skjelett Klassifisering av rygglidelser Ny definisjon av manuellterapeut Side Side 5-6

Transkript

1 muskel skjelett Nummer 1/ årgang Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor Klassifisering av rygglidelser Side Ny definisjon av manuellterapeut Side 5-6

2

3 muskel skjelett Innhold Argusøyne Myndighetene følger den nye ordningen for behandling hos kiropraktorer og manuellterapeuter med argusøyne. Det er første gang at andre enn leger får sykmelde og henvise til spesialist og fysioterapi. En forskningsmessig evaluering av ordningen, både med hensyn til behandlingsresultater og behandlingstilbud, er varslet. Blir det en suksess, kan andre grupper kan følge etter. Psykologer, optikere og tannleger er for eksempel interesserte i sykmeldings- og henvisningsrett. Også andre aktører følger manuellterapeuter og kiropraktorer med lupe. Noen av disse «hilser ikke Stortingets vedtak velkommen» og ønsker det omgjort. Enhver feil vil bli forstørret, videreformidlet til media og brukt til å stille spørsmålstegn ved ordningen. Skarpt søkelys kan være ubehagelig når man blir blendet av det. Likevel er det ikke bare negativt. Manuellterapeuter og kiropraktorer har fått økt ansvar, og det er myndighetenes og medias forbaskede plikt å se til hvordan ansvaret forvaltes. For behandlerne fører den økte oppmerksomheten forhåpentligvis til at man bestreber seg på å gjøre en best mulig jobb. Vinnerne i denne situasjonen er pasientene, som både får et utvidet tilbud i førstelinjen og motiverte helsearbeidere som er innstilt på å gjøre en uklanderlig jobb Ny definisjon av manuellterapeut Nytt kurs i differensialdiagnostikk/ laboratorieanalyse? Lov- og forskriftsendringer som følge av ny behandlingsordning hos manuellterapeut og kiropraktor Stusselig om ryggsmerter MR-bilder kan gjøre vondt verre Søvnforstyrrelser og ryggvondt Pubertet=mer smerter Klassifisering av ryggpasienter: Unravelling pieces of the puzzle Kasiustikk - behandling av akutte ryggsmerter. Av Kirsti Vanvik Møter og konferanser Siste nytt fra Vestfronten Program tverrfaglig seminar om subgruppering av rygglidelser belyst fra ulike profesjoner Påmeldingsskjema tverrfaglig seminar Annonse 8 24 VI INNGÅR I ORDNINGEN FRITT SYKEHUSVALG INNEN ORTOPEDISK KIRURGI VED KNE- OG SKULDERLIDELSER, OG LUMBALE RYGGPROLAPSER NIMI Ullevaal Ullevål Stadion Sognsveien 75 d, 0805 Oslo. Telefon Medisinsk leder: Terje M. Halvorsen Forsidebilde: Behandling av rygg. Foto: Espen Mathisen Muskel&Skjelett Utgiver Manuellterapeutenes Servicekontor BA c/o Lehne, Ursinsvei Narvik Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Borger Withsgt Oslo tidsskrift@manuellterapi.com tlf.: Redaksjonskomite Tove Røysted Aker e-post: traker@online.no tlf.: (p) (a) Geir Hellerud e-post: gh@manuellterapi.com tlf.: (p) (a) Elisabet Juvet e-post: e.juvet@tele2.no, tlf.: (p) Annonser Hedevig Paus, tlf.: e-post: hedevig.paus@nimi.no Abonnement Tidsskriftet sendes ut fi re ganger i året til medlemmer av Faggruppen for manuellterapi. Medlemmer av Norges Naprapat Forbund og Unge Fysioterapeuters Fellesskap får bladet gratis tilsendt i Andre kan tegne årsabonnement for 150 kroner. Trykk Hestholms trykkeri ISSN Opplag eksemplarer Neste nummer Frist for innlegg: Internett Les fl ere saker om muskel og skjelett på

4 AKTUELT Disputerte om behandling av vond rygg Eli Molde Hagen forsvarte 3. februar doktorgradsavhandlingen «Light mobilization treatment of subacute, non-specific lower back pain» ved Universitetet i Bergen. Molde Hagen er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og er seksjonsoverlege ved Ryggpoliklinikken, Sentralsjukehuset i Hedmark HF. Traksjon uten effekt Ny Cochraneoversikt konkluderer med at det er sterk dokumentasjon for at traksjon ikke er bedre enn placebo eller narrebehandling ved behandling av korsryggsmerter, med eller uten utstråling. Det har blitt hevdet at traksjon sannsynlig har positiv effekt ved utstrålende smerter (Krause 2000; Harte 2003). Oversikten viser at det er motstridende dokumentasjon når det gjelder denne undergruppen av ryggpasienter. Andre subgrupper som muligens kan profitere på traksjon drøftes ikke i Cochrane-oversikten JA Clarke, MW van Tulder, SEI Blomberg, HCW de Vet, GJMG van der Heijden, G Bronfort: Traction for low-back pain with or without sciatica. Ryggforskningsmøte på Soria Moria Norsk forening for ryggforskning får besøk av gjesteforeleserne professor Carregee fra Stanford University og professor Pierre Coté på sitt årlige møte 21. og 22. april. Carregee har forsket mye på skivepatologi og har nylig publisert en studie som ser nærmere på den prognostiske betydning av strukturelle forandringer og psykososiale faktorer for utviklingen av ryggsmerter. Coté har studert ryggsmerter i arbeidslivet. På møtet vil det bli presentert aktuell norsk ryggforskning. Man trenger ikke å være forsker for å delta på det årlige møtet. Flere opplysninger om arrangementet fins på kurs og seminarer kalender. Ny definisjon av manu Departementet har skjerpet kravene for manuellterapeut som skal være primærkontakt med sykmeldings- og henvisningsrett. Av Espen Mathisen Den nye ordningen for behandling hos manuellterapeut og kiropraktor er nå regulert i lov- og forskriftsverk. En av de nye bestemmelsene er et tillegg i fysioterapiforskriften der Helse- og sosialdepartementet definerer kravene til å være manuellterapeut i den nye ordningen. De må ha: 1. a) bestått eksamen i klinisk masterstudium i manuellterapi for fysioterapeuter ved norsk universitet eller tilsvarende utdanning eller b) godkjenning for bruk av takst A8 manuellterapi og har bestått eksamen i differensialdiagnostikk, laboratorieanalyser og utdanning i radiologi tilsvarende norsk masterutdanning, og i tillegg 2. gjennomgått opplæring i trygdefaglige emner m.v. Skjerpelse Dette betyr at fysioterapeuter med takst A8 kompetanse må kunne dokumentere kunnskaper på flere områder sammenlignet med tidligere for å kunne bli benevnt manuellterapeut i den nye ordningen. De skjerpede kravene henger sammen med manuellterapeutenes nye oppgaver Fysioterapeut A8 godkjenning For å bli godkjent manuellterapeut i den nye ordningen må fysioterapeuter med A8-kompetanse ha eksamen i differensialdiagnostikk/laboratorieanalyser og radiologi ved Universitetet i Bergen. Opplæring i trygdemedisinske emner kommer i tillegg. og ansvar som primærkontakter med sykmeldings- og henvisningsrett. Videreutdanninger I forbindelse med oppstarten av Henvisningsprosjektet så Faggruppen for manuellterapi (FFMT) behovet for å sik re dokumenterbar kompetanse for de som skulle delta i ordningen. FFMT utarbeidet derfor i samarbeid med Universitetet i Bergen et videreutdanningstilbud på områdene differensialdiagnostikk/ labora torieanalyser og radiologi. FFMT informerte sine medlemmer om at bare de som består denne videreutdanningen eller kan dokumentere tilsvarende kunnskap, vil kunne drive forsvarlig virksomhet i henhold til Lov om helsepersonell. Dette har myndighetene vært enig i, og kompetansekravet er nå uttrykkelig slått fast i forskrifts form. Skille Forskriften innebærer at det blir et skille mellom «fysioterapeut med videreutdanning i manuellterapi» og «manuellterapeut» på den andre. Bare manuellterapeuter faller inn under den nye ord- Manuellterapeututdanning Diff. og laboratorieanalyse Radiologi Opplæring i trygdemed. emner 4 muskel&skjelett nr 1, mars 2006

5 ellterapeut ningen. Det betyr at pasienter som går til fysioterapeut med A8-kompetanse eller fysioterapeuter, spesialist i manuellterapi, MNFF (og som ikke samtidig fyller kravene til manuellterapeut) trenger henvisning dersom vedkommende skal ha rett til trygderefusjon for behandlingsutgifter. Fysioterapeut med videreutdanning kan heller ikke henvise til spesialist, bildediagnostikk eller til fysioterapi eller sykmelde. Faggruppen arbeider for at alle med takst A8-kompetanse skal få muligheten til å ta ovennevnte videreutdanning. Faggruppens intensjon er at videreutdanningstilbudet ved Universitetet i Bergen skal bestå. Henstiller om tittelbruk Selv om forskriften nøye definerer hva en manuellterapeut er og trygdekontoret vil avvise en sykemelding skrevet av en fysioterapeut med A8-kompetanse, presiserer departementet at begrepet manuellterapeut ikke er en beskyttet tittel, jf. Ot.prp. 28 ( ). Tittelbeskyttelse kan bare oppnås dersom manuellterapeuter blir en autorisert helsepersonellgruppe. Faggruppen for manuellterapi ber innstendig om at fysioterapeuter med takst A8-kompetanse og fysioterapeuter med spesialitet i manuellterapi, MNFF, og som ikke har nødvendig videreutdanning og opplæring i trygdefaglige emner, ikke bruker tittelen «manuellterapeut». Det vil virke forvirrende på pasienter ettersom de da ikke kan vite at fysioterapeuten ikke kan sykmelde og henvise og at behandlingen som gis ikke er refusjonsberettiget, sier Peter Chr. Lehne i Faggruppen for manuellterapi. Han opplyser at faggruppen har bedt departementet om fortgang i behandlingen av saken om autorisasjon av manuellterapeuter. Sosial- og helsedirektoratet sendte som kjent saken til departementet i mars Nytt kurs i differensialdiagnostikk og laboratorieanalyse? Faggruppen for manuellterapi lodder stemning for ekstra kurs i differensialdiagnostikk-laboratorieanalyser våren Faggruppen har fått mange henvendelser fra medlemmer og andre med takst A8 kompetanse i forbindelse med at de må vente til våren 2007 for å få delta på neste videreutdanning i differensialdiagnostikk og laboratorieanalyser. Bakgrunnen er at forskriftene for videreføring av Henvisningsprosjektet som en varig ordning krever at manuellterapeut i ordningen skal ha bestått eksamen i differensialdiagnostikk, laboratorieanalyser og utdanning i radiologi tilsvarende norsk masterutdanning. Dette utelukker fysioterapeuter med A8 kompetanse uten overnevnte tilleggskrav fra ordningen (se egen sak). FFMT jobber for at alle med takst A8 kompetanse skal kunne bli manuellterapeuter i den nye ordningen. Gruppen overveier derfor om den evt. skal forsøke å få arrangert en ekstra kurs i differensialdiagnostikk og laboratorieanalyser våren 2006 dersom det er stor interesse for det. Faggruppen er avhengig av at kurset finansieres av deltakerne selv. Alle interesserte komme med tilbakemelding til Faggruppen for manuellterapi v/kursansvarlig Kjersti Strand, mobil: epost: kjerstra@online.no snarest. Julehilsen fra APLF Leder Jan Emil Kristoffersen i Allment praktiserende lægers forening beklager i et brev til sine medlemmer Stortingets vedtak om ny ordning for behandling hos manuellterapeut og kiropraktor. Han oppfordrer likevel medlemmene til å «ta vare på de gode relasjoner som mange har til sine samarbeidende kiropraktorer og manuellterapeuter slik at ikke pasientene blir skadelidende i den situasjon som er skapt hvor kiropraktorer og manuellterapeuter kan utrede/behandle og henvise videre uten den breddekompetanse vi mener er nødvendig». Han avslutter medlemsskrivet som ble sendt ut i desember, med å oppfordre legene til «å etterspørre epikriser og om å bli underrettet.» Ny ordning fører til flere sykmeldingstilfeller Legepresident Torunn Janbu mener at den nye ordningen der pasienter kan gå direkte til manuellterapeut, er til ulempe for pasienten og vil føre til økt sykefravær. I legetidsskriftet skriver hun at «nye sykmeldere, uten erfaring i sykmeldingsarbeid og kun med kunnskap innen et begrenset medisinsk fagområde, kan medføre en økning i antall sykmeldingstilfeller (...) Ved å gi nye grupper uten kunnskap om IA-ordningen rett til å sykmelde, er det grunn til å tro at sykefraværet igjen kan øke. IA-arbeid krever totalkunnskap om pasientens helse og livssituasjon, noe som grupper med spesialkompetanse innen ett fagområde ikke kan forventes å ha». Anbefaler ikke Helsenettilknytning Legeforeningen og Alment praktiserende lægers forening (Aplf) anbefaler at man ikke inngår nye kontrakter eller avtaler med Norsk Helsenett før de sentrale forhandlingene er sluttførte. muskel&skjelett nr 1, mars

6 AKTUELT Nordiske studenter til manuellterapiutdanningen Masterstudiet ved Universitetet i Bergen reserverer to studieplasser for studenter fra andre skandinaviske land. Ifølge UiB er bakgrunnen for beslutningen at det er svært hard konkurranse om plassene, og det kan være vanskelig å nå opp selv med svært gode kvalifikasjoner. For UiB vil det bety et viktig ledd i internasjonaliseringen av universitetet, og det er faglig interessant å få studenter fra andre nordiske land. De skandinaviske søkerne må imidlertid ha norsk autorisasjon og dessuten tilfredsstille opptakskravene og ha tilfredsstillende norskkunnskaper, ettersom det dreier seg om et klinisk studium hvor pasientbehandling utgjør en vesentlig del. Nordiske søkere kan ellers konkurrere med norske søkere på like vilkår. 1 av 3 telefoner ubesvart Telefontilgjengeligheten synes å være fastlegenes største problem i forhold til pasienttilfredshet, heter det i en ny evaluering av fastlegeordningen. Telenor registrerte alle anrop til 100 tilfeldige legekontor gjennom en arbeidsuke og fant at 66 prosent av alle anropene ble besvart. Det var 266 anrop per uke per personer på liste. Selv om mange anrop ikke blir besvart, har telefontilgjengeligheten forbedret seg sammenlignet med tidligere registreringer. Kilde: Evaluering av fastlegereformen Sammenfatning og analyse, Norges Forskningsråd. Lov- og forskriftsendringer Stortingets vedtak om ny ordning for behandling hos manuellterapeut og kiropraktor har ført til endringer i to lover og seks forskrifter. Av Espen Mathisen Stortinget vedtok 17. juni at henvisningsprosjektet skulle gjøres varig og landsdekkende. Departementet brukte hele høsten til å forberede endringer i lover og forskrifter for at den nye ordningen kunne implementeres Her er listen over endringer. Lovendringer Lovene som er endret er Lov om folketrygd og Lov om pasientrettigheter. Folketrygdloven er endret på følgende punkter: Paragraf 5-5 andre ledd. Her er kretsen som kan rekvirere undersøkelser og behandling ved private røntgenavdelinger eller røntgeninstitutter som omfattes av avtale mellom virksomheten og regionalt helseforetak, utvidet. Tidligere var det bare lege, tannlege og kiropraktor som kunne rekvirere. Nå kan også manuellterapeut det. Paragraf 5-8 inneholder bestemmelser om vilkår for trygdens stønad til dekning av fysioterapiutgifter. Paragrafen er endret slik at kiropraktor og manuellterapeut gis adgang til å henvise på linje med lege. Det fremgår også at det ikke er krav om henvisning ved undersøkelse og behandling hos manuellterapeut. Paragraf 5-9 inneholder bestemmelser om vilkår for trygdens stønad til dekning av kiropraktorutgifter. Endret slik at det ikke bare ytes stønad ved behandling, men også ved undersøkelse hos kiropraktor. Kravet om at pasienten skal være henvist fra lege for å få stønad er opphevet. Paragraf 8-7 er hovedbestemmelsen om dokumentasjon av arbeidsuførhet. Her har Stortinget gitt hjemmel for at departementet ved forskrift kan gjøre unntak fra at bare lege kan dokumentere arbeidsuførhet. Også andre bestemmelser i kapittel 8 i folketrygdloven omhandler kravet til legeerklæring. Endringen av hovedbestemmelsen må forstås som henvisninger til hovedbestemmelsen i paragraf 8-7. Når erklæring fra annet helsepersonell ved forskrift likestilles med legeerklæring, vil dette få betydning for de øvrige bestemmelsene som omhandler legeerklæring. For eksempel vil dokumentasjon fra manuellterapeut gi grunnlag for refusjon av arbeidsgivers utgifter til sykepenger i arbeidsgiverperioden etter folketrygdlovens paragraf 8-21 på samme måte som ved legeerklæring, selv om erklæring fra manuellterapeut ikke står nevnt i denne paragrafen. Pasientrettighetslovens paragraf 2-2 siste setning er endret slik at også andre instanser enn leger skal ha underretting om undersøkelsesresultater og lignende ved henvisning til legespesialist og poliklinikk. Forskriftsendringer Kompetansekrav til manuellterapeut i den nye ordningen er innarbeidet i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi 1, annet ledd. Her er også manuellterapeuters, kiropraktorers og legers rett til å henvise til fysioterapeut tatt inn. I ny Forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos kiropraktor slås det fast at også utgifter til kiropraktorundersøkelse er refusjonsberettiget. Avsnittet om takster sier at pasienten kan få stønad for inntil 14 behandlinger per år. Stønaden er 50 kroner per behandling, ved igangsettelse av behandlingsopplegg er stønaden 100 kroner. Manuellterapeutenes og kiropraktorenes rett til å dokumentere arbeidsuførhet er nærmere regulert i forskriften 6 muskel&skjelett nr 1, mars 2006

7 som følge av ny ordning På fins oversikt over alle lover og forskrifter som er endret som følge av den nye ordningen. Kartlegger behandling av kneartrose Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal i et nytt prosjekt kartlegge fysioterapeuters praksis når det gjelder behandling av kneartrose. Senteret skal blant annet samle informasjon om flere hundre pasientforløp. Prosjektleder Gro Jamtvedt sier i en pressemelding at det er svært få slike undersøkelser i fysioterapi, og det er få undersøkelser som beskriver pasientforløp. Vi vet derfor lite om hva som skjer i klinisk praksis, for eksempel om hvilke tiltak som tilbys og om det er stor variasjon. «Forskrift om unntak fra vilkåret om legeerklæring når kiropraktorer og manuellterapeuter dokumenterer arbeidsuførheten med erklæring». Manuellterapeutenes og kiropraktorenes rett til å henvise til lege og poliklinikk/sykehus er regulert i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og Forskrift om stønad til dekning av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak. Manuellterapeuters rett til å henvise til radiologi er regulert i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter. Kiropraktor hadde som kjent adgang til å henvise til radiologi fra tidligere. Lenker Alle de nevnte lovene og forskriftene fins på nettet: Du finner dem også på com -> dokumentasjon -> lover. Tilfredse leger i Norge Norske leger har høy og stabil jobbtilfredshet, viser nye data fra Legekårsundersøkelsen. Legenes jobbtilfredshet er kartlagt i gjentatte tverrsnittsundersøkelser. Nye resultater er nylig publisert i to artikler internasjonalt. Legelivet er bedre enn sitt rykte, sier førsteforfatter Magne Nylenna, professor i samfunnsmedisin ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet. Mye av den internasjonale litteraturen om legetilfredshet tar utgangspunkt i en økende misnøye, men dokumentasjonen på en slik misnøye er ikke overbevisende. Kiropraktorer tar mye av refusjonen selv Fra nyttår ble det innført refusjon for inntil 14 behandlinger hos kiropraktor. Intensjonen var rimeligere behandling for pasientene. Men en undersøkelse som NRK Norgesglasset har gjennomført, viser at mange kiropraktorer har beholdt den gamle prisen. Flertallet øker dermed sin egen inntekt gjennom refusjonsordningen. Refusjonsbeløpet er 50 kroner per behandling og 100 kroner ved behandlingsstart. Undersøkelser gjennomført ved ti kiropraktorklinikker viser at bare en av ti klinikker lar hele refusjonen komme pasienten til gode. I gjennomsnitt går 37 av 100 kroner til pasienten, mens kiropraktorene beholder 63 kroner som økt inntekt. Av femtilappen går i gjennomsnitt bare 20 kroner til pasienten. Statssekretær Rigmor Aasrud uttaler til Norgesglasset at refusjonen skal gi lavere priser for pasientene, ikke høyere inntekt for kiropraktorene. Helse- og omsorgsdepartementet vil følge med, men har tiltro til at kiropraktorene ordner opp i dette. Kilder: Nylenna M, Gulbrandsen P, Førde R et al. Job satisfaction among Norwegian general practitioners. Scand J Prim Health Care 2005; 23: Nylenna M, Gulbrandsen P, Førde R et al. Unhappy doctors? A longitudinal study of life and job satisfaction among Norwegian doctors BMC Health Serv Res 2005; 5: 44. muskel&skjelett nr 1, mars

8 AKTUELT Nytt hefte Stusselig om ryggsmerter Medlex Norsk Helseinformasjon hevder at «Ryggsmerter» inneholder de siste oppdateringer innen ryggbehandling. Det gjør det ikke. Medlex Norsk Helseinformasjon: Ryggsmerter, Hefte, 32 sider. Ansv. redaktør: Atle Fretheim. ISSN Heftet handler om alt fra hvilke behandlingsteknikker som virker og ikke virker til hvordan det norske behandlingsapparatet fungerer. Beskrivelsen behandlingsapparatet er dessverre totalt feil. Det kan bety at redaksjonen enten ikke kjenner til norsk helsetjeneste eller at den presenterer fakta mot bedre vitende. Begge deler er like ille. Fastlegen i sentrum Under avsnittet «Rett til behandling og økonomisk støtte» (side 27) beskrives hva pasienten skal gjøre når ryggen blir uhåndterlig: Da må vedkommende oppsøke fastlege. Hvis det er nødvendig med spesialistundersøkelse må «hun henvises fra fastlegen, som må oppgi antatt diagnose». Manuellterapi og kiropraktikk presenteres som behandlingsformer på linje med osteopati, naprapati og fysioterapi (side 21). Heftet råder altså at pasienten må gå til fastlegen når ryggen slår seg vrang. Fastlegen henviser til spesialist, eventuelt til behandling hos andre yrkesgrupper, dersom det er nødvendig. At manuellterapeuter og kiropraktorer gjør det samme, underslås. Stusselig Heftet ble gitt ut i annen halvdel 2005, etter at Stortinget hadde vedtatt ny ordningen for behandling hos manuellterapeut og kiropraktor. Dette vedtaket gir pasientene større frihet ved valg av primærkontakt ved muskel- og skjelettplager. Fra er fastlegen bare en av tre innfallsporter til helsetjenesten for personer med muskel- og skjelettplager. Det var stor oppmerksomhet rundt den nye reformen. Jeg nekter derfor å tro at forfattere og redaktør ikke var kjent med den da heftet skulle gis ut. Likevel nevnes ikke den nye ordningen med et ord. Hadde det vært et propagandaskrift fra Legeforeningen som var og er motstander av den nye ordningen hadde det vært til å skjønne. Men Medlex samarbeider nært med Sosial- og helsedirektoratet og burde være faktaorientert. Da blir det hele bare stusselig. Behandlingsteknikker Heftet gir ikke overraskende svært få råd om behandlingsteknikker. Dette kommer av, skriver redaktør Atle Fretheim i forordet, at det store gjennombruddet i ryggforskningen har uteblitt. Her kunne Medlex ha lagt til at hovedgrunnen til dette er at medisinsk forskning hittil stort sett har betraktet pasienter med uspesifikke ryggsmerter som én homogen gruppe. Eneste differensiering har vært hvor lenge smertene har vart. Ettersom ingen behandlingsteknikker kurerer alle typer ryggvondt, vil forskning med dette utgangspunktet nesten alltid resultere i at ingen behandlingstiltak eller -strategier framstår som bedre enn andre. Denne forskningen tilslører også at enkelttiltak eller kombinasjoner av tiltak kan ha effekt i en eller flere undergrupper. I enkelte fagmiljø fins det kunnskap om hvilke grupper ryggpasienter som profiterer på hvilke tiltak (det er også gjort noen kontrollerte kliniske forsøk de siste årene, en del av denne forskningen presenteres blant annet på Faggruppens for manuellterapis tverrfaglige seminar i Oslo i mars, se kalenderen på side 30). Men forskning basert på klassifisering av ryggpasienter er ikke inkludert i oversiktene fra Cochrane og Clinical Evidence der Medlex-heftet henter sine bakgrunnsdata fra. Håndslag Tross manglende støtte i forskningen gir heftet likevel noen få anbefalinger når det gjelder behandlingsteknikker og -strategier. Den ene er at det er «ganske klart at råd om å holde seg i aktivitet» er en bedre strategi enn råd om å holde senga i behandlingen av akutt ryggvondt (side 11). Den andre fins på side 3 og 16 der det heter at tverrfaglige behandlingsprogram kan være gunstig for pasienter med langvarige og alvorlige ryggplager. Den tredje finner vi på side 19 der det i et intervju uttales at «i en akuttfase trengs kanskje smertestillende tabletter, men ellers er kuren å la ryggen få lov å greie seg selv». Det første rådet går det an å være enig i, men da ut fra erfaringsbasert kunnskap. Det andre rådet er det også mulig å skjønne, da store tverrfaglige programmer som inkluderer det meste av behandlingsteknikker har en tendens til treffe på samme måte som ei hagle har en tendens til å treffe et mål bedre enn en sprettert. Det tredje rådet kan oppfattes som et udokumentert håndslag til legemiddelindustrien. Espen Mathisen 8 muskel&skjelett nr 2, juni 2006

9 Bildediagnostikk AKTUELT MR-bilder kan gjøre vondt verre MR-bilder og informasjon om bildefunn i tidlig fase kan ha negativ innvirkning på behandlingen av uspesifikke korsryggsmerter. Av Espen Mathisen Noen behandlere henviser til MR eller røntgen for å berolige pasienter som har vondt i ryggen eller for å forsikre seg om at det ikke er noe alvorlig galt. En undersøkelse fra 2001 viser at norske leger henviser fire av 10 til bildediagnostikk, noe som er mer enn hva retningslinjene tilsier. Selv om intensjonen er god, kan virkningen likevel være dårlig. SINTEFrapporten fra henvisningsprosjektet viser at manuellterapeuter og kiropraktorer henviser til bildediagnostikk i 0,9 prosent av behandlingene. Gjennomføring av forsøket 242 pasienter med akutte ryggplager eller radikulopati (smerte <3 uker) ble i løpet av 48 timer etter at de oppsøkte lege henvist til MR. Halvparten fikk vite om funnene og gitt forklaring om hva de kunne bety. Den andre halvparten fikk ikke vite om eventuelle funn. Heller ikke deres behandlere fikk noen informasjon om hva som fantes på bildene. Alle pasientene fikk standard konservativ behandling som understreket betydningen av normal aktivitet og at sengeleie måtte unngås. Forskerne fulgte utviklingen i de to gruppene etter to, fire, seks og åtte uker og etter seks, 12 og 24 måneder. Resultatene viser at tidlig informasjon om MR-funn ikke hadde noen betydning for tilhelningen, funksjon eller sykefravær. De som fikk vite om MR-resultatene, rapporterte imidlertid om dårligere allmennhelse (general health, sub-skala på SF-36) enn pasienter som ikke fikk vite om dem. Utvikler ubehag Det er ikke overraskende at pasienter som blir informert om at de har degenerative forandringer i ryggraden kan utvikle en sterkere følelse av ubehag sammenlignet med de som ikke blir fortalt om slike funn, sier Michael T. Modik i en kommentar. Kilde Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, Brant-Zawadzki MN, Grooff PN, Mazanec DJ, Benzel EC.: Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology Nov;237(2): LEDIG DRIFTSAVTALE For manuellterapeut er det ledig Avtalehjemmel med 100% driftstilskudd med selskapsavtale i Drammen For manuellterapeut med spesialistkompetanse blir det ledig plass ved Strømsø Fysikalske Institutt i Drammen. Det forutsettes at den som skal overta hjemmelen, kjøper og overtar full andel (11-12%) i et selskap, og må ta inntil 5 hjemmepasienter pr uke. I tillegg vil annen utdanning, erfaring og personlig egnethet vektlegges. Vi har et åpent og hyggelig miljø med god plass og utstyr for trening. Instituttet har 9 avtalehjemler og befinner seg i sentrum av byen, organisert som et DA-selskap med flat lederstruktur. 1 manuellterapeut, 2 psykomotorikere og 5 fysioterapeuter med forskjellige spesielle ferdigheter, noen er delhjemler. Ring Arnold Larsen eller fellesnummer for evt. spørsmål. Søknadsfrist: 1. april 2006 Søknad med CV og eksamenspapirer sendes til: Strømsø Fysikalske Institutt, att: Arnold Larsen, Torgeir Vraas plass 6, 3044 Drammen. Informasjon om bildefunn i tidlig fase kan skape bekymring hos pasienten. Foto: Espen Mathisen muskel&skjelett nr 2, juni

10 AKTUELT Fra forskningen Søvnforstyrrelser øker risiko for ryggvondt Dersom man har problemer med søvnen, har man også doblet risikoen for å rammes av ryggsmerter som krever sykehusinnleggelse. Det viser en finsk studie. Kaila-Kangas L, Kivimäki M, Härmä M, Riihimäki H, Luukkonen R, Kirjonen J, Leino-Arjas P (2006). Sleep disturbances as predictors of hospitalization for back disorders - A 28-year follow-up of industrial employees. Spine 31(1): De finske forskerne fulgte 902 industriarbeidere og tjenestemenn fra Undersøkelsen er publisert i tidsskriftet Spine. Doblet risiko I løpet av oppfølgingsperioden ble 75 personer lagt inn på sykehus på grunn av ryggplager. De som enten hadde problemer med å sovne, som våknet om natten eller hadde mareritt, hadde dobbelt så høy risiko for å bli lagt inn på sykehus på grunn av ryggsykdom sammenlignet med de som ikke hadde noen søvnproblemer. De som hadde flere av søvnproblemene har enda litt høyere risiko. I en tidligere studie har forskere ved det finske Arbetshälsoinstitutet vist at søvnforstyrrelser kan forutsi forekomst og varighet av symptomer i muskel-/skjelettsystemet. Mulige forklaringer Mulige forklaringer på sammenhengen mellom søvnproblemer og ryggplager er at søvnproblemer kan senke smerteterskelen eller at musklene ikke får slappet av under søvnen. Søvnproblemer kan også tære på psyken slik at personene søker medisinsk hjelp. Alvorlig samfunnsproblem De industrialiserte landene har store kostnader forbundet med ryggsykdommer. Søvnforstyrrelser er også et alvorlig problem som har sammenheng med blant annet hjertekarsykdom, type II diabetes og ulykker. Det har lenge vært kjent at ryggsmerter kan gi søvnforstyrrelser, men den motsatte årsakssammenhengen har vært lite utforsket tidligere, skriver det finske Arbetshälsoinstitutet på sin hjemmeside. Pubertet=mer smerter Pubertet fører til store forandringer i kroppen. Også til mer smerter og ubehag i muskel- og skjelettsystemet. LeResche L, Mancl LA, T. Drangsholt M, Saunders K og Von Korff M: Relationship of pain and symptoms to pubertal development in adolescents. Pain Volume 118, utgave 1-2, november 2005, side Det viser en studie av Linda LeResche og medarbeidere gutter og jenter i alderen 11 til 17 år deltok. Forskerne kartla smertetilstandene i tremåneders perioden før guttene og jentene ble kalt inn til undersøkelse. Bare smerter som hadde vart mer enn en dag eller som hadde kommet tilbake flere ganger skulle rapporteres. Deltakerne ble spesielt instruert om ikke å rapportere mindre eller ubetydelige smerteepisoder. Pubertal utvikling ble kartlagt ved hjelp av Pubertal Development Scale. Også depresjoner og somatisering ble undersøkt ved hjelp av standardiserte skjemaer. Kraftig økning av ryggsmerter Resultatene viser at forekomst av ryggsmerter øker brått for begge kjønn i puberteten. Seks prosent av deltakerne i pre-pubertal alder rapporterte om forekomster av vondt i ryggen. 31 prosent av guttene og 36 prosent av jentene i post-pubertal alder rapporterte om ryggvondt. Jenter rapporterte generelt om flere plager i og etter puberteten, iallfall når det gjelder de tilstandene som ble kartlagt i denne undersøkelsen. Både ryggsmerter, hodepine, kjeveleddssmerter, somatisering, depresjoner og diffuse muskel- og leddsmerter økte signifikant med pubertetsutviklingen. Guttene rapporterte om økte smerter i ryggen, depresjoner og somatisering. Forekomsten av depresjoner økte for øvrig betydelig hos begge kjønn. Fra pre- til post-pubertet økte forekomsten av depresjoner om lag til det firedobbelte hos jentene og til det dobbelte hos guttene. Biologi viktigere enn alder De nøyaktige årsakene til økningen av muskel- /skjelettsmerter og psykologiske problemer hos ungdommene er ikke klar. Regresjonsanalyse viser imidlertid at pubertetsutvikling er en viktigere prediktor enn alder. Dette funnet tyder på at biologisk utvikling har mer å si for smertetilstander enn aldring, skriver LeResche et al. 10 muskel&skjelett nr 2, juni 2006

11 Klassifisering av rygglidelser FAG Tema på årets tverrfaglige seminar er subgruppering av rygglidelser. Peter O Sollivan (bildet) og hans medarbeidere ved Curtin Universitetet i Perth, Australia har utarbeidet et klassifiseringssystem basert på motorisk kontroll impairment (MCI). Vi presenterer her bakgrunnen for klassifiseringssystemet og hovedpunktene i hvordan det er bygd opp. Artikkelen bygger på et foredrag som Wim Dankaerts holdt på «The Spine»-kongressen i Roma. O Sullivan er en av hovedforedragsholderne på det tverrfaglige seminaret i Oslo mars. Peter O Sullivan Sub-classification of Non-Specific Chronic Low Back Pain Patients Unravelling pieces of the puzzle Wim Dankaerts, PT, PostGradDipMAnipTher, PhD Candidate, Lecturer, School of Physiology, Curtin University of Technology, Perth, Australia. Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, Gent University, Gent, Belgium The chronic low back pain problem Low back pain (LBP) is one of the most common and costly musculoskeletal pain syndromes, affecting up to 80% of people at some point during their lifetime. LBP often develops into a chronic fluctuating problem with intermittent flares. It has been stated that caring for chronic low back pain (CLBP), is one of the most difficult and unrewarding problems in clinical medicine as no approach to diagnosis or treatment has been shown to be clearly more effective. Why do we need to classify? It has long been proposed that the NS-CLBPgroup conceals a large heterogeneous group of patients for whom the prognosis and optimal treatment varies immensely. It is considered that this heterogeneous group consists of a number of smaller and more homogeneous groups, with each of these groups being more likely to respond to a type of treatment that is unique to that classification. Any specific treatment applied to a falsely assumed homogenous sample may result in either failure to respond or aggravation of the disorder. The lack of success in defining sub-groups of patients who are most likely to respond to a specific targeted treatment approach is offered by several authors as a reason for the inability to identify effective treatments. Evidence-based practice guidelines have been developed as a result of systematic reviews and meta-analyses of Randomised Controlled clinical Trials (RCTs). However, optimal treatment for patients with NS-CLBP remains largely enigmatic since RCTs have failed to find consistent evidence for improved outcome. Treatment approaches evaluated include everything from manual therapy to exercise management. This lack of evidence may be caused by the fact that the vast majority of RCTs for CLBP have involved techniques of treatment or management in broadly defined heterogeneous populations. Without a valid sub-classification system, randomization may result in CLBP patients from heterogeneous sub-groups being allocated to one group for a specific treatment. This treatment might be appropriate for some patients, but will be of no help or exacerbate others. One possible reason for the lack of evidence is the washout effect, where the outcome of one sub-group of patients (better) is washed-out by the opposite effect (worse) in patients belonging to another sub-group. It has been stated that without sub-classification, research into NS-CLBP will be unlikely to provide useful insight. Furthermore, evidence from systematic reviews of past studies is limited due to the potential of this wash-out Without sub-classification, research into NS-CLBP will be unlikely to provide useful insight. muskel&skjelett nr 1, mars

12 FAG Klassifisering av rygglidelser issue. There exists a belief within the LBP research community that favours the development of classification systems (CSs) for the use in RCTs. This has resulted in several recommendations to establish methods of classification that would distinguish sub-groups of LBP from each other. Despite this clear need for To date (...) the majority of studies related to the classification of LBP have focus on a single dimension of the problem, rather than consideration being given to all dimensions. classification, targeted interventions directed at specific subgroups are greatly outnumbered by studies using non-targeted interventions. Two International Forums on LBP have ranked the accurate and reproducible characterization of sub-groups of patients with LBP as the top research priority. Re-examining the priorities from the first Forum, in 1998 the second Forum concluded that little progress hade been made. Despite the perceived need to accurately classify LBP, the lack of progress has led to the belief that by the dawn of the 21 st century this goal seems relegated to the too hard basket. The Fourth International Forum on LBP and primary care highlighted the transition from thinking about back pain as a bio-medical injury to viewing LBP as a multi-factorial bio-psycho-social pain syndrome. Consequently, it is now well established in the literature that LBP is a complex and multi-factorial problem. The various factors relating to CLBP and their relative contribution and dominance in a CLBP disorder is thought to differ for each patient. While the cause or effect question remains a subject of debate, establishing the relative contribution of biomedical and psycho-social factors in the overall presentation of a CLBP disorder is currently a process that is recommended in several clinical guidelines for management of LBP. How to classify? To date, the classification of LBP has been approached from a multitude of perspectives. Recent critical appraisals and systematic reviews have The classification system operates within a bio-psycho-social framework with a strong emphasis on determining if motor control is the underlying mechanism of the LBP disorder. highlighted that the majority of studies related to the classification of LBP have focus on a single dimension of the problem, rather than consideration being given to all dimensions. It has been suggested that a clinically useful CS needs to incorporate a weighting system of identifying the patient s greatest barrier to recovery from the bio-psycho-social dimensions. A clear example of a uni-dimensional CS is one based on the patho-anatomical structure/abnormality or the anatomical source of LBP. Several anatomical structures (e.g. intervertebral disc and zygapophyseal joints) and spinal abnormalities (spondylolisthesis, foraminal and central stenosis) have been associated with LBP. The patho-anatomical approach to classification has traditionally been dominant in LBP research. This is reflected in the large body of literature existing on patho-anatomical CSs, including a number of systematic reviews. The major limitation with both these patho-anatomical systems is that identifying a structural abnormality and/or the actual nociceptive structure responsible for the LBP in isolation, does not confirm the underlying mechanism(s) responsible for the LBP disorder. The LBP disorder may in fact be driven by (i) neuro-physiological, (II) biomechanical and/or (iii) psycho-social factors. It is clear that, there is a need to classify a disorder beyond the traditional biomedical reductionistic approach. It has been proposed that clinical examination and treatment should be targeted towards the identification of the mechanism(s) involved in the patient s pain disorder. As long as the mechanism or cause of the disorder is amenable for treatment, the treatment of the cause is usually considered more effective than treating its individual signs and symptoms. A clinically useful CS for LBP should therefore be based on the mechanism(s) that drives the LBP disorder to ensure its targeted management. Classification and motor control Within the physical factors, researchers have documented a wide variety of motor control changes in the LBP population. The general consensus of findings, from numerous experimental and modelling studies, is conclusive and has led to the wider acceptance that impaired motor control (causing mechanical tissue overload) may be important in the aetiology of LBP disorders. MCI is also known to occur secondary to the presence of pain caused by an underlying pathology. Both increased motor activity and inhibition have both been reported, with many mechanisms postulated as to how pain may alter motor planning. Evidence also exists to suggest that psychological processes alter motor behaviour and influence patient s posture and movement. O Sullivan s approach to classification O Sullivan s approach to classification operates within a bio-psycho-social framework with a strong emphasis on determining if motor control is the underlying mechanism of the LBP disorder. There are numerous reports of altered motor control in subjects with LBP. These reports document widespread and highly variable changes in the 12 muskel&skjelett nr 1, mars 2006

13 Klassifisering av rygglidelser FAG motor system in the presence of LBP. These changes in the motor system include increased activity, decreased activity, asymmetrical activity, absence of flexion relaxation, altered timing: changes in the feedforward deficits in spinal proprioception [impaired ability to accurately reposition, decreased acuity of spinal motion, impairments of balance and altered spinal kinematics]. The first group is represented by subjects where the altered motor response is secondary (and adaptive) to an underlying disorder. A second group consist of subjects with NS-CLBP, where the altered motor response is secondary to a dominance of psychological and/or social (non-organic) factors that drive the disorder. O Sullivan also proposed a third group exists where maladaptive motor responses result in chronic abnormal tissue loading and ongoing pain and distress. O Sullivan proposed that within category 1 of the QTFC, chronic, non-specific and low back area only), a specific sub-group of patients with NS- CLBP exists where this maladaptive motor control is the mechanism underlying the LBP disorder. These patients have impairments in the motor control of their lumbo-pelvic region that expose them to repeated stress and strain, providing a basis for ongoing pain. It is acknowledged that these disorders also have a psycho-social impact on the patient, but this is not dominant and is within the context of the disorder. In the present context of the lumbar spine, motor control impairment (MCI) is defined as a maladaptive pattern of movement or posturing of the spine that results in excessive tissue strain and is a potential mechanism for pain. For this specific sub-group, O Sullivan proposed five distinct clinical patterns based on the specific direction of the MCI: Flexion Pattern (FP); Active Extension Pattern (AEP); Passive Extension Pattern; Flexion Lateral Shifting Pattern and the Multi-directional pattern. The critical purpose of O Sullivan s CS can be defined as: to classify patients, from within a biopsycho-social framework, into homogeneous subgroups based on the proposed underlying mechanism of the LBP disorder, in order to direct specific and more efficacious treatment. Rather than relying only on signs and symptoms the CS proposed by O Sullivan is based on a process of diagnostics to make clinical determination as to whether the patient presents with a classification of MCI or whether the MCI is simply a secondary effect of another pathological process. This process of diagnostics places a strong emphasis on the correlation between the subjective history, radiology, pain behaviour, physical examination findings and screens for serious pathology ( red flags ) and dominance of psycho-social factors ( yellow flags ). As a result of this diagnostic process the relationship (adaptive or maladaptive) between the patient s pain and the MCI is determined. O Sullivan s CS defines two separate sub-groups of maladaptive movement disorders; movement impairment defined as disorders associated with impaired movement into the direction of pain, and control impairment defined as disorders associated with impaired control (where there is no movement impairment) into the direction of pain. During the physical examination of the patient the process of diagnostics differentiates these two groups based on move- Numerous epidemiological, experimental and modelling studies have led to the wider acceptance that altered motor control is important in the aetiology of LBP disorders ment analysis, specific movement and muscle tests, as well as joint motion palpation. This is deemed important (in correlation with other clinical findings) to identify if the pain disorder is based on an impairment of movement or control. Further, if a MCI is observed, joint motion palpation helps to determine whether the MCI is linked to the symptomatic level and direction of pain provocation. Numerous epidemiological, experimental and modelling studies have led to the wider acceptance that altered motor control is important in the aetiology of LBP disorders. These studies acknowledge that altered motor control of the lumbar spine may lead to mechanical tissue overload, microtrauma and eventually cause injury. The evidence for a MCI based CS A series of laboratory studies previously undertaken by our research group provide evidence for a MCI based CS. Deficits in the control of the lumbopelvic region have been identified including: adopting end range spinal postures known to result in passive structure strain, inhibition of the local muscle system altered functioning of lumbo-pelvic stabilising muscles and deficits in spinal proprioception in the neutral zone of spinal motion. These findings support the presence of specific impairments in the control of the lumbopelvic region that are potentially pain provocative, consistent with O Sullivans CS. Previous studies investigating motor learning interventions have also been shown efficacious in specific patient groups with a classification of control impairment, with documented reductions in pain and disability. For fullstendig program til det tverrfaglige seminaret «Subgrupperinger av rygglidelser (LBP) belyst fra ulike profesjoner», se nest siste side. For påmeldingsskjema, se siste side. muskel&skjelett nr 1, mars

14 FAG Akutte ryggsmerter Kasuistikk behandling av akutte ryggsmerter Kasuistikken omhandler en pasient med akutte ryggsmerter. Anamnesen og undersøkelsen utføres etter retningslinjene for manuellterapi undersøkelse. Teorigrunnlaget for valg av diagnose og behandling diskuteres. Deretter presenteres og drøftes resultatene. Av manuellterapeut Kirsti Vanvik. Artikkelen er basert på en oppgave levert Videreutdanningen i manuellterapi, Bergen, 2004 Metode Kasuistikken har form av en singel subject experimental design (SSED). Den er en singel case studie med ABC eksperimentelt design. ABC-design er et modifisert ABA-design som kjennetegnes med en baseline, observasjon uten intervensjon, deretter en intervensjon og så en baseline igjen. ABC-design er i dette tilfellet valgt for å la pasienten fortsette med hjemmetrening. I singel subjekt forskning er det viktig med nøyaktige og reliable målinger for å kunne trekke konklusjoner om effekten av intervensjonen. I denne kasuistikken er «Lateralfleksjon», «Avstand fingertupp til gulv», «Schober test», «VAS» og «The Owestry Low Back Pain Disability Questionary» brukt for å få objektive målinger. Målinger gjort under baseline og intervensjonsfasen blir senere sammenlignet, og effekten av behandlingen blir vurdert. Presentasjon av pasienten Anamnese. Kvinne født i Nåværende plager: Smerter i nedre del av ryggen og på fremsiden av høyre lår. Smertene påvirker pasientens arbeids- og livssituasjon, ved at hun tåler mindre belastning enn før, og fordi hun er noe bekymret for om hun har skadet ryggen. Smerteanamnese: Smertene sitter i midtlinjen i nedre del av lumbalen og sprer seg ut til venstre side. Hun lokaliserer dem relativt bredt, 10 cm i diameter. Hun karakteriserer smertene som ising. I de første dagene etter at smertene oppsto opplevde hun smerter på fremsiden av høyre lår og ned til kneet. Dette har ikke forekommet de siste to ukene. Smertene i ryggen provoseres av at hun bøyer ryggen fremover, og når hun står eller sitter over en lengre periode. De lindres når hun ligger på ryggen. Hun er bra om morgenen, smertene kommer utover dagen. De er verst i slutten av uka. Når de først kommer varer de noen dager. Hun har da problem med å sove om natten. Hun har ingen hosteeller nysesmerter, eller utstrålende smerter utover dem hun opplevde på fremsiden av låret tidlig i forløpet. Smertedebut: Smertene har vart i tre uker. De startet da hun hjalp noen venner med å flytte. Hun merket smertene da hun skulle løfte en tung blomsterpotte. Hun følte at noe glapp i ryggen. Hun ble liggende noen dager med store smerter i ryggen, før det gradvis ble bedre. Hun ble sykemeldt i fire dager. Etter dette har hun følt at ryggen har vært ustabil. Allmenntilstand: Hun føler seg sliten for tiden, og har lite overskudd. Hun har jobbet mye i en klesbutikk i sommer. Hun har hatt dårlig matlyst de siste to uker, men ingen fordøyelsesproblem eller endring i vekt. Smertene påvirker humøret. Hun har ikke opplevd endring i blærefunksjon, krafttap eller endret hudtemperatur. Hun røyker ikke, og har et moderat alkoholforbruk. Hun trener på helsestudio, men har ikke vært aktiv der i sommer på grunn av mye jobbing. Medikamenter: Hun tar ingen medisiner. Hun har prøvd med paracet og ibux, men disse har ingen effekt på smertene. Undersøkelse og behandling av nåværende plager: Besøk hos fastlegen. Ingen blodprøver eller radiologiske undersøkelser ble gjennomført. Sykehistorie/tidligere traumer: Hun opplevde også tilsvarende smerter for et år siden. Det ble da tatt et tomrøntgenbilde som viste lett høyre konveks scoliose lumbalt, lett venstre konveks scoliose thorakalt og en beinlengde forskjell på to cm (venstre ben lengre). Hun begynte med innleggsåle på høyre ben. Dette syntes å ha noe effekt på ryggsmertene. Etter denne episoden har hun periodevis «kjent» ryggen sin. Jobb-/sosialanamnese: Hun har gått et år på Folkehøgskole. I sommer har hun jobbet i klesbutikk. Til høsten begynner hun på kunstskole tre dager i uken. Hun fortsetter å jobbe i klesbutikken i tillegg til studiene. Hun har kjæreste og et godt nettverk. Bor sammen med foreldrene. Pasientens egen oppfatning av plagene: Hun tror at hennes skjeve rygg gjør at den er svakere og dermed mer utsatt for skade. Refleksjoner rundt anamnesen Smertene kom akutt etter løft av en tung gjenstand og har vart i tre uker. Akutte ryggsmerter har en varighet på ikke mer enn seks uker. Det er en markert klinisk forskjell på akutt og kronisk smerte. Akutt smerte er knyttet til vevsskade og aktivering av nosiseptorer, og smerten har en beskyttende funksjon. Smertene opphører når stimuli forsvinner eller kort tid etter (Brodal 1995). Smerter og hemming av bevegelse er vanligvis proporsjonal med de kliniske funnene. Den som opplever akutte ryggsmerter vil muligens engste seg for hvorfor smerten oppsto og 14 muskel&skjelett nr 1, mars 2006

15 Akutte ryggsmerter FAG senere ettervirkninger av smerten, men dette er forbigående (Waddell 2004). Ved kronisk smerte er bildet et helt annet. I dette tilfellet synes det som det opprinnelige, fysiske problemet dissosieres fra selve smerteopplevelsen. Den kroniske smerten mister sin biologiske betydning, og den blir selvopprettholdende (Waddell 2004). Denne pasienten har hatt tilsvarende ryggplager tidligere, men likevel regnes smertene som akutte, og derfor vil undersøkelsen og behandlingen bære preg av det. Smerter Pasienten beskriver smerter i nedre del av lumbalen, langs midtlinjen og ut til venstre side. Mange strukturer kan være kilden til smerter i ryggen. Kravet til strukturene for at de skal kunne gi smerter, er at de har nerveforsyning. Innerverte strukturer i lumbalen er den intervertebrale discen, fasettledd, vertebra, ligamenter, muskulatur, fascie, bindevev rundt nerverøtter og dura mater (Bogduk 2001, Butler 2003). Smerter fra is leddene kan refereres til lumbalen. I tillegg kan smerter fra viscera fordekkes som lumbale smerter via viscerosomatiske reflekser. Som nevnt over er akutte smerter knyttet til aktivering av nosiseptorer. Disse aktiveres ved mekanisk, kjemisk eller termisk stimulering. Ved inflammatoriske prosesser frigis substanser som direkte aktiverer eller dessuten øker følsomheten hos nosiseptorene (Hansson 1997). Smertene oppsto som følge av en fleksjonsbevegelse og de forverres nå ved fleksjon. Ved fleksjon settes dorsale ligamenter, nerverøtter, dura, bakre del av intervertebraldiscen, leddkapsler og muskulatur i rygg og underekstremiteter på strekk. Ved en rask fleksjonsbevegelse der store krefter er involvert er det interspinous og supraspinouse ligamentkomplekset som er den første strukturen som skal hindre skade. Skader skjer som regel når fleksjonsmomentet overstiger Nm (Adams et al. 2002). Hvis fleksjon er kombinert med lateralfleksjon vil også kapselen på det konterlaterale fasettleddet bli satt på ytterligere strekk, på grunn av distanse mellom leddet og den sagittale midtlinjen. Den siste strukturen som skades ved en fleksjonsbevegelse med relativt store krefter er anulus fibrosus. Ligamentene beskytter discen. Ved rolige og vedvarende fleksjonsbevegelser vil imidlertid ligamentenes beskytterfunksjon på discen forsvinne. Dette har trolig sammenheng med ligamentenes visco-elastiske egenskaper (Adams et al. 2002). I tillegg vil mekanoreseptorene i sener desensitiviseres ved vedvarende fleksjon, og dermed svekkes den reflektoriske muskelbeskyttelsen. Dette vil forverres ved muskel-tretthet. Pasienten omtalt her hadde pakket og løftet en del dagen smertene oppsto, noe som har medført vedvarende og repeterende fleksjonsbevegelser. Repetitiv løfting fremkaller tretthet i m. erector spinae, og øker i betydelig grad fleksjons-momentet som virker på lumbalen (Dolan & Adams 1998). At muskulaturen kan ha vært trett fører til mindre beskyttelse av ligamenter og disc, og dermed kan disse ha blitt påført skade hos denne pasienten. Ifølge Adams et al (2002) er det teoretisk og eksperimentelt belegg for å hevde at leddflatene på fasettleddene spiller en uvesentlig rolle i å motstå lumbal fleksjon. Man kan derfor tenke seg at disse ikke har blitt skadet da pasienten løftet blomsterpotten, og dermed ikke bidrar til pasientens smertebilde. Hun er smertefri om morgenen, men blir verre utover dagen. I tillegg provoseres smertene når hun sitter eller står over en lengre periode. Smerte som kommer utover dagen kan være discusrelatert. Fordi discen mangler blodforsyning er den avhengig av diffusjon for å få næring. Denne diffusjonen skjer ved trykk og avlastning. På grunn av den manglende blodforsyningen er det et surt miljø inne i discen. Sammensetningen av discens matrix kan bli forstyrret av en rekke faktorer, som nedsatt ernæring, inflammatoriske mediatorer eller endring i ph-verdi (Bogduk 2001). Om natten, når pasienten ligger, vil veske sive inn i discus og den utvider seg. Utover dagen, ved vedvarende sitting eller ståing siver væske ut av discen, og man kan tenke seg at mindre avlastning fører til at det blir et surt miljø som kan irritere kjemoreseptorer i en skadet anulus (Bogduk 2001). Hvis fasettleddene har vært årsaken til hennes smerte, vil man kunne forvente at hun har smerte i hvile. Dette fordi hvile gjør at det blir manglende sensorisk input til leddene, og smerte inhiberes da ikke via interaksjon mellom tykke mekanoreseptorer og tynne nosiseptive fibrer i ryggmargens dorsalhorn (Hansson 1997). Smerte som kommer utover dagen eller ved statiske belastninger kan også skyldes at muskulatur ikke klarer å opprettholde stillingen. Spinal stabilitet er avhengig av tre system: ben-ligamentsystemet, muskelsystemet og nervesystemet (White & Panjabi 1990). I muskelsystemet er det spesielt dyp muskulatur som har en stabiliserende effekt på spinale segmenter (Richardson et al. 2000). Hvis denne muskulaturen ikke fungerer adekvat, vil bevegermuskulaturen prøve å erstatte funksjonen til stabilisatorene med påfølgende overaktivitet og tretthet i bevegermuskulaturen. Smerteområde Pasienten sier smertene sitter i midtlinjen og brer seg noe utover venstre side, et område på ca 10 cm i diameter. Smerter fra disc vil ofte ha et uskarpt og bredt utbredelsesområde, fordi discen er innervert fra flere segmentelle nivå. Anteriort og lateralt mottar anulus fibrosus nerver fra et plexus som dekker vertebralcolumna, og har grener fra den sympatiske stamme og dens grå ramus communicance. Posteriort mottar anulus grener fra et plexus som dekker gulvet i vertebralkanalen, og som er avledet muskel&skjelett nr 1, mars

16 FAG Akutte ryggsmerter fra sinuvertebralnerven (Bogduk 2001). Den ytre tredjedelen av anulus er rikelig innervert, og nervefibre finnes trolig også i den midtre tredjedelen av anulus (Schwarzer et al. 1995). Det er denne innervasjonen som danner det anatomiske grunnlaget for discogen smerte. Fasettleddene er innervert fra mediale del av dorsale gren av spinalnerven. Hver mediale gren forsyner fasettleddene i nivå over og under sitt forløp (Bogduk 2001). Muskulatur og ligament er innervert fra den mediale delen av dorsale gren som kommer ut umiddelbart under vertebraen. Av dette kan man kanskje trekke at sentral, diffus smerte er discogent betinget, mens ensidig, mer lokaliserbar smerte er tegn på affeksjon av bueledd. Samtidig er det vist at det er vanskelig å identifisere på bakgrunn av lokalisasjon hvilket vev i ryggen som gir smerter (Schwarzer et al. 1994) og man skal derfor være forsiktig med å trekke en konklusjon for raskt. En studie av Schwarzer et al (1995) viste for eksempel at 59 % av pasientene med intern disc ruptur hadde bilateral smerte, 44 % hadde unilateral smerte og bare 10 % hadde sentral smerte. Pasienten oppgir også å ha hatt smerter ventralt på høyre lår. Strukturer som kan referere smerter dit er L2 og L3 nerverot. L4 roten, som avgir fibrer til både n. ischiadicus og n. femoralis (Gray 1999) kan distribuere smerter til ventralsiden av låret. Hofte, bueleddene L4 og L5 og triggerpunkter fra muskulatur rundt hofte og ben kan gi referert smerte til låret (Grieve 1994, Kirkesola & Schelderup 1993). Sykehistorie Hun har opplevd tilsvarende smerter for rundt et år siden med varighet noen måneder. Det ble da tatt tomrøntgen som viste scoliose i lumbalen og thorakalen og en benlengdeforskjell på 2 cm. Hos denne pasienten er scoliosen trolig enten funksjonell som følge av benlengdeforskjellen, eller idiopatisk. Ved en scoliose blir discen deformert, den blir kileformet og mister høyde på den konkave siden av kurvaturen. Discen taper celler som ligger i kurvaturens apex på grunn av større mekanisk stress i dette området (Urban et al. 2001). Man kan gå ut fra at denne pasienten har hatt scoliose i mange år, i hvert fall siden hun slutte å vokse. Dette kan muligens ha påvirket hennes disc og gjort den mer utsatt for skade. Allmenntilstand Hennes slitenhetsfølelse og dårlige matlyst den siste tiden kan fordekke et rødt flagg som bør overvåkes, og eventuelt utredes videre med blodprøver eller radiologiske undersøkelser hvis dette fortsetter. Det kan også ha sammenheng med at hun har jobbet mye, at smerter påvirker hennes overskudd og gir henne dårlig appetitt. Ryggsmerter kan være referert fra viscera. Cancer, sykdom i nyrer, gynekologiske og gastro-intestinale tilstander kan alle gi referert smerte til lumbalen (Goodman & Snyder 2000). Smerte fra viscera er vanligvis presentert sammen med andre symptom, og en god anamnese skal kunne avdekke dette. Et karakteristisk trekk ved systemisk smerte er at det ikke lindres ved hvile (Goodman & Snyder 2000). Denne pasienten får symptomlette når hun ligger. Pasienten presenterer for øvrig ingen plager eller tidligere sykehistorie som indikerer at smertene er visceralt betinget. Pasienten er av den oppfatning at hennes rygg er mer utsatt for skade på grunn av scoliosene. Dette kan bidra til at hun er mindre aktiv enn normalt, og prøver å unngå situasjoner som hun mener kan skade ryggen. Dette kan utvikle seg til vedvarende forsøk på å unngå slike situasjoner, og dermed bli en uheldig atferd med tanke på senere ryggsmerter. Undersøkelse Målet med den kliniske undersøkelsen sammen med anamnesen er å kunne stille en så presis funksjons- og vevsdiagnose som mulig. Nedenfor følger en beskrivelse av undersøkelsen. Testene brukt i undersøkelsen er beskrevet i Kirkesola og Solberg (1998) hvis annet ikke er angitt. Inspeksjon: Hun er en slank dame. Biostatiske vurderinger i stående: Venstre sips og sias står høyere enn høyre. Le høyrekonveks scoliose i lumbalen, toppunkt L2. Le venstrekonveks scoliose i thorakalen. Ved fleksjon sees en gibbus på venstre side. Biostatiske vurderinger i si ende: Scoliosen i ryggen re es ut. Ingen nivåforskjell på SIPS eller SIAS. Generelle funksjonsprøver: Kler av seg uten problem. Aktive, passive og isometriske prøver Aktive prøver av rygg i stående: Ved fleksjon angir hun smerter sentralt i nedre del av lumbalen. Smertene forsterkes ved passiv trykk i fleksjonsretning. Ved ekstensjon, og fleksjon kombinert med lateralfleksjon angir hun også smerter sentralt i nedre del av lumbalen. Lateralfleksjon og rotasjon gir ingen smerte. Aktiv og passiv forsert hyperekstensjon (mageleie): ua. Lumbal spurling: ua. Isometriske tester lumbalen: ua. Målinger Fleksjon: 25 cm. Lateralfleksjon; mot høyre: 19 cm, mot venstre: 20,5 cm. Schober test: 4 cm Nevrologisk orienterende prøver Reflekser: upåfallende. Sensibilitet for stikk: upåfallende. Kraft: upåfallende. Slump test: Høyre ben; reproduserer pasientens smerter i lumbalen. Disse bedres når hun ekstenderer i nakken. Smertene endres ikke ved bevegelse på underekstremitet. Venstre ben: ingen reproduksjon av aktuelle smerter. 16 muskel&skjelett nr 1, mars 2006

17 Akutte ryggsmerter FAG N. femoralis strekk test: ingen reproduksjon av aktuelle smerter. Straight leg raise (SLR): reproduksjon av smerter i lumbalen bilateralt ved ca 70. Smertene forverres ved nakkefleksjon. Smertene endres ikke ved dorsalfleksjon av ankel, eller bow-string test. Sentrale tester Koordinasjonsprøver: negative. Babinski og abdominalrefleks: negative. Spesielle prøver/provokasjonstester Vorlauf: høyre sips står høyere hele veien. Derbulowskis test: venstre ben lengre i både liggende og sittende. Trendelenburg, Stork test med lumbal ekstensjon (Magee 1997), aktiv SLR og perkusjonstest: upåfallende. Walsalvas manøver: negativ. Screening bekken, hofter og thorakal: upåfallende Palpasjon Multifideus: «Søkk» rundt L4 og L5 (testet som beskrevet i Richardson et al. 2000). Ømhet i setemuskulatur og m. quadratus lumborum bilateralt, ingen trigger punkt. Psoas: u.a. Ingen «trappetrinn» langs de vertebrale spinosene. Muskellengde test: sidelik, noe kort m. quadriceps femoris Segmentelle mobilitetstester Leddspill: liten motstand mot bevegelse L5-S1 i forhold til segmentene over. Fleksjon: Hypomobilitet L4-5. Rotasjon: Hypomobilitet L4-5 bilateralt Segmentelle provokasjonstester Springing test: smerte i lumbalen L4-5. Coin test: u.a Kontroll stabilitetsmuskulatur: Testet med diagnostisk ultralyd i ryggleie. Det instrueres i hvordan kontraksjonen skal foregå før testing med ultralyd. Ved kontraksjon av m. transversus abdominis, god isolert kontroll på høyre side, dårlig isolert kontroll på venstre side. De smertene pasienten opplevde initialt nedover høyre lår ble ikke reprodusert i løpet av undersøkelsen. VAS: 74 mm Owestry: 12 % Drøfting av undersøkelsen Biostatiske vurderinger. Hun har en bekkensenkning på høyre side i stående. I tillegg har hun scoliose i lumbalen og thorakalen stående, som retter seg ut når hun sitter. Derbulowski test viser ingen endring av benlengdeforskjell fra liggende til sittende. Disse funnene, samt opplysning i anamnesen om benlengdeforskjell, kan tyde på at scoliosene hun har er funksjonelle, det vil si at de oppstår som en følge av benlengdeforskjellen. Aktive, passive og isometriske prøver. Smertene i ryggen ble provosert av fleksjon, ekstensjon og fleksjon kombinert med lateralfleksjon. Dette har noe sammenheng med det hun oppga i anamnesen om hva som provoserer smertene. Smerter i lumbalen som oppstår ved ekstensjon kan komme fra blant annet fasettledd og disc. Ved ekstensjon blir fasettleddene vektbærende og dette kan frembringe smerte ved patologisk tilstand/ inflammasjon. Det blir også stort stress på posteriore deler av anulus ved ekstensjon. Ryggmusklene spiller en relativt ubetydelig rolle i å fremme bevegelse ved ekstensjon, da tyngekraften sørger for den nødvendige kraften. Ryggmusklene sørger for den initiale tilten, men er unødvendig for videre ekstensjon (Bogduk 2001). Man kan dermed se bort fra ryggmuskulatur som smertekilde ved ekstensjon på grunn av at de ved ekstensjon verken kontraheres eller settes på strekk. Når det gjelder strukturer som kan være smertekilden ved fleksjon jamfør refleksjoner rundt anamnesen. Nevrologisk orienterende prøver: Verken reflekser, sensitivitet for stikk eller kraftprøver ga positivt svar. Ut fra dette kan man si at informasjonsflyten i nervene ikke er hindret og at ingen av nervene til underekstremitetene eller nerverøttene er skadet. De nevrodynamiske testene utføres for å se om nervevevet er sensitivt for mekanisk belastning. Denne pasienten fikk fremprovosert sine ryggsmerter ved Slump test og SLR. Smertene endret seg kun ved forsterkning gjennom bevegelser av nakken. Hvis affeksjon av nerverøtter var opphav til smertene, ville man kunne forvente at symptomene ble forsterket ved manøver av bena (Butler 2003). Når smertene forsterkes gjennom dorsalfleksjon av nakken kan det være dura mater som bidrar til symptombildet (Ombregt et al. 1995). Smertene oppsto ved 70º fleksjon i hoftene. Her vil det oppstå medbevegelse av columna, som dras i fleksjon, og det kan være dette som gir smertene. Segmentelle mobilitets- og provokasjonstester: Mobilitetstester har vist å ha liten intertester reliabilitet (Solberg 1998), men sammen med andre tester er de likevel et verktøy når man skal sette en biomekanisk diagnose. Mobilitetstestene tydet på hypomobilitet L4-L5 nivå. Det var også smertesvar ved provokasjon på dette nivået. Test av leddspill tydet på hypermobilitet L5-S1 nivå, men det var ingen smerteprovokasjon fra dette segmentet. Disse funnene sannsynliggjør at smerten kan stamme fra L4 L5 segmentet. Palpasjon: Palpasjon av muskulatur ga ingen reproduksjon av smertene, men hun opplevde lokal ømhet ved trykk på m. quadratus lumborum og setemuskulatur bilateralt. Denne ømheten oppfattes å være uten klinisk betydning. Ved palpasjon av m. multifideus ble det observert atrofi rundt segmentet L4-L5 og L5-S1. De lumbale multifidene har en segmentell stabiliserende rolle. Dette underbygges ved at de har separat segmentell innervasjon. De bidrar til opprettholdelse av den lumbale lordosen, og sikrer kontroll med den enkelte vertebra, spesielt innenfor den nøytrale muskel&skjelett nr 1, mars

18 FAG Akutte ryggsmerter sonen (O Sullivan 2000, Moseley et al. 2002). Tap av lumbale multifidi kan bidra til nedsatt muskulær kontroll med columna. Kontroll stabilitetsmuskulatur: De lokale stabiliserende musklene er ofte dype og lokalisert nær leddet. De inneholder en overvekt av type 1 muskelfibre, og er laget for å være kontraherte over en lengre periode (Richardson et al. 2000). I lumbalen er dette stort sett de lumbale multifidene, transversus abdominis, posteriore fibrer av interne obliquus abdominis, diafragma og bekkenbunnen. Disse musklene co-aktiverer (Richardson et al. 2000, O Sullivan 2000). Undersøkelser utført av Hodges & Richardson (1998) viste at transversus abdominis har en forsinket kontraksjon hos pasienter med ryggplager. Dette kan tyde på at mennesker med lumbale ryggsmerter har endringer i den posturale, motoriske kontrollen, og tap av isolert kontroll av m. transversus abdominis. Bruk av diagnostisk ultralyd er en måte å undersøke evnen til isolert kontraksjon av m. transversus abdominis på. Ultralyd viser gode tverrsnittsbilder på forskjellige plan. Ulempen med bruk av diagnostisk ultralyd er at kvaliteten og fremstillingen av bildene er operatøravhengig (Magee 1997). Pasienten hadde god isolert kontroll på m. transversus abdominis på høyre side, men mindre isolert kontroll på venstre side. I tillegg ble det funnet atrofi av m. multifidi rundt L4-L5 og L5-S1 segmentet. Smerte er vist å inhibere dyp muskulatur (Hodges 2001). Man vet ikke om den manglende kontrollen på m. transversus abdominis eller atrofien av m. multifideus kom før eller etter hun fikk ryggproblemer. Det kan derfor være problematisk å konkludere med at ryggproblemene hennes skyldes dårlig isolert kontroll på m. transversus abdominis eller tap av m. multifideus. Man kan likevel gå ut fra at dette kan være en opprettholdende faktor og bidragsyter til at hun fikk residiv av ryggplager. En undersøkelse utført av Kovacs et al (2004) konkluderer med at smerte og aktivitetsbegrensninger grunnet akutte ryggproblemer ikke påvirker livskvaliteten i særlig stor grad de første dagene. Men etter 15 dager er innflytelsen på livskvaliteten fordoblet i forhold til dag 1. De antyder også at varigheten av smerter og aktivitetsbegrensning har større betydning for livskvaliteten enn intensiteten. Dette svarer til forskjellen i risikofaktorer og atferd mellom pasienter med akutte og kroniske smerter. Denne pasienten scoret 12 % på Owestry ved første gangs konsultasjon. Dette kan virke ubetydelig, men viser likevel at smertene gir henne begrensinger i aktiviteter som gjør at det påvirker hennes hverdag. De fleste pasienter med akutte ryggplager blir bra igjen, ofte uten behandling. Men noen risikerer å utvikle kroniske smerter og aktivitetsbegrensinger (Waddell 2004). Likevel er det typiske forløpet av akutte ryggsmerter residiv av akutte episoder med ryggplager heller enn kronifisering (Von Korff & Saunders 1996). Denne pasienten har hatt ryggplager tidligere. Ut fra hvordan hun fremstår virker hun ikke å være i risikogruppen for å utvikle kroniske smerter. Likevel er det noe å ha i minnet som behandler, med tanke på hennes unge alder og tidlige møte med helsevesenet. Konklusjon på undersøkelsen Funksjonsdiagnose: 1) Hypofunksjon L4 L5 segment 2) Muskulær insuffisiens 3) Suspekt instabilitet L5-S1 Vevsdiagnose: 1) Segmentell smerte L4 L5 Muskulær insuffisiens og suspekt instabilitet L5-S1 er underordnet som funksjonsdiagnoser i forhold til hypofunksjon L4-L5 segmentet. De er med for å understreke at disse kan være bidragsytere til smertene. Det fremgår ikke av konklusjonen hvilke av strukturene i segmentet som menes å være opphavet til smertene. Av den grunn kan konklusjonen synes noe vag. Grunnen til denne manglende presiseringen er at det ikke framgår tydelig etter undersøkelsen hvilket vev som er affisert. Selv om inntrykket etter anamnesen og undersøkelsen er at det kan være den intervertebrale discen som forårsaker smertene, blir det hevdet at discogen smerte ikke kan påvises klinisk (Bogduk 2002, Schwarzer 1995). Smertene i høyre lår som hun opplevde initialt er det sett helt bort fra. Dette fordi hun ikke har opplevd dem de siste ukene og fordi de ikke lot seg reprodusere under undersøkelsen. Ingen tilleggsundersøkelser velges utført umiddelbart for denne pasienten. Radiologiske utredninger er vanligvis ikke indisert ved lave korsryggsmerter, med mindre man har mistanke om alvorlige tilstander. Målsetning Hovedmålsetningen for pasient og terapeut er at hun skal få redusert sine smerter i ryggen, og å unngå tilbakefall av ryggsmertene. Delmål: Økt kunnskap om plagene Normalisere bevegeligheten L4-L5 nivå Øke stabiliteten i lumbalen Intervensjon Avdramatisering, råd og informasjon Manipulasjon av L4-L5 nivå Instruksjon i stabilitetstrening for lumbalcolumna Informasjon, råd, veiledning. Pasienten kommer med akutte ryggsmerter, og informasjon om anatomi, patologiske forhold, symptomer og predisponerende faktorer er viktige bidragsytere for å hindre 18 muskel&skjelett nr 1, mars 2006

19 7 0 Akutte ryggsmerter FAG «fear avoidance» atferd (Ljunggren 1996). Fear avoidance atferd virker ifølge Waddell (2004) å være mer relatert til usikkerhet omkring diagnosen enn til alvorligheten av det fysiske problemet. Slik atferd er uønsket fordi den kan være med å forsterke smertebildet, og i tillegg medvirke til utvikling av kronisk smerte (Burton et al. 1995). Hos denne pasienten synes det spesielt vesentlig med slik informasjon/kommunikasjon da hun uttrykte engstelse for at hun hadde skadet ryggen sin. Manipulasjon Assendelft et al i Cochrane Review (2004) konkluderer med at spinal manipulasjon er like effektiv på lumbale ryggsmerter som andre behandlingsformer som analgetika, trening, fysioterapi og ryggskoler. Manipulasjon som tiltak på akutte, uspesifikke korsryggsmerter er godt dokumentert å forkorte varighet av smerter og øke funksjonsnivå målt opp mot placebo (Pengel et al. 2002). Et argument for å velge manipulasjon som intervensjon fremfor andre behandlingsformer, er at manipulasjon trolig er mer kostnadseffektivt, men dette er foreløpig ikke tilstrekkelig dokumentert (Assendelft et al. 2004). Cochran-reviewen viser til at spinale manipulasjoner kan ha god effekt på subgrupper av pasienter med lumbale smerter. Etter en undersøkelse tuftet på manuellterapi-tradisjoner, bør slike subgrupper som responderer på ulik behandling være lettere identifiserbare. Det er forskjellige teorier på hvordan et manipulasjonsgrep virker. Man snakker om en nevromuskulær effekt, mekanisk effekt eller psykologisk effekt. Dette går jeg ikke inn på her. Kontraindikasjoner for å anvende manipulasjon som behandling er blant annet osteoporose, tumor eller akutt nerverotsaffeksjon. Undersøkelsen gir ingen mistanke om kontraindikasjoner hos denne pasienten. Pasientens L4 L5 segment som hadde nedsatt funksjon manipuleres. L5 S1 segmentet skjermes fordi det ved testing ble funnet økt leddspill her. Manipulasjonen ble utført under den 4., 5., 6, og 7. konsultasjonen. Det ble utført et HVLA rotasjonsgrep bilateralt på segmentet. Stabilitetstrening Ifølge Hides et al. (2001) vil cirka 2-3 % av de som opplever akutte lumbale smerter utvikle hemmende kroniske ryggsmerter, mens % får tilbakevendende akutte ryggsmerter. Denne pasienten har hatt tilsvarende ryggplager tidligere, og det er ønskelig å prøve å unngå lignende episoder. Spesifikk trening er vist å ha positiv effekt for å hindre residiv av lumbale ryggsmerter (Hides et al. 2001, Glomsrød et al. 2001). Derfor velges trening som tiltak hos denne pasienten. Når det gjelder å bruke spesifikk trening som tiltak for å redusere pasienten ryggsmerter kan dette bli vanskelig å forsvare da det er vist at spesifikk trening ikke har effekt på akutte lumbale ryggsmerter (van Tulder et al. 2000). Først trenes den lokale muskulaturen isolert, uten påvirkning fra global muskulatur. Denne treningen veiledes med diagnostisk ultralyd, og starter opp på den 8. konsultasjonen, altså etter at intervensjonen med manipulasjon er avsluttet. I neste fase som starter etter den 9. konsultasjonen trenes kontroll av den lokale muskulaturen i to ulike øvelser. I den siste fasen trenes lokal muskulatur funksjonelt. Både den andre og siste fasen utføres som hjemmetrening, med jevnlig kontroll hos behandler. Resultater Resultatene presenteres grafisk. Konsultasjon 1-4 er baseline (A); målinger uten intervensjon. Konsultasjon 5 7 er intervensjonsfasen (B). Konsultasjon 8 10 er ny intervensjon (C). Konsultasjon 14 er oppfølgingsmålingen etter en måned. Intervensjonsperioden startet på den samme dagen som den siste målingen på baseline ble tatt. Det ble ikke foretatt målinger etter denne behandlingen. I løpet av fase B ble det tatt målinger av smerte og funksjon før hver behandlingssesjon, samt fysiske målinger etter hver behandling. Under den siste fasen ble alle målingene tatt i slutten av den 1., 2. og 3. uken. 4 uker etter avslutning av fase C ble det tatt nye målinger. Smerte Målinger på baseline viste en relativt stabil kurve. Smerten minket en god del etter første gangs intervensjon. Det skjer en økning i smertene etter 2 behandlinger, før de igjen synker. Under den siste fasen (C) synker smertene ytterligere og holder seg relativt konstante. Ved oppfølging 4 uker etter avslutning av fase C har pasienten ingen smerter (se figur 1). Figur 1. Visual analogue scale (VAS) M m Uker Baseline (A) Intervensjon (B) Ny intervensjon (C) 1 mnd oppfølging 0 Figur 2. Owestry Disability Index muskel&skjelett nr 1, mars

20 M m FAG Akutte ryggsmerter Uker Baseline (A) Intervensjon (B) Ny intervensjon (C) 1 mnd oppfølging 0 Figur 2. Owestry Disability Index 10 0 % score Uker Basel i ne ( A) I nter vensj on ( B) Ny i nter vensj on ( C) 1 mnd oppf øl gi ng Funksjon Pasienten bedret sitt funksjonsnivå i intervensjonsfasen (B) i forhold til baseline (A). Under fase B hadde hun en forverring i funksjon etter 2 behandlinger. I fase C hadde hun ytterligere forbedring av funksjon i forhold til fase B (se figur 2). Denne bedringen ble opprettholdt under hele hjemmetreningsfasen og på post-behandlingsmålingene 4 uker etter fase C. Figur 3. Schober test C m , ,5 5, Figur 4. Fleksjon A v s t a n d f i n g e r t u p p - g u lv i c m Uker Baseline (A) Intervensjon (B) Ny intervensjon (C) 1 mnd oppfølging Uker Baseline (A) Intervensjon (B) Ny intervensjon (C) 1 mnd oppfølging Figur 5. Lateralfleksjon Differansen i cm fra oppreist stilling til maks lateralfleksjon ,5 20, , Later alf leksjon til høyr e ,5 23,5 23, Uker Later alf leksjon til venstr e Basel i ne ( A) I nt er vensj on ( B) Ny i nt er vensj on ( C) 1 mnd oppf øl gi ng ,5 Aktive bevegelser Det ble målt en økning i bevegelsesutslag på 1,5 cm ved Schober test fra fase A til siste måling i fase C. Pasienten hadde en jevn økning i utslag under intervensjonen og hjemmetreningsfasen, bortsett fra en liten nedgang i utslag mellom den 8. og 9. konsultasjonen (se figur 3). Etter 4 uker var utslaget igjen noe redusert. Fleksjon viste noe variasjon under fase A, og utslaget økte betraktelig fra fase A til fase B. Bevegelsesutslaget holdt seg deretter jevnt under fase C. Etter 4 uker var utslaget omtrent slik det var etter 1. gangs intervensjon (se figur 4). Målingene i lateralfleksjon tatt under fase A var relativt stabile. Det var en økning i utslag under intervensjonsperioden, som igjen ble redusert under fase C. På oppfølgingsmålingene etter 14 uker var evegelsesutslaget likt det det var på baseline målingene (se figur 5). Diskusjon Resultatene i dette forsøket viser at manipulasjon kan ha bidratt til å gi fordelaktige effekter på smerte, funksjon og bevegelsesutslag hos denne pasienten med akutte lumbale smerter. Idet intervensjonen startet regnes hun ikke lenger som en akutt pasient, men en subakutt fordi det har gått seks uker. De forbedringene som skjer virker å være over det man kan forvente av spontan bedring og større enn forventet placeboeffekt. Dette kan man si på bakgrunn av stabile målinger på baseline i alle testene og en tydelig forbedring i både smerter, funksjon og aktive bevegelser da intervensjonen startet. Manglende bedring under fase A kan altså tyde på at bedringen som skjedde ikke var forårsaket av spontan smertelindring. Men dette forsøket har ikke en basis der man kan skille mellom effekten av modning og effekten av behandlingen. Det finnes ingen kontrollgruppe. En måte å kontrollere denne trusselen mot validiteten på, er å ta mange baseline målinger før behandlingen starter. I dette tilfellet er det tatt fire målinger over en tre ukers periode. I en singel subjekt design er det viktig å velge ut en forsøksperson man tror vil respondere på intervensjonen, og at individet som studeres har et spesifikt behov for behandlingen som gis (Domholdt 1993). I dette forsøket er intervensjonen valgt på bakgrunn av en undersøkelse av pasienten, det er altså en pragmatisk tilnærming, og dermed 20 muskel&skjelett nr 1, mars 2006

21 Akutte ryggsmerter FAG skulle seleksjonsbias være utelukket som en trussel mot validiteten. Dette kan likevel forekomme hvis konklusjonen på undersøkelsen, som valg av intervensjon bygger på, er feil. I dette tilfellet ble manipulasjon valgt som intervensjon på bakgrunn av et hypomobilt L4-L5 segment. Stabilitetstrening velges som tiltak i fase C for å hindre residiv av ryggplager. Selve testingen kan være med å påvirke resultatet hvis repeterende testing i seg selv kan resultere i endringer i den avhengige variabelen. En måte å få kontroll på dette, er å gjøre testingsutstyret kjent for pasienten. Dette for å hindre at pasienten scorer lavt på de aktive funksjonstestene ved første gangs testing, på grunn av anspenthet eller lignende. De aktive funksjonstestene utført her ble gjort kjent for pasienten før selve testingen startet. I tillegg er det en sikkerhet at det ble tatt fire målinger på baseline, og ikke bare en. Et slikt forsøk umuliggjør blinding av undersøker/behandler. I dette tilfellet er det samme person som undersøker, behandler og tester pasienten. Dette kan ha vært en trussel mot validiteten. Pasienten er blindet for tidligere besvarelser på VAS og Owestry. Dette skal bidra til at pasienten ikke krysser av for mer eller mindre smerte/funksjonsnedsettelse enn hva som er reelt, men man kan selvfølgelig ikke gardere seg mot at hun husker hva hun krysset av uken før. En annen trussel mot den interne validiteten er historien. Dette er når relevante hendelser oppstår under studien som kan endre på den avhengige faktoren (Domholdt 1993). Intervensjonen i fase C ble hovedsakelig utført som hjemmetrening. Dette gjør at terapeuten har mindre styring på om pasienten utfører øvelsene etter intensjonen. Dette kontrolleres likevel til en viss grad ved at pasienten gjennomgår øvelsene sammen terapeuten ved konsultasjon en gang per uke. Pasienten gikk ikke til andre behandlere i løpet av studiet. Dermed skulle diffusjon av behandling være unngått. Pasienten gjenopptok trening på helsestudio under behandlingen. Dette kan ha påvirket resultatet og gjort det vanskelig å skille effekt av behandling fra effekt av denne treningen. Spesielt mellom fase C og oppfølgingsmålingene fire uker etter er forsøket sårbart for at treningen som hun gjør i tillegg til øvelsene er det som bidrar til bedringen. Psykologiske faktorer kan ha hatt betydning for utfallet i dette forsøket. Hawthorne-effekten kalles det når resultatet ikke skyldes behandlingen, men all oppmerksomhet rundt behandlingen (Lorentsen 1998). I dette tilfellet får pasienten mye oppmerksomhet, fordi det kun er et individ med i forsøket. Interaksjonen mellom behandler og pasient kan bli stor, og muligheten for ubalanse i maktforholdet er tilstede. På den annen side reflekterer dette hvordan det er i klinikken. Rosenthal-effekten beskriver at «man ser det man vil se». Dette kan være en trussel mot validiteten i dette forsøket siden det er samme person som undersøker, behandler og tester. Men det kontrolleres gjennom mange målinger både på baseline, og under behandling. Barnum-effekten er når pasienten sier at alt er bra uansett. Dette kan forekomme her hvis pasienten på spørreskjema krysser av for mindre smerte og bedre funksjon enn hva som er reelt for å tilfredsstille behandler. Pasienten i denne kasuistikken har akutte ryggsmerter. Siden det er vist at smertenes påvirkning på aktivitetsbegrensninger og livskvalitet øker dess lengre tid det går (Kovacs et al 2004), vil man ikke kunne forvente at denne pasienten scorer høyt på Owestry. Man kan stille spørsmål ved om Owestry er et adekvat instrument for å måle funksjon hos pasienter med akutte ryggsmerter, da den kanskje ikke fanger opp det reelle problemet eller er i stand til å måle endringer hos disse pasientene. Denne pasienten scoret 12 % ved første måling og 0 % ved siste måling. Man kan derfor si at det har skjedd en endring, selv om scoren i starten ikke var så høy. Mellom den første og andre behandlingen skjedde det en økning på score på Owestry med 2 %. Dette sammenfaller med økningen på VAS fra 35 mm til 50 mm. Denne forverringen i smerte og påvirkning på dagliglivet kan skyldes at hun hadde vært på en hard treningsøkt dagen før målingen. Dette var den første treningen på et par måneder. VAS og Owestrymålingene falt en del fra den 1. konsultasjon til den 2. Dette kan være forårsaket av den informasjonen som ble gitt ved 1. gangs konsultasjon, samt selve undersøkelsen. De aktive funksjonsbevegelsene endret seg ikke tilsvarende, og det kan være placeboeffekten av det å komme til behandling som har vært utslagsgivende. Pasienten har lite utslag på aktive bevegelser og scorer høyt på Owestry og VAS ved første gangs måling. I løpet av intervensjonsperioden begynte hun på deltidsstudier. Hun trivdes med studiene. Hun jobbet mindre, og fikk mer tid til trening. Dette kan være medvirkende faktorer til forbedringen. Det skjedde en ytterligere bedring i smerte, funksjon og aktive bevegelsesutslag fra intervensjonsfasen til fase C. I tillegg skjedde det en forbedring av smerte og funksjon fra fase C til oppfølgingsmålingene. Dette kan skyldes økt bevisstgjøring idet introduksjon til stabiliserende øvelser startet og eventuell effekt av trening. Eller det kan være langvarig effekt av manipulasjonen. I dette forsøket kan man ikke si hvilke av disse faktorene som hadde betydning for bedringen under fase C. I oversiktsartikkelen til van Tulder et al (2000) ble det vist at spesifikk trening ikke har effekt på akutte ryggsmerter. På bakgrunn av dette kan man si at det er langvarig effekt av manipulasjon som har bidratt til fremgangen både under fase C og ved oppfølgingsmålingene. Men studiet til van Tulder et al (2000) spesifiserer ikke hvilken trening subjektene har muskel&skjelett nr 1, mars

22 FAG Akutte ryggsmerter gjort. Studiene oversikten tar for seg, er ikke inkludert på bakgrunn av type øvelser. Dette gjør at man kan få et annet resultat hvis andre metodiske kriterier brukes. Dermed kan det ikke, på bakgrunn av studien til van Tulder et al (2000), utelukkes at det er treningen som har bidratt til bedringen. Når man leser resultatene kan det se ut som om det er smertene som har påvirket dagliglivet hennes mest, og ikke utslaget i aktive bevegelser. Dette på bakgrunn av at Owestry og VAS har relativt sammenfallende kurver. En økning i smerte ved den 6. konsultasjonen sammenfaller med nedsatt funksjon på samme tidspunkt. Det skjer ikke en tilsvarende nedgang i bevegelsesutsalgene. Ved oppfølgingsmålingene en måned etter avslutning av fase C oppgir hun ingen smerter eller funksjonsnedsettelse. De aktive funksjonsmålene viser derimot en forverring i aktiv funksjon i alle målingene i forhold til fase B og C. På bakgrunn av dette er det grunn til å spørre om manipulasjonen i dette tilfellet har hatt mest å si for smertedemping, via inhibisjon av nociseptiv afferent overføring, som igjen har hatt positiv innvirkning på den daglige funksjonen. Det at manipulasjonen gjorde at hun fikk større aktive bevegelsesutslag virker ikke å være årsaken til hennes bedring. Det økte bevegelsesutslaget hun fikk under fase B som følge av manipulasjonen, kan ha vært bedre enn hva som er normalt for henne. Dermed er det naturlig at det igjen ble redusert en stund etter intervensjonsperioden ble avsluttet. Hypotesen om at stabiliserende trening vil hindre residiv av ryggplager vil ikke bli besvart i denne oppgaven på grunn av kort tidsramme. På grunn av de målemetodene som ble valgt, gir undersøkelsen ikke svar på om manipulasjonen normaliserte bevegelsen i L4-L5 segmentet, eller om intervensjonen bedret kontroll med stabiliserende muskulatur. Det kunne vært aktuelt å bruke spesifikk test som et mål på endring, men fordi disse testene har liten intertester-reliabilitet (Solberg 1998) ville dette ha svekket forsøkets validitet. Den eksterne validiteten i dette forsøket er dårlig fordi resultatet ikke kan generaliseres til flere personer, men begrenses til denne pasienten i denne settingen. Konklusjon I denne oppgaven er det valgt en pragmatisk tilnærming til pasienten, der intervensjonen ble valgt på bakgrunn av hva undersøkelsen avdekket. Forsøket viser at manipulasjon har hatt god effekt på smerter og funksjon hos denne pasienten med akutte lumbale smerter. Manipulasjon hadde også umiddelbar effekt på bevegelsesutslaget ved aktive funksjonsprøver, men det økte utslaget var igjen redusert ved oppfølgingsmålene en måned etter at intervensjonen ble avsluttet. UTREDNING, BEHANDLING OG REHABILITERING AV AKUTTE SKADER OG BELASTNINGSLIDELSER I MUSKEL- OG SKJELETTAPPARATET NIMI Ullevaal: Ullevål Stadion Sognsveien 75 d, 0805 Oslo. Tlf NIMI Ekeberg: Idrettens Hus Ekebergveien 101, 1178 Oslo. Tlf Medisinsk leder: Terje M. Halvorsen Husk tverrfaglig seminar om subgruppering av rygglidelser i Oslo mars Program og påmelding, se nestsiste og siste side. Enda noen ledige plasser! 22 muskel&skjelett nr 1, mars 2006

23 MØTER OG KONFERANSER Mars 9. SAS-hotellet, Oslo. Veiledningsseminar for manuellterapeuter. Årsmøte i Faggruppen for manuellterapi. Generalforsamling i Foreningen Manuellterapeutenes Servicekontor SAS-hotellet, Oslo. Tverrfaglig seminar for manuellterapeuter, fysioterapeuter, leger og kiropraktorer. Tema: Subgrupperinger av rygglidelser belyst fra ulike profesjoner. Arr.: Faggruppen for manuellterapi. Info og påmelding: (Kurs og seminarer Årsmøteseminar 2006). Det går også an å bruke påmeldingsskjema på baksiden av de e bladet april. Universitetet i Bergen. Kurs i radiologi for manuellterapeuter. Arr.: Faggruppen for manuellterapi i samarbeid med SEVU v/uib. Info: kjerstra@online.no mars, Lørenskog. Diagnostisering og behandling av barn med dysfunksjoner i de øvre nakkeledd, KISS/KIDD, for manuellterapeuter. For info og påmelding: h p:// kurs april. Universitetet i Bergen. Kurs i radiologi for manuellterapeuter. Arr.: Faggruppen for manuellterapi i samarbeid med SEVU v/uib. Påmeldingsfrist: 15. januar Info og påmelding. Y erligere info: kjerstra@online.no April Bodrum, Tyrkia. The 3rd State of the Art in Chronic Low Back Pain Symposium. For mer info: Soria Moria, Oslo. Norsk Forening for Ryggforsknings årlige møte Dubai, De forente arabiske emirater. Physio Dubai For mer info: Mai Berlin, Tyskland. Cervical Spine Research Society Annual Meeting. 22nd Annual Meeting of the CSRS European Section. For info: Innsbruck, Østerrike. Den 12. kongressen til The European Society of Sports Traumatology, Knee surgery and Arthroscopy. Juni Amsterdam, Nederland. Amsterdam International Forum VIII Primary care research on low back pain. For info: h p:// Bergen. Årsmøte i The International Society for the Study of the Lumbar Spine. Info: h p:// Hankø, Fredrikstad. «Forskning i æra» workshop i kunnskapsbasert praksis. Arr.: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. For info: h p:// Boston, USA. The American Spinal Injury Association (ASIA) Global Spinal Cord Injury Conference. For info: h p:// August Reykjavik, Island. 31st Scandinavian Congress of Rheumatology. For info: h p:// Revmatologikongress på Island i august Agenda Oversikten over arrangementer er ikke Agenda fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs, kongresser og seminarer, slik at agendaen blir mest mulig oppdatert. Kontakt Elisabet Juvet, e.juvet@tele2.no. Telf. p.: mobil: muskel&skjelett nr 1, mars