Samfunnsøkonomisk analyse av tiltak vedrørende. Regionale sentre for protonterapi i Norge

Transkript

1 Samfunnsøkonomisk analyse av tiltak vedrørende Regionale sentre for protonterapi i Norge

2 Sammendrag Protonterapi har potensielt bedre terapeutisk ratio enn konvensjonell strålebehandling i noen kreftdiagnoser. Imidlertid er behandlingskostnadene for protonbehandling betydelig høyere og det kreves store investeringer for etablering og drift av et eller flere protonsenter. Denne rapporten beskriver de estimerte kostnader og samfunnsøkonomisk betraktninger ved etablering av protonterapi i Norge. Denne kostnadsvirkningsanalysen gjøres for å identifisere og synliggjøre virkninger (konsekvenser) av opprettelsen av protonterapi i Norge for berørte grupper i samfunnet. Hensikten er å finne ut om de ulike tiltakene er samfunnsøkonomisk lønnsomme eller ikke, samt å kunne rangere og prioritere mellom tiltakene. Kostnadene ved tiltakene vurderes i kroneverdier, mens nytten av alternativene vurderes etter antall behandlede pasienter utover nullalternativet. De tre alternative tiltakene beskrevet i Idéfaserapport «Regionale sentre for protonterapi» 1 og som utredes i denne evalueringen er: Nullalternativet: dagens praksis, hvor Norge sender pasientene til utlandet for protonbehandling. Ingen oppbygging av protonterapi i Norge Alternativ 1: Gradvis oppbygging av regionale protonanlegg Alternativ 2: Etablering av protonanlegg i alle helseregioner innen 2022 Målsetningen ved en nasjonal satsning på etablering av regionale sentre for protonterapi er et bidrag til å helbrede flere kreftpasienter og redusere langtidsbivirkninger ved å utnytte partikkelstrålenes fysiske egenskaper. Usikkerhetsanalysen viser følgende faktorer med betydelig usikkerhet: Kostnad for behandling i utlandet Investeringskostnader Drifts- og vedlikeholdskostnader Behandlingskapasitet Det ble gjennomført følsomhetsanalyser for disse usikkerhetsfaktorene. Det presiseres at på grunn av de store kostnadene involvert at små prosentvis avvik vil kunne gi store avvik i kostnadsbildet. Dette gjelder særlig investeringskostnader og drifts- og vedlikeholdskostnader, og vil kunne gi utslag på lønnsomheten av alternativene i forhold til nullalternativet. På en annen side viser følsomhetsanalysene at det behøves store utslag på de første tre usikkerhetsfaktorene i listen for at den overordnete konklusjonen av valg mellom alternativ 1 og 2 vil endres. Behandlingskapasitet per rom vil være meget utslagsgivende for antall pasienter som kan behandles, for dimensjonering av antall rom som bygges og investerings- og driftskostnader relatert til dette, og dermed behandlingskostnad per pasient. I tillegg knyttes det usikkerhet til oppbemanning og kompetansebygging i stor skala (i alle fire regioner). Dette vil kunne sette ytterligere begrensninger for behandlingskapasitet. Behandlingskapasitet er en mye større usikkerhet ved valg av alternativ 2, da det ikke er like stor fleksibilitet til å kunne tilpasse kapasiteten etter behovet som ved alternativ 1. 1 Idéfaserapport Regionale sentre for protonterapi, november Utarbeidet av Helse Vest i samarbeid med Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge og Helse Nord 1

3 Tiltakene for etablering av regionale protonsentre vil gi noen fordelingseffekter. Størrelsesorden av investerings- og driftskostnader vil påvirke prioriteringen i forhold til investeringer og allokering av ressurser til andre pasientgrupper og behandlingsmetoder. Begge alternativene innebærer store investeringer og høye driftskostnader i forhold til nullalternativet, men betydelig flere pasienter (alle i gruppen for kontrollerte studier) vil kunne få behandling med protonterapi. De ikke-prissatte virkningene bør vektes tungt til tross for at, på grunn av tilnærmingen med kostnadsvirkningsanalyse, ikke nyttevirkningene verdsettes i kroneverdi. Virkningene som bør vektes i større grad er den lavere belastning for samfunnet på grunn av reduserte bivirkninger og bedre og mer målrettet behandling til flere pasienter på sikt, som er et resultat av flere gjennomførte kontrollerte studier. Samlet vurderes alternativ 1 som det mest samfunnsøkonomisk lønnsomme av de to tiltakene, basert på både de prissatte og de ikke-prissatte virkningene. Utslagsgivende er den lavere usikkerheten på grunn av fleksibiliteten i alternativet til å kunne dimensjonere kapasiteten etter behovet, samt et mer moderat kostnadsnivå. Sammenstillingen av de prissatte og ikke-prissatte virkningene og vekting av tiltakene i forhold til nullalternativet krever både medisinsk faglig og helsepolitisk prioritering og bør derfor overlates til beslutningstaker (HOD). 2

4 Innholdsfortegnelse 1 INNLEDNING BAKGRUNN MANDAT DAGENS SITUASJON OG NULLALTERNATIVET KONVENSJONELL STRÅLEBEHANDLING PROTONBEHANDLING FORVENTET UTVIKLING I PASIENTGRUNNLAG FOR PROTONTERAPI BIDRAG TIL FORSKNING OG INNOVASJON OM PROTONTERAPI NULLALTERNATIVET MÅLBESKRIVELSE OG TILTAK MÅL FOR ETABLERING AV PROTONTERAPI I NORGE NASJONALE MÅLSETNINGER FOR KREFTBEHANDLING I NORGE VURDERTE ALTERNATIVER VALGTE ALTERNATIVER BESKRIVELSE AV VALGTE ALTERNATIVER SAMFUNNSØKONOMISKE VIRKNINGER PRISSATTE VIRKNINGER IKKE-PRISSATTE VIRKNINGER USIKKERHETSANALYSE KARTLEGGING OG KLASSIFISERING AV USIKKERHETSFAKTORENE FØLSOMHETSANALYSE RISIKOREDUSERENDE AKTIVITETER FORDELINGSEFFEKTER FORDELINGSEFFEKTER I DEN SAMFUNNSØKONOMISKE ANALYSEN FORDELINGSEFFEKTER SAMLET VURDERING PRISSATTE OG IKKE PRIS-SATTE VIRKNINGER USIKKERHET KONKLUSJON APPENDIX A PASIENTER AKTUELLE FOR PARTIKKELBEHANDLING APPENDIX B ANALYSE AV BERØRTE GRUPPER APPENDIX C BEMANNINGSPLAN

5 1 Innledning 1.1 Bakgrunn I foretaksmøte i Helse Vest RHF 15. oktober 2012 ble Helse Vest bedt om å planlegge et norsk senter for partikkelterapi i samarbeid med de andre regionale helseforetakene og Helsedirektoratet. Første del av planleggingsfasen ble avsluttet i februar I brev fra Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD) av 19. februar 2013 fikk Helse Vest RHF oppdrag om å videreføre utredningen og nærmere evaluere de ulike konsekvensene knyttet til valg av et protonanlegg (alternativ 1) eller valg av et kombinert anlegg (alternativ 2). Det ble også utredet alternative modeller for organisering av senteret, samt hvordan investeringer og drift bør finansieres. Ulike alternativer for lokalisering ble utredet i hvert enkelt RHF. Andre del av planleggingsfasen ble avsluttet 15. juni Felles foretaksmøte for de fire RHF ble avholdt 27. september 2013 der HOD orienterte om ønsket å igangsette idéfase knyttet til etablering av fire regionale sentre for protonterapi, ledet av Helse Vest RHF. I planarbeidet ble det lagt til grunn for at det skal etableres en koordinerende enhet ved ett av protonsentrene som får ansvar for å sikre geografisk rettferdig fordeling av pasientene og for koordinering av felles protokoller som pasientene skal behandles etter. Videre skulle det planlegges for utvikling av en nasjonal samarbeidsmodell hvor universitetsklinikker som har protonenheter samarbeider med øvrige klinikker uten anlegg, og at det etableres et nasjonalt forskingssamarbeid på partikkelterapi. Arbeidet skulle gjennomføres etter Tidligfaseveilederen for sykehusplanlegging (IS-1369) og frist for oppdraget ble satt til 1. desember Rapporten ble behandlet i styrene i de fire regionale foretakene i løpet av Mandat Oppdragsbeskrivelse I felles foretaksmøte for de regionale foretakene i april 2015 ble det besluttet at «de regionale foretakene gjennom Sykehusbygg HF gjennomfører ekstern kvalitetssikring av idéfaserapporten «Regionale senter for protonterapi», samt samfunnsøkonomiske analyser knyttet til etablering av protonterapi i Norge. Frist for oppdraget settes til 1. august 2015». De samfunnsøkonomiske konsekvensene av etablering av regionale senter for protonterapi og for de tre ulike alternative løsningene som er beskrevet i Idéfaserapporten skal gjennomføres i henhold til «Veileder for samfunnsøkonomiske analyser» datert september 2014, utgitt av Direktoratet for økonomistyring. Ut over det er det viktig for oppdragsgiveren at konsekvenser for utdanning, kompetanseutvikling og rekruttering av fagpersonell vurderes, som de tre alternativene innebærer Metode «Veileder i samfunnsøkonomiske analyser» utarbeidet av Direktoratet for økonomistyring er lagt til grunn for den analysen som er gjennomført. Analysen gjøres for å identifisere og synliggjøre virkninger (konsekvenser) av etablering av protonterapi i Norge for berørte grupper i samfunnet. 4

6 Hensikten er å finne ut om de ulike tiltakene er samfunnsøkonomisk lønnsomme eller ikke, samt å kunne rangere og prioritere mellom tiltakene. Det finnes tre hovedtyper av samfunnsøkonomiske analyser (se Tabell 1). I denne utredningen gjøres det en kostnadsvirkningsanalyse. Kostnadene ved de ulike tiltakene vurderes i kroneverdier, mens nytten av tiltakene vurderes etter antall behandlede pasienter utover nullalternativet. Bakgrunnen for dette valget er utfordringene med å verdsette nytteverdien av å opprette protonbehandling i Norge. Det er forventet at pasientene som får protonbehandling vil få færre langtidsbivirkninger og skader etter endt behandling enn de ville ha fått ved konvensjonell stråleterapi. Men studier på området gir foreløpig begrenset informasjon om hva endret behandlingspraksis vil bety for den enkelte pasient og er dermed vanskelig å tallfeste. Tabell 1: Typer av samfunnsøkonomiske analyser Analysetyper Vurdering av kostnadsvirkninger Prissatte virkninger Vurdering av nyttevirkninger Ikke-prissatte virkninger Vurdering av nytte- og kostnadsvirkninger Nytte-kostnadsanalyse Kroneverdier Kroneverdier Kvalitativt Kostnadseffektivitetsanalyse Kroneverdier Anta lik nytte Kvalitativt Kostnadsvirkningsanalyse Kroneverdier Fysiske enheter Kvalitativt Tidsperioden som er valgt for framskrivinger er satt fra En analyseperiode på over 25 år dekker utbygging av nok kapasitet til å dekke fremskrevet behov for protonbehandling. Likevel kan nytteeffektene vare også i etterkant av analyseperioden Avgrensninger og forbehold Denne samfunnsøkonomiske analysen er utført på oppdrag av Sykehusbygg HF og den korte tidsfristen som ble satt er dimensjonerende for omfanget av arbeidet som utføres. Utvalget av deltakere i arbeidsmøter har skjedd etter samråd med og på anbefaling fra oppdragsgiver. Det tas utgangspunkt i oppdragsbeskrivelsen fra Sykehusbygg HF og rapporter og arbeidsdokumenter utarbeidet av prosjektgruppen ved Helse Vest og de andre regionale helseforetakene om planlegging av etablering av protonterapi i Norge. Tiltakene som beskrives ble utredet og bestemt i tidligere arbeid. Grunnet begrenset tids- og omfangsramme på dette oppdraget, forutsetningene i oppdragsbeskrivelse og dialog med oppdragsgiveren har man valgt ikke å utvikle eller utrede alternative konsepter i denne fasen. Det skal likevel presiseres at det i en samfunnsøkonomisk analyse anbefales å beskrive alle mulige tiltak så langt det er mulig (Finansdepartementets rundskriv R-109/2014). De identifiserte tiltak kan være samfunnsøkonomisk lønnsomt relativt til nullalternativet selv om det kan finnes andre tiltak som er mer lønnsomme 2. Med bakgrunn i dette må det presiseres at det ut i fra et samfunnsøkonomisk perspektiv har begrenset verdi å analysere ett tiltak med to alternative tidsdimensjoner som er bestemt på forhånd og denne analysen vil dermed ikke gi svar på om det finnes andre tiltak som gir høyere lønnsomhet for samfunnet. Det må derfor tas forbehold om at det finnes flere tiltak som er relevante for å løse problemet, enn de som var tenkt i forkant av analysen. 2 «Veileder i samfunnsøkonomiske analyser», Direktoratet for økonomistyring,

7 Det har ikke vært anledning til å kontrollere kvaliteten i dokumenter mottatt fra oppdragsgiver, berørte parter eller tredjepart, og kan derfor ikke utelukke at det i disse finnes feil eller mangler som kan ha påvirket resultatet av analysen. Kostnadsestimater som er beskrevet i grunnlagsdokumentasjonen er utført av prosjektgruppen i Helse Vest og legges til grunn i analysen. Det er med andre ord ikke gjort re-estimeringer eller andre endringer av forutsetningene i disse rapportene. I en neste fase bør kostnadene dobbeltsjekkes da det for eksempel virker sannsynlig at byggekostnaden overvurderes for treromsløsning sett i forhold til ett- og toromsløsning, og en ikke virker å ta i betraktning stordriftsfordelen i bemanningsplan og driftskostnader ved en to- eller treromsløsning. Det bør også tas hensyn til at den norske kronen har svekket seg betraktelig mot de store internasjonale valutaene de siste par årene. Dette kan i større grad påvirke kostnadene beskrevet i denne rapporten. Pasientgrunnlaget for partikkelterapi stipulert i tidligere rapporter og utredninger fra Helsedirektoratet videreføres i denne evalueringen. Det bør dog presiseres at estimatene omfatter både pasienter som kan ha nytte av protonbehandling og de som kan ha nytte av behandling med tyngre ioner. Ideelt sett burde disse pasientene blitt delt opp og tatt hensyn til hver for seg. Dette falt utenfor rammen for denne analysen. I likhet med idéfaserapporten vil man dessuten ikke inkludere en utredning av et senter for behandling med tyngre ioner i denne analysen. I idéfaserapporten er det etablert egne mål for etablering av regionale sentre for protonterapi i Norge. Det tas utgangspunkt i de etablerte målene i den videre utredningen og vi stiller ikke spørsmål ved disse i denne analysen. Andre avgrensninger og forbehold i denne rapporten: Det tas utgangspunkt i den medisinske behandlingstilnærmingen (f.eks. antall fraksjoner per pasient) som er beskrevet i Idéfaserapporten. Det presiseres at beskrivelsene av forskningsmodellen og kompetanseutviklingen og finansiering av disse er begrenset i Idéfaserapporten, og det vil derfor ha begrenset verdi å tallfeste disse parametere. En har derfor valgt å legge til en pluss-minus tilnærming for ikketallfestbare parametere. Vurderingen av de ulike organisasjonsmodellene for tiltakene som er beskrevet i Idéfaserapporten gjennomgås ikke i denne analysen, da man her allerede har bestemt organisasjonsmodellen. Inntektsmodellen vurderes ikke utover det som presenteres i Idéfaserapporten. Investeringer og eventuelle besparelser innenfor konvensjonell stråleterapi inkluderes ikke i kostnadsberegningene. I en neste fase kan det vurderes om det er mulig å verdifullt å utvide analysen med QALYberegninger. Da det er uklart i Idéfaserapporten hvor mange rom som skal bygges, og hvordan en gradvis utbygging skal løses, skal det til slutt presiseres at en i denne analysen har tatt utgangspunkt i en av mange alternative løsninger. Den valgte løsningen er kun ment som et eksempel og vil måtte utarbeides og spesifiseres i større detalj i det videre arbeidet. 6

8 2 Dagens situasjon og nullalternativet Statistikk fra Kreftregistret viser at det i 2014 ble registrert nye krefttilfeller i Norge. Antallet personer som rammes av kreft i Norge har økt de siste årene. Samtidig som forekomsten har økt, er det grunnet mer nøyaktig diagnostikk og forbedring i behandling en stadig økning i overlevelsesraten, der man ser at en større andel enn før overleverer etter en kreftdiagnose 3. Behandlingsmetodene for kreft er under kontinuerlig utvikling og forbedring. Kreftbehandlingen vil i fremtiden i enda høyere grad enn til nå vektlegge livskvalitets- og funksjonsaspekter for langtidsoverlevende. Da stadig flere lever lengre med og etter kreftsykdom, har det blitt et større fokus på (langtids)bivirkningene som dagens metoder for kreftbehandling medfører. Behandlingsprinsippene består i dag i hovedsak av kirurgi og strålebehandling, samt medikamentell behandling. I mange tilfeller, avhengig av bl.a. diagnose og stadium, vil man velge en tilnærming der man behandler pasienten med en kombinasjon av to eller flere av ovennevnte behandlingsprinsipper. I denne rapporten vil først og fremst strålebehandling omtales. 2.1 Konvensjonell strålebehandling Den vanligste formen for strålebehandling foregår med fotoner (høyenergetisk røntgenstråling) produsert av lineærakseleratorer. Den viktigste effekten av stråling som rettes mot kreftcellene er at disse inaktiveres ved å bli påført DNA-skader. Reparasjonen av skadene som skjer etter strålebehandlingen er ofte mer effektiv i normalvevet enn i svulstvevet. Hovedformålet i moderne strålebehandling er å gi nok strålingsdose til kreftcellene, mens strålingsdosen til normalvevet holdes så lav som mulig, samt at man gir normalvevet tid til å reparere seg ved å dele behandlingen opp i mange enkeltdoser (fraksjoner) 4. Rundt halvparten av den nye kreftinsidens vil behandles med strålebehandling. Til tross for at moderne stråleteknikker har gitt en betydelig kvalitetsheving av kreftbehandlingen, er en utfordring ved all konvensjonell strålebehandling at det uunngåelig gis relativt lave eller moderate stråledoser til større deler av kroppen. Stråledoser til friskt vev kan gi en økt risiko for at det kan oppstå ny, stråleutløst kreftsykdom og/eller andre langtidsbivirkninger. Med økt overlevelse for kreftpasienter, og især når det gjelder barn og yngre pasienter, har man de senere årene kunnet observere at det forekommer betydelige langtidsbivirkninger som følge av strålebehandling. Langtidsbivirkninger som sees etter strålebehandling er f.eks. risiko for veksthemning og utviklingsforstyrrelse i indre organer, kognitiv svikt og problemer med hormonell regulering og derav følgende funksjonssvikt når det gjelder barn, og hjerteinfarkt, andre hjertesykdommer, hjerneslag, stråleutløst sekundærkreft, samt nakke-, skulder- og ryggproblemer når det gjelder (yngre) voksene 5. 3 Planlegging av norsk senter for partikkelterapi, utarbeidet av Helse Vest, i samarbeid med Helse Sør-Øst, Hele Nord, Helse Midt-Norge og Helsedirektoratet, juni Idéfaserapport for etablering av protonterapisenter i Helse Sør-Øst ved Oslo universitetssykehus, Idefaserapport, Regionale sentre for protonterapi, utarbeidet av Helse Vest i samarbeid med Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge og Helse Nord, november

9 2.2 Protonbehandling Et alternativ til strålebehandling med fotoner er strålebehandling med bruk av akselererte protoner. Denne behandlingsformen har blitt benyttet siden 50-tallet, men det er først i de siste årene at protonstrålebehandling har blitt lettere tilgjengelig på grunn av teknologisk utvikling av kommersialisering av metoden. Sammenliknet med fotonbehandling er protonterapi mer skånsomt for vevet rundt kreftsvulsten. Mens fotoner har høyest dose nær hudoverflaten, og strålingen reduseres jo lengre inn i kroppen den kommer, er effekten omvendt for protoner. Dette medfører mindre stråling av vevene rundt kreftsvulsten og muligheten for å øke stråledosen rettet mot svulsten. Med mindre stråling på områder nær hudoverflaten og vevet rundt kreftsvulsten antas det at langtidsbivirkningene av strålebehandling vil kunne reduseres 6. Det finnes dog få empiriske studier og dokumentasjon som kan henvises til i dag for å bekrefte denne hypotesen. For noen indikasjoner er behandlingsresultatene med protonterapi imidlertid så overbevisende at det hersker liten tvil om nytteverdien sammen lignet med fotonbehandling 7-8. Det henvises til rapportene utarbeidet av prosjektgruppen i Helse Vest for en mer omfattende medisinsk begrunnelse for nytteverdien av protonterapi Forventet utvikling i pasientgrunnlag for protonterapi Helsedirektoratet utredet i 2010 hvilke pasienter som vil være aktuelle for partikkelbehandling. 9 Estimatene er senere revidert og oppdatert med nyere publiserte studier. 10 Det skilles her mellom pasienter som bør få protonterapi som standardbehandling og de som bør få behandling i kontrollerte studier. For tydelighetens skyld har vi her valgt å definere gruppene som følger: Standardterapi Pasienter hvor det allerede i dag foreligger klinisk evidens for effekt av behandling med protonbehandling. Disse pasientene har bevist bedre nytte av protonbehandling enn fotonbehandling, i form av reduserte bivirkninger og/eller økt mulighet for kurasjon. Kontrollerte studier Pasienter som det teoretisk kan tenkes protonbehandling gir bedre nytte for enn fotonbehandling, men der pasienten bør inngå i prospektive kliniske studier for å dokumentere behandlingens effekt. Det forventes at disse pasientene på sikt vil flyttes over til pasienter som vil få protonbehandling som standardterapi som en følge av kliniske studier og ny evidens. Forventet antall pasienter innenfor de to kategoriene er gjengitt med intervaller i Tabell 2 under. Merk at tallene inkluderer et mindre antall pasienter som er aktuelle for karbonbehandling (dette 6 Idefaserapport, Regionale sentre for protonterapi, utarbeidet av Helse Vest i samarbeid med Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge og Helse Nord, november Lundkvist J et al. Cost-Effectiveness of Proton Radiation in the Treatment of Childhood Medulloblastoma. Cancer 2005;103: Lundkvist J et al. Proton therapy of cancer: Potential clinical advantages and cost-effectiveness. Acta Oncologica, 2005; 44: 850/861 9 Helsedirektoratet, Protonterapi som behandlingstilbud til norske pasienter Rapport Gjengitt i «Planlegging av norsk senter for protonterapi» 10 Helsedirektoratet, Protonterapi som behandlingstilbud til norske pasienter Rapport 8

10 utredes ikke videre i denne rapporten). I 2012 ble det gitt over eksterne strålebehandlingsserier i Norge. Estimatene indikerer at 8-11 % av et tilsvarende antall stråleterapiserier vil gis med partikkelterapi. Flere internasjonale studier har indikert at totalt mellom % av pasientene som i dag får strålebehandling med fotoner vil ha bedre nytte av protonbehandling. 11 Tabell 2: Antall pasienter per år aktuell for partikkelbehandling, innenfor kontrollerte studier og for etablerte indikasjoner (tall fra 2012) Kontrollerte studier Standardterapi Totalt Helsedirektoratets reviderte utredning Forventningsverdi I de videre analysene har en lagt til grunn en forventningsverdi på antall pasienter som ligger midt mellom øvre og nedre grense i estimatene fra Helsedirektoratet. For en fordeling mellom indikasjoner henvises det til Appendix A. Forventningsverdien tilsvarer at i underkant av 10 % av de som får strålebehandling er aktuelle for protonbehandling. Verdiene er valgt på bakgrunn av studier og lignende analyser fra andre europeiske land (bl.a. Sverige, Danmark og Nederland) og er et mindre konservativt estimat enn de tidligere rapportene som har lagt lav-scenariet til grunn for beregningene Det forventes en videre økning i kreftinsidensen i årene framover. Det er viktig å presisere at det er aldergruppen over 60 år som bidrar til den største veksten i kreftinsidensen (Figur 1) og skyldes i hovedsak en relativ økning i antallet eldre (også betegnet som «eldrebølgen»). Samtidig er det som beskrevet over kjent at det er særlig den yngre delen av kreftpasientene som vil ha størst nytte av protonterapi. Dette fordi normalvevet hos barn og unge er spesielt følsomt for stråling, med risiko for veksthemning, sviktende funksjon og utvikling av ny stråleutløst kreft. Konsekvensene av langtidsbivirkningene av strålebehandlingen utarter seg ifølge en stor studie fra USA mediant 24,5 år etter behandlingen, og vil være størst for yngre pasienter 13. Tallgrunnlaget som brukes videre i denne rapporten skiller seg fra tidligere utredninger i Norge ved at det tas utgangspunkt i pasientpopulasjonen under 60 år og det blir dermed benyttet et mer konservativt estimat for veksten i pasientgrunnlaget for protonterapi. Utviklingen av pasientgrunnlaget tar utgangspunkt i forventningsverdiene for antall pasienter i tabell 2. I perioden fikk årlig i snitt pasienter under 60 år kreft (figur 1). Med antagelsen om at det først og fremst er pasienter under 60 år som er aktuelle for protonterapi vil forventningsverdiene i tabell 2 gi at 14,7 % av alle kreftinsidensene i denne aldersgruppen vil inngå i kontrollerte studier og 1,9 % vil inngå som standardterapi. Merk at dette er andeler av total kreftinsidens og ikke andelen av pasienter som bør få stråleterapi. 11 Planlegging av norsk senter for partikkelterapi. Utarbeidet av Helse Vest i samarbeid med Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge, Helse Nord og Helsedirektoratet. 15. juni Rapport. 12 Idéfaserapport regionale sentre for protonterapi. Utarbeidet av Helse Vest i samarbeid med Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge, Helse Nord og Helsedirektoratet. November Rapport. 13 Armstrong GT et al. Aging and risk of severe, disabling, life-threatening, and fatal events in the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol Apr 20;32(12):

11 Kreftinsidens per år Helseregion Helse Midt-Norge Helse Nord Helse Sør-Øst Helse Vest Totalt Standardterapi Kontrollerte studier Figur 1 - Fremskrevet kreftinsidens per tidsperiode fordelt på alder. Tallene for er hentet fra NORCAN. Fra 2033 til 2040 er det lagt til grunn samme stigningstall som utviklingen mellom de to siste periodene per alder estimert av NORCAN. For å beregne utviklingen av pasienter som er aktuelle for protonterapi er det lagt til grunn samme økning i kreftinsidens for personer under 60 år i hver av helseregionene. Beregnet pasientgrunnlag vises i Tabell 3. Det presiseres at pasienter eldre enn 60 år og med visse kreftdiagnoser (f.eks. svulster i hode-halsområdet og metastasering inn mot livsviktige og strålesensitive organer, eller der man trenger svært høy stråledose for å drepe lokal tumor) også kan ha god nytte av og kan vurderes som aktuelle for protonterapi. Da dette utgjør et mindre antall pasienter vil dette i beregningene sannsynligvis falle bort mot pasienter i pasientgrunnlaget (under 60 år) som allikevel ikke kvalifiseres for protonbehandling. Tabell 3: Antall pasienter aktuell for partikkelbehandling per år, fordelt på helseregioner i perioder fram til Bidrag til forskning og innovasjon om protonterapi Det påpekes i Idéfasearbeidet at Norge må forplikte seg til å delta i og bidra til nasjonal og internasjonal forskning på strålefysikk, partikkelfysikk og strålebiologi. Målsetningene for forskning er å oppnå bedre svulstkontroll, bedret overlevelse og betydelig mindre langtidsbivirkninger. Det foreslås en samordnet nasjonal satsing gjennom etablering og organisering av «Norwegian Particle Consortium for Research» og et tett samarbeid med nasjonale og internasjonale 10

12 forskergrupper med fokus på protonterapi. Det ansees som viktig at universitetene får en sentral plass i denne forskningsaktiviteten. Det bør vurderes hvor det er mest hensiktsmessig å plassere et nasjonalt kompetansesenter for protonterapi avhengig av bl.a. erfaring, kapasitet, pasientvolum, forskningsaktivitet og mulighet for kompetansebygging. Denne vurderingen faller utenfor rammen for denne analysen. Ved en satsning i denne størrelsesorden og med så mange pasienter som er tiltenkt protonbehandling og hvor det ikke enda foreligger klinisk evidens for nytteverdi av protonbehandling, sees det behov for at det opprettes et nasjonalt forskningsregister og kvalitetsregister i samarbeid med Kreftregisteret, som vil inkludere alle pasienter som gjennomgår protonbehandling. Dette ansees å være et avgjørende bidrag for å legge til rette for kliniske studier. Selv om det kan være vanskelig å legge til rette for randomiserte kliniske studier, er det mulig å designe gode studier som kan gi mye nyttig informasjon for framtidig behandling. 2.5 Nullalternativet I dagens situasjon der Norge ikke tilbyr protonterapi, sendes enkelte pasienter, i hovedsak barn og unge, til utlandet for å få denne behandlingen. I perioden ble totalt 26 pasienter behandlet ved utenlandske institusjoner. I 2014 ble det opprettet tettere protonsamarbeid («protonbro») slik at flere norske pasienter kan få protonbehandling i utlandet, og det ble inngått avtaler med fem institusjoner i Europa og USA. I 2014 ble det henvist 34 pasienter til protonbehandling i utlandet, hvorav 23 fikk behandling i samme året. Det betyr at flere av de som ble henvist vil behandles først i I tillegg er det per mai 2015 henvist ytterligere 18 pasienter til protonbehandling i utlandet 10. Det er altså en betydelig økning i antall pasienter som henvises og behandles i utlandet etter at protonbroen er etablert, og det forventes at man vil sende ut de pasientene som vurderes å skulle ha partikkelbehandling som standardterapi for behandling. Det er estimert at i gjennomsnitt 150 pasienter per år er aktuelle for å få protonterapi som standardterapi og at dette tallet vil øke til ca. 170 i 2040 (tabell 3). Det vil ikke være sannsynlig at samtlige av pasientene i denne gruppen vil være i helsemessig stand til å gjennomføre reisen til utlandet, men størsteparten av disse pasientene vil kunne få behandling i utlandet. Det er også verdt å merke seg at det potensielt vil kunne være en økning i krefttyper og pasientgrupper som bør ha protonterapi som standardbehandling frem i tid, slik at antall pasienter det vil være aktuelt å sende til utlandet for behandling vil kunne øke noe fremover. Det forutsettes i nullalternativet at man fra og med 2015 og frem til 2018 har en gradvis opptrapping av antall pasienter som sendes til utlandet for protonbehandling, og at man i 2018 sender ut alle pasienter som skal ha dette som standardterapi. Figur 2 viser antall pasienter som forventes å behandles i utlandet i nullalternativet. Det rapporteres av Utenlandskontoret for Helse Sør-Øst RHF at det ser ut til å være tilstrekkelig kapasitet i utlandet for å ta i mot norske pasienter i gruppen for standardbehandling i årene framover. 11

13 Nullalternativet antall pasienter protonbehandlet i utlandet Antall behandlet i utlandet Figur 2 - Antall pasienter som forventes å behandles i utlandet i nullalternativet per år Kostnadene knyttet til å sende de pasientene som per i dag anses at skal behandles med protonterapi som standardterapi er gått ned de senere årene. I perioden 2010 til 2012 var kostnaden knyttet til å sende pasienter til utlandet for protonbehandling i gjennomsnitt i overkant av kroner 10. I 2014 ble det behandlet 23 pasienter til en kostnad på 15 millioner kroner, noe som tilsvarer en kostnad per pasient på rett over kroner i gjennomsnitt. 14 Selv med utsendelse av de pasientene som skal ha protonbehandling som standardterapi til utlandet, vil det være betydelig færre som får tilbud om protonbehandling enn de Helsedirektoratet mener bør få protonbehandling i form av kontrollerte studier. Denne gruppen er forventet å være i størrelsesorden 1100 til 1300 pasienter årlig (tabell 3). 14 Tall fra Utenlandskontoret for Helse Sør-Øst RHF 12

14 3 Målbeskrivelse og tiltak 3.1 Mål for etablering av protonterapi i Norge I idéfaserapporten er det etablert egne mål for etablering av regionale sentre for protonterapi i Norge. Det tas utgangspunkt i disse målene i den videre utredningen. Samfunnsmål Nasjonal satsning på etablering av regionale sentre for protonterapi skal bidra til å helbrede flere kreftpasienter og redusere langtidsbivirkninger ved å utnytte partikkelstrålenes fysiske egenskaper. Effektmål Nasjonal satsning på etablering av regionale sentre for protonterapi skal: I. Gi et likeverdig og geografisk nært tilbud til alle pasientene som har nytte av protonterapi II. Sikre nasjonal kompetanseoppbygging om protonterapi i alle helseregioner III. Bidra til forskning og innovasjon om partikkelterapi, og at alle pasienter som er behandlet med partikkelterapi inkluderes i oppfølgingsstudier IV. Sikre etablering av et eget kvalitetsregister over pasienter som får behandling med protonterapi 3.2 Nasjonale målsetninger for kreftbehandling i Norge I den nasjonale kreftstrategien for som ble utgitt av Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD) i er det dessuten spesielt to av hovedmålene som er særlig relevante for protonterapi som kreftbehandling: Flere skal overleve og leve lenger med kreft Best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende Det er videre definert konkrete nasjonale målsetninger, blant annet: Norge skal være blant de landene som har høyest 5-års overlevelse etter kreft og lavest kreftdødelighet Kreftpasienter i Norge skal tilbys diagnostikk, utredning, behandling, oppfølgning og rehabilitering på høyt internasjonalt nivå Norsk kreftforskning skal være på et høyt internasjonalt nivå Norge skal fortsatt være blant de landene i verden som har best resultater på barnekreftbehandling Forekomst av bivirkninger og sen-effekter knyttet til kreftbehandlingen skal reduseres I tilknytning til hovedmålet «Flere skal overleve og leve lenger med kreft» er det spesifisert to delmål konkret knyttet til protonbehandling: Avklare et eventuelt norsk anlegg for protonterapi Etablere avtaler for protonterapi i utlandet for norske pasienter i påvente av eventuelt norsk anlegg 15 «Sammen mot kreft Nasjonal kreftstrategi », Helse og Omsorgsdepartementet,

15 3.3 Vurderte alternativer For å øke overlevelsesraten og livskvaliteten (herunder langtidsbivirkninger) for kreftpasienter kan partikkelbehandling være et viktig tiltak. I rapporten «Planlegging av norsk senter for partikkelterapi» 11 vurderes følgende alternativer: Alternativ 0: Fortsette dagens praksis med kjøp av behandlingsplasser i utlandet Alternativ 1a: Etablere et stort nasjonalt anlegg, hvor man anvender protoner til stråleterapi Alternativ 1b: Etablere mindre regionale anlegg, hvor man anvender protoner til stråleterapi Alternativ 2a: Etablere et stort kombinasjonsanlegg, hvor man kan anvende både protoner og tyngre ioner, særlig karbonioner, til stråleterapi Alternativ 2b: Etappevis utbygging; først utbygging av regional protonbehandling, etterfølgende utbygging av et nasjonalt karbonsenter 3.4 Valgte alternativer Alle de vurderte tiltakene presentert i forrige avsnitt vil avhenge av tildeling av økonomiske midler for å kunne gjennomføres. Alternativ 2 vil være betydelig dyrere enn alternativ 1, da det her gjelder både proton- og karbonanlegg 16. HOD besluttet på felles foretaksmøtet for de fire RHF 27. september 2013 at man i første omgang skulle utrede alternativ 1b videre og at en eventuelt på lengre sikt vil kunne vurdere muligheten for etablering av karbonanlegg. Derfor ble det i idéfasen valgt å gå videre med alternativ 1b: etablere mindre regionale anlegg, hvor man anvender protoner til stråleterapi. Alternativ 1b ble i Idéfaserapporten videre spesifisert til følgende alternativer, som utredes i denne rapporten: Nullalternativet: dagens praksis, hvor Norge sender pasientene til utlandet for protonbehandling. Ingen oppbygging av protonterapi i Norge Alternativ 1: Gradvis oppbygging av regionale protonanlegg Alternativ 2: Etablering av protonanlegg i alle helseregioner innen Beskrivelse av valgte alternativer Ved etablering av regionale protonanlegg er det tenkt to ulike tidshorisonter for utbyggingen. Den første variasjonen er å gjøre en gradvis oppbygging mens den andre er å etablere protonanlegg i alle helseregioner innen Målgruppen for alternativene vil være kreftpasienter som antas å ha nytte av protonbehandling som standardterapi og gjennom kontrollerte studier Felles forutsetninger for de to alternativene I analysen og beskrivelsen av tiltakene har følgende antagelser fra Idéfaserapporten blitt brukt: 230 behandlingsdager i året 13 timer åpningstid per dag, det vil si to skift I gjennomsnitt 26 fraksjoner (behandlinger) per pasient I gjennomsnitt 30 minutter behandlingstid per fraksjon 16 Fra rapport «Planlegging av norsk senter for partikkelterapi», 15.juni 2013, utarbeidet av Helse Vest i samarbeid med Helse Sør-Øst, Nord og Midt-Norge. 14

16 Disse antagelsene vil lede til en samlet kapasitet på 230 pasienter per behandlingsrom per år. Med disse forutsetningene og forventet utvikling i behov frem til 2040 fra avsnitt 2.3 vil behovet i antall rom være som i tabell 4. Tabell 4: Behov for antall rom for protonbehandling, fordelt på helseregioner Helseregion Helse Midt-Norge 0,7 0,7 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 Helse Nord 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Helse Sør-Øst 3,0 3,2 3,5 3,7 3,8 3,8 3,9 Helse Vest 1,1 1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 Totalt 5,3 5,6 6,0 6,3 6,4 6,4 6,5 Standardterapi 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 Kontrollerte studier 4,7 4,9 5,3 5,6 5,6 5,6 5, I analysen er det videre tatt utgangspunkt i at de to alternativene i sum bygger ut like mange rom fordelt på fire lokasjoner (én lokasjon i hver helseregion). Tabell 4 over viser at det totale behovet for rom i utgangen av analyseperioden vil være lik 6,5. Med dette som utgangspunkt antas det at det må bygges totalt syv rom i perioden for å dekke behovet. Dette betyr at det her regnes med noe overkapasitet med dagens forutsetninger. Det betyr at man eventuelt vil ha noe fleksibilitet i forhold til kapasitetsutnyttelse av rommene og/eller antall pasienter som kan inkluderes i kliniske studier eller at man eventuelt kan benytte denne overkapasiteten til å selge behandlingsplasser til utlandet. En videre utredning av denne muligheten inngår ikke i rammen for denne analysen. Frem til det første rommet er ferdigstilt er det antatt i begge alternativer at pasientene som har behov for det sendes til utlandet for behandling. I analysen er det beregnet at bygg nummer én (B1) bygges med to rom og ett forskningsrom. Ett av rommene fylles med utstyr med en gang, mens det andre fylles senere. I bygg nummer to (B2), som plasseres i en annen region, legges det til rette for tre behandlingsrom og et forskningsrom (en fyller i første omgang to av behandlingsrommene), mens bygg tre (B3) og fire (B4) bygges på de resterende to lokasjoner og inneholder ett behandlingsrom hver. Det er antatt med utgangspunkt i beregningene i Idéfaserapporten at det tar fire år å bygge ut en treromsløsning med forskningsrom, to år å bygge ut en toromsløsning med forskningsrom mens det tar to år å bygge enkeltromsløsninger 17. Å fylle og klargjøre ett rom med utstyr senere antas å ta omtrent ett år. Det presiseres at en i denne analysen har tatt utgangspunkt i én av mange alternative løsninger. Den valgte løsningen er kun ment som et eksempel og vil måtte utarbeides og spesifiseres i større detalj i det videre arbeidet (se avsnitt ) Det kan for eksempel tenkes å bygge treromsløsningen først. Det betyr i så fall, om tidsantagelsene stemmer, at man begynner å behandle pasienter to år senere enn dersom toromsløsningen bygges først. Derimot vil anlegget raskere kunne behandle flere pasienter. 17 Antagelse om tidsplan i forbindelse med utbygging er hentet fra Idéfaserapporten. Det virker sannsynlig at man overvurderer antall byggeår for treromsløsningen sett i forhold til ett- og toromsløsning. Dette bør videre utredes og kontrolleres før neste fasen igangsettes. 15

17 3.5.2 Alternativ 1: Gradvis oppbygging av regionale protonanlegg Sammenliknet med nullalternativet, der alle pasienter som kvalifiseres til standardterapi behandles i utlandet, vil alternativ 1 bestå av følgende aktiviteter og forutsetninger: - Det antas at det tar ett år fra beslutningen om å bygge protonsenter tas i 2018 før utbyggingen av B1 settes i gang. Det bygges to rom (hvor i første omgang kun ett rom fylles med utstyr og vil tas i bruk) og et forskningsrom, som det estimerer tar to år å bygge. - Bygget står ferdig i starten av 2021, og når maksimal driftskapasitet innen Det antas altså at det tar 2 år fra første pasient behandles og til senteret driftes til full kapasitet Videre bygges B2 med tre rom og forskningsrom fra begynnelsen av 2021 i en annen region (i første omgang fylles to rom med utstyr og tas i bruk). - B3 bygges fra og med 2030 i neste region før B4 bygges fra og med Det antas at det tar ca. 3 år fra det besluttes å bygge protonsenter til første pasient kan behandles. Alternativet er utformet slik at det bygges ut i én og én region. På denne måten følger prosessen en stegvis utbygging og alternativet er derfor fleksibelt. Det innebærer at det er mulig å justere utbygging etter behov underveis og en vil delvis kunne reversere prosessen om nødvendig ved å kansellere resterende bygg i andre regioner eller ved å unnlate å fylle de siste rommene med utstyr. Det vil dessuten gi mulighet for gradvis opplæring og kompetansebygging samt kompetanse- og erfaringsoverføring, som potensielt vil kunne framskynde driftsoptimalisering. Figur 3 Utbyggingsplan for alternativ 1 18 «Strategisk business case vedr. etablering af partikelterapi til behandling af kræftpatienter i Danmark»,

18 3.5.3 Alternativ 2: Etablering av regionale protonanlegg i alle helseregioner innen 2022 Alternativ 2 skiller seg fra alternativ 1 ved at alle byggeprosjekter i alle regioner settes i gang i begynnelsen av 2019 (figur 4). For å få frem en viss form for fleksibilitet også i dette alternativet, har en valgt ikke å fylle alle rom i de større sentre med en gang, men istedenfor lagt opp til at en gradvis fyller de to rommene når det viser seg at det er et faktisk kapasitetsbehov etter om lag 10 år. Alternativet vil likevel ha begrenset med fleksibilitet da det planlegges å sette i gang utbyggingen i alle regioner på samme tid. Det vil i tillegg innebære en betydelig investering for alle helseregioner på samme tid, noe som potensielt vanskeliggjør andre byggeprosjekter og investeringer i tidsrommet. Dette og andre samfunnsøkonomiske virkninger ved alternativene diskuteres i kapittel 4. Figur 4 Utbyggingsplan for alternativ Finansieringsmodell Realiseringen av de to alternativene vil avhenge av hvordan den enkelte region er i stand til å håndtere de estimerte investerings- og driftskostnadene til protonterapi. Det antas at dagens finansieringsregime er gjeldende: helseforetakene kan låne inntil 70 % av investeringskostnadene og resten må dekkes ved hjelp av foretakenes egenkapital. Siden de fleste foretak har andre prioriterte byggeprosjekter vil det kunne oppstå utfordringer med å gjennomføre byggingen uten tilført investeringstilskudd. 17

19 4 Samfunnsøkonomiske virkninger Denne samfunnsøkonomiske analysen er en kostnadsvirkningsanalyse. Kostnadene ved de ulike tiltakene vurderes i kroneverdier, mens nytten av tiltakene vurderes etter antall behandlede pasienter utover nullalternativet. En begrunnelse for analysetype beskrives i avsnitt Samfunnsøkonomiske virkninger er de positive og negative nytteeffektene som kan forventes å oppstå for alle de berørte gruppene som følge av at et tiltak gjennomføres. Virkninger oppstår relativt til nullalternativet som ble presentert i avsnitt 2.5. Nullalternativet vil fungere som et sammenlikningsgrunnlag. Det henvises til appendix B for en oversikt over de berørte gruppene, deres interesse i prosjektet og en vekting av konsekvens av og innflytelse på leveransen. 4.1 Prissatte virkninger De prissatte virkninger i en kostnadsvirkningsanalyse omfatter både en vurdering av kostnadsvirkninger i kroneverdier og en vurdering av nyttevirkninger i antall pasienter som behandles Forutsetninger for prissatte effekter For å beregne samfunnsøkonomiske virkninger er analyseperioden avgjørende. Det fremgår av veilederen fra DFØ at analyseperiode som hovedprinsipp skal velges så nær levetiden til tiltaket som praktisk mulig. Det er stor variasjon i levetiden til de fysiske komponentene i investeringene. Samtidig vil realisering av nytte- og kostnadsvirkningene varierer mellom de to alternativene. Analyseperioden er satt til 25 år som er levetiden til de mest sentrale komponentene i investeringen, nemlig akselerator og gantry. Komponenter som har en kortere levetid er hensyntatt med reinvesteringer. Komponenter som har en forventet verdi etter analyseperiodens slutt er beregnet med restverdier. Det antas at verdien av komponentene faller lineært med levetiden til komponenten og at verdien er null etter siste leveår. Kalkulasjonsrenten for statlige tiltak er satt til 4 % for virkninger de første 40 årene av analyseperioden 19. Dette er den samfunnsøkonomiske alternativkostnaden ved å binde kapital til et tiltak og reflekterer kapitalens avkastning i beste alternative anvendelse. 19 Rundskriv R-109/2014, Finansdepartementet. Også beskrevet i DFØs veileder for samfunnsøkonomiske analyser. 18

20 Tabell 5: Forutsetningene for analysen av prissatte effekter Forutsetning Parameter Beskrivelse og kilde Analyseperiode 25 år Ut fra samlet vurdering er analyseperioden satt til 25 år Kalkulasjonsrente 4 % Investerings- og driftskostnader Prisnivå 2014 Skattekostnader Merverdiavgift 25 % Se avsnitt øre per krone DFØs Veileder for samfunnsøkonomiske analyser (Statlig tiltak med analyseperiode kortere enn 40 år) Estimater fra Idéfaserapport for etablering av protonterapisenter i Helse Sør-Øst ved Oslo universitetssykehus, Kostnadsestimatene er ikke endret til 2015 nivå. Antar en mindre endring som ikke vil påvirke denne analysen. Beregningsgrunnlaget for skattekostnaden er finansieringsbehovet eksklusive merverdiavgift. Beregnet som beskrevet i DFØs Veileder for samfunnsøkonomiske analyser Alle beregninger er uten merverdiavgift. Merk at investeringskostnadene i idéfaserapporten inkluderte merverdiavgift Beskrivelse av prissatte virkninger Investeringskostnader Investeringskostnadene for protonbehandlingsanlegg er betydelige (tabell 6). Hoveddelen av investeringskostnadene vil være i bygg og utstyr/maskiner. I tillegg kommer kostnader til utbygging av forskningsrom og diverse kostnader i form av IT-, doseplanleggingsutstyr og andre systeminvesteringer. Levetid på bygg er satt til 46 år, 25 år for selve protonanlegget (utstyr/maskiner) og 10 år for IKT og annet medisinsk teknisk utstyr. Tabell 6: Totale investeringskostnader for ulike romløsninger. Alle tall i MNOK ekskl. mva. (Kroneverdi på 2014-nivå) Kilde: Idéfaserapport Enkeltroms- Toroms- Treroms- Antatt levetid løsning løsning løsning Bygg år Utstyr/maskiner år IKT og diverse utstyr år Forskningsrom år Forskningsrom utstyr år Total kostnad Kostand per behandlingsrom Drifts- og vedlikeholdskostnader Driftskostnadene ved protonbehandling vil i hovedsak bestå av personalkostnader og vedlikeholdskostnader. Personalbehovet vil avhenge av lokale forhold og hvilke oppgaver foretaket har. Det er forskjell på enkeltromsløsningen og to- eller treroms løsning med tilknyttet forskningsrom (tabell 7). Det vil i tillegg påløpe andre driftskostnader som for eksempel kan inkludere mindre reinvesteringer for å opprettholde ytelse. I perioden etter anleggene står klare antas det som diskutert i kapittel 3.5 at kapasiteten trappes opp over noen år. Driftskostnaden antas likevel for denne perioden å være lik som i årene med fulldrift. 20 For 2 og 3 roms løsning er det mulig å bygge ut alle rommene, men vente med å sette inn medisinsk utstyr i alle rommene på samme tidspunkt. Dersom en velger ett gantry mindre enn antall bunkere, reduseres beløpet med 100 mill NOK ekskl. mva. 19

21 Tabell 7: Driftskostnader. Alle tall i MNOK (Kroneverdi på 2014-nivå) Kilde: Idéfaserapport Enkeltromsløsning Toromsløsning Treromsløsning Personalkostnader Vedlikehold, serviceavtale Andre driftskostnader Total kostnad Kostnad per behandlingsrom Det vil sannsynligvis oppstå kostnader i forbindelse med reise og opphold for de regionale anleggene. Dette gjelder både pasienter som kommer fra de andre helseregionene før deres egne regionale sentre er ferdigstilte (Alternativ 1) og pasienter som behandles i egen helseregion, men bor for langt fra behandlingsstedet til å kunne bo hjemme i behandlingsperioden. Kostnadene for opphold på pasienthotell vil antas å være sammenlignbare for alternativ 1 og 2, og settes til NOK per pasient 24. Dette er inkludert i nåverdiberegningene under driftskostnader Behandling i utlandet På grunn av tiden det vil ta før protonanleggene er klare til å behandle pasienter, vil det i perioden frem til behandlingsrommene står ferdige og er i full drift, være nødvendig å sende ut pasientene dersom behovet for protonbehandling av standardbehandlingsgruppen skal dekkes. Det vil av den grunn påløpe kostnader for utsendelse frem til første senter tidligst står klar for første pasient i 2021 (alternativ 2). I beregningene er det antatt den samme kostnaden per pasient som i nullalternativet (avsnitt 2.5) lik NOK Skattekostnad Skattefinansiering av offentlige tiltak innebærer en kostnad for samfunnet og skal inkluderes i samfunnsøkonomiske analyser. 25 Det fremgår av Finansdepartementets rundskriv R-109/2014 at skattekostnaden settes til 20 øre per krone. Finansieringsbehovet er netto virkning på offentlige budsjetter, som beregnes som summen av brutto lønnskostnader (inklusiv arbeidsgiveravgift og innsatsvarer eksklusiv merverdiavgift). Det er lagt til grunn en forutsetning om at alle kostnadene i analysen skal finansieres over offentlige budsjetter og det regnes derfor en skattekostnad på alle kontantstrømmer. Involvering av privat finansiering vil redusere skattekostnadene, dette er ikke hensyntatt i denne rapporten. 21 Inkludert kostnader til forskningsrom 22 Inkludert kostnader til forskningsrom 23 Vedlikehold og servicekostnader inkluderer servicepersonell fra leverandør og er estimert til 7,5 % av utstyrskostnaden inkl. mva. 24 Antar 26 behandlingsdøgn, samt evt. 6-8 døgn med helgeopphold. Døgnpris på 800 NOK per pasient samt reise på ca NOK. 25 Nærmere beskrevet i «Veileder i samfunnsøkonomiske analyser» - Direktoratet for økonomistyring,