Kunnskapsgrunnlaget for forebygging

Transkript

1 Samfunnsmedisingruppa, Sommarøy august 2010 Kunnskapsgrunnlaget for forebygging Anne Karin Lindahl, Avdelingsdirektør

2 Disposisjon Litt om Kunnskapssenteret t Kunnskapsgrunnlaget pg g for forebygging noen g eksempler Om behov for evaluering av tiltak

3 Nasjonalt kunnskapssenter for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

4 Våre målgrupper

5 Felles kunnskapsbase for hele helsetjenesten på tvers av profesjoner, omsorgsnivåer og administrative ansvarslinjer

6 Forebyggende tiltak i regi av helsetjenesten noen eksempler Kostholdsråd Screening for tykktarmskreft Medikamentell forebygging av hjerte- og karsykdom Rådgivning for å fremme fysisk aktivitet

7 Forskningsdesign for kunnskapsgrunnlag Effekten av tiltak: RCT, case-control control, tidsserier Prognose: korhortestudier t

8 Kostholdsråd: kunnskapsgrunnlaget I hovedsak kohortestudier t Typisk eksempel: Tusenvis av personer besvarer spørsmål om kosthold og så ser man hvordan det går med helsa en del år seinere er det blitt mindre prostatakreft t blant dem som sa de spiste mye tomater?

9 Kostholdsråd: kunnskapsgrunnlaget Problem: Folk som spiser sunt er gjerne de som røyker minst og jogger mest også Feilkilder (bias) kan i noen grad justeres for, men det vil alltid være usikkerhet knyttet til denne type sammenlikninger Dessuten: når forskjellene ( effektene ) er små blir feilkildene enda større (relativt sett) Derfor: Ikke lett å gi klare råd til befolkningen basert på solid kunnskap!

10 Screening for tykktarmskreft: kunnskapsgrunnlaget Flere store, langvarige randomiserte kontrollerte forsøk der Hemofec har vært prøvet ut (totalt t ca deltakere fulgt opp i 8 18 år) Studiene har vært kritisk vurdert og oppsummert (Cochrane-oversikt, 2007)

11 Screening for tykktarmskreft: Screening for tykktarmskreft: kunnskapsgrunnlaget

12 Screening for tykktarmskreft: kunnskapsgrunnlaget Relativt greit, tilsynelatende: Screening med Hemofec reduserer dødeligheten d av kolorektalkreft med 16 % Og det til tross for at en betydelig andel (ca 1/3) ikke tok del i screeningen (de inngår likevel i regnestykket intention to screen )

13 Screening for tykktarmskreft: kunnskapsgrunnlaget MEN relativt beskjeden absolutt effekt: I løpet av oppfølgingstiden døde 0,85 % i screeninggruppa av kolorektal kreft Tilsvarende andel i kontrollgruppa: 1,01 % Altså en forskjell på 1,6 promille I Norge tilsvarer det at om lag 150 færre vil dø av kolorektal kreft per år dersom alle i årsalderen screenes annenhvert år

14 Screening for tykktarmskreft: kunnskapsgrunnlaget Ikke bare positive effekter Over ½ million personer må testes hvert år (ved testing hvert annet år) Høyt antall falske positive (~1/20 (2-8%) vil få positivt resultat en eller annen gang, og de fleste av disse vil takke ja til tilbud om koloskopi- oppfølging) Reell fare for alvorlige negative hendelser (perforasjoner, blødninger m.m.), men sjelden med dødelig utgang

15 Screening for tykktarmskreft: kunnskapsgrunnlaget Ikke nok med det Av grunner som ingen helt forstår var det ingen nedgang å spore i studiene når det gjaldt den totale dødeligheten i screening-gruppa faktisk var det en liten overdødelighet d (grensesignifikant) ifik Screeninggruppa: 30,5 % døde (0,85 % av kolorektal k l kreft) Kontrollgruppa: 30,0 % døde (1,0 % av kolorektal kreft) Ikke rart man er i tvil!

16 Medikamentell forebygging, eks hjerteog karsykdom: kunnskapsgrunnlaget En hærskare med randomserte kontrollerte studier Gjennomført etter alle kunstens regler (ofte topp skår når Kunnskapssenterets vurderer kvaliteten) Finansiert og gjerne drevet fram av firmaet bak legemiddelet som prøves ut...

17 Medikamentell forebygging, eks hjerteog karsykdom: kunnskapsgrunnlaget God kunnskap om effekt av blodtrykkssenkende behandling effekt av kolesterolsenkende l k behandling effekt av ett legemiddel sammenliknet med et annet

18 Rådgivning g for å fremme fysisk aktivitet: kunnskapsgrunnlaget Systematisk ti gjennomgang utført t av SBU i 2007 Rådgivning til pasienter i klinisk hverdagsmiljø fører til at de øker sin fysiske aktivitet med 12 50% i minst seks måneder etter rådgivningen ( Starkt vetenskapligt underlag ). Økt frekvens og intensitet av rådgivning gjennom gjentatt kontakt over flere måneder fører til ytterligere økt fysisk aktivitetsnivå i i ( Begränsat vetenskapligt underlag ).

19 Rådgivning for å fremme fysisk aktivitet: kunnskapsgrunnlaget 12 randomiserte studier og 3 ikke-randomiserte kontrollerte studier En blanding av enkle tiltak (f.eks. korte kliniske møter der det gis råd om økt fysisk aktivitet) til mer omfattende rådgivningspakker Resultatene viser at det er mulig å oppnå atferdsendring, i.e. økt aktivitetsnivå. Resultatene sier lite om effekt av økt aktivitetsnivå mtp helsegevinst

20 Rådgivning i det kliniske møtet: skaper noen grad av adferdsendring

21 Tabloid oppsummering om kunnskapsgrunnlaget for forebygging Vi har mye kunnskap om effekt av legemidler Ganske god kunnskap om effekt av noen typer screening, vaksiner m.m. Begrenset kunnskap om effekt av livsstilsendring Noe kunnskap om effekt av tiltak for å fremme livsstilsendring i

22 Forebygging av hjerte-karsykdom NICE guidance Retningslinjer for forebygging på populasjonsnivå bygger på oppsummert evidens: NICE Juni 2010 Noen av rådene for politikken/systemet i landet, noen for tilsvarende i kommunene Eksempler: redusere saltinntaket, mettet fett, transfett, påvirkning av reklame for mat til barn, merking av produkter, evalueringer, legge til rette for aktiv reise, regulerer fast- food tilbud i nærmiljøet

23 NICE hjerte-kar fortsatt Populasjonsnivå: lovgivning, g,p politiske tiltak, reguleringer, pålegg, avtaler med industrien mv. Anbefalinger for praksis lokalt : Lag programmer for forebygging av hjertekarsykdommer i hht anbefalingene Kjenn prevalens og incidens id av hjertekarsykdom kd i kommunen Vurder nåværende tiltak, mål befolkningens kunnskap, utvikle strategier mot særskilte risikogrupper, ta lederskap, involver de ansatte, evaluer tiltak

24 Hvordan måle effekt av forebyggende tiltak? Noen utfordringer Komplekse tiltak (sammensatte, komplekse) Langt tidsspenn fra tiltak til forventet resultat Praktisk vanskelig å etablere en troverdig kontrollgruppe (vanskelig å randomisere, f.eks. kampanjer i media) Sterk overbevisning at tiltaket virker ikke erkjent behov for evaluering Manglende vilje til robust evaluering ikke reell interesse for å avklare virkningene av tiltaket

25 Randomiserte studier kan være mulig Randomiserte studier kan være mulig (f.eks. screeningprogrammet i Finland)

26 Ett aktuelt alternativ: tidsserieanalyse

27 Hvordan måle effekt av forebyggende tiltak? Men dersom det mangler vilje og interesse for det, blir det ingen robuste evalueringer (og dermed heller ingen kunnskap om hva som virker) Påstand: vi kan gjøre flere og bedre evalueringer av forebyggende tiltak i Norge

28 Gamle RH, gamle KK, nå PP7: Velkommen! September 1,