Guillain-Barré syndrom i Møre og Romsdal Epidemiologiske og kliniske aspekter.

Transkript

1 Hovedoppgave Høst 2010 Guillain-Barré syndrom i Møre og Romsdal Epidemiologiske og kliniske aspekter. Stud. med: Thomas Nygaard thomany@stud.ntnu.no Stud. med: Karl Edvard N. Kolflåth kolflath@stud.ntnu.no Veileder: Rune Midgard Enhet for anvendt klinisk forskning Det medisinske fakultet, NTNU. 1

2 Forord Denne studien er en hovedoppgave i termin IIIA (5.studieår) ved Det Medisinske Fakultet (DMF) ved Norges Teknisk Naturvitenskapelige Universitet (NTNU) i Trondheim, skrevet i henhold til fakultetets målsetting om at hver enkelt student skal ha anledning til å fordype seg i et medisinsk forskningstema samt tilegne seg erfaring med forskningsmetodikk. Vi vil takke vår veileder, Rune Midgard, for god veiledning og faglige bidrag. En stor takk til nevrologisk ekspedisjon og spesielt kontorleder Annette Dalstein som har vært behjelpelig og stilt kontor til rådighet. Vi vil også takke Berit Marianne Bjelkåsen for hjelp med registreringsskjema og prosessering av datamaterialet. 2

3 Sammendrag Bakgrunn Det er gjort få studier av Guillain- Barré syndrom (GBS) i Norge. I Hordaland er det rapportert aldersjustert insidens for GBS på 1,19 per per år for perioden I Europa er det beskrevet en insidens mellom 0,84 og 1,91. Vi ønsker gjennom denne studien å se om insidensen er i samsvar med den forskningen som alt foreligger på området. Foruten insidens er forhold ved sykdommen som forutgående infeksjon, symptomer, protein i spinalvæske, behandling, alder og kjønn variabler vi vil se nærmere på. Materiale og metode Vi har sett på Guillain- Barré i Møre og Romsdal fylke i tidsperioden Oppgaven er en epidemiologisk deskriptiv studie om GBS/AIDP. Studien er en retrospektiv populasjonsbasert studie, basert på langtidsoppfølging av pasienter som har fått diagnosen GBS/AIDP ved Nevrologisk avdeling, Molde sjukehus. Resultater Studien omfattet 55 pasienter. Dette ga aldersjustert insidens for Møre og Romsdal i perioden på 1,06 per per år. Resultatet viste at menn hyppigere ble rammet enn kvinner, og insidensen for menn er 0,81 og for kvinner 0,76. Studien viste også at insidensen øker med alderen. For aldersgruppen 0-19 år var insidensen på 0,14, mens den var høyest hos gruppen 60+ på 1,86 per per år. Når vi så på ulikheter mellom by og distrikt, var forekomsten av GBS i by på 1,3 og tilsvarende insidens 0,96 i distriktet. Vi fant forutgående infeksjon hos 52,7 % av alle inkluderte pasienter. Andelen var størst hos personer under 40 år, hvor 71 % hadde hatt infeksjon. Blant personer over 40 år var forutgående infeksjon hyppigere hos personer bosatt i by, der 62, 5 % av tilfellene hadde hatt en forutgående infeksjon. Vi så endring i bruk av behandlingsmodalitet ved GBS. I starten av perioden var plasmaferese den mest anvendte behandling. Siden skjedde en dreining til bruk av intravenøst immunglobulin. 75 % av de med funksjonsutfall som medførte behov for 3

4 sengeleie fikk behandling og 100 % av dem som havnet på respirator fikk også det. Det ble observert høyere spinalprotein hos den gruppen som hadde fått påvirket respirasjonen og endring i EKG enn dem som ikke hadde et like alvorlig forløp. Fire pasienter hadde fått EKG utslag, 10 hadde fått redusert respirasjon og 6 pasienter havnet i respirator som følge av sin GBS. Konklusjon I Møre og Romsdal er insidensen av GBS i perioden ,06 per per år. Den viser seg å være stigende mot slutten av perioden. Hvis funnet i Møre og Romsdal er representativt for Norge som helhet, tyder studien på en stabil eller muligens litt synkende forekomst av GBS. Tallmaterialet er imidlertid lite, og konklusjonen er derfor beheftet med stor usikkerhet. Forutgående infeksjon er en viktig trigger av sykdommen, spesielt for de under 40 år. Vi har registrert overvekt av GBS utbrudd i vinterhalvåret, uten at dette kan beskrives med statistisk signifikante verdier. Ser man på retningslinjer som brukes for behandling av GBS i USA, behandler de kun pasienter som er immobilisert. I Møre og Romsdal har man gitt behandling til pasienter som er mildere affisert. Dette er god prosedyre om man legger til grunn forskning fra Europa som underbygger behandling av de mildt affiserte. Av våre 55 pasienter hadde 4 påvirket EKG, 10 pasienter hadde nedsatt respirasjon og 6 ble lagt i respirator. Dette er en lavere andel enn man ser i studier for øvrig. Det var heller ingen pasienter som fikk en dødelig utgang. Ut ifra dette kan man anta at GBS ikke har opptrådt fullt så aggressivt i Møre og Romsdal som forskning ellers rapporterer. 4

5 Abstract Background and purpose There are few previous studies of Guillain- Barré (GBS) in Norway. In Hordaland County there was reported an age- adjusted incidence of 1,19 pr pr. year for the period In Europe they have described an incidence between 0,84 and 1,91. The purpose of our study was to find the incidence of GBS in Møre og Romsdal County comparing it with similar studies in this field. Besides incidence we have studied variables like antecedent infection, symptoms, total protein in the spinal fluid, treatment, age and sex. Methods We have studied Guillain- Barré in Møre og Romsdal County in the period We have performed an epidemiological retrospective, population- based, descriptive study based upon the long- term follow- up of patients diagnosed with GBS/AIDP in the Department of Neurology, Molde Hospital. Results We included 55 patients in the study. The annual age- adjusted incidence was 1,06 pr Men were more often affected than women, and the incidence seemed to increase with age. For patients 0-19 years the incidence was 0,14, while it increased to an annual incidence of 1,86 pr in the persons aged over 60 years. We observed differences in incidence rates in urban and rural regions, thus the incidence in urban areas was 1,3/ as compared to 0,96/ in rural parts of the county. Antecedent infection was reported in 52,7 % of the patients, most frequently in those under the age of 40, where 71 % had an antecedent infection. Of the patients under 40 years, infection prior to GBS was seen more often in those living in urban areas, where 62,5 % had a probable precipitating infection. In the late 80`s and early 90`s plasma exchange was the preferred way of treating the disease. In the middle of the studied period, around 2000, a shift in the way of treating 5

6 Guillain- Barré occurred, changing to intravenous immunoglobulin (IVIG) as the preferred modality. Every patient who needed ventilatory support were treated, and 75% of those with a functional disability demanding care in bed were also treated. A higher CSF total protein was observed in the group who had affected respiration and change in ECG as compared to those who did not have as serious progress. Of our 55 cases, four patients had affected ECG, ten had reduced respiration and six patients ended up ventilated as a result of their GBS. Conclusions The annual age- adjusted incidence of GBS in the period was 1,06 pr in Møre og Romsdal. The incidence tended to incline towards the end of the period. Even though this possibly might be interpreted as a national trend, the numbers are small and must be evaluated with caution. Antecedent infection is an important trigger of the disease, especially for those under the age of 40. We have registered a majority of GBS outbreaks in the winter, but this cannot be described with statistically significant values. According to the guidelines used for treatment of GBS in the USA, they only treat patients who are immobilized. Møre og Romsdal has also provided treatment to patients who are more mildly affected. This is probably a good procedure if one considers research from Europe, which supports the treatment of this patient group. Of our 55 patients; four had affected cardial function, ten patients had reduced respiratory function and six needed assisted ventilation. This is a lower proportion than seen in studies in general. There were no patients who experienced a fatal outcome. Based on this, one can assume that GBS has acted less aggressively in Central- Norway than reported in other research. 6

7 Innholdsfortegnelse Forord Sammendrag Abstract Innholdsfortegnelse 1. Bakgrunn for studien 9 2. Målsetting og hypoteser 9 3. Kliniske aspekter ved Guillain- Barré Patogenese Cellemediert autoimmun sykdom i de perifere nerver Antistoffmediert nerveskade Behandling Plasmaferese Intravenøs immunglobulin (IVIG) Kortikosteroider Materiale og metode Metode Geografi Materiale Datainnsamling Debutsymptomer Infeksjoner Autonom påvirkning Diagnose Funn Behandling Etikk Resultat Insidens Årstidsvariasjon Forutgående infeksjon Debutsymptomer 22 7

8 8.5 Behandling Hjerte og respirasjon Spinalvæskefunn Diskusjon Insidens By versus distrikt Forutgående infeksjon Debutsymptom Behandling Hjerte og respirasjon Spinalvæskefunn Konklusjon Referanser Vedlegg 1 34 Vedlegg

9 1. Bakgrunn for studien Det er kun gjort en epidemiologisk undersøkelse av Guillain- Barré syndrom i Norge tidligere. Dette var i Hordaland fylke for perioden publisert i Studien viser en årlig insidens på 1,19 per Videre foreligger en rekke internasjonale artikler som beskriver den globale forekomsten av GBS. Insidensen er beskrevet i en oversiktsartikkel til 0,84-1,91 tilfeller per i Europa, mens det i verden for øvrig er 1,1-1,8 tilfeller per GBS i Møre og Romsdal er kun sett på for årene og rapportert som en miniepidemi ved Nevrodagene i Studiene som er gjennomført på GBS viser en stabil insidens. 2. Målsetting og hypoteser Det er ikke tidligere gjennomført langtidsoppfulgte populasjonsbaserte studier av GBS i Møre og Romsdal. Vi ønsker å sammenligne insidensen vi finner for Møre og Romsdal, med tallene som finnes fra studien fra Hordaland samt for resten av verden for å se om det er noe diskrepans i insidens. 2 Vi vil også studere om variablene som tidligere er undersøkt; alder, kjønn, forutgående infeksjon, behandling, symptomer og spinalprotein har forandret seg de siste åra. I en relativt fersk studie fra Rogaland 4, har forfatterne sett på funksjonell status og helserelatert livskvalitet observert seks år etter gjennomgått GBS, men ellers er det skrevet få norske artikler om dette temaet de seinere år. Også internasjonalt finnes relativt få epidemiologiske artikler om GBS siden I epidemiologiske studier er ofte hensikten å beskrive et populasjonsmateriale for å komme nærmere hva som kan forklare den aktuelle sykdommens utbrudd. Dersom tallene vi finner for Møre og Romsdal avviker fra andre studier, vil det være interessant å se på om det er noen faktorer innenfor den beskrevne populasjonen som kan forklare denne diskrepansen. Guillain Barré syndrom 5 ble beskrevet så tidlig som i Mekanismen som forårsaker den demyeliniserende prosessen er beskrevet, men hvorfor denne immunologiske mekanismen settes i gang er fremdeles uklar. Derfor er det viktig med epidemiologiske undersøkelser som kan gi nye innfallsvinkler og potensielt generere ideer som kan føre forskningen litt nærmere målet. 9

10 3. Kliniske aspekter ved Guillain- Barré Guillain- Barré syndrom (GBS) er en immunmediert nevrologisk sykdom som rammer nerverøtter og perifere nerver. Sykdommen debuterer akutt med hurtig, progredierende motorisk dysfunksjon, sensoriske forstyrrelser og tap av eller svekkede reflekser. Graden av motorisk dysfunksjon varierer fra minimal reduksjon av gangfunksjon, med eller uten ataksi, til total paralyse av alle ekstremiteter, bulbær paralyse inkludert paralyse av n.facialis og ekstern oftalmoplegi. 6 Symptomene utvikles fra under- til overekstremiteter, men i 1/3 av tilfellene ser man samtidig affeksjon av ekstremitetene og hos 10 % blir overekstremitetene affisert først. Hos 25 % av pasientene blir respirasjonsmusklene så omfattende svekket at de trenger respirasjonstøtte. Dette forverrer prognosen. Enkelte vil også kunne få affeksjon av hjernenerver. 7,8 GBS kan deles inn i flere undergrupper der følgende 4 er vanligst: akutt inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonevropati (AIDP), akutt motorisk aksonal nevropati (AMAN), akutt motorisk og sensorisk nevropati (AMSAN) og Miller- Fisher syndrom. 2 Av disse ser man hyppigst AIDP. Miller- Fisher syndrom er sjelden og manifesteres med nedadgående paralyse motsatt av de øvrige variantene. Den rammer oftest først øyemusklene og presenteres med en triade av ataksi, arefleksi og oftalmoplegi. De aksonale formene er ganske lik AIDP, men de viser seg med raskere progresjon og får mer alvorlige følger. Mens AMAN er rent motorisk affeksjon er AMSAN en blanding av sensorisk og motorisk nevropati. 7 Autonom dysfunksjon som arytmi, hypertensjon eller hypotensjon, ileus og urinretensjon kan forekomme ved GBS. 7 Sykdommen synes å være monofasisk med en platåfase 2 til 4 uker etter symptomstart, som varer noen uker, etterfulgt av en gradvis forbedring fra uker til måneder. Etter to års observasjon kan man vente liten eller ingen bedring i funksjon. I 1978 ble det publisert standardiserte kriterier for å diagnostisere GBS av National Institute of Neurological and Communicative Diseases (NINCDS). 9 Miller- Fisher syndrom blir ikke fanget opp av NINCDS kriteriene. Kliniske aspekter som progresjon, relativ symmetri, milde sensoriske symptomer og tegn er inkludert i kriteriene. 1 Det innebærer 10

11 også bruk av elektrofysiologisk diagnostikk med definerte manifestasjoner som ledningsblokk, nedsatt ledningshastighet og varierende grad av denervering. 9 Undersøkelser av nerveledning brukes for å skille den kliniske varianten AMAN fra AMSAN. 7 CSF funn, som regel albumino- cytologisk dissosiasjon med celletall på 10 eller lavere av mononukleære leukocytter/mm 3, underbygger diagnosen der man finner forhøyet totalprotein i CSF etter en uke med symptomer. 7 Den første uken kan man se normale CSF verdier. 4. Patogenese Ved AIDP sees en akutt segmental demyelinisering og mononukleær celleinfiltrasjon i det perifere nervesystemet. Utbredelsen av inflammasjonen korresponderer med det kliniske utfallet og kan ramme perifere nerver, hjernenerver, nerverøtter, dorsale rotganglier og sympatiske ganglier. 10 Det er enda ikke påvist et spesifikt eller unikt antigen som årsak til sykdommen, men det antas at en overreaksjon fra immunforsvaret mot et infeksiøst agens, viralt eller bakterielt, kan spille en viktig rolle. Infeksjon med mikroorganismene Campylobacter jejuni, Haemophilus influenzae og Cytomegalovirus (CMV) regnes å være hovedtriggere av sykdommen. 11 Hypotesen om molekylær mimicry er en av måtene å forstå immunreaksjonen på. Molekylenes lineære aminosyresekvens eller den tilpassede konfigurasjon kan være den samme, selv om opprinnelsen er så forskjellig som et virus og en normal vertcelle. En immunrespons mot et område som deles av verten og et virus kan fremkalle en immunrespons ikke bare mot viruset, men også mot vertens eget vev. 12 Lipopolysakkaridene (LPS) hos infeksiøse mikroorganismer, som kan utløse GBS, har en gangliosid- lignende struktur. Molekylær mimicry av LPS på overflaten av det infeksiøse agens og på et gangliosidantigen i myelinskjeder og aksoner antas å kunne indusere en kryssreaksjon med humoral og cellulær immunrespons, som kan resultere i autoimmune angrep mot det perifere nervesystemet

12 4.1 Cellemediert autoimmun sykdom i de perifere nerver Aktiverte T- hjelperceller (CD4+) reagerer på spesifikke antigen på overflaten til Schwannske celler eller myelinskjedene for deretter å dirigere aktiverte makrofager til denne regionen. Makrofagene skiller ut inflammatoriske mediatorer som fører til skade på den Schwannske cellen og påfølgende skade av nerven. Dysregulering av T- cellefunksjon er blitt rapportert ved GBS, som støtter T- cellenes rolle i patogenesen ved Guillain- Barré Antistoffmediert nerveskade IgG- antistoffer binder seg til Schwannske celler som fører til binding av komplement. Komplementaktivering på overflaten av de Schwannske cellene gir skade på den Schwannske cellen og oppløsing av myelinskjedene. Ved alvorligere lesjoner ser det ut som også aksonet ødelegges sekundært av toksiske enzymer og radikaler frigjort fra den immunmedierte inflammasjonsreaksjon. 7,10 5. Behandling Det er anbefalt at behandling settes i gang for Guillain- Barré- pasienter som vurderes som immobile. Effekten av behandling hos dem som vurderes som mildt affisert er usikker Plasmaferese Plasmaferese er en behandling der pasientens blod filtreres og renses gjennom en maskin. Sirkulerende autoantistoffer, immunkomplekser, cytokiner og andre inflammatoriske mediatorer som spiller en sentral rolle i sykdomsutviklingen, fjernes og blodet føres tilbake til pasienten. 14 Plasmaferese ble introdusert som en mulig behandling av GBS i 1978 og viste seg å gi en signifikant gevinst. Behandlingen ble gullstandard for behandling av Guillain- Barré som nyere behandlingsalternativer i dag måles opp mot. 15 Det er vist at plasmaferese er fordelaktig de første 4 ukene av det kliniske forløpet, men gevinsten er størst når behandlingen gis tidlig. 13 Behandlingen gjør at færre pasienter opplever 12

13 sykdomsprogresjon. Den korter ned sykdomsforløpet og øker antallet pasienter som gjenvinner full kraft Intravenøst immunglobulin (IVIG) Siden GBS har fellestrekk med en autoimmun sykdom på grunn av dannelsen av unormale autoantistoffer, kan sykdommen behandles med intravenøst immunglobulin (IVIG). Høydose IVIG vil binde de unormale autoantistoffene og dermed forhindre at nervevevet angripes. Intravenøst immunglobulin ble introdusert for GBS i Den første randomiserte undersøkelsen som sammenlignet IVIG og plasmaferese viste at disse to terapialternativene hadde tilnærmet effekt. 16 Senere studier har heller ikke vist forskjell mellom de to behandlingsalternativene på forbedring av nedsatt funksjonsevne etter 4 uker. Kombinasjon av plasmaferese og IVIG har imidlertid ikke gitt en mer fordelaktig effekt enn behandling med plasmaferese eller IVIG alene. 17 IVIG skal, som plasmaferese, gis tidlig i forløpet. Undersøkelsene som er gjort på effekten av IVIG har introdusert behandlingen innen 2 uker etter symptomstart. Effekten utover dette tidsvinduet er derfor usikker Kortikosteroider Kortikosteroider har blitt brukt til å behandle GBS siden tidlig på tallet, men den første randomiserte undersøkelsen gjort i 1976 viste ingen signifikant effekt av kortikosteroider. 15 Paradoksalt nok viser nyere undersøkelser at behandling med kortikosteroider gir dårligere effekt enn behandling uten, dersom det kombineres med en av de andre behandlingsformene. Monoterapi med kortikosteroider sammenlignet med placebo har vist ikke- signifikant forbedring. 10 Det er kun vist at immunterapi som behandling begrenser progresjon, korter ned forløpet og øker antallet som gjenvinner full kraft. Derimot virker det som om ingen av behandlingsformene gir signifikant reduksjon i mortalitet

14 Det er fortsatt 15 % som har betydelig persisterende muskelsvakhet, 3 % som er bundet til rullestol og opptil 5 % som dør. 8 Det er derfor fortsatt behov for å utvikle nye behandlingsformer for å forebygge dødsfall og redusert funksjonstap hos fremtidige pasienter. IVIG er i dag den foretrukne behandlingsformen for Guillain- Barré, i hovedsak av praktiske grunner Materiale og metode 6.1 Metode Vi har sett på Guillain- Barré i Møre og Romsdal fylke i tidsperioden Oppgaven er en epidemiologisk deskriptiv studie om GBS/AIDP. Den er en retrospektiv populasjonsbasert studie, basert på langtidsoppfølging av pasienter som har fått diagnosen GBS/AIDP ved Nevrologisk avdeling, Molde sjukehus. 6.2 Geografi I tidsperioden studien omfatter økte folketallet fra i 1989 til i Fordeling av kvinner og menn er i gjennomsnitt gjennom hele perioden 50,1 % menn og 49,9 % kvinner. 19 Det er 6 byer i fylket: Ålesund, Molde, Kristiansund, Fosnavåg, Åndalsnes og Ulsteinvik. De 3 førstnevnte er bykommuner med over innbyggere, mens de 3 sistnevnte byene har under innbyggere. 6.3 Materiale Materialet er generert via søk i pasientdatabasen over innlagte og polikliniske pasienter ved Molde sjukehus for årene fra 1989 til Søket er gjort basert på diagnosekodene i ICD- 9 (Inflammatory and toxic neuropathy) og G61.0 i ICD- 10 (Guillain- Barré syndrome: Acute (post- )infective polyneuritis). Nevrologisk avdeling ved Molde sjukehus er den eneste nevrologiske sengeavdeling i Møre og Romsdal. GBS er en så alvorlig nevrologisk sykdom at det er naturlig å anta at samtlige pasienter har vært innlagt eller eventuelt vurdert poliklinisk ved avdelingen. 14

15 Søket i pasientdatabasen identifiserte 89 pasienter med korrekt diagnosekode innenfor de to aktuelle dekader. Av disse er 55 inkludert i undersøkelsen. 34 pasienter er av ulike årsaker ekskludert fra undersøkelsen. 89 Pasienter 55 Inkludert 34 Ekskludert 22 Annen diagnose 2 Ikke bosa: i M&R 3 Ikke svart 1 Ønsket ikke delta 2 Miller- Fisher syndrom 4 Diagnose før 1989 Det var således maksimalt 59 pasienter som kunne inkluderes i undersøkelsen. Fire personer måtte imidlertid ekskluderes pga manglende samtykke. Undersøkelsen inneholder derfor opplysninger fra 55 av 59 (93 %). Dersom pasienten ikke hadde gitt tilbakemelding innen 2 uker, ble de kontaktet per telefon. Dette resulterte i en høy svarprosent. De aktuelle kliniske og demografiske opplysninger er ekstrahert retrospektivt fra pasientjournalene etter innhenting av informert, skriftlig samtykke fra pasientene. Vi har benyttet oss av DocuLive og PAS, i tillegg til papirjournaler fra arkivet. Opplysninger er samlet i et registreringsskjema (Vedlegg 1). Anonymisert bearbeidet via SPSS Windows Til bearbeiding av statistikk, grafer og figurer har vi benyttet oss av både SPSS Windows 18.0 og Microsoft Excel Aldersjustering er gjort med den direkte standardiseringsmetode med den europeiske standardbefolkning som referanse Datainnsamling Når vi gjør en retrospektiv studie, må vi benytte oss av det materialet som allerede foreligger i pasientjournalene. I motsetning til en prospektiv undersøkelse, hvor en fortløpende kan spørre spesifikt om det en er ute etter. Journaler er av varierende kvalitet, noe som vanskeliggjør utfylling av et fastlagt skjema. Når vi satt oss ned med 15

16 journalene måtte vi definere hvordan vi skulle registrere de forskjellige variablene. Vi lagde et registreringsskjema som så ble skannet inn og gjort om til en lesbar SPSS- fil med resultatene Debutsymptomer Vi har delt opp i over- og underekstremiteter både for motoriske og sensoriske manifestasjoner. I tillegg er affeksjon av ansiktsmuskulatur, respirasjonsmuskulatur og reflekser registrert. Oftest ble opplysninger og nevrologiske undersøkelser gitt i innkomstjournalen regnet som debutsymptomer, da det var vanskelig å registrere disse opplysningene ut ifra hva pasienten selv hadde oppfattet av debutsymptomer på et tidligere stadium. Siden det er ulik terskel hos folk for når en skal oppsøke lege for plagene sine, vil derfor forholdet mellom egentlig sykdomsdebut og tidspunkt for registrering av debutsymptomer variere noe. Motoriske manifestasjoner ble gruppert i kategoriene normal, svekket og paralyse. Vi registrerte ingen motorisk affeksjon som normal, ingen synlig kontraksjon som paralyse og resten som svekket. Under punktet sensoriske manifestasjoner ble det lagt mest vekt på om pasienten registrerte stikk eller berøring. Pasienter som hadde hyperestesier, parestesier eller nedsatt vibrasjonssans ble ikke vektlagt. Ansiktsmuskulatur ble registrert for hele sykdomsforløpet, og ikke kun som debutsymptom slik som den står underkategorisert i registreringsskjema. Respirasjonsmuskulatur ble registrert som affisert ved ankomst. På den måten kunne vi registrere om pasienten fikk påvirkning av respirasjonen underveis, siden vi også hadde planlagt å gruppere respirasjonsfunksjon i undergruppene normal, redusert og behov for respirator, for på denne måten å fange opp endring gjennom hele sykdomsforløpet. Reflekser ble tolket som utslukket dersom dype senereflekser både i over- og underekstremiteter var utslukket. Dersom for eksempel kun underekstremiteter var utslukket, mens det fortsatt var registrerbare reflekser i overekstremitetene, krysset vi for svekket. 16

17 6.4.2 Infeksjon I utgangspunktet ble infeksjon registrert som debuttid med mm.åååå. Vi bestemte oss senere for å registrere de pasientene der infeksjonen hadde debutert innen 4 uker i forkant av diagnosen. Debuttidspunkt for infeksjon ga oss derfor ikke ytterligere informasjon utover om pasienten hadde hatt infeksjon eller ikke. mm.åååå. ble derfor senere benyttet som en ja / nei variabel Autonom påvirkning Vi ønsket å se om pasientene var autonomt påvirket og tenkte da å registrere dette ved EKG- påvirkning og om de hadde påvirket respirasjon. Etter grundigere gjennomgang av artikler ble det klart at man ikke kan forklare affeksjon av respirasjon ved autonom påvirkning alene. Man antar at den autonome effekten er mindre og at det er affeksjon av de motoriske nerver til respirasjonsmusklene som er hovedgrunnen til at man får redusert respirasjon. 8 Således står vi igjen med EKG- registrering og RR- intervall som eneste autonome funn. Blodtrykksregistrering, observasjon av ileus og urinretensjon ble ikke foretatt. Derfor kan vi ikke bruke definisjonen autonomt påvirket i vår studie basert på EKG- registrering alene. Vi ser derfor på affeksjon av hjertet isolert og sammenligner med data som foreligger på området. Dersom pasienten fra før hadde kjent hjertelidelse, og symptomene ikke utelukkende kunne tilskrives GBS, valgte vi å unnlate og registrere disse som EKG påvirket i vår studie Diagnose De vanskeligste punktene å registrere var debut m/progresjonsfase, platåfase og recovery. Målet med disse 3 variablene var at vi skulle forsøke å få oversikt over sykdomsforløpet. Pasientene ble klassifisert etter Hughes Disability Grading Scale 4,21 (1: no symptoms or signs; 2: minor symtoms or signs; 3: walk without support; 4: walk with support; 5: bedbound; 6: ventilated) i tidsintervaller på 0-7, 7-14, 14-21, 21-28, og over 28 dager. Problemet her var ofte at journalopplysningene ikke var utfyllende nok til å registrere pasientenes symptombilde fra debut til de nådde platåfase. Det var sjelden regelmessige journalnotater om pasientens tilstand. I enkelte tilfeller var det uker mellom hvert notat i journalen. Dette gjorde at grensene for varighet av platåfasen ble litt flytende og vanskelig å registrere inn i et fast skjema. Recovery var vanskelig å registrere, siden mange hadde sekveler og ikke var restituert før de ble utskrevet fra 17

18 sykehuset og sendt til rehabilitering. Tid for recovery fantes derfor sjeldent og måtte av den grunn skjønnsmessig anslås ut ifra polikliniske oppfølgingsnotater Funn For spinalvæskeprotein, valgte vi den høyeste totalprotein verdien som var blitt registrert, sammen med antall leukocytter i samme prøve. Noen pasienter har tatt flere prøver, mens andre kun har tatt en. Spinalvæskeundersøkelsen viser vanligvis økt totalprotein med normale leukocyttall. Hos 1/3 kan spinalproteinet være normalt den første uken, og vise en forsinket stigning. 8 Dersom spinalpunksjonen ble tatt ved innkomst eller i løpet av de første dagene, vil muligens ikke den albumino- cytologiske dissosiasjon fanges opp. Vi registrerte også resultater på undersøkelser som elektroforese av CSF, EMG og ENG. EMG var sjeldent utført (27 %). Under punktet ENG registrerte vi normal eller nedsatt ledningshastighet for n.medianus og n.ulnaris for overekstremitet, og n.suralis og n.peroneus for underekstremitet Behandling Vi registrerte om pasientene var behandlet med plasmaferese, intravenøst immunglobulin eller steroider. Vi merket oss, da vi gikk gjennom materialet, at noen av pasientene hadde hatt flere runder av samme behandling. Vi har kun registrert hvilken behandling som ble igangsatt, og ikke hvor mange behandlingsrunder hver pasient har fått. Vi fant etter hvert at det kunne være av interesse å se på når i forløpet pasienten fikk behandling for på den måten å se om de pasientene som ble behandlet fikk raskere restitusjon av funksjon og om det var noen forskjell på om behandlingen ble gitt tidlig eller sent i forløpet. 7. Etikk Studien er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, Midt- Norge. Det er utarbeidet en forespørsel om deltakelse med et tilhørende skjema der vi anmodet om samtykke til å benytte journalopplysninger i forskningsøyemed (Vedlegg 2). Siden studien er retrospektiv, det vil si at pasientjournaler som allerede 18

19 foreligger benyttes til å innhente data til undersøkelsen, utsettes ikke deltakeren for noen form for intervensjon eller økt risiko. 8. Resultater 8.1 Insidens Et av hovedmålene med oppgaven vår var å finne insidensen for GBS i Møre og Romsdal i perioden Dette ble basert på de 55 tilfellene vi satt igjen med etter å ha ekskludert 34 tilfeller av de grunner som tidligere er beskrevet. Tabell 1 gir oss den aldersjusterte insidensen for hele perioden 1,06 per Videre fant vi at 29 menn og 26 kvinner ble diagnostisert gjennom perioden på 21 år. Dette gav en aldersjustert insidens på henholdsvis 0,81 for menn og 0,76 for kvinner. (Tabell 1) Alle pasientene Menn Kvinner Gjennomsnitt årlig insidensrate Gjennomsnitt årlig insidensrate Gjennomsnitt årlig insidensrate Antall Gjennom -snitt Aldersjustert Antall Gjennom -snitt Aldersjustert Antall Gjennom -snitt Aldersjustert ,84 0,83 6 0,84 0,61 6 0,84 0, ,83 0,84 7 1,16 0,92 3 0,50 0, ,07 1,06 4 0,65 0,65 9 1,48 1, ,63 1, ,94 1,09 8 1,30 1, ,08 1, ,14 0, ,02 0,76 Tabell 1. Insidens for GBS i Møre og Romsdal I vårt materiale kan man se at insidensen har økt utover i perioden og når en topp i siste periode Figur 1 som viser insidens som 3 års bevegelig gjennomsnitt (3- years moving average) kan gi inntrykk av en tidstrend med en økning av insidens først fra Det kom en topp av GBS utbrudd i

20 Insidens years moving average Figur 1. Insidens av GBS i Møre og Romsdal ved 3-års bevegelig gjennomsnitt (3- years moving average) Av tabell 2 ser vi økende insidens med alderen med en markant stigning for personer over 40 år. Vi har analysert materialet for å finne forskjeller mellom bymessige og mer landlige strøk av fylket. Som byer har vi inkludert kommunene Ålesund, Molde og Kristiansund, mens de resterende kommunene er gruppert som distrikt. Vi ser en høyere insidens i bykommunene på 1,3 per mot 0,96 i distriktet. Kjønnsfordelingen og aldersgruppen var omtrent lik i de to gruppene og gav ingen signifikante utslag Antall observert Alle pasienter Menn Kvinner Insidens rate Antall observert Insidens rate Antall observert Insidens rate ,14 1 0,14 1 0, ,10 8 1,12 7 1, , ,69 9 1, ,86 9 1,89 9 1,49 By 23 1,3 Land 32 0,96 Tabell 2. Insidens fordelt på alder, by og land 8.2 Årstidsvariasjon Vi delte opp året i et vinterhalvår, oktober til mars, og et sommerhalvår, april til september, for å se om debut av sykdommen var relatert til årstid. Av de som fikk GBS i 20

21 den aktuelle perioden, debuterte 34 (61,8 %) i vinterhalvåret mot 21 (38,2 %) i sommerhalvåret. Delte vi opp gruppen og så på de under 40 viste det seg at 12 (70,1 %) debuterte om vinteren, mens 5 (29,9 %) fikk GBS i sommerhalvåret. Denne forskjellen var i vårt materiale mindre framtredende hos de over 40. De fordelte seg henholdsvis med 22 (58 %) om vinteren og 16 (42 %) om sommeren. November, desember og januar var de månedene der frekvensen av GBS utbrudd var høyest. 8.3 Forutgående infeksjon Infeksjon i forkant av GBS utbrudd 35 Antall >lfeller (17%) 6 (21%) 18 (62%) 26 Uspesifisert GI LuUvei Ikke infeksjon = Infeksjon 52,7% 2 = Ikke infeksjon 47,3% Figur 2. Forutgående infeksjon Studier av Guillan- Barré syndrom har vist at forutgående infeksjon kan være utløsende årsak til sykdommen. I vår studie var det journalført forutgående infeksjon hos 29 (52,7%). Agenstesting ble utført i relativt få tilfeller siden mange pasienter ikke lenger hadde kliniske tegn til infeksjon ved første sykehuskontakt. Figur 2 viser at av de som hadde hatt infeksjon viste 18 (62%) tegn til affeksjon i luftveiene. Personer med debut av GBS før fylte 40 år var oftere rammet av en forutgående infeksjon, 12 (70,6%). For de over 40 år var det færre som debuterte med infeksjon, 17 (44,7%). Personer bosatt i by med debut etter fylte 40 år er oftere rammet av infeksjon enn personer i tilsvarende aldersgruppe bosatt i distriktene. I bykommunene foreligger infeksjon hos 62,5% av de over 40 år, mens 31,8% i tilsvarende gruppe i distriktene har fått en forutgående infeksjon. Denne forskjellen gjør at det er flere totalt i bykommunene enn distriktene 21

22 som rammes av en infeksjon i forkant av et GBS utbrudd. Hos de under 40 år er presentasjonen lik uavhengig hvor man er bosatt. Tabell 3. Debut av infeksjon etter alder og årstid Debut av GBS viser en overvekt av tilfeller i vinterhalvåret. Tilsvarende ser vi at en forutgående infeksjon totalt sett forekommer hos flere av pasientene i vinterhalvåret. Fordelt på aldersgruppe øker denne forskjellen ytterligere hvor 9 (75 %) av de under 40 år hadde en potensielt utløsende infeksjon vinterstid. Hos de over 40 var ulikhetene mindre når det gjaldt forholdet mellom infeksjon og årstid. (Tabell 3) 8.4 Debutsymptom GBS debuterer akutt med hurtig, progredierende motorisk dysfunksjon, sensoriske forstyrrelser og tap av eller svekkede reflekser. Av de 55 pasientene i vårt materiale var det kun 2 som ikke hadde motorisk affeksjon ved debut. En hadde sensorisk affeksjon, den andre hadde endrete dype senereflekser og nedsatt ENG ved måling av n. ulnaris og n. suralis samt påvist forhøyet spinalprotein. Femti- en (92,7 %) pasienter hadde Tabell 4. Debutsymptomer motorisk påvirkning i underekstremitetene, mens 36 (65,5 %) var rammet i overekstremitetene. De fleste hadde distale affeksjoner uavhengig av affisert ekstremitet, 80 % i under- og 65,5 % i overekstremitet. Registrering av sensoriske manifestasjoner viste også at overvekten var påvirket distalt. 56,4 % hadde nedsatt sensibilitet distalt i underekstremitetene, mot 20 % proksimalt. Nedsatt motorisk 22

23 funksjon i ansiktet ble observert hos 16 pasienter, der 10 (62,5%) av dem var under 40 år. Total paralyse definert som ingen synlig muskelkontraksjon ble sett hos 2 av pasientene. Et annet viktig funn hos GBS pasienter er påvirkede reflekser. To viste seg å ha normale reflekser, mens de resterende 53 hadde svekkede reflekser. Av de 53 pasientene ble 33 gradert med utslukket refleks. 80 % av pasientene har progresjon av symptomer opptil 2 uker før de går over i platåfase som varer fra opptil 1 uke til over 4 uker. 58 % befant seg i platåfasen mellom 0-14 dager. 8.5 Behandling Antall behandlet Bruken av IvIg og plasmaferese mot GBS IvIg Plasmaferese Tid Figur 3. Behandlingsmodalitet fordelt på perioder Vi fant at til sammen 34 (62%) pasienter hadde mottatt behandling for sitt Guillain- Barré syndrom. Av disse var 22 (65%) behandlet kun med IVIG. Plasmaferese (Px) var den behandlingsmetoden som ble benyttet mest på slutten av tallet og tidlig 90- tall. Dette fikk et skifte mot slutten av tiåret, da IVIG ble ledende behandling for Guillain- Barré ved Nevrologisk avdeling, Molde sjukehus. I vårt materiale er 8 pasienter behandlet med kun plasmaferese, 6 av disse i løpet av Flere av pasientene har fått flere runder av samme behandling, 3 pasienter har blitt behandlet både med IVIG og plasmaferese, 1 pasient fikk også en høydose kur med kortikosteroider i tillegg til IVIG og plasmaferese. 23

24 Behandling Ja Nei % Behandlet No symptoms or signs Minor symptoms or signs Walk without support Walk with support ,3 Bedbound Ventilated Tabell 5. Behandling av GBS etter alvorlighetsgrad av klinisk manifestasjon Vi registrerte pasientenes funksjonsnivå i løpet av sykdomsperioden ved å benytte oss av Hughes Disability Grading Scale. Av dem som kun hadde mindre symptomer og tegn i løpet av sykdomsperioden ble ingen behandlet, mens de som hadde behov for pustestøtte i respirator fikk alle behandling. Tabell 5 viser fordelingen mellom affeksjonsgrad og behandlingsintervensjon. Dersom vi deler Hughes Disability Grading Scale inn i 2, der 1-3 er lettere affisert, mens 4-6 er betydelig affisert eller immobilisert, har 44 % blitt behandlet med Px eller IVIG i den første gruppen og 71 % i den andre. 8.6 Hjerte og respirasjon Fire (7,3 %) av pasientene fikk påvirkning av hjerterytme i sykdomsforløpet. Ti (18,2 %) pasienter fikk svekket respirasjon. Sju av disse hadde ikke affeksjon av respirasjonen ved debut, men fikk respirasjonssvekkelse i løpet av sykdomsperioden. Totalt 6 (10,9 %) pasienter ble lagt i respirator. En av pasientene som ble lagt i respirator debuterte med akutt respiratorbehov, 2 hadde svekket respirasjon ved debut, mens 3 debuterte uten respirasjonsproblemer og ble senere i forløpet lagt i respirator. 8.7 Spinalvæskefunn Totalprotein CSF Respirasjon/EKG Antall Gjennomsnitt Median Påvirket 17 1,94 1,21 Ikke påvirket 37 1,50 1,05 Totalt 54 1,64 1,14 Tabell 6. Totalprotein i CSF og påvirket respiratorisk eller elektrokardiografisk funksjon 24

25 Totalprotein i spinalvæske ble registrert hos 54 av 55 pasienter (Tabell 6). Gjennomsnittet var 1,64 g/l. Av de 17 som hadde hatt påvirket respirasjon eller EKG, fant vi at den gjennomsnittlige verdien av totalprotein i CSF var høyere for denne gruppen. Referanseverdien for totalprotein i spinalvæsken er 0,15 0,50 g/l. 22 Blant våre pasienter hadde 90,7 % totalprotein i spinalvæsken over referanseverdien, mens 9,3 % av verdiene var innenfor referansegrensene. Elektroforese (agarose- gel- elektroforese (AGE), isoelektrisk fokusering( IEF)) av spinalvæske var utført hos 39 av pasientene (Tabell 7). Fem hadde normal elektroforese, 4 hadde lokal syntese og abnorm barrierefunksjon, mens 30 ble registrert med abnorm barrierefunksjon. Verdiene for totalprotein i CSF var gjennomsnittlig høyere hos dem som hadde abnorm barrierefunksjon og lokal syntese. Totalprotein CSF Elektroforese Antall Gjennomsnitt Median Normal 5 0,76 0,39 Abnorm barrierefunksjon 30 1,75 1,08 Lokal syntese + abnorm barrierefunksjon 4 1,93 1,42 Tabell 7 Totalprotein i CSF og funn ved elektroforese av CSF 9. Diskusjon 9.1 Insidens Studien av 55 GBS- pasienter diagnostisert i Møre og Romsdal i perioden , viste en gjennomsnittlig aldersjustert insidens for hele perioden på 1,06 per per år. Til sammenligning har man i Europa og Nord- Amerika kommet fram til en årlig insidens rate mellom 0,84 og 1,91 per , mens man for hele verden har publisert et estimat mellom 1,1 og 1,8 per per år. 2 I Norge er det gjort en studie av 109 GBS- pasienter for Hordaland i perioden hvor det forelå en årlig aldersjustert insidens på 1,19 per per år. Videre rapporterte de en signifikant forskjell i debut mellom menn og kvinner på henholdsvis 1,53 og 0,84. 1 Ulikhetene med hensyn til 25

26 kjønn er mindre i vår studie, og det foreligger ikke noe signifikant forskjell mellom mann og kvinne. Figur 1 viser insidensen av GBS i Møre og Romsdal ved 3- års bevegelig gjennomsnitt. Dette gir oss et bilde på variasjonen over tid. Den viser en markant økning på slutten av perioden, , og man hadde her flere årlige tilfeller enn ellers i perioden. Det ble funnet aldersjustert insidens på 1,54 for siste periode mot 0,83 i Dette bildet kan antyde en tidstrend i forekomsten av GBS, men antall pasienter er så lavt at det ikke blir meningsfylt å regne på eller antyde signifikante forskjeller. Studien viser at personer over 60 år har den høyeste insidensen i Møre og Romsdal, mens de under 20 har den laveste forekomsten i fylket. En overvekt av de affiserte var over 40 år i vår studie. Sammenligner vi dette med studien fra Hordaland, som vi anser har den befolkningen med de levevilkår, klima, og kultur som likner Møre og Romsdal mest i studier som er gjort, har de en yngre befolkning som er rammet av GBS. Insidensraten for dem opp til 19 år er i Hordaland 0,84 mot 0,14 per per år i Møre og Romsdal. For de over 60 år ligger raten på 1,24 i Hordaland mot 1,86 i Møre og Romsdal. 1 Det at den eldre befolkningen er hyppigst rammet gir seg utslag i ulikheter i den aldersjusterte insidensen. Faktoren for utregning av aldersjustering blir lavere når pasientene blir eldre, og høyere når pasientgruppen er yngre som i Hordaland. Dette er en av faktorene som blant annet påvirker forskjellen i aldersjustert insidensrate mellom de to fylkene. Flere studier av GBS viser økt insidens med alderen 2, noe som synes å være i samsvar med våre resultater. Studien fra Hordaland viste for hele perioden aldersjustert insidens på 1,19 per per år. 1 Vårt materiale fra perioden viste en aldersjustert insidens på 1,06 per per år. Om vi bruker disse to studiene for å si noe om insidensen generelt i Norge ser vi at den er stabil, eventuelt at insidensraten har sunket noe uten at dette utgjør en signifikant reduksjon. 26

27 9.2 By versus distrikt Tidligere har det vært beskrevet ulikheter mellom by og distrikt. 1 Bor man i by er det større risiko for å få GBS enn om man bor i distriktet. Ser man dette i sammenheng med forutgående infeksjon forekommer dette hyppigere blant dem som er bosatt i byen. Det er den eldre delen av befolkningen som bidrar til at infeksjon er høyere i byen. Hos de yngre er andelen av dem som har en forutgående infeksjon lik, uavhengig av hvor de er bosatt. 9.3 Forutgående infeksjon Det er tidligere rapportert forutgående infeksjoner hos % av personer med GBS inntil 4 uker før sykdomsdebut. 2 Vi fant infeksjon i 52,7 % av tilfellene der en forutgående infeksjon ble observert hyppigst for dem under 40 år (70,6 %). Av dem som hadde infeksjonssykdom før utbrudd av GBS, var det 65,5 % som fikk denne i tidsperioden fra oktober til mars. Riktignok ble ingen signifikante forskjeller observert. I Hordaland så man infeksjon i 57 % av tilfellene. 1 Ses dette i lys av at flere unge presenterer med infeksjon i vårt materiale, kan en mulig forklaring være at siden det var en prosentvis høyere andel av unge som var rammet av GBS i Hordaland, var det også flere som hadde hatt infeksjon i deres materiale. Vi tolker det dit hen at unge oftere har infeksjon som utløsende årsak for å trigge overaktivitet i immunapparatet, mens eldre er mer utsatt for å bli rammet uten nødvendigvis å måtte gjennomgå en infeksjon som forutgående, utløsende årsak. Materialet vårt viser tydelig årstidsvariasjon i forutgående infeksjon for dem under og over 40 år. De yngre får infeksjonen i 75 % (n=9) av tilfellene i vinterhalvåret, mens de eldre får infeksjoner vinterstid i 58,8 % (n=10) av tilfellene. Vi kan ikke trekke noen konklusjon ut ifra dette resultatet, men kanskje er de eldre lettere mottagelig for infeksjon gjennom hele året. 9.4 Debutsymptom De fleste hadde nedsatt motorisk funksjon i underekstremitetene og det oppsto hyppigst affeksjon distalt. De som hadde påvirket sensorisk funksjon, n=34, var også i størst grad påvirket distalt. Disse manifestasjonene sammen med funn av svekkede reflekser, hvilket forelå hos 53 av pasientene, er i godt samsvar med tidligere studier som har vist hvordan GBS klinisk arter seg med oppadstigende muskelsvakhet, sensorisk tap og hypo- eller arefleksi. 1,6,8 27

28 9.5 Behandling Det vi kan se ut fra vår undersøkelse er at trenden viser en overgang fra plasmaferese, som hovedbehandling av Guillain- Barré, til bruk av intravenøs immunglobulin. Dette reflekterer de studier som er gjort av de ulike behandlingsformene de siste 20 årene som viser at de to behandlingsformene (Px og IVIG) er jevngode. 16,17 Av praktiske grunner foretrekkes derfor i mange tilfeller IVIG som behandling. 18 Ut fra amerikanske retningslinjer er behandling anbefalt hos de pasientene som vurderes som immobile. 13 Av pasientene i vår studie var behandling satt i gang hos 44 % av dem som kan regnes som mildt affisert, mens 71 % av dem som regnes som betydelig affisert eller immobilisert ble behandlet. Det kan tyde på at behandlingspraksisen er mer liberal i Norge i forhold til den graden av funksjonsnedsettelse som kreves for behandlingsoppstart. En fransk studie fra 1997 har sett på motorisk restitusjon hos pasienter som var mildt affisert av GBS. De behandlet den ene gruppen med to runder plasmaferese, mens den andre gruppen ikke fikk noen form for behandling. Sett på bakgrunn av denne studien er det muligens indikasjon for også å behandle de mildt affiserte. 23 Dette indikerer at den behandlingspraksis som vi har registrert ved Nevrologisk avdeling, Molde sjukehus fremstår som en god praksis. Behandling med plasmaferese eller IVIG bør startes opp innen 4 uker etter debut for å gi best mulig respons. 7,13 Dette kan være en av årsakene til at prosentandelen av dem som er betydelig affisert eller immobilisert er forholdsvis lav. Pasienter som har en lang progresjonsfase vil muligens ikke få behandling, da vinduet på 4 uker er passert. En annen årsak til at pasientene ikke ble behandlet kan være at pasienten viste tegn på bedring før behandling ble startet. 9.6 Hjerte og respirasjon Fire (7,3 %) av pasientene fikk i vår studie forstyrret hjerterytme som følge av sin GBS. Det var vanskelig å finne andre studier på hvor vanlig det er å ha affeksjon av hjertet. Mange beskriver dette som en del av den autonome påvirkning og inkluderer i tillegg til hjertet; blodtrykk, ileus og urin retensjon. I en studie hvor man ser på kardiovaskulær påvirkning ved GBS finner man at 2/3 vil ha endret hjerterytme. 24 Ser man på inklusjonskriteriene for studien bruker de 164 autonome tester på 13 GBS pasienter og 28

29 sammenligner de kardiovaskulære resultatene med friske kontroller for å finne forskjeller. Til sammenlikning ble kun EKG- registrering og RR- intervall brukt som metode i vår studie for å avdekke kardiovaskulær påvirkning. Vi la til side de pasientene som fra før hadde kjent hjertelidelse. Dette kan ha ført til underregistrering av personer med affeksjon av hjerterytme, men antakelig er effekten av underordnet betydning. Det var 10,9 % av pasientene våre som endte opp med respiratorbehandling. I øvrig forskning er dette rapportert opp til 25 %. 7,25 Møre og Romsdal har derfor en lavere andel som endte på respirator enn det man kunne forvente. Videre rapporteres det en dødelig utgang hos 4-15 % av pasientene. 25 Blant våre 55 tilfeller av GBS i perioden var det ingen som døde som følge av sykdommen. Ut ifra vår studie av GBS i Møre og Romsdal kan man anta at sykdommen ikke har opptrådt like aggressivt som rapportert i andre studier Spinalvæske I tillegg til nerveledningshastighet og EMG er spinalvæskeundersøkelser ofte utført for å underbygge Guillain- Barré diagnosen. At totalproteinet i spinalvæsken alltid skal være forhøyet ved GBS er derimot en vanlig misforståelse. Ofte sees normale verdier hos inntil 1/3 av pasientene den første uken etter sykdomsdebut. 8 I materialet vårt hadde 90,7 % av pasientene totalprotein i spinalvæske over øvre referansegrense. Vi valgte å registrere resultatet av den høyeste totalproteinverdien som hadde blitt tatt i løpet av sykehusoppholdet. De pasientene som hadde lave verdier ved innkomst, har muligens tatt ny spinalpunksjon seinere i forløpet. Vi kan derfor anta at vi av den grunn ikke fikk like mange av de lave verdiene som kan sees ved forsinket proteinstigning. Det antas at spinalproteinet vil være forhøyet hos 80 % i løpet av den første uken. 10 Derfor blir det riktigst å sammenligne tallene våre med tall gitt for totalprotein i slutten av andre uke, som i følge en studie fra Nederland ligger på 90 %. 18 Altså det samme som materialet vårt viste. Elektroforese viste som forventet at abnorm barrierefunksjon førte til høyere totalprotein enn hos dem med normal barrierefunksjon. Hos dem som hadde lokal syntese i tillegg til abnorm barrierefunksjon var gjennomsnittet ytterligere forhøyet, noe som er i samsvar med patofysiologien. 29

30 10. Konklusjon I perioden ble det registret 59 pasienter med GBS. Etter at samtykke var gitt ble 55 pasienter inkludert i oppgaven. Det ga en svarprosent på 93 % og oppgaven gir derfor et godt bilde av GBS i Møre og Romsdal for den aktuelle tidsperiode. Den aldersjusterte insidens for Møre og Romsdal i perioden er på 1,06 per per år. Dette er lavere enn det som før har vært beskrevet i Norge hvor det i Hordaland ble rapportert aldersjustert insidens for på 1,19. Insidensen vi beskriver er i godt samsvar med insidensrater rapportert fra Europa forøvrig der ratene er estimert til 0,84-1,91/ / år. For Møre og Romsdal økte insidensen utover i perioden, men på grunn av materialets størrelse kan vi ikke vise en signifikant økning. Vi ser at det er liten forskjell mellom kjønn, men noe økt insidens hos menn ble observert. Økt alder gir også høyere insidens basert på resultatet vårt. Er man bosatt i by øker også insidensen noe, mens den er lavere i distriktet. Ser man dette materialet som representativt for den norske befolkning, har forekomsten av GBS vært stabil, eventuelt gått noe ned uten at dette viser seg å være signifikant. Studien viser at en forutgående infeksjon er en viktig faktor for å trigge sykdommen. Spesielt er dette avgjørende om man er under 40 år. Hos personer over 40 år er ikke forutgående infeksjon like hyppig sett sammen med utbrudd av GBS. Er de derimot bosatt i by vil de kunne ha en høyere forekomst av infeksjon ifølge våre funn. Våre observasjoner viser tegn til økt forekomst av GBS i vinterhalvåret fra oktober- mars. Hos de under 40 år presenteres 75 % av tilfellene med infeksjon og påfølgende GBS utbrudd om vinteren. De over 40 år viser en mer jevn fordeling gjennom hele året med marginal overvekt om vinteren. Infeksjon i luftveiene var hyppigst forekommende, etterfulgt av infeksjon i gastrointestinal traktus. Med unntak av to pasienter hadde alle motoriske affeksjoner. Flertallet ble først rammet distalt i underekstremitetene. Dette var som forventet da sykdommen hyppigst presenteres med oppadstigende affeksjon. Når det gjaldt behandling så vi et skifte fra å bruke plasmaferese til å gi IVIG. Det ga ingen fordeler å gi plasmaferese versus intravenøst immunglobulin. Intravenøs immunglobulin er derimot enklere å administrere. De som var rammet hardest av GBS fikk i større grad behandling enn dem som hadde mildere affeksjon. Likevel ser vi at 30