I N O R D E N NR. 4 VOLYM/ÅRGÅNG 34

Transkript

1 vård I N O R D E N NORDIC JOURNAL OF NURSING RESEARCH Going international publishing in English. See page NR. 4 VOLYM/ÅRGÅNG 34

2 Redaktionellt Ansvarige utgivare Sineva Ribeiro Chefredaktör Kim Lützén Redaktionssekreterare Marit Helgerud Redaktionskommitté Lise Hounsgaard, Danmark, PhD Lisbeth Fagerström, Finland, PhD Guðrún Kristjánsdóttir, Island, PhD Erla Kolbrún Svavarsdóttir, Island, PhD Ida Torunn Bjørk, Norge, Dr. polit Vård i Norden Vård i Norden ges ut av Vårdförbundet i samarbete med Svensk sjuksköterskeförening Mål Vård i Norden publicerar ett brett spektrum av omvårdnadsforskning och utveckling med avsikt att bidra till implementering av ny kunskap och främja en hög kvalitet på omvårdnaden. Målgrupp Vård i Nordens målgrupper är forskare, sjuksköterskor, chefer och ledare, lärare och sjuksköterskestudenter på alla nivåer. Vård i Norden erbjuder sjuksköterskor från de nordiska länderna att publicera vetenskapliga omvårdnadsartiklar, samt artiklar om utvecklingsarbeten. Från och med 1. januari 2015 accepteras endast engelskspråkliga artiklar. Artiklar Vetenskapliga artiklar bedöms av två referees. Short papers bedöms av én referee. Vetenskapliga artiklar bör inte överskrida ord. Short papers bör inte överskrida ord. Komplett manusvägledning, checklista och regler för författarpresentation finns på Från och med 1. januari 2015 accepteras endast engelskspråkliga artiklar i Vård i Norden. Prenumeration Vård i Norden utges med fyra nummer per år. Prenumerationer tecknas på Det går att prenumerera på den tryckta versionen med onlinetillgång eller bara online. Studenter på grund-, avancerad och forskarnivå får rabatt på prenumerationsspriset. Prenumeranter loggar in sig online med prenumerationsnummer. Universitet och högskolor är registrerade med IP-adresser. Redaktion Vård i Norden Vårdförbundet, Box 3260, Stockholm Manuscript sendes marit.helgerud@nsf.no Alla manuscript ska sändas in digitalt till redaktionen. Prenumeration Prenumerationstyper och prenumerationspriser 2014: Universitetsbibliotek kr Högskolebibliotek kr Sjukhusbibliotek/ sjukhus kr Enskild prenumeration online+papperstidning 300 kr Enskild prenumeration endast online 150 kr Studenter online och papperstidning 150 kr Studenter endast online 100 kr Priset är lika med DEK, NOK och SEK. Prenumerationer tecknas via webbplatsen eller tidskriftscentraler. Konto för inbetalning av prenumerationsavgift: Nordea: (svensk konto) IBAN-format: SE SWIFT-adress till Nordea Sverige: NDEASESS Enskilda prenumerationer beställs via webbplatsen. För att få tillgång till Vård Norden online, används prenumerationsnumret som finns på baksidan av tidningen eller faktura. vård I N O R D E N Nordic Journal of Nursing Research Indexering Pro Quest, ASSIA, CINAHL/EBSCO, Swemed+, Artikelsök Upplaga 750 tryck & online 150 endast online Layout Grafica Hundsnes 2 Innehåll Vård i Norden publicerar i första hand vetenskapliga artiklar om omvårdnad, dess tillämpning och utbildning. Andra typer av artiklar kan vara i form av short papers exempelvis pilotstudier, metodartiklar och artiklar om evidensbaserad omvårdnad och implementering. Författare med annan bakgrund är välkomna att sända in artiklar som bidrar till kunskapsutveckling inom omvårdnaden. Vård i Nordens webbplats Prenumerationskontor Vård i Norden Postboks 456 NO-0104 Oslo, Norge Tel Kontaktperson: Birgitte K. Nyberg e-post: birgitte.nyberg@nsf.no Mobilnr.: Tryck Gunnarshaug Trykkeri AS ISSN: All form av återgivning eller flerfaldigande av denna tidskrift, eller delar av tidskriften är inte tillåten enligt lagen om upphovsrätt. Tidskriften är lämnad till tryckeriet?? VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34

3 Redaktionellt Editorial???????????????????????????????????????? 3 Kim Lützén, Editor Kim Lützén, Professor Editor Nordic Journal of Nursing Research Going International Publishing in English only As of January 1, 2015, all manuscripts submitted for possible publication must be in English. However, manuscripts written in one of the Nordic languages that have been submitted or will be submitted before January 1st, will be accepted for review.

4 Patientnärmre vård: En observationsstudie av sjuksköterskans tid för patientnära vård Carl Magnusson, RN, BScN, Margaretha Ekebergh, RN, Professor, Göran Jutengren, PhD in Psychology, Susanne Knutsson, RN, BScin Nursing and Intensive Care, PhD PATIENTFOCUSED CARE: AN OBSERVATIONAL STUDY OF REGISTERED NURSES TIME FOR DIRECT PATIENT CARE Abstract The aim: To conduct a follow up study to measure registered nurses time of direct patientcare after implementation of patientfocused care (PFC). Background: PFC is an organizational model with the objective to increase both patient participation and health care effectiveness. After a reconstruction of wards to single bedrooms in a hospital south of Sweden. PFC was implemented to increase time for direct patientcare in order to better meet patients needs. Method: Time measured observations were conducted. 20 registered nurses were observed in four different wards at a 525-bed hospital in south of Sweden after implementation of PFC. Findings: In a workday of 8,5 hrs, registered nurses spend 6,8 hrs (79,8 %) with work related to patients. Time for directcare was 2 hrs (23,8 %) and time for indirect care was 4,8 hrs (56 %). Indirect care consists of categories such as documentation, report and medical round. Conclusion: In comparison before implementation of PFC, time for patientrelated care increased by 10,8 %. However, time is spent mainly at patient indirectcare activities. It is important to also focus on a change of culture in the organization to succeed with an implementation of PFC. KEY WORDS: Patientfocused care, Patientrelated care, Patient participation, Working hours 4 INTRODUKTION En god vård kännetecknas av helhetssyn och ett patientperspektiv. För att kunna utföra en sådan vård behöver sjuksköterskan tid för att möta patienten och vara öppen för patientens perspektiv (1). Patientnärmre vård (PNV) som modell för ett förändringsarbete av den traditionella vårdstrukturen kan bidra till att sjuksköterskan får mer tid att vara nära och möta patientens behov. Ur ett svenskt perspektiv saknas det kunskap om vilken inverkan en implementering av PNV har på sjuksköterskans patientnära tid. Den här studien avsåg mäta den tid som sjuksköterskan har till sitt förfogande för patientnära arbete och hur den fördelas efter implementering av PNV på vårdavdelning. Studien är en uppföljning av tidigare studie (delstudie 1 (2)). BAKGRUND PNV etablerades som modell för förbättringsarbete och ökad effektivitet redan för 50 år sedan i USA. Utvecklingen av PNV har dock tvingats stå tillbaka för den traditionella vården som till sin natur varit mer teknik och sjukdomsorienterad (3). PNV baseras på Total Quality Management (TQM) med bakgrund i industrin och som har varit ett koncept för framgång bland annat hos Toyota. TQM handlar om att alltid sträva efter att förbättra verksamheten. Det innebär bl.a. att all personal ska bidra till den kontinuerliga utvecklingen av verksamheten och att kundens direkta och indirekta önskemål tillgodoses samt att ledare i organisationen är engagerade och närvarande (4). Först under slutet av 80-talet implementerades PNV på det första sjukhuset i USA (5). Det saknas en vedertagen definition av PNV och vilka komponenter som ingår (6-9). Hur PNV implementeras är beroende på vilken typ av vårdgivare som avser införa modellen. Vanligt är att PNV införs som organisationsmodell för att främja en närmre kontakt med patienten (5). Enligt Inde (10) bygger en implementering av PNV på ett processinriktat förändringsarbete inom fem områden: Närvarande ledarskap, VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 4 9 välfungerande arbetsteam, en organisation i utveckling, innovativt arbetsklimat och en levande värdegrund. Mang (11) identifierar sex områden som PNVs målsättning: Samlokalisering av patientgrupper med liknande behov, decentralisering av tjänster som patienten är i behov av för att minska förflyttning i sjukhuset, ökad kompetens hos personalen i vårdteamet för att öka kontinuiteten och effektiviteten, multidisciplinära team som tillsammans möter patientens behov och ansvarar för patienten, ökad patientdelaktighet och självbestämmande, planering och rationalisering av uppgifter för ökad effektivitet. Den traditionella organisatoriska strukturen i vården bidrar till en vård som utgår från professionens behov istället för patientens. Patienten vårdas vid olika instanser och avdelningar, vilket medför att helhetsbilden kring patienten minskar eller helt uteblir (12). En implementering av PNV är ett strategiskt beslut och innebär en förändringsprocess där verksamheten hela tiden arbetar mot PNV. För att leverera vård av högre kvalitet till en lägre kostnad måste organisationen omstruktureras (13). Varje steg i verksamhetens förändringsarbete mot PNV ska fokusera på ökad patientnytta (14). Förutsättningen för en framgångsrik implementering av PNV innebär därmed en förändring av kulturen i verksamheten (12). Internationellt sett har låg patienttillfredsställelse varit en orsak till implementering av PNV. En ökad patienttillfredsställelse är ett mått på patientens upplevelse av vårdkvalité (15). Tidigare studier visar att patienten föredrar vårdmöten som baseras på PNV (3). Skillnader i total patientupplevelse/patientnöjdhet efter implementering av PNV har dock inte påvisats (16, 17). Sjuksköterskors upplevelse av att arbeta med PNV är positiva och PNV ökade tillfredställelsen i arbetet (5, 16, 18). Hälften av sjuksköterskorna upplevde att de hade mer tid för patienterna efter implementering av PNV (5). Mötet med patienten och patientens berättelse ger indikationer för sjuksköterskan om patientens behov och upplevelse (19). Sjuksköterskan måste ha tid för att kunna bemöta patientens svar och skapa en god vårdrelation som främjar hälsa. Patientens berättelse och en förståelse för patientens situation är essensen i sjuksköterskans arbete

5 Tabell 1. Fördelning av sjuksköterskans arbetstid innan implementering av PNV 5 Fördelning total tid av sjuksköterskans arbetspass Timmar per dag % av total tid Patientbunden tid* 5,87 69 Ej patientbunden tid 2,63 31 Total tid per dag 8,5 100 Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid Timmar per dag % av patientbunden tid % av total tid Tid inne på patientrum 2 33,8 23,3 Tid utanför patientrum 3,87 66,2 45,7 Total patientbunden tid 5, Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid kategorivis Timmar per dag % av patientbunden tid % av total tid Samordning 2,75 46,9 32,4 Läkemedelshantering 1,38 23,6 16,2 Speciell omvårdnad 0,65 11,1 7,6 Stöd, Information/Undervisning och Medverkan 0,53 9,1 6,3 * Patientbundet arbete innefattar all typ av arbete som kan relateras till en specifik patient. (1). Utvecklingen av den traditionella vården har dock medfört att en hög andel av sjuksköterskans tid utgörs av administrativa arbetsuppgifter. En sjuksköterska ägnar under sitt arbetspass i genomsnitt 35 % av tiden för dokumentation och administration (12, 20). På ett mellanstort sjukhus i södra Sverige genomfördes en studie på fyra vårdavdelningar, där data samlades in om sjuksköterskans patientnära tid innan implementering av PNV (delstudie 1 (2)). Av den totala arbetstiden (8,5tim/dag) utgjorde patientbundet arbete i genomsnitt 5,87 tim/dag (Tabell 1, delstudie 1 (2)). Ledordet för PNV är att all vård ska ske med patienten i fokus, vilket i sin tur kan bidra till att patienten upplever en ökad delaktighet i sin vård. Syftet med PNV är att skapa förutsättningar för sjuksköterskan att få mer tid hos patienten. Tidigare studier är inte samstämmiga om PNVs effekter och är delvis baserade på annan organisering av sjukvården än den svenska. Det är därför av intresse att studera hur mycket tid som sjuksköterskan har till sitt förfogande för patientnära arbete efter implementering av PNV enligt svenska förhållanden. SYFTE Syftet är att undersöka hur sjuksköterskan disponerar sin tid i det patientnära arbetet efter implementering av PNV. METOD Design Studien utgår ifrån en icke experimentell kvantitativ deskriptiv design, där materialet analyserats med beskrivande och jämförande statistik. Genom observationer registrerades tid för sjuksköterskans olika arbetsmoment under ett arbetspass. En beskrivande undersökningsmetod användes eftersom intentionen var att observera, beskriva och dokumentera, d.v.s. skildra karaktäristika av personer, situationer och frekvenser av dessa (21). Organisation Studien genomfördes på ett mellanstort sjukhus i södra Sverige där fyra vårdavdelningar hade flyttat in i nya lokaler och PNV implementerats. Avdelningarna bestod av tre moduler med enkelrum i syfte att öka integriteten samt bidra till ökad patientdelaktighet. I varje modul vårdades sju patienter av ett tvärprofessionellt team. Traditionell sjuksköterskeexpedition hade ersatts av mindre arbetsstationer i varje modul och ett rum för rond med storbildsskärm. Läkaren kom till modulen och rond genomfördes enbart med patienterna i modulen. Syftet var att skapa tidsvinster för sjuksköterskan samt att hon/han hela tiden var närvarande i modulen. En reception fanns lokaliserad centralt på avdelningen som hanterade telefonsamtal, administrativa uppgifter och därmed avlastade respektive modul. Läkemedel beställdes centralt på sjukhuset när patienten blev inlagd och levererades dosdispenserade, vilket medförde att sjuksköterskan inte behövde dela läkemedel som tidigare. Tanken var även att mottagningar tillhörande respektive specialitet skulle samlokaliseras inne på avdelningen där personalen bemannade både avdelning och mottagning för att öka kontinuiteten i vården för patienten. Målsättningen med sjukhusets implementering av PNV var att öka vårdkvalitén och patientsäkerheten, minska upplevelsen av stress hos vårdpersonalen samt öka fokus på teamarbete. Urval 20 sjuksköterskor inbjöds till att delta i studien. Inklusionskriterier var att avdelningen flyttat till nya lokaler och i och med det infört PNV samt att utbildade sjuksköterskor med minst ett års erfarenhet av avdelningsarbetet på den bestämda avdelningen skulle delta. Deltagarna valdes ut av respektive avdelnings enhetschef p.g.a. strukturella och verksamhetsmässiga skäl. Datainsamling och genomförande Studien beviljades av omvårdnadschefen på sjukhuset och ingick i ett större projekt tillsammans med delstudie 1 (2). Informationsbrev om studien till berörda sjuksköterskor och chefer delgavs personligen vid projektets start. De sjuksköterskor som var aktuella att delta i studien blev informerade om dess syfte av respektive enhetschef på avdelningen och av observatörerna när studien inleddes. Totalt observerades 20 sjuksköterskor, 16 kvinnor och fyra män. En sjuksköterska observerades per dag och totalt fem sjuksköterskor observerades per CARL MAGNUSSON, MARGARETHA EKEBERGH, GÖRAN JUTENGREN OG SUSANNE KNUTSSON

6 Tabell 2. Fördelning av total tid av sjuksköterskans arbetspass för alla avdelningar Timmar per dag % av hela arbetsdagen Patientbunden tid 6,8 79,8 Ej patientbunden tid 1,7 20,2 Total tid per dag 8,5 100 Tabell 3. Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid, antal timmar per dag Timmar per dag % av patientbunden tid % av hela arbetsdagen På patientrum 2 29,8 23,8 Utanför patientrum 4,8 70,2 56,0 Total patientbunden tid 6, ,8 Tabell 4. Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid kategorivis, antal timmar per dag Kategorier medelvärde (% av medelvärde medelvärde % av hela patientbunden tid) inne på rummet (%)* utanför rummet(% )* arbetsdagen Samordning 4 (58,8) 0,25 (6) 3,75 (94) 46,9 Läkemedelshantering 1,15 (16,3) 0,4 (35) 0,75 (65) 13 Speciell omvårdnad 0,42 (6,2) 0,34 (81) 0,08 (19) 4,9 Stöd, Information/ 0,64 (9,5) 0,56 (87,5) 0,08 (12,5) 7,6 Undervisning och Medverkan *% av den aktuella kategorin 6 avdelning. En sjuksköterska observerades två gånger, beroende på att den sjuksköterska som skulle delta i studien den aktuella dagen hade rollen som koordinator vilket innebar ett arbete utan patientkontakt. En sjuksköterska avböjde att delta varvid en annan sjuksköterska frivilligt erbjöd sig att bli observerad. Observationerna pågick under sex veckor i augusti och september Sjuksköterskans arbetspass omfattade i genomsnitt 8,5 timmar. För att säkerställa validitet har flera avdelningar jämförts. Jämförelserna har varit samtida och observationer har genomförts på de avdelningar som observerades i delstudie 1. Antalet observatörer har varit två för att minimera systematiska fel vid datainsamlingen och för att minska påverkansfaktorerna (21). Inför studien skapades ett nytt instrument för att på ett strukturerat och tillförlitligt sätt notera observerad tid. Instrumentet utformades efter VIPS-modellen (22) och utgick från samma kategorier som i delstudie 1 (2). Instrumentet indelades i tre övergripande grupper: patientbundet arbete på patientrum, patientbundet arbete utanför patientrum samt icke patientbundet arbete. Genom kontinuerliga observationer av sjuksköterskans arbete registrerades tid för varje aktivitet. Varje enskild aktivitet avrundades till hela minuter. Instrumentet testades inledningsvis av observatörerna på avdelningar oberoende av varandra och avstämning gjordes avseende hur kategorierna hade tolkats. Enighet fanns kring 34 kategorier och för fyra kategorier fanns en oenighet, vilket gav en reliabilitetskoefficient på 0,89 (34/34+4). Enligt Polit och Beck (21) anses det vara acceptabelt. Innehållsvaliditeten av ett instrument är baserat på omdöme när det skapas. I den här studien baserades instrumentet på tidigare studier om sjuksköterskan arbetsuppgifter (22) och författarnas tidigare erfarenheter om hur sjuksköterskans arbete bedrivs på vårdavdelning. Innehållsvaliditet anses därmed vara nådd. Dataanalys Data har analyserats med hjälp av deskriptiv och jämförande statistik (21). Ett frekvenshistogram visar antalet frekvenser per kategori, d.v.s. antalet observerade minuter för ett specifikt arbetsmoment under sjuksköterskans arbetspass. Medelvärden har beräknats genom summan av antalet minuter på de fyra avdelningarna tillsammans, både övergripande och kategorivis. En ANOVA (Analysis of variance) VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 4 9 genomfördes för att statistiskt säkerställa om det finns skillnader i sjuksköterskans tid mellan avdelningarna. Om indikation för signifikans förelåg användes Tukeys HSD (Honestly Significant Difference) test för signifikans (23). Vid alfa= 0,05 säkerställs signifikans på f- värden över 3,239 (24). Etiska överväganden De sjuksköterskor vars arbete har observerats blev informerade om studiens syfte av respektive enhetschef och av observatörerna när studien inleddes. Sjuksköterskorna deltog frivilligt och kunde närhelst de önskade avbryta deltagandet. All data har behandlats konfidentiellt och det framgår inte vem som observerats eller vilken avdelning. Observatörerna har följt sjuksköterskan i sitt arbete, vilket inneburit observation inne på patientrum. Observatören har informerat patienten om studiens syfte och frågat om tillåtelse att observera. I vissa fall har det inte varit lämpligt med hänsyn till att bevara patientens integritet. Vid dessa situationer fördes en dialog med sjuksköterskan i efterhand om vilka moment som genomfördes under den uppmätta tiden. RESULTAT Fördelning av sjuksköterskans patientbundna arbetstid Efter implementering av PNV visar medelvärdet för de fyra vårdavdelningarna tillsammans att sjuksköterskan arbetade med patientbundet arbete 6,8 (SD= 0,44) tim/dag. Andelen patientbundet arbete under ett arbetspass var 79,8 % av den totala arbetstiden. Patientbundet arbete innefattar allt arbete som sjuksköterskan utför både utanför och på patientrum som kan knytas till en specifik patient. Medelvärdet för arbete som inte var patientbundet uppgick till 1,7 (SD= 0,84) tim/dag, vilket utgör en andel på 20,2 % av den totala arbetstiden. I arbetet som inte var patientbundet ingick tid för rast, möte, planering av schema och annat avdelningsarbete (Tabell 2.). Tid som uppmättes som patientbunden tid utanför patientrum uppgick till 4,75 (SD= 0,36) tim/dag och utgör 56 % av den totala arbetstiden samt 70,2 % av den patientbundna tiden. Exempel på arbetsuppgifter utanför patientrum är rond, rapport, dokumentation och arbete

7 av administrativ karaktär. Medelvärdet för sjuksköterskans patientnära arbete inne på patientrum uppgick till 2 (SD= 0,19) tim/dag och utgör 23,8 % av den totala arbetstiden. Tiden innefattade främst omvårdnadshandlingar såsom behandling, provtagning, undersökningar men även handlingar där kommunikation med patienten var centralt som tröst, stöd, information och undervisning. Av den patientbundna tiden var andelen tid inne på patientrum 29,8 % (Tabell 3.). Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid kategorivis Resultatet per kategori visar att Samordning och Läkemedelshantering upptog en stor del av sjuksköterskans arbetstid (Tabell 4.). Sjuksköterskan utförde aktiviteter av samordnande karaktär i genomsnitt 4 (SD= 0.96) tim/dag. Medelvärdet för Samordning utanför patientrum uppgick till 3,74 (SD= 0,79) tim/dag och utgjordes av rond, rapport, dokumentation, journalläsning samt administrativt arbete. Medelvärdet för Samordning på patientrum uppgick till 0,26 (SD= 0,31) tim/dag och utgjordes främst av läkarrond. De mest tidskrävande aktiviteterna i kategorin Samordning var administration och rapport. Medelvärdet för aktiviteten administration var 1,2 (SD= 0,43) tim/dag och rapport 1 (SD= 0,15) tim/dag. Rapport definierades som både läs och muntlig rapport och tog plats utanför patientrum. Administration och rapport utgjorde tillsammans 26,1 % av den totala arbetstiden och 32,7 % av den patientbundna tiden. Även dokumentation utgjorde en stor del av tiden i kategorin Samordning. Medelvärdet för dokumentation uppgick till 0,84 (SD= 0,43) tim/dag och en andel på 9,9 % av den totala arbetstiden samt 12,4 % av den patientbundna tiden. I kategorin Läkemedelshantering ingick iordningställande av läkemedel som i stort sett alltid tog plats utanför patientrum. Andra aktiviteter som registrerades i kategorin var administrering och överlämning av läkemedel i huvudsak inne på patientrum. Medelvärdet av den totala tiden för Läkemedelshantering uppgick till 1,15 (SD= 0,51) tim/dag och bestod i 0,75 (SD= 0,37) tim/dag utanför patientrum och 0,4 (SD= 0,22) tim/dag inne på patientrum. Av sjuksköterskans totala tid under arbetspasset utgjorde Läkemedelshantering 13 % och av den patientbundna tiden var andelen 16,3 %. Kategorin Speciell omvårdnad utgjorde en mindre del av sjuksköterskans patientbundna tid jämfört med Samordning. I kategorin ingick aktiviteter som provtagningar, undersökningar, anläggning av perifera infarter samt pre- postoperativa åtgärder. Medelvärdet uppgick till 0,42 (SD= 0,35) tim/dag. Av den tiden var 0,08 (SD= 0,08) tim/dag utanför patientrum och 0,34 (SD= 0,28) tim/dag på patientrum. Speciell omvårdnad utgjorde 4,9 % av sjuksköterskans totala arbetstid och 6,2 % av den patientbundna tiden. Speciell omvårdnad utanför patientrum utgjordes främst av aktiviteter som bestod i att förbereda material inför undersökningar eller analysering av prover efter provtagning. De kategorier som var av betydelse för sjuksköterskans kommunikation med patienten utgjordes av Stöd, Information/Undervisning och Medverkan. Aktiviteter som ingick i dessa kategorier var kontakt med närstående, tröst och stöd, information, undervisning, kommunikation och telefonrådgivning. Medelvärdet för kategorierna var tillsammans 0,64 (SD= 0,26) tim/dag. Av den tiden tog möten med patient eller anhöriga plats utanför patientrum under 0,08 (SD= 0,08) tim/dag och 0,56 (SD= 0,25) tim/dag utgjordes av möten inne på patientrum. Andel av den totala arbetstiden var 7,6 % och av den patientbundna tiden var andelen 9,5 %. Variansanalys mellan avdelningar Vid jämförelser mellan avdelningarna avseende den totala tiden som utgjordes av patientbunden tid och icke patientbunden tid kunde inte en signifikant differens påvisas (F= 1,45, p= 0,26). För tid som utgjordes av patientbunden tid inne på patientrum (F= 0,65, p= 0,59) respektive patientbunden tid utanför patientrum (F= 1,28, p= 0,31) kunde inte en statistiskt säkerställd differens påvisas mellan avdelningarna. DISKUSSION Resultatet av denna studie visar att efter implementering av PNV utgjordes sjuksköterskans arbetsdag av 79,8 % patientbunden tid. Patientkontakt inne på patientrum utgjorde 23,8 %, vilket innebär att den patientbundna tiden till största del består av arbete utanför patientrum utan direktkontakt med patienten. Samordning och Läkemedelshantering stod för den största andelen med 46,9 % respektive 13 % av sjuksköterskans totala arbetstid. De kategorier som kunde relateras till en direktkontakt med patienten, såsom Speciell omvårdnad samt Stöd, information och medverkan utgjorde 4,9 % respektive 7,6 % av sjuksköterskans totala arbetstid. Att sjuksköterskan tillbringar liten del av sin tid inne på patientrummet, i jämförelse med den patientbundna tiden utanför, kan bero på att tiden är styrd av åtgärder, där de uppgifter som utförs inne på patientrummet först måste ha initierats av en åtgärd. Det ger minskade möjligheter för sjuksköterskan att lära känna patienten och identifiera dennes behov som kanske inte alltid uttrycks eller kan uttryckas med ord. Genom att basera sitt arbete på givna rutiner kan sjuksköterskan skapa ett skydd för att undgå svåra situationer samt för att möta patienters lidande (25). Rutinen i sig är en aktivitet som måste utföras och det finns motiv för att utföra den men att vara styrd av rutiner kan bidra till att patienten inte blir sedd (1), vilket minskar förutsättningarna för patientens delaktighet i sin vård. Risken för att patienten inte blir sedd kan öka i samband med införande av enkelrum där patienten blir mer isolerad än tidigare. I jämförelse med delstudie 1, dvs. innan PNV implementerades på vårdavdelningarna, ökade sjuksköterskans totala tid för arbete relaterat till patient med i genomsnitt 10,8 %, från 69 % till 79,8 % (2). Den tid som utgjordes av patientbundet arbete inne på patientrum var relativt oförändrad med en genomsnittlig ökning på 0,5 % från 23,3 % till 23,8 %. Andel tid inne på patientrum i denna studie är låg i förhållande till tidigare studier (26-28) om sjuksköterskans arbetstid, vilka visar på att andelen för patientnära vård utgörs av 30-38%. Resultatet talar för att sjuksköterskan efter implementering av PNV har fått mer tid till förfogande för att utföra patientnära arbete. Dock indikerar den här studien att den vunna tiden spenderas på patientbundet arbete utanför patientrum. Att sjuksköterskan utför patientbundna arbetsuppgifter utanför patientrum i så stor utsträckning kan bero på sjuksköterskans centrala roll i det multidisciplinära teamet (26) med ansvar för helhetsbilden runt patienten. Det innefattar bl.a. samverkan med läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut. Sjuksköterskan ansvarar även för kontakt med externa enheter såsom hemsjukvård eller särskilt boende för att informera om patientens behov efter vårdvistelsen på avdelningen. Det är aktiviteter som tar tid i anspråk för sjuksköterskan och som sker utöver det direkta patientnära arbetet, vilket även kan ske på bekostnad av det patientnära arbetet. Om arbetsuppgifter relaterade till patientbundet arbete utanför patientrum prioriteras kan det medföra en minskad möjlighet för patienten att uppleva delaktighet i sin vårdsituation. Mindre tid för sjuksköterskan att etablera en vårdrelation med patienten kan också medföra att vården decimeras till enbart utförande av specifika vårdhandlingar (1). Vid en mer detaljerad jämförelse av de kategorier som utgjordes av patientrelaterad tid var Samordning den kategori som upptog den största andelen tid. Samordning innefattade aktiviteter som huvudsakligen tog plats utanför patientrum. Av sjuksköterskans totala arbetstid utgjorde Samordning en andel på 46,9 %. I delstudie 1 utgjorde Samordning 32,4 % av den totala arbetstiden (2). Efter implementering av PNV ökade tiden med 14,5 %. Vinsten i tid som en implementering av PNV medför, hamnar till stor del i den kategori som innefattar administration, dokumentation, rond och rapport. Det finns således en potential att omfördela tiden till patientnära tid för att därigenom öka patientens delaktighet. Ökad delaktighet kan nås genom att mer tydligt arbeta med ett patientperspektiv där vårdande aktiviteter utgår ifrån patientens berättelse (1) samt att integrera aktiviteter av samordnande karaktär med patienten i större utsträckning. Den andra kategorin som upptog den största delen av sjuksköterskans patientbundna tid var Läkemedelshantering som utgjorde 13 % av den totala arbetstiden. En stor del av sjuksköterskans uppdrag i vården innefattar hantering och administrering av ordinerade läkemedel på ett patientsäkert sätt. För att bidra till ökad patientsäkerhet kan administrering av läkemedel ske inne på patientrum och på det sättet 7 CARL MAGNUSSON, MARGARETHA EKEBERGH, GÖRAN JUTENGREN OG SUSANNE KNUTSSON

8 8 bidra till att patienten blir mer delaktig. Efter implementering av PNV infördes ett system med dispenserade läkemedel som expedierades till avdelningen, vilket i sig kan bidra till ökad patientsäkerhet samt leda till minskad tid vid iordningsställande av läkemedel. I jämförelse med delstudie 1 minskade tiden för läkemedelshantering efter implementering av PNV med 3,2 % från 16,2 % (2) till 13 % av den totala arbetstiden. Kategorin Speciell omvårdnad utgjorde 4,9 % av sjuksköterskans totala arbetstid. En av faktorerna för att framgångsrikt implementera PNV är att öka kompetensen hos vårdpersonalen. Genom kompetenshöjning skapas förutsättningar för dem att utföra flera specifika åtgärder och öka kontinuiteten genom att föra den vårdande verksamheten till patienten istället för tvärtom (10, 29). I jämförelse med delstudie 1 minskade tiden för Speciell omvårdnad med 2,7 % från 7,6 % (2) till 4,9 %. Det kan bero på en generell minskad andel av speciella åtgärder under observationsperioden men det kan också vara ett led i ökad effektivitet då flera prover kunde analyseras direkt av sjuksköterskan på respektive expedition. I kategorin som utgjordes av Stöd, Information/Undervisning och Medverkan var andelen av sjuksköterskans totala arbetstid 7,6 %. Kategorin bestod av aktiviteter där kommunikation var den bärande enheten i mötet med patienten. Kommunikation med patienten förekom även i samband med att andra aktiviteter utfördes inne på patientrum men begränsades ofta av utförande av direkta praktiska vårdåtgärder. Den vunna tiden som sjuksköterskan får genom en implementering av PNV kan användas för att skapa möten med patienten. Möten som ökar förutsättningarna för att etablera en god vårdrelation och kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Totalt sett är tiden för kommunikation inom den patientbundna tiden, även efter implementering av PNV, begränsad men ökade med 1,3 % i jämförelse med delstudie 1, från 6,3 % (2) till 7,6 %. Om sjuksköterskan har mindre tid till att etablera en vårdrelation med patienten kan det medföra att vården decimeras till enbart utförande av specifika vårdhandlingar, vilket kan påverka patientens välbefinnande. Implementering av PNV, på ett framgångsrikt sätt, innebär en ökad tillfredsställelse och delaktighet för patienten (14). Det handlar således inte enbart om att nya lokaler och fysiska positioner flyttas närmare patienten. PNV är en process, ett förändringsarbete som inbegriper alla individer i verksamheten (14). Den kultur som finns på avdelningen och ett ledarskap som utgår från ett patientperspektiv samt ett sätt att formulera framtidens mål med patienten i fokus spelar en väsentlig roll för implementeringen av PNV (12). En målsättning med PNV är en ökad effektivitet med befintliga resurser, vilket kan uppfattas som att färre personer ska göra mer. Gemensamma mål kan öka förutsättningarna för en samstämmighet i verksamheten avseende betydelsen av att omfördela mer tid till patienten och göra denne mer delaktig. VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 4 9 Metoddiskussion Den här studien har en icke experimentell kvantitativ ansats och resultatet har presenterats med beskrivande statistik. När studier genomförs före en förändring och efter, ökar studiens värde om det finns mer än två grupper som undersöks för att minimera faktorer som baseras på slumpen (21). Antalet avdelningar i studien bidrog till att ge ett så tillförlitligt resultat som möjligt, men när observationer genomförs ger det enbart en ögonblicksbild av verksamheten. Det finns en risk för att vårdtyngden och beläggning av platser inte är densamma vid olika tidpunkter. Det skulle därmed kunna påverka resultatet i endera riktning. Därför är det mindre relevant med exakt tidtagning på sekundnivå, då många faktorer avgör, beroende på vilken typ av aktivitet som förekommer och vem som utför dem. Syftet med registrering av aktiviteter har således inte varit att tidsätta och optimera flöden för enstaka arbetsmoment. Ytterligare påverkansfaktorer som kan uppstå vid kontinuerliga observationer är att den observerade har kännedom om vad som ska observeras och på så sätt agerar på ett sätt som i sin tur kan påverka resultatet. Det är ett hot mot extern validitet (21). För att minimera denna faktor, informerade observatörerna sjuksköterskorna om studiens syfte men redovisade inte i detalj insamlingen av data eller hur lång tid ett visst arbetsmoment tog att utföra. På grund av upphovsrättsliga skäl var det inte möjligt att få tillgång till det instrument som använts vid delstudie 1. Det är en fördel och tillförlitligheten ökar om samma instrument kan användas (21). Tillförlitligheten i jämförelsen mellan studierna kan ändå anses säkerställd då båda instrumenten utgått ifrån VIPS-modellen (22). Instrumentet har validitets och reliabilitetstestats före start av observationerna. Kravet på ett instrument, som underlag för dokumentation av observationer, är tydliga definitioner av kategorier för vilka aktiviteter som avses observeras. Det är av vikt att inledande träning av instrumentet genomförs och därigenom säkerställa korrekt identifiering av kategorier för att öka reliabiliteten (21), vilket anses vara uppfyllt. SLUTSATS Den vunna tiden med PNV används inte i mötet med patienten inne på patientrum utan förläggs i huvudsak till patientbundet arbete utanför patientrum. Att implementera PNV kräver mer än att utforma lokaler på ett bestämt sätt. Alla som arbetar i verksamheten bör ha målsättningen att planera och utföra sitt arbete hos patienten. För att sjuksköterskan ska vinna verklig tid med patienten inne på patientrummet och få till stånd ett möte, som kan lägga grunden för en god vårdrelation med ökad kommunikation med patienten, behövs det stöd från ledningen och gemensamma mål. Ledarna i verksamheten bör arbeta för att möjliggöra ett öppet klimat där idéer kan bli verklighet och verka för att kultur och värderingar i verksamheten utvecklas mot en ökad teamkänsla mellan alla professioner bortom hierarkier och traditioner. Patienten befinner sig längst ned i den hierarkiska pyramiden som präglar traditionell sjukvård. Utmaningen ligger i att vända på pyramiden och sätta patienten överst, först då kan patientens behov identifieras och tillgodoses. Tackord Tack till Alex Johansson för hjälp med observationer. Även stort tack till de sjuksköterskor som lät sig observeras i sitt arbete och därmed gjorde denna studie möjlig. Godkjent for publisering Carl Magnusson, RN, BScN, 2 Margaretha Ekebergh RN, Professor, 2 Göran Jutengren, PhD in Psychology, 2 Susanne Knutsson, RN, BSc in Nursing and Intensive Care, PhD 1 Ambulans- och Prehospital Akutsjukvård, Gullbergs Strandgata 36 C, SE Göteborg 2 Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap, SE Borås Korrespondens till: Carl Magnusson. Telefon: , carl.magnusson@vgregion.se REFERENSER 1. Ekebergh M. Att lära sig vårda med hjälp av handledning: Lund: Studentlitteratur; Carlsson W, Oscarsson I. Träffsäker vård ur patientens perspektiv med PNV. Södra Sveriges Sjuksköterskehem: Södra Sveriges Sjuksköterskehem, Irwin RS, Richardson ND. Patient-focused care: using the right tools. Chest. 2006;130(1 Suppl):73S-82S. 4. Ho KMS. TQM and organizational change. International Journal of Organizational Analysis. 1999;7(2): Kjornsberg A, Karlsson L, Babra A, Wadensten B. Registered Nurses' Opinions about Patient Focused Care. Australian Journal of Advanced Nursing, The. 2010;28(1): Pitt C. Quality health care: identifying and meeting customer needs. International journal of health care quality assurance. 1993;6(6): Moffitt GK, Daly PB, Tracey L, Galloway M, Tinstman TC. Patientfocused care: Key principles to restructuring. Hospital & Health Services Administration. 1993;38(4): Hurst K. The managerial and clinical implications of patient-focused care. Journal of management in medicine. 1996;10(3):59-77.

9 9. Clouten K, Weber R. Patient-focused care... playing to win. Nursing Management. 1994;25(2): Inde M. Ännu närmre. För en god och säker patientnärmre vård. Karlstad: Landstinget Värmland; Mang AL. Implementation strategies of patient-focused care. Hospital & health services administration. 1995;40(3): Nicholson J. Patient-focused care and its role in hospital process re-engineering. International Journal of Health Care Quality Assurance. 1995;8(7): Myers SM. Patient-focused care: what managers should know. Nursing economic. 1998;16(4): Jirsch D. Patient-Focused Care: The Systemic Implications of Change. Healthcare Management Forum. 1993;6(4): Walker JK. Patient Satisfaction: The Past Directs the Way to the Future. The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. 2006;20(1): Reisdorfer JT. Building a Patient-Focused Care Unit. Nursing Management (Springhouse). 1996;27(10): Seago JA. Evaluation of a Hospital Work Redesign: Patient-Focused Care. JONA: The Journal of Nursing Administration. 1999;29(11): O'Dea CS. Patient-focused care: A descriptive study of RN satisfaction: ProQuest, UMI Dissertations Publishing; Wiklund Gustin L. Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och kultur; Hendrich A, Chow MP, Skierczynski BA, Lu Z. A 36-hospital time and motion study: how do medical-surgical nurses spend their time? The Permanente journal. 2008;12(3): Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken: om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Stockholm: Vårdförb. SHSTF; Lowry R. Analysis of Variance 2008 [cited 2012]. Available from: Körner S, Wahlgren L. Statistisk dataanalys. Lund: Studentlitteratur; Rytterström P, Unosson M, Arman M. The significance of routines in nursing practice. Journal of Clinical Nursing. 2011;20(23 24): Jinks AM, Hope P. What do nurses do? An observational survey of the activities of nurses on acute surgical and rehabilitation wards. Journal of Nursing Management. 2000;8(5): Williams H, Harris R, Turner-Stokes L. Work sampling: a quantitative analysis of nursing activity in a neuro-rehabilitation setting. Journal of Advanced Nursing. 2009;65(10): Myny D, Van Goubergen D, Limère V, Gobert M, Verhaeghe S, Defloor T. Determination of standard times of nursing activities based on a Nursing Minimum Dataset. Journal of advanced nursing. 2010;66(1): Lathrop JP, Seufert GE, MacDonald RJ, Martin SB. The Patient-Focused Hospital: a patient care concept. Journal of the Society for Health Systems. 1991;3(2): CARL MAGNUSSON, MARGARETHA EKEBERGH, GÖRAN JUTENGREN OG SUSANNE KNUTSSON

10 Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner behandlet for underlivskreft. En hjelp i rehabiliteringen? Ragnhild Johanne Tveit Sekse, Associate Professor, RN, MsN, PhD, Ingjerd Buestad, RN, Postgraduate studies in mental health and counselling, Margrethe Elin Vika, Associate Professor, RN, RP, PhD EDUCATION AND COUNSELLING GROUP INTERVENTION FOR WOMEN TREATED FOR GYNECOLOGICAL CANCER. IS IT HELPFUL TO REHABILITATION? Abstract Aim: The aim of the article is to describe a nurse-led intervention and to evaluate to what extent it is helpful for the participants in their follow-up after treatment for gynecological cancer. Background: Women beyond gynecological cancer have several needs that the routine follow-ups do not adequately fulfill. Studies show that follow-ups with a more holistic approach are most advantageous. Methods: The standardized intervention, with theoretical basis in Antonovsky s salutogenetic thinking and Roger s client centered therapy, is described. A self-reported process evaluation form was answered by 34 (out of 45) women who participated in the group intervention. Findings: Women were satisfied with the group intervention, which seemed to meet the need for knowledge and information on various current topics related to life after cancer. Sharing experiences with one another and being in dialogue with experts and mentors who recognized the women, addressed their uncertainty and gave answers to their questions, was important for the outcome of the intervention. Conclusion: The nurse-led intervention seems to be useful for women treated for gynecological cancer. The intervention can be one important contribution to improve follow-up after cancer treatment, and thus to the women s coping resources and rehabilitation process. KEY WORDS: Cancer, gynecology, rehabilitation, education, counselling 10 INTRODUKSJON Av mennesker som hvert år får en kreftdiagnose i Norge, er cirka kvinner. Vel 13 % av disse får en eller annen form for gynekologisk kreft (1). Overlevelsesprosenten (> 5år) er høy når det gjelder livmorkreft (83 %) og livmorhalskreft (78 %), mens den er vesentlig lavere for kvinner med eggstokkreft (44 %) (1). Kvinner behandlet for gynekologisk kreft har både generelle og spesifikke utfordringer i etterkant. Studier viser til kroppslige plager og ubehag, samt endret seksualliv (2-5), stress i forhold til infertilitet (6, 7), kreftrelatert fatigue (2, 8-10) og angst og bekymring for tilbakefall, eller ny kreft (11-13). Oppfølgingen som blir tilbudt kvinner ferdigbehandlet for underlivskreft i Norge, er vanligvis et rutinekontrollprogram over fem år hos gynekolog. Hovedgrunnen bak rutinekontrollene er å kunne oppdage residiv så tidlig som mulig, for slik å øke sannsynligheten for overlevelse. En gjennomgang av studier, gjort i Norge (14, 15) og internasjonalt (16-18) viser derimot at det er liten evidens for at dette er tilfelle. I tillegg viser flere studier at kvinner ikke får nok hjelp og oppfølging vedrørende andre vesentlige sider ved det å ha vært gjennom underlivskreft (10, 19, 20). En kvalitativ studie (20) viser blant annet at selv etter fem år med polikliniske kontroller, erfarte kvinnene en oppfølging som var lite helhetlig, og hvor de satt igjen med mange ubesvarte spørsmål. I flere land er det en pågående diskusjon om kontrollforløpet bør revideres for å gi oppmerksomhet til andre effektmål enn residiv og overlevelse (14-16). Ett forslag går ut på å ha et livskvalitetsperspektiv som mål for kontroll og oppfølging (17). Ulike intervensjoner har blitt prøvd ut med målsetting om å bedre kvinnenes livskvalitet etter behandling for underlivskreft (21, 22). Hersch med flere (21) viser i en gjennomgang av 22 ulike studier at veiledningsbaserte intervensjoner så ut til å være mest fordelaktige og at informasjonsbaserte intervensjoner ikke var tilstrekkelige for å oppnå endring. Booth med flere (23) viste i sin studie at sykepleiers tidlige støtte og oppfølging av pasienten kan gi signifikant reduksjon av psykologisk stress etter behandling. VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP Hensikten med denne artikkelen er å beskrive en sykepleierstyrt intervensjon Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner behandlet for underlivskreft, basert på salutogenetisk tenkning og klientsentrert terapi, samt å evaluere i hvilken grad gruppetilbudet ble vurdert som nyttig av kvinnene selv. Hypotesen er at etter intervensjonen rapporterer kvinnene større innsikt og forståelse for de forandringene kreftsykdommen har ført til, samt økt trygghet og økt mestringsevne. METODE Design Intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe er del av en større intervensjonsstudie hvor hovedmålet var å sammenligne og måle effekten av undervisnings- og veiledningsgrupper, fysisk treningsgrupper og kontrollgruppe, målt som endringer i selvrapportert livskvalitet og mestring i pre-, post- og ved ett års oppfølging. Intervensjonsstudien er registrert i «ClinicalTrials.gov» (NCT ). Utvalg Målgruppen for prosjektet var kvinner som var ferdigbehandlet for underlivskreft for inntil tre år tilbake med følgende inklusjonskriterier: Residivfrie etter kreftsykdommen, over 18 år, å kunne forstå og snakke norsk. Kvinnene var behandlet ved ett av tre sykehus i Sør- og Vest-Norge. Kvinnene fikk, via brev i posten eller på poliklinikken, informasjonsskriv med spørsmål om å bli tilfeldig trukket ut til å delta i en av to intervensjoner eller kontrollgruppe. Av 620 kvinner som fikk spørsmål om deltagelse, var det totalt 131 kvinner som møtte til baseline-testene, før de ble randomisert til en av de tre betingelsene. Av 131 kvinner ble 45 trukket ut til Undervisning og veiledning i gruppe. Seks grupper, med fem til åtte deltakere gjennomførte intervensjonen i perioden Gruppelederne var to sykepleiere fra gynekologisk avdeling.

11 Intervensjonen For å sikre at intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe ble standardisert i høyest mulig grad, ble det utarbeidet en protokoll med detaljert innhold. Intervensjonen var standardisert med hensyn til å beskrive innhold og tidsplan for hver sesjon, samt å presentere de syv ulike temaene. Alle gruppeveilederne ble samlet for å kalibrere seg i forkant av intervensjonen. Forfatterne hadde ansvar for utarbeidelse av intervensjonen i samarbeid med en tverrfaglig gruppe, bestående av forskere og klinikere. Gruppesamlinger ble gjennomført ukentlig over syv uker à 2,5 time, med fokus på syv utvalgte tema. Samlingene besto av to deler; 1) undervisning over et oppgitt tema og 2) samtale i gruppe der gruppedeltakernes behov sto i fokus. De syv undervisningstemaene var: 1) «Mestring- og mestringsstrategier» med fokus på hvordan mestre hverdagen og hvordan gjøre bevisste, mestringsstrategiske valg når sykdom rammer. 2) «Hva har skjedd med kroppen?» med vekt på kroppslige forandringer i forhold til ulike behandlingsmetoder i reproduktive organer og eventuelle konsekvenser for livet etterpå. 3) «Fatigue og ernæring» om hvordan en på best mulig måte kan leve med de begrensninger fatigue kan skape samt å gi noen enkle kostråd. 4) «Trygderettigheter» med fokus på ulike rettigheter som kan være nyttig å kjenne til etter å ha vært gjennom en kreftsykdom. 5) «Seksualliv og samliv» der en vektla kunnskap om, og innsikt i, hvordan underlivskreft kan innvirke på seksuallivet og på ulike tilpasningsstrategier relatert til endringen. 6) «Å komme tilbake til arbeid» der en så på hvordan kreftsykdom kan ha innvirkning på arbeidskapasitet og hvilke tiltak som kan iverksettes for å bli værende i arbeidslivet og 7) «Livet etterpå» som gav kunnskap og innsikt i psykiske, sosiale og eksistensielle endringer kreftsykdommen kan føre med seg. Etter undervisningsdelen var det en pause på 15 minutter før veiledningsdelen, som tok utgangspunkt i deltakernes ønsker, behov og erfaringer. Denne delen begynte gjerne med å gi ordet fritt. Dersom kvinnene ikke hadde noe umiddelbart å snakke om, tok gjerne gruppeveilederne opp tema som kom fram i pausen eller spørsmål som ble stilt i undervisningen. Den salutogenetiske tenkningen ble brukt svært aktivt i andre del, der oppmerksomheten var på kvinnenes ressurser og mestring. Teoretisk rammeverk Den sykepleiestyrte intervensjonen som bygger på Aron Antonovsky s salutogenetiske tenkning (24) og Carl Rogers personsentrerte terapi (25, 26), ble valgt som teoretisk fundament på grunn av vektleggingen av positiv mestring og «empowerment,» samt viktigheten av hvordan dette kommer til uttrykk i gruppeveiledningen (27). I salutogenetisk teori (24) vektlegges faktorer som skaper helse, i motsetning til patogenese som er rettet mot faktorer som skaper sykdom. I følge salutogenesen beveger man seg frem og tilbake på et kontinuum mot mer eller mindre helse, ikke frisk eller syk som i patogenesen. Forståelsen av kontinuumet åpner opp for at vi ikke bare tenker på å bli kvitt problemene, men også tillater tanken om å leve med dem. Den enkelte kvinnes historie og kunnskapen hun har om seg selv, er en ressurs for å oppnå høyere grad av helse. Det å legge vekt på det som gjør godt for den enkelte, de helsefremmende faktorer, kan bidra direkte til bedre helse. Et annet moment er at stressfaktorer kan være potensielt helsefremmende fordi man vokser gjennom å løse problemer. Ved tilpasning gjennom refleksjon, prøving og feiling kan man lære hvordan stress kan mestres. Den salutogenetisk orienterte person vil se etter når man lyktes i problemløsningen. Antonovsky (24) beskriver også det han kaller motstandsressurser. Det handler om hvilke erfaringer vi har i livet og hva de har gjort med oss. De er våre styrkende erfaringer. Disse motstandsressursene er det som hindrer spenning i å bli omformet til stress. Alle motstandsressurser har det til felles at de gjør det mulig å sette stressfaktorer inn i en meningsfull sammenheng. For å oppnå god helse er det, i følge Antonovsky (24) viktig å kjenne følelse av sammenheng (Sense of coherence). Dette beskriver han som avhengighet av tre sentrale forhold: Begripelighet er å forstå det som skjer og oppleve informasjon og inntrykk som fornuftige og forståelige. Håndterbarhet er å ha ressurser til å gjøre noe med situasjonen eller problemet, inklusivt å be andre om hjelp. Mening, som Antonovsky (24) beskriver som den viktigste komponenten, er å ha ønske og lyst til å gjøre noe med utfordringene. Det sentrale i Sense of coherence er at man har tro på at alt som man med rimelighet kan forvente, sannsynligvis vil gå bra. Fordi man har forstått det som skjer, er det håndterbart og det gir mening å gjøre noe med det. Carl Rogers (25) supplerer Antonovsky`s teori om salutogenese. Salutogenese handler mye om hva, mens Rogers beskrivelse av klientsentrert terapi handler mye om hvordan. Et nøkkelord i teorien er holdninger: terapeutens egne holdninger og hvordan klienten opplever disse holdningene. Klientens egen opplevelse og evne til innsikt, forståelse og forandring skal stå i sentrum og må bli møtt med betingelsesløs positiv aksept og empati. Rogers er videre opptatt av å møte klienten her og nå, og ta utgangspunkt i og akseptere det den enkelte er opptatt av. Vi lever alle i hver vår virkelighet og vil tolke opplevelser på hver vår måte, ut fra den historien og det tankesettet vi har. En kjerne i det å komme videre er å akseptere det som er, her og nå. Sykepleierens rolle som gruppeveileder Hver gruppe ble ledet av to sykepleiere som var tilknyttet gynekologisk kreftavdeling og samtlige hadde lang erfaring med pasientgruppen. Det var et kriterium at minst en av dem hadde videreutdanning i veiledning. Før oppstart av intervensjonen gikk alle gruppelederne gjennom den standardiserte protokollen, i tillegg til tekster som beskrev det teoretiske fundamentet. Alle veilederne gjennomgikk også en dags opplæring, der det ble gitt innføring i bakgrunnen for intervensjonen, det teoretiske fundamentet og spesifikt rettede øvelser i å være veileder for denne pasientgruppen, blant annet ved bruk av gruppearbeid og rollespill. Det teoretiske fundamentet forutsetter at gruppeveilederen lytter aktivt til den enkelte kvinnes fortelling og gir støtte og oppmuntring. Veilederen er opptatt av den enkeltes mestringsressurser og av å framheve det som er bra og fungerer, snarere enn det som ikke fungerer. Slik stimulerer veileder den enkeltes mestring. Dersom det kvinnen forteller bærer preg av negative opplevelser, leter gjerne veilederen etter det positive, samtidig som det vanskelige anerkjennes og tas på alvor. Spørsmål som «Hva skjedde den dagen du ikke hadde vondt?» eller «Hva var det som gjorde at det var fint å gå ut den dagen?» kan hjelpe kvinnene til å se det som fungerer. Ved å stille spørsmål kan en øke oppmerksomheten på disse ressursene, som igjen kan gi økt mestringsopplevelse. Dersom flere av kvinnene har lignende erfaringer, er det viktigere å få fram ulikhetene enn hvordan problemene skal løses. Ut fra det som kommer fram kan den enkelte gruppedeltaker ta opp til vurdering om det var nyttig for akkurat henne (24, 25). Etter hver gruppesamling satte gruppeveilederne av tid til oppsummering og refleksjon, både muntlig seg imellom og i form av en logg. To av forskerne som var ansvarlig for studien hadde i tillegg jevnlig kontakt med alle gruppelederne gjennom de syv samlingene. Gruppelederne ble også oppmuntret til å ta kontakt med forskerne direkte og når som helst angående små og store utfordringer gjennom intervensjonen. Datainnsamling Deltakerne i Undervisnings- og veiledning i gruppe evaluerte intervensjonen skriftlig ved å fylle ut et bearbeidet evalueringsskjema fra Lærings- og mestringssenteret ved Helse Bergen og Haraldsplass Diakonale Sykehus. Evalueringsskjemaet er brukt til ulike pasientgrupper siden 2005, med noe tilpasning ift. spørsmål 1 (nytteverdi av faglige temaer). Evalueringsskjemaet er tredelt og inneholder spørsmål vedrørende nytten av de syv undervisningstemaene, nytten av de ulike læringsmetodene samt åpne spørsmål. Det var totalt 19 spørsmål, hvorav 13 var gradert ved Likert skala fra 1 (Svært nyttig) til 5 (Ikke nyttig). De tre åpne spørsmålene handlet om hvorvidt det var noe kvinnene savnet, hva som var spesielt bra og hva som kunne gjøres bedre, i tillegg til et åpent kommentarfelt, der kvinnene kunne skrive fritt. Kvinnene ble bedt om å svare på evalueringsskjemaet i etterkant av den siste gruppesamlingen. Analyse av data SPSS, versjon 20, ble brukt til behandling av data (Chicago, IL, USA). Data ble analysert ved hjelp av enkel deskriptiv statistikk, med 11 RAGNHILD JOHANNE TVEIT SEKSE, INGJERD BUESTAD OG MARGRETHE ELIN VIKA

12 gjennomsnitt, variasjonsbredde, standardavvik og konfidensintervall. Det ble brukt en samlet gjennomsnittsskår for nytten av de syv undervisningstemaene og nytten av de ulike læringsmetodene. Resultatene er presentert i Tabell 1. Svarene på de åpne spørsmålene ble først samlet under de respektive spørsmålene og lest gjennom flere ganger av førsteforfatter. På neste trinn ble svarene samlet på tvers av spørsmålene, og det ble så utført en meningsfortetting (28) i forhold til de tre temaene som gikk igjen i kvinnenes skriftlige formuleringer. De tre temaene var: 1) Nytten av kunnskap og informasjon, 2) Å møte andre i lignende situasjon og 3) Gruppeveileders rolle. Etikk Prosjektet ble godkjent av Regional Etisk Komité for Medisinsk Forskningsetikk, Vest-Norge (2009/896). Kvinnene fikk skriftlig og muntlig informasjon om prosjektet og alle skrev under på informert samtykke. Resultater Kvinnene var i alderen 32 til 81 år, med en gjennomsnittsalder på 57 år. Prosentvis fordeling med de ulike diagnosene var: 48 % livmorkreft, 30 % eggstokkreft, 21 % livmorhalskreft og 2 % var behandlet for kreft i vulva. Nittien prosent hadde gjennomgått operasjon, 55 % var behandlet med cellegift og 18 % var strålebehandlet. Åtti prosent av kvinnene var gift eller samboende. Åttini prosent hadde mer enn 12 års skolegang og gjennomsnittlig bruttoinntekt for kvinnene var (NOK). Det var ingen signifikante forskjeller på de ovennevnte variablene i Undervisning- og veiledning i gruppe, sammenlignet med kvinner som deltok i fysisk trening i gruppe og kontrollgruppe. En total gjennomsnittsskår i forhold til nytteverdi av alle undervisningstemaene var 1.9. Temaet «Hva har skjedd med kroppen?» og «Fatigue og ernæring» fikk høyeste gjennomsnittsskår (1.7). Tett etter kom «Veien videre,» «Mestring og mestringsstrategier» (1.8) og «Seksualitet og samliv» (1.9). Laveste skår var «Å komme tilbake i arbeid» (2.2) og «Trygderettigheter» (2.3) (Tabell 1). Kvinnenes evaluering av nytten av læringsmetodene ga et samlet gjennomsnittsskår på 1.5. Læringsmetoden med høyeste gjennomsnittsskår var «Være i dialog med fagpersoner» (1.2), etterfulgt av «Høre andres erfaringer» (1.4) «Samtaler i gruppen» (1.4). «Få tips og gode råd» (1.5), «Dele erfaringer» (1.7) og «Sosialt samvær» (1.7). I det åpne spørsmålet «Hva synes du var spesielt bra med kurset?» som alle kvinnene svarte på, var det tre tema som gikk igjen: 1) nytten av kunnskap og informasjon, 2) å treffe andre i lignende situasjon, og 3) gruppeveileders rolle. Seksten kvinner understreket at det å få mer kunnskap og informasjon om det de hadde vært gjennom, og om konsekvenser for livet i etterkant, var svært nyttig. At denne kunnskapen og informasjonen var konkret rettet mot deres situasjon, var det flere av kvinnene som kommenterte under dette punktet. En av kvinnene sa det slik i forhold til hva som hadde vært spesielt viktig for henne: «Å få faglig informasjon da det ikke ble gitt mens jeg var innlagt eller ved utskrivelse.» Undervisningstemaer som kroppslige endringer, fatigue, seksualitet, samt mestring- og mestringsstrategier, ble trukket fram som viktige relatert til kunnskap og informasjon. Et annet tema under «spesielt bra» var det å treffe «likesinnede». Femten av kvinnene kommenterte viktigheten av dette temaet og en av dem kommenterte det slik: «Å få kjennskap til andre i lignende situasjon og at de erfaringene jeg har hatt er «normale.» Ikke bare det å treffe andre men det å dele erfaringer med andre i lignende situasjon ble trukket frem av flere som spesielt bra. En av kvinnene sa det slik: «Å få snakke med andre i samme situasjon. Bra, opplysende, beroligende å få være i lag med andre med samme problem og se at de lever.» En tredje kvinne skrev: «Mulighet til å snakke ut og å høre andres tanker og erfaringer.» Gruppeveiledernes rolle ble trukket fram som viktig for et godt gruppetilbud. Fjorten av kvinnene kommenterte viktigheten av veilederens rolle, bl.a. uttrykt på denne måten: «Kurslederne var veldig flinke. De hadde mye kompetanse i å lede grupper på en god måte og hadde mye menneskelig klokskap.» Kvinnene trakk fram det å kunne samtale og dele av erfaringer i trygge omgivelser, hvor de både ble hørt, sett og ivaretatt. En av kvinnene skrev: «Godt å bli hørt og få følelsen av å bli tatt vare på møte dyktige, omsorgsfulle fagpersoner.» En annen uttrykte: «Trygge omgivelser og trygge kursledere.» Det at kurslederne var fagpersoner med spesiell kunnskap om gynekologisk kreft ble vurdert som viktig for det å være en god veileder. En Tabell 1: Nytteverdi av tema og læringsmetoder for kvinner som har fulgt undervisnings- og veiledningsgruppe etter behandling for underlivskreft N (%) Min Maks Range Mean SD 95% CI Mestring og mestringsstrategier 33 (97) Hva har skjedd med kroppen 31 (91) Fatigue og ernæring 33 (97) Trygderettigheter 31 (91) Veien videre 32 (94) Seksualitet og samliv 31 (91) Å komme tilbake i arbeid 30 (88) Total skår 34 (100) Være i dialog med fagpersoner 34 (100) Samtaler i grupper 34 (100) Høre andres erfaringer 34 (100) Dele mine erfaringer 33 (100) Få tips og gode råd 34 (100) Sosialt samvær 34 (100) Total skår 34 (100) VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 10 14

13 av kvinnene skrev: «Profesjonelle veiledere/fagpersoner som evner å se hver enkelt av oss og som kjenner den gynekologiske kreftavdelingen og har erfaring med denne pasientgruppen.» Det at veilederne var tydelige og trygge i rollen og hadde et positivt mestringsfokus, ble også trukket fram. En av kvinnene sa det slik: «Det var et veldig positivt fokus som medførte bevisstgjøring av egne tanker og holdninger.» Det siste spørsmålet, knyttet til forbedringer av gruppetilbudet, ble besvart av 25 kvinner. Syv av svarene handlet om at kvinnene var fornøyd med tilbudet slik det var. Resten av tilbakemeldingene (n = 18) var svært sprikende når det gjaldt hva gruppedeltakerne kunne ønsket seg annerledes. Tre av kvinnene kommenterte at det burde være møteplikt for deltakerne. Disse kvinnene var mest sannsynlig i samme gruppe, da en av gruppene hadde en noe ustabil deltagelse. To av kvinnene foreslo at hver enkelt gruppedeltaker kunne ha presentert seg og fortalt litt om seg selv innledningsvis i gruppene. Begrunnelsen for det var ulik. En av dem sa det slik: «Kanskje hver enkelt kunne fortalt litt om seg selv til å begynne med slik at en slipper å komme inn på det når man skal si noe der dette er av betydning.» Den andre kommenterte det på denne måten: «Kanskje vi kunne blitt utfordret litt mer allerede i første samling. For vi sa alle at alt er bra osv., men etter hvert som samtalen gikk så kom det frem at de fleste av oss sliter med tanker, bivirkninger ol.» Andre kommentarer under punktet om forbedringer, gikk på konkrete forslag som for eksempel at NAV (Arbeidsog velferdsetaten) og pasientforeningen skulle ha vært representert på en gruppesamling, konsekvenser og muligheter når en mister hår og øyenbryn, og at alle kvinner etter underlivskreft burde fått dette tilbudet. To av kvinnene skulle ønsket at tilbudet hadde kommet tidligere (gjerne umiddelbart etter behandling) og to savnet informasjon og veiledning om bekkenbunnstrening. DISKUSJON Intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner behandlet for underlivskreft, ble, totalt sett, evaluert som nyttig av deltagerne i studien. Evalueringen gir verdifull informasjon om nytteverdien av undervisningstemaene og om læringsmetodene i oppfølgingen av kvinner behandlet for underlivskreft. Svarene i de åpne spørsmålene gjenspeilet svarene i avkrysningsspørsmålene og gir i tillegg et utfyllende bilde av nytten og betydningen av et slikt gruppetilbud. Kvinnene understreket behovet for og betydningen av å få mer kunnskap og konkret informasjon om det de hadde vært gjennom og om konsekvenser av kreftsykdom og behandling. Behovet kom frem både i avkrysningsbesvarelsene om nytteverdien av de ulike temaene og i det åpne svarfeltet der nytten av kunnskap og informasjon ble trukket frem som ett av de tre viktigste temaene. Behovet for mer kunnskap og informasjon i etterkant av kreftsykdom kommer også frem i andre studier (10, 29-31). I en gjennomgang av 112 studier (30) blir behovet for kunnskap om bivirkninger og senskader, samt informasjon om rehabilitering, identifisert som viktige temaer etter kreftsykdom. Evalueringen viser at fellesskapet med likesinnede var av betydning for kvinnene som deltok i gruppetilbudet. «Å treffe andre i lignende situasjon» skåret høyt når det gjelder deltakelse i intervensjonen, og spørsmålene med åpne svar, gir i tillegg innsikt i fellesskapets betydning. Samtale om felles erfaringer og normalisering av reaksjoner sammen med likesinnede, var noe mange av kvinnene uttrykte i det åpne kommentarfeltet, og har gjenklang i andre studier (32, 33). I en kvalitativ del av denne større intervensjonsstudien (34) fremkom det, gjennom fokusgruppeintervjuer, at møtet med kreftsykdommen hadde ført til varige endringer i kvinnenes liv. Dette problematiserte kvinnene relatert til omgivelsene og nære andre som hadde forventninger om at de, etter noe tid, «måtte være ferdige» med sykdomserfaringene. Dette var krevende, om ikke umulig, for mange av kvinnene, da de nettopp levde i dette livsendrende perspektivet. Møtet med gruppefellesskapet ble slik muligens en arena til å sette ord på og dele erfaringer om det de hadde vært gjennom. Det ser ut til at i fellesskapet opplevde kvinnene å bli møtt og få aksept og forståelse som de savnet i andre relasjoner og fellesskap. Dette understreker også teorigrunnlaget for studien der den salutogenetiske tenkningen og klientsentrerte terapien nettopp bygger på den enkeltes historie, kunnskapen man har om seg selv og at man blir møtt med positiv aksept og empati (24, 25). Slik stimuleres også mestringsressursene. Samholdet og gjensidigheten i sykdomsopplevelsen, som i stor grad kommer til syne i gruppefellesskapet, er noe av kjernen i ulike gruppetilbud, både i likemannsarbeid og i gruppetilbud ledet av profesjonelle. Selv om frivillige organisasjoner og det offentlige helsevesenet har drevet ulike grupper gjennom mange år, finnes det lite forskningsbasert dokumentasjon på effekt av dette arbeidet i Norge. Helsedirektoratet (35) etterspør forskning nettopp for å oppnå enighet om hvilke oppfølging som er nødvendig i denne perioden. Denne studien bidrar, som etterspurt i tidligere forskning på området, både til å synliggjøre og dekke behovet for informasjon og oppfølging i etterkant av underlivskreft. Å være i dialog med helsepersonell ble evaluert som det aller viktigste av kvinnene i studien. Svarene på de åpne spørsmålene gir utfyllende og konkret innsikt i temaet og tydeliggjør viktigheten av førstehåndskunnskap hos erfarne fagpersoner, og det å ha dyktige veiledere i gruppen. Når det gjelder behovet for og nytten av førstehåndskunnskap, viser flere studier til det samme (30). Studien til Rutten med flere (30) viser at helsepersonell var den viktigste ressursen for å møte behov for informasjon hos pasientene. Dette underbygges i vår studie, som understreker betydningen av dialog og samhandling med helsepersonell. At intervensjonen bygger på salutogenetisk tenkning og klientsentrert terapi, underbygger både dialog og samhandling. Når det gjelder gruppeveiledernes rolle understreket flere av kvinnene viktigheten av «trygge og tydelige gruppeveiledere» i et fellesskap der de kunne dele erfaringer med hverandre. Kvinnenes uttalelser om å bli sett, ivaretatt og tatt på alvor, samt deres uttalelser om veiledernes positive fokus og tydelige rammer, synliggjør også nytten av salutogenetisk tenkning og klientsentrert terapi (24, 25, 27). Den tydeliggjør blant annet hva hjelpere kan bidra med for å få fram ressurser og mestringsstrategier hos kvinnene som skal håndtere problemer. Det dreier seg om holdninger som blant annet uttrykkes ved vilje til å ta på alvor og lytte til den andres historie og om å stille spørsmål på en slik måte at den andre blir bevisstgjort sine muligheter (27). Begrensning og styrke Denne studien har flere begrensninger. Dataene bygger på kvinnenes selvrapportering og informantene ble bedt om å svare på prosessevalueringsskjemaet etter siste gruppesamling. Til tross for anonymitet kan dette ha påvirket svarene, som igjen kan gi en skjevhet i resultatene, for eksempel ved at kvinner som føler takknemlighet for gruppetilbudet svarer det de tror gruppelederen eller forskeren ønsker å høre eller at de ikke våger å komme med negative kommentarer. Prosessevalueringsskjemaet, som ble justert tematisk i forhold til intervensjonen (nytten av undervisningstemaene), er utviklet og prøvd ut på ulike pasientgrupper ved Lærings- og Mestringssenteret i Bergen. Spørreskjemaet er ikke validert og er ikke laget eller tilpasset for å måle selve det teoretiske fundamentet i intervensjonen. En annen tydelig begrensning er utvalgsstørrelsen. Til tross for undersøkelsens metodiske svakheter, mener vi likevel at resultatene gir nyttige og adekvate tilbakemeldinger fra kvinnene som deltok i Undervisning- og veiledning i gruppe, spesielt gjennom fritekstkommentarene. En av styrkene i studien var at mange svarte på de åpne spørsmålene i skjemaet (fri tekst), der svarene understøttet og gav utfyllende informasjon til de andre avkrysningsspørsmålene i skjemaet. Dette styrker intern validitet. En annen styrke er at mange som deltok i intervensjonen (34 av 45), svarte på spørreskjemaet. Konklusjon Intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner behandlet for underlivskreft synes å fylle et behov for kunnskap, informasjon og veiledning, relatert til ulike aktuelle temaer knyttet til livet etter underlivskreft. Studien viser videre at det å møte andre som har vært gjennom lignende situasjoner, og å dele erfaringer med hverandre, var viktig for utbyttet av gruppetilbudet. Likeledes var det å være i dialog med fagpersoner og veiledere vurdert som avgjørende for kvinnenes utbytte av tilbudet. Intervensjonen Undervisning og veiledning i gruppe kan være ett viktig bidrag for å bedre oppfølging i etterkant av kreftsykdom, og dermed styrke kvinnene i deres rehabiliteringsprosess. 13 RAGNHILD JOHANNE TVEIT SEKSE, INGJERD BUESTAD OG MARGRETHE ELIN VIKA

14 14 Til tross for at evalueringen av denne intervensjonen var god, og flere studier viser at kvinner trenger bedre helhetlig oppfølging etter underlivskreft (10, 20, 31), er det en stor andel som ikke tar imot tilbudet. På bakgrunn av vår og andres erfaringer viser det seg at det gjerne er de mest ressurssterke som takker ja til slike tilbud. Dette utfordrer det kliniske feltet i forhold til å bli bedre på informasjon og veiledning i møte med den enkelte kvinne, både under innleggelse og ikke minst i den polikliniske oppfølgingen etter behandling. En sykepleierstyrt samtalepoliklinikk foreslås, der man har fokus på den enkelte kvinne og tilpasser oppfølgingen. Det foreslås også at man rutinemessig screener med relevante spørreskjema underveis og tilbyr samtale og oppfølging etter behov. Godkjent for publisering Korresponderende forfatter: Ragnhild Johanne Tveit Sekse, Haukeland Universitetssjukehus, Jonas Liesv. 72, NO 5009 Bergen. ragnhild.johanne.sekse@helse-bergen.no Tlf / Referanser 1. CancerRegistryofNorway. Cancer in Norway 2009 Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, Liavaag AH, Dorum A, Fossa SD, Trope C, Dahl AA. Controlled study of fatigue, quality of life, and somatic and mental morbidity in epithelial ovarian cancer survivors: how lucky are the lucky ones? Journal of Clinical Oncology. 2007;25(15): Epub 2007/05/ Korfage IJ, Essink-Bot M-L, Mols F, van de Poll-Franse L, Kruitwagen R, van Ballegooijen M. Health-Related Quality of Life in Cervical Cancer Survivors: A Population-Based Survey. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics. 2009;73(5): Nout RA, van de Poll-Franse LV, Lybeert MLM, Wárlám-Rodenhuis CC, Jobsen JJ, Mens JWM, et al. Long-Term Outcome and Quality of Life of Patients With Endometrial Carcinoma Treated With or Without Pelvic Radiotherapy in the Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma 1 (PORTEC-1) Trial. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(13): Bjelic-Radisic V, Jensen PT, Vlasic KK, Waldenstrom A-C, Singer S, Chie W, et al. Quality of life characteristics inpatients with cervical cancer. European Journal of Cancer. 2012;48(16): Carter J, Rowland K, Chi D, Brown C, Abu-Rustum N, Castiel M, et al. Gynecologic cancer treatment and the impact of cancer-related infertility. Gynecologic Oncology. 2005;97(1): Reis N, Beji NK, Coskun A. Quality of life and sexual functioning in gynecological cancer patients: Results from quantitative and qualitative data. European Journal of Oncology Nursing. 2010;14(2): Vistad I, Fosså SD, Kristensen GB, Dahl AA. Chronic fatigue and its correlates in long-term survivors of cervical cancer treated with radiotherapy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2007;114(9): Harrington CB, Hansen JA, Moskowitz M, Todd BL. It's not over when it's over: Long-term symptoms in cancer survivors a systematic review. International Journal of Psychiatry in Medicine. 2010;40(2): Steele R, Fitch MI. Supportive Care Needs of Women With Gynecologic Cancer. Cancer Nursing. 2008;31(4): /01.NCC Hodgkinson K, Butow P, Fuchs A, Hunt GE, Stenlake A, Hobbs KM, et al. Long-term survival from gynecologic cancer: Psychosocial outcomes, supportive care needs and positive outcomes. Gynecologic Oncology. 2007;104(2): Matulonis UA, Kornblith A, Lee H, Bryan J, Gibson C, Wells C, et al. Long-term adjustment of early-stage ovarian cancer survivors. International Journal of Gynecological Cancer. 2008;18(6): Sekse RJT, Raaheim M, Blaaka G, Gjengedal E. Cancer as a lifechanging process: Women's experiences five years after treatment for gynaecological cancer. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 2009;4(4): VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP Vistad I, Moy BW, Salvesen HB, Liavaag AH. Follow-up routines in gynecological cancer time for a change? Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavia. 2011;90(7): Epub 2011/03/ Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1997;104(11): Lajer H, Jensen MB, Kilsmark J, Albæk J, Svane D, Mirza MR, et al. The Value of Gynecologic Cancer Follow-Up: Evidence-Based Ignorance? International Journal of Gynecological Cancer. 2010;20(8): Kew FM, Cruickshank DJ. Routine follow-up after treatment for a gynecological cancer: a survey of practice. International Journal of Gynecological Cancer. 2006;16(1): Kew FM, Roberts AP, Cruickshank DJ. The role of routine follow-up after gynecological malignancy. International Journal of Gynecological Cancer. 2005;15(3): Chase DM, Monk BJ, Wenzel LB, Tewari KS. Supportive care for women with gynecologic cancers. Expert Review of Anticancer Therapy. 2008;8(2): Sekse RJT, Raaheim M, Blaaka G, Gjengedal E. Life beyond cancer: women s experiences 5 years after treatment for gynaecological cancer. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2010;24(4): Hersch J, Juraskova I, Price M, Mullan B. Psychosocial interventions and quality of life in gynaecological cancer patients: a systematic review. Psycho-Oncology. 2009;18(8): Hjulstad H, Rannestad T. Har pasienter med tilbakefall av underlivskreft nytte av psykososial støttegruppe? Sykepleien Forskning. 2011;nr 4(6): Booth K, Beaver K, Kitchener H, O Neill J, Farrell C. Women s experiences of information, psychological distress and worry after treatment for gynaecological cancer. Patient Education and Counseling. 2005;56(2): Antonovsky A, Lev A. Helbredets mysterium: at tåle stress og forblive rask. København: Hans Reitzel Forlag; s. p. 25. Rognes W. Carl Rogers. København: Dreyer; p. 26. Braaten LJ. Klient-sentrert rådgivning og terapi: en systematisk innføring i Carl R. Rogers' psykologi upag p. 27. Langeland E. Samtale om hverdagen : erfaringer fra en samtalegruppe for personer med psykiske lidelser med fokus på salutogenese. [Bergen]: Høgskolen. FOU-notat; p. 28. Kvale S, Brinkmann S, Anderssen TMARJf. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal akademisk; s. : ill. p. 29. Veronesi U, von Kleist S, Redmond K, Costa A, Delvaux N, Freilich G, et al. Caring about women and cancer (CAWAC): a European survey of the perspectives and experiences of women with female cancers. European Journal of Cancer. 1999;35(12): Rutten LJF, Arora NK, Bakos AD, Aziz N, Rowland J. Information needs and sources of information among cancer patients: a systematic review of research ( ). Patient Education and Counseling. 2005;57(3): Chase DM, Monk BJ, Wenzel LB, Tewari KS. Supportive care for women with gynecologic cancers. Expert Review of Anticancer Therapy. 2008;8(2): Epub 2008/02/ Ussher J, Kirsten L, Butow P, Sandoval M. What do cancer support groups provide which other supportive relationships do not? The experience of peer support groups for people with cancer. Social Science & Medicine. 2006;62(10): Yaskowich KM, Stam HJ. Cancer narratives and the cancer support group. Journal of Health Psychology. 2003;8(6): Epub 2003/12/ Sekse RJT, Blaaka G, Buestad I, Tengesdal E, Paulsen A, Vika M. Education and counselling group intervention for women treated for gynaecological cancer: does it help? Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2013:n/a-n/a. 35. Helsedirektoratet. Rehabiliteringstilbudet til pasienter med kreft. Kartlegging og anbefalinger Helsedirektoratet: 2012 Contract No.: IS

15 Hvordan kan ulike vitenskapsteoretiske perspektiver påvirke jordmorfagets utvikling og den omsorgen som gis til fødende kvinner? 15 Ingvild Aune, Førstelektor, MPH, jordmor HOW COULD DIFFERENT SCIENTIFIC PERSPECTIVES AFFECT THE DEVELOPMENT OF MIDWIFERY AS A DISCIPLINE AND THE SERVICES PROVIDED TO WOMEN DURING CHILDBIRTH? ABSTRACT How we understand our body determines how we view knowledge. A reductionist perspective implies fragmented thinking and promotion of a practice where individual components and individual functions are examined and handled separately, free of any context. Although no one today acknowledges the body/mind dualism, this form of thinking is embedded in concepts, conceptual models and theories, which in turn determine our perception of reality. This is also evident in maternity care. Scientific knowledge is essential for adequate and acceptable maternity care, but it is not sufficient. This knowledge alone can never illuminate the midwifery profession s complex and social character and its dimensions of meaning. In order to maintain the interdisciplinary nature of the midwifery profession, it is necessary to apply different scientific perspectives and multiple methodological approaches. A phenomenological orientation to midwifery care means to enter the woman's situation and experience of the world while emphasizing participation, presence, trust and a professional foundation. KEY WORDS: Midwife, science, phenomenology, interdisciplinarity Innledning En fødsel er en personlig hendelse i en kvinnes liv, men som samtidig er påvirket av ny medisinsk kunnskap og teknologi. I et fenomenologisk perspektiv er ikke fødselen bare en medisinsk begivenhet, men en psykologisk, sosial og eksistensiell opplevelse. I det faglige skjønnet kombinerer jordmor det hun oppfatter med sansene med medisinsk fagkunnskap, for å møte kvinnen der hun er. Gjennom min erfaring som jordmor i mange år har jeg sett hvordan medikalisering og teknologisering har blitt en del av den normale fødselen, også for kvinner i lavrisikogrupper. Selv om kvinnens selvbestemmelsesrett og det naturlige blir hegnet om, møter man stadig dilemmaet; hvor lenge skal naturens grenser tøyes? Risikovurdering bærer preg av verstefallstenkning, og dette gjør jordmor avhengig av teknologi for å overvåke nøye. Ser man derimot på fødselen som en normal prosess, blir behovet for overvåkning mindre. Den moderne fødselsvitenskapen har spilt en stor rolle med hensyn til definering av dette kunnskapsfeltet, hva som er gyldig kunnskap og hvordan denne kunnskapen skal forskes frem. Dette utgangspunktet er verdifullt i mange sammenhenger med tanke på at kvinnen får den mest effektive behandlingen, men som unik person blir hun mindre viktig siden hun bare er en statistisk representant for et gjennomsnitt som den kliniske praksis er basert på. Dette ser man stadig vekk eksempler på når nye prosedyrer innføres på landets fødeavdelinger. Når fokuset er på kvinnens opplevelser må man bruke andre metoder siden kvalitative forskjeller er vanskelig å måle. Kvaliteten må da beskrives så detaljert som mulig fra kvinnens ståsted. Spørsmålet blir da hvordan ulike tenkemåter kan eksistere side ved side? Blåka (1) hevder at i diskusjonene rundt disse temaene blir metode og vitenskap sammenblandet. Hun påpeker at kjernen i den vitenskapelige prosessen er hva vi tenker om menneskets natur og de fenomener vi arbeider med i praksis. Dernest er det vår streben etter en systematisk søken etter kunnskapsutvikling på disse områdene. Spørsmålet blir hvilke sider ved virkeligheten vi ønsker å vise frem; er det et generelt representativt bilde som uttrykker det gjennomsnittlige eller er det et konkret, mangfoldig og unikt bilde? John Law (2) fremhever at synet på metode er i endring. Argumentet er ikke lenger at metodene oppdager og fremstiller virkeligheten. Men de er deltagende i bestemmelsene om disse virkelighetene. Det er en stor utfordring for helsepersonell å tenke gjennom eget fagfelt og hva som videreføres av tenkemåter og hvilke konsekvenser dette får i videre praksis og i forskning. Dette gjelder også i høy grad jordmorfaget. Det kan være lett å la den forskningen som tradisjonelt sett har hatt høyest prestisje innenfor medisin være bestemmende for dokumentasjonen av faget (3). Tverrfaglige vitenskapelige dialoger er et konstruktivt element i forhold til vitenskapelig utvikling, problemløsing og demokratisering. Et problem i dag er at de ulike aktørene ikke kommuniserer med hverandre, de er kun opptatt av sin virkelighet (2). Siden det er en sammenheng mellom tenkemåte, menneskesyn og praktiske handlinger, vil tenkningsgrunnlaget som jordmødre baserer sitt arbeid på, få konsekvenser for hvilke forestillinger folk har av jordmoryrket, hvordan jordmødre begrunner sitt arbeid, hvilket bilde de gir av fødselen og den fødende kvinnen og hvilken omsorg kvinnene får. Man kan ha et flerfaglig perspektiv for å belyse grunnlagsspørsmålene innenfor jordmorfaget. Det fødselsvitenskapelige perspektivet er forankret i naturvitenskapen og har en biomedisinsk forklaringsmodell. Denne måten å tenke på i forhold til svangerskap og fødsel har vært den dominerende vitenskapsposisjonen (1). Den biomedisinske tenkemåten er fokusert mot kroppens mekaniske ufullkommenhet og skjørhet og den åndelige dimensjonen finnes ikke (4). Sosialkonstruktivismen utfordrer denne posisjonen, der begrepene reproduksjon, kvinnelighet og fødsel blir sett på som sosiale, historiske og kulturelle fenomener og der sosiale og kulturelle prosesser og forandringer vil bestemme hva som er en normal kontra unormal fødsel (1). Hensikten med dette essayet er å belyse hvordan moderne fødselsvitenskap og forskning kan påvirke jordmorfagets utvikling og den omsorgen som gis til fødende kvinner. Fra et fenomenologisk perspektiv settes fødselsvitenskapen i et kritisk lys, der prosedyrer og retningslinjer fra naturvitenskapelig forskning setter grenser for den normale fødselen, kvinnens medbestemmelse og jordmors handlingsrom på fødestuen. INGVILD AUNE

16 16 Diskurser innenfor jordmorfag og fødselsvitenskap Medisinens sentrale samfunnsrolle satte grensene mellom det syke og det friske og mellom det normale og avvikende. Den nye medisinske kunnskapen utviklet seg og ble anvendt raskt, og den dominerte i sin objektivering av den andre. Et øye som innehar denne kunnskapen blir definert av Foucault som et «kikkertøye»; et blikk som sorterer og velger ut og som observerer utenfra (5). Et slikt blikk gjør noe med både den profesjonelle og pasienten. Den profesjonelle får makt over pasientens kropp og kroppens menneskelighet forsvinner (1). Foucault var opptatt av kroppens institusjonalisering og politisering og at synet på kroppen blir skapt innenfor slike bestemte praksiser. Han viste til hvordan medisinsk kunnskap og praksis skapte kroppsbilder som igjen styrket medisinens makt (6,7). Foucault viser hvordan en rasjonalitet har etablert et bestemt bilde av den andre, produsert definisjoner og klassifiseringer som forsterkes gjennom institusjonens kunnskapsprosedyrer. Den medisinske praksis, dens metoder og begreper formes gjennom institusjonens utvikling. Denne diskursive formasjonen er en betingelse for at et fag og en vitenskap skal framtre med tilhørende institusjoner og praksisformer. Enhver slik formasjon viser tegn til selvopprettholdelse og selvproduksjon når den først er etablert. Utgangspunktet vil være at all forståelse blir begrenset og skapt av de erkjennelsesformene som preger en gitt periode. Det er ikke tingene i seg selv som er utgangspunkt for de historiske endringene, men fortolkningene, omtalen, definisjonene og klassifikasjonen av tingene (8). Foucault vil med sitt diskursbegrep vise hvordan språkets struktur bestemmer menneskets muligheter for kunnskapsutvikling. Man er ikke herredømme over egen tale, men underlagt en rekke strukturer (7). Johannisson (9) viser hvordan medisinske begrep skapte nye koder for kvinnelig sykelighet. Når et tema defineres som et medisinsk problem, fungerer det som en modell som påvirker hele sykdomsoppfatningen i befolkningen. Ut fra et slikt perspektiv kan man si at den fødselsvitenskapelige diskursen og den jordmorfaglige diskursen har oppstått fra ulike sosiale språklige kontekster. I språket kan det ligge forskjellige forestillinger om kunnskapens form, hva som er gyldig kunnskap, hvor den finnes og hvordan kunnskapen skal formidles og dokumenteres. Den fødselsvitenskapelige diskursen med naturvitenskapens begrepsspråk og den jordmorfaglige diskursen som er forankret i fenomenologiens språk, kan ut fra en slik synsvinkel ha forskjellige oppfatninger om hvordan grunnleggende fenomener som fødsel, fødekropp og fosterets kropp skal forstås og dokumenteres (4). Kvinneklinikken dannet grunnlaget for den systematiske utviklingen av den fødselsvitenskapelige kunnskapen. Her ble grunnlaget lagt for spesialisering og profesjonalisering av det fødselsvitenskapelige feltet. Fødselsvitenskapen fikk monopol på kunnskapsproduksjonen og den medisinske logikken la grunnlaget for en forklaring av kvinnelig sykelighet. Den fødselsvitenskapelige diskursen bygger på en rasjonalitet hvor fornuft, følelser og verdier oppfattes som irrasjonelt, subjektivt og uvitenskapelig i motsetning til objektivt gitte fakta og kjensgjerninger (4). Den moderne naturvitenskapen skapte nye muligheter for å samle ny fødselsvitenskapelig kunnskap. Kvinnens kropp i forbindelse med svangerskap og fødsel ble underlagt medisinsk forskning og teorier ble utviklet for hvordan kvinnekroppen skulle forklares og forstås. Denne prosessen ble fulgt av formelle skriftlige regler, hvor overvåkning ble tillagt stor betydning. Kroppen er i stand til å feile når som helst, også i lav-risiko grupper. Fokuset på risiko går mot de mer dramatiske aspektene av fødsel og språket til fødselshjelperen blir mer teknisk. Når fokuset blir på avvik, blir også standarden for det normale trang, og trygghet og sikkerhet er bundet til teknologi og ekspertise (10). Kunnskap er forbundet med det målbare og ekspertisen innenfor fødselsvitenskapen blir garantister når de tar ansvaret for å tilby en trygg og sikker fødselshjelp. Normer for hva som er forsvarlig fødselshjelp blir derfor definert, og regler og prosedyrer blir nødvendig (4). Teknologiske intervensjoner under fødselen blir sett på som livsnødvendig og har i dag blitt vanlige prosedyrer både for kvinner som er definert som høg, og lav-risiko (10). Det medisinske synet på fødsel, der patologi kan oppstå når som helst og der kroppen trenger overvåkning og kontroll, er en sterk og dominant modell. Den har hatt en stor innflytelse på hvordan kvinner, jordmødre og andre tenker om fødsel (11). Davis-Floyd (12,13) påpeker at kulturen har normalisert «tekno-fødselen». Dette har gitt fødselen et VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP nytt rammeverk; fra en kvinnes livserfaring til en medisinsk begivenhet som foregår i en moderne høgteknologisk fødeavdeling. Man kan spørre seg; hvordan kan vi forvente at kvinner i en slik kontekst skal ha tro på at de kan føde normalt og hvordan vil en slik praksis påvirke jordmødre og jordmorfaget på sikt? Den jordmorfaglige diskursen har sprunget ut fra en lokal kvinnekulturell praksis, der hjemmet og den private sfæren ble den sosiale konteksten. Når den faglærte jordmoren kommer inn i klinikken, skal hun utforme de praktiske jordmorferdighetene i skjæringspunktet mellom en folkemedisinsk og en vitenskapelig diskurs. I denne settingen ble det utviklet et bestemt språk en jordmorfaglig diskurs. Å etablere en jordmorfaglig diskurs vil si å synliggjøre de grunnleggende fenomener i faget og jordmorfunksjonen får dermed en faglig forankring som ivaretar fagets særpreg. Jordmorfaget knyttes til kvinnens fødsel og sentralt blir forståelsen av selve livet, livsprosesser og krefter som er nødvendige for at livsprosessene skal utvikle seg. Dersom det fenomenologiske perspektivet overføres til jordmors arbeid, er det hennes møte med fødekvinnene og relasjonen dem imellom som er i sentrum. For jordmoren er det viktig å se det unike i hver fødselssituasjon, og samtidig gjøre seg erfaringer på hvordan det unike kan gjenta seg på ulike måter. Man kan trekke ut flere hoved essenser i den jordmorfaglige diskursen; nærhet over tid, personlig ansvar og kontinuitet i arbeidet gjør det mulig å følge kvinnene i den naturlige fødselsprosessen. Disse elementene har stor betydning for et heldig utfall av fødselsforløpet (4). I et fenomenologisk perspektiv er subjektivitet en forutsetning for forståelse. Subjektets erfaring av verden blir det vesentlige og i et slikt perspektiv er fokuset på behovene til kvinnen under fødselsprosessen. Dersom kvinnens kropp til en viss grad er utsatt for risiko innenfor denne tradisjonen, blir det viktig å overvinne kroppens sårbarhet med en holistisk tilnærming for å kontrollere de kroppslige prosessene. Denne kontrollen oppnås gjennom å være oppmerksom på kvinnens fysiske, emosjonelle og sosiale velvære, og gjennom jevnbyrdighet og gjensidig deltakelse mellom kvinnen og jordmoren (10). I det fenomenologiske perspektivet blir opplevelser og erfaringer etterspurt, man er opptatt av variasjoner og ulike måter et fenomen opptrer på, uten at dette er bestemt på forhånd. Det legges vekt på den umiddelbare, pre refleksive erfaringen, det førvitenskapelige og det som blir oversett av naturvitenskapen (1). Fra et fenomenologisk ståsted er fødsel en naturlig prosess og en normal eksistensiell begivenhet, karakterisert av en biologisk, sosial og emosjonell overgang. Den er forutsigbar i og med at den vil forekomme, men også uforutsigbar i forhold til hvordan. Mye av jordmødrenes arbeid har derfor med kvinnenes følelser å gjøre. Utgangspunktet for å få kunnskap er i møtet med kvinnen under fødselen. Klinisk jordmorfag er om menneskelige møter, om sårbare kvinner, maktrelasjoner og profesjonalitet. Å være sammen med den fødende kvinnen, i stedet for å gjøre ting for henne, er en daglig utfordring på en fødestue der det hersker ulike vitenskapssyn (10). Dersom jordmor bare ser på fødselen som en medisinsk begivenhet kan dette resultere i en mer aktiv inngripen i kvinnens fødsel. Gjennom et slikt syn vil viktige elementer i vurderingene under fødselen gå tapt, som den sanselige åpenheten til å se det unike i hver fødekvinne. For å forstå kompleksiteten i en fødselssituasjon må man være i stand til å skille mellom det essensielle og det ikke essensielle. Dette krever at jordmoren er både fysisk og emosjonelt tilstede (10). Typen av tilstedeværelse må være det som benevnes «å være tilstede i verden». Helheten av relevante betydninger utgjør det Heidegger kaller «verden» (14). I en fødselssituasjon betyr dette å være tilstede sammen med kvinnen under fødselen, bruke sansene og overvåke forandringer i den fødende kvinnes kropp. Å være tilstede involverer å se hver fase i fødselsforløpet som en utvikling, en utvikling som man ikke kan sette en standard for på forhånd. I stedet menes det en holdning med årvåken forventning, å være i stand til å motta fødekvinnens uttrykk hele veien, møte det normale like som det dramatiske og være i stand til å leve med tanken om aldri å ha full kontroll (10). Å gi god jordmoromsorg innebærer å finne en balanse mellom nærhet og distanse og ikke intervenere unødvendig. Jordmor står nær kvinnen og prøver å redusere frykt og øke trygghet. En slik styrking av kvinnene vil ifølge Leap (15) ha omfattende konsekvenser på deres selvfølelse og selvtillit.

17 Betydningen av tilstedeværelse og kontinuerlig støtte fra jordmor under fødselen er vanskelig å standardisere og måle og er derfor lite verdsatt innenfor en kultur som verdsetter handling og målbare ferdigheter. Kanskje nettopp derfor er det vanskelig å innføre en-til-enomsorg i dagens fødeavdelinger i Norge? Ofte har jordmødre ansvaret for flere fødende kvinner samtidig og bruk av teknologisk fosterovervåkning og epidural kan bli et substitutt for jordmors tilstedeværelse. National Institute for Health and Clinical Exellence ga i 2007 ut kunnskapsbaserte retningslinjer for ivaretakelse av friske kvinner og deres barn under fødselen. Alle konklusjoner baserer seg på resultat fra forskning. Retningslinjene påpeker at alle kvinner skal ha en- til- en omsorg under fødselen. Kvinner i fødsel skal ikke overlates til seg selv, med unntak av korte perioder eller etter eget ønske (16). I Norge i dag er en praksis med kontinuerlig tilstedeværelse og støtte vanskelig å gjennomføre, på grunn av sentralisering inn til de store kvinneklinikkene hvor obstetriske ideologier dominerer. De jordmordrevne fødestuene legges ned en etter en med argumentasjoner om at en slik drift er lite effektiv og faglig uforsvarlig. Og det til tross for at å føde på et stort sykehus viser seg å øke risikoen for en negativ fødselsopplevelse (17). Høringsforslag og rapporter fra det Norske Helsedirektoratet påpeker behovet for å etterkomme kravet om en-til-en omsorg under fødselen (18). Men fortsatt er dette ikke en prioritet på norske fødeavdelinger. I den moderne og høgteknologiske fødeavdelingen aner man idag en kamp om kunnskapsformer. Det er ikke slik at disse kunnskapsformene er likeverdige i forhold til hverandre. Den moderne fødselsvitenskapen er fortsatt dominerende og er en viktig premissleverandør i innholdet i fødselsomsorgen. I denne vitenskapelige tenkningen får fremskritt, kontroll og forbedring en overordnet betydning og teknikken får økt tiltro. Fødselshjelp blir ikke sett som noe helhetlig, men oppdelt og spesialisert ut fra målsettingen om å se mer og mer detaljer. Det fødselsvitenskapelige feltet har derfor blitt et fagfelt hvor ulike faggrupper utvikler sin delkompetanse. Arbeidet betraktes som «teamwork» og dette forutsetter at de ulike faggrupper må samarbeide. Det moderne fødselsvitenskapelige språket forandrer fødekvinnens status fra å være en frisk kvinne til å bli pasient. Når eksperten får større makt blir kvinnens makt mindre. Når fødselen blir en medisinsk begivenhet endres fokuset fra fødekroppens muligheter og potensialer til framtredende mangler. Nyansene i fødselssituasjonen fanges ikke opp og kvinnens stemme blir borte. Jordmødre prøver å forene naturvitenskapelig og fenomenologisk tenkning og ha det som et faglig utgangspunkt. Et språk som er forankret i fenomenologien bidrar til å fremme en forståelse av kroppens sårbarhet (1). Jordmødre prøver å stole på sine vurderinger og bruker dette som et kritisk korrektiv i det teknisk- rasjonelle paradigmet. Målet for jordmødre er å forstå fenomenene under fødselen i alle dens kompleksiteter og der hver kvinne er unik. Det nytter ikke å bare stole på teknologien. Den gir informasjon som på en måte er mer presis, men den fanger færre signaler enn jordmorens totale vurdering. Fra en fenomenologisk tankegang er ikke hovedsaken å bygge opp logiske argumenter, men å beskrive den fødende kroppens mange uttrykksformer. Fødselens utgang er uforutsigbar, det er derfor et spørsmål om å møte de utfordringer og dilemmaer en fødsel kan gi og være villig til å gå inn i de kompliserte tingene uten intensjoner om å oppnå enkle løsninger (10). Jordmødre i dag er nærmere det medisinske faget, noe som har medført at hun har mye mindre autonomi til å utforme sitt yrke etter den sanselige erfaringskunnskapen. Fødekvinnens rett til medbestemmelse i fødselsprosessen stiller jordmor overfor nye krav og hun får derfor ulike valgsituasjoner som må håndteres umiddelbart. Noen situasjoner er av en slik karakter at det ikke finnes noe riktig svar. Hun må da bruke sitt faglige skjønn, noe som medfører at hun aldri kan være helt sikker, fordi det eneste riktige svaret ikke finnes i en bestemt situasjon hvor motstridende normer og verdier settes på spill (1). Sammenhengen mellom vitenskapsteori og forskning innenfor fødselsomsorgen I den vestlige verdens tilnærming til fødsel er de normale fysiologiske prosesser nesten usynlige. Dette inkluderer den manglende definisjon på «normal fødsel» som noe annet enn fravær av tekniske intervensjoner. Archie Cochrane publiserte en bok i 1972 med tittelen Effectiveness and Efficiency. Problemet oppstår for øvrig når man forsøker å definere og måle effektivitet. Hva skal evalueres, og hvordan? Hvordan skal resultatene tolkes og hvem bestemmer typen av akseptert kunnskap? All vitenskap er kulturelt betinget og er formet av de spørsmålene som blir stilt (19). Ann Oakley (20:335) uttrykker det på denne måten: «Science and knowledge are socially produced: that is, they are subject to the very influence of social processes and partialities that their common-sense representations would dismiss as quite beyond their frames of reference». Dette har en innflytelse på hva som er autoritativ kunnskap, kunnskap som er karakterisert av dominans og er vanskelig å bestride (21). Vitenskap som utforsker avanserte, tekniske løsninger på menneskelige problemer er sannsynligvis den som har størst makt i de fleste samfunn. I helsevesenet finnes utmerkede eksempler på autoriteten av denne type vitenskap og som generelt blir akseptert av de fleste mennesker i et samfunn. Det blir oppfattet som å være normen. Maktspørsmålet blir tydelig når normer ut fra vitenskapelige begrunnelser blir tvunget på folk (19). Dette fenomenet ble tydelig i USA og Storbritannia når kvinner som nektet keisersnitt ble beordret av retten til å gi etter for inngrepet (22,23). Descartes forbindes med en ontologisk dualisme, hvor kroppen ble betraktet som en del av den geometrisk-fysiske og mekaniske verden, underlagt mekanikkens lover og totalt avsondret fra menneskelig bevissthet og erkjennelse. En forestilling av naturen som en maskin medfører en tenkning om entydige forløp og lovmessigheter og alt blir forstått i forhold til årsak virknings kjeder. På denne måten ble det enklere å gripe inn i naturprosessene gjennom å avdekke, avsløre, kontrollere og forutsi. Descartes påpekte at det var særlig medisinen som ville profittere på hans filosofi. Kroppen som medisinen skulle ta seg av var renset for erfaring, bevissthet og mening, den var som et lukket system uten interaksjon med omgivelsene. Kunnskapen ga muligheter og rett til å gripe inn i naturprosesser og vitenskapen ble et middel til å kontrollere verden. Et eksempel på dette er den økende medikalisering innenfor svangerskaps og fødselsomsorgen, med en inngripen i de naturlige prosesser. I de empiriske retningene er det ifølge Thornquist (3) bare den fysiske, observerbare og målbare verden som kan utvikle vitenskapelig kunnskap. Hun viser til eksempler på positivistisk inspirert forskning der erfaring og opplevelser som er knyttet til menneskelige relasjoner omformes til tallstørrelser og beregnes statistisk. Det er den objektive, tallfestede informasjonen, knyttet til kroppens indre prosesser og fremkalt via utstyr som har størst prestisje. Presisjon og nøyaktighet er fremtredende begreper og målbare forhold og tallverdier fra testresultater brukes ofte i både diagnostikk, i motivasjon til valg av behandlingsmetode og i vurdering av effekt. Kroppen kan dermed forstås uten å ta i betraktning personens erfaringsverden og livssammenhenger. Thornquist (3) påpeker at epidemiologer vil i et empirisk/positivistisk perspektiv rette interessen mot kartlegging av korrelasjoner, mens de vil vise liten interesse for prosesser og mekanismer som ligger til grunn for dem. I positivismekritikken er ikke sosiale forhold og menneskelige handlinger underlagt kausalitetsrelasjoner, men de er formåls- og meningsbestemt, noe som i forskningsmessig sammenheng er viktig å forholde seg til (3). Det mangler i dag forståelse for kompleksiteten bak menneskelig handling. Sykdommer og risikogrupper blir konstruert uten å rette oppmerksomheten på betydningen som for eksempel kultur har i denne prosessen (24). Når studier blir utført innenfor en empiristisk/positivistisk referanseramme er det en forestilling om at en nøytral kartlegging av en objektiv virkelighet er mulig- ubevisst eller bevisst fra forskerens side. Teoretiske perspektiver og redegjørelser av tolkerens rolle vies liten oppmerksomhet. Menneskelige og sosiale fenomener bestemmes gjennom meningsinnholdet, altså av hva de betyr. Det krever en kunnskap om de situasjoner fenomenene forekommer i og de må settes i en kontekst for å unngå misforståelser og feiltolkninger. Et empiristisk/positivistisk perspektiv er karakterisert ved å eliminere kontekst, subjektivitet og mening i sin leting etter lovmessigheter og årsakssammenhenger. Man tar ikke hensyn til menneskers forståelse av seg selv og sine handlinger og at forståelse og handlinger forandrer seg over tid og inngår i prosesser som ikke er repeterbare, men irreversible (3). 17 INGVILD AUNE

18 18 VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP Downe og Mc.Court (19) hevder at mye av forskningen innenfor fødselsomsorg er basert på forestillingen om enkelhet og den gir gjenklang i praksis i form av protokoller og retningslinjer. Antagelsene er at det er en direkte årsaks effekt forhold i fødselens fysiologi. Dette kan man finne dersom fødsel reduseres til de grunnleggende bestanddeler, for dermed å bli systematisk undersøkt. Store studier med enkle protokoller illustrerer denne forenklede tilnærmingen. Denne visjonen av kunnskap antar at kliniske parametre er altoverskyggende viktig, adskilt fra nesten alle andre parametre som påvirker fødselsforløpet. Dette kan være sosiale interaksjoner og miljømessige påvirkninger, som kan opptre uavhengig men også påvirke gjensidig med kliniske parametre på komplekse måter. Randomisering blir brukt effektivt for å løse problemet med å oppnå enkelhet og kontroll i forsknings studier som involverer gravide og fødende kvinner. Randomiserte kontrollerte studier blir brukt for å fjerne alle slags kilder for systematiske feil, slik at funnene kan sies å være sanne i forhold til populasjonen. Dette er ikke alltid mulig ved intervensjoner i fødselsomsorg der både intervensjonen og resultatet er påvirket gjensidig av kulturelle, sosiale, miljømessige, fysiologiske og psykologiske faktorer (19). I det «teknokratiske» fødselsparadigme som i dag råder i store deler av verden er tendensen at man i større grad godtar at tekniske aspekter overgår de sosiale (12). Bateson (25) hevdet at oppgaven til enhver forsker er å finne den enkleste, mest økonomiske og beste forklaringen som dekker de kjente data. Han påpekte også at reduksjonisme blir et problem hvis den enkleste forklaringen bare er den eneste forklaringen og at kunnskap som blir generert gjennom praktiske erfaringer, gjennom interaksjoner med mennesker og hendelser og ved intuitiv forståelse blir forkastet som uvitenskapelig (26). Forskning viser til at kvinner som mottar kontinuerlig tilstedeværelse og støtte under fødselen vil ha økt sannsynlighet for å føde spontant. De har en nedsatt risiko for operativ forløsning og elektronisk overvåkning, samt at de føder barn med en høyere apgar score. Jordmors tilstedeværelse er også viktig for kvinnens fødselsopplevelse, den påvirker valg av smertelindring, fremmer mors tilknytning til barnet, samt fremmer den videre fysiske og psykiske helsen til den nye familien (17,27,28,29,30). Selv om resultater fra utallige studier viser at nærvær og kontinuerlig støtte av jordmor under fødsel er viktig, fortsetter mange fødeavdelinger å favorisere enkle teknokratiske implementeringer (19). Kuhn (31) påpekte at forskningen tenderer til å fortsette innenfor det han kaller kunnskapsparadigmer. Dette er det nåværende aksepterte syn på verden, som er hardnakket, selv når bevisene bestrides. Kritiske teoretikere har hevdet at det nåværende paradigmet innenfor fødselsomsorg er fundamentalt basert på metaforen om den kvinnelige kroppen som en maskin (32). I overført betydning vil forskning og retningslinjer for praksis i dette perspektivet gå i en retning av at maskinen er fundamentalt mangelfull/defekt og disse mangler kan best fanges opp ved å sette strenge regler for «kvalitetskontroll», hvor maskinen innenfor disse er kjent for å fungere optimalt. Adferd og fysiologiske prosesser utenfor disse parametre blir standardisert som patologi (19). Man kan lett forestille seg hvordan et slikt perspektiv på fødsel sterkt påvirker jordmorfaget og jordmødres og kvinners handlingsrom på fødestuen. Det påstås at det autoritative, vitenskapelige og praktiske paradigmet i de vestlige landene idag er basert på troen av at studier med nok deltakere øker påliteligheten og at resultatene kan generaliseres til hele populasjoner (33). Selv om store randomiserte studier opererer med et utgangspunkt i pålitelighet, indikerer bruken av confidence intervall og sensitivitetsanalyser at det er en viss usikkerhet i den autoritative kunnskapen. Downe og Mc.Court (19) mener at denne usikkerheten generelt ikke overføres fra studiene til klinisk praksis siden kunnskapen direkte blir innført i fødeavdelingens retningslinjer og anvendt på kvinnene. De påpeker at det finnes flere eksempler innenfor fødselsomsorgen på hvordan et dominerende kunnskapsparadigme overskygger alternative syn etter innføringen av «evidence-based» praksis. Begrepet «evidence» har blitt det understøttende elementet av akseptert kunnskap i helsesektoren med profesjonelle krav til pålitelighet. Når et nytt sannsynlig estimat av risiko er bevist, blir en ny prosedyre anvendt på alle fødende kvinner. Et eksempel på dette er intervenering av et stort antall fødsler, som ellers ville ha utviklet seg normalt, hvis de fikk være i fred (19). Slik praksis kan betraktes som «logisk forvirring» i tolkingen av sannsynlighetsstatistikk (25). Begrepet «beste praksis» skal tillate bevegelighet i tolkningen av forskning, der et samarbeid mellom den profesjonelle og brukeren danner grunnlaget for den endelige kliniske løsningen. Man ser likevel at «evidence-based» medisin som er fremhevet i mange land, er solid rotfestet i pålitelighet og det er lagt liten vekt på den profesjonelle og bruker. Downe og Mc.Court (19) mener at dette har ført til fremkallingen av en praksis og kliniske retningslinjer som om bevismaterialet er overordnet og uten begrensninger, og der retningslinjene er fullt anvendelig på alle kvinner i populasjonen. Den individuelle jordmors ferdigheter og kunnskaper eller kvinnens overbevisning og verdier og hennes unike fødselsforløp ser dermed ikke ut til å spille noen stor rolle i utarbeidelsen av nye formelle prosedyrer. Kjernen i kompleksitetsteorier ligger i observasjonen av at hendelser er dypt innbyrdes forbundet. I stedet for et positivistisk lineært forhold mellom årsak og effekt er denne tilnærmingen basert på sammenhenger (19). Bateson (25:36) argumenterer slik: «All you have is the hope of simplicity, since the next fact may drive you to the next level of complexity». Dette innebærer et skifte i tenkningen, fra forestillingen av den randomiserte kontrollerte studien som gullstandard for vitenskapelig bevis til forestillingen om studien som et viktig, men delvis/begrenset aspekt av bevismaterialet innenfor fødselsomsorg. For å være effektiv må eksperimentell forskning bygge på en betydelig mengde tidligere kunnskap, som er utviklet ved hjelp av en rekke metoder og overveielser. I stedet for å ta en linjeformet tilnærming til vitenskap hvor man stiller spørsmål og får et svar, er det mulig å se vitenskap som en kontinuerlig prosess og en løpende dialog. På denne måten blir vitenskap et komplekst og flytende fenomen, som kontinuerlig beveger seg mellom å utvikle og teste ideer (19). En positivistisk basert tenkemåte er fortsatt gjeldende i mange miljøer, også når man bruker kvalitative metoder. Den vitenskapsteoretiske posisjonen kommer til uttrykk på metodenivå når man ved kvalitative metoder uttrykker at informantene bør få like spørsmål i lik rekkefølge slik at svarene kan sammenlignes. Den underliggende meningen er at samme spørsmål representerer en likhet, det gir den samme påvirkning. Utgangspunktet er den fysiske verden, der spørsmål og svar blir sett på som uavhengige størrelser i et ytre forhold til hverandre. Dersom man har som utgangspunkt at mennesker er forstående og fortolkende, med særpreg av sin historie og sosiokulturelle sammenhenger, vil dette si at man erkjenner at et spørsmål kan oppfattes og fortolkes forskjellig eller at ulike spørsmål kan fremkalle samme erfaringer og tanker hos forskjellige personer. For at intervjuer skal fremkalle gyldig viten, må man forholde seg til kommunikasjon som noe kvalitativt forskjellig enn påvirkning av fysiske størrelser. Relasjonen mellom spørsmål og svar er kvalitativt ulik stimulus/respons - relasjoner og subjektivitet, det spesielle og kontekstuelle er ressurser som forskeren må ta i betraktning (3). John Law (2) løfter frem at enkelte former for viktig kunnskap ikke kan formidles gjennom tradisjonelle metoder og metodologier. Han tar til orde for en åpning av en diskusjon om hvilke andre metoder som kan benyttes ved formidling av en virkelighet som er kompleks, vag, diffus, emosjonell, uforutsigbar og utydelig og der enkle, tydelige beskrivelser ikke fungerer. Smerte, glede, håp, redsel og uforutsigbarhet er fenomener som er knyttet til fødsel og som kan være vanskelig å fange gjennom samfunnsvitenskapelige metoder. Law hevder at det er viktigere med metoder som kan representere kompleksitet enn enkelhet, siden vi definitivt ikke kan forvente enkle svar. Virkelighetene er ulike, de kan være langt fra hverandre, men også overlappe hverandre. Ontologisk ser man det som ulike virkeligheter snarere enn å se det som ulike aspekter innen samme virkelighet. Han hevder også at humanvitenskapenes metoder er begrensede i hvordan de gjøres rede for og de tillegges for stor betydning. Metoden blir derfor en garantist for sann kunnskap. For å bli mer kreative kreves det at man legger av seg mange av de metodologiske vanene. Dette inkluderer ønsket om pålitelighet, forventningen om at vi kan komme til mer eller mindre sikre konklusjoner på hvordan tingene virkelig er og forventingen om generalisering. Dialogene innenfor og mellom vitenskapene kan ha preg av et samarbeid eller av en kontrovers og tverrfaglig forskning praktiseres ikke

19 uten konflikt og uenighet. Det kan være ulike meninger om hva som er gode metoder innenfor fødselsomsorg, eller dialogsituasjonen kan være preget av ulike verdier og interesser. Forskere kan få motstridende resultater, og de ulike fagene har ulike perspektiver, tilnærminger og forståelsesmåter. Utfordringene blir derfor store i å forstå hvordan forskjellige kunnskapsformer skal kunne kombineres. Tverrfaglighetens særpreg er interessen for annen fagkunnskap enn den man selv er utdannet i. Dette inkluderer en vilje til og ferdigheter i å kommunisere med andre fag. Det finnes mange grunner til en slik kommunikasjon, som for eksempel felles eller overlappende kunnskap og mange arenaer der dialogene kan og må gjennomføres (34). Jordmødre befinner seg midt i skjæringspunktet mellom naturvitenskap, samfunnsvitenskap og humaniora. Utfordringen er å følge mer enn en forskningsstrategi og det er viktig å utvikle ulike tilnærmingsmåter både i praksis og i forskning (3). Det blir påpekt at helsetjenesten under svangerskap, fødsel og barseltid er forankret i patologi. I de fleste kliniske studier innenfor disse områdene er fokuset som oftest på sykelighet og dødelighet. Positive langtids effekter, slik som mestring som foreldre eller mors og barns velvære er sjelden målet i bedømmingen av tjenesteytelsen (19). Dette til tross for at Verdens helseorganisasjon (35) erklærer helse som «a state of wellbeing». Dette illustrerer godt det patologiske paradigmet, hvor sykdom er den definerte karakteristikken (19). Hvilke videre diskusjoner kan så løftes frem når det gjelder fødselsomsorg? WHOs (36) verdier og prinsipper er en demedikalisering av normale fødsler. Det vil si å endre omsorgen slik at uhensiktsmessige medisinske intervensjoner ikke brukes. Det påpekes også i denne sammenheng at omsorgen bør involvere kvinnene i større grad i beslutningsprosesser. Siden man vet at kontinuerlig støtte av jordmor under fødsel reduserer frekvensen av operative vaginale forløsninger og behovet for smertelindring (29) er det kanskje på sin plass å sammenligne kostnader av medisinske intervensjoner med en-til-en omsorg? Internasjonale etiske retningslinjer for jordmødre bygger på ideologien om å jobbe sammen med kvinnen i fødsel (37). Allikevel er det jordmødre som med sin moralske standard og verdisyn arbeider i konflikt med disse retningslinjene. De uttrykker en følelse av utilstrekkelighet ved opplevelsen av å ikke ha tid til å etablere en god relasjon med kvinnen i fødsel. Kontinuerlig støtte blir ikke sett på som viktig ettersom det ikke kan måles eller kodes, slik at avdelingen får betalt. Jordmødre påpeker at det er viktig å bruke teknologi som et hjelpemiddel og ikke som en erstatning for det å være tilstede (38). Gode jordmødre må være mer enn teknisk dyktige. De er der for kvinnene og viser godhet og medfølelse. Det er tilstedeværelsen av jordmor og hennes relasjon til kvinnen som er de usynlige trådene som holder fødselsomsorgen sammen. Dette er elementer som lett kan mangle når kvinner får omsorg i et medisinsk orientert framfor et jordmor orientert system (39,40). Konklusjon Naturvitenskapelig kunnskap kan aldri alene belyse jordmorfagets sammensatte og sosiale karakter og dets meningsdimensjoner. For å ivareta jordmoryrkes tverrfaglige karakter er det nødvendig å benytte ulike vitenskapsteoretiske perspektiver og flere metodiske innfallsvinkler. En fenomenologisk orientering i forhold til jordmoromsorg er betinget av at man setter seg inn i kvinnens situasjon og erfaringsverden og vektlegger deltagelse, tilstedeværelse, fortrolighet og faglig forankring. Godkjent for publisering Ingvild Aune, Førstelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag, Avdeling for Sykepleierutdanning, Jordmorutdanningen. Mauritz Hansens gt. 2, NO 7004 Trondheim. ingvild.aune@hist.no Tlf: Litteraturliste 1. Blåka G. Grunnlagstenkning i et kvinnefag: teori, empiri og metode. Fagbokforlaget, Bergen Law J. After method: mess in social science research. Routledge, London Thornquist E. Vitenskapsfilosofi og vitenskapsteori: for helsefag. Fagbokforl., Bergen Sandvik GB. Moderskap og fødselsarbeid: diskurser i reproduktivt arbeid. Fagbokforl., Bergen-Sandviken Foucault M. Det moderne fengsels historie. Gyldendal, Oslo Turner BS. Kroppen i samfundet: teorier om krop og kultur. Hans Reitzels forlag, København Heede D. Det tomme menneske: introduktion til Michel Foucault. Museum Tusculanum, Kbh Eriksen TB. Nietzsche og det moderne. Universitetsforlaget, Oslo Johannisson K. Den mörka kontinenten: kvinnan, medicinen och fin-de-siècle. Norstedt, Stockholm Blaaka G, Schauer Eri T. "Doing midwifery between different belief systems". Midwifery 2008; 24: Lazarus ES. "What Do Women Want? Issues of Choice, Control, and Class in Pregnancy and Childbirth". Medical anthropology quarterly 1994; 8: Davis-Floyd RE. "The technocratic body: American childbirth as cultural expression". Social science & medicine 1994; 38: Davis-Floyd R. "The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth". International journal of gynaecology and obstetrics 2001; 75: S5-S Heidegger M. Being and time. Basil Blackwell, Oxford Leap N. "The less we do, the more we give". I: Kirkham M, red. The Midwife-mother relationship. MacMillan, Basingstoke 2000: NICE. Clinical Guideline 55. Intrapartum Care: Care of Healthy Women and their Babies during Childbirth. National Institute for Health and Clinical Excellence. London / 17. Rijnders M, Baston H, Schönbeck Y, van der Pal K, Prins M, Green J, Buitendijk S. Perinatal factors related to negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the netherlands. Birth 2008; 35: Helsedirektoratet. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen, Downe S, Mc.Court C. "From being to becoming: reconstructing childbirth knowledges". I: Downe S, red. Normal childbirth: evidence and debate, 2. Utg. Churchill Livingstone, Edinburgh; New York 2008: Oakley A. Social support and motherhood: the natural history of a research project. Blackwell, Oxford Davis-Floyd RE, Sargent CF. "Introduction. The Anthropology of Birth". I: Davis-Floyd RE, Sargent CF, red. Childbirth and authoritative knowledge: cross-cultural perspectives. University of California Press, Berkeley 1997: Weaver J. "Court ordered caesarean section". I: Bainham A, Sclater SD, Richards M, red. Body lore and laws. Hart, Oxford Samuels TA, Minkoff H, Feldman J, Awonuga A, Wilson TE. (2007) "Obstetricians, health attorneys, and court-ordered cesarean sections". Women's health issues 2007; 17: Trostle JA, Sommerfeld J. "Medical Anthropology and Epidemiology". Annual Review of Anthropology 1996; 25: Bateson G. Mind and nature: a necessary unity. Fontana Paperbacks, London Benner P, Tanner CA, Chesla CA, Rooke L. Expertkunnande i omvårdnad: omsorg, klinisk bedömning och etik. Lund: Studentlitteratur Carlton T, Callister LC, Stoneman E. Decision making in laboring women: Ethical issues for perinatal nurses. The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing 2005;19: Halldorsdottir S, Karlsdottir SI. The primacy of the good midwife in midwifery services: An evolving theory of professionalism in midwifery. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2011; 25: Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. "Continuous support for women during childbirth". Cochrane database of systematic reviews 2011; 2: CD INGVILD AUNE

20 30. Howarth A, Swain N, Treharne GJ. First-time New Zealand mothers experience of birth: importance of relationship and support. New Zealand College of Midwives Journal 2011; 45: Kuhn TS. The structure of scientific revolutions. University of Chicago Press, Chicago Martin E. The woman in the body: a cultural analysis of reproduction. Open University Press, Milton Keynes Yusuf S, Collins R, Peto R. "Why do we need some large, simple randomized trials?" Statistics in medicine 1984; 3: Sørensen KH. (2008) "Dialog og tverrfaglighet som kunnskapspolitikk". I: Sørensen K, Gansmo HJ, Lagesen VA, Amdahl E, red. Vitenskap som dialog kunnskap i bevegelse: tverrfaglighet og kunnskapskulturer i forskning. Tapir akademisk forl., Trondheim 2008: WHO "Constitution of the World Health Organization", WHO Safe motherhood. Care in Normal Birth: a practical guide. Department of reproductive health and reserach. World Health Organization. Geneva ICM. International Code of Ethics for Midwives. International Confederation of Midwives. The Hague, Netherlands Aune I, Amundsen HH, Skaget Aas LC. Is a midwife s continuous presence during childbirth a matter of course? Midwives experiences and thoughts about factors that may influence their continuous support of women during labour. Midwifery 2014; 30: Nicholls L, Webb C. What makes a good midwife? An integrative review of methodologically-diverse research. Journal of Advanced Nursing 2006; 56: Hunter B, Berg M, Lundgren I, Olafsdóttir O, Kirkham M. Relationships: The hidden threads in the tapestry of maternity care. Midwifery 2008; 24: VÅRD I NORDEN 4/2014. PUBL. NO. 114 VOL. 34 PP 15 20