bahandlingsalternativer

Transkript

1 Magne Rø 16.04,12 Fysikalsk medisinske bahandlingsalternativer Plager relatert til bevegelsesapparatet Kasuistikker Fysioterapeut Kiropraktor Lege Janne Birgitte Block Børke Cecilie Øverås Gro F. Bertheussen

2 Læringsmål Stadium 2A Diskutere indikasjoner og kontraindikasjoner for fysioterapi- og kiropraktor behandling Forklare betydningen av en tverrfaglig organisert tiltakskjede ved belastningslidelser

3 Belastningslidelser Begrepet belastningslidelser brukes ofte synonymt med muskel- og skjelettplager Her kan det handle om både psykiske og fysiske belastninger; underbelastning, overbelastning eller feilbelastning (Sosial- og helsedepartementet, 1994) Kardinalplagen er smerter Ofte resulterer smertene i nedsatt funksjon i form av nedsatt kraft, utholdenhet og bevegelighet. Dette er likevel ikke alltid et resultat av smertene. Dette oftest uspesifikke tilstander

4 Belastningsrelaterte muskel- og skjelettlidelser Omfatter i hovedsak såkalt bløtdels-reumatisme som inkluderer kronisk muskelsmerte-syndrom, tendinitter og myalgier. Også rygglidelser med påviste degenerative forandringer må inkluderes her, blant annet fordi degenerative ryggforandringer er et normalt aldringsfenomen.

5 Belastningslidelser Det finnes liten kunnskap om årsakene til uspesifikke muskel- og skjelettlidelser Folk oppsøker oftere hjelpeapparatet på grunn av slike plager enn tidligere (tiltross for at de fysiske belastningene i arbeidslivet er avtagende) Mye tyder på at denne typen muskel- og skjelettplager ikke kan forstås med tradisjonelle medisinske tilnærminger alene Psykologiske faktorer Kulturelle faktorer

6 Muskel- og skjelettplager 50 % kvinner og 40 % menn har hatt muskel- skjelett smerter de siste 30 døgn (i de nordiske land) Flere kvinner enn menn rapporterer muskel- og skjelettplager en økning i forekomst med økende alder 11 % av befolkningen har muskel og -skjelettsmerter fra ett område, mens omtrent 40 % rapporterer fem eller flere smerteområder Økende antall smerteområder er assosiert med nedsatt funksjon, høyere sykefravær og større uføreytelser Det har vært en fallende tendens i andel av trygdeytelsene for disse lidelsenes de siste ti årene (tiltross for stabil forekomst) Muskel- og skjelettlidelsene er fortsatt den hyppigste medisinske årsaken til sykefravær og uføreytelser

7 Fysioterapi- og kiropraktor behandling

8 Familie/ Sosialt: Samboer, jobber som sosialarbeider. For tiden på aktiv sykemelding. Bjarne 54 år Tidligere sykdommer: Residiverende lumbale ryggsmerter i flere år med sykdomsperioder på noen dager. Har gått til kiropraktor stort sett hver gang han har fått ryggsmerter med angivelig god effekt. Aktuelt: Han har nå hatt en sykdomsperiode på knapt 2 måneder som startet med akutt smerte nederst i lumbalavsnittet. Smertene gikk også diffust ut på baksiden av begge lår. Legevakta gav han smertestillende medisin og sykemelding. Neste dag greide han så vidt å komme seg til kiropraktor som behandlet han, denne gangen uten at smertene ble redusert. I tillegg merket han at han hadde dårligere styring på venstre bein, og han måtte konsentrere seg for å få til å gå. Plagene har avtatt etter hvert, men det har tilkommet et ubehag på forsiden og medialsiden av venstre lår. Disse plagene forverrer seg når han sitter. Han går heller oppover bakke enn nedover. Funn: Han går noe stivbent med lett innoverrotasjon av beina. Normal muskeltonus, ingen dyskoordinasjon eller ustøhet ved test. Ingen fokale nevrologiske utfall bortsett fra lett angivelse av endret sens medialt på venstre lår. Lasegues test og omvendt Lasegues test gir ingen smerter. God pulsasjon i fotarteriene Supplerende us: MR LS-columna viser: Lett degenerasjon i skivene L2/L3 og L3/L4. Skiven L4/L5 er høyderedusert og dehydrert med et stort bredbaset skiveprolaps med høyresidig overvekt. I tillegg er det degenrative bueledd som gir tranghet i rotkanalene.

9

10 Georg 46 år Familie/Sosialt: Samboer, jobber som mekaniker, er formann i lokalt jaktlag. Tidligere sykdommer: Operert for prolaps venstre L4/L5 for 15 år siden med godt resultat. Reoperert for 2 år siden pga prolaps L5/S1 høyre side. (Forbigående kraftsvikt i høyre fot og uttalte smerter, positiv Beinhevingstest (Lasegue`s test.). Han har ikke fått noen oppfølging etter operasjonen. Aktuelt: 2-3 dager etter operasjonen fikk han på nytt et smell i ryggen og han fikk redusert sensibilitet lateralt på leggen og redusert kraft for dorsalmosjon. Han fikk laget en dropfot-skinne slik at han kunne være med på egentreningsgruppe og gå på jakt. Siste halvåret har han også hatt smerter dorsolateralt høyre lår og legg, men dette er bedre nå. Funn: Smerter og innskrenket bevegelighet lumbalt. Kraftreduksjon for ekstensorgruppen venstre legg. Normal beinhevingstest. Supl.us.: Lumbal CT tatt for 1 år siden viser spondylotiske påleiringer av virvelcorpora L4, L5 og S1. I området L4/L5 ses fasettleddsartrose og liten skive protrusjon i midtlinjen med venstresidig overvekt som går ut mot venstre resess. Disse kan muligens bedømmes som postoperative forandringer. VIDERE TILTAK?

11 Familie/Sosialt: Gift, har to voksne barn. Jobber som renholder ved sykehjem. Ble 50% uføretrygdet for to år siden grunnet det aktuelle. Thora 52år Tidligere sykdommer: For 5 og 6 år siden ble hun operert for tranghet i skuldrene med godt resultat. Har enkelte ganger kjent stivhet i fingrene. Aktuelt: Hun har hatt residiverende interscapulære ryggsmerter i flere år og det siste 1,5 året har hun hatt konstante smerter. Hun beveger seg relativt fritt på dagtid, men smertene kommer en stund etter at hun har lagt seg. Plagene lindres når hun beveger seg. Hun har deltatt på ryggrehabiliterings gruppe og er blitt i bedre form, men ryggsmertene er som før selv om hun nå trener 2-3 gander i uka på trenings institutt. Revmatologisk utredning for ett år siden viste normale funn. Funn: Ved undersøkelsen er hun trykkøm over processus spinosus Th 6. Det er også lett innskrenket rotasjon i thoracal avsnittet. Hun har mammahypertrofi. Det er også palpasjonsømhet og smerter i ytterstilling i stortærnes grunnledd. Supl.us.: Rtg av cervical- og thoracalcolumna har vist normale forhold. Hun ble henvist til kiropraktor som fant: Lutende holdning, nedsatt rotasjon mot høyre thoracalt. Segmentell dysfunksjon/leddblokkeringer i cervical/thoracal-overgangen og i Th 3 til Th 6 og Th 8 til Th 9. Kemps test gir smerte i midtre thoracalavsnitt. Det var palpasjonsømhet over mm trapezii, m rhomboideus dext og høyre m pectoralis. BEHANDLING?

12 Sofie 28år Familie/Sosialt: Samboer, ingen barn. Hun er elev ved Helsefaghøyskolen, men hemmes i studiet pga smertene. Har derfor sørget for å få avlasningsrom på skolen og har utsatt eksamen et par ganger. Samboer føler han er gått inn i en pleierolle, og uttaler: Hvordan skal vi få henne bra, doktor? Tidligere sykdommer: Hun får hodepine når hun oppholder seg i rom med teppegulv. Aktuelt: Bekkensmerter over symfysen, IS-leddene og etter hvert lateralt venstre lår siste år. Det startet etter en periode med jogging. Hun får økte plager ved belastning, bedring ved avlastning. Fikk forbigående effekt av ultralydveiledet ryggtrening, var redd for å skuffe terapeuten. Funn: Uttalt sminket, møter sammen med samboer. Redusert bevegelighet i columna ved fremoverbøyning, smerter i ytterstillinger. Normal nevrologisk status. Stramning i høyre quadriceps-muskulatur. Smerter ved lett kompresjon over symfysen. Har sterke smerter i iliosakralregionen og er engstelig ved kompresjon av IS-leddene VIDERE TILTAK?

13 Bjørn 35år Familie/sosialt: Gift, kona er hjemmeværende, har ett barn. Han jobbet som snekker, men er ikke kommet seg tilbake til arbeid etter at han ble sykemeldt for 2 år siden. Tidligere sykdommer: Frisk. Aktuelt: Residiverende ryggsmerter siden tenårene. Prolaps-operert L4/L5?? Ble bare forbigående bedre. Deltok etter 1/2 år på ryggskole uten effekt på smertene. For to år siden forløftet han seg på en 50 kg tung sementsekk. Han hørte et klikk og fikk akutte ryggsmerter som etter 1-2 dager også gav utstrålende smerter til dorso-lateralsiden av høyre lår og legg. Fikk problemer med å late vannet og ble innlagt i det lokale sykehus. Funn: Lett sensibilitets svekkelse lateralt på låret og lateralt og på fremsiden av leggen. Redusert kraft for dorsalmosjon av stortå. Positiv beinhevingstest ved. 60º. CT undersøkelse viste prolaps i skiven L4/L5? VIDERE TILTAK?

14

15 H

16 Familie/sosialt: Gift, har to barn i skolealder. Jobber som fiskeindustriarbeider. Har vært 80% sykemeldt det siste året grunnet nakkesmerter. Rosa 40år Tidligere sykdommer: Nakkesmerter for 5 år siden etter å ha fått en talje i hodet. Kortvarig bevissthetstap. Aktuelt: Residiverende nakkesmerter i ca. 15 år med normalisering mellom residivene. Det siste året har hun hatt sammenhengende nakkesmerter og smerter i høyre skulder. Etter hvert mer stivhetsfølelse og noe panne-hodepine. Akupunktur hjalp noe mot smertene, massasje og tøyninger hjalp lite. Funn: Innskrenket bevegelighet i nakken, smerter i ytterstillinger ved sidefleksjon til hø. Bilateral palpasjonsømhet i midtre cervicalcolumna. Painful arc og tegn til innklemming i hø.skulder, neg. isometr.test, neg. adduksjonstest. Normal nevrologisk status. Bildediagnostikk: Rtg hø. Skulder; forkalkning i subakromiale sener. Moderat artrose i AC-leddet. MR cervicalcolumna; Degenerative forandringer med lave skiver og fasetts- og uncovertebralledds-artroser i flere nivåer. Noe tranghet for C5 rotkanal ve.side. VIDERE TILTAK?

17 Nina 42år Familie/sosialt: Skilt, barnløs. Jobber som adjunkt i ungdomsskolen. Tidligere sykdomer: Residiverende nakke-/skuldersmerter. Har av og til brukt diazepam-preparater for å få slappet av. Aktuelt: Siste 2 måneder har hun under løping fått smerter under fotsålen. Plagene har ikke bedret seg selv om hun har kjøpt nye joggesko. Hun er bekymret for at hun ikke får trent til neste konkurranse om 3 uker. Funn: Smerter ved palpasjon under fotsålen venstre underekstremitet, bakover mot calcaneus. Hun har tendens til hulfot og det er en anisomeli med høyre > venstre. VIDERE TILTAK?

18

19

20 Tone 49 år Familie/sosialt: Gift, to barn på 17 og 20 år. Hun er utdannet førskolelærer og jobber i barnehage. Hun er sykemeldt fra sin jobb og avventer legeerklæring i forbindelse med erstatningssak etter trafikkulykke. Tidligere sykdommer: Stort sett frisk Aktuelt: Hun ble utsatt for påkjørsel bakfra for 2,5 år siden og fikk umiddlebart sterke smerter i bakhodet. Rtg undersøkelse på sykehuset samme dag var normalt. Smertene i bakhodet gikk gradvis tilbake etter 4 dager. Senere fikk hun smerter hovedsakelig i venstre del av nakken og skuldra. Etter et fall senere samme år skadet hun venstre albue og trolig n. ulnaris. Hun har siden hatt tegn til sensorisk nevrologisk affeksjon av nerven i albueregionen og dessuten ekstensjonsdefisit pga skade av leddbrusken baktil på humerusflaten. Hun har fortsatt nakke- og skuldersmerter og er fortvilet over sin situasjon. Funn: Pasienten har tegn til generelle smerter, hun er anspent og generelt palpasjonsøm i nakken. Ingen tegn til nevrogen affeksjon. Bevegeligheten er generelt innskrenket. MR av nakken tatt 6 måneder etter ulykken var normal. Ny MR viser nå et lite prolaps i skive C5/C6 uten rotaffeksjon. Behandling: Fysioterapi (massasje) har gitt økte plager og ble seponert. Noe bedre erfaring med osteopat behandling, men det ble for dyrt. Hun går en del turer. Hun har ingen effekt av smertestillende medisiner. VIDERE TILTAK?

21

22

23 Herbjørn 72 år Familie/sosialt: Gift, bor sammen med kona som er avhengig av hjelp. Pensjonist, tidligere industriarbeider. Tidligere sykdommer: Har blitt behandlet med cytostatika i 6 år for kronisk lymfatisk leukemi med fin remisjon. Senere progresjon av sykdommen og behandlet med ny kur. Fikk deretter tendens til trombocytopeni. Har moderat angina pectoris og vitamin B12- mangel. Aktuelt: Han har hatt rygg og hoftesmerter i flere år. Akutt forverring i etter et løft av en koffert for 1/2år siden. Det var som om noe sank sammen og han fikk smerter som førte til at han var sengeliggende i noen dager. Deretter ble han gradvis bedre for så å få et akutt tilbakefall for en måned siden. Økende smerter ved fysisk aktivitet og bedring i liggende stilling. Fysioterapeuten turde ikke behandle han lengre og følgelig er han blitt engstelig for å bevege seg. Funn: Atrofi og nedsatt muskelstyrke i ryggstrekkerne. Det er også slunkne muskler i u.ex., men ingen pareser eller andre nevrologske utfall bortsett fra noe nummenhet fortil på venstre lår. Han beveger seg forsiktig. Palpasjonsøm i midtre og nedre thoracalcolumna. Bildediagnostikk: Rtg undersøkelseviser kompresjonsfrakturer i virvlene Th9, Th11 og Th12 og i L2 og L4. Degenerativ skive i L5/S1. Ingen neoplastiske forandringer i columna. VIDERE TILTAK?

24

25