Nr 6/2013 Årgang 22. i Privat Praksis

Transkript

1 Nr 6/2013 Årgang 22 i Privat Praksis

2 Wireless (R)evolution for terapeuter Vi presenterer vår nyeste innovasjon, Chattanooga Wireless Professional En revolusjonerende muskelstimulator, uten ledninger! Chattanooga følger nå opp suksessen i Norge med vår innovative trykkbølge apparat med neste revolusjonerende produkt, Wireless Professional en trådløs muskelstimulator, spesielt tilpasset for våre nordiske terapeuter og klinisk arbeid i det daglige liv. Med ubegrenset mobilitet uten ledninger, kan pasientene gjøre funksjonelle øvelser og samtidig forbedre ytelsen gjennom elektroterapi. Med moderne design, brukervennlig grensesnitt (selvfølgelig på Norsk), tilpasser patenterte Muscle Intelligence -teknologi Trådløs Professional til hver pasients unike muskel fysiologi. Stimulatoren er programmert med de mest populære programmene som er enkle å nne. Du er i gang med behandlingen etter bare tre klikk! For oss handler det om evolusjon gjennom revolusjonerende produkter for å gi enkle og pålitelige produkter, for å hjelpe deg til og hjelpe andre. Distribuert i Norge av: Altius Gruppen AS info@altiusgruppen.no tlf: by DJO Nordic AB Murmansgatan Malmö Tel info.nordic@djoglobal.com

3 Innhold Leder Legens behandling av ryggsmerter...4 Stortingsvalget Kan kroniske ryggsmerter behandles med antibiotika? Hvordan redusere artrosefaren etter ACL rekonstruksjon? Informasjonsplikten og hva vi må passe på i journalføringen Nevrologiske utfall ved korsryggssmerter uten at de kan oppdages på MR? Trykkbølgebehandling en oppsummeringsartikkel Nevropatisk smerte og behandlingsalternativer Kurs Hei og vel overstått sommer! Håper alle er godt uthvilte og klare for klinikkarbeid igjen. Hverdagen er tross alt best. I juni stod dette på trykk i Norges største avis VG: «Påtroppende rektor ved Norges idrettshøgskole, Kari Bø, advarer mot «planken». Jeg leser, jeg forstår og jeg gremmes! Først og fremst: advare gjør vi som Redaktør Hilde Stette oftest når noe er farlig. Vi advarer mot røyking, vi advarer mot narkotika, vi advarer mot å kjøre for fort, fordi det kan du faktisk dø av. Planken tar ikke livet av noen, i verste fall gir den ikke ønsket effekt. Hva ønsker egentlig rektor ved Norges idrettshøgskole, Kari Bø, å oppnå med å gå ut i Norges største avis og advare mot planken? Svært mange har nytte og effekt av denne øvelsen, det er ikke alle som gjør den feil. Det er heller ikke slik at folk går rundt med varige men etter å ha trent planken. Men det er klart at mange nå vil velge å droppe den, antagelig uten at de helt vet hva de skal erstatte den med. Jeg er sikker på at Bø ikke var så bastant i sine påstander da hun snakket med VG, men slik fungerer altså VG. Vi har sett det før. Det er ikke mange år siden effekten av tøyninger ble satt søkelys på i NRK sitt program Puls. Programmet var interessant, men i ettertid ble selvfølgelig også denne saken totalt blåst ut av alle proporsjoner, havnet i kortversjonen på forsiden i VG, og det folk husker og sitter igjen med, er at tøying ikke har effekt. Derfor sluttet de likså godt med det. Det er da ingen tvil om at tøying hjelper for å øke muskelfleksibilitet og muskellengde, det er bare det at det ikke virker som skadeforebygging eller forebygging av stølhet. Jeg blir oppgitt når profilerte mennesker etter så mange år ennå ikke skjønner hvordan media håndterer slike utspill, og at det endelige budskapet til slutt overhodet ikke står i stil med det som er fakta. Dette er ikke en diskusjon om selve øvelsen «planken», mer en diskusjon om hvordan fagfolk innen helse og fysioterapi bør vokte sine utspill fordi de rett og slett i svært mange tilfeller ikke oppnår noe helsefremmende med dem. Utspillene skaper etter min mening tvert imot en forvirring, og i verste fall vranglære, som vi i bransjen ikke er tjent med. Det er klart vi skal opplyse folket, men vi må være smarte i forhold til metodene vi bruker. Den menige mann i gata, altså våre pasienter og treningskunder, sluker rått det som står på forsiden i VG. Dette vet vi! VG tar seg aldri tid til store utbroderinger. De kutter galant beina av saken, og vi ender opp med noe langt mer dramatisk enn det som i utgangspunktet var tenkt. Det bør være forskere, fagfolk og nyansatte idrettsskolerektorer sitt utgangspunkt når de går ut i media (spesielt VG og Dagbladet) med sine «fryktelige advarsler», for slike utspill skader nok ofte mer enn det gagner. Med hånda på hjertet: jeg frykter overhodet ikke planken like mye som jeg frykter nyansatte rektorer i sin omgang med riksmedia. Det er farlig det! Denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis har tema Nevrologi. Les, lær og kos deg med bladet vårt. Ha en riktig fin høst! Hilde Stette Redaktør Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 Legens behandling av ryggsmerter - Mindre samhandling med fysioterapeuter enn for 10 år siden Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Norske forskere publiserte i 2012 en artikkel hvor de så på legens praksis i forbindelse med behandling av ryggpasienter. Deres konklusjon var at leger i hovedtrekk behandler pasientene på samme måte i dag som for 10 år siden, men at de i større grad bruker MR som diagnostikk sammenliknet med røntgen som ble hyppig brukt tidligere. Forskerne kunne også konkludere med at fastlegen i 2011 i mindre grad har et fast samarbeid med fysioterapeuter eller kiropraktorer sammenliknet med tall fra Få leger oppgir fast samarbeidspartner Studien viste at 41 % av fastlegene oppgir at de har et fast samarbeid med fysioterapeut, og 10 % oppgir at de samarbeider med kiropraktor. I 2001 samarbeidet nesten 75 % av legene med fysioterapeuter og 35 % med kiropraktor. Nesten 50 % av akutte rygglidelser ble henvist til bildediagnostikk Det er overaskende at nesten 50 % av pasientene med akutte ryggsmerter ble henvist til bildediagnostikk. Dette er ikke i tråd med norske retningslinjer, hvor mindre bruk av sykemelding og bildediagnostikk står sentralt i håndteringen av pasienter med ryggsmerter. I retningslinjene anbefales MR undersøkelse for «vedvarende smerter uten tegn til bedring utover 4 6 uker». Nesten 30 % av pasientene ble henvist til MR mens resten ble undersøkt med røntgen. Legene har imidlertid fulgt opp nasjonale anbefalinger om mindre bruk av sykemelding ved akutte og kroniske rygglidelser. Hvorfor samarbeider legene mindre med fysioterapeuter? Det kan være flere årsaker til at statistikken forteller oss at legene i mindre grad samarbeider med annet helsepersonell i dag sammenliknet med 10 år tilbake. Kiropraktorer og manuellterapeuter som fungerer som primærkontakter, ser muligens mindre verdi i å involvere fastlegen i behandling all den tid de kan sykemelde og henvise til bildediagnostikk på eget grunnlag. Fysioterapeuter med fullt pasientbelegg og ventelister er kanskje ikke flinke nok til å skrive rapporter og kommunisere med fastlegen generelt, da dette ikke er en pålagt del av deres praksis. Vi vet at fastlegene har gode refusjoner for kommunikasjon med annet helsepersonell. For en fysioterapeut er denne taksten altfor lav for å forsvare tidsbruken. Dette vil unektelig påvirke evne og vilje til slik kommunikasjon. Og uten kommunikasjon blir det heller ikke noe samarbeid. Vi skal heller ikke se bort ifra at legene har fulgt med på publiserte studier de siste 10 årene som sliter med å finne betydelig signifikant effekt på fysioterapeutens eller kiropraktorens behandling, all den tid vi savner studier som ser på bedre subgruppering av pasientene før inklusjon i forskningen. En annen årsak kan være at fastlegene i mange tilfeller opplever at ventelister hos fysioterapeutene gjør det vanskelig å henvise pasienter til behandling, og derfor henviser i mindre grad enn før. Ventelistene er som kjent lengre enn noen gang for behandling hos fysioterapeut med kommunal avtale. Det er uansett bekymringsfullt at samhandlingen mellom yrkesgruppene ser ut til å gå feil retning. Enten om dette skyldes fysioterapeutens manglende initiativ til kommunikasjon eller fastlegens tillit til oss som behandlere. Fysioterapeutene i privat praksis må ta initiativ til samhandling Uansett årsak til legenes redusere samarbeid og henvisning til fysioterapi må ikke vi vente på at legene skal endre praksis til vår fordel. Vi må være proaktive og ta initiativ til samhandling. Vi må skrive rapporter, informere om behandlingsopplegg og sørge for at fastlegen føler seg involvert i behandlingsopplegget. Vi kan også i større grad bidra med informasjon om forventet effekt av behandlingsopplegg samt intensjonene bak behandlingen, slik at tilliten til våre tiltak øker. Vi må erkjenne at legene ønsker det beste for sine pasienter. Derfor vil de heller ikke belaste pasienten med et behandlingsforløp om de føler pasienten ikke vil ha nytte av dette eller bli like bra spontant. Vi må også sørge for at ny kunnskap om behandling av rygglidelser tilkommer fastlegene, slik at de kan basere sine henvisninger på siste forskning og ikke en tabloid overskrift de plukket opp i et tidsskrift noen år tilbake i tid. Kilde: Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Werner og Ihlebæk Tidsskrift for Den norske legeforening nr. 21, 2012; 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

6 Stortingsvalget 2013 Vi nærmer oss stortingsvalget med stormskritt, og PFF og Fysioterapi i Privat Praksis har i den forbindelse forsøkt å presentere de forskjellige partiene for medlemmene. Det er store forskjeller på hvor langt partiene går i å love pasienter og behandlere endringer. Jeg vil i denne artikkelen forsøke å oppsummere helsepolitikken og drøfte litt hva vi kan forvente fra partiene om de skulle komme i posisjon til å danne regjering. Kjetil Nord-Varhaug Leder Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund Jeg trekker i denne gjennomgangen kun frem politikk som jeg anser som relevant for privatpraktiserende fysioterapeuter i forbindelse med deres drift og økonomi. Jeg har ikke tatt stilling til resten av partiets politiske program, og det er derfor opp til hver enkelt velger å gå til valg på selvstendig grunnlag. Enten man er opptatt av økt barnehagedekning, skatter, eldreomsorg eller endringer i finansieringen av fysioterapitilbudet. Frp lover mest Tradisjonen tro går Frp lengst i sine valgløfter der de ønsker å fjerne hele driftstilskuddordningen og erstatte den med fri etablering. Dette har vi tidligere presentert som «musikk i våre ører», men det råder imidlertid en skepsis til hvorvidt Frp kommer til å kunne gjennomføre en slik dramatisk endring. Frp har ikke presentert et regnskap over hvordan dette vil slå ut i praksis, og de har heller ikke kommet med løsninger for å sikre et fysioterapitilbud over hele landet. Også utenfor byene. Det er derfor lite sannsynlig at fysioterapitilbudet er et valgløfte de vil trekke frem som en «absolutt» sak om de skulle komme i posisjon. Mest sannsynlig er det at de må samarbeide med de andre borgerlige partiene om et kompromiss. Valgløfter: «Staten skal primært ha ansvaret for å finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester for innbyggerne, basert på stykkprisfinansiering. Vi ønsker at egenandelene skal holdes på et moderat nivå. Imidlertid skal den enkelte selv kunne velge mellom ulike behandlingssteder og omsorgstjenester, både offentlige og private. Innbyggerne må gis makt til å kunne velge bort tilbud de er misfornøyd med.» «For å sikre større valgfrihet for pasienter med behov for fysioterapitjenester vil vi avvikle dagens ordning med fysioterapihjemler. Likestilling av offentlig godkjente fysioterapeuter vil gi større mangfold og bredde i tilbudet, samtidig som det bidrar til kortere ventetid for brukerne. Det er viktig å få etablert helhetlige behandlingskjeder. En viktig forutsetning for å lykkes med dette er at finansieringen kommer fra staten gjennom hele behandlingsforløpet uansett om tilbudet gis av det offentlige eller private, og om det skjer i primærhelsetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten.» Arbeiderpartiet forsvarer dagens ordning I gjentatte møter med PFF og i annen offentlig debatt får vi inntrykk av at Arbeiderpartiet mener dagens ordning er god. De har stort fokus på Samhandlingsreformens rammer og er derfor mest opptatt av å videreføre denne til å omfatte også fysioterapitilbudet i større grad. I Samhandlingsreformen er både rehabilitering og forebygging sentralt, selv om det fortsatt finnes en del hull i ordningen. Hensikten var å ansvarliggjøre kommunene, slik at de ser verdien av å bruke penger på både forebyggende helsetiltak samt ha fortsatt fokus på rask tilgang til rehabilitering. Pr. dags dato finnes det ikke økonomiske incentiver for å stimulere kommunene til å bruke penger på disse områdene, men konsekvensen av et dårlig helsetilbud vil på sikt føre til økte kostnader for kommunene. En kommune med god økonomi, handlingsfrihet og visjonære kommunepolitikere vil kunne se intensjonene med Samhandlingsreformen og prioritere penger til disse formålene i større grad enn kommuner med dårlig økonomi som kun kan bruke penger på obligatoriske og lovpålagte tjenester. Fysioterapi er i dag ikke en lovpålagt tjeneste i kommunehelsetjenesten, og dette hullet bør Arbeiderpartiet tette for at deres politikk skal gi ønsket resultat. En utvidet medfinansiering av pasienter som trenger behandling i spesialisthelsetjenesten må kanskje med. Kommunene må også gjøres medansvarlig for kostnader ved sykemelding og utføretrygd for at de skal se hensikten med å bruke penger på helsetjenester slik som nevnt ovenfor. Arbeiderpartiet kommer til å få en utfordring med å sy sammen en Samhandlingsreform som tetter alle hull og som fungerer slik intensjonen var. Valgløfter: «Følge opp og styrke folkehelsefokuset i samhandlingsreformen og oppfølgingen av ny lov om folkehelse.» «Styrke tilskuddsordningen til frisklivssentraler og lærings- og mestringssentre» «Oppmuntre kommunene til å inngå rammeavtaler med ideelle aktører om forebyggende helsearbeid.» 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 «Bedre kompetansen på feltet og bidra til å styrke ergoterapi, sykepleie og fysioterapi i kommunene.» Senterpartiet med fokus på eldreomsorg Senterpartiet som en del av dagens rød/-grønne regjering kan nok tildeles mye av de samme tankene rundt kommunehelsen som Arbeiderpartiet. De har tross alt vært med på å innføre Samhandlingsreformen. Samtidig er deres partiprogram nesten uten referanse til denne delen av helsetjenesten. SP har valgt andre prioriterte områder og satser hardt på blant annet elderomsorgen. I tillegg vil de innføre lik rett til sykepenger for selvstendig næringsdrivende som for lønnsmottakere ved sykt barn. De fleste privatpraktiserende fysioterapeuter er selvstendig næringsdrivende, og for noen vil en slik endring kunne slå positivt ut. Men siden næringsdrivende selv er ansvarlig for egen sykelønn de første 16 dagene (likt som arbeidsgiver i dag) er det vanskelig å se for seg en praktisk effekt av dette. Det meste fravær med sykt barn er som kjent kortvarig under 16 dager, så forslaget til SP vil kun slå ut for de som driver DA eller Enkeltmannsforetak og som tegner forsikring hos trygdekassen med dekning fra dag 1. De som i dag lønner seg selv fra et aksjeselskap, betaler arbeidsgiveravgift, og får derfor rett til full sykelønn. Senterpartiet ønsker å styrke kommuneøkonomien for å sette kommunene i stand til å tilby gode helse- og omsorgstjenester. Men de mener at deres mål om nærhet til behandlingstilbudet vanskelig forenes med økt privatisering av helsetjenestene. Det er derfor vanskelig å se for seg SP som et parti som vil støtte dramatiske endringer i finansieringen av fysioterapitilbudet. Valgløfte: «Vi vil innføre samme rett til sykepenger for selvstendig næringsdrivende som for lønnsmottakere når du er hjemme med syke barn» Kristelig Folkeparti ønsker å forbedre samhandlingsreformen Krf har ikke vært veldig aktiv i denne valgkampen når det kommer til spesielt fysioterapitilbudet. En gjennomgang av deres partiprogram gir oss ingen klare linjer på hva de ønsker å innføre om de skulle komme i posisjon etter valget. Krf seiler frem som en sannsynlig samarbeidspartner med Høyre, Frp og V i forbindelse med danning av et borgerlig alternativ. Det vi finner i partiets eget program er at de mener intensjonene bak Samhandlingsreformen er bra, men at den inneholder hull som må tettes for å sikre en sømløs helsetjeneste. Krf støtter PFF sin uttalelse om at dårlig økonomi i kommunene vil hindre innføring av tiltakene i Samhandlingsreformen, og mener derfor at alle endringer/ overføringer av tjenester til kommunene må gjøres etter en grundig økonomisk gjennomgang. Dette vil sikre at kommunen både har økonomi til å betale sin del av behandlingskostnadene i spesialisthelsetjenesten som de pålegges samtidig som de har økonomi til å innføre de nødvendige forebyggende tiltakene som skal redusere kostandene på sikt. Krf går ikke inn for økt privat deltakelse i helsesektoren, så det blir spennende å se hvordan den borgerlige koalisjonen vil løse denne «uenigheten». Valgløfte: «Krf ønsker at kommunene skal få tilstrekkelig økonomisk handlingsrom og tid til å gjennomføre samhandlingsreformen på en måte som sikrer likeverdige helsetilbud i hele landet og sterkere prioritering av forebyggende arbeid.» Høyre vil åpne opp helsevesenet og slippe til alle gode krefter Høyre vil åpne opp helsevesenet og slippe alle gode krefter til og gi valgfrihet. Et mangfold av helsetjenester vil øke kvaliteten og sikre flere rask hjelp, kan vi lese i Høyre s partiprogram. Partiet har gjennom hele valgkampen hatt stort fokus på helse, og blant annet uttalt seg positive til PFF sitt forslag om endringer i finansieringen av fysioterapitjenesten. Erna Solberg er en seriøs statsministerkandidat, og hvis borgerlig side vinner valget, vil Høyre også sannsynligvis få helseministeren. (Bent Høie). Høyre og Ap fremstår som ideologiske motpoler, der Arbeiderpartiet ikke ønsker økt bruk av private helsetilbydere. Høyre har derimot åpnet armene for det private helsevesenet, og har uttalt at de ønsker et sterkt offentlig finansiert helsevesen. Hvor tjenesten i hovedsak leveres av det offentlige selv, men supplert med private tilbydere der hvor det er behov for å sikre kvalitet og tilgjengelighet. «Høyre var enig i reformens intensjon om å bedre samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og å satse mer på forebygging. Høyre mener imidlertid at regjeringen la opp til et byråkratisk system med kompliserte finansieringssystemer som skaper usikkerhet for kommunene, uforutsigbarhet for pasientene og kan motvirke reelle samhandlingsgevinster. Høyre var imot innføring av ordningen med kommunal medfinansiering.» (kilde: Høyre.no) Valgløfter: «Høyre vil innføre fritt behandlingsvalg på det offentliges regning, slik at den som trenger nødvendig helsehjelp, kan få et tilbud så rakst som mulig.» «Høyre vil innføre en mer effektiv «raskere tilbake» ordning.» Venstre mener at god kvalitet på tjenestene er viktigere enn hvem som utfører dem. Venstre ønsker å jobbe for å ha pasienten i fokus og få ned køene i helsevesenet. Bruk av private tjenester er en viktig avlastning, kjøp av tjenester i utlandet er en annen mulighet. Mer bruk av begge alternativer vil redusere helsekøene og behovet for helseforsikring, skriver Venstre i sitt valgprogram. Venstre er ved siden av Frp det eneste partiet som programfester sitt ønske om endringer i finansieringen av fysioterapitjenesten. De ønsker å gjennomgå dagens refusjonsordninger for fysioterapibehandling for å sikre et rettferdig system. Venstre mener dette vil sikre kortere ventetid og lik betaling. Venstre fremstår som en sannsynlig deltaker i en borgerlig regjering etter valget. Valgløfter: «Venstre ønsker å gjennomgå dagens refusjonsordninger for fysioterapibehandlingen for å sikre et rettferdig system, kortere ventetid og lik betaling.» «Stimulere til at det etableres Fysioterapi i Privat Praksis Nr

8 frisklivssentraler i enda flere norske kommuner.» «Gi investeringsstøtte til etablering av lokalmedisinske sentre der det er nødvendig for å fullfinansiere samhandlingsreformen, og følge opp reformens forebyggende strategier med statlige tilskudd.» «Venstre vil ha gode, offentlig finansierte helsetjenester. God kvalitet på tjenestene er viktigere enn hvem som utfører dem. Venstre vil arbeide for at offentlige, ideelle og private helsetjenestemiljøer skal utfylle hverandre. Det viktigste er at vi har et offentlig helsetilbud med så god kvalitet og så god ressurstilgang at det ikke oppstår et klasseskille i helsevesenet.» Sosialistisk Venstre parti vil øke bevilgningene til forebyggende helsetiltak SV har lenge vært den største motstanderen til private helsetjenester blant partiene på Stortinget. De har blant annet uttalt at de sier nei til privatisering fordi det fører til et dårligere velferdstilbud, og fordi de mener fellesskapets penger skal gå til velferd for alle ikke til private selskaper. SV uttaler at de i regjering har sørget for å redusere helsekøene, og mener at borgerlige løsninger kun vil føre til flytting av penger fra offentlig til privat sektor. Partiet har som deltaker i den rød/ grønne regjeringen siste 8 årene vært sentral i utviklingen av det helsevesenet vi ser i dag. SV foreslår ikke noen vesentlige endringer til dagens system, men ønsker å øke bevilgningene til forebyggende helsetiltak. I tillegg ønsker SV å effektivisere helsevesenet samt redusere rapporteringskravene slik at mer tid settes av til pasientbehandling. Valgløfter: «Satse på offentlig sykehus gjennom bedre organisering, og si nei til frislipp av kommersielle klinikker slik Høyre og Frp foreslår» «SV er åpen for å bruke ideelle organisasjoner som et supplement til offentlige tjenester» «Et omfattende effektiviseringsprogram for å utnytte kapasiteten i det offentlige helsevesenet fullt ut, og at offentlig kapasitet bygges opp i stedet for at bruken av kommersielle aktører økes.» Rødt ønsker at kommunal medfinansiering for spesialisthelsetjenesten avvikles Rødt har i sitt partiprogram tatt avstand fra samhandlingsreformen som metode for å løse dagens problemer i helsesektoren. De ønsker videre å arbeide for at kommunal medfinansiering for spesialisthelsetjenesten avvikles. Partiprogrammet til Rødt tar videre avstand fra privatisering av helsetjenester og vil jobbe for at det offentlige via kommunale ordninger tar over de tjenestene som i dag løses via private tilbydere. Dette gjelder også fastlegeordningen, og de ønsker en avvikling av fastlegens lønn knyttet til refusjon og overføring til fastlønnede stillinger organisert via kommunale primærlegekontor. Det er ikke sannsynlig at Rødt vil få noen form for regjeringsmakt uansett utfall av valget til høsten. Deres oppslutning er også såpass lav pr. dags dato slik at vi nok ikke vil se deres valgløfter i praksis denne stortingsperioden. Rødt sine tanker om helsetjenesten er i så måte også langt unna både SV og Arbeiderpartiet, slik at noe samarbeid om helse mellom disse 3 partiene på venstresiden av politikken er lite sannsynlig. Valgløfte: «Rødt skal jobbe for at nye fysioterapi- og ergoterapitjenester skal være kommunale og fastlønnsbaserte, og kommunal overtakelse av tilsvarende private tjenester.» «Å fjerne alle egenandeler. Disse er i praksis skatt på sykdom og funksjonshemming.» Oppsummering Denne gjennomgangen er som nevnt et forsøk på å trekke frem de politiske partienes tanker rundt helsepolitikken generelt og fysioterapitjenesten spesielt. Flere partier har ikke nevnt fysioterapi i det hele tatt, men mer generelt sagt noe om deres tanker om finansiering og drift av primærhelsetjenesten. Ikke uventet er regjeringspartiene mest tilfreds med Samhandlingsreformen, mens opposisjonen i hovedtrekk støtter intensjonen bak reformen samtidig som de trekker frem svakheter ved denne eller ønsker den avviklet av samme grunn. Borgerlig side ønsker mer bruk av private helsetjenester, men er ikke enige om hvordan dette skal organiseres. Høyre ønsker å ta i bruk «alle gode krefter» mens Frp ønsker å sidestille private og offentlige leverandører slik at pasienten selv kan velge. Blant de borgerlige partiene er det kun Krf som ikke trekker frem at de ønsker endringer i finansieringen av fysioterapitjenesten, eller se på andre modeller. Blant partiene i den rød/grønne regjeringen er det SV som er størst motstander av private helsetjenester, mens partiet Rødt som i dag ikke har representanter på Stortinget ønsker å avvikle all form for private helsetjenester og erstatte disse med kommunale fastlønnede stillinger. Arbeiderpartiet har ved flere anledninger trukket frem hvordan de ikke er motstandere av private tilbud så lenge disse kommer som supplement til og ikke erstatning for en god offentlig tjeneste. En solid offentlig helsesektor hvor det private bidrar etter behov er også en modell som Høyre støtter. Det er derfor grunn til å tro at et evt. regjeringsskifte ikke vil gi noen dramatiske endringer i helsesektoren over natten. Et regjeringsskifte vil etter mitt skjønn gjøre det lettere for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund å vinne gehør for våre tanker om helsetjenesten. Vi som jobber i sektoren hver dag ser hvor skoen trykker og kan bedre formidle hvordan systemet evt. kan forbedres. PFF ønsker endringer ikke kun for egne medlemmers lommebok, men også fordi vi tror det vil være til pasientenes fordel. En utvikling med stadig mer forsikringsfinansierte helsetjenester har allerede vist sin mørke side. En side hvor økonomien styrer og pasientens helse kommer i andre rekke. 8 år med rød/grønn regjering har på ingen måte rasert det norske samfunnet, selv om opposisjonen gjerne vil hevde dette. Vi har fortsatt et helsevesen i verdensklasse, selv om det finnes betydelig rom for forbedringer. Hvis det ikke blir regjeringsskifte, vil vi fortsatt ha muligheter til å påvirke politikerne til å gjøre endringer som vil sikre gode helsetjenester for alle. Men skal PFF som forbund ha forhåpninger om å vinne frem med våre tanker om fysioterapitjenesten, virker det unektelig som at vi har mest støtte blant de borgerlige partiene. Så får den enkelte fysioterapeut vurdere hvilken politikk vi ønsker for de neste 4 årene. Godt valg. 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

10 Kan kroniske ryggsmerter behandles med antibiotika? Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Nylig publiserte forsker Neil O Donnell (PhD) (Centre for Research in Rehabilitation, Brunel University, West London, England) en kronikk i tidsskriftet Body In Mind hvor han debatterte forskning på ryggsmerter og bruk av antibiotika. Han innledet med at det finnes svært lite forskning som sier oss hvilken behandling som virker ved kroniske uspesifikke korsryggsmerter. Han mener at det ikke er rart vi sliter med å behandle disse pasienter, all den tid vi ikke vet hva som er årsak til smertene. MR viser Modiske forandringer i skive og virvel Flere studier har sett på radiologiske forandringer i ryggen ved kroniske ryggsmerter uten at man har funnet noen direkte sammenheng. Men når det kommer til Modic forandringer, hevder O Donnell i sin kronikk at det derimot ser ut til å være noen sammenheng relatert til de pasientene med kroniske uspesifikke ryggsmerter. Disse forandringene oppfattes som ødem eller hevelse, og det er foreslått at en lokal bakterieinfeksjon kan være årsak til denne hevelsen. En foreslått smittevei er via blodbanen fra munnen, siden bakterier funnet i ryggen som oftes opptrer i munnhulen. Kan det virkelig være så enkelt, undrer O Donnell seg, og kan antibiotika da være løsningen for denne pasientgruppen? Tverrsnitt av et lumbalt segment med modic forandringer Studier på området Det ble i European Spine Journal publisert en studie som søkte å teste hypotesen om at infeksjoner kan være årsak til uspesifikke korsryggsmerter. De tok en gruppe pasienter med kroniske ryggsmerter hvor det var påvist en skiveprolaps i løpet av siste 6-24 mnd på MR. Det ble så gjennomført en ny MR undersøkelse. Pasientene som ble inkludert hadde både spesifikke og uspesifikke ryggsmerter, da også pasienter med nevropatisk smerter eller som hadde gjennomgått ryggoperasjon ble inkludert. Pasientene ble inkludert og randomisert basert på funn av Modic type 1 forandringer på MR i ryggen. Den ene gruppen fikk 100 dager med oral antibiotikabehandling mens den andre gruppen fikk placebo. Ved første øyekast var resultatene oppsiktsvekkende. Spesielt var resultatene etter 12 mnd. gode. Resultatene viste 46 % reduksjon i ryggsmerter for behandlingsgruppen i motsetning til ingen bedring observert hos placebogruppen. Smerter i benet var redusert med 68 % i behandlingsgruppen. I placebogruppen ble det rapportert om lett økning i smerter ved 12 mnd. Grad av uførhet var bedret med 53 % i behandlingsgruppen sammenliknet med 7 % forverring i placebogruppen. Mangler ved studien O Donnell trekker frem flere svakheter ved studien. Svakheter han mener det skal være mulig å løse i oppfølgende studier som det nå er naturlig å gjennomføre for å se om man kan gjenskape de samme gode resultatene i nye studier. Et punkt som bekymret O Donnell spesielt var at placebogruppen ikke viste tegn til spontan bedring. Dette er merkelig og uvanlig om man ser til annen forskning på området hvor placebogruppen også ofte viser bedring som kan tilknyttes spontan bedring. Han anbefaler derfor at det designes en stor studie hvor man forsøker å rette opp de svakhetene denne studien hadde. MR bilde av modic forandringer i skive og virvel Redaksjonens kommentar: Forskning som bidrar med ny kunnskap er alltid spennende. Resultatene i denne studien er nesten for oppsiktsvekkende til å være troverdig. Vi så nylig at norsk tabloid presse presenterte resultater fra studien på sine forsider. Dette skaper uønsket press på fastleger og andre helsearbeidere om å tilby pasientene sine langvarig antibiotikabehandling for korsryggsmerter. Det er ikke grunnlag for å si at alle med ryggsmerter har disse som resultat av en infeksjon, men man kan basert på denne og andre studier ikke utelukke at noen pasienter som ikke blir bra av seg selv eller av konservativ behandling, har en infeksjon som årsak til smertene. Det mest spennende med denne forsk ningen var at pasientene viste evne til regenerasjon av segmentet med forandringer på MR etter langvarig behandling med antibiotika. Det er imidlertid ikke uproblematisk å anbefale utstrakt bruk av medikamenter, da det finnes en reell fare for utvikling av resistente bakterier om overforbruk av antibiotika forekommer. Vi har allerede sett tilfeller av dette, og folkehelseinstituttet er bekymret for utviklingen. Den samme debatten har vært oppe i forbindelse med behandling av mistenkt Borrelia infeksjon, hvor noen fagmiljøer har snakket varmt om økt bruk av langvarige antibiotiakurer, mens andre har advart mot dette grunnet faren for utvikling av resistanse. Vi vil følge spent med fremover da resultatene av denne studien unektelig er spennende, og kanskje gir oss et håp om en mulig behandlingsstrategi for de pasientene som ikke responderer på våre mer konservative tiltak. 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

12 Hvordan redusere artrosefaren etter ACL rekonstruksjon? Pasienter som har skadet det fremre korsbåndet, har større risiko for å utvikle artrose sammenliknet med andre utøvere. En rekonstruksjon av korsbåndet ser ikke ut til å redusere risikoen, men kan hos mange være nødvendig for å få tilbake normal funksjon og stabilitet da konservativ opptrening ikke gir ønsket resultat. Kan redusere risiko I studien som ble publisert i 2012 i American Journal of Sports Medicine så forskerne på pasientens hoppeteknikk. De ønsket å se om endret hoppeteknikk kunne redusere kompresjonskreftene som brusken i leddet ble utsatt for og dermed også graden av slitasje på kneet på sikt. Studien Forskerne inkluderte 10 kvinner som hadde gjennomført rekonstruksjon av fremre korsbånd. Inklusjonskriteriene var at man hadde vært fysisk aktiv i minst 6 mnd. etter operasjonen og var operert mellom 1 og 5 år siden. Kvinnene utførte ett-beinshopp ned fra en 25 cm høy plattform hvor de så landet på en kraftplate, for så å hoppe så høyt opp igjen som de klarte. Forskerne målte hoppeteknikk for å se om dette reduserte grad av kompresjon i kneleddet. Kvinnene ble først instruert i å lande med «egen teknikk» og så med en så Røntgenbilde av medial artrose i kneleddet «myk» teknikk som mulig med fokus på økt kne- og hoftefleksjon. Resultatene Det ble målt en signifikant reduksjon i kompresjonskraften som belastet kneet når pasienten økte grad av kne og hoftefleksjon i forbindelse med landingen/ hoppet. Kraften ble redusert med gjennomsnittlig 362 N svarende til 62 % av kroppsvekten. Konklusjon Siden man kunne gjøre målinger kun etter få og enkle instruksjoner som viste til betydelig reduksjon i kraften som belastet kneet, hevder forskerne at det kan være verdt å legge inn endringer i hoppeteknikk i forbindelse med rehabiliteringen av denne pasientgruppen i den hensikt å redusere utviklingen av kneartrose. Redaksjonens kommentar De som jobber mye med rehabilitering etter ACL skader vil sikkert kunne skrive under på at dette er gammel kunnskap. Men at kraften reduseres såpass mye gir rom for faglig diskusjon. Blant annet relatert til valg av operasjonsteknikk og fokus i rehabiliteringen. Ved bruk av patellagraft er det mange pasienter som opplever mer eller mindre grad av jumpers knee-liknende smerter i opptreningen. Dette kan være et hinder for å kunne tilegne seg endret hoppeog løpeteknikk for å redusere grad av belastning på leddbrusken. På samme måte ser vi at forfotløping reduserer belastning både på kne- og ankelleddet, men fører til dertil økt belastning på achilles og leggmuskulatur. En endring i den biomekaniske funksjonen til et ledd må uansett gjøres gradvis og være individuelt tilpasset relatert til operasjonsteknikk og postoperative smerter. For de fleste vil det være mer å hente i forbindelse med endret løpeteknikk, da idretten gir flere landinger i forbindelse med løp sammenliknet med hopp i de fleste idretter. Kanskje denne studien gir inspirasjon til å se på både løpeteknikk og hoppeteknikk i større grad etter at pasientens styrke og balanse er gjenvunnet. Det er også verdt å merke seg at kompresjonskreftene som påføres patellofemoral leddet øker betydelig med grad av fleksjon i kneet. Dette kan øke grad av slitasje på dette leddet, selv om den endrede teknikken reduserer kompresjonskreftene i tibiafemoral leddet. Dette er et punkt man må ta stilling til i utformingen av et fornuftig rehab opplegg for uttøveren. Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Kilde: Increased hip and knee flexion during landing decreases tibiofemoral compressive forces in women who have undergone ACL reconstruction. Tsai LC, Powers CM American Journal of Sports Medicine Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

14 tema: nevrologi Informasjonsplikten og hva vi må passe på i journalføringen Nye forskrifter for journalføring og elektronisk journalføring har gjort at vi som manuellterapeuter og fysioterapeuter har et enda større ansvar for å veilede pasientene våre og sørge for at de forstår egen lidelse, fremdrift, prognose og hva de selv kan gjøre for å unngå mest mulig plager. Av Manuellterapeut Msc Audun Smeby Lorentsen Men det holder ikke at vi gjør dette: i tillegg skal det journalføres at vi har informert pasienten, og hva vi har informert pasienten om. Etter lovendringen i Lov om pasientrettigheter utformet i 2011 og som trådte i kraft i 2012 er vi nå lovpålagte å gi riktig og god informasjon og sørge for at pasientene forstår hovedbudskapet om egen tilstand. Referansegruppe for C-Corpus utvikling av og for terapeuter For å imøtekomme behovet for et program som skal kunne være enkelt nok for menigmann å forstå kompliserte årsakssammenhenger og samtidig sørge for presisjon nok, ble det i 2011 satt sammen en referansegruppe bestående av manuellterapeuter, fysioterapeut, kiropraktor, naprapat og osteopat. Utviklingen har blitt gjort i samråd med disse og skal på sikt bidra til en enklere undervisning av pasientene vi har i klinisk praksis. Referansegruppen har bestått av følgende personer: Osteopat Tomas Collin, kiropraktor Jørgen Bondy, manuellterapeut Vegard Ølstørn, naprapat Lars Antonsen, fysioterapeut Nanna Barkholt Rykken og undertegnede manuellterapeut sammen med en rekke medarbeidere fra PVF. Som illustratør er kjente Kari C. Toverud med for å legge riktige medisinske illustrasjoner til diagnosebeskrivelsene. Målet har vært å ta imot feedback fra kolleger rundt om i landet og lage et enkelt program som kan gå direkte inn i journalprogrammet som man måtte ha og at det der vises at det er gitt informasjon til pasienten. At dette loggføres direkte er en styrke dersom det i ettertid skulle bli stilt spørsmål ved hva slags informasjon vi har gitt en pasient. Spesielt bør dette tenkes på i forbindelse med forsikringssaker og i saker der vi som primærkontakter blir bedt om å vurdere arbeidsuførhet, gi medisinske uttalelser eller tilsvarende. Målsetningen med referansegruppen Jon Søreng i PVF er en av intitiativtakerne bak sammensetningen av referansegruppen og en pådriver for økt tverrfaglig samhandling og faglige innspill til C-Corpus. Jeg ønsket å sette sammen faglig kompetente personer fra ulike profesjoner slik at presentasjonene i programmet skreddersys til de som arbeider med nerve-muskel-skjelettproblematikk. Den faglige kvaliteten må sikres dersom informasjonsplikten skal bli lettere å overholde. I forhold til lov om pasientrettigheter fra 2001 må man spesielt ha paragrafene 3-2 og 3-5 i bakhodet i forhold til privat praksis. Det er flere som glemmer at informasjonsplikten til de som behandler pasienter, faktisk er lovregulert. Med økende «amerikanisering» og stadig flere som søker pasientskadeerstatning for mindre - skal man huske på å være nøyaktig i sitt virke. Da unngår man at journalen kan sees på som ufullstendig. Søreng påpeker at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. - Altså har vi i referansegruppen fra PVF hatt et møysommelig arbeid med å ivareta fagligheten samtidig som informasjonen skal være enkel og lettfattelig. Referansegruppen har sørget for faglige innspill slik at begge faktorer er ivaretatt. Flere hensyn å ta som er lovpålagte Søreng oppfordrer samtlige behandlere til å sette seg inn i lovverket hva gjelder måten informasjonen skal gis på. Det er beskrevet i lov om pasientrettigheter at «Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte». Det betyr vel i praksis 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 tema: nevrologi at man skal være så ærlig som mulig samtidig som man forklarer patologi på en «ufarlig» måte. Dette har jeg forstått kan være krevende. Hva med endringene som har skjedd i lovgivningen hva gjelder journalføring av informasjon som er gitt? Det er tydeliggjort i endringene fra 2011 (lov av 24 juni 2011 nr. 30 (ikr. 1 jan 2012 iflg. res. 16 des 2011 nr. 1252) at: «Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av opplysningene», sier han. - Videre også at opplysninger om den informasjonen som er gitt, «skal nedtegnes i pasientens eller brukerens journal», fortsetter Søreng. Kanskje har vi i Programvareforlaget vært mer nervøse enn mange behandlere i forhold til nettopp dette, og som programvareutviklere har vi et ansvar for å legge til rette for at våre brukere skal kunne overholde sine lovpålagte plikter i forhold til pasientene. Vi har gjort vårt ytterste for at forklaringene er lett kompatible med brukernes journalprogram. i et segment kan en kiropraktor benevne som en «subluksasjon» eller osteopaten kalle en «osteopatisk lesjon». Det har blitt en del begreper som har måttet tones ned og synonymordboka har vel gått varm i perioder. Fordelen er at vi nå sitter igjen med en del begreper som alle profesjoner kan stå inne for, og de aller fleste pasientene bør ha forutsetninger for å forstå dem. Sånn sett har referansegruppen blitt en utfordring for oss i PVF og samtidig en styrke for C-Corpus, mener Søreng. Informasjonsplikten bidrar den til raskere bedring? Noen kvalitative studier har sett på at pasienttilfredsheten øker når pasientene bedre forstår egen diagnose. Denne forståelsen kan nok være med på å legge grunnlaget for raskere tilheling nettopp gjennom at pasienten blir mer fornøyd og lettere kan ta tak i egen situasjon når vedkommende vet nok detaljer og store linjer om egen problematikk. Dette er et av de tyngste argumentene i forarbeidene til «lov om pasientrettigheter» for at nettopp disse lovformuleringene er tatt med. For oss som arbeider i privat praksis er det sentralt å ta inn over oss de nye kravene som har trådt i kraft i 2012 etter endring i Lov om Pasientrettigheter som nevnt i Vi kan ikke lenger velge å utelate informasjon til pasienten, og vi er pålagt å se til at pasienten forstår iallfall hoveddelen av sin problematikk. Det finnes alternativer til informative programmer med diagnosebeskrivelser som vi nevnte i artikkelen om «nyttige applikasjoner til nettbrett og smarttelefoner» høsten En oversikt over disse kan man finne der. C-Corpus er eneste program som direkte journalfører at man har gitt informasjon til en pasient pr. i dag. For å få vite mer om referansegruppen og / eller C-Corpus, ta kontakt med PVF v/ Jon Søreng på mail: jon@pvf.no Compliance ved informasjon er et problem Ulike studier har vist at compliance på hjemmeøvelser, restriksjoner på hva pasienten skal gjøre, treningsøvelser og informasjon er meget lav. Enkelte studier har sett at opptil 80 % av informasjonen som gis under behandling eller undersøkelse glemmes av pasienten umiddelbart etter konsultasjonen / foredraget. Eller at pasientene rett og slett ikke forstår det vi forsøker å forklare. Til sammenligning er det vist at ved forelesninger husker studenter omtrentlig 25 % av innholdet hvis de skal gjengi dette en dag etter forelesning, til sammenligning. C-corpus er jo i grunn et verktøy som skal gjøre det lettere for helsepersonellet å forklare en diagnose og så skal det bli lettere for pasientene å huske hva som feiler dem. Vi har lagt opp programmet direkte linket til diagnoser. Forklaringene er enkle, så presise som mulig og den visuelle biten skal gjøre det enkelt for pasientene å huske de viktigste momentene fra terapeutens forklaring, sier Søreng. Tverrfaglighet en utfordring og en fordel på lengre sikt Referansegruppen er satt sammen tverrfaglig og tverrprofesjonelt. Dette byr på problemer i den forstand at hva en manuellterapeut kaller en «dysfunksjon» Fysioterapeut søkes til Markveien Fysikalske Institutt i Oslo Vi er et tverrfaglig institutt som består av fysioterapeuter, kiropraktor og osteopat. Vi holder til i moderne lokaler på Grünerløkka og tilbyr både offentlige og private tjenester. For å styrke teamet vårt og møte den økende etterspørselen søker vi nå en fysioterapeut som kan jobbe uten driftstilskudd mot privatpersoner og bedrifter i 100 % stilling. Aktuell kompetanse kan være: Erfaring fra privat praksis, Neurac, Mensendieck, Ergonomi, kurserfaring og mulighet til minst å jobbe et par dager utover ettermiddag og kveld. Vi tilbyr konkurransedyktige betingelser, et godt arbeidsmiljø både faglig og sosialt samt gode utviklingsmuligheter til den rette kandidaten. For mer informasjon om instituttet sjekk ut hjemmesiden vår: For nærmere opplysninger kontakt fysioterapeut Hilde-Gunn Flydal eller kiropraktor Magnus Holtan på tlf: CV-søknad sendes til hilde-gunn@markveienfysikalske.no Søknadsfrist tiltredelse etter nærmere avtale Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 tema: nevrologi Nevrologiske utfall ved korsryggssmerter uten at de kan oppdages på MR? Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Gjentatte ganger ser vi pasienter med problemer fra korsrygg og andre avsnitt i columna som er persisterende og residiverende. Etter å ha henvist til MR ser man ikke sjelden svaret: «generelt bukende discii i relevante nivåer, degenerativt preg på fasettledd. Gode plassforhold og ingen sikker rotaffeksjon». Betyr dette at rotsymptomene ikke har noe med disse nivåene i columna å gjøre når MR ikke kan vise sikker rotaffeksjon? Forskjeller i biomekanikk liggende og stående En studie analyserte i 2012 forskjellen i kompresjonskrefter i liggende og stående stilling (Rohlmann et al., 2012) og fant at forskjellen i krefter var opptil 380 % i såkalt «spinal load». Det er hevet over enhver tvil at ved degenerative endringer, dårlig vanninnhold og derigjennom økt kompresjonsmulighet av discii intervertebralia kan økte kompresjonskrefter redusere plassforholdene og gi nevrologiske symptomer uten at man kan se tendens til dette i liggende stilling. En klinisk observasjon er at pasienter med slike rotaffeksjonslignende smerter rapporterer om smertelette og reduserte nevrologiske symptomer bare de beveger seg litt etter lengre tids sitting eller legger seg flatt på gulvet i 2-3 minutter. Og hva skjer under en MR-undersøkelse? Jo, pasienten legges flatt i minutter alt ettersom hva slags bestilling vi har sendt som primærkontakter vedrørende undersøkelsen, og hvor mange områder som skal undersøkes. Det er biomekanisk sett grunn til å anta at en eventuell tangering av nerverøtter kan reduseres i omfang ved avlastning og derigjennom hydrering av discus intervertebralis og slik sett kan plassforholdene vurderes til bedre enn hva de er i stående stilling. En mindre studie identifiserte flere nøkkelfaktorer som påvirker kompresjonskreftene lumbalt, deriblant fant de at økende grad av thoracalkyfosering tenderer til økte kompresjonskrefter lumbalt (Dreischarf et al., 2010). Altså vil pasienter som nærmer seg grensene for «normalvariasjonen» av kyfosering og lordosering kunne ha andre og økte både tensile og kompresjonsrelaterte krefter i stående og sittende stilling sammenlignet med liggende stilling. Feilkilder fra liggende til stående stilling basert på kurvatur To laboratoriestudier har sett på sammenhengen mellom avstand mellom spinosii lumbalt under ulike bevegelser i avlastet (liggende) og belastet (stående og sittende) stilling (Meakin et al., 2009,Xia et al., 2009). Selv om dette er modeller og små laboratoriefunn i grunnforskning, er det meget interessant at vi tenderer til å undervurdere den ekstra bevegeligheten som opptrer i ikke-belastet stilling. Forskningen i disse nevnte studiene antyder blant annet at avstanden mellom spinosene lumbalt øker i liggende contra stående stilling, tilsvarende har forsøkspersonens kurvatur stor betydning for kompresjons- og skjærkreftene lumbalt i stående og sittende stilling samt bevegeligheten i liggende stilling. Ser man hen til klinisk praksis kan dette indikere behovet for å gjøre COIN-test og KEMPS test stående og liggende, og kanskje må man vurdere stående røntgen i tillegg til MR på en del pasienter der kurvaturen ligger mot grensene av normalområdet. En oversiktsstudie har sett nettopp på forskjellen mellom liggende og stående MR og viser at dersom pasienten kan stille seg inn i den smerteprovoserende stillingen, gjør man helt andre funn enn ved liggende, avlastet stilling (Alyas et al., 2008). Det diskuteres her blant annet at trange spinale forhold ikke bare gjelder de ossøse strukturer med discii intervertebralia, men også involverer epiduralt fett, ligamenter, bindevev og 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 tema: nevrologi væskeopphopninger. Altså vil igjen de kliniske betraktninger og tester være viktigere enn den rent billeddiagnostiske vurderingen. Spesielt dersom det ikke er fullstendig samsvar mellom disse. Er det korrelasjon mellom funn på MR og kliniske funn, er jo saken en ganske annen ved henvisning til ortopedisk undersøkelse, henvisning til smerteklinikk for medisinering etc. Det skal bemerkes at en annen studie ikke kunne finne noen signifikant forskjell mellom stående og liggende MR på evaluering av dural diameter og plassforhold i spinalkanalen generelt hos eldre kvinner over 80 år med spinal stenose. Det er dog nevnt i denne studien at ekstensjon i stående viste reduksjon i det spinale rommet sammenlignet med liggende stilling (Madsen et al., 2008). Logisk sett er det såpass med degenerative endringer hos eldre kvinner med generell spinal stenose at det ikke er overførbart til eksempelvis yngre menn med discal degenerasjon og fasettleddsartrose. Forskjeller i diameter i spinalkanalen og interspinalt i stående og liggende stilling hos asymptomatiske To større studier med godt design har sett på hvordan Nucleus Pulposus tenderer til å skifte trykket med overvekt mot en bevegelsesretning og har også målt interspinal diameter, duralsekkens diameter og gjennomsnittlige tverrmål lumbalt ved liggende og stående stilling (Alexander et al., 2007,Hirasawa et al., 2007). Disse studiene viser hvordan man i stående stilling kan få utvidet duralsekkens diameter i stående og sittende stilling muligens relatert til økt væsketrykk interspinalt og intraduralt, mens den anteroposteriøre diameter tenderer til å reduseres noe dog ikke signifikant. La oss klinisk si at pasienten rapporterer om økte symptomer i sittende stilling og avlastning i liggende stilling er det ikke utenkelig at en dural irritasjon med økt væsketrykk kan gi smerter fra dura og omkringliggende strukturer når spinalkanalens diameter reduseres lett samtidig som durasekkens diameter øker noe. En liten studie på området viser at hos middelaldrende menn (asymptomatiske) tenderer sittende stilling til å øke lumbal mobilitet sammenlignet med liggende og stående stilling, og tenderer til å øke kompresjons- og skjærkrefter (Axelsson and Karlsson, 2005). Kjemisk påvirkning ved degenerative endringer og væskeopphopninger ved nerveirritasjoner Sannsynligvis viktigere enn de ovennevnte endringene i plassforhold og endringer i strukturer ved kompresjon / avlastning er de endringene som inntrer kjemisk ved patologiske avvik eksempelvis lumbalt. Man antar at smerter fra lumbalcolumna kan stamme fra discii intervertebralia, fasettledd, lumbale muskler og multifidus / spinalisapparatet. Også dura og øvrige ligamenter med nociceptiv representasjon kan tenkes å gi smerter lumbalt, med og uten radiering. I denne sammenhengen er det mest interessant for oss å se på de pasientene som har nevrologiske symptomer som ikke kan påvises som mekanisk irritasjon / avklemming på konvensjonell MR. Patogenesen ved lumbale smerter med radiering har man antatt at innbefatter både mekanisk trykk og kjemisk irritasjon (Kjaer et al., 2006,Modic et al., 1995,Ross et al., 1996). Men det er ikke funnet at begge er gjensidig betingende eller at det ene kan eksistere uten det andre etc. Det er dog ikke usannsynlig at selv om den mekaniske påvirkningen er minimal i liggende, avspent stilling på MR, kan det være betydelig kjemisk irritasjon i området samt andre og dårligere forhold i stående og sittende stilling. Patogenese ved kjemisk påvirkning lumbalt Det er hypotetisert hvorvidt MODICforandringer og annen inflammatorisklignende patologi kan ha sitt utspring i migrerende bakterier som skaper en inflammasjon i forbindelse med infeksjon. Blant annet er det vurdert hvorvidt hudbakterier kan være aktuelle i denne sykdomsprosessen. Histologiske undersøkelser ved MODIC-forandringer har kun kunnet påvise aktuelle bakterier i ca. 4 % av tilfellene, som ikke varierer mye fra en asymptomatisk populasjon. Den videre redegjørelsen baserer seg derfor på en ikke-bakteriell hypotese for smerter og MODIC-forandringer. Ved degenerative endringer i mellomvirvelskivene går lamellstrukturen over til å bli preget av «grand canyon»-aktige forandringer. Ved herniering, sekvestrering eller ekstrusjon av skivemateriale og displacement av nucleus pulposus frisettes en rekke pro-inflammatoriske stoffer som bradykinin, substans-p, TNF-alfa, interleukiner, prostaglandiner og nitrogenoksid. Disse cytokinene aktiverer nociseptorer lokalt i vevet, og strukturer som ligamenter, leddkapsler og dura mater er rikt innerverte med nociseptorer. Økt nociseptiv aktivitet lokalt lumbalt vil fremme videre skive degenerasjon, og dyreforsøk viser at man da er inne i en negativ spiral. Enkelte av disse dyrestudiene har vist at frisetting av stoffer fra nucleus pulposus Fysioterapi i Privat Praksis Nr

18 tema: nevrologi der det ikke skal befinne seg, gir nevrotoksiske effekter. Faktisk såpass mye at man kan detektere dette på redusert nerveledningshastighet og perifere anterograde effekter i nervevevet. Nydannelse av nerveender som irriterer vevet lokalt og disponerer for perifere problemer TNF-alfa og interleukin 1-beta har vist seg å stimulere til meget høy produksjon lokalt av NGF nervevekstfaktor. Dette bidrar i sensitiviseringsprosessen til å gi «sprouting» - altså nydannelse av frie nerveender der det ikke skal være frie nerveender. Disse nervespirene inneholder rikelig med nociseptorer og medierer oftest en c-fibermediert smerte: en langsommere, murrende, inflammatorisk preget smerte. Disse nervespirene har en tendens til å vokse inn i vev der de ikke skal befinne seg, og ved MODIC-forandringer (type 1 og 2 spesielt) ser man at en del nervespirer har vokst inn i discale strukturer og leddkapsler. Det interessante her er at områder som utsettes for høye verdier av TNF-alfa og NGF over tid får høyere tetthet av reseptorer nettopp for disse stoffene; det bidrar til en sensitivisering som gjør to ting: - Vevet blir mer sensitivt for cytokiner - Det skal mindre cytokiner til pr. mmol vevsvæske før smerte utløses Sentral sensitivisering som samtidig og sekundær komplikasjon til langvarige paroxysmale smerter Ettersom det kommer flere smertesignaler inn til ryggmargens dorsalhorn over tid, vil de multimodale reseptorene bli mer sensible for nettopp smertesignalene og ta imot disse lettere enn eksempelvis signaler om friksjon, vibrasjon og lett berøring. Vi får en sentral sensitivisering der det settes inn flere synapser for å formidle ett enkelt smertesignal, det settes økt prioritet til c-fibermediert smerte, og sjansen for økt prosessering av smertesignaler på bevisst nivå øker. Smerte avler smerte. Dyrestudier har vist at nerver som utsettes for mye cytokiner og / eller nevrotoksiske stoffer over tid, endrer sin retrograde og anterograde aksonale transport. Ledningsevnen endres (reduseres som oftest) og fenomener som «nosy neighbour phenomenon» oppstår. Smerten sprer seg og parestesier, redusert aktivitet ved motoriske endeplater og redusert organelleinnhold i nervene oppstår. I tillegg er det etter lengre eksponering vist at det oppstår endringer i epineuriet og perineuriet som kan disponere for ytterligere endret ledningsevne. Så hva betyr dette for våre pasienter med radierende smerter som ikke nødvendigvis vises på MR? Jo, det kan foreligge en kjemisk irritasjon som utløses også ved bevegelser mot yttergrenser (som oppfattes som «vevsskadelige») og ved økt generell inflammasjonstilstand. Den endrede retro- og anterograde aksonale transporten kan også gi smerter som er av radierende karakter og på grunn av en overvekt av C-fibermediert smerte får man en langvarig, murrende / inflammatorisk smerte lokalt og som kan gi parestesier langs nerven(e)s forløp, gjerne langt perifert. Hvordan skille mellom mekanisk og kjemisk påvirkning på spinalnerver klinisk Det finnes ingen absolutte tester for nerverotspåvirkning som har tilfredsstillende negativ prediktiv verdi. Skal man skille mellom kjemisk og mekanisk påvirkning, har man ingen absolutt gullstandard. Man kan tenke seg en histologisk utredning lokalt der kliniske tester viser påvirkning på nerverot sammen med liggende og stående MR samt grundige kliniske tester. Det sier seg selv at dette blir for dyrt, omfattende og uhensiktsmessig. Det finnes noen systemer som fanger opp de fleste tilfellene der det foreligger nerverotsaffeksjon, og så må man via kliniske tester og billeddiagnostiske utredninger gå for enten mekanisk eller kjemisk nerverotsaffeksjon som det viktigste, og handle deretter. Som nevnt tidligere i denne artikkelen, er det ingen av disse som utelukker eller betinger hverandre. Å dele mekanisk og kjemisk påvirkning fra hverandre gjøres derfor kun av teoretiske og behandlingsmessige grunner. Mekanisk nerverotsaffeksjon Ved en hovedsakelig mekanisk nerverotsaffeksjon finner man radierende smerter, hvilesmerter som oftest, parestesier og nedsatt kraft i innerverte muskler fra aktuelt nivå. Men ikke uten unntak, da de fleste muskler har innervasjon fra multiple nivåer samtidig som det foreligger en betydelig genetisk variasjon på hvilke «ekstra» innervasjonsområder enkelte muskelgrupper kan ha. Nyere dansk forskning har også sådd tvil om dermatomenes utbredelse og om det egentlig er vits i å skille disse når det gjelder smerte. Nyere forskning viser jo at prolaps og nerverotsaffeksjon lumbalt fra nivåene L2-3, L3-4, L4-5 og L5-S1 har omtrentlig samme utbredelsesområde hva gjelder smerteutbredelse og dermatomaffeksjon. Iallfall kan man ikke skille så rigid som mye av litteraturen legger opp til. Erfaringsmessig gir en mekanisk nerverotsaffeksjon lite avlastning fra smertene selv når pasienten hviler, gir større grad av avvergestilling og ytterligere redusert fleksjon lumbalt enn den hovedsakelig kjemiske varianten. Gange avlaster heller ikke i like stor grad som ved en kjemisk affeksjon. Reflekser tenderer til å være utslått eller sterkt redusert sammenlignet med kontralateral side og overekstremitetene, og det foreligger oftere hypoestesi og hyperalgesi enn ved den mer kjemiske varianten. De nevrodynamiske testene er oftest positive og blant disse bør SLUMP-test, Elys test, ASLR og KEMPS-test inngå. Ved ensidig affeksjon er testene oftest positive på affisert side, men ved median bukning / protrusjon eller midtstilte paramediante prolapser med trangere recess til ene siden kan man få krysset LaSegues prøve og krysset SLUMPtest positiv i tillegg til positive tester på affisert side. Ved testing med dolorimeter (som måler trykk i pund pr. mm2) ser man oftest en hyperalgesi ved nylig oppståtte symptomer og hypoalgesi ved langvarige symptomer. Overvekt av mekanisk affeksjon responderer mindre bra på prednisolon, NSAIDS og Ibux. Kjemisk nerverotsaffeksjon Den hovedsakelig kjemiske varianten gir erfaringsmessig oftere kryssede symptomer, har mer fluktuerende symptomer og oftere hyperrefleksi på affisert side, iallfall i en tidligere fase. Pasienten får noe mer avlastning under gange og lett bevegelse samt at NSAIDS og ikke minst Prednisolon vil ha en åpenbar og raskt innsettende virkning. Og behandlingsmessig er det nettopp dette som anbefales dersom pasienten ikke kommer i gang med trening og behandling på grunn av smerter og dysfunksjoner. Legehåndboka beskriver dosering av Prednisolon som følger: 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 tema: nevrologi 160 mg første to døgn, deretter 80 mg to døgn og avsluttende behandling med 40 mg to døgn. Se også: Kraftreduksjonen i affiserte muskler er mindre uttalt men dog til stede iallfall i provoserende posisjoner og parestesiene kan være av en mer fluktuerende karakter. Også kosthold kan tenkes å ha en (beskjeden) påvirkning på den kjemiske varianten med tanke på det generelle inflammasjonsnivået i kroppen (hvor deriblant sukker og røyk har vist å øke CR-P og SR over tid). Kliniske implikasjoner for oss som manuellterapeuter og fysioterapeuter For det første må vi være oppmerksomme på at det sjelden er korrelasjon mellom billeddiagnostiske funn og klinikk. Dernest er det klinikken som må være viktigst. Det er sentralt å forstå at liggende stilling gir helt andre biomekaniske forhold enn vektbelastet stående og sittende stilling. Finner vi en overvekt av kjemisk påvirkning og pasienten er utredet med MR med beskjedne funn, kan god dialog med fastlegen (og en oppdatert fastlege) som kan rekvirere Prednisolonkur være redningen for at pasienten skal komme i gang med videre behandling og trening. Dersom mekanisk rotaffeksjon ikke kan påvises med sikkerhet på MR, har forskning ikke vist noen forskjell på hard eller moderat trening og aktiv eller meget aktiv livsførsel. På grunn av dette bør disse pasientene oppfordres til hard trening og meget aktiv livsførsel med de øvrige helsegevinster dette gir. Samarbeid med fastlegen og redegjørelse for pasienten blir desto viktigere dersom pasienten har beskjedne MRfunn, men likevel uttalte symptomer. Desto viktigere blir det å påpeke at trening og aktivitet anbefales, samtidig som god medisinering kan hindre at pasientene psykologiserer seg inn i mer psykosomatiske plager. Reference List Alexander L A, Hancock E, Agouris I, Smith F W, MacSween A. The response of the nucleus pulposus of the lumbar intervertebral discs to functionally loaded positions. Spine (Phila Pa 1976 ) 2007; 32(14): Alyas F, Connell D, Saifuddin A. Upright positional MRI of the lumbar spine. Clin Radiol 2008; 63(9): Axelsson P, Karlsson B S. Standardized provocation of lumbar spine mobility: three methods compared by radiostereometric analysis. Spine (Phila Pa 1976 ) 2005; 30(7): Dreischarf M, Bergmann G, Wilke H J, Rohlmann A. Different arm positions and the shape of the thoracic spine can explain contradictory results in the literature about spinal loads for sitting and standing. Spine (Phila Pa 1976 ) 2010; 35(22): Hirasawa Y, Bashir W A, Smith F W, Magnusson M L, Pope M H, Takahashi K. Postural changes of the dural sac in the lumbar spines of asymptomatic individuals using positional stand-up magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976 ) 2007; 32(4): E136-E140. Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen J S, Leboeuf-Yde C. Modic changes and their associations with clinical findings. Eur Spine J 2006; 15(9): Madsen R, Jensen T S, Pope M, Sorensen J S, Bendix T. The effect of body position and axial load on spinal canal morphology: an MRI study of central spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976 ) 2008; 33(1): Meakin J R, Gregory J S, Aspden R M, Smith F W, Gilbert F J. The intrinsic shape of the human lumbar spine in the supine, standing and sitting postures: characterization using an active shape model. J Anat 2009; 215(2): Modic M T, Ross J S, Obuchowski N A, Browning K H, Cianflocco A J, Mazanec D J. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995; 195(2): Rohlmann A, Petersen R, Schwachmeyer V, Graichen F, Bergmann G. Spinal loads during position changes. Clin Biomech (Bristol, Avon ) 2012; 27(8): Ross J S, Zepp R, Modic M T. The postoperative lumbar spine: enhanced MR evaluation of the intervertebral disk. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17(2): Xia Q, Wang S, Passias P G, Kozanek M, Li G, Grottkau B E, Wood K B, Li G. In vivo range of motion of the lumbar spinous processes. Eur Spine J 2009; 18(9): Fysioterapi i Privat Praksis Nr

20 tema: nevrologi Trykkbølgebehandling en oppsummeringsartikkel De siste årene har vi her i «Fysioterapi i Privat Praksis» hatt flere artikler om reswt (Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy = trykkbølgebehandling) og ulike studier og kliniske indikasjoner. På oppfordring fra flere kolleger uavhengig av hverandre følger her en oppsummering av evidens- og kliniske indikasjoner for reswtbehandling med vurdering av studienes kvalitet. Av: Manuellterapeut Msc, Audun Smeby Lorentsen Litt om oppsummeringen Evidensbasert behandling skal alltid stå i sentrum for våre behandlingstiltak. En del av tiltakene må man likevel godta at er empirisk funderte, spesielt med tanke på at pasienter med stor grad av komorbiditet eller sammensatte plager uansett ikke kan være direkte overførbare til kontrollert, «statisk» forskningsmetodikk. reswt-studiene er vurdert etter kvalitet og publikasjonsstatus. I skrivende stund er det flere studier som er sendt til publikasjon, men ennå ikke publisert. Disse vil også bli vurdert. Egill Knag i Enimed er mannen som bragte trykkbølgebehandlingen til Norge og Norden for langt over 10 år siden. Den gangen møtte jeg enormt med motstand og kun mine aller nærmeste venner i manuellterapi- og fysioterapimiljøet hadde mot til å teste ut konseptet. Sannsynligvis mest som en vennetjeneste slik at jeg ikke skulle miste motet totalt, ler han. Etter dette har trykkbølgebehandling blitt et eventyrlig konsept der mange forhandlere tilbyr ulike maskiner og applikatorer. Forskningen er til orientering utført på sveitsiske apparater av merket Swiss Dolorclast og på grunn av forskjeller i styrke, pulseringer og dybde på applikatorer er det ikke sikkert at det er mulig å ekstrapolere resultatene av forskningen til andre maskiner. - Dette må de ulike produsenter og forhandlere eventuelt vise ved sammenligning med de maskinene og applikatorene som er benyttet, sier Knag. Historien bak reswt Knag forteller at apparatene egentlig er en avart etter typiske fokale trykkbølgeapparater som brukes til å knuse nyrestein (Lithoclast). Bernd Bühner, mannen bak trykkbølgebehandling av nyrestein fant ut, litt tilfeldig tror jeg, at også en del ortopediske tilstander muligens kunne god effekt av slik behandling. For å gjøre utstyret tryggere å bruke, mer tilgjengelig og tilpasset nerve-muskel-skjelettsystemet lagde de Swiss DolorClast - en versjon med radial istedenfor fokal trykkbølgeadministrering. Da man fikk eksepsjonell effekt av dette på et par tilstander, valgte man å forske videre på tilsvarende lidelser og skader rundt omkring i kroppen, sier han. Mannen bak og hans team anbefaler bruk av reswt på en del indikasjo- OMRÅDE / REGION DIAGNOSE MERKNADER Skulder Calcifiserende tendinose / tendinitt Skulder subacromialt smertesyndrom Albue lateral epicondylalgi Albue medial epicondylalgi Hofte / Lår proximal hamstrings tendinopati, lateralt og medialt Hofte / Lår trochanter Major Smertesyndrom Kne apex patellae syndrom Kne osgood Schlatters sykdom Legg traksjonsperiostitt ved tibia Legg achilles tendinopatier Fot plantar fascitt med og uten calcifisering Hele kroppen myofascielle triggerpunkter unntatt thoracalt, over mage, lunger, hjerte og nakke Hele kroppen primære og sekundære lymfødemer Finnes foreløpig kun empiriske erfaringer på dette Hele kroppen Cellulittreduksjon det er publisert studier på dette også, som ikke omhandles i denne artikkelen 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr