fra Helsetilsynet. Helsetilsynet må samtidig vurdere om pasientens rett til medvirkning ved gjennomføring av helsehjelpen er ivaretatt og om eventuelle vilkår som er tilknyttet helsehjelpen er saklig begrunnet og ikke uforholdsmessige inngripende. Mange av henvendelsene til ombudet vedrørende medikamentvalg gjelder krav fra helsetjenesten om skifte av medikament fra metadon til buprenorfin til tross for at den rusmiddelavhengige har opplevd store bivirkninger ved substitusjonsbehandling med buprenorfin. Ombudet erfarer at rusinstitusjonene ofte uttaler at metadonbehandling vurderes som medisinskfaglig uforsvarlig og at begrunnelsen for dette er svært kortfattet eller helt fraværende. Å pålegge en pasient å benytte et medikament som gir bivirkninger når det finnes andre medikamenter med samme substitusjonsvirkning, men med mindre bivirkninger, er et inngripende tiltak overfor pasienten. Det bør derfor vurderes om andre kontrolltiltak som er mindre inngripende kan iverksettes for å sikre forsvarlig behandling. Konsekvensen av kontrolltiltaket kan være at pasienten ikke fortsetter LARbehandlingen og dermed ikke får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp. En kvinne kontaktet ombudet fordi hun var uenig i medika-mentvalget ved fornyet oppstart av LAR. Hun ble sist utskrevet av LAR grunnet sidemisbruk av amfetamin, heroin, cannabis og benzodiazepiner, samt fravær fra medikamentinntak. LAR-Øst begrunnet medikamentvalget buprenorfin (Suboxone /Subutex ) med pasientens dårlige rusmestring og at det dermed ville være medisinskfaglig uforsvarlig å velge metadon. Ombudet bisto kvinnen med å anmode LAR-Øst om en nærmere begrunnelse for hvorfor det ville være medsinskfaglig uforsvarlig å velge metadon, og påpekte at hennes situasjon var helt annerledes i dag enn i den beskrevne perioden som lå til grunn for medikamentvalget. I sitt svarbrev uttalte LAR-Øst at de hadde tatt klagen til etterretning og ville vurdere forsvarligheten av metadonbehandling på bakgrunn av pasientens aktuelle rusmestring. De stilte deretter som vilkår for oppstart på metadon at rusmiddelanalyser bekreftet at hun var negativ på andre stoffer enn opiater (eventuelt spor av cannabinoider). (2009/0780) For å utjevne maktulikheten og bedre LAR- pasientenes forutsetning for å oppnå rusfrihet er det viktig at medvirkning i større grad implementeres i behandlingen. Dette er også en uttalt målsetning for arbeidet med nytt rammeverk for LAR. Ombudet stiller seg imidlertid tvilende til at målsetningen om at LAR- pasienters rett til brukermedvirkning vil ivaretas i større grad som følge av forslaget til ny Nasjonal retningslinje. Flere brukerorganisasjoner stiller seg også kritiske til spørsmålet om retningslinjene vil medføre reell brukermedvirkning for rusmiddelavhengige. Etter ombudets oppfatning vil pasientgruppen først få mer reell innflytelse over egen behandlingssituasjon dersom helsevesenets holdninger til pasientgruppen endres. Det er av vesentlig betydning at kontrolltiltak overfor LAR-pasienter vurderes individuelt på bakgrunn av pasientens aktuelle rusmestring, evne til å håndtere potensielt farlige medikamenter og med hensyn til rehabiliteringsprosessen. Årsmelding

19 RUSAKUTTEN SETT FRA LEGEVAKTEN I OSLO Avd. overlege Anne Kathrine Nore, Legevakten i Oslo LEGEVAKTEN I OSLO LIGGER I STORGATA 40, EN BELIGGENHET DEN HAR HATT SIDEN STARTEN 1. FEBRUAR I ÅR ARBEIDET I STORGATA BEGYNTE EGENTLIG SOM EN KIRURGISK SORTERING AV BYENS MINDRE PRIVILEGERTE PASIENTER, MEN DET HAR ALLTID VÆRT BERUSETE PASIENTER SOM HAR KOMMET HIT, OFTE INNBRAKT AV POLITIET, ELLER FUNNET I BYEN AV FORBIPASSERENDE SOM HAR BRAKT DEM TIL UNDERSØKELSE I STORGATA. DET DREIER SEG OM PASIENTER I AKUTT KRISE I dag behandler Legevakten forgiftninger og rusmiddeloverdoser av alle slag. Det store flertallet er overdoser av alkohol og heroin. Fra 2003 til 2009 har vi sett en stor økning i disse forgiftningspasientene, fra ca i 2003 til det dobbelte i Hovedsakelig har økningen kommet blant pasientene med rusmiddeloverdoser. Legevakten har i over 50 år gjort en enkel observasjon av folk med rusmiddeloverdoser. Lege og sykepleier undersøker og observerer disse pasientene etter et bestemt skjema, stort sett er faren over etter fire timer. Men da opplever vi en stor mangel på mulige tilbud for pasientene. Spesialisthelsetjenestens planer om Rusakutt med først 20 senger, så 12 senger har foreløpig vært rene luftslott. Ved årets utgang hadde KRA (Klinikk for rus og avhengighet) etablert et ambulerende fagteam for å arbeide med disse utsatte pasientene. Men vi mangler fortsatt et tilbud om sengeplass til de pasientene som kommer inn med overdoser etter heroin og til pasienter med rusutløste urotilstander og ikke akutte psykoser. I 2009 fikk Legevakten tilført økte midler for å bidra til økt ivaretakelse av ruspasientene. Vårt bidrag til Rusakutt har vært å bygge om våre gamle lokaler i Krogstøtten, ved kreativ bruk av vel 4 millioner kr. har vi fått to ekstra mottaksplasser, tre nye stuer i poliklinikken, og tre senger på observasjonsposten forbeholdt ruspasienter. Med økte driftsmidler har vi fått ansatt flere leger, en ekstra sykepleier som skal arbeide på ukurante tider for å ivareta disse pasientene spesielt og vi har ansatt en ruskonsulent på Sosial Vakttjeneste. Legevaktens ønsker på vegne av ruspasientene er klare: Først og fremst trengs et bedre tilbud i spesialisthelsetjenesten for våre overdosepasienter, og det er spesielt opiatoverdosepasientene som må ivaretas. En overdose er en potensielt livsfarlig tilstand. Dernest forenklet tilgang til avrusningsenhetene i Storgata og Montebello. Dette må gjøres for å sikre innleggelser av nedslitte alkoholikere og medikament misbrukere. Bedre oppfølgingstilbud til de yngste under 23 år. Legevakten har iverksatt bedrede rutiner for oppfølging av denne gruppen pasienter. En tverrfaglig gruppe av våre ansatte har vært på studietur til Stockholm og sett hvor utrolig systematiske våre svenske kolleger arbeider med dette. Her har vi mye å lære! Og sist, men ikke minst: Vi trenger kloke kolleger å drøfte svært vanskelige pasienter med! Dette er noen av de aller mest hjerteskjærende pasienten vi står overfor. Vi trenger gode modeller: Ikke løfter om Rusakutt med sengeplasser som ikke finnes. Som foreløpig har endt med et fagteam som er åpent på hverdager mellom Vi har i hvert fall en dialog med spesialisthelsetjenesten, det er jo en begynnelse. Vi vet også at Sosial Vakttjeneste på Legevakten kommer i kontakt med en rekke medtatte rusmisbrukere gjennom sitt prosjekt G42, et gjengangerprosjekt med utgangspunkt i studier av hvem som bruker overnattingstilbudet som formidles av Sosial Vakttjeneste. Av overnattinger var det personer som brukte disse. Imidlertid utgjorde 42 gjengangere de som brukte over 900 over-nattinger. Nå arbeides det systematisk med denne gruppa som i stor grad omfatter rusmisbrukere med tilleggsdiagnoser. Samarbeid med spesialister i Storgt. 40 er vi vant til! Et mangeårig og godt samarbeid med Psykiatrisk legevakt har lagd gode modeller vi kan bygge videre på. Vi ser fram til at rus og psykiatri i spesialisthelsetjenesten har blitt organisert sammen i OUS fra 1. januar Lang erfaring med pasienter som kommer til Legevakten med selvpåførte forgiftninger, altså rus, har lært oss at det dreier seg om pasienter i akutt krise. En viktig del av vårt arbeid er å knytte pasienten opp mot sitt eget hjelpeapparat, dersom de har noe. Men for dem som ikke har det, er det uendelig viktig at denne pasientgruppen får slik hjelp. På samme måte som en hjertepasient og lungepasient som trenger spesialisthjelp naturligvis får henvisning til det. Mange som får et tilbud om hjelp, vil sikkert takke nei. Særlig de aller yngste trenger ofte flere motivasjonssamtaler. Men vi vet at for noen kan det å havne på Legevakta med en rusmiddeloverdose, nettopp være denne pasientens gylne øyeblikk. Da er det viktig at vi virkelig har et tilbud og gir denne pasientgruppa en mulighet det går å gripe. Da ville ikke Rusakutten i spesialisthelsetjenesten lenger være et luftslott, men kunne gi tilbud om en seng, eller en avtale i morgen og ikke presse våre mest sårbare pasienter til nok et skudd i sprengkulda på Plata, eller til enda en natt som jaget gateprostituert. Årsmelding

20 STATISTIKK 1. SEPTEMBER 2009 BLE SAKSOMRÅDET TIL PASIENT- OG BRUKEROMBUDET UTVIDET TIL Å GJELDE SOSIALTJENESTELOVEN MED UNNTAK AV ØKONOMISK SOSIALHJELP OG KVALIFISERINGS- PROGRAMMET OG KOMMUNEHELSETJENESTE- LOVEN MED UNNTAK AV MILJØRETTET HELSEVERN. Statistikken gir et bilde av Pasient- og brukerombudets virksomhet i Tallene baserer seg på innkomne saker i Noen av disse er ikke avsluttet slik at det vil være variasjonen mellom antall innkomne saker, hva som er gjort og hva resultatet ble. Det er også et kjennetegn ved statistikken at en sak kan inneholde flere henvendelsesgrunner. Henvendelsesgrunner Behandling og oppfølging Rett til helsehjelp Medvirkning, samtykke Informasjon Taushetsplikt Journal Barns rettigheter Tvang Pasientansvarlig lege Egenandeler Pasientskade, komplikasjon Annet Saksbehandling Samlet: Hva gjorde ombudet med henvendelsene Totalt antall henvendelser Innkommet Annet Gitt råd og veiledning om NPE Bistått pasient overfor NPE Gitt råd og veiledning Skriftlig dialog med tjenestestedet Mottatt informasjon fra klienten Muntlig dialog med tjenestestedet Helsetilsyn/fylkesmann/klagenemnd Samlet: Kvinne Mann Ukjent De fleste henvendelsene til ombudet blir løst ved at vi gir råd og veiledning ved oppmøte, telefon, e-post eller per brev. Hvem kontakter ombudet Kvinne Mann Ukjent Samlet: Saker som registreres på ukjent er henvendelser fra institusjoner og tjenestesteder. Årsmelding