1 Innledning. 2 Sammendrag

Transkript

1 Helse- og omsorgsplan Rullering 2012

2

3 Innholdsliste 1 Innledning Sammendrag Temaplaner som en del av styringssystemet Sentrale dokumenter...6 Kapittel 5 Nøkkeltall fra KOSTRA...6 Om tilbudet...7 Kostnader knyttet til pleie og omsorg...10 Oppsummering Utfordringer i Helse- og omsorgstjenesten Verdigrunnlaget Livskvalitet og egen mestring Tjenesteprofil BEON prinsippet Dagens tjenester Folkehelse Forebyggende arbeid Helsefremmende og forebyggende arbeid Frivillige Forebyggende team for eldre...19 Lavterskel aktivitetstilbud til eldre mennesker med begynnende kognitiv svikt Habilitering og Rehabilitering Habilitering Rehabilitering Individuell plan Psykisk helse og rusmiddelavhengighet Dagsentertilbud og arbeidstilbud Hjemmebaserte tjenester BPA og omsorgslønn BPA Omsorgslønn Institusjon Institusjonsplasser Lindrende omsorg Demensomsorg Boliger (herunder bofelleskap, omsorgsboliger) Avlastning (funksjonshemmede og eldre) Legetjenester Legevakt: IKT og omsorgsteknologi Prioriterte områder i planperioden og oppsummering Høringer...36 Ordliste

4 1 Innledning Kommunen har ansvar for å planlegge, utforme og organisere tjenester med et forebyggende perspektiv til alle innbyggere med behov for helse og omsorgstjenester. Samhandlingsreformen er iverksatt fra og vil få et stort fokus i kommunens Helse- og omsorgsplan. Målet med samhandlingsreformen er «rett behandling, til rett tid, på rett sted». Dette innebærer at kommunen skal unngå innleggelse i sykehus ved å kunne ivareta nødvendig observasjon, behandling og rehabilitering i kommunene. Det er vedtatt nytt lovverk1 og finansieringsmodeller som understøtter samhandlingsreformens intensjoner. Samhandlingsreformen innen psykiatri står nå for døren. Helse og omsorg har iverksatt tiltak for 2012,og vil i denne planen beskrive forslag til nye tiltak som ivaretar kommunens ansvar de neste årene. Det vil i tillegg legges frem egne saker til politisk behandling inneværende år som omhandler delområder i samhandlingsreformen. Dette gjelder innenfor psykiatri og hjemmebaserte tjenester. Helse- og omsorgsplanen vil være hele kommunens, men ikke minst helse og omsorg sitt strategiske utviklingsdokument, med årlig rullering og forankring i kommunens budsjett- og handlingsplan. Planen har søkt en enkel form som gjør den lesevennlig overfor målgruppen som er innbyggere, brukere, pårørende, ansatte, politikere, fag- og interesseorganisasjoner. Helse- og omsorgsplanen omhandler det helhetlige helse- og omsorgstilbudet til kommunens innbyggere, uavhengig av alder, diagnose og bosted. Dette betyr at planen favner alle brukergrupper, eksempelvis personer med funksjonshemning, psykiske lidelser, demens, samt unge og eldre innbyggere. Utbyggingen av tjenestene vil vektlegge viktige prinsipper som tverrfaglig samarbeid, samarbeid med frivillige lag og foreninger, forebyggingsperspektivet, hjelp til selvhjelp og stordriftsfordeler (der det er hensiktsmessig). Dette er viktige momenter for å tilrettelegge for en bærekraftig utvikling, samt imøtekomme innbyggernes behov for en kommune som en tilretteleggende og tilpasningsdyktig tjenesteyter. Politiske føringer, særlig de siste årene, vektlegger at kommunens tjenester skal ivareta behovet for et helhetlig, samordnet og differensiert pleie- og omsorgstilbud som kan tilpasses den enkeltes behov. Involvering og brukermedvirkning er viktige prinsipper når tilbudene utformes, slik at deltakelse og medbestemmelse rundt egen hverdag sikres. 2 Sammendrag Kommunen vil møte utfordringer med samhandlingsreformen og befolkningsendringer der innbyggere erfaringsmessig vil etterspørre flere helse- og omsorgstjenester enn tidligere. I Kongsberg forventes størst vekst i den eldre befolkningen etter 2025, men nye oppgaver og ansvar overfor dagens innbyggerbilde utløser økt satsning på tiltak og kompetanse i kommunen. I en situasjon med begrensede ressurser, vil en prioritering av hjemmebaserte tjenester og forebyggende helsetiltak være klare satsningsområder og i tråd med reformens intensjoner. Økningen i store sykdomsgrupper som for eksempel diabetes, KOLS, demens, kreft, hjete-karsykdommer og rus/psykiatri må imøtekommes med forebyggende tiltak slik at innbyggerne kan leve lenger i eget hjem, med sin sykdom. Kongsberg kommune er opptatt av å yte gode tjenester til sine innbyggere og det finnes flere eksempler på god og helhetlig planlegging av tjenestene. Opptrappingsplan for Skinnarberga helsehus med sine spesial- og korttidsplasser, er et viktig grep som ivaretar kommunens nye ansvar 1 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og Ny folkehelselov. 3

5 for utskrivningsklare pasienter. Fokusområdene fremover vil være å viderutvikle de hjemmebaserte tjenester til hovedaktør i Helse og omsorg. Dette er helt nødvendig for at kommunen skal kunne fylle målsettingen om «rett behandling, rett tjeneste til rett tid». En økt satsning på forebyggende tiltak vil kunne utsette og/eller erstatte behovet for tyngre pleietjenester. Ny teknologi gir nye muligheter for omsorg i hjemmet. Riktig planlegging og bruk av moderne omsorgsteknologi2 vil bidra til at eldre kan bo lenger hjemme gjennom økt trygghet, en enklere hverdag og et bedre sosialt liv. Teknologien kan også bidra til å sikre en trygg omsorgstjeneste, ved at omsorgspersonell kan bruke mindre tid på administrasjon og mer tid på omsorgsoppgavene. Tjenesten skal også bidra til at frivillige får mulighet til å øke sine aktiviteter. Det er slik kommunen kan bidra til å sikre en tjenesteprofil som er bærekraftig over tid. Det er allerede vedtatt tiltak for å bygge ut tjenestene ut fra et forebyggingsperspektiv. 12 omsorgsboliger står nå innflyttingsklare på Glitre og 8 omsorgsboliger skal bygges i Hvittingfoss, med oppstart i Omsorgsboliger med tilpasset bemanning vil kunne utsette behovet for bygging av nye sykehjem. Omsorgsteknologi i omsorgsboliger vil bidra ytterligere til denne målsettingen. Forslag til vedtak er søkt så realistisk som mulig med tanke på Kongsberg kommunes økonomiske situasjon. Det fremmes følgende konkrete anbefalinger for 2013: Forslag til tiltak: 1. Hjemmebaserte tjenester økes med 3 årsverk for etablering av ambulerende team rehabilitering. Styrkingen er i tråd med målsettingen om å gjøre hjemmebaserte tjenester til hovedaktør og samhandlingsreformens intensjoner. 2. Forebyggende tjenester innen rus/psykiatri økes med 2 årsverk i Psykisk helse- og rusteam. Tiltaket vil ivareta en helhetlig satsing for de med rusmiddel avhengighet og kommunens ansvar som følge av samhandlingsreformen innen psykisk helse. 3. Det etableres forebyggende team for eldre, stipulert til 3 årsverk. 4. Bedre Dag-koordinatorstilling i Helse og omsorg videreføres i prosjektperioden Tiltakene søkes innarbeidet i budsjett- og handlingsplan Helse- og omsorgsplan tas for øvrig til orientering, men vil være førende for det videre arbeidet. Planen rulleres årlig med ny behandling våren Samlebegrep for ulike teknologiske løsninger som eks kroppssensorer, smarthusteknologi, sporingsteknologi, nettbasert teknologi og telemedisin. 4

6 Historikk Nedenfor vises oversikt over tidligere foreslåtte og vedtatte tiltak i forbindelse med den politiske behandlingen av omsorgsplanen: Vedtatte og gjennomførte tiltak i henhold til omsorgsplanen Drift / investering Status Solstad : 2 langtidsplasser og 4 trygghetsplasser. Husleie inkl. Drift Solstad 2 etasje er blitt benyttet til langtidsplasser i forbindelse med nedleggelsen av Bjørkebo. IKT verktøy i PO. I henhold til IKT planen. Investering Lagt inn midler på investeringsbudsjettet Glitre Bofellesskap byggetrinn 2 - prosjekt E725. Drift Glitre Bofellesskap er ferdigstilt pr Lagt inn driftsmidler 3 mill kr for Omgjøring personalrom til pasientrom på Tislegård Investering Dette ble ferdigstilt høsten Helsehus Skinnarberga utredes nærmere og legges fram ved nester rullering. Drift og investering Skinnarberga er styrket fra Det er politisk vedtatt en opptrappingsplan for Omsorgsplanen Investering Ligger inne med 5 mill kr i investeringsbudsjettet E726 Hvittingfoss, Omsorgsboliger ( Foreslås utsatt et år) Rogstadbakken Bemanning prosjekt E720. ( Foreslås en forskyvning fram til 2012) Forprosjektering dag- og aktivitetstilbud for alle målgrupper i HO. Legges fram ved neste rullering. Investering / Drift Investering / Drift Drift Investeringen er delt mellom 2012 og Driftsmidler i Investeringer er flyttet til 2015 med tilskudd fra husbanken i 2016 Rapport fra delprosjektet «Bedre dag» ligger som vedlegg til Helse- og omsorgsplan Flere tiltak er innarbeidet. Andre forslag til tiltak Forebyggende team( eldre) vurderes ved neste rullering. Videreutvikle avlastningsordninger KOBOLT vurderes ved neste rullering. Økt bemanning psykisk helseteam mål døgnbemanning. Styrke psykiatrisk dagsenter Gamlegrendåsen bofellesskap for unge med funksjonshemming. Prosjektering av 10 boliger Forebyggende tiltak i hht omsorgsplanen Vurderes i neste rullering. Tiltaket ble ikke prioritert i vedtatt budsjett- og handlingsplan. Ligger som forslag i denne utgaven. ««Fremtidige behov vil inkluderes i helhetlig boligplan som legges fram til politisk behandling «5

7 3 Temaplaner som en del av styringssystemet Helse- og omsorgsplan har status som temaplan og følger den struktur som våre plansystemer3 legger opp til. Temaplaner er planer for bestemte tjenester, temaer eller sektorer. Temaplan skal bidra til utdypende analyser av tjenesteområdene, hvilke utfordringer kommunen står overfor og hvilke valg som bør tas. Temaplanene skal fungere som forberedende dokumenter og prosesser til arbeidet med budsjett og handlingsprogram. Temaplanen legges frem for fagutvalget før sluttbehandling i kommunestyret. En arbeidsgruppe har bidratt til utarbeidelse av Helse- og omsorgsplan : Kommunalsjef for Helse og omsorg Hilde Enget (leder) Seksjonsleder Skinnarberga helsehus Rannveig Aaker (medlem) Eldrerådets Olav Kyrre Olsson (medlem) m/vara Sigurd Friis Fra Funksjonshemmedes råd, Aud Kløve (medlem) m/vara Kari Dahlen Norsk sykepleierforbund Hege Askestad (medlem) Fagforbundet Knut-Helge Klonteig (medlem) Seksjonsleder Erna Vebostad (medlem og sekretær) 4 Sentrale dokumenter 1. Nasjonale føringer og beslutninger Stortingsmelding nr 25, Mestring, muligheter og mening Stortingsmelding nr 45, Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstjenestene Stortingsmelding nr 47, Samhandlingsreformen Demensplan 3015 Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse SSB;KOSTRA tall 2. Kommuneplanen for Kongsberg Bolig sosial handlingsplan Andre vedtak Listen er ikke uttømmende. Kapittel 5 Nøkkeltall fra KOSTRA I dette kapittel gis det en overordnet beskrivelse av «pleie og omsorg» innenfor helse- og omsorgstjenesten i Kongsberg, slik den ser ut i dag. Beskrivelsen er basert på foreløpige data fra KOSTRA Gjennomgangen er disponert slik at det først gis en beskrivelse av selve tjenestetilbudet, herunder en vurdering av behov, beskrivelse av brukerne og omtale av dekningsgrad. Deretter kommenteres kostnadene knyttet til pleie og omsorg. Helse- og omsorgstjenestene beskrives og sammenliknes med et utvalg kommuner Kongsberg har valgt å sammenlikne seg med: nemlig kommunene Ringerike, Nedre Eiker og Lier. Disse 3 Ref. sak om Kommuneplanstrategi sak 11/2365, behandlet i formannskapet KommuneStatRapportering, hvor SSB har gruppert kommunene for å sammenlikne regnskapsdata. 6

8 kommunene er valgt fordi de strukturelt har mye til felles med Kongsberg. Forskjellene mellom kommunene som presenteres i dette kapitlet er dermed ikke store, men de sier likevel noe om forskjeller i tilbud og prioriteringer som man kan lære noe av. De fleste brukerne er eldre, dvs. personer i aldersgruppen fra 67 år og oppover. I 2010 var 65 pst. av tjenestemottakerne på Kongsberg 67 år eller eldre. Det ytes også tjenester til personer under 67 år, i første rekke som følge av psykisk eller fysisk utviklingshemming eller personer med behov knyttet til psykiatri og rus. 35 pst. av tjenestemottakerne var under 67 år i Det er i denne gruppen vi finner noen av de mest ressurskrevende brukerne. Om tilbudet Staten bruker inntektssystemet med tilhørende kostnadsnøkler5 som verktøy for å beregne rammetilskudd til kommunene som ivaretar kommunenes forskjeller i utgiftsbehov. Figur 1 nedenfor viser de faktorene som forventes å påvirke etterspørselen etter helse og omsorg mest. For Kongsberg kommunes del ser vi at de fleste faktorene ligger omlag på nivå med landsgjennomsnittet. Kongsberg har noe høyere andeler innbyggere år og 90 år og eldre enn landsgjennomsnittet, noe som isolert sett trekker etterspørselen etter helse- og omsorgstjenester for eldre opp. Videre er andelen psykisk utviklingshemmede fra 16 år og over den høyeste i dette kommuneutvalget. Dette innebærer at man kan forvente større etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester til aldersgruppen under 67 år på Kongsberg enn i øvrige kommuner i utvalget. Siste søyle viser samlet beregnet utgiftsbehov knyttet til helse og omsorg. Vi ser at selv om kommunenes score på de ulike underliggende indikatorene varierer, er det mindre forskjeller i samlet utgiftsbehov. Kongsberg ligger omtrent på landsgjennomsnittet og på nivå med kommunegruppe % 120% 100% 80% 60% 40% 20% Figur 1 Beregnet utgiftsbehov i pleie og omsorg 2011 landsgjennomsnitt=100 0% Kongsberg Ringerike Nedre Eiker Lier Kommunegr13 Innb.0-66 år Innb år Innb år Innb.90 år+ Dødelighet Ikke-gifte 67+ PU 16 år+ indeks POutgiftsbehov Tjenesteprofil Med tjenesteprofil menes en samlet framstilling av helse- og omsorgstilbudet i en kommune, der 5 Kostnadsnøkkelen fastsetter hvilke faktorer som påvirker utgiftsbehovet og hvor mye hver enkelt av disse faktorene påvirker utgiftene. 6 I Kostra defineres et sett med kommunegrupper, der hver gruppering består av kommuner som er sammenliknbare i forhold til folkemengde og økonomiske rammebetingelser. Kongsberg er plassert i kommunegruppe 13 som består av store kommuner (over innbyggere) utenom de fire største byene. 7

9 omfanget av de ulike tjenestene framgår. Dette er en nyttig illustrasjon av tjenestetilbudet når en skal sammenlikne ulike kommuner, siden kostnadene knyttet til de ulike tjenestene varierer mye. Det er f.eks. som regel rimeligere å tilby hjemmetjenester enn opphold i institusjon. I tjenesteprofilen er tjenestetilbudet delt inn i fire tjenestekategorier etter hvor intensive de ulike tjenestene er: 1. Langtidsopphold i institusjon 2. Korttidsopphold i institusjon 3. Beboere i heldøgnsbemannede omsorgsboliger 4. Ordinære hjemmetjenester (inkl. omsorgsboliger uten heldøgnsbemanning) Tjenesteprofilen forventes å påvirke omfanget og kostnadene til helse og omsorg i den enkelte kommune. På generelt grunnlag kan man si at jo høyere man beveger seg opp i tjenestetrappa, desto mer omfattende og dermed dyrere blir tjenestene. Figur 2 Tjenesteprofil 2011 Brukere i hver tjeneste som andel av sum brukere Lier Kongsberg Ringerike Nedre Eiker 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hjemmetjeneste Institusjon tidsbegrenset Bolig m/ heldøgns bemanning Institusjon langtidsopphold Kongsberg kommunes tjenesteprofil kan synes å gi et tjenestetilbud som er noe dyrere enn tjenestetilbudet i kommunene vi sammenlikner med. Kongsberg har litt lavere andel hjemmetjeneste, relativt høy andel langtidsopphold i institusjon og relativt lav andel beboere i omsorgsbolig med heldøgnsbemanning. Figur 3 Andel av befolkning med pleie- og omsorgstilbud etter aldersgruppe, % 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kongsberg Ringerike Nedre Eiker Lier 80 år og eldre år 0-66 år 8

10 Figur 3 overfor viser hvor stor andel av ulike relevante befolkningsgrupper som mottar helse- og omsorgstjenester i Kongsberg og kommunene vi sammenlikner med. Vi ser at omlag 51 pst. av befolkningen i aldersgruppen 80 år og eldre mottar helse- og omsorgstjenester på Kongsberg. Dette er den høyeste andelen i utvalget. Kongsberg har sammen med Ringerike den største andelen tjenestemottakere i aldersgruppen år, mens andelen tjenestemottakere i aldersgruppen 0-66 år ikke skiller seg nevneverdig fra øvrige kommuner. Bildet i figuren ovenfor endres ikke vesentlig av å dele opp omsorgstilbudet i hjemmetjeneste og institusjonsopphold. Både innenfor hjemmetjenester og institusjonsopphold er tilbudet på Kongsberg på nivå med eller høyere enn kommunene vi sammenlikner med innenfor alle aldersgrupper. Figur 4 nedenfor utdyper bildet av helse- og omsorgsmottakerne ved å illustrere brukernes pleietyngde7. Figuren viser andel tjenestemottakere med omfattende tjenestebehov i hhv. hjemmetjenesten og i institusjoner. Vi ser at for Kongsberg er både andelen hjemmetjenestemottakere og andelen institusjonsbeboere med omfattende behov de laveste i utvalget. Det er rimelig å se dette i forhold til Kongsbergs høye dekningsgrad når en større andel av en befolking mottar tjenester, er det å forvente at brukere med omfattende behov utgjør en mindre andel av totalt antall brukere. Figur 4 Andel tjenestemottakere med omfattende bistandsbehov 100% 80% 60% 40% 20% % Kongsberg Ringerike Nedre Eiker Lier Hjemmetjenestemottakere Institusjonsbeboere Ser vi dekningsgrad8, pleietyngde og timesatser i sammenheng, kan det se ut som Kongsberg har et noe mer omfattede tjenestetilbud enn kommunene vi sammenlikner med: Kongsberg tilbyr tjenester til en større andel av befolkningen og selv om kommunen har den laveste andelen mottakere med omfattende bistandsbehov, har kommunen en relativt høy andel tjenestemottakere med 35,5 eller flere timer per uke. Figur 6 nedenfor viser antall institusjonsplasser per 1000 innbyggere i kommunene. Vi ser at Kongsberg, i samsvar med resultatene ovenfor, har flest institusjonsplasser totalt sett (kolonnen lengst til høyre i hver kommunegruppe). Kongsberg har 8,0 plasser per 1000 innbyggere, mot Ringerikes 6,4 plasser, Liers 5,6 plasser og Nedre Eikers 4,7 plasser per 1000 innbyggere. 7 Kilde er IPLOS samlemål for inndeling av tjenestemottakere etter behovsnivåene "noe/avgrenset", "middels til stort" og "omfattende" bistandsbehov. 8 Dvs hvor mange eller hvor stor andel av en gruppe som mottar tjenester 9

11 Figur 6 Institusjonsplasser per 1000 innbyggere Kongsberg Ringerike Nedre Eiker Lier Skjermet demente Rehabilitering Tidsbegr.opphold Avlastning Institusjonspl.totalt Kostnader knyttet til pleie og omsorg Kongsberg har relativt høye brutto driftsutgifter, omlag kroner per tjenestemottaker. Dette er høyest i utvalget. Øvrige kommuner har brutto driftsutgifter per mottaker på (Ringerike), (Nedre Eiker) og (Lier). Kongsbergs relativt høye utgifter kan bl.a. skyldes en høyere andel tjenestemottakere bosatt i institusjon. Oppsummering I dette kapitlet har vi vist at tjenestetilbudet på Kongsberg kan oppsummeres som noe mer omfattende enn tjenestetilbudet i kommunene det sammenliknes med. Kongsberg forventes å ha en etterspørsel etter etter helse- og omsorgstjenester på nivå med landsgjennomsnittet. Objektive faktorer som relativt høye andeler innbyggere i aldersgruppene og 90 og eldre, samt høy andel psykisk utviklingshemmede trekker behovet for pleie- og omsorgstjenester opp. Relativt lavere andel andel innbyggere år og lav dødelighet trekker i motsatt retning. Dekningsgraden for innbyggere over 66 år er god og Kongsberg har relativt mange tjenestemottakere bosatt i institusjon. Dette drar de gjennomsnittlige brutto driftsutgiftene opp. Det vurderes derfor som hensiktsmessig å gjøre en andel av eksisterende langtidsplasser i institusjon til korttids-, avlastnings- og rehabiliteringsplasser, og gi permanent opphold i institusjon til færre enn i dag og bare de brukerne med høyest bistandsbehov. Dette vil gi flere muligheten til korte opphold i institusjon når dette er nødvendig, samtidig som det tilrettelegger for at flere kan bo hjemme lenger. En lavere andel beboere i langtidsplasser i institusjon vil øke andelen hjemmetjenestemottakere og tyngden i hjemmetjenestetilbudet ville sannsynligvis øke, men omfanget vil kunne differensieres mer enn innenfor institusjoner. Færre langtidsplasser og flere spesialiserte korttidsplasser i institusjon vil supplere hjemmetjenesten, slik at man i sum kan gi et mer målrettet og effektivt helse- og omsorgstilbud til innbyggerne. En eventuell styrking bør foregå i de hjemmebaserte tjenestene, slik at hjemmetjenestene rustes til å ivareta brukere med større bistandsbehov enn i dag. Dette er også i samsvar med utfordringene som følger av Samhandlingsreformen. 10

12 6 Utfordringer i Helse- og omsorgstjenesten Den generelle samfunnsutvikling stiller større krav til offentlige tjenester enn tidligere. Norges utgifter til helsetjenester har doblet seg de siste ti årene. Vi bruker nesten 10 % av BNP (brutto nasjonal produkt), og sammenliknet med andre land ligger vi høyt på statistikken i utgifter pr innbygger9. Sykehusene står for over halvparten av utgiftene og nye behandlingsmetoder er den viktigste årsaken til veksten. Høy lønnsvekst har også bidratt sterkt i Norge. Det som er verdt å merke seg er at demografiske endringer hat stått for svært liten del av veksten. Det er først gjennom den meldte veksten av antall eldre i Norge at demografi vil spille avgjørende betydning for helsetjenesten. Antall personer over 80 år ventes å øke fra i 2000 til nesten i Tall fra SSB (Statistisk Sentralbyrå) forteller oss at personer over 80 år koster helsevesenet 3,5 ganger mer enn 50- til 64-åringer. Det er ikke forventet at statsbudsjettet kommer til å vokse så kraftig fremover som det har gjort de siste 10 årene. Statlige myndigheter arbeider derfor innenfor en rekke områder for å identifisere og fremme forslag til tiltak som kan møtekomme utfordringene på en mer bærekraftig måte enn tidligere. Samhandlingsreformen vil spille en vesentlig rolle i så måte. Befolkning og demografi For å kunne vurdere fremtidige behov for pleie- og omsorgstjenester, er analyse av befolkningsutviklingen i kommunen et viktig verktøy. Kommunestyret har i gjeldende kommuneplan, vedtatt at infrastrukturen skal dimensjoneres for 2% årlig vekst i befolkningen. Befolkningsprognoser ved 2% årlig vekst, viser en sterk vekst i de yngre aldersgruppene, og eldste aldersgruppene, spesielt år. Rundt 2025 kan det forventes en økning i gruppen over 80 år. Tab: Befolkningsprognose for Kongsberg ved 2% årlig vekst i befolkningen. Utgangspunkt for prognosen er folkeregistertall pr Alle tall pr år år år år år år år år år TOTALT Målt i antall personer er det fortsatt aldersgruppen år som øker mest. Relativt sett er det imidlertid aldersgruppen år som viser størst økning. Denne aldersgruppen er det såkalte etterkrigskullet og er beskrevet som den kjente eldrebølgen. Det er denne gruppen kommunen må i møtekomme med ulike forebyggende tiltak og søke tiltak for å opprettholde funksjonsnivået hos den enkelte for å redusere (og/eller utsette) behovet for pleie- og omsorgstjenester. Til tross for en større differensiering av tjenester, må kommunen også forholde seg til at flere innbyggere vil ha behov for tjenester. Erfaringsmessig vet man at eldre innbyggere over 67 år etterspør flere og et 9 Kilder: SSB, SINTEF, Helsedirektoratet, Regjeringen.no 11

13 større omfang av tjenester enn tidligere. Med et økende antall eldre vil vi se økning i store sykdomsgrupper som sukkersyke (diabetes), KOLS, depresjon, kreft, hjerte-/karsykdommer, (hjerneslag, hjertesvikt, osv), rus, psykiatri og ikke minst demens. Oppfølging av sterkt overvekt (fedme) med følgetilstander er en annen stor og økende utfordring. Helsevesenets kostnader som følge av overvekt er allerede i dag høyere enn tilsvarende kostnader som skyldes røyking. Totalbildet utgjør store utfordringer for kommunene fordi behandling og oppfølging av innbyggernes sykdommer skal skje i kommunehelsetjenesten i enda større grad enn i dag. Samhandlingsreformen Helsevesenet i Norge har gjort seg mange erfaringer som medførte at Stortinget vedtok samhandlingsreformen i april En manglende koordinering av helsetjenester i 1. linjen og 2. linjen10, med for lite vekt på forebyggende virksomhet, utgjorde hoveddelen av erkjennelsen av at nye grep må settes inn for å imøtekomme den varslede eldrebølgen og en befolkning med et mer sammensatt sykdomsbilde enn tidligere11. Intensjonen med reformen er rett behandling, på rett sted, til rett tid. I dette ligger at spesialisthelsetjenesten skal brukes når det ikke foreligger andre alternativer og at kommunen skal stå for mer av før- og etterbehandlingen. Målet er å forhindre innleggelse i sykehus ved å kunne ivareta nødvendig observasjon, behandling og rehabilitering i kommunene. Utfordringene er slik helse- og omsorgstjenesten ser det: Tydelig oppgave- og ansvarsfordeling mellom 1. og 2.linjen. Videreutvikle økonomiske fordelingsmodeller (hvor oppbygging av tiltak belønnes og utviklingsarbeid i kommunen stimuleres). Rekruttering av kompetente medarbeidere til å ivareta nye oppgaver. Her må stimuleringsmidler inn til kommunene og en statlig satsning på utdanningsinstitusjonene. Ta i bruk ny teknologi, omsorgsteknologi. Økt bruk av frivillige innsats i tjenestene. Sykehusene har i flere år ført oversikt over utskrivningsklare pasienter som ligger på sykehus i påvente av kommunalt tilbud, eksempelvis sykehjemsplass eller hjemmetjenester. Basert på tall fra Vestre Viken HF, Kongsberg sykehus, hadde Kongsberg kommune ca. 700 døgn registrert i Dette tilsvarer rundt 50 liggedøgn pr. måned. Samhandlingsreformen har gitt kommunene ansvar for utskrivningsklare pasienter fra og med 1. januar Pr. 1. april 2012 viser tallene 2 registrerte liggedøgn. De viktigste tiltak for å oppnå dette har vært: Økning av antall korttidsplasser ved Skinnarberga helsehus Fleksibelt inntak, dvs inntak 5 dager i uken Godt samarbeid mellom kommunens sykehuskontakt og sykehusets kommunekontakt. Tettere oppfølging ved utskrivning fra Skinnarberga helsehus, via ambulant rehabiliteringsfunksjon og de hjemmebaserte tjenester. Pr. 1. april 2012 er det registrert en økning av antall vedtak om hjemmesykepleie i de hjemmebaserte tjenestene. Reduserte heldøgnsplasser (nedleggelse av Bjørkebo i 2011) og utskrivning av pasienter til hjemmet, er hovedårsaken til dette. For å videreutvikle hjemmebaserte tjenester til hovedaktør, forutsettes det økt innsats og nye tiltak i tiden fremover i disse tjenestene. 10 Kommunehelsetjensten og spesialisthelsetjenesten 11 Kilde: St.melding 47 Samhandlingsreformen 12

14 Det er også innført 20% medfinansieringsansvar av spesialisthelsetjenester, for å sikre at kommunene øker fokus på forebyggende helsetiltak. Målsettingen på sikt er friskere innbyggere og færre innleggelser på sykehus. Opprettelse av Bedre Dag- koordinator og økt satsning på forebyggende helsetiltak vil være sentrale virkemidler for å oppnå dette. Helseløft for Kongsbergområdet er et interkommunalt samarbeidsprosjekt innenfor Samhandlingsreformen. Gjennom vedtak i kommunestyrene i Nore og Uvdal, Rollag, Flesberg og Kongsberg ble det våren 2011 inngått likelydende avtale om et 3-årig samhandlingsprosjektet som skal utvikle helhetlige helsetjenester i Kongsbergområdet. Helseløftet ble tildelt kr (søknadsbeløp kr ) av de såkalte samhandlingsmidlene fra statsbudsjettet for Helseløftets internettside hører til under Det ligger også informasjon under Samhandlingsprosjekter på Vestre Vikens HF sine hjemmesider. Helseløftet har opprettet 5 prosjektgrupper: Lokalmedisinske tjenester Forebyggende tjenester Kurative tjenester Legetjenester Legevaktsamarbeid Prosjektgruppene har brukerrepresentant, fagdeltagere fra kommunene og sykehuset og en tillitsvalgt fra en av de tre største fagorganisasjonene. De ulike prosjektgruppene har i løpet av 2011 lagt et godt grunnlag for videre samhandling på ulike arenaer. Legevaktsamarbeidet vil bli prioritert i Ressurskrevende brukere Innbyggere med sammensatte og omfattende behov for pleie- og omsorgstjenester utfordrer det kommunale tjenesteapparatet på flere måter. Behovene innebærer en faglighet som medfører økt kompetanse ute i tjenestene. Dette gjelder særlig medisinsk- og miljøterapeutisk fagkompetanse, dvs behov for 3-årig høgskoleutdannede helsepersonell. Forskrift om medisinhåndtering og lovkrav for kompetanse på bemanning ved bruk av tvang12, er eksempler på dette. Staten erkjenner at denne brukergruppen utgjør en utfordring for kommunene, og har derfor etablert en tilskuddsordning, gjeldende for innbyggere under 67 år. Denne innebærer at utover kommunens egenandel, som pt er kr ,- dekker staten 80% av lønnskostnadene knyttet til tjenestetilbudet til den enkelte bruker. Kongsberg kommune har 42 ressurskrevende brukere (2011), disse er ulikt spredd i alder og tjenester/seksjoner, og den statlige refusjonen ble i 2011 beregnet til ca. 49 millioner kr. Pga stramme økonomiske rammer, finner kommunen det vanskelig å sette av midler til å imøtekomme og planlegge i forhold til nye ressurskrevende brukere. Antall ressurskrevende brukere har vært stabilt de siste årene, men erfaringstall viser at kommunen bør planlegge ca. 2 nye ressurskrevende brukere hvert år. Dette innebærer en utfordring både med hensyn til kompetanseutvikling av medarbeidere, etablering av tjenestetilbud og hvordan dette innvirker på den totale ressursbruken. 12 Helse- og omsorgsloven kap 9, 9-9/kap 4A. 13

15 Rekruttering og kompetanse En av de største utfordringene i årene fremover, vil være å sikre nok og tilstrekkelig kompetente medarbeidere til helse- og omsorgsyrkene. For å være godt forberedt på dagens og fremtidige behov må Kongsberg kommune sikre en bred tilnærming; fra kompetansetiltak overfor assistenter og ufaglærte, til å øke andelen høgskoleutdannede med spesialutdanning innen relevante områder. Strategien må være todelt; både sikre utvikling og god utnyttelse av dagens medarbeidere, og gjøre oss attraktive overfor nye medarbeidere. Samtidig som kommunen må finne nye måter å tiltrekke seg kvalifisert arbeidskraft på, må kommunen også tenke alternativt i måten vi benytter og utvikler vår eksisterende kompetanse. Vi har i dag store utfordringer med å dekke opp antall ledige stillinger innen Helse og omsorg. I 2011 hadde tjenesten i gjennomsnitt rundt 100 ledige stillinger, hvor ca 70 av disse var helgestillinger (10-20% stillinger). De resterende stillingene var i hovedsak høgskolestillinger i alle stillingsbrøker. Mangel på arbeidskraft medfører bruk av vikarbyråer, overtid og slitasje på egne medarbeidere. Det har vært særlig mangel på medarbeidere knyttet til kompetansekrav, dvs sykepleiere og vernepleiere. Dette betyr at etterspørselen etter høgskoleutdannede medarbeidere er økende. I forbindelse med Kongsberg kommunes deltakelse i KS omdømmeprosjekt «Attraktiv arbeidsgiver» i 2010, la en arbeidsgruppe frem en sak om rekruttering januar Her vises det til en kartlegging og en sluttrapport som konkluderer med at det er et vesentlig rekrutteringsbehov innen helse og omsorg i årene fremover. Kommunen skal fortsatt rekruttere helsearbeidere på fagarbeidernivå, men det er særlig behovet for høgskolestillinger som øker mest og som utgjør de vesentlige rekrutteringsutfordringene. Å beholde dyktige medarbeidere og tiltrekke oss nye, sikres best gjennom å ha en god standard på tjenesten, et faglig miljø og et godt omdømme. Dette er et fokusområde for tjenesten og det er iverksatt en rekke tiltak, herunder rekrutteringspatrulje og kompetanseutviklingsplan for Helse og omsorg. Å satse på å bygge opp egen kompetanse gjennom å gi medarbeidere utviklingsmuligheter, anses som en forutsetning for å rekruttere, beholde og unngå vikarbyråer. 13 Sak 10/5879 til administrasjonsutvalget: Kongsberg kommunes rekrutteringsstrategi 14

16 7 Verdigrunnlaget 7.1 Livskvalitet og egen mestring Tjenestens overordnede verdigrunnlag Ansatte i helse og omsorgstjenesten skal ha fokus på målrettet kvalitets- og kompetanse utviklingsarbeid som skal fremme livskvalitet og egen mestring hos mottakere av Helse og omsorgs tjenester. De som mottar tjenester fra helse og omsorgs tjenesten skal ha en tett dialog med en fagperson for å nå de målene som er viktig for dem. Alle fagpersonene som jobber for den enkelte bruker arbeider mot felles mål for å sikre helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Livskvalitet og egen mestring formidler et verdisyn for hele helse og omsorg der brukeren er hovedpersonen. Seksjonsledere/teamledere har ansvaret for arbeidet med verdigrunnlaget på den enkelte arbeidsplass og det er et tett samarbeid mellom drift, forvaltning, familie, nærpersoner og frivillige. Mål er økt mestring hos brukere ved å ha fokus på enkeltmenneskets ressurser og muligheter fremfor diagnoser og funksjonsnedsettelse. Retten til å velge, medvirke og ta ansvar for eget liv er viktig for de som mottar tjenester fra helse og omsorgstjenesten. 8 Tjenesteprofil 8.1 BEON prinsippet Beon betyr Beste Effektive Omsorgs Nivå. Ved å ha ulike nivåer av tjenestetilbud, vil tilbudet lettere kunne tildeles ut fra det hjelpebehov den enkelte bruker har. Tilbudene differensieres ved at tjenestetilbudet strekker seg fra lite hjelpebehov (lavterskeltilbud) til stort hjelpebehov (høy terskel). BEON-prinsippet går ut på at tjenestetilbudet gis på et lavest mulig omsorgsnivå med fokus på brukers egne ressurser, og at hjelpen i hovedsak skal være hjelp til selvhjelp. Denne forebyggende tankegangen er kostnadsbesparende for kommunen, og i tråd med nasjonale føringer. Målet er at personer skal opprettholde størst mulig grad av selvhjulpenhet og livskvalitet, og at reduksjon i funksjonsnivå skal kunne bedres ved at de rette hjelpetiltakene settes inn. Intensjonene i samhandlingsreformen sier at spesialisthelsetjenesten skal brukes når det ikke er andre alternativer. Målet er at kommunene skal ivareta mer av før- og etterbehandlingen av pasientene. Skal Kongsberg kommune lykkes i å nå denne målsettingen, er det en forutsetning at kommunen satser videre i etablering av flere nivåer i tjenestekjeden. 15

17 Fig. 2: Tjenester etter BEON-prinsippet og sammenheng med forebyggende helsetjenester: Primærfor ebyggende Trinn 0: *Fastlege *Vaksiner *Helsestasjon *Forebygg ende team for eldre Sekundærforebyggende Trinn 1 *Eldresenter/cafe *Hj.tjenester *Trygghetsalarm *Arbeidstilbud *Frivilligsentral. *Omsorgslønn *Fritidskontakter *Hjelpemidler *Matombringing *Tilskudd til lag og foreninger * Bedre Dagkoordinator * Omsorgsteknologi Trinn 2 *Tilrettelagt bolig u/ fellesareal *Dagtilbud * Hj.tjenester *Psykisk helse og rus team *Ergoterapi *Fysioterapi *Frisklivstilbud Tærtiærforebyggende Trinn 3 *Dagtilbud *Hj.tjenester *Tilrettelagt bolig m/ fellesareal m/bemanning *Ambulerende team rehabilitering i hjemmetjenesten Trinn 4 *Dagtilbud *Hj.tjenester *Omsorgs bolig m/ personalbase * Korttidsopph. *Avlastn.opph. *Rehabilitering opphold Trinn 5 *Hj.tjenester *Langtids opphold institusjon *Bolig eller bofellesskap m/heldøgns personalbase Trinn 6 *Spesialplasser *Kjøpte plasser Fig. 2 viser Omsorgstrappen slik den er presentert etter BEON-prinsippet. Figuren viser trinnvis hvilke forebyggende helsetjenester på primær- sekundær- og tærtiærnivå kommunen har i dag. Rødt uthevet er forslag til nye tiltak eller forsterkning av eksisterende tiltak for å styrke de forebyggende helsetjenestene. Trinn 0: Forebyggende tiltak for alle aldersgrupper. Her blir nytt forebyggende team for eldre viktig. Trinn 1: Hjemmetjenester i form av hjemmehjelp, ASVO, Åpent verksted, Fontenehuset og Bymisjonen. Bedre Dag-koordinator og omsorgsteknologi. Trinn 2: Tilrettelagt bolig på Solstad, Skinnaberga, Sekretærhagen, Skavangertun og i Hvittingfoss. Dagtilbud på Skavangertun, i Hvittingfoss og Kveldsol. Hjemmetjenester i form av f.eks tilsyn, hjelp til påkledning, matlaging, medsisnhåndtering. Utføres av helsefagarbeidere eller tilsvarende. Trinn 3: Dagtilbud er Laagen arbeidstjenester og Bakken gård. Tilrettelagte boliger med bistand fra hjemmesykepleien f.eks Glitre, Nymoen, Pecelsgate 9 og Christian Sindingsvei. Hjemmetjenester her er f.eks medisinhåndtering, sårstell, engangskateterisering. Utføres av de med høgskoleutdanning eller helsefagarbeidere. Trinn 4: Dagtilbud på Laagen arbeidstjenster og Bakken gård for brukere med store bistandsbehov. Omsorgsboliger med personal base som f.eks Glitre bo og Sentrumsveien. Kortidsopphold, rehabiliteringsopphold og avlastning på Skinnaberga og avlastning på Lundeløkka. Oppfølging av hjemmetjenesten store deler av døgnet med f.eks prosedyrene som utføres av sykepleiere eventuelt vernepleiere. Eksempler er PEGsonde, Foley kateter, veneflon håndtering, injeksjoner, CVK og blodprøver. Trinn 5: Langtidsopphold på institusjon er Tislegård bo og beh senter, Solstad bo og beh senter, Hvittingfoss bo og beh senter og Skavangertun sykehjem. Det er 14 boliger/ bofelleskap med heldøgns bemannet base for funksjonshemmede og psykiatri. Hjemmetjenester er paliativ omsorg ved livets slutt. Utføres av 3 årig eller 1 årig helsepersonell. Trinn 6: Spesialplasser, fleksibel rehabiliteringsplasser, skjermet enhet for demente, lindrende og kjøpte plasser 16

18 Ønsket utvikling: En ønsket utvikling er større grad av differensiering av tjenestetilbudet. Fokusområdene fremover vil være å viderutvikle de hjemmebaserte tjenester til hovedaktør i Helse og omsorg. Dette er et suksesskriterium for at kommunen skal kunne fylle målsettingen om «rett behandling, rett tjeneste til rett tid». En økt satsning på forebyggende tiltak vil kunne utsette og/eller erstatte behovet for tyngre pleietjenester. Økt vekt på forebyggende tiltak og omsorgsteknologi i hjemmet skal også bidra til at trinnene «flates» mer ut. Nye tiltak og forsterkning av eksisterende tiltak er konkretisert og vises i Fig.2 med rød uthevet skrift. 9 Dagens tjenester 9.1 Folkehelse Den nye Folkehelseloven trådte i kraft fra Formålet med loven er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse. Folkehelsetanken skal ligge til grunn når det utvikles boligfelt, næringsvirksomhet, barnehager, kultur eller helse- og omsorgstjenester. I januar 2012 fikk Kongsberg kommune beskrevet sin Folkehelseprofil fra Folkehelseinstituttet. Folkehelseprofilen har et folkehelsebarometer som viser det generelt sett står bra til i Kongsberg både med hensyn til levekår, miljø, skole, levevaner og helse og sykdom. Tallene for hjertekarsykdom behandlet i sykehus og sykehusbehandling er imidlertid noe over gjennomsnittet for fylket og landet forøvrig. Videre er det noe mer legemiddelbruk ved psykiske lidelser og flere hoftebrudd. Kommunens egne utredninger peker på helseforskjeller i ulike deler av kommunen. Oppvekst-enheten har gjort sosioøkonomiske undersøkelser som må ses sammen med folkehelseprofilen for å utvikle målrettede tiltak for bedret folkehelse. Arbeidslag for Folkehelse14 i Kongsberg kommune har et særlig ansvar i denne sammenheng. Arbeidslaget har medlemmer fra de kommunale enhetene og en brukerrepresentant. Deres ansvar er å følge med i kommunal planlegging for å etterprøve at strategi for folkehelse inngår i de ulike kommunale planene. Kommunen pålegges å etablere frisklivstiltak15 ihht nytt lovverk. Frisklivstilbud benytter fysisk aktivitet og livsstilsending som behandling. Å endre levevaner kan være en krevende prosess, da kan deltakelse i et fellesskap bidra til å inspirere. De såkalte livsstilssykdommene omtalt i kapittel 6 er økende og gir utfordringer for samfunnet vårt. Fremtidige ressurser skal derfor satses innenfor de forebyggende helsetjenestene. 9.2 Forebyggende arbeid Helsefremmende og forebyggende arbeid Helsefremmende arbeid er å iverksette tiltak som har som mål at en person eller en befolkning kan bli bedre rustet til å tåle vanskelige situasjoner eller skadelige påvirkninger, samt oppleve bedre helse og livskvalitet og egen mestring. 14 Arbeidslag for folkehelse skal aktivt virke til at fremming av folkehelse er førende prinsipp i Kongsberg kommune, jmf formålet i Folkehelseloven. 15 Se veileder for frisklivssentraler utarbeidet av 17

19 Forebyggende arbeid er å kartlegge og overvåke, fjerne, redusere og beskytte mot faktorer som kan føre til sykdom, skade, psykiske og sosiale problemer hos det enkelte individ, eller grupper av befolkning. Helse og omsorg har et mål om at gjennom en forebyggende strategi skal ensomhet, negativ helseutvikling og sykdom forebygges, helse og mestring fremmes. DAGENS SITUASJON UTFORDRINGER TILTAK Gjennom ny folkehelselov skal innbyggere som kan stå i fare for eller er utsatt for helse- og mestringssvikt få bistand til å dempe eller forhindre konsekvenser av en slik livssituasjon. Kommunen må planlegge godt for å imøtekomme innbyggernes fremtidige behov på en god og ressursforsvarlig måte. Innbyggerne skal ha et mangfold av muligheter innen fysiske, sosiale og kulturelle tiltak som kan bidra til å styrke og utvikle sosiale nettverk, fellesskap og livskvalitet. Det vil også være utstrakt behov for informasjons- og erfaringsutveksling mellom kommune, sykehus og brukerorganisasjoner. Videreføre Bedre dagkoordinator stillingen. Fokus; helsefremmende og forebyggende tiltak primært for voksne innbyggere. Frisklivstiltak vil si fysisk aktivitet og livsstilendring i fellesskap med andre. Det søkes om tilskudd fra fylkesmannen i løpet av 1. halvår Evt nye tiltak innsarbeides i neste rullering av planen. Lærings- og mestringssenter etableres som samhandlingsarena. Dette skal være et læringssted for pasienter og pårørende og en møteplass for informasjon og dialog Frivillige Helse og omsorgstjenesten ønsker å sette fokus på forebyggende aktivitet, som et strategisk grep for å møte de utfordringer kommunen står overfor og for å oppnå økt helseeffekt blant kommunens innbyggere. Målsettingen er å holde innbyggerne friskere, med det for øye å utsette behovet for omfattende helse og omsorgstjenester. For å få dette til, må innsatsen dreies. Ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester sier at kommunen skal legge tilrette for samarbeid med brukergruppenes organisasjoner og med frivillige organisasjoner som arbeider med de samme oppgaver som helse og omsorgstjenesten. Mange av de aktivitetene som selvstendige lag og foreninger står for, har stor forebyggende effekt. Aktivitetene bidrar til økt livskvalitet og egen mestring. Det er i 2012 opprettet en prosjektstilling: Bedre dag-koordinator16 som har som hovedoppgaver å være et bindeledd mot frivillig sektor samt å initiere helsefremmende og forebyggende tiltak. SITUASJONEN I DAG UTFORDRINGER TILTAK Frivillige lag og foreninger bidrar i dag med et betydelige antall, og har et stort mangfold av aktiviteter. Samarbeid mellom kommunen og frivillig Det forebyggende arbeidet skal vektlegges i forhold til alle aldersgrupper og spesielt med hensyn til 16 Funksjonsbeskrivelsen til Bedre dag-koordinator ligger som vedlegg til planen. Videreutvikle samarbeid mellom helse og omsorg og Frivilligsentralen Kommunen må forsterke sin rolle som 18

20 sektor. Sentrale eksempler på dette er samarbeid med Åpent Verksted, Kongsberg Røde Kors, Kirkens bymisjon, Fontenehuset og Kongsberg Sanitetsforening. Kirkens bymisjon jobber med de som er eller har vært rusavhengige. De har følgende aktiviteter: Møtestedet Haspa, Jobb 1, Mandagsklubben og feltsykepleie. Virksomheten gir innhold i hverdagen til mange mennesker. risikogrupper i Kongsberg samfunnet. tilrettelegger slik at økt aktivitet er mulig for frivillige lag og foreninger. Kommunen viderefører/forsterker økonomisk tilskudd til lag og foreninger gjennom skriftlige avtaler/vedtak. Inkludere frivillige i utviklingsarbeid og prosjekter i kommunen, med forankring i planverkene Frivilligsentralen Kongsberg kommune har systematisert samarbeidet med de frivillige gjennom Frivilligsentralen som har en leder og et eget styre. Bedre Dag-koordinator er helse- og omsorgstjenestens representant i styret. Frivilligsentralen skal legge vekt på samarbeid med lokale frivillige organisasjoner, lag/foreninger og det offentlige (departementets føringer) Forebyggende team for eldre Det er uttalt målsetting for Kongsberg kommune at flere har mulighet til å bo lenger i eget hjem. Opprettelse av forebyggende team eldre (FTE) er et viktig tiltak i denne sammenheng. Målgruppen er eldre over 75 år som ikke har kontakt med helse og omsorgstjenesten fra før. Helsepersonell i forvaltningsavdelingen tilbyr et hjemmebesøk hos den enkelte, med mål om økt trygghet, redusert ensomhet, kontaktetablering og forebygge behovet for tunge tiltak i fremtiden. Informasjon som gis omhandler bl.a aktuelle hjelpemidler, kommunale tjenester og tilbud som frivillige lag og foreninger står fro. SITUASJONEN I DAG UTFORDRINGER TILTAK Kongsberg kommune ønsker å satse mer forebyggende og trygge de eldre slik at de kan bo lenger i sine hjem Kongsberg kommune ønsker å etablere et forebyggende team som tar kontakt med eldre over 75 år. Det er i mars 2012 søkt tilskudd17 til å kunne gjennomføre et pilot prosjekt i en bydel der de som fyller 75 år i inneværende år kontaktes av en fra helse og omsorg. Det er behov for ca 3 årsverk ved å etablere et forebyggende team eldre i Kongsberg Lavterskel aktivitetstilbud til eldre mennesker med begynnende kognitiv svikt En del av oppgaven til Forebyggende team eldre er å informere om aktuelle tilbud. I denne sammenheng er det ønskelig å opprette et aktivitetstilbud for eldre med begynnende kognitiv svikt. Helsepersonell i FTE (sammen med andre «henvisere») motivere og koble eldre opp til aktivitetstilbudet. Vi ønsker å se på modellen Villa Fredrikke18 i Drammen. 17 Samhandlingsmidler fra Helsedirektoratet

21 Denne gruppen mennesker faller fort utenfor sosiale sammenhenger, det er viktig at de får anledning til å møte andre i samme situasjon. Det er da ingen som blir satt «utenfor» - alle vil kunne oppleve et sosialt fellesskap med rom for forståelse. Vi ønsker å ta i bruk kantina på Tislegård sykehjem, og dette er et tilbud den enkelte må komme seg til og fra selv. Det er søkt tilskuddsmidler19 til en prosjektleder samt noe driftskostnader. Frivillige ressurser sees på som svært viktig å samarbeide med. Dette vil være med på og skape stabilitet i tilbudet. Det er skrevet en felles søknad om etablering av forebyggende team eldre og lavterskel aktivitetstilbud til eldre mennesker med begynnende kognitiv svikt. 9.3 Habilitering og Rehabilitering I Kongsberg Kommune jobbes det på tvers av enheter og i tett samarbeid med eksterne aktører om habilitering og rehabilitering. Definisjonen av re- og habilitering som tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet, ligger til grunn. Habilitering som begrep benyttes der skade oppstår før 18 års alder Habilitering En rekke helse og omsorgstjenester gis til barn og voksne med habiliteringsbehov. Helsedirektoratets gjennomgang av statistikk for 2009 over barn som lever med kronisk sykdom og funksjonsnedsettelser viser at det ikke er urimelig å anta at 10% av befolkningen i alder 0 til 17 år på et eller annet tidspunkt vil ha behov for habiliteringsbistand fra kommunen. Antall barn på landsbasis med behov for avlastning, fritidskontakt, hjelpestønad og uføretrygd har økt tildels betydelig over en tiårs periode. Det antas at 2 til 2,5% av barnebefolkningen har behov for habilitering også fra spesialisthelsetjenesten (langvarige og komplekse behov). Kongsberg kommune hadde pr 1 januar barn under 17 år. 2,5% av disse tilsvarer ca 136 barn man kan anta har omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Barn med habiliteringsbehov krever en tverrfaglig tilnærming fra barnet er nyfødt. Helsestasjonen, forvaltningsavdelingen og fysio, ergoterapeut for barn samordner denne tidlige nyfødtfasen. Ved behov for koordinerende arbeid og individuell plan kontaktes systemkoordinator. Lundeløkka er gitt et mandat for utarbeidelse av en plan for å sikre god og riktig kompetanse ved eventuelle vedtak om helsehjelp for barn. Planen utarbeides i tett samarbeid med hjemmetjenesten i kommunen. Formålet er å sikre at rett kompetanse nyttes i forhold til barn og unge og deres sykdomsbilde, og ha et godt tverrsektorielt samarbeid klart. Antall barn med behov for hjemmetjenester er økende, samarbeidet på tvers av seksjoner/enheter må videreføres og videreutvikles. SITUASJONEN I DAG UTFORDRINGER TILTAK Det er ca 136 barn 0 18 med vedtak på helse- og omsorgstjenester i Kongsberg. Økt antall barn med behov for hjemmetjenester Tverrfaglig habiliteringsteam i kommunen som settes sammen i enkeltsaker. 19 Samhandlingsmidler fra Helsedirektoratet. 20

22 Antall barn i Kongserg kommune med innvilget hjelpestønad er 185 og grunnstønad er 79, tall hentet fra NAV Kongserg. Barn venter inntil 3 måneder på utredning av fysioterapeut som igjen kan utløse spesialpedagogiske timer evn. henvisning videre til BUP. Økt antall barn med behov for fysioterapitiltak i skole, barnehage og hjem. Tettere samarbeid mellom ordinær hjemmetjeneste og kompetanse på Lundeløkka. Utvidelse av avtalefysioterapi knyttet til barn og unge med 1 avtale for å iverksette raske tiltak før barneskolealder Rehabilitering Helhetlig rehabilitering er ikke knyttet til alder eller diagnose, men handler om personer med behov for omfattende og langvarige tjenester/tiltak. Vedtak om rehabilitering ved Skinnaberga helsehus innebærer at brukerne får kyndig utredning og individuelt tilpasset treningsopplegg for å best mulig kunne mestre daglige aktiviteter. Det skal også vurderes behov for hjelpemidler og det kan iverksettes tilrettelegging i bolig med tanke på å forebygge og øke selvstendigheten i eget hjem. SITUASJONEN I DAG UTFORDRINGER TILTAK Det er 12 rehabiliteringsplasser på Skinnaberga Viktig å se på rehabilitering som en viktig del av dagens og fremtidens tjenestetilbud. Forebyggende virksomhet skal være hovedperspektivet i hele kommunens arbeid, herunder at eldre og syke skal ha mulighet til å bo hjemme lengst mulig dersom de ønsker det. Rehabiliteringstilbudet i institusjon er sentralt for å kunne oppnå denne målsetningen. Øke antall rehabiliteringsplasser på Skinnarberga fra 12 til 20 plasser i planperioden og den tverrfaglige fagkompetansen økes tilsvarende. 60 % stilling ivaretar funksjonen som ambulant rehabilitering. Tjenesten tilbys som et alternativ til opphold på rehabiliteringsavdelingen eller i overføring mellom rehabiliteringsavdeling og hjemmet. Evalueringer viser at funksjonen er svært vellykket. 6,5% (i overkant av 1600 innbyggere) av befolkningen i Kongsberg kommune er idag i behov av et hjelpemiddel utlånt via NAV og kommunens hjelpemiddelkontor. Dette er personer med langvarige og sammensatte behov. Samlet verdi på utlånte hjelpemidler fra NAV Fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier og dagens ambulerende funksjon skal sikre overganger mellom Skinnaberga og hjemmetjenesten og mellom sykehuset og hjemmesykepleien. Med særlig fokus på utskrivelsene direkte til hjemmet som følge av samhandlingsreformen med intensiv jobbing i en kort periode. I 2010 og 2011 var det ca 200 nye brukere årlig med langvarige behov. Ca 100 går ut av systemet årlig. Det er årlig økning av antall innbyggere som trenger tilrettelegging og oppfølging fra Hjelpemiddelkontoret. Hjemmetjenesten er avhengig av at hjelpemidler er på plass ifm utskrivningsklare pasienter, dette for å gi faglig ytelse til brukerne og for å ivareta Utvide eksisterende ambulerende rehabiliteringsfunksjon til et team på 3,6 ÅV. Utvidet samarbeid med kommunens hjelpemiddelkontor. Nye lagerlokaliteter for hjelpemidler i kommunen som oppfyller HMS krav og som kan legges tilrette for tett samarbeid med hjemmesykepleien på kveld og helg. 21