Pakkeforløp for hode-halskreft

Transkript

1 Pakkeforløp for kreft IS-2500 Pakkeforløp for hode-halskreft Publisert Sist endret

2 Om pakkeforløpet Nasjonal kre strategi er e av fem hovedma l for kre omsorgen: «Norge skal bli et foregangsland for gode pasien orløp». Standardiserte pasien orløp, Pakkeforløp for kre, skal bidra l a heve kvaliteten pa norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene. Videre er ma let a bedre samhandling mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, mellom helseforetakene og internt i det enkelte foretak. Innføring av Pakkeforløp for kreft skal bidra til rask diagnostikk og behandling uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid slik at pasientene opplever et helhetlig, godt organisert og forutsigbart forløp. Helsedirektoratet fikk i februar 2014 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet a utarbeide Pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere for fastlegene etter modell fra Danmark. Helsedirektoratet har i samarbeid med 21 arbeidsgrupper med til sammen rundt 200 fagpersoner fra helseforetakene, fastleger og brukere utarbeidet 28 pakkeforløp for kreft, diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon. Pakkeforløpsbeskrivelser, diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon er gjennomgått og revidert i 2016 av Helsedirektoratet, i samarbeid med fagmiljøene og pasientorganisasjoner. Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og normgivende. Pakkeforløpene er basert pa de nasjonale handlingsprogrammene med retningslinjer for diagnos kk, behandling og oppfølging av kreft. Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient lre elegges. Ma lgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere, administratorer og beslutningstakere pa ulike niva er i helsetjenesten, og eventuelt andre. Helsedirektoratet vil takke alle som har bidratt i arbeidet. Bjørn Guldvog Helsedirektør Arbeidsgruppens sammensetning Terje Osnes (leder), ØNH-avdelingen, Oslo universitetssykehus, ØNH-kirurg Rune Flaa, ØNH-avdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge, ØNH-kirurg Vidar Isaksen, Avdeling for patologi, Universitetssykehuset Nord-Norge, patolog Arnulf Røisgaard, ØNH-avdelingen, Oslo universitetssykehus, onkologisk sykepleier Stein Lybak, ØNH-avdelingen, Haukeland universitetssykehus, radiolog Trond Mogens Aaløkken, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin, Oslo universitetssykehus, radiolog Jan Folkvard Evensen, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus, onkolog Bente Thorsen, fastlege/allmennmedisiner Kjell Gillingsrud, Munn- og halskreftforeningen, brukerrepresentant Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

3 Innholdsfortegnelse 1 Introduksjon til pakkeforløp for hode-halskreft 2 Inngang til pakkeforløp for hode-halskreft 3 Utredning av hode-halskreft 4 Behandling av hode-halskreft 5 Oppfølging og kontroll av hode-halskreft 6 Forløpstider i pakkeforløp for hode-halskreft 7 Registrering av koder i pakkeforløp for hode-halskreft 9 Sjekkliste for utredning av hode-halskreft Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

4 1 Introduksjon til pakkeforløp for hode-halskreft Generelt om hode-halskreft I 2012 ble det diagnostisert 707 nye tilfeller av hode-halskreft, ofte også kalt ØNH-kreft. Prevalensen av hodehalskreft var ved utgangen av 2012 rundt I rundt 90 prosent av tilfellene dreier det seg om plateepitelkarsinom i hode-hals-området. Øvrige tilfeller er hovedsakelig varianter av adenokarsinomer utgående fra store og små spyttkjertler. I tillegg forekommer det i hode-halsregionen også flere spesielle histologiske typer, for eksempel sarkom, odontogene og nevroendokrine tumores, som krever særskilt kompetanse. Disse utdypes ikke spesifikt i dette pakkeforløpet. Behandling av hode-halskreft i Norge er sentralisert til ØNH regionsavdelingene ved Oslo universitetssykehus (OUS), Haukeland universitetssykehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). Lokalavansert hudkreft i hode/hals, og/eller regionale metastaser, og lokalinvasiv thyreoideacancer behandles ved de samme sykehusene/avdelingene og vil inngå i pasientforløp der. Nasjonalt handlingsprogram Nasjonalt handlingsprogram er under utarbeidelse. Inntil videre refereres til: Retningslinjer for strålebehandling i DAHANCA, NCCN guidelines for kirurgi og Cytostatikaboken for kjemoterapi. Forløpskoordinering Koordinering av pasientforløpet skal sikre et effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser. I pakkeforløpet for hode-halskreft kan det være ulike koordinatorer med ansvar for forskjellige faser i forløpet. Det multidisiplinære/tverrfaglige team (MDT) Det multidisiplinære team består primært av ØNH-kirurg, onkolog, sykepleier med spesialkompetanse innen hode-halskreft, forløpskoordinator, radiolog og patolog. Kjevekirurg, plastikkirurg og nevrokirurg involveres ved behov. Det bør foreligge formaliserte avtaler om samarbeid for å sikre tilbudet og relevant kompetanse. Ved regionavdelingene er det egne pasientkoordinatorer med ansvar for hode-halskreft. Videre må det multidisiplinære team ha fast samarbeid med ernæringsfysiolog, sosionom, logoped og flere andre grupper spesialpersonell som kjenner pasientgruppen. På det tverrfaglige møtet tas beslutning om pasientens videre forløp. Endelig behandlingsplan drøftes og besluttes på grunnlag av relevant diagnostikk og endelige TNM- klassifikasjon gjøres. Pasient og eventuelt pårørende informeres og tas med i beslutning om behandling. Informasjon og dialog med pasienten Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge. Kommunikasjonen med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosial situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger til forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende. Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

5 I den utstrekning pasienten ønsker det skal pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til. Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Tolketjeneste benyttes ved behov. Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kreftpasienter og/eller deres pårørende ønsker dette. Flytskjema Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

6 2 Inngang til pakkeforløp for hode-halskreft Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

7 2.1 Risikogrupper De fleste pasienter med kreft i hode-hals-regionen er menn over 60 år, mange med langvarig tobakkog alkoholmisbruk. Virus er årsak til en økende andel. Også ikke-røykere og personer uten høyt alkoholforbruk kan få hode-halskreft. Karsinomer i munnhule, orofarynks, hypofarynks og strupe Plateepitelkreft utgjør rundt 90 prosent av alle kreftsvulstene i disse lokalisasjonene. Tobakk og alkohol er de viktigste risikofaktorene. Kombinasjonen av tobakk og høyt alkoholforbruk er høyere enn summen av hver enkelt risikofaktor. Strupekreft utgått fra selve stemmebåndene er i mindre grad assosiert med alkohol. Større epidemiologiske studier viser at infeksjon med onkogent HPV, særlig HPV-16, er en selvstendig risikofaktor for utvikling av kreft i tonsille/orofarynks. Pasienter med HPV-positive orofarynkskarsinomer har bedre overlevelse enn pasienter med HPV-negative svulster. I tillegg er HPVpositive pasienter gjennomgående yngre, og har mindre grad av tradisjonelle risikofaktorer. Nasofaryngeale karsinomer Det er vist sammenheng mellom Epstein-Barr-virus-infeksjon (EBV) og utvikling av nasofarynkskreft i enkelte folkegrupper. Karsinom i nese og bihuler Disse kreftformene er knyttet til yrkeseksponering, blant annet for nikkel og trestøv. Kreft i nese og bihuler hos pasienter som har vært yrkesmessig eksponert for nikkel er nå klassifisert som en yrkessykdom. Spyttkjertelkarsinomer Etiologien til spyttkjertelkarsinomer er lite kjent, og studier av disse kompliseres av at de utgjøres av en mengde histologiske undergrupper. Det er vist øket risiko etter tidligere gjennomgått strålebehandling. Kreft i leppe Kreft i leppene kan oppstå i alle tre overflateepitel: hud, lepperødt og slimhinne. Årsak til kreft i leppens hud er som i hud generelt. Årsak til kreft i leppens slimhinne er som årsak til kreft i munnhule, vesentlig tobakk og alkohol som sammen virker synergistisk. Kreft i lepperødt skyldes en kombinasjon av ovennevnte faktorer. I tillegg er HPV nevnt som mulig årsak. 2.2 Mistanke Mistanke avdekkes oftest ved undersøkelse i allmennpraksis, hos tannlege eller ØNH-spesialist der det er tilgjengelig. Tid fra første mistenkelige symptom oppstår til utredning og avklaring av diagnose er viktig. Dersom undersøkelse hos avtalespesialist ikke er tilgjengelig, må pasienten henvises direkte til ØNH-avdeling. Det samme gjelder når tannleger oppdager mistenkelige funn som kan være hode-halskreft. ØNHavtalespesialister og ØNH-avdelinger må innen kort tid ta imot og undersøke pasienter med faresignaler. Symptomer Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

8 Symptomene avhenger av primærtumors lokalisasjon og stadium. Pasienter med kreft i tidlig stadium har vage symptomer, og gjør at diagnosen ofte stilles sent. I Norge er 65 prosent av pasientene i stadium 3 eller 4 når diagnosen stilles. Generelt er sår som ikke vil gro, tumor i slimhinner eller tumor colli symptomer som kan gi mistanke om kreft. De fleste benigne sår eller tumorer vil bedre seg/gå tilbake betydelig i løpet av noen uker. For å skille ut de sannsynlig benigne tilstander er 3 uker en klinisk nyttig grense for observasjon. Dette tidsintervallet brukes også for heshet. Anamnestiske opplysninger om varighet tas med. Nedenfor utdypes symptomer som kan knyttes til de forskjellige lokalisasjoner. Kreft i leppe, munnhule- og orofarynks Sår uten tilheling eller ikke-traumatiske sår >1 cm Synlig eller palpabel tumor i munnhule eller svelg Uforklart tannløsning, eller protesemistilpasning Kreft i orofarynks og hypofarynks gir sjelden tidlige symptomer, derfor stilles diagnosen ofte sent. Symptomer kan være (ensidig) sår hals, dysfagi, fremmedlegemefølelse, aspirasjonstendens og smerter i øret. Halssmerter uten klare infeksjonstegn og som ikke blir borte i løpet av 3 uker bør undersøkes av spesialist. Kreft i larynks og hypofarynks (kreft i strupe og svelg) Heshet i mer enn tre uker uten forklaring eller bedring hos pasienter over 40 år Svelgebesvær og/eller globulusfornemmelse med smerteutstråling til øre Nyoppdaget recurrensparese Kreft i stemmebånd gir som regel tidlig symptomer i form av heshet eller stemmeforandringer, og mistanke om kreft særlig hos røykere. Sykdom i svelget og strupen kan gi «referred pain» til øret. Andre viktige symptomer er stridor og fremmedlegemefølelse. Nese-/bihulekreft Nyoppstått ensidig nasalstenose uten forklaring og /eller blodig sekresjon fra nesen Sår i nesen uten tilheling Synlig tumor i vestibulum nasi eller nesekavitet I denne regionen er anatomien kompleks med mange foramina og tynne benlameller. Spredning til andre bihuler og orbita er derfor ikke uvanlig. Dette vil kunne gi hevelse i ansikt og smerter. Periorbitalt ødem og eksoftalmus forekommer. Ensidig «sinusitt» som ikke går over. Kreft i maxillarsinus vil kunne gi tannløsning, alternativt føre til protesemistilpasning. Kreft i nasofarynks (nesesvelg) Ensidig sekretorisk otitis media hos voksne uten infeksiøs forklaring Hjernenervepåvirkning Kreft i nasofarynks kan gi nasalstenose og/eller blodig sekresjon fra nesen. I tillegg kommer serøs otitt som følge av kompromittert tuba Eustachiifunksjon. 80 prosent av pasientene har spredning til lymfeknuter på hals på diagnosetidspunktet. Hyppigste symptomkompleks ved første legekonsultasjon er tumor colli i kombinasjon med ensidig serøs otitt. Ved avansert sykdom kan det være hjernenerveutfall og typisk for kreft i nasofarynks spredning til lymfeknuter bak musculus sternocleidomastoideus. Kreft i spyttkjertler Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

9 Nytilkommet tumor i spyttkjertel Vekst i kjent tumor i spyttkjertel Tumor i spyttkjertel med påvirkning av ansiktsmimikk (n. facialis) Kreft i spyttkjertler gir oftest de samme symptomer som godartede svulster i form av nytilkommet kul i spyttkjertel. Tumor i submandibularis og små spyttkjertler er oftere maligne enn svulster i parotis. Langsom vekst forekommer ofte i lavgradig maligne spyttkjertelsvulster og utelukker ikke malignitet. Metastaser på halsen Tumor colli eller forstørrede lymfeknuter på halsen uten infeksiøs eller annen benign forklaring Cyste lateralt på hals hos pasienter eldre enn 40 år 2.3 Filterfunksjon Ved mistanke om hode-halskreft, henvises pasienten fra fastlege til ØNH-spesialist/lokal ØNH-avdeling som ivaretar filterfunksjonen. Filterfunksjonen skal avklare om det foreligger begrunnet mistanke om kreft og består av grundig klinisk ØNH-undersøkelse inkludert endoskopi,supplert med bildediagnostikk i form av ultralyd eller CT, og cytologi/ biopsi (trippeldiagnostikk). Mange ØNH-avdelinger har organisert «fast track» for tumor colli, poliklinikk som i praksis fungerer som filter og hurtig sortering. Uansett må filterfunksjonen gis rask prioritet, 1-3 dager. Ved åpenbar malignitet kan fastlege eller tannlege henvise direkte til pakkeforløp. 2.4 Begrunnet mistanke - kriterier for henvisning til pakkeforløp Hvis grundig øre-nese-hals-undersøkelse foretatt av ØNH spesialist gir begrunnet mistanke om hodehalskreft henvises pasienten til Pakkeforløp for hode-halskreft. Begrunnet mistanke oppstår også hvis fastlege eller tannlege finner åpenbart malignitetssuspekte sår eller tumor i ØNH-området, klart malignitetssupekte funn ved bildediagnostikk eller positive funn ved cytologi/biopsi. Ved slike funn kan pasienten henvises direkte til pakkeforløp. 2.5 Henvisning til pakkeforløp I henvisningen skal det fremgå tydelig at det henvises til Pakkeforløp for hode-halskreft, og hva som utløser begrunnet mistanke. Henvisningen skal sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller gjøres telefonisk (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post). I praksis må henvisningen ofte skje telefonisk, med påfølgende skriftlig henvisning uten opphold. 2.6 Beslutning om henvisning ved begrunnet mistanke Ved begrunnet mistanke om hode-halskreft skal pasienten henvises til Pakkeforløp for hode-halskreft for videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Den behandlingsmessige konsekvens av videre undersøkelser må vurderes i samråd med pasient og pårørende, spesielt ved komorbiditet. Hensynet til pasientens ønsker og livskvalitet skal tillegges stor vekt. Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

10 2.7 Informasjon og dialog med pasienten Henvisende instans skal ved henvisning til pakkeforløp informere pasienten om: Den begrunnede mistanken om hode-halskreft Hva henvisning til pakkeforløp innebærer 2.8 Ansvarlig for henvisning Fastlege eller tannlege som avdekker mulige kreftsymptomer skal henvise til avtalespesialist eller lokal ØNH-avdeling ved mistanke om hode-halskreft. Spesialist kan eventuelt ta finnålsaspirasjon (FNAC) eller biopsi hvis det påskynder forløpet, med svar til mottakende avdeling, og bestille radiologiske undersøkelser etter avtale med mottakende avdeling. Det må ikke forsinke forløpet. ØNH-spesialist som vurderer mistanken (filterfunksjonen) er ansvarlig for henvisning til pakkeforløp ved begrunnet mistanke. 2.9 Registrering Kode for start av Pakkeforløp for hode-halskreft skal registreres på dato når: 1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten. 2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten. 3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten. Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for hode-halskreft. Det skal registreres: A02A Start pakkeforløp henvisning mottatt 2.10 Forløpstid Forløp Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling Maksimal forløpstid 7 3 Utredning av hode-halskreft 3.1 Utredning Primær klinisk vurdering av pasienter med hode-halskreft kan starte hos fastlegen eller ØNH-spesialist. Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

11 Videre utredning av hode-/halskreft i pakkeforløpet foregår ved de regionale ØNH-avdelingene, med bildediagnostikk, relevante skopier, biopsitaking og forberedelser til behandling. Utredningsprogrammet og rekkefølgen av undersøkelsen planlegges og koordineres individuelt ut fra opplysningene i henvisningen. Se Sjekkliste for utredning av hode-halskreft. Innhold i utredningen Del 1 Del 2 ØNH-undersøkelse, inkludert generell status og fiberskopi av øvre luftveier med våken pasient Ultralyd hals, finnåls aspirasjoncytologi av suspekte lymfeknuter og tumor CT av primærområdet med collum og thoraks. CT er primærundersøkelse ved utredning av malign sykdom i hode-hals-området og i thoraks MR og PET er aktuelt for mange av pasientene, men indikasjonen vurderes individuelt Biopsi, dersom dette ikke er tatt tidligere og histologisk diagnose er avklart Ved komorbiditet hjerte/lunger eller annet vurderes preoperativ undersøkelse av indremedisiner/lungemedisiner/kardiolog etter behov Audiometri tas i tilfelle det er aktuelt med kjemoterapi Undersøkelse av tannstatus inkludert orthopanthogram (OPG) Informasjon til pasient og pårørende om funnene så langt Demonstrasjon og gjennomgang av radiologiske bilder Undersøkelse og skopi i narkose er nødvendig hos mange Eventuelt tannbehandling i narkose og tatovering der dette er nødvendig/aktuelt kan gjøres samtidig Staging med tegning på klassifikasjonsskjema gjøres etter at funnene fra undersøkelser, radiologi og skopier er klare Oppsummering på henvisningsskjema til onkologimøte Onkologimøte med konsensus og behandlingsplan etterfulgt av informasjon til pasient og pårørende 3.2 Fastsettelse av diagnose og stadieinndeling Kreft utgående fra slimhinner eller spyttkjertler: Diagnose skal alltid baseres på histologi/cytologi Primærtumor og minst en av metastasene skal være histologisk/cytologisk bestemt Bildediagnostikk i form av CT skal alltid dekke primærområde, hals og thoraks som et minimum, og om mulig med kontrast Ytterligere bildediagnostikk vil være avhengig av tumortype og klinikk Biopsi fra tumor gir mulighet til histopatologisk og cytologisk undersøkelse av tumorvevet. Materiale kan undersøkes etter finnålsaspirasjon, grovnålsbiopisi, tangbiopsi eller åpen biopsi. Ved mistanke om malign sykdom bør prøve merkes CITO slik at den blir særlig prioritert. Dersom materialet er representativt og dersom det ikke er nødvendig med supplerende immunhistokjemiske, molekylærpatologiske eller andre spesialundersøkelser, vil et svar kunne foreligge i løpet av 2-3 dager. 3.3 Støttebehandling og sykepleie I utredningsfasen har pasienten et stort informasjonsbehov og det er mange uavklarte spørsmål. Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

12 Situasjonen kan være preget av engstelse. Det er viktig å kartlegge pasientens funksjonsnivå, psykososiale forhold, ernæringsstatus, smerter, støtteapparat og nettverk, og igangsette tiltak for eventuelt å forbedre situasjonen. Sykepleiere med spesialutdannelse eller spesifikk erfaring spiller en viktig rolle i denne situasjonen. 3.4 Informasjon og dialog med pasienten Pasienten og eventuelt pårørende har behov for å vite hvor lang tid utredningen vil ta og hvilke undersøkelser som skal gjøres. De bør tidligst mulig informeres om utredningsplanen og svar på undersøkelser, og om at endelig behandlingsplan legges på det tverrfaglige møtet. Pasienten skal aktivt kunne delta i beslutningsprosessen vedrørende behandlingsalternativer. Videre finnes det lærings- og mestringskurs i regi av Vardesenteret på de forskjellige universitetssykehusene. Det finnes også en pasientforening for pasienter med kreft i munn eller strupe: Klinisk beslutning Endelig beslutning om behandling tas på MDT-møte. Etter møtet tilbys pasienten den planlagte behandling og informeres om hva dette vil innebære, i form av kirurgi, kjemoradioterapi, med bivirkninger og konsekvenser, og slik at pasienten kan gi et best mulig informert samtykke. 3.6 Ansvarlig Ansvaret for endelig beslutning om behandling tas av behandlende lege i samråd med pasienten. I hele forløpet tilstrebes kontinuitet i kontakt med forløpskoordinator, lege og annet relevant helsepersonell. 3.7 Registrering Utredning start Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for hode-halskreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være: a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse), eller b) oppmøte hos avtalespesialist Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer. Det skal registreres: Kode A02S Kodebeskrivelse Utredning start første fremmøte Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

13 Overføring mellom helseforetak/sykehus Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes: Kode A02O Kodebeskrivelse Overført til et annet helseforetak/sykehus Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus. Klinisk beslutning Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder: Kode A02CK A02CM A02CA A02CI Kodebeskrivelse Klinisk beslutning Pa vist hode-halskre og behandling beslu et Klinisk beslutning Påvist eller mistanke om annen kreftsykdom Klinisk beslutning Pa vist eller mistanke om annen sykdom enn kre Klinisk beslutning Ikke pa vist sykdom 3.8 Forløpstid Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) 7 4 Behandling av hode-halskreft 4.1 Hovedgrupper av behandlingsforløp Primær behandling Behandling for hode-halskreft er ofte en kombinasjon av kirurgi og strålebehandling, eventuelt sammen med kjemoterapi. Rekkefølgen er avhengig av tumortype, histologi og utbredelse. Munnhule og underkjeve Behandling av kreft i munnhulen er primært kirurgisk for mindre svulster som er kirurgisk resektable med eller uten rekonstruksjon. Ved dyp infiltrasjon, >3 mm, ufrie render eller aggressive karakteristika anbefales postoperativ strålebehandling. Avanserte svulster behandles enten primært med kirurgi og postoperativ strålebehandling eller med primær strålebehandling eventuelt kombinert med kjemoterapi. Halsglandeldisseksjon (HLD) må Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

14 vurderes samtidig med primær kirurgi. Oro-hypofarynks Initial behandling av oro-hypofarynks kreft vil være individualisert. Det er vist at HPV-induserte kreft i orofarynks er mer strålefølsomme enn ikke HPV-indusert kreft. For disse pasientene er det en dreining mot strålebehandling, med eller uten kjemoterapi, og mindre primær kirurgi. Kirurgi vil, der dette er aktuelt, være første del av behandlingen, fulgt av onkologisk behandling rundt fire uker post operativt. Omtrent en av tre pasienter er inoperable, vanligvis på grunn av komorbiditet. Strålebehandling er i dag ofte hovedbehandlingen, som oftest kombinert med kjemoterapi, eventuelt som en postoperativ behandling. Kjemoterapi er ikke kurativ, men brukes enten som tillegg til strålebehandling for å øke effekten av denne eller som palliativ behandling. Larynks Initial behandling av larynkskreft er individualisert. Moderne laserutstyr har ført til mer primær operativ behandling. Antall laryngektomier har samtidig gått kraftig ned. De fleste mindre svulster kan behandles med kirurgi alene. De mellomstore svulstene blir som regel behandlet med strålebehandling og de større svulstene med en kombinasjon av kirurgi og postoperativ strålebehandling. Nese-bihuler/overkjeve Kirurgi vurderes vanligvis som første behandling ved de fleste histologiske typer av nese-bihulekreft, oftest etterfulgt av kjemoterapi og strålebehandling. Histologisk type og forventet strålefølsomhet må tas med i vurderingen, sammen med tumorutbredelse og histologiske marginer. Nasofaryngeale karsinomer Svulster i nasofarynks er relativt utilgjengelige for kirurgi. Den initiale behandling er derfor oftest strålebehandling i kombinasjon med kjemoterapi. Spyttkjertelkreft Spyttkjertelkreft blir primært kirurgisk behandlet, eventuelt med postoperativ strålebehandling. Ved inoperable spyttkjertelsvulster kan strålebehandling eventuelt kombinert med kjemoterapi være primærbehandling. Ved spredning til lymfeknuter på hals, bør det utføres halsglandeldisseksjon. Ukjent utgangspunkt Lymfeknutemetastase på hals fra ukjent utgangspunkt Pasienter med plateepitelkarsinom eller udifferensiert karsinom kan som regel behandles med kurativt siktemål. Regional halslymfeknutedisseksjon (HLD) og observasjon kan være tilstrekkelig hos pasienter med pn1 sykdom ved radikal operasjon (R0). Ved perinodal infiltrasjon anbefales postoperativ strålebehandling. Kirurgi (HLD) etterfulgt av strålebehandling er standard for pasienter med pn2 og pn3 sykdom. Intervallet mellom kirurgi og strålebehandling bør være 4-5 uker. Pasienter som er teknisk eller medisinsk inoperable skal gis strålebehandling alene. 4.2 De hyppigst oppståtte komplikasjoner/følgetilstander Kirurgi Noe avhengig av lokalisasjon vil sekvele etter reseksjoner av T1-T2-svulster være milde. Større reseksjoner som eventuelt krever plastikk-kirurgisk rekonstruksjon med lokale eller frie mikrovaskulære lapper vil kunne få betydning for utseendet. Generelt kan kirurgi i munnhule og svelg gi tale-, tygge- og Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

15 svelgproblemer. Ved radikal kirurgi på halsen ofres både musculus sternocleidomastoideus og vena jugularis. Bortfall av muskulatur gir endret holdning og belastning. Ofres nervus accessorius medfører det lammelse av musculus trapezius. Ved laryngektomi mister pasienten sin vanlige stemme, men kan få taleprotese som fungerer bra for de fleste. Strålebehandling Bivirkninger av strålebehandling kommer i slimhinne og hud og kan klassifiseres som akutte og sene. Akutte bivirkninger oppstår som oftest etter 5 10 behandlinger. Dette er munntørrhet og seigt spytt, og etterhvert sårhet som går over i smerter. Dernest opptrer mukositt, betennelsesforandringer i form av infeksjon og flekket til konfluerende gulhvite membraner som til forveksling kan likne på candidamanifestasjoner. Tilsvarende forandringer sees i hud; først erytem, så tørr dermatitt med skjelling og etterhvert fuktig dermatitt. Smakssansen påvirkes hvis munnhulen er i strålefeltet. Sene bivirkninger opptrer etter 3 måneder. Stråledoser over 60 Gy gir fibrose og kjerteldegenerasjon i spyttkjertler, samt nedsatt spyttproduksjon og økt kariesdannelse. En sjelden bivirkning ved strålebehandling av hode-halskreft, er osteoradionekrose av mandibula. Ved bestråling av svulster i hode og halsområdet inkluderes ofte deler av det sentrale nervesystem i strålefeltet. Det kan i sjeldne tilfeller gi skade på synsbaner og medulla oblongata/medulla spinalis med nedsatt syn eller nevrologiske svekkelser. Kjemoterapi Bivirkningene ved kjemoterapi er velkjente med kvalme, brekninger og håravfall som de hyppigste. Cisplatin og metotrexat kan gi nyreskade. Cytostatika kan også forsterke bivirkninger av strålebehandling og senskader. 4.3 Støttebehandling og sykepleie Hode- halskreft medfører problemer av fysisk, psykisk og sosial karakter. Ernæring Pasienter med hode-halskreft har ofte ernæringsproblemer. De opplever vekttap, nedsatt appetitt og har smerter i svelget. Pasienten må få ernæringsstøtte, følges igjennom hele forløpet og motiveres til å trene og vedlikeholde svelgfunksjonen. Pasienten kan ha behov for ernæringssonde eller PEG. Trakeostomi Noen pasienter har i perioder behov for trakeostomi. For noen er behovet permanent. Sykepleier kan undervise og lære pasienten om bruken av kanylen, om god hygiene og kunne vise pasienten bruk av taleventil. Munn og halskreftforeningen kan gi informasjon som er til nytte for pasienten, og pasienten bør informeres om dette. Laryngektomi Pasientene skal forberedes til operasjon (fjerne strupen) og livet som blir endret. Det viktig å forberede Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

16 pasientens pårørende og ta disse med på informasjonen som blir gitt. Etter operasjon skal pasienten få informasjon om tilgjengelige hjelpemidler og opplæring i bruk av disse. Det skal etableres kontakt med munn og halskreftforeningen. Det skal også etableres kontakt med sosionom og logoped. Pasienten får mulighet til å snakke med taleventil. Denne settes inn noen få uker etter operasjonen. Pasienten skal også få opplæring i bruk av talevibrator. Pasienten og pårørende henvises på dette tidspunktet til opplæring ved Kompetansesenter for logopedi. Luktplager Henfall av tumorvev kan skape luktplager. God hudpleie er viktig. Hyppig saltvannskylling og eventuelt behandling med antibiotika kan være aktuelt for noen pasienter. Munnstell Etter behandling kreves hyppig og grundig munnstell. De fleste pasienter opplever tørre slimhinner etter strålebehandling. Det gir problemer med inntak av mat og med taleevnen. Opplæring i og hjelp til munnstell er derfor viktig for pasienten. Pasienten bør henvises til tannpleier. Endret utseende Pasientens utseende kan forandres etter kirurgiske inngrep og strålebehandling i hode- halsregionen. Dette kan ha alvorlig innvirkning på pasienten med endret kroppsbilde og selvbilde. Pasienten må få grundig og god informasjon. Det er sentralt at pasienten opplever støtte til å mestre sin nye situasjon. Da unngår pasienten å isolere seg og vil lettere kunne opprettholde sitt nettverk. Tobakk Pasientens risiko for ny primær kreft og residiv reduseres ved røykestopp, og muligheten for å overleve øker. Effekten av strålebehandling og tilheling etter kirurgi forbedres. Pasienten bør få hjelp til røykestopp allerede ved første kontakten med lege. Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes. 4.4 Rehabilitering Pasientene kan ha behov for rehabilitering på flere områder. Både behandlere, lærings- og mestringskurs, likemannssamtaler og en rekke spesialpersonell er viktige i rehabilitering ved hode-halskreft. 4.5 Informasjon og dialog med pasienten Avdelingen som står for primærbehandlingen, gjennomfører samtale med pasient og pårørende. Her gis informasjon om anbefalt behandling, risiko og forventet virkning, andre behandlingsalternativer der det foreligger, samt konsekvensen av eventuelt å velge bort behandling. Rundt seks uker etter avsluttet behandling blir det vanligvis gjennomført en responsevaluering, og en samtale og informasjon om behandlingens effekt, rehabilitering, videre plan og forventet forløp. 4.6 Ansvarlig Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

17 Den regionale ØNH-avdelingen der pasienten behandles er ansvarlig for utredning, beslutning og behandling, i samarbeid med onkologisk avdeling. 4.7 Registrering Na r beslutning om behandling er ta e er gjennomført utredning, skal pasienten se es opp l behandling innen de angi e forløps der. Pa første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. De e gjelder ba de om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overva king uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes pa dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal beny es: Kode A02FK A02FM A02FS A02FL A02FO A02FI Kodebeskrivelse Behandling start Kirurgisk behandling Behandling start Medikamentell behandling Behandling start Stra lebehandling Behandling start Symptomlindrende behandling Behandling start Overva king uten behandling Behandling start Ingen behandling Hvis pakkeforløpet avslu es direkte av andre a rsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: Kode A02X Kodebeskrivelse Avslutning av pakkeforløp Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for hode-halskreft avsluttes. Dette gjelder der pasienten ikke ønsker mer utredning eller behandling, eller ved død. 4.8 Forløpstid Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling Strålebehandling Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

18 5 Oppfølging og kontroll av hode-halskreft 5.1 Kontroll Vanlig kontrollregime etter avsluttet behandling for hode-halskreft er: 0-1 år: Kontroll klinisk hver 2. måned 1-2 år: Kontroll klinisk hver 3. måned 2-5 år: Kontroll klinisk hver måned Etter fem år, uten residiv, er det vanlig å friskmelde pasienter som har hatt plateepitelkreft. Kontroller utover denne tid må eventuelt vurderes individuelt med tanke på seneffekter av behandlingen og andre pasientrelaterte faktorer. Pasienter med spyttkjertelderivert kreft og slimhinnemelanomer må følges videre. Alle pasienter som har fått strålebehandling mot thyreoidea, skal ta stoffskiftekontroll årlig. Pasienter som har fått avansert behandling for kreft i områder som ikke lett lar seg undersøke klinisk, må eventuelt undersøkes med CT/MR og/eller skopi som del av oppfølgingen. 5.2 Ansvarlig Den avdeling som avslutter behandlingen, er ansvarlig for å informere pasienten om kontrollopplegget og for at det iverksettes. 5.3 Informasjon og dialog med pasienten Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pårørende forberedes pasienten på hva han/hun kan forvente etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg ved eventuelle problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg, hensikten med disse, hvilke undersøkelser som gjøres og tidsforløp. Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelt psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling. Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold. Ved mistanke om tilbakefall hos pasient som har gjennomgått kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges. Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt. 5.4 Støttebehandling og sykepleie Pasienter med hode-halskreft opplever store forandringer som gir alvorlige konsekvenser for deres Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

19 sosiale liv. Årsakene kan være endring av utseende, problemer ved inntak av mat, sikling, samt vansker med å kommunisere med mer. Pasientene opplever i ulik grad spise- og ernæringsproblemer, har ofte smerter og de trenger hjelp til stell av stråleskadet hud. Disse plagene fortsetter ofte i tiden etter behandling. I dette forløpet anbefales det for pasienten å ha tett kontakt med helsepersonell. Helsepersonell kan være fastlege, fysioterapeut, tannpleier, hjemmetjeneste og onkologisk sykepleier. Disse kan være behjelpelig med støtte og veiledning. Pasientene kan trenge hjelp til bruk av sonde og PEG. Noen pasienter trenger hjelp til å stelle stråleskadet hud. Pasientene følges opp med kontroller på poliklinikk. Pa rørendes behov for informasjon skal ogsa imøtekommes og nødvendige ltak iverkse es. 5.5 Håndtering av tilbakefall Ved begrunnet mistanke om tilbakefall skal pasienten henvises til nytt Pakkeforløp for hode-halskreft. Behandling av tilbakefall er avhengig av sykdommens lokalisasjon, utbredelse og tidligere gjennomført behandling. Ved lokoregionalt residiv vil kurativ behandling gis dersom pasienten kan tolerere det. Er ikke dette realistisk er palliativ behandling aktuelt. Ved fjernmetastaser er kurativ behandling sjelden realistisk. Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere hode-halskreft, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt. 5.6 Rehabilitering Dersom tannbærende deler av kjevene og/eller mange tenner er fjernet, er det behov for oral/dental rehabilitering. Proteser må tilpasses eller justeres. Vevsdefekter i overkjeven kan erstattes med obturatorproteser. Tannimplantater og feste for proteser krever særskilt forberedelse, eventuelt hyperbar oksygen behandling (trykktank) etter gjennomgått strålebehandling. Dette skal kun gjøres av tannlege/lege som kjenner pasientgruppen. Tannimplantat kan også festes i transplantert benvev. Pasienter som ikke kan kirurgisk rekonstrueres, kan ha behov for ekstra orale proteser for øye/nese eller kombinerte ansiktsproteser. Disse krever livslang oppfølgning og fornying. Svelge og spiseproblemer Pasienter med spise og svelgeproblemer etter endt behandling kan ha behov for ergo/fysioterapi med kompetanse på svelgefunksjon. Osteoradionekrose Ved osteoradionekrose etter endt behandling er det nødvendig med kirurgisk fjerning av dødt benvev og rekonstruere med mikrovaskulære transplantat. Vanligvis gis antibiotika og hyperbar oksygenbehandling før og etter rekonstruksjon. 5.7 Palliasjon Ved konstatert inoperabel resttumor eller tilbakefall, samt ved fjernmetastaser er det viktig å gi god palliativ behandling. Det kan være aktuelt med kirurgisk debulking, rebestråling eller kjemoterapi, men risiko og bivirkninger må ikke forverre pasientens livskvalitet. Smertebehandling, ernæring og andre tiltak som kan bedre livskvalitet skal tilbys. Regionsykehusene har palliative team som det er naturlig å Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

20 konsultere eller henvise til. Også lokalsykehusene kan bidra i oppfølgningen, og være primært kontaktpunkt. Fastlegen har en sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold. Mange pasienter lever med inkurabel sykdom i lang tid, noen i mange år. ØNH regionavdeling er ansvarlig for å vurdere og beslutte at behandlingens mål endres fra kurativ til palliativ. Ved MDT-møte besluttes det hvem som er ansvarlig for den videre oppfølgning i palliativ fase, lokalsykehus eller fastlege. 6 Forløpstider i pakkeforløp for hode-halskreft Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet. Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester. Forløpsbeskrivelse Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Fra henvisning mottatt til start behandling Fra henvisning mottatt til start behandling Fra henvisning mottatt til start behandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling Strålebehandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling Strålebehandling Forløpstid Registrering av koder i pakkeforløp for hode-halskreft 7.1 Pakkeforløp start Kode for start av Pakkeforløp for hode-halskreft skal registreres på dato når: Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

21 1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten. 2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten. 3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten. Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for hode-halskreft. Det skal for registreres: A02A Start pakkeforløp - henvisning mottatt 7.2 Utredning start Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for hode-halskreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være: a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse), eller b) oppmøte hos avtalespesialist Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer. Det skal registreres: Kode A02S Kodebeskrivelse Utredning start - første fremmøte 7.3 Overføring til annet helseforetak/sykehus Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes: Kode A02O Kodebeskrivelse Overført til et annet helseforetak/sykehus Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus. Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

22 7.4 Klinisk beslutning Når utredningen er ferdig og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller der det er påvist hode-halskreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder: Kode A02CK A02CM A02CA A02CI Kodebeskrivelse Klinisk beslutning - Påvist hode-halskreft og behandling besluttet Klinisk beslutning - Påvist eller mistanke om annen kreftsykdom Klinisk beslutning - Påvist eller mistanke om annen sykdom enn kreft Klinisk beslutning - Ikke påvist sykdom Registrering skjer fortrinnsvis i forbindelse med MDT-møtet. 7.5 Behandling start Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes: Kode A02FK A02FM A02FS A02FL A02FO A02FI Kodebeskrivelse Behandling start - Kirurgisk behandling Behandling start - Medikamentell behandling Behandling start - Strålebehandling Behandling start - Symptomlindrende behandling Behandling start - Overvåking uten behandling Behandling start - Ingen behandling 7.6 Pakkeforløp slutt Hvis pakkeforløpet avsluttes direkte av andre årsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: Kode A02X Kodebeskrivelse Avslutning av pakkeforløp Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert

23 Kode registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for hode-halskreft avsluttes. Dette gjelder der pasienten ikke ønsker mer utredning eller behandling, eller ved død 9 Sjekkliste for utredning av hode-halskreft Sjekkliste for utredning av Hode-Halskreft Pakkeforløp for hode-halskre IS-2500 Sist oppdatert