Seksjonsoverlege Hågen Stang Nyquist Alderspsykiatrisk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus

Transkript

1 Seksjonsoverlege Hågen Stang Nyquist Alderspsykiatrisk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus

2 Får frem at symptomene oppstår i samspill mellom pasienten med hjerneorganisk svikt og omgivelsene Å forstå atferden er avgjørende for å kunne velge riktig behandlingsstrategi Tilsynelatende like symptomer kan ha vidt forskjellige årsaker. Dermed blir det en umulighet å finne medikamentell som virker spesifikt og effektivt på enkeltsymptomer (som for eksempel vandring og roping).

3 Psykologiske symptomer Vrangforestillinger tidsforskyvning Hallusinasjoner illusjoner Depresjon (Cornell heller enn MADRS) Angst Apati Eufori

4 Atferdsmessige symptomer Psykomotorisk uro, vandring Aggressiv atferd Verbal Fysisk Manglende hemninger, ukritiskhet Roping Endret appetitt /spiseatferd Søvnforstyrrelser

5 Hyppigste årsak til kontakt med helsevesenet for pasienter med demens Mer enn 90 % av pasienter med demens utvikler minst ett BPSD i løpet av en 5 års periode Gir betydelig påkjenning for pasientene og pårørende Kan utløse depresjon hos pårørende Ofte utslagsgivende for institusjonalisering Ballard, C.G. e al. Nat. Rev. Neurol. 5, (2009)

6 Hjerneskaden type demens Personlighet, kultur Psykiatrisk sykdom Somatisk sykdom: delirium, smerte, obstipasjon, urinretensjon Sansesvikt Legemidler Omgivelser/miljøskifte Stimulering/overstimulering Omsorgsgivers mestring

7 Alzheimers demens: Tidlig i forløpet ofte tilbaketrekning og depressive symptomer Frontotemporallappsdemens: Debuterer ofte med personlighetsendring og ukritisk atferd Vaskulær demens: APSD påvirkes av lokaliseringen strategiske infarkter Demens ved Lewylegeme sykdom: fluktuerende psykiatriske symptomer, typisk synshallusinasjoner Demens ved Parkinsons sykdom: også ofte synshallusinasjoner Alkoholisk demens: Ikke sjelden frontale symptomer

8 Sammensetningen av APSD endrer seg i forløpet av en demenssykdommen. Symptomer kan være tilstede i en periode for så å bedres eller forsvinne spontant. F.eks. depresjon/angst som følge av innsikt i egen demensutvikling - seponere antidemensmidler?

9

10 75 % av pasienter på sykehjem står på psykofarmaka ( Selbæk 2007) % Kvinner % Menn Antipsykotika Antidepressiva Anxiolytika Hypnotika Sed.antihistaminer 4 2 (Ruts, Straand, Nygaard 2001)

11 Begrenset dokumentasjon Stor sårbarhet for bivirkninger Uforutsigbar, ofte begrenset effekt Redusert evne til kommunikasjon gjør det ofte vanskelig å stille riktig diagnose, og følgelig å velge hensiktsmessig medikamentell behandling Mange pasienter, pårørende og til dels pleiepersonale har urealistiske forhåpninger om medikamenters effekt Nå må noe gjøres

12

13 Eldre har ofte problemstillinger rundt polyfarmasi og interaksjoner. Seponering eller dosereduksjon kan være viktigere enn introduksjon av nye legemidler. Eksempler på legemidler man skal være forsiktig med hos demente er antikolinerge legemidler, benzodiazepiner, antipsykotika og opiatanalgetika.

14 Start med lave doser (Start low, go slow) Vurder løpende forholdet mellom effekt og bivirkninger Bruk gjerne døgnregistreringsskjema for å tydeliggjøre endringer Om man er det minste i tvil om ett nytt medikament har ønsket effekt, bør det seponeres etter ca 3 mnd.

15

16 Medikamentell behandling av pasienter med demens er ett av mange behandlingstiltak God miljøbehandling og riktig omsorgsnivå er ofte viktigere og mer effektivt enn behandling med psykofarmaka Behandling av somatiske tilstander som smerter, infeksjoner etc. vil ofte forbedre det som kan fremstå som psykiatriske eller atferdsmessige problemer. Delir eller APSD?

17 I alvorlige/prekære tilstander kan det være nødvendig å bruke medisiner med mulighet for betydelige og alvorlige bivirkninger. Palliativ behandling? Kort forventet livslengde og stort lidelsestrykk? Ikke så galt å bruke medikamenter som kan øke mortalitet dersom det lindrer pas plager.

18 Redusert kolinerg aktivitet i hjernen med økende alder. Ved demens er den kolinerge aktiviteten betydelig redusert. Økt fare for sentrale antikolinerge effekter: Lette: Stemningssvingninger, vandring/uro, ataksi Moderate: Nedsatt konsentrasjon og hukommelse, sløret bevissthet Alvorlige: Desorientering, Vrangforestillinger, Hallusinasjoner Perifere antikolinerge effekter: Munntørrhet, akkomodasjonsproblemer, hypotensjon, hjertearytmi, urinretensjon, adynamisk ileus, glaukom

19 Svært mange legemidler har antikolinerg effekt ( Det er estimert at 600 legemidler og metabolitter kan ha slik effekt). Psykofarmaka: Betydelig anticholinergt: TCA, eks nortriptylin(noritren) Høydoseantipsykotika, eks levomepromazin(nozinan) og klorprotixen(truxal) Sederende antihistaminer, eks alimemazin(vallergan) Klozapin(leponex) Moderat anticholinergt: olanzapin(zyprexa), paroxetin(seroxat) Andre legemidler: Biperiden(Akineton), tolteridin(detrusitol), warfarin(marevan), digoksin, furosemid(diural), isosorbid(ismo),prednisolon, kodein(paralgin forte), loperamid(imodium)

20 Aktuelle psykofarmaka: Antidepressiva Antipsykotika Stabilisatorer Benzodiazepiner Klometiazol(Heminevrin) Antihistaminer Kolinesterasehemmere Memantin(Ebixa)

21 Antidepressiva - Reduserer depressive symptomer - Reduserer angst - Noen har søvneffekt - Atferdsregulerende effekt noen studier har vist effekt av mot aggresjon og agitasjon. Best dokumentert er citalopram og sertralin. -Oppfølgingsstudie ( ) har vist betraktelig økt bruk i norske sykehjem i løpet av perioden.

22 Vanligste midler: Cipralex (escitalopram), Cipramil (citalopram), Zoloft (sertralin), Fontex (fluoksetin), Sarotex (paroksetin) Bivirkninger: Oftest milde og har tendens til å avta i løpet av de første ukene. Kvalme Diare Hodepine Svetting, nattesvette Søvnfortyrrelser Seksuelle bivirkninger Postural hypotensjon, hjertebank, tremor, tørr munn, forstoppelse Paradoksalt økt angst Hyponatremi Kramper Noen har en viss interaksjonsproblematikk. Serotonergt syndrom

23 Efexor og Cymbalta Ganske likt som for SSRI, men adrenerg virkning sørger for: Mindre potensiale for sedasjon Økt tendens til uro/angst i oppstarten Risiko for høyt BT, blodtrykket bør monitoreres. Mindre potensiale for vektøkning

24 Brukes ofte p.g.a. bivirkningsprofilen med sedasjon/søvnfremkallende effekt, (forbigående) og mulighet for vektøkning. Mindre seksuelle bivirkninger enn SSRI/NSRI Mindre blødningsfare i kombinasjon med antikoagulantia Andre bivirkninger: Svimmelhet, kvalme, ødemer

25 Forekomst 10 73%. Norsk sykehjemstudie: 21% med moderate/alvorlige vrangforestillinger (Selbæk 2007). Vanskelig å skille fra feiltolkning og tidsforskyvning som logisk konsekvens av demenssykdom og som dermed ikke vil respondere på antipsykotisk medikasjon. Eks. på vanlige vrangforestillinger: Pas. opplever at folk stjeler Pas. er overbevist om at andre tar seg inn i leiligheten/rommet Pas. mener ektefellen er utro Pas opplever seg overvåket, forfulgt eller forgiftet av mat el. medisiner Storhetsideèr Feiltolkning: at speilbildet er en annen person. Tror det som skjer på TV skjer i virkeligheten i stua Feilidentifikasjon: at boligen ikke er ens hjem, eller at ektefellen egentlig er en annen

26 Nyere metaanalyser har bemerket svært beskjeden effekt av AD på angst og depresjon utover placeboeffekt, bl.a. har en konkludert med at Remeron til pasienter med demens ikke har effekt. De bør likevel forsøkes p.g.a. milde bivirkninger og klinisk erfaring med at noen pasienter har klar nytte av behandlingen.

27 RCT Seponering av SSRI i en sykehjemspopulasjon med demens som ikke hadde kjent depresjon Ga signifikant forverring i Cornell-score og de affektive subscore av NPI. 86% holdt seg imidlertid i samme kategori av Cornell (over eller under 13) så seponeringsforsøk er likevel forsvarlig. Sverre Bergh, Selbæk, Engedal, BMJ 2012;344

28 Forekomst 12 49% Norsk sykehjemstudie (Selbæk 2007): 12% med moderat/alvorlig hallusinose Synshallusinose vanligst Assosiert med redusert syn Svært vanlig ved Lewy Body demens og sees også ofte ved demens ved Parkinsons sykdom Hørselshallusinose Assosiert med redusert hørsel

29 Hallusinose knyttet til andre sansekvaliteter som lukt, smak, berøring forekommer, men sjelden Grenseoppgang mot illusjon/feiltolkning/agnosi

30 Antipsykotika - hovedeffekter Antipsykotisk: reduserer vrangforestillinger, hallusinasjoner og mani (gradvis innsettende effekt over 1-2 uker) Spesifikk dempende: øker passivitet, tiltaksløshet, demper motorisk atferd (inntreffer etter en til to døgn) Uspesifikk dempende: Sedasjon, tretthet (kommer raskt, avtar noe over tid) Den dempende effekten i hovedsak uønsket, men utnyttes tidvis mot akutt, pågående og alvorlig aggresjon

31 Midlene har noe ulik bivirknkingsprofil avgjørende for valg av type til den enkelte pas. Ekstrapyramidale bivirkninger (motoriske) Parkinsonisme Dystonier Akinesi - reversibel Tardive dyskinesier kan bli permanente Akathisi Sedasjon Metabolske: Vektøkning Diabetes Lipidøkning (totalkolesterol, LDL, triglycerider)

32 Økte prolaktinnivåer Feber, leverreaksjon, lysømfindtlighet, senket krampeterskel Hypotensjon/blodtrykksfall Økt QT-tid, risiko for hjerterytmeforstyrrelse hos disponerte individer, forverring av hjertesvikt Cerebrovaskulære episoder (hjerneslag) hos demente pas. (2-3x økt NNH 4-14, kanskje opptil 5 x økt for pasienter med blandet alzheimer/vaskulær eller ren vaskulær demens) DVT Mortalitet 1,4-1.8? (NNH ca 100 for atypiske antipsykotika iflg. editorial i BMJ 2008; 337:a206 av John o Brien) Malignt nevroleptikasyndrom (redusert bevissthet, hypertermi, muskelrigiditet, pulsøkning og fluktuerende BT. Økt CK, myoglobinuri, leukocytose)

33 Aktuelle legemidler: - Risperdal (risperidon) - Zyprexa (olanzapin) - Haldol (haloperidol) - Seroquel (quetiapin) - Abilify (aripiprazol) - Seldox (ziprasidon) - Solian (amisulprid) - Truxal (klorprotixen) - Leponex (klozapin) - Hva som bør foretrekkes avhenger av pas demenstype, type APSD og pas øvrige helsetilstand, men med dagens kunnskapsgrunnlag er det vanskelig å gi noen generell anbefaling. - Best dokumentasjon for Risperdal (foretrukket av Statens legemiddelverkk i 2005), Zyprexa og Haldol som er mest brukt, men for disse er også alvorlige bivirkninger som overhyppighet av cerebrovasculære episoder (R og Z) og økt mortalitet best dokumentert. Gruppeeffekt? - Lewy body demens /parkinsons demens med hallusinose : Stor sårbarhet for EPS og malignt nevroleptikasyndrom. Forsøk om nødvendig Seroquel el ev. Leponex

34 Legemiddelgruppen med best effekt mot alvorlig agitasjon og aggresjon Kun indisert ved høyt lidelsestrykk eller betydelig risiko for pasient eller omgivelser Bruk utover 12 uker må ha god begrunnelse Iverksett ikkefarmakologiske tiltak samtidig

35 Cochrane rewiew mars 2013 nevropsykiatriske symtpomer (NPS) ved seponering av antipsykotika 8 av 9 studier viste ingen signifikant forskjell i NPS etter seponering 2 studier fant at pasienter som hadde hatt nytte av AP fikk økt risiko for tilbakefall ved seponering 2 studier antydet at pasientene med mest alvorlige NPS ville hatt nytte av fortsatt behandling med AP

36 Am. registerstudie , pas. over 65 år som startet opp antipsykotisk behandling av disse døde av andre årsaker enn kreft. Risiko for død i løpet av 6 mnd. var doblet for pas. som brukte Haldol sammenlignet med Risperdal (OR 2.07, 95%CI ) Risiko for død av Olanzapine var tilsvarende den for Risperidon, og verken Abilify eller Zeldox avvek vesentlig fra disse. Risiko for død var noe redusert for pas. som brukte Seroquel sml. med Risperdal (OR 0.81,( ) KF Huybrechs et al. BMJ 2012; 344:e977. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study.

37 Orfiril (valproat) Noen få studier. Ingen til noe effekt. Lamictal Ingen studier Tegretol (karbamazepin) Noen få studier (Tariot et al 1998). Noe effekt vist på aggresjon/ agitasjon. Problematisk med betydelige interaksjoner.virker som kraftig induktor på bl.a. CYP3A4. Trileptal (okskarbazepin) Norsk studie, klarte ikke påvise effekt(sommer). Litium?

38 Svært mye brukt ved angst, uro, agitasjon, vandring, aggressiv atferd og søvnvansker hos demente både i sykehjem og hos hjemmeboende. Ingen evidens for effekt ved APSD. Ca 50% av pasienter med demensdiagnose ved alderspsykiatrisk avdeling Diakonhjemmet sykehus sto på benzodiazepiner ved innleggelsen.

39 Halveringstid - Sobril,Alopam (oxazepam) ca 15t - Vival,Valium,Stesolid (diazepam) ca 100t - Rivotril (clonazepam) ca 60t - Flunipam (flunitrazepam) ca 20t - Apodorm,Mogadon (nitrazepam) ca 25t - Zopiklon,Imovane (zopiklon) ca 7t - Stilnoct (zolpidem) ca 4t

40 Problemer ved bruk av benzodiazepiner hos demente: - Tretthet - Redusert kognitiv funksjon - Redusert muskelkraft og koordinasjon med fare for fall - Toleranseutvikling behov for gradvis doseøkning med økt risiko for bivirkninger - Akkumulering ved høy T/2 - Paradoksal effekt

41 Bruken hos demente bør minimaliseres Brukes i kort tid, 2-3 uker, ev. intermitterende Ved insomni: Bruk midler med kort halveringstid

42 En del brukt hos demente, men lite dokumentasjon. Synes enkelte ganger å kunne ha en god beroligende effekt på aggressive, urolige og forvirrede pasienter. Ligner benzodiazepiner i effekt og bivirkninger.

43 Mange psykofarmaka har antihistamineffekt (Eks.: Truxal, Zyprexa, Noritren, Remeron, Tolvon) Effekter: Tretthet, demper allergiske reaksjoner, kløestillende, økt apetitt. Vallergan (alimemazin) en del brukt ved søvnvansker hos demente, men lite dokumentasjon. Dosering: mg ca 2t før sengetid Mange av legemidlene, bl.a. Vallergan, har betydelig antikolinerg effekt.

44 Behandlingsindikasjon: Mild til moderat Alzheimers demens. Mye tyder på at det virker vel så godt ved demens med Lewy-body legemer og Parkinsons demens. Aricept (Donepezil), Reminyl (Galantamin) og Exelon (Rivastigmin) har i en studie vist effekt ved APSD (Trinh et al 2003), mens andre studier har ikke klart å påvise slik effekt. Effekten er varierende, oftest meget beskjeden og lite forutsigbar. Exelon har vist effekt v. hallusinose hos demente. Mild bivirkningsprofil. Vanligst: Kvalme Diare Svimmelhet Insomni Bør vurderes ved hallusinasjoner, spesielt synshalluinasjoner, da alternativet, antipsykotisk medikasjon, har mye mer omfattende og alvorlig bivirkningsproblematikk. Kan også ha virkning mot apati.

45 Indikasjon: Moderat til alvorlig grad av demens ved Alzheimers sykdom Bivirkninger: Hallusinasjoner, hodepine, svimmelhet, forvirring, tretthet, angst. Enkelte funn tyder på en viss, beskjeden og uforutsigbar effekt ved aggresjon og agitasjon.

46 Har ganske godt dokumentert effekt mot aggresjon og agitasjon hos pasienter med Alzheimers demens, på linje med det flere studier med medikamenter kan vise til. Ballard CG, Cummings JL, Prodaty H; Nat. Rev. Neurol May, 5(5) Management of agitiation and aggression associated with Alzheimer Disease

47 Beskjedent vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Vanskelig å gjøre placebokontrollerte studier ved mer alvorlige tilstander. Det meste man har av data er derfor kun gyldig for mindre alvorlige problemer. Etiske vurderinger: Demenssykdommer er alvorlige tilstander med dårlig prognose. I en del tilfelle, kan lindrende behandling forsvares selv om den innebærer økt risiko for alvorlige bivirkninger. (jfr. palliasjon i kreftbehandling) Likevel krevende å vurdere på noen gyldig måte å veie symptomlindring og nytten av å kunne bo i et mer åpent miljø opp mot økt risiko for hjerneslag og død. Kan ofte være nyttig å drøfte dette med pårørende.

48 Tiltak ved APSD Forsøk å forstå hvorfor symptomene oppstår Tilrettelegging av et godt og trygt miljø Opplæring av personale og pårørende Behandle somatisk sykdom Seponering av uheldige og unødvendige legemidler Hvis dette ikke har tilstrekkelig effekt kan introduksjon av nye legemidler prøves Legemidler ved APSD har i beste fall moderat effekt, og effekten kan være kortvarig Dosere forsiktig! Velg legemidler med færrest potensielle bivirkninger, særlig m.h.t. antikolinerg effekt og sedasjon Legemidler gitt for APSD bør prøveseponeres etter 3 6 måneder

49 Knut Engedal og Per Kristian Haugen Lærebok: Demens, fakta og utfordringer 4. utg Statens legemiddelverk, Nytt om legemidler 1, 2005 Selbaek G, Kirkevold O et al. The prevalence of psychiatric symptoms and behavioural disturbances and the use of psychotropic drugs in Norwegian nursing homes. Inter- national Journal of Geriatric Psychiatry 2007;22(9): Ballard CG, Cummings JL, Prodaty H; Nat. Rev. Neurol May, 5(5) Management of agitiation and aggression associated with Alzheimer Disease John O Brien Editorial BMJ 2008; 337:a 206