SØVNFORSTYRRELSER HOS ELDRE

Transkript

1 SØVNFORSTYRRELSER HOS ELDRE 25. februar 2014 Ståle Pallesen Professor, dr. psychol

2 HVA PÅVIRKER TILBØYELIGHETEN TIL Å SOVE? Cirkadian faktor (døgnrytme) Homeostatisk faktor Atferdfaktor

3 CIRKADIAN FAKTOR Døgnrytmer i kroppen styres av nucleus suprachiasmaticus (SCN) i hypothalamus. Denne indre klokken har en egenperiode litt over 24t. Den justeres til en 24t periode v.h.a. zeitgebers (for eksempel lys) Tendensen til å sove følger kroppstemp. Når kroppstemp. synker sovner vi lettest inn, våkner lettest når den stiger Har stor betydning for hvor lenge vi klarer å sove

4 HOMEOSTATISK FAKTOR Desto lengre tid siden det er siden en sist sov, desto sterkere blir tendensen til å sove. Har stor betydning for søvndybden. Noen mener dette skyldes opphopning av søvninduserende stoffer i CNS under våkenhet (for eksempel adenosin). Alternativt: forbruk av stoffer bygget opp under søvn

5 ATFERDSFAKTOR Aktiviserende atferd og stimuli reduserer muligheten for søvn (fysisk aktivitet, mental aktivitet, støy etc.) Deaktivering øker muligheten for søvn (inaktivitet, reduksjon av stimulitilgang)

6 ENDRINGER I SØVNEN MED ALDER

7 ENDRING I SØVNARKITEKTUR; PROSENT STADIEFORDELING Stadie 1 Stadie 2 Stadie 3 +4 REM Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner år år år Over 70 år Redline et al. Archives of Internal Medicine 2004; 164:

8 ENDRING I DØGNRYTME Richardson et al. Sleep 1982;5(Suppl. 2), S82-S94.

9 FAKTORER SOM SVEKKER SØVNEN HOS ELDRE Psykiske lidelser Sorg, tap, ensomhet Visuelle endringer (nedsatt evne til respons på dagslys) Inaktivitet Smertetilstander Kardiovaskulære lidelser Respiratoriske lidelser Nokturi Søvnsykdommer (OSA, RLS, PLMD, RBD) Medikamenter Demenstilstander Bliwise. I M H Kryger, T Roth & W C. Dement (Red.), Principles and practice of sleep medicine (5. utg, ss ). Philadelphia:Elsevier Saunders, 2011

10 Wolkove et al. Canadian Medical Association Journal 2007;176:

11 KARTLEGGING

12 ICSD-2 American Academy of Sleep Medicine (2005). The International Classification of Sleep Disorders (2. utg).

13 HOVEDINNDELING ICSD-2 Insomni (9 subtyper primært basert på etiologi) Søvnrelaterte respirasjonslidelser (obstruktiv søvnapne, sentral søvnapne, søvnrelaterte hypoventilasjons/hypoksiske syndromer) Hypersomnier av sentralt opphav (narkolepsi, periodiske hypersomnier, idiopatisk hypersomni, atferdsindusert utilstrekkelig søvnssyndom) Døgnrytmelidelser (forsinket og fremskyndet søvnfasesyndrom, irregulært søvn-våkenhetsmønster, frittløpende døgnrytme, jet lag og skiftarbeidslidelse) Parasomnier (NREM-parasomnier, REM-parasomnier, og andre parasomnier) Søvnrelaterte motoriske/bevegelseslidelser (urolige bein, periodiske fotbevegelser, leggkramper, bruksisme, søvnrelatert rytmisk bevegelsesforstyrrelse)

14 MÅLING AV SØVN Subjektive mål Intervju (Duke Structured Interview for Sleep Disorders, Insomnia Interview Schedule) Spørreskjema Søvndagbok Systematisk observasjon Objektive mål Aktigrafi Polysomnografi (gullstandarden)

15 OBJEKTIVE SØVNMÅL - AKTIGRAFI Aksellerometer og ur Data lagres i enheten

16 GULLSTANDARDEN POLYSOMNOGRAFI Electroencephalogram (EEG) Elektroocculogram (EOG) Elektromyogram (EMG) Klinisk polysomnografi (i tillegg) Respirasjonsmål Elektrokardiogram Mål på muskelsammentrekninger i bena (m.tibialis) Oksygenmetning

17 SØVNSTADIER Non-rapid eye movement søvn (NREM). Stadie 1-4. Rapid eye movement søvn (REM)

18 HYPNOGRAM

19 INSOMNI

20 INSOMNI Gjentatte vansker med innsovning, varighet, konsollidering eller kvalitet av søvnen, som finner sted til tross for tilstrekkelig med tid og mulighet for å sove, og som resulterer i en eller annen form for svekkelse av dagtidsfungeringen American Academy of Sleep Medicine (2005). International Classification of Sleep Disorders (2. utg). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine

21 TREND-STUDIE 1999/ / / / Prevalence (%) Sleep onset insomnia Maintenance insomnia Early morning awakening Daytime impairment Dissatisfaction DSM inclusion criteria Hypnotic use Pallesen et al. (2014). Sleep Medicine, 15,

22 INSOMNI: BEHANDLING

23 MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV SØVNLØSHET Hypnotika Benzodiazepiner Benzodiazepinliknende medikamenter Melatonin Antihistaminer Antidepressiva Antipsykotiske midler (nevroleptika)

24 PSYKOLOGISK BEHANDLING AV INSOMNI (CBT) Søvnhygiene Stimuluskontroll Søvnrestriksjon Kognitiv terapi Avslapningsteknikker NB! Fokuset er primært på de opprettholdene, ikke på de utløsende faktorene

25 Godt dokumentert: SØVNHYGIENE Legg deg til å sove og stå opp til faste tider hver dag Ikke sov på dagtid Reduser koffeininntaket om kvelden Ikke drikk alkohol før leggetid Et varm karbad om kvelden kan være gunstig Positivt med trening om ettermiddagen Også anbefalt Spis litt før du legger deg Redusert aktivering om kvelden Ikke ha klokke synlig på soverommet Reduser nikotinbruken om kvelden

26 STIMULUS-KONTROLL Rasjonale: skal avlære forbindelse mellom seng og våkenhet, og lære på nytt at sengen er forbundet med søvn. Ikke gå til sengs før du er søvnig (OBS! søvnighet og tretthet er IKKE det samme) Ikke bruk sengen til annet enn sex og søvn Om du ikke sover raskt inn (15-20 min) stå opp av sengen og gå inn i et annet rom. Gå til sengs igjen når du er søvnig Gjenta det som står i punktet over så mange ganger som nødvendig i løpet av natten Ikke sov på dagen Stå opp til et fast tidspunkt hver dag, uansett hvor mye du har sovet

27 SØVNRESTRIKSJON Rasjonale: Redusere tid i sengen, effektivisere søvnen, skape lett tilstand av søvndeprivasjon i starten Før søvndagbok i 7-10 dager (baseline) Beregn søvneffektivitetsprosenten (prosent av tiden i sengen en sover). Sett tid tillatt for opphold i seng hver natt neste uke, lik tiden en sov per natt i baselineperioden, likevel minimum 4,5 timer. Stå opp til et fast bestemt tidspunkt. For hver uke beregnes søvneffektiviteten. Når denne er over 85% kan en legge seg 20 min tidligere neste uke.

28 KOGNITIVE TEKNIKKER Situasjon Har ligget i sengen i 2 timer uten å få sove. Automatiske tanker Morgendagen blir en katastrofe Føleser (0-100) Alternative tanker Føleser (0-100) Frustrasjon: 60 Tristhet: Jeg har hatt dårlige netter før, og likevel fått gjort en del neste dag. 2. Dagen går sin gang uansett, når jeg først kommer i gang med den. Frustrasjon: 30 Tristhet: 20

29 AVSLAPNINGSTEKNIKKER Rasjonale: Å redusere fysisk, emosjonell og kognitiv aktivering Progressiv muskelavslapningsteknikk Pusteteknikker Bekymringstid (avsette tid om ettermiddag/ tidlig kveld. Skrive ned hva som en bekymrer en og mulige løsninger) se

30 CBT VED HYPNOTIKANEDTRAPPING NEDTRAPPING Sette mål Kun et hypnotikum Trappe ned med 25% av opprinnelig dose hver 2. uke inntil laveste dose nådd Økende antall medikamentfrie netter Så planlegge bruk (ikke etter behov) % Drug free Post 3 mnd FU 12 mnd FU CBT Taper CBT + taper Morin et al. (2004). American Journal of Psychiatry, 161,

31 DØGNRYTMEFORSTYRRELSER

32 DØGNRYTMEFORSTYRRELSER Det foreligger et kronisk mønster med søvnforstyrrelse grunnet: 1) endringer i det endogene døgnrytmereguleringssystemet 2) misforhold mellom den endogene døgnrytmen og ytre faktorer som regulerer tidspunktet for og varigheten av søvnen Forstyrrelsen leder til søvnløshet og/eller eksessiv søvnighet på dagtid Søvnforstyrrelsen innvirker negativt på sosial, yrkesmessig eller andre typer fungering.

33 Pallesen & Bjorvatn. Tidsskrift for den Norske Legeforening 2009; 129:

34 ESTIMERING AV DØGNRYTME I KLINISK PRAKSIS En tar utgangspunkt i nadir. Normalt er søvnen plassert fra ca 6 timer før nadir til 2 timer etter nadir. Nadir kan derfor, som en tommelfingerregel estimeres til tidspunktet 2 timer før spontant oppvåkning når personen får sove fritt. For en ungdom som sover fra 0400 til 0730 på skoledagene og normalt fra 0400 til 1300 i helgene/fridager vil nadir estimeres til 1100 Bjorvatn, B., & Pallesen, S. (2009). Sleep Medicine Reviews, 13, 47-60

35 BEHANDLINGSPRINSIPPER Khalsa et al. (2003). Journal of Physiology, 594, Lewy et al. (1998). Chronobiology International, 15, 71-83

36 FRESKYNDET SØVNFASESYNDROM LYS DAG LYSTERAPI MIN LUX STARTER LEGGETIDSPUNKT SOLBRILLER FREM TIL KL; DERSOM UTE I DAGSLYS BASELINE TERAPIDAG TERAPIDAG TERAPIDAG TERAPIDAG Vedlikeholdsbehandling kl 2100 noen kvelder i uken Unngå for mye dagslyseksponering om morgenen Kunne brukt melatonin om morgenen for å forsinke anbefales ikke pga melatoninets lette sedative effekt

37 SØVNRELATERTE RESPIRASJONSFORSTYRRELSER

38 SØVNAPNÈ VIKTIGE BEGREP Apnè en periode på minst 10 sekunder hvor luft ikke passerer luftveiene. Hypopnè periode på minst 10 sekunder hvor luftmengden som passerer luftveiene er redusert med minst 50% fra den vanlige nivået Apne-hypopne index (AHI) hvor mange ganger det oppstår en apne eller hypopne per time søvn. Når AHI er over 5 stilles diagonsen søvnapne. RERA respiratorisk effort relatert arousal

39 OBSTRUKTIV SØVNAPNE (OSA) - VOKSNE A: Minst 1 av: Uintenderte søvnepisoder på dagtid, søvnighet dagtid, ikkerestituerende søvn, tretthet, insomni Pasienten våkner med kvelningsfornemmelser Partner registrerer høylydt snorking, pustestopp under pasientens søvn B: PGS viser 5 respiratoriske eventer (apne, hypopne, RERA) per time søvn Respiratorisk effort er tilstede ved eventene eller C: PSG viser 15 respiratoriske eventer (apne, hypopne, RERA) per time søvn Respiratorisk effort er tilstede ved eventene

40 OBSTRUKTIV SØVNAPNE (OSA) VOKSNE SYMPTOMER OG RISIKOFAKTORER Symptomer: Nattesvette, snorking, observerte pustestopp, morgenhodepine, søvnighet på dagtid Risikofaktorer: overvekt/fedme, mannlig kjønn, menopause, høy alder, røyking. Abnormaliteter i ben og bløtvevsstrukturer i hode og nakke. Kranofasiale deformiteter. Akromegali og hypotyroidisme.

41 BEHANDLING OBSTRUKTIV SØVNAPNÈ 1 Atferdsbaserte Vekttap Røykekutt Unngå søvndeprivasjon Unngå ryggleie Unngå alkohol og sedativa Medikamenter Noen antidepressiva øker musketonus, særlig under REM Kirurgi Fjerning av blokkerende vev Orale innsettinger Holder tungen og mandibular på plass

42 BEHANDLING OBSTRUKTIV SØVNAPNÈ 2 Nasalt kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP)

43 PARASOMNIER

44 PARASOMNIER Uønskede fysiske hendelser eller opplevelser som finner sted ved innsovning, under søvn eller under oppvåkninger fra søvn. Hendelsene reflekterer aktivering i CNS som overføres til skjelettmuskulaturen og til det autonome nervesystemet.

45 NREM-parasomnier Konfusjonsaktivering Søvngjengeri Nattskrekksanfall REM-søvn-parasomnier REM-atferdsforstyrrelse Marerittslidelse Gjentatt isolert søvnparalyse HOVEDINNDELING Andre parasomnier Søvnrelatert dissosiativ lidelse Søvnrelatert enurese Katatreni (søvnrelatert grynting) Eksploderende hodesyndrom Søvnrelaterte hallusinasjoner Søvnrelatert spiseforstyrrelse

46 REM-SØVN ATFERDSFORSTYRRELSE Kriterier: A) REM-søvn uten atoni B) Minst en av de følgende: 1) Søvnrelaterte skader, potensiell skadelig eller forstyrret atferd, 2) Abnormal atferd under REM-søvn dokumentert ved PSG-måling C) Fravær av EEG-epileptiform aktivitet under REM så sant RBD kan skilles klart fra nåværende REM-søvnrelatert epileptisk anfall

47

48 REM-SØVN ATFERDSFORSTYRRELSE, forts Årsaker: Degenerative prosesser i pons knyttet til områder viktig for aktiv motorisk inhibisjon. Trolig første tegn på degenerativ nevrologisk lidelse. Prevalens 0.5% i den eldre befolkning Assosierte faktorer: Mannlig kjønn, > 50 år, 1/3 av pas med Parkinson har RBD. Demes med Lewy bodies. Kan utløses av medikamenter som venlafaxin, mirtazapin, SSRI. Behandling: Klonazepam ( mg) Melatonin 3-12 mg Dopaminerge preparater

49 SØVNRELATERTE BEVEGELSESFORSTYRRELSER

50 SØVNRELATERTE BEVEGELSESFORSTYRRELSER Karakterisert ved forholdsvis enkle og vanligvis stereotype bevegelser som forstyrrer søvnen.

51 UROLIGE BEIN ( RESTLESS LEGS ) KRITERIER A) Føler behov for å bevege beina, vanligvis ledsaget eller forårsaket av ubehagelige sansefornemmelser i beina B) Behovet for å bevege beina eller de ubehagelige sansefornemmelsene begynner eller forverres i perioder med hvile eller inaktivitet C) Behovet for å bevege beina eller de ubehagelige sansefornemmelsene blir helt eller delvis borte ved bevegelse (gå, strekke) D) Behovet for å bevege beina eller de ubehagelige sansefornemmelsene er verre eller forkommer bare om kvelden/natten PREVALES 14.3% i Norge. Færre yngre (under 31) enn eldre, flere kvinner. Forbundet med insomni og periodiske fotbevegelser (Bjorvatn et al., 2005). 8.5% i en fransk studie basert på kliniske intervju av over respondenter (Tison et al., 2005) Allen et al. (2003). Sleep Medicine, 4, Bjorvatn et al. (2005). Sleep Medicine, 6, Tison et al. (2005). Neurology, 65,

52 UROLIGE BEIN ( RESTLESS LEGS ) ÅRSAKER Jernmangel, magnesiummangel. Dopaminerg forstyrrelse. BEHANDLING God søvnhygiene Jerntilskudd (dersom ferritin < 50 µg/l) Evt magnesiumtilskudd Dopaminagnonister (cabergolin ( mg daglig) Antikonvulsiva (gabapentin mg daglig, særlig ved smerter) Antiparkinsonmidlene (levodopa/benserazid 150/40 mg daglig, ropinirol mg daglig, rotigotine depotplaster 4.5 mg) Vignatelli et al. (2006). European Journal of Neurology, 13,

53 PERIODISKE BEINBEVEGELSER UNDER SØVN (PLMD) KRITERIER A) PSG viser stereotype fotbevegelser som: 1) Varer mellom 0.5 og 5 sek 2) Amplitude større enn 25% dorsifleksjon under kalibrering 3) I en sekvens på fire eller flere bevegelser 4) Separert av et intervall på mer enn 5 sek og mindre enn 90 sek B) PLMS-indeks skal være høyere enn 5 per time hos barn, 15 hos voksne C) Klage over søvnforstyrrelse eller tretthet på dagtid Mest i stadie 1 og 2

54 PERIODISKE BEINBEVEGELSER UNDER SØVN (PLMD) PREVALENS Ca 45% av eldre 65 år eller eldre har 5 PLMS eller per time søvn (Ancoli-Israel et al., 1991). Prevalens av PLMS er 7.6% i allmenn befolkning (>=15 per time) og 4.5% for PLMD. Stiger med alder (Scofield et al., 2008). KOMORBIDITET RLS og søvnapne og narkolepsi. ÅRSAKER Dopaminerg forstyrrelse. Kan forverres av antidopaminerge midler, SSRI, trisykliske medikamenter, litium. Forverres ved jernmangel. BEHANDLING Evt, jerntilskudd (dersom ferritin < 50 µg/l) Evt magnesiumtilskudd Antikonvulsiva (gabapentin mg daglig, særlig ved smerter) Antiparkinsonmidlene (levodopa/benserazid 150/40 mg daglig, ropinirol mg daglig) American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual (2nd ed.). Westchester, IL: Author, 2005 Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan R. Sleep 1991, 14, Scofield H, Roth T, Drake C. Sleep 2008, 31, Vignatelli et al. (2006). European Journal of Neurology, 13,

55 SØVNRELATERTE LEGGKRAMPER SYMPTOMER Kramper i bena, som gi smerter. Blir som regel bedre ved strekking. PREVALENS Svært høy prevalens hos eldre. Sees hos ca 40% av gravide. ÅRSAKER Forkortning av muskler og sener. Kan utløses av p-piller, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, endokrine og nevromuskulære lidelser. BEHANDLING Tidligere behandlet med kinin, men dette anbefales ikke lengre. Tøyning og strekking Magnesiumtilskudd kan hjelpe gravide Butler et al. (2002). Postgraduate Medical Journal, 78, Dahle et al. (1995). American Journal of Obstetrics and Gynecology, 173,