Anafylaksi under anestesi

Transkript

1 Anafylaksi under anestesi..accidents are funny things. You don`t know they are happening unntil they happen (AA Milne). Stay vigilant. Stig Kolle, sept. -07

2 Når ingen ting stemmer. Pasienten blir blå..eller grå. eller kanskje rødgrå-blå? Pulsen forsvinner. blodtrykket lar seg ikke måle. Alle slags rare arytmier kommer fortløpende på scopet Det er umulig å få luft i den fordømte pasienten. KRISE!! Hva skjer??

3

4 Tenk anafylaksi!!

5 Eksempel I Mann, 60 år Hypertensjon, ellers tidligere stort sett frisk. Elektiv reoperasjon av ventralhernie. Tidligere narkoser angivelig uten anmerkning. Intubasjonsnarkose, standard innledning med fentanyl, thiopental og cisatracurium (Nimbex ). Kort tid etter innledning uttalt hypotensiv. Ingen respons på Efedrin iv og volum.

6 Eks. I forts. Stabilisering av blodtrykket først etter adrenalin iv => klinisk mistanke om anafylaktisk reaksjon Thiopental?.Never panic. This applies particurlarly when the patient is trying to die and you have no idea why..

7

8 Mekanismer Allergisk anafylaksi (immunologisk) Type-I IgE-mediert hypersensitivitetsreaksjon ( straksallergi ) Involverer mastceller i vevene og basofile celler i blodet med frigjøring av potente, farmakologisk aktive mediatorer som histamin, leukotriener, tryptase Oppstår generelt sett ved reeksponering for et spesifikt antigen, men kan også oppstå ved første gangs eksponering grunnet krysssreaksjoner (medikamenter, matvarer, kosmetikk etc.). Ikke-allergisk anafylaksi (ikke immunologisk) Direkte/toksisk (ikke-immunmediert) stimulering av mast-celler og/eller basofile resulterende i frigjøring av inflammatoriskje mediatorer (histamin mm) Tidligere eksponering ikke nødvendig

9

10 Ila. få minutter skjer det en histaminbetinget vasodilatasjon med økt kapillær permeabilitet, ekstravasering av væske, fall i systemisk blodtrykk og ødemdannelse => Klinisk bilde det samme => Behandlingen den samme

11 Insidens Vanskelig å estimere, men har blitt kalkulert til 1/5000 1/20000 anestesier (1/3500 1/13000). Tall fra Norge 1/6000 (S Fasting, SE Gisvold. Can J Anaesth 2002) 1/5900 (T Harboe, AB Guttormsen. Anesthesiology 2005) Mortalitet 3,5 10% selv ved riktig behandling (PM Mertes. Editorial. Acta Anaesth scand 2005) Tall fra Norge: 0,65 2%

12 Vanligste utløsende agens i anestesien Neuromuskulære blokkere (NMB) 58% Suxamethonium (Curacit ) antas å stå for ca. 20% av anafylaksiene forårsaket av NMB. Markedsandel bare ca. 5% (RELIS/SLK). Kryssreaktivitet mellom muskelrelaksantia hos 75% av pasientene Latex 16% Antibiotika 15% (vanligst penicillin og cephalosporiner) Kolloider 4% Hypnotika 3,4% (tiopental) Opioider 1,3% (morfin) ( Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions Occurring during anesthesia in France in PM Mertes et al. Anestesiology 2003).

13 Lokalanestesi og anafylaksi Reaksjoner ved bruk av lokalanestesimidler ikke uvanlig og kan ha mange årsaker. Man regner med at mindre enn 1% av reaksjonene er allergisk betinget.

14 Klinikk Diagnosen anafylaksi under anestesi kan være vanskelig! Ingen av symptomene er patognomoniske (tilsvarende symtomer ved mange andre (ofte mer sannsynlige) årsaker/tilstander) Hypotensjon el. bronkospasme kan være eneste symptom De fleste reaksjoner opptrer umiddelbart etter at narkosen er innledet.

15 Kardiovaskulært hypotensjon takykardi/arytmier sirkulatorisk kollaps hjertestans

16 Respiratorisk bronkospasme larynxødem cyanose hypoksemi respirasjonsstans Where there is cyanosis there is life just!

17 Hud rødme, blekhet, eksantem, kaldsvette, urticaria, ødem. CNS GI uro, angst, svimmelhet, nedsatt bevissthet, kramper. kvalme, brekninger, kolikksmerter, diare. Tidlige symtomer hos våken pasient kan være kløe, matthet, svimmelhet, uro.

18 Vanligste symptomer Kardiovaskulære symptomer 73,6% (63,9%) Symptomer fra hud 69,6% (54,2%) (Dette kan initialt være vanskelig å erkjenne hos tildekket pasient) Bronkospasme 44,2% (78,3%) Hypotensjon eller bronkospasme kan være eneste symtomer MC Laxenaire, PM Mertes et al. Anaphylaxis during anaesthesia: results of a two-year survey in France. Br J Anaesth 2001 (T Harboe, AB Guttormsen et al. Anaphylaxis during Anesthesia in Norway. Anesthesiology 2005 tall i parantes)

19

20 Behandling Startes så tidlig som mulig! Avbryt injeksjonen av mistenkt utløsende medikament. Spes. obs. muskelrelaksantia og barbiturater. HLR etter vanlig retningslinjer. Luftveissikring. FiO2 1,0. Adrenalin (0,1 mg/ml) Hjørnesteinen i behandlingen Titrerte doser inntil respons Voksne: 0,01 1 mg iv Barn: 0,001 0,01 mg/kg Adrnalin infusjon om nødvendig Noradrenalin og evt. Vasopressin ved manglende respons på adrenalin

21 Behandling forts. Væske Krystalloider tryggest, ofte nødvendig med 2-4 liter i akuttfasen. Evt. kolloid dersom den henges opp etter at anafylaksi er inntruffet og primært ikke er mistenkt som utløsende agens. Bronkodilatatorer ved bronkokonstriksjon Beta-agonister. Terbutalin (Bricanyl). Voksne 0,25-0,5 mg iv fortynnet og barn inntil 1,5 mcg/kg iv fortynnet Aminophyllin 6mg/kg over 20 min (voksne og barn). Antihistaminer H-1 antagonist. Dexklorpheniramin (Phenamin) 5 mg/ml, 2 ml til voksne og 0,5-1 ml til barn im evt langsomt iv. H-2 antagonist. Ranitidin (Zantac) 25 mg/ml 2 ml langsomt iv. Steroider Hydrocortison (Solu-Cortef) voksne 250 mg iv og barn 10 mg/kg iv.

22 If in doubt, ask for help. There is no place for arrogance in anaesthesia.

23 Eksempel II Kvinne, 30 år Operert flere ganger tidligere i narkose (sectio, lap.scopi, urethrablokking mm.) Ikke angitt problemer i tidligere anestesijournaler Aktuelt: Innlagt ØH grunnet magesmerter. Mistanke om akutt appendicitt, meldt til operasjon for lap. tomi

24 Det er blitt natt og.. Pas. tas inn til operasjonsstuen like over midnatt Rapid sequence induction med fentanyl, thiopenthal og suxamethonium. Intuberes uten problemer riktig tubeleie verifiseres ved auskultasjon og ved normal CO2-kurve. Vedlikehold av anestesi med Desfluran. Kort tid etter intubasjon økende luftveismotstand bronkospasme nærmest umulig å ventilere pas. Raskt fall i SaO2. bradykardi etterfulgt av vekslende takykardier. Sirkulatorisk kollaps. Bortfall av SaO2-kurve, ikke målbart BT. Svak palp. puls i lyske og carotis (?) Ikke registrert aystoli el. VF på scop. -> efedrin og atropin uten effekt.

25 .mørket siger på Utvikler generalisert exanthem erytematøst vekselvist med grå-blå misfarging. Hovner voldsomt opp og blir blålig misfarget på hals og i ansiktet krepitasjoner ved palp. Monstrøst utseende! Kaotisk situasjon! Hva skjer?? Er tuben riktig plassert? Det ser slik ut ved direkte laryngoscopi. Sep. desfluran, 100% O2. KATASTROFEADRENALIN, gjentatte doser. Klinisk mistanke om pneumothorax settes inn grove venefloner anteriort 3. og 4. intercostalrom bilat. Kirurg anlegger thoraxdren bilat. Rtg thorax viste pneumothorax bilat.

26 Det lysner. Væskebehandling med Ringer-Ac og NaCl. Det ble i forløpet gitt Aminophyllin, Solu-Cortef, deksklorfeniramin og ranitidin. Blodtrykket stiger, SaO2 > 90%, utslettet blekner, hevelsen/misfargingen på halsen/i ansiktet går noe tilbake. Ca. 50 min. fra innledning av anestesi til stabilisering av tilstanden. Ikke målbart BT i min. Overflyttet Intensiv ca. 1 time og 20 min. etter innledning sedert respirator noradrenalininf.

27 Videre forløp CT thorax + abdomen - stor mengde fri luft intraabdominelt, mye luft rundt sentrale kar i mediastinum og atelektase hø. overlapp. Fleksibel bronkoscopi ikke påvist sikker patologi. Laparotomeres dagen etter. Påvises ingen perforasjon av hulorgan. Blek appendix. Mye luft retroperitonealt. Overflyttes Rikshospitalet dagen etter for diagnostikk og behandling av mistenkt skade i sentrale luftveier. Utredning uten funn av slik skade. Ekstubert 2 dager senere. Tilbakeført til lokalsykehus. Pas. er initialt kognitivt noe påvirket og har ve. sidig kraftsvikt. Cerebral CT 4 dager etter hendelsen gir mistanke om ødemforandringer corticalt og frontoparietalt ve. side. Kommer seg imidlertid raskt under rehabiliteringsopphold. MR caput 14 dager etter hendelsen var normal, ikke tegn til ischemisk skade. EEG normalt.

28 Nevrologisk vurdering 3 mndr. etter hendelsen:. har kommet seg bra, i det hun hverken har subjektive plager eller klare objektive funn Konklusjonen blir derfor at jeg ikke påviser sikkert sequele.

29

30

31

32 ..Anaesthesia is awfully simpel but when it goes wrong is simply awful..

33 Oppfølging av pasienten Henvisning til allergologisk utredning Oppfølgingssamtale med pasient/pårørende Gjennomgang av hva som har skjedd Info. om utredning/henvisninger Anestesi-problemkort NPE Tilbud om ny samtale etter gjennomført utredning

34 Utredning/melding Blodprøver til utredning ved mistenkt reaksjon. 1. Prøve - preop. Kontakt laboratoriet - serumprøve preop. 2. Prøve - umiddelbar min etter reaksjon. 3. Prøve postop. 24 timer etter reaksjonen. Prøvene sendes Haukeland Universitetssykehus, Lab. For klinisk biokjemi. Vedlagt utfylt lab. skjema og skjema med kliniske opplysninger. Henvisning til allergologisk utredning. Kopi av skjema med kliniske opplysninger og journalnotat. Melding om skade, uhell og nestenuhell til avdelingsleder/skadeutvalg. Melding om bivirkning ved normal dosering av legemiddel til RELIS/Statens legemiddelverk.

35 Anafylaktisk sjokk er en svært dramatisk hendelse som gjør noe med deg (profesjonelt og personlig) Sjokkartet opplevelse Genererer mye tankevirksomhet Overlever pasienten?? Kunne noe vært gjort annerledes? Skyldfølelese/selvbebreidelse

36 Oppfølging av personalet Oppfølgingssamtale med involverte ila. noen dager Det må avsettes tid Samtale med kollegaer Støttende miljø

37 Bare en enkel narkose Alvorlige og uforutsette hendelser kan oppstå selv ved den enkleste og minste prosedyre. Man kan aldri gi 100%-garantier. Konklusjon: ANESTESI KAN VÆRE SVÆRT FARLIG OG ER ALDRI HELT UTEN RISIKO

38 Takk for oppmerksomheten!

39 Slutt!