[ barrihjerne ] 4-5. ligger alt til rette for en storulykke.

Transkript

1 [ tankekraft ]

2

3 Oppmerksomhet motiverer. Og motiverte mennesker leverer bedre resultater. Spesielt innenfor HMS. Derfor har Petroleumstilsynet (Ptil) laget et oppmerksomhetsverktøy. Tankekraft. Tekstene omhandler tema vi vil sette spesiell fokus på. Til hver tekst er det to spørsmål. Les og diskuter. Gi temaet oppmerksomhet en måned. Til hvert kapittel er det to spørsmål. Les og diskuter. Tenk. 2-3 Ta fatt. Nå.

4

5 [ barrihjerne ] Hjernen er designet for å reagere på forskjeller. Plutselige forandringer utløser handling og årvåkenhet. Monoton informasjon virker motsatt. Du kjeder deg og blir uoppmerksom. Og når ingenting skjer, føler du deg trygg. Slik virker hjernen, og det er funksjonelt i de fleste situasjoner. Men i det moderne samfunn fins mange situasjoner hjernen ikke er designet for. Da blir hjernen lurt. Du blir lurt. Tenk deg at du kjører av Kiel-ferga tidlig en morgen. Det er første dag i ferien, og for første gang skal du kjøre på en autobahn. Ved siden av deg sitter ektefellen med kartboka, og i baksetet jubler barna. Du har lest om ulykker på motorveiene i Tyskland. Kjedekollisjoner med mange drepte. Derfor har du bestemt deg for å ligge i høyre fil, der hvor trafikken bare holder 130 kilometer i timen. Det kjennes farlig fort ut. Du merker en svak vibrasjon i rattet. Det ene framhjulet er nok ikke helt avbalansert. Ubehagelig, men ikke farlig. For sikkerhets skyld holder du god avstand til bilen foran. Du kjører, og det går bra. Etter en stund merkes ikke vibrasjonene i rattet lenger, og farten virker helt grei. Nå slapper du av, diskuterer reiseruten med din kjære og svarer på spørsmål fra baksetet. 130 km/t er helt ok. Du har kontroll, derfor krympes avstanden til bilen foran. Så blir du liggende bak en trailer som bare kjører i 100. Det kjennes ulidelig sent. På tide å prøve en forbikjøring. Ut i midtfila og inn med gassen - 130, 140, 150. Nå holder du tritt med trafikken i midtfila. Du må konsentrere deg mer, men du har kontroll. Det virker greit. Så du fortsetter å kjøre i midtfila. Mil etter mil, rett fram. Etter en stund er 150 km/t en naturlig tilstand. Hjernen har lurt deg. Du er så grundig lurt at når minstemann begynner å gråte og er helt utrøstelig, så foreslår du at ektefellen tar av seg selen og lener seg bakover for å gi gutten en flaske med saft. Og det er akkurat da alle bremselysene foran blir røde. Siden organisasjoner består av mennesker, blir de lurt på samme vis. Forskning viser at lange perioder uten ulykker fører til en gradvis forvitring av sikkerhetsbarrierene i en virksomhet. Samtidig er det ofte press for å øke produktiviteten. Men hvis man øker produktiviteten uten tilsvarende forsterking av sikkerhetsbarrierene, forsvinner også sikkerhetsmarginene ut av systemet. Da ligger alt til rette for en storulykke. Ikke la deg lure av at ting går bra. Det er akkurat da din virksomhet må bruke ekstra innsats for å passe på barrierer og marginer. Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel 2 side 12 og 3 side 23. Til refleksjon/diskusjon 1. Kjenner du alle sikkerhetsbarrierene i din virksomhet? 2. Kjenner du tilstanden de er i? 4-5

6

7 [ regelregle ] Komplisert regelverk Kompliseringsbyråkrati Komplisert saksbehandling Kompliseringskåte regelryttere Komplisert administrasjonssystem Kompliserer verdiskapingen Kompliserer alle prosesser Kompliserer arbeidet Kompliserer alt Komplett komplisert kontrollsystem? Enkle sannheter - HMS-regelverket gir et konkurransedyktig kostnadsnivå hvis det brukes riktig til rett tid. Lenning- og Ognedalutvalgene konkluderer med at det ikke er vesentlig forskjell på norske og britiske regelverkskrav. Og at de forskjellene vi har, vil vi beholde. - HMS-regelverket tillater innovasjon. Har du en egen måte å gjøre ting på, kan du gjøre det så lenge løsningen gir like god beskyttelse for mennesker, miljø og økonomiske verdier. Det krever kompetanse. Og dialog - opp og ned, på kryss og tvers. Men de som vil, får det til. Kunnskap gir ikke bare makt det gir også mening. Kanskje ligger begrensningene mer i ditt hode enn i regelverket? 6-7 Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel side 21 og side 22. Til refleksjon/diskusjon 3. Kjenner du prinsippene i HMS-regelverket? 4. Har din bedrift kompetanse til å realisere potensialet for kostnadsreduksjon som ligger i riktig bruk av regelverket?

8

9 [ com.plex.no ] Du har sikkert hørt det - alt er blitt mer komplekst. Teknologien, samfunnet, arbeidslivet og familielivet. Når systemer er blitt komplekse, er de ugjennomsiktige og uforståelige. I slike systemer kan det oppstå ukjente, uplanlagte og uventede hendelser. Hendelser som ikke er synlige og som ingen skjønner noe av. Et eksempel. Tenk deg at du har et møte klokka Møtet skal vare i én time. Nøyaktig. Viktige beslutninger vil bli tatt. Uten dine innspill blir beslutningene dårligere. Kanskje helt feil. Du står opp klokka Tid nok til en dusj. Når du kommer inn på kjøkkenet, lukter det brent kaffe. Kaffetrakteren har stått på i hele natt. Det er et seigt, svart belegg i bunnen av kolben. Du prøver å skrubbe den ren. Grepet glipper, og kolben smeller mot kanten av oppvaskkummen. Knus og knas. Men du har fortsatt lyst på kaffe. Derfor setter du på en kjele med vann og finner fram glasset med pulverkaffe. Du rekker så vidt å ta noen slurker før klokka sier at du må løpe. I det ytterdøra smekker i lås bak deg, kommer du på nøkkelknippet. Det ligger igjen. Inne. Bil- og husnøkler innelåst. Du tenker straks på reservenøkkelen. Den som er gjemt i carporten for tilfeller som dette. På veien dit husker du at Gunnar har ekstranøkkelen. Han trengte den da han passet huset mens du var på ferie. Nå begynner du å få dårlig tid. Rask springmarsj til naboen. Du ringer på og spør om å få låne bilen. Hun beklager, men bilen har flatt batteri, dynamoen er gåen. Skal på verksted i morgen. Vel, jeg rekker 10-over-bussen, sier du, men naboen forteller at bussjåførene streiker. Drosje! Du må ha en drosje straks. Du griper mobilen og slår nummeret. Bip, bip, bip, bip. Du kommer ikke gjennom. Busstreiken - hele byen prøver å få tak i drosje. Du gir opp, ringer kontoret og forklarer at du ikke rekker møtet. Beslutninger blir tatt. Uten deg. Når du omsider kommer på jobb, får du høre at beslutningen som ble fattet, ikke var den du ønsket. Denne type uforutsette interaksjoner kjennetegner komplekse systemer. Utviklingen i petroleumsvirksomheten gir grunn til å tro at systemene blir mer sammensatt, og at muligheten for uforutsette sammentreff øker. Spesielt to faktorer bidrar til dette: Økt bruk av informasjons- og kommunikasjonsteknologi og betydelig bruk av konkurranseutsetting, såkalt outsourcing. Virkemidler for å håndtere økt kompleksitet er økt organisatorisk beredskap, desentralisert beslutningstaking, sterk sikkerhetskultur og fokus på trening og opplæring. Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel 2 side 12, 4.16 side 47 og 4.18 side 52. Til refleksjon/diskusjon 5. Hvordan kommer økt kompleksitet til syne i ditt arbeid? 6. Hva gjør din bedrift for å håndtere problemet med økt kompleksitet? 8-9

10

11 [ oljealdring ] Setter du en frosk i en kjele med kaldt vann, hopper den ut. Men setter du den i en kjele med romtemperert vann, og ikke skremmer den, blir den sittende. Hvis kjelen står på en kokeplate, kan du sette på svak varme. Da skjer det noe interessant. Frosken gjør ingenting. Faktisk vil den vise alle tegn på at den koser seg. Etter hvert som temperaturen stiger, blir frosken mer og mer groggy. Til slutt er den ikke i stand til å hoppe ut. Selv om ikke noe hindrer den, sitter den der og blir kokt. Hvorfor? Jo fordi froskens nervesystem er designet for å fange opp plutselige endringer i omgivelsene. Frosken merker rett og slett ikke forandringen som kommer sakte og gradvis. Oljealderen har vart en stund. Den går ikke mot slutten. Men årene har begynt å tære på innretninger og utstyr. Gjennomsnittsalderen for flyttbare innretninger på norsk sokkel er 20 år. Det samme som planlagt levetid. Men driften fortsetter. Aldring er derfor en utfordring. En vanskelig en, for med alderen kommer små endringer som er vanskelige å fange opp. Når er gammelt for gammelt? Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel side 40 og side 41. Til refleksjon/diskusjon 7. Kjenner du planlagt levetid for utstyr og installasjoner i din virksomhet? 8. Hva gjør din bedrift for å håndtere aldring av innretninger og utstyr? 10-11

12

13 [ verdiforflatning ] En gang var jorden flat. Selv om den var rund. Fordi folks modell av jorden var at den var flat. Vissheten styrte deres atferd, diskusjoner og drømmer. Informasjon som var uforenlig med modellen, ble ikke brukt. I alle praktiske og teoretiske henseender var jorden flat. Det er politisk korrekt å si at HMS lønner seg. I festtalene er HMS rene gullgruven. Men alle vet at jorden er flat. For når budsjettet settes opp og ressursene fordeles, er HMS ulønnsomt. Selv om det lønner seg. Fordi de rådende økonomiske modellene ikke klarer å få med alle de verdiene HMS skaper. HMS bidrar til bedre regularitet, bedre kvalitet, mindre sykefravær, lavere forsikringspremie, færre erstatningsutbetalinger og bedre omdømme. Denne typen verdiskaping kan komme til syne i økonomiske modeller. Andre typer forblir usynlige. For hvilken verdiskaping gir en brannbil når det ikke brenner, eller et redningsfartøy når ingen detter i sjøen? Men like sikkert som at jorda er rund, vet vi at HMS skaper verdier. Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel side 20. Til refleksjon/diskusjon 9. Vet du hvordan HMS bidrar til verdiskaping i din bedrift? 10. Kommer bidraget fra HMS til syne i bedriftens regnskaper? 12-13

14

15 [ mykemyten ] Myke møter Mykere puter Myke mennesker Myke greier Myke systemer Mykere stolseter Myk belysning Mykere tepper Myke ledere Ydmykende arbeid? Harde fakta - I perioden er 10 mennesker drept i arbeid som hører under Ptils myndighetsområde. - For 2003 har Ptil registrert 508 personskader. - For samme år har Ptil mottatt 655 meldinger om arbeidsbetinget sykdom. HMS handler om hvordan teknologi og arbeidsorganisering må være for å hindre at arbeidere blir drept eller skadet. HMS er brønndesign, sikkerhetsventiler, brannvegger, gassdetektorer, utstyrets tilgjengelighet, bruker- og vedlikeholdsvennlighet, livbåter, skiftordninger, sikkerhetsmøter og mye, mye mer Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel side 15, side 16 og side 20 Til refleksjon/diskusjon 11. Hvilken forståelse har din bedrift for hva HMS-arbeid egentlig er? 12. Hvilke holdninger har din bedrift til HMS?

16

17 [ sikkerhetsmarg ] Variasjonen i menneskelig atferd er uendelig. I utgangspunktet kan du gjøre hva som helst når du tar fatt på en ny dag. Stå på hodet i dusjen, gå ut på trappa og synge nasjonalsangen eller slakte en hund og servere den til middag. Men det gjør du nok ikke. For som regel er din og andres atferd ganske forutsigbar. Det kommer av at våre handlinger i stor grad blir bestemt av kulturen vi har vokst opp i. Men ulike kulturer gir ulik atferd. I Kina spiser de hunder. Det synes de er helt greit. Sikkerhet er også et resultat av kultur. Ta passasjerflyindustrien. Her er det meste underlagt internasjonale standarder. Piloter, bakkepersonell og vedlikeholdsingeniører har samme opplæring. Flyplassene er like for alle. Og de forskjellige flyselskapene bruker samme type fly. Allikevel varierer passasjerrisikoen med en faktor på 40 mellom beste og verste selskap. Noen av forskjellene kan tilskrives flyselskapenes økonomi og nasjonale forhold. Men det meste skyldes ulik organisasjonskultur. Nærmere bestemt sikkerhetskultur. Sikkerhetskultur handler om hvordan folk tenker, føler og samhandler i forhold til sikkerhet. Dette er noe som utvikles når folk jobber sammen. Et slikt praksisfelleskap belønner og fordømmer atferd. Belønnes sikker atferd samtidig som uønsket atferd fordømmes, vokser det over tid fram en sikker måte å utføre arbeidet på. For å utvikle en sikkerhetskultur, må ledelsen være tydelig på hvordan man skiller mellom akseptabel og uakseptabel atferd. Og sørge for at sikker atferd aldri blir straffet. Aldri. En praksis har blitt kulturelt betinget når det føles feil å gjøre det annerledes. Når det sitter mer i hjertet enn i hjernen. Mer i ryggmargen enn i hodet. Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel side 20 og 4.8. side 36 og 37. Til refleksjon/diskusjon 13. Er det i din bedrift enighet om hvordan man trekker grensen mellom akseptabel og uakseptabel atferd? 14. Hva gjør din bedrift for å fremme sikker atferd? 16-17

18

19 [ framklok ] Storulykker har sjelden én enkelt årsak. I ettertid finner du at katastrofer er resultat av flere små hendelser. Hendelser som hver for seg er ufarlige, men katastrofale når de kobles sammen. I ettertid ser du årsakssammenhengene. Lett. Etterpåklokskap er en presis vitenskap. Men da er ulykken et faktum. Du lærer selvfølgelig å unngå lignende ulykker. Problemet er at neste ulykke ikke ligner. For å unngå ulykker, kan du ikke bare se bakover. Du må også se framover, søke å forstå hva som kan gå galt. Prøve å forutse hvordan små hendelser kan kobles sammen til en storulykke som når: To sikkerhetsventiler satt i feil posisjon etter vedlikehold. En varsellampe var tildekket av en vedlikeholdsmerkelapp. En indikatorlampe var designet med indirekte feedback. Et kontrollpanel hadde hundrevis av uprioriterte alarmer. Operatøren var uten realistisk krisetrening. Det er vanskelig. Men ikke umulig. Framsynthet er en kunst. Og som all kunst drives den framover av kunnskap, inspirasjon, variasjon og kreativitet. Derfor må den kollektive kunnskapen i bedriften aktiveres. Det er når flere tenker sammen, at mulige ulykkesscenarier trer fram. Og slutt aldri å være redd. Glemmer du farene i det du holder på med, tenker du ikke på hva som kan gå galt. Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel 2.3. side 13 og side 27. Til refleksjon/diskusjon 15. Kjenner du alle farekildene i din virksomhet? 16. Hvordan arbeider din bedrift med å forutse mulige ulykkesscenarier? 18-19

20

21 [ sårbarsk ] Sårbarhet handler om forholdet mellom årsak og konsekvens. I et sårbart system kan et avvik eller en serie enkeltfeil sette systemet helt ut av funksjon. For godt. Det høres dramatisk ut. Og ganske usannsynlig. Men det har skjedd. Alexander L. Kielland P-36 Piper Alpha Sleipner Og det kan skje igjen. Fordi sårbarhet starter i hjernen. Når ting går bra, rammes en lett av overmot. Tradisjonelle begrensninger utfordres. Etablert praksis forkastes. Konsekvensene sprer seg til resten av produksjonssystemet i form av uprøvd teknologi, komplekse løsninger, raskere gjennomføringstid og reduserte sikkerhetsmarginer. Nullrisiko eksisterer ikke. Det må vi leve med. Det er alltid et element av usikkerhet i design og operasjon av et produksjonssystem. Det er ting vi ikke vet. Det er ting vi vet at vi ikke vet. Og det er ting vi ikke vet at vi ikke vet. Sårbarhet oppstår når man ikke forholder seg til denne usikkerheten. Robuste systemer skapes ved å redusere usikkerhet og risiko. Det krever kunnskap og oversikt. Systematisk bruk av sikkerhetsmarginer og at man følger føre-var-prinsippet. Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel 2.2 side 13, side 20 og 4.16 side 47. Til refleksjon/diskusjon 17. Har din bedrift gjennomført en sårbarhetsanalyse? 18. Er din bedrift mer sårbar i dag enn for 10 år siden? 20-21

22

23 [ dokumentdiktat ] Rutinedokumenter Dokumenterte prosedyrer Dokumenthåndteringsrutiner Digitaliserte prosedyredokumenter Databasebaserte dokumentkontrollsystemer Systematiske kvalitetssikringsdokumenter Dokumenterte rapporteringsrutiner Elektroniske styringsdokumenter Mentordokumenter Total verbal kunnskapskontroll? Taus kunnskap På åttitallet settes kvalitetsledelse og dokumentasjon på dagsordenen. Det var betimelig og nødvendig. Dette skjer samtidig med en rivende utvikling innenfor informasjons- og kommunikasjonsteknologien. Når disse trendene møtes, vokser det fram en tro på at all kunnskap kan digitaliseres. Mange bedrifter bruker betydelige ressurser på store datasystemer for å løse kvalitets- og sikkerhetsproblemer. Uten å lykkes. Årsaken er rett og slett at mye av HMS-kunnskapen ikke lar seg digitalisere. Det er en type taus kunnskap som sitter mer i hendene enn i hodet. Det kan sammenlignes med å sykle. Du vet hvordan du gjør det, men det er umulig å fortelle hvordan. I tillegg er mye av den viktige HMSkunnskapen både taus og kollektiv. Studier viser at så mye som 80 prosent av kunnskapen i en organisasjon er av denne typen. Dette er kunnskap som lever i et praksisfellesskap og som setter enkeltindividet i stand til å samhandle med andre. Kunnskapsledelse innen HMS handler derfor like mye om å kultivere som å dokumentere Referanse St.meld. nr. 7 ( ) - Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel 4.7 side 36 og side 52. Til refleksjon/diskusjon 19. Hvilken forståelse har din bedrift av den tause kollektive kunnskapen? 20. Hvordan driver din bedrift kunnskapsledelse på HMS-området?

24

25 [ omdømmekraft ] Engang kunne bedrifter gjemme seg, bedrive en slett HMS-praksis uten at så mange merket det. Man kunne få en bot, eller kanskje et erstatningskrav. Ikke alvorlige konsekvenser. I dag er det ingen steder å gjemme seg. Informasjonen flyter fra mobil til mobil, fra pc til pc. På sekunder vet noen i Zimbabwe hva som skjer i Nordsjøen. Før media slår det opp og lenge før bedriftens pressetalskvinne kommer til orde, har forbrukere organisert en verdensomspennende aksjon via boycott.net. Velkommen til nettverksøkonomien. I den nye økonomien er forbrukerne mer informert enn noen gang. Og de er ikke lenger passive mottakere av pressemeldinger. De søker aktivt etter kunnskap, og de deler den gladelig med andre. Samtidig er det en dreining fra nytteorientering til verdiorientering. I større grad enn før velger folk produkter og tjenester som uttrykker noe om dem selv. Er jeg en som går i joggesko sydd av barnearbeidere? Er jeg en som sitter godt i en sofa produsert av slaver? Er jeg en som fyller bensin hos et oljeselskap som griser til kysten? Er jeg en som jobber for et umoralsk firma? Slik tenker forbrukerne i dag. Og slik tenker arbeidstakerne. Omdømme har fått stor betydning for både rekruttering og omsetning. Derfor legger flere og flere bedrifter vekt på å vise samfunnsansvar. Godt HMS-arbeid er alltid motivert innenfra. Det kan ikke trues fram av ytre forhold. Den som ikke blir motivert av det vi snakker om her, blir nok heller ikke motivert av myndighetenes klare tale: HMS-omdømmet betyr mye for selskapenes utviklingsmuligheter, på norsk sokkel og ellers i verden. Bedrifter som tar lett på HMS-omdømmet, har dårlig dømmekraft. Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, boks 1.3 side 9 og kapittel side 21. Til refleksjon/diskusjon 21. Hva slags HMS-omdømme har din bedrift? 22. Hva er verdien av et godt HMS-omdømme for din bedrift? 24-25

26

27 [ sisyfosarbeid ] Gudene ga Sisyfos et kort opphold blant menneskene for å ordne noen saker han ikke fikk gjort før han døde. Men da Sisyfos kom tilbake til livet, gledet han seg slik over å leve. Verden fortonet seg uendelig vakker, og tilværelsen virket mettet av mening. Han nektet å gi slipp på det. Som straff ble Sisyfos dømt til å rulle en stor stein til toppen av et høyt fjell, et arbeid som krevde all hans kraft, kløkt og vilje. Når han hadde fått steinen til topps, sørget gudene for at den rullet ned igjen. Og Sisyfos måtte vandre til foten av fjellet og ta fatt på ny. HMS er knallhard jobbing med det ene problemet etter det andre for at det ikke skal skje noen ting. Dette blir lett oversett, både av ledere og politikere. Og selvfølgelig av økonomer. HMS blir tatt for gitt. Usikkerhet omkring framtidig oljepris diskuteres gjerne ofte og energisk. Men at plattformen ikke kommer til å synke eller sprenges i filler det er alle sikre på. HMS bli tatt for gitt. Derfor hører du ikke statsministeren si i sin nyttårstale at "også i år klarte vi å produsere olje og gass uten en storulykke". Du hører heller ikke en finansminister takke for at "nye milliarder kom inn på oljefondet uten at liv gikk tapt". Man får ikke applaus for ikke-hendelser. Selv om det er en prestasjon. For HMS er noe som må presteres. Det er en tilstand som må skapes og gjenskapes. Dag etter dag, år etter år. Ptils rolle er å se til at det gode HMS-arbeidet holdes i gang. At noen fortsetter å rulle steinen oppover, selv når ting går bra og fokus uvilkårlig flyttes fra HMS til USD. Spesielt da. Bare om vi klarer å fortsette med å rulle, kan Norge fremdeles være et forgangsland innen offshore HMS. Referanse St.meld. nr. 7 ( ) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, kapittel 2.3 side 13, 3. side19-28 og kapittel 4. Til refleksjon/diskusjon 23. Hva synes du om HMS-innsatsen i din bedrift? 24. Hva synes du om Ptils HMS-innsats? 26-27

28

29 Utgitt av: Petroleumstilsynet Prof. Olav Hanssens vei 10 Boks 599 NO-4003 Stavanger Telefon: E-post:

30