Mandag 19. april, 2010 kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo

Transkript

1 MØTEINNKALLING Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Dato Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 19. april, 2010 kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Leder: Bjørn-Inge Larsen, Direktør, Helsedirektoratet Torunn Alveng, Klinikksjef, Nordlandssykehuset HF Trude Andresen, Utviklingsdirektør, Kommunenes sentralforbund. Liv Arum, Generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) Lene Bakke, Prosjektleder, Høgskolen i Bergen Gunnar Bovim, Administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Tor Carlsen, Kommuneoverlege, Drammen kommune Bjørn Guldvog, Assisterende direktør, Helsedirektoratet Guri Ingebrigtsen, Lokalpolitiker, Vestvågøy kommune Karen Kaasa, Kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Karsten Kehlet, Spesialist i allmennmedisin, Senjalegen Bente Mikkelsen, Administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Herlof Nilssen, Administrerende direktør, Helse Vest RHF Anne Lise Ryel, Generalsekretær, Kreftforeningen Stig A. Slørdahl, Dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Finn Strand, Kommunaldirektør, Bergen kommune Randi Talseth, Generalsekretær, Voksne for barn Siri Tau Ursin, Avdelingsoverlege, Stavanger universitetssykehus Ragnhild Brå Vardehaug, Helsefaglig rådgiver, St. Olavs hospital Lars H. Vorland, Administrerende direktør, Helse Nord RHF Marte Walstad, Spesialist i allmennmedisin, Ranheim Legesenter Gro Ramsten Wesenberg, Direktør, Statens Legemiddelverk Lars Ødegård, Generalsekretær, Norges Handikapforbund Steinar Aamdal, Professor, Klinisk kreftforskning, Radiumhospitalet Hans Petter Aarseth, Divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Berit Mørland, Fagdirektør, Kunnskapssenteret Ånen Ringard, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Kristin Skutle, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret John-Arne Røttingen, Direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 26. mars 2010 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 11

2 MØTEINNKALLING Sak 14/10 Godkjenning av saksliste og innkalling Leders forslag til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Sak 15/10 Referat fra møtet 15. februar 2010 Under møte 8/ i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten ble det bestemt en ny prosess for godkjennelse av møtereferat. Etter møtet 15/ ble det bestemt at vedtakene i to saken (sak 19/10 og sak 20/10) skulle diskuteres på nytt i dette møtet. Referatet for øvrig fra møtet 15/ ble godkjent per e-post den 12/ Det legges ved møteinnkallingen til informasjon. Saksdokument: Referat fra 15/ til informasjon Sak 16/10 Habilitet Nasjonalt råds medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter at er av betydning for deres habilitet. Leders forslag til vedtak: Eventuelle kommentarer protokollføres. Sak 17/10 Oppfølging av tidligere saker og vedtak Vedlagt følger en kort orientering om status for de drøftingssaker Rådet har behandlet i tidligere møter. Saksfremlegg: Orientering om status for tidligere drøftingssaker Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sak 18/10 Vignetter: Vurdering av foreslåtte saker for Nasjonalt Råd Saksfremlegg: Oversikt over vignetter dette møte Saksdokument: Oversikt over tidligere vedtatte vignetter Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 11

3 MØTEINNKALLING Vignette 18/10-1 Rekonstruerende brystoperasjon som pasientrettighet Forslagstiller: Hans Petter Aarseth Vignette 18/10-2 Kvalitet og prioritering som et gjennomgående tema i helsefagutdanningene i Norge Forslagsstiller: Guri Ingebrigtsen/Stig Slørdahl Vignette 18/10-3 Psykisk helsevern for voksne ulikhet i tilbudet til voksne mennesker med psykiske lidelser? Forslagsstiller: Torun Alveng/Lars Vorland Sak 19/10 Drøftingssak: Hvordan sikre et godt og likeverdig behandlingstilbud for sjeldne tilstander? Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har behandlet denne saken på tre møter (20/4-2009, 8/ og 15/2-2010). Ved behandlingen av saken 15/ ble det besluttet å utforme vedtaksforslaget i etterkant av møtet. Under den påfølgende høringsrunden har det vist seg vanskelig å komme frem til en omforent forståelse av det nye vedtaksforslaget. Leder har derfor ønsket at Nasjonalt råd på nytt skal få anledning til å diskutere dette under møtet 19/ Saksfremlegg: Utarbeidet av sekretariatet Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har diskutert behandlingstilbudet for sjeldne tilstander i tidligere møter, 20. april og 8. juni 2009, og har ønsket å gi området sjeldne sykdommer større oppmerksomhet enn det har hatt til nå. Det foregår i dag en rekke viktige aktiviteter på sjeldenområdet. Rådet mener at disse aktivitetene er fragmenterte, og at det er behov for større grad av koordinering. Nasjonalt råd anbefaler derfor at det utarbeides en nasjonal plan for sjeldenområdet. Hensikten med en slik plan er å styrke samhandlingen på området. Planen bør inneholde forslag til hvordan utrednings- og behandlingsansvar for enkelte sjeldne tilstander kan samles mer enn det som er tilfellet i dag. Planen bør også ha forslag til organisering av kompetansesentre for sjeldne Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 11

4 MØTEINNKALLING tilstander, og om nødvendig forslå endringer i kompetansefunksjonen til de ulike sentrene. Rådet mener at innføring av behandlingsmetoder for sjeldne sykdommer skal vurderes i tråd med prioriteringsforskriftens krav om en samlet vurdering av tilstandens alvorlighet, av dokumentert, forventet nytte av helsehjelpen og av rimeligheten i forholdet mellom kostnadene og tiltakets effekt. Men Rådet er åpen for at vektleggingen av de tre vilkårene kan være noe annerledes for pasienter med sjeldne tilstander. Dette gjelder først og fremst kravet til dokumentasjonen av forventet nytte, fordi det er vanskelig å organisere gode studier for små populasjoner. Rådet vil også kunne akseptere noe høyere kostnader for sjeldne sykdommer enn for mer vanlige sykdommer med tilsvarende alvorlighetsgrad og behandlingseffekt. Grunnen er at prisen på medikamenter for sjeldne tilstander ofte er høyere enn prisen på medikamenter for mer vanlige tilstander fordi produsentene i slike tilfeller har et lavere volum av salget å dekke inn utviklings- og produksjonskostnadene på. Sjeldenheten kan derfor føre til høyere kostnader enn det som hadde vært tilfelle dersom flere hadde hatt samme sykdom. Å akseptere noe høyere behandlingskostnader vil i disse tilfellene bidra til mer likeverdig tilgang til behandling. Rådet vil drøfte faktorer som er relevante ved vurdering av hvilke tjenester som skal gjøres tilgjengelig i norsk helsetjeneste for pasienter med sjeldne tilstander. Rådet ønsker også å angi kostnadsrammer for dette. Rådet anbefaler å styrke det internasjonale samarbeidet innenfor sjeldenområdet. Rådet anbefaler at Norge skal arbeide for at EMA stiller sterkere krav til internasjonalt samarbeid om dokumentasjon av effekten av behandlinger for sjeldne sykdommer. Dette kan bidra til å bedre kunnskapsgrunnlaget for sjeldne sykdommer. Rådet anbefaler også at det etableres et nasjonalt register for klinisk dokumentasjon for sjeldne tilstander. Et slikt register vil kunne bidra til en bedre klinisk oppfølging av den enkelte pasient, samtidig som det vil gi helsetjenestens aktører viktig styringsinformasjon. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten inviterer fagmiljøer som arbeider med diagnoser innenfor sjeldenområdet til å fremme eksempler på konkrete saker for Rådet. Dette vil bidra til å operasjonalisere Rådets Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 11

5 MØTEINNKALLING anbefalinger, og vil være en foreløpig ordning til et nasjonalt system for legemidler i sykehus er etablert. Sak 20/10 Drøftingssak: Rehabiliteringsprosesser for ungdom/unge voksne med særlige helsetjenestebehov Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet denne saken på møtet 15/ Rådet ønsket å diskutere saken på nytt i møte 19/4-2010, og ønsket seg forelagt et revidert forslag til vedtak. Det var ønskelig at det nye vedtaksforslaget skulle tydeliggjøres både i forhold til rehabiliteringsinstitusjonenes status og mandat, og at det gjøres mer forpliktende for helsetjenestens aktører enn det som forelå til møtet 15/ Saksfremlegg: Utarbeidet av sekretariatet Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering erkjenner at rehabiliteringsfeltet er et omfattende felt med komplekse og sammensatte problemstillinger, spesielt for ungdom/unge voksne. Rehabilitering tilbys både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. Det stiller store krav til samhandling, og rådet anbefaler at man i det videre arbeidet med Samhandlingsreformen sørger for at rehabiliteringsfeltet blir tilstrekkelig ivaretatt, og at ungdom/unge voksnes utfordringer blir særlig vektlagt. Fastlegen har en viktig rolle i arbeidet rundt ungdom/unge voksne med rehabiliteringsbehov, og må sørge for å være godt informert om aktuelle behov og tilbud. Det brukes i dag mye ressurser på ulike deler av rehabiliteringsfeltet. Nasjonalt råd anbefaler en gjennomgang av ressursene og hvordan midlene fordeler seg mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste. Gjennomgangen bør omfatte en vurdering av rehabiliteringsinstitusjonene, deres brukere, kunnskapsgrunnlag og resultater. Det bør i denne sammenheng vurderes om det er behov for institusjoner tilrettlagt for ungdom/unge voksne. Koordinerende enheter i kommunene har en sentral rolle i koordinering av tjenester for mennesker med sammensatte problemstillinger. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utvikle en veileder til forskrift for habilitering og rehabilitering. Rådet anbefaler at det gjennom denne veilederen tydeliggjøres Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 11

6 MØTEINNKALLING hvilket ansvar og hvilke oppgaver de koordinerende enhetene skal ha overfor gruppen ungdom/unge voksne. Individuell plan vil være et viktig verktøy i denne sammenheng. Utdanning er viktig for ungdom. I tillegg til individuell plan vil mange ungdommer ha behov for individuell opplæringsplan (hjemlet i opplæringsloven). For å sikre en god sammenheng mellom disse planverkene vil Nasjonalt råd anbefale at det utredes muligheter for en formell samkjøring av disse gjennom et lovforslag. Rådet vil generelt anbefale at det i forbindelse med utarbeidelse og revisjon av nasjonale retningslinjer sørger for at spørsmål om rehabilitering ivaretas der det er relevant. Rådet vil videre anbefale at det ved utvikling av behandlingslinjer for områder innen rehabilitering vektlegges betydningen av at ungdom og unge voksnes særlige utfordringer ivaretas. Sak 21/10 Drøftingssak: Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft Helsedirektoratet har behandlet et forslag om å innføre et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft, metoden er undersøkelse av skjult blod i avføring (på engelsk - fecal occult blood test eller FOBT), etterfulgt av koloskopi ved positiv test. Hdir fremmet et forslag til oppstart av screeningprogram i forbindelse med forberedelsene til statsbudsjettet Det ble i første omgang ikke funnet midler til det. Helse og omsorgsdepartementet ønsket nå at rådet skulle inviteres til å drøfte forslaget, og rådets medlemmer var positive til dette, og ønsket en bred dokumentasjon av problemstillingen på dette møtet. Saksfremlegg: Utarbeidet av Sekretariatet Saksdokument: Notat fra Helsedirektoratet til Nasjonalt råd, med 4 vedlegg Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten takker for informative og gode saksdokumenter. Rådet tar til etterretning at det er dokumentert redusert dødelighet av kolorektal kreft etter gjentatte screeningsrunder, og at befolkningsscreening ved hjelp av FOBT etterfulgt av koloskopi, er innført i mange europeiske land. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 11

7 MØTEINNKALLING Rådet slutter seg til den anbefaling som ble gitt til Helsedepartementet i januar 2010, om å starte et norsk screeningprogram for kolorektal kreft basert FOBT etterfulgt av koloskopi for positive testresultater, i aldersgruppen år. På nåværende tidspunkt er dette den best dokumenterte metode mht kreftrelatert reduksjon av dødelighet, og også den metode som vil kreve minst oppbygging av spesialkompetanse i oppstarten. Rådet legger til grunn at screeningprogrammet kan ivaretas innenfor dagens økonomiske rammer. Rådet forutsetter også at programmet innrettes slik at relevante parametre kan sammenlignes med den planlagte internasjonale multisenterstudie for primærscreening med koloskopi. Sak 22/10 Drøftingssak: Et nasjonalt (informasjons)system til bruk når det ikke lenger foreligger et etablert behandlingstilbud for alvorlige sykdommer Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet denne saken første gang som vignette 23. februar Deretter har Rådet drøftet saken i sine møter 21. september og 7. desember I sin oppsummering av diskusjonen i det siste møtet understreket Rådets leder at han opplevde at det var en allmenn tilslutning til de tankene som var formulert i vedtaksforslaget. Han la også vekt på at flere rådsmedlemmer hadde tatt til orde for at de ønsket å få tilbake en sak med et mer konkret forslag til utforming av ordningen. Sekretariatet ble derfor bedt, i samarbeid med forslagstiller, Helsedirektoratet, de regionale helseforetakene og Kreftforeningen om å utarbeide et forslag, og å legge dette frem for Nasjonalt råd på et senere møte. Saksfremlegg: Utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Innspill fra Steinar Aamdal og Anne Lise Ryel Saksdokument: Innspill fra Bente Mikkelsen Saksdokument: Om krefthandlingsplanene fra Hdir Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten ønsker med dette vedtaket å konkretisere innholdet i de foreslåtte ordningene for alvorlig Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 11

8 MØTEINNKALLING syke pasienter som ikke lenger har et etablert behandlingstilbud. Rådet ønsker, i tråd med tidligere vedtak, i første omgang å begrense sine anbefalninger til å gjelde for kreftomsorgen. Dersom den nye ordningen etter en prøveperiode viser seg å være vellykket, bør den etter Rådets mening utvides til også å gjelde for andre diagnose/sykdomsgrupper. Nasjonalt råd anbefaler at det etableres et nasjonalt nettsted hvor kvalitetssikret oversikt over pågående og planlagte og avsluttede kliniske utprøvende behandlingsprosjekter på kreftområdet publiseres. Rådet anser det som hensiktsmessig at Helsedirektoratet får ansvar for å utrede hvordan dette bør organiseres og driftes i dialog med relevante aktører. Rådet anbefaler at informasjonen som publiseres på det nye nettestedet rutinemessig hentes inn fra nasjonale og internasjonale databaser, og at initiativet samordnes med RHFenes arbeid med å gjøre informasjon om kliniske forskningsprosjekter tilgjengelig. Rådet ser også at det bør etableres rutiner for gjennomgang og kvalitetssikring av informasjonen før den formidles til allmennheten. Rådet ser det som formålstjenelig at de allerede etablerte faggruppene innenfor Krefthandlingsplanen gis et spesielt ansvar for å gjennomgå og sikre kvaliteten på informasjonen før publisering. Nasjonalt råd anbefaler videre at det i tilknytning til den nasjonale informasjonsordningen også etableres et tilbud hvor pasienter og/eller deres behandlende lege kan få gjennomgått og vurdert pasientens behandlingsopplegg og informasjon om annen mulig behandling. Rådet anbefaler at dette tilbudet, innenfor kreftområdet, etableres i tilknytning til faggruppene innenfor Krefthandlingsplanen, men ved at denne viktige oppgaven ivaretas av en mindre nasjonal gruppe bestående av anerkjente eksperter. Ekspertgruppen vil så i neste omgang kunne spille på faggruppene. Videre bør det vurderes om det skal etableres en sekretariatsfunksjon for å understøtte ekspertgruppens arbeid. Rådet ber Helsedirektoratet om å følge opp anbefalningene videre, og ønsker å bli rådspurt i forbindelse med det videre arbeidet med ordningene som er beskrevet ovenfor for innhenting, offentliggjøring og vurdering av informasjon. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 11

9 MØTEINNKALLING Sak 23/10 Drøftingssak: Hva vil de viktige prioritereringsspørsmålene være fremover? Sekretariatet har i forbindelse med konferansen Helse i Utvikling 10 i samarbeid med ukemagasinet MandagMorgen fått utarbeidet to bakgrunnsdokumenter. Dokumentene sier noe om hva dagens ledere i helsesektoren ser på som de største prioriteringsutfordringene fremover. Sekretariatet har, i samråd med leder, ønsket å legge frem dokumentene for diskusjon blant Rådets medlemmer. Denne saken ble utsatt fra møtet 15/ Saksdokumenter: Ble sendt ut til møtet 15/ Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten tar diskusjonen til etterretning. Det er også ønskelig at diskusjonen tas videre i Rådets videre arbeid. Sak 24/10 Drøftingssak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i Nasjonal helseplan ( ) status for arbeidet og diskusjon av mulige innspill til den kommende planen ( ) Nasjonal helseplan ( ) hadde som et av sine tiltak under Gjennomgående strategiske områder (kvalitet og prioritering) etableringen av et Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten. Det ble reist en del målsetninger for dette tiltaket, som også ble ført videre i Rådets mandat. Ettersom det nå skal utarbeides en ny helseplan, og rådets første periode samtidig vil bli evaluert, er det tid for å oppsummere status og diskutere fremtidige utfordringer. Med bakgrunn i rådets erfaringer fra 3 års arbeid med kvalitet og prioritering etter initiativ som ble tatt i nåværende Nasjonale helseplan, er det også relevant for rådets medlemmer å diskutere og gi innspill til det videre arbeid med den nye Nasjonale helse og omsorgsplan ( ). Saksfremlegg: Utarbeidet av Sekretariatet Saksdokument: Utarbeidet av Sekretariatet Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten vil på bakgrunn Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 11

10 MØTEINNKALLING av 3 års virksomhet anbefale følgende momenter til et revidert mandat for rådet: De 5 mandatpunktene som ble gitt rådet ved oppstarten er fortsatt meget aktuelle og bør videreføres. Rådet bør bli et råd for helse - og omsorgstjenesten, i tråd med departementets mandat. Det bør i oppfølgingen av dette, sikres bedre kontakt med ansvarlige representanter for kommunehelsesektoren Departementet bør vurdere om det er ønskelig at departementet kan fremme saker direkte til rådet. Rådet bør gis et formelt overordnet ansvar for vurdering av alle befolkningsrettede tiltak, som screening, vaksiner og kampanjer. Rådet bør gis et overordnet ansvar for nasjonale faggrupper, inkludert deres mandatpunkter. Rådet bør gi overordnete føringer og støtte for lokale prioriteringsprosesser. Rådet bør involveres i prioritering av sykdomsområder for etablering av nasjonale helseregistre. Sammensetningen av rådet bør avspeile disse endringene. Sak 25/10 Orienteringssak: Konferansen Helse i Utvikling 10 Konferansen Helse i Utvikling 9 ble som kjent flyttet til januar Det ble samtidig avklart at man også ønsket en konferanse avholdt høsten Sekretariatet foreslo imidlertid at man avholder en noe enklere konferanse over et mer avgrenset tema, og kun over en dag. På bakgrunn av innspill fra Helse- og omsorgsdepartementet ble tema screening problematikk valgt, først og fremst kreftscreening, hvor man ønsker en gjennomgang av de 5 kreftformer som er aktuelle for screening i Norge: bryst, livmorhals, lunge, tarm, prostata. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 11

11 MØTEINNKALLING Saksfremlegg: Utarbeidet av sekretariatet, vil foreligge i møtet. Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sak 26/10 Orienteringssak: Status for arbeidet med evaluering av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Det fremgår av Nasjonal helseplan at Rådet skal evalueres i løpet av oppnevningsperioden. Hensikten med evalueringen er å oppsummere erfaringer så langt og gi eventuelle signaler om endring av rådets mandat, rådets sammensetning, arbeidsform osv. Rådet gjennomførte i 2009 en egenevaluering, hvor målsettingen først om fremst var å samle erfaringer, samt å gi innspill til justering av kursen for medlemmene selv og sekretariatet. Våren 2010 gjennomføres en spørreundersøkelse blant rådets medlemmer, rådets organisasjoner, politikere, sentral helseforvaltning, fylkesleger, media, privat sektor/industri og fagforeninger. Resultatene fra denne undersøkelsen vil, sammen med egenevalueringen, danne utgangspunktet for en egen evalueringsrapport som skal legges frem for Rådet i juni samt oversendes Helse- og omsorgsdepartementet. Saksfremlegg: Utarbeidet av sekretariatet Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sak 27/10 Eventuelt Det har ikke kommet inn noen saker under eventuelt. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 11

12

13 SKILLEARK

14 SKILLEARK

15 MØTEREFERAT Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 15. februar 2010, kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Leder: Bjørn-Inge Larsen, Direktør, Helsedirektoratet Torunn Alveng, Klinikksjef, Nordlandssykehuset HF Liv Arum, Generalsekretær, Funksjonshemmendes Fellesorganisasjon (FFO) Lene Bakke, Prosjektleder, Høgskolen i Bergen Gunnar Bovim, Administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Tor Carlsen, Kommuneoverlege, Drammen kommune Bjørn Guldvog, Assisterende direktør, Helsedirektoratet Guri Ingebrigtsen, Lokalpolitiker, Vestvågøy kommune Karen Kaasa, Kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Karsten Kehlet, Spesialist i allmennmedisin, Senjalegen Bente Mikkelsen, Administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Randi Talseth, Generalsekretær, Voksne for barn Marte Walstad, Spesialist i allmennmedisin, Ranheim Legesenter Lars Vorland, Administrerende direktør, Helse Nord RHF Siri Tau Ursin, Avdelingsoverlege, Stavanger universitetssykehus Ragnhild Brå Vardehaug, Helsefaglig rådgiver, St. Olavs hospital Gro Ramsten Wesenberg, Direktør, Statens Legemiddelverk Lars Ødegaard, Generalsekretær, Norges Handikapforbund Steinar Aamdal, Professor, Klinisk kreftforskning, Radiumhospitalet Hans Petter Aarseth, Divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Berit Mørland, Fagdirektør, Kunnskapssenteret Ånen Ringard, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Kristin Skutle, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret John -Arne Røttingen, Direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Forfall Trude Andresen, Utviklingsdirektør, Kommunenes sentralforbund (KS) Herlof Nilssen, Administrerende direktør, Helse Vest RHF Anne Lise Ryel, Generalsekretær, Kreftforeningen Stig A. Slørdahl, Dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Finn Strand, Kommunaldirektør, Bergen kommune Innkalt av Dato Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 19. februar 2010 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 11

16 MØTEREFERAT Sak 01/10 Sak 02/10 Godkjenning av saksliste og innkalling Det var ingen merknader til den utsendte møteinnkallingen eller sakslisten. Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Referat fra møtet 7. desember 2010 Referatet fra møtet 7/ ble godkjent per e-post den 21/ Referatet var lagt ved møteinnkallingen til informasjon. Sak 03/10 Habilitet Rådsmedlemmene ble bedt om å melde fra dersom de oppfattet seg som inhabile i forhold til noen av sakene på dagsorden. Rådsmedlem Gro Ramsten Wesenberg redegjorde for familiær tilknytning til sak 08/10. Rådets leder konkluderte med at dette ikke skapte noen vansker knyttet til habilitet for rådsmedlemmet i denne saken. Vedtak: Sak 04/10 Kommentarer i forhold til habilitet protokollføres. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Rådet har fått tilsendt en kort orientering om status for saker rådet har behandlet tidligere. Fagdirektør og sekretariatsleder Berit Mørland redegjorde kort for oppfølging knyttet til tidligere saker, og oppfordret samtidig rådets medlemmer til å gi innspill dersom de får kjennskap til utvikling/ny informasjon i en tidligere sak. I tillegg til den skriftlige orienteringen som fulgte innkallingen til møtet, fremkom det kommentarer til følgende saker under møtet: Status for Nasjonale Retningslinjer, Ytterligere oppfølging fra Helsedirektoratet ble etterlyst av rådsmedlem Karen Kaasa. Influensapandemi problemstillinger knyttet til vaksinering mot svineinfluensa (H1N1) (arkivnummer 09/410) Rådsmedlem Marte Walstad ønsket under møtet å få en oppdatering vedrørende en eventuell evaluering av myndighetenes håndtering av influensapandemien høsten Rådets lede informerte derfor om at det vil bli iverksatt en ekstern evaluering av dette arbeidet. Det er foreslått at Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 11

17 MØTEREFERAT Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap skal stå for evalueringen. Her vil man i tillegg til de nasjonale myndighetene, se på hvordan helseforetak, kommuner og andre samfunnsaktører har håndtert dette arbeidet. Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet skal også gjennomføre en egen evaluering internt. Det planlegges også en nordisk evaluering i regi av nasjonale helsemyndigheter. Vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sak 05/10 Vignetter: Vurdering av foreslått saker for Nasjonalt Råd Vignett 05/10-1: Samspillet mellom allmennlegen og spesialisthelsetjenesten med fokus på fastlegens henvisningspraksis Forslagsstiller Tor Carlsen redegjorde kort om bakgrunnen for forslaget til vignetten. Han la innledningsvis vekt på at det er en god arbeidsdeling mellom fastleger og helseforetak. Etter at Fastlegeordningen ble etablert har det vært en økning både av antall konsultasjoner hos fastlegene samt en økning av antall henvisninger fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder kvaliteten på henvisningene så ligger det et potensial for kvalitetsutvikling. Det ble også vist til at Praksiskonsulentordningen (PKO) blant annet skal arbeide i forhold til kvalitetsutvikling på henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Under diskusjonen ble det opplyst at henvisningenes kvalitet også var kommet opp under arbeidet med de nasjonale Prioriteringsveilederne. Det ble derfor stilt spørsmål ved om det er behov for egne retningslinjer i forhold til dette arbeidet. Slike retningslinjer vil kreve mer kunnskap, bl.a. om lokale forhold og variasjoner. Flere av rådets medlemmer tok til orde for at problemstillingen er viktig, både i forhold til samhandlingsreformen og dens fokus på primærhelsetjenesten. Rådets leder oppsummerte med at saken ønskes velkommen. Sekretariatet ble i første omgang bedt om å se på hvilke utredningsbehov som er nødvendig. Det overordnede må være at flere pasienter håndteres i primærhelsetjenesten. Vignett 05/10-2: Kvalitet i sykehjemstjenesten Forslagsstiller Marte Walstad innledet med at denne vignetten er en videreutvikling av vignetten om kvalitet i den kommunale helsetjenesten som var presentert for rådet på møtet 7. desember Innledningsvis ble det stilt spørsmål om de største utfordringene knyttet til kvalitet i sykehjemstjenesten; pleie og omsorg, medisinering og legetjenesten ved Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 11

18 MØTEREFERAT sykehjem. Det ble av flere rådsmedlemmer påpekt at saken fortsatt er stor og at det er behov for å spisse saken ytterligere. Flere påpekte at det vil være nødvendig å starte med en tilnærming knyttet til hva et sykehjems rolle skal være, før man arbeider videre med problemstillinger knyttet til kvalitet i denne tjenesten. Rådets leder konkluderte med at saken ønskes velkommen. Saken er komplisert og krevende, og det vil være viktig å starte arbeidet med en utredning om hva et sykehjem skal være. KS uttrykte et ønske om å delta i det videre utredningsarbeidet, sammen med forslagsstillerne. Vignett 05/10-3: Etablering av kriterier for henvisning av pasienter til behandling i utlandet Forslagsstiller Gunnar Bovim innledet kort til saken. Flere av rådets medlemmer påpekte betydningen av å etablere felles kriterier for henvisning av pasienter til utlandet. Norge er et lite land, og verken kan eller bør ha kompetanse/ volum for alt tilgjengelig. Det ble pekt på at vi også må kunne si at det er noen behandlinger vi ikke skal gjøre i Norge. Det ble videre blant stilt spørsmål om dagens ordning med regionale utenlandskontorer: er det behov for de kontorene som er etablert, eller vil ett kontor kunne dekke de behov vi har? Rådets leder konkluderte med at saken ønskes velkommen, og foreslo at saken forankres i Helse Midt-Norge RHF i samråd med sekretariatet. Vignett 05/10-4: Bruk av legemidler utenfor godkjent bruksområde Rådet har mottatt brev fra Legemiddelindustrien (LMI). Kopi av brevet lå ved saksdokumentene. Rådets leder innledet med at denne saken er av forvaltingsmessig karakter, og foreslo at Helsedirektoratet følger opp saken, i kontakt med SLV og RHFene. Flere rådsmedlemmer påpekte at dette er en sak av økende viktighet, også for leger. Rådet ga sin tilslutning til forslaget, og ønsker kopi av brevet Helsedirektoratet utarbeider til LMI. Utover dette vil ikke Nasjonalt råd, i denne omgang, arbeide videre med de problemstillingene vignetten reiste. Vignett 05/10-5: Etablering av nasjonale kliniske faggrupper? Forslagsstiller Hans Petter Aarseth innledet kort om bakgrunnen for forslaget. Dette ble drøftet i forbindelse med utformingen av Nasjonal helseplan ( ). Men ble da ikke tatt inn i planen. Innen kreftområdet er det imidlertid etablert nasjonale kliniske faggrupper etter at den nåværende nasjonale helseplanen trådte i kraft. Spørsmål nå er knyttet til om det bør etableres tilsvarende kliniske grupper innenfor andre større fagområder? Det ble under den påfølgende diskusjon stilt spørsmål ved om man ved etablering av faggrupper vil ivareta helhetsperspektivet og det tverrfaglige aspektet. Flere av rådets medlemmer ønsket også å diskutere premissene for etableringen av kliniske faggruppe. Rådets leder konkluderte med man vil Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 11

19 MØTEREFERAT komme tilbake med en sak på dette, hvor man blant annet vil se på bredde og mandat for faggruppene; herunder deres relasjon til høyspesialiserte tjenester og RHFenes regionale grupper. Vignett 05/10-6: Innføring av et nasjonalt screeningsprogram for tarmkreft? Forslagsstiller Hans Petter Aarseth innledet kort til saken. Helse- og omsorgsdepartementet ønsker at Nasjonalt råd skal diskutere innføring av et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft. Det var derfor bred enighet i rådet om at saken burde komme tilbake som en drøftingssak. Samtidig som det ble understreket at rådet da ønsket alle saksdokumenter i saken. I tillegg ble det uttrykt et ønske om at det i sakens dokumenter også burde inngå et notat eller lignende som tok for seg de mer generelle problemstillingene som screening reiser. Sak 06/10 Drøftingssak: Rehabiliteringsprosesser for ungdom/unge voksne med særlige helsetjenestebehov Rådsmedlem Hans Petter Aarseth innledet med at rådet i sin behandling av vignetten om rehabilitering hadde ønsket å avgrense problemstillingen. I denne saken er det gjort en avgrensning i forhold til rehabiliteringsprosesser for ungdom/unge voksne med særlige helsetjenestebehov. Å sikre gode rehabiliteringsprosesser for ungdom/unge voksne er viktig både for den enkelte og for samfunnet. Rådgiver Mads Andreassen og rådgiver Christine Øverli Eriksen, Helsedirektoratet, holdt et innlegg knyttet til ungdom og rehabilitering. Innlegget er tilgjenglig på rådets nettside. Gjennom innlegget ble det påpekt at ungdom med funksjonsnedsettelser har større utfordringer enn annen ungdom. Høsten 2009 gjennomførte Helsedirektoratet en kartlegging av tilbudet til unge voksne i private rehabiliteringsinstitusjoner. Det fremkommer her at unge voksne kun utgjør en liten andel av pasientene. I tillegg viser undersøkelsen liten etterspørsel fra NAV og RHFene om tilbud for denne aldergruppen. Videre ble det påpekt betydningen av en helhetlig tilnærming til rehabiliteringen. Rehabilitering er ikke kun den medisinske og treningsmessige delen av behandlingen, men må også sees i sammenheng med ungdoms behov for utdanning og arbeid. Diskusjonen innledet med en takk for et godt innlegg og gode innspill. Det ble under diskusjonen påpekt at Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering er utarbeidet av Helse- og omsorgsdepartementet, og at strategien ikke er utarbeidet ut fra et helhetsperspektiv. Koordinerende enheter i kommunene har en sentral rolle i koordinering av tjenester for mennesker med sammensatte vansker og problemstillinger, men synes ikke å fungere etter intensjonen. Videre ble fastlegens rolle i arbeidet med unge voksne med særlige Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 11

20 MØTEREFERAT helsetjenestebehov fremholdt som meget betydningsfullt, men fastlegene har ikke nok informasjon om hva som virker godt. Det kom videre frem spørsmål om behovet for egne rehabiliteringsinstitusjoner for gruppen ungdom/unge voksne burde utredes nærmere. Flere antydet også at plasseringen av slike institusjoner, utenfor hjemmekommunen, kunne være lite hensiktsmessig. Flere av rådets medlemmer mente at leders forslag til vedtak ikke var tilstrekkelig forpliktende. De ønsket derfor å få seg forelagt et nytt og spisset vedtak til diskusjon. Rådets leder konkluderte derfor med at rådet ønsker å diskutere et nytt vedtak i saken rådets møte 19. april Rådets medlemmer ble oppfordret til å spille inn momenter til det nye vedtaket. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering er av den oppfatning at rehabilitering for ungdom og unge voksne reiser en rekke meget viktige kvalitets- og prioriteringsspørsmål. Rådet ønsker derfor i møte 19. april 2010 å diskutere saken på nytt. I den forbindelse er det trolig ikke nødvendig at det utarbeides nye saksdokumenter. Rådet ønsker imidlertid å få seg forelagt et revidert vedtaksforslag til diskusjon. Det er ønskelig at det nye vedtaksforslaget gjøres tydeligere både i forhold til rehabiliteringsinstitusjonenes status og mandat. I tillegg vil det bli gjort mer forpliktende for helsetjenestens aktører enn det som forelå til møtet 15. februar Sak 07/10 Drøftingssak: Hvordan sikre et godt og likeverdig behandlingstilbud for sjeldne tilstander? Saken har vært til behandling under rådets møte 20/ (vignett) og til behandling på rådets møte 8/ Innledinger til saken ble gitt ved professor Ivar Sønbø Kristiansen, Universitet i Oslo og klinikkleder Terje Rootwelt, Oslo Universitetssykehus. Innleggene er tilgjengelig på rådets nettside ( Det ble i den påfølgende diskusjon påpekt behovet for en helhetlig tilnærming til sjeldenfeltet. Betydningen av å få utarbeidet et nasjonalt system for å sikre mennesker med sjeldne sykdommer likeverdig utredning og behandling ble vektlagt. Flere av rådets medlemmer tok til orde for en nasjonal plan for feltet. Det er behov for å vurdere om utredning og behandling i enda større grad kan samles enn det som er tilfelle i dag. Nasjonale retningslinjer for når og hvilken behandling som skal iverksettes, og eventuelt avsluttes, ble foreslått, slik at dette ikke kun blir den enkelte leders eller klinikers ansvar. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 11

21 MØTEREFERAT Internasjonalt samarbeid bør stimuleres både i forhold til utvikling av legemidler for sjeldne tilstander og i forhold til behandling av sjeldne sykdommer. Når det gjelder legemiddelindustrien bør det utredes om et internasjonalt samarbeid kan bidra til å redusere kostnader knyttet til legemidlene. Det er imidlertid gitt mange insentiver fra EMEA (nå EMA) allerede, men effekten av disse forutsetter et visst salg. Det vil uansett være relevant også for behandling av sjeldne tilstander å vurdere klinisk nytte og kostnadseffektivitet av tiltak, og det ble oppfordret til at EMA samarbeider med produsentene for å fremme bredere dokumentasjon på effekt av behandlinger. Kostnader knyttet til medikamentell behandling av sjeldne lidelser er høyere enn ved behandling av mer vanlige sykdommer. Innlegget fra professor Sønbø Kristiansen omhandlet en kartlegging av folks betalingsvillighet i forhold til kostbar behandling av få pasienter, i forhold til et bredere tilbud til flere med vanlige sykdommer. Kan det settes noen kostnadsramme for svært kostbar behandling? Dette var spørsmål rådets medlemmer syntes det var vanskelig å forholde seg til, og ønsket at denne saken fikk en ytterligere utredning, bl a i en nasjonal plan for behandling av sjeldne tilstander. Rådets leder oppsummerte med at det vil bli utarbeidet et nytt forslag til vedtak. Rådets medlemmer ble derfor uttrykkelig bedt om å komme med innspill til det reviderte vedtaksforlaget (se nedenfor) i forbindelse med at de kommenterer utkast til møtereferat. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har diskutert behandlingstilbudet for sjeldne tilstander i tidligere møter, 20. april og 8. juni 2009, og har ønsket å gi området sjeldne sykdommer større oppmerksomhet enn det har hatt til nå. Det har vist seg vanskelig å komme frem til en omforent forståelse av vedtaksforslaget. Leder har derfor ønsket at Nasjonalt råd på nytt skal få anledning til å diskutere vedtaket under møtet 19/ Sak 08/10 Drøftingssak: Lands- og flerregionale funksjoner og nasjonale kompetansesentra i spesialisthelsetjenesten Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har ønsket å etablere et nytt helhetlig system for styring av lands- og flerregionale funksjoner og nasjonale kompetansesentre i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene fikk i oppdrag å vurdere hvilke lands- og flerregionale, eventuelt overnasjonale Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 11

22 MØTEREFERAT funksjoner, og hvilke nasjonale kompetansesentra, det er i behov for i et 5 års perspektiv, og hvor disse bør lokaliseres. Arbeidet har vært ledet av en prosjektorganisasjon, med sekretariat knyttet til Helse Vest HF. Rådsmedlem Hans Petter Aaarseth innledet med at rådet ved denne anledning inviteres til å diskutere utredningen på et overordnet nivå. Det ble deretter gitt en innledning til saken ved fagdirektør Bård-Christian Schem, Helse Vest RHF. Innlegget er tilgjengelig på rådets nettside: ( Rådet gir sin anerkjennelse til det omfattende utredningsarbeidet som Helse Vest RHF har gjort i denne saken. Flere av rådets medlemmer kommenterte hvordan rådet kan forholde seg til vurdering av enkeltsaker. Høyspesialiserte tjenester berører både kvalitets- og prioriteringsdimensjonen. Rådet bør involveres i diskusjoner knyttet til enkeltsaker der hvor det er uenighet, og i etablering av nye sentra. Det ble stilt spørsmål både om tjenester i skjæringspunktet mellom spesialist- og primærhelsetjenesten, som utredningen foreslår tatt ut av spesialisthelsetjenestens styringsområde, og om etablering av kompetansesentra i primærhelsetjenesten. Dette var ikke mandatet for det foreliggende arbeidet, men det ble av flere påpekt betydningen av at dette også blir ivaretatt. Når det gjelder kompetansesentra for sjeldne og lite kjente funksjonshemminger og diagnoser har rapporten ikke ansett det mulig å få en skikkelig gjennomgang av disse innen rammen av prosjektet. I leders oppsummering la han vekt på at Helsedirektoratet har fått utredningen oversendt av Helse- og omsorgsdepartementet. Helsedirektoratet vil nå gjennomføre en høringsrunde. Sjeldenfeltet er ikke berørt i denne utredningen, og vil bli derfor bli behandlet som et ledd i en mer helhetlig plan for dette området. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten er positive til den omfattende kartlegging og utredning som Helse Vest på vegne av RHFene har gjennomført, og støtter målsetningen om å få sterkere og mer enhetlig nasjonal styring på tjenestene Rådet tar til etterretning at man nå kun kan ta stilling til prinsipielle spørsmål og ikke beslutninger om enkeltsaker. Rådet ønsker i den fremtidige saksbehandling av høyspesialiserte tjenester å bli orientert om prinsipielle spørsmål og konkrete spørsmål som måtte reises i enkeltsaker, før saken går til beslutning i HOD. I tillegg ønsker Rådet å være en aktiv bidragsyter i kommende diskusjoner omkring etablering av nye nasjonale Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 11

23 MØTEREFERAT tjenester. Dette vil være et ledd i et nytt mer enhetlig styringssystem. Rådet slutter seg til rapportens forslag og direktoratets tilslutning om at betegnelsen for funksjonene endres til Nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten som dermed dekker både (nasjonale) Behandlingstjenester og (nasjonale) Kompetansetjenester. Rådet oppfatter det som mest hensiktsmessig at alle nasjonale tjenester hører inn under samme styringssystem, men erkjenner at diskusjonen rundt en handlingsplan for sjeldensentra bør håndteres som en egen sak. Rådet anser det som mest hensiktsmessig at alle sentra som hører under spesialisthelsetjenesten forankres i RHFene, og at RHFene dermed trekkes sterkt inn i diskusjonen rundt enhetlige behov og måloppnåelse. Rådet ser at diskusjonen om prosedyrer for internasjonale behandlingstilbud bør tas ut av denne saken og behandles som egen sak, jfr. vignett 5/10-3. Sak 09/10 Drøftingssak: Hva vil de viktigste prioriteringsspørsmålene være fremover? Saken ble saken utsatt til et senere møte. Vedtak: Saken utsettes til et senere møte. Sak 10/10 Orienteringssak: Samhandlingsreformen Nasjonalt råds rolle Sekretariatets leder Berit Mørland orienterte om at føringer fra Samhandlingsreformen vil inngå i den nye Nasjonale plan for helse - og omsorgstjenester ( ). Et utkast til planen vil bli sendt på høring fra HOD i juni dette år. Rådets mulighet til å diskutere og levere innspill til planen vil derfor i praksis være på rådets neste møte 19. april. Sekretariatet vil forberede en sak til dette møtet. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten vil på sitt neste møte diskutere innspill til nasjonal helseplan for helse- og omsorgstjenesten ( ). De føringer som er gitt i forbindelse med utarbeidelsen av Samhandlingsreformen vil inngå som en del av denne diskusjonen. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 11

24 MØTEREFERAT Sak 11/10 Orienteringssak: Nasjonalt råds årsrapport 2009 Det ble gitt en kort introduksjon ved sekretariatsleder Berit Mørland. Utkast til årsrapport 2009 inngikk i saksdokumentene til møtet. Årsrapporten skal oversendes Helse- og omsorgsdepartementet innen 1. mars I løpet av 2009 er det blitt flere forslagsstillere og vi har fått en større bredde i saksområder. Det er en utfordring knyttet til informasjon og i forhold til å gjøre rådets arbeid kjent. I forhold til punktet om ekstern informasjon ble medlemmene oppfordret til å melde fra til sekretariatet dersom de har presentert rådet og/eller dets arbeid i eksterne fora. Kommentarer til årsrapportens innhold bes oversendes til sekretariatet. Vedtak: Sekretariatet ferdigstiller årsrapporten under hensyntagen til de synspunkter som kom frem under diskusjonen. Sak 12/10 Orienteringssak: Evaluering av konferansen Helse i Utvikling10 Evalueringen av konferansen er meget positive. Og det ser ut til at det fungerer godt med en konferanse over 1 ½ dag. Det ble gitt honnør til sekretariatet for meget godt gjennomført konferanse. En av konferansens parallellsesjoner hadde tema God kvalitet i helsetjenesten hvordan får vi det til. Kvalitet som tema i helsefagutdanningene ble av flere under denne sesjonen nevnt som et potensial for forbedringer. Det er ønskelig at dette tas opp videre i rådet. Vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sak 13/10 Eventuelt Det var ikke meldt inn noen saker under punktet eventuelt. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 11

25 MØTEREFERAT Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 11

26

27 SKILLEARK

28 SKILLEARK

29 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 17/10 Saksnummer 09/41 Dato 20. mars 2010 Kontaktperson Kristin Skutle Sak Oppfølging av tidligere saker og vedtak i Nasjonalt råd Bakgrunn Dette notatet gir en oppdatering og status for saker som er behandlet i Rådet. Det som er nytt siden forrige møte, er satt i kursiv. Det har tidligere også vært inkludert saker hvor det ikke har vært noe nytt å informere om. Disse sakene er nå tatt ut av saksfremlegget. Sekretariatet vil uavhengig av dette følge opp disse sakene på vegne av Nasjonalt råd, og komme tilbake til Rådet med nye opplysninger fortløpende. Vedtak i alle saker ligger på Cochlea-implantat (CI) hos voksne - ensidig versus tosidig implantat (arkivnummer 07/604) Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering behandlet denne saken i sitt møte 8. oktober I vedtaket heter det blant annet at Rådet støtter forslaget om at pasienter med korrekt indikasjon, i henhold til prioriteringsforskriftens 2, som en hovedregel har rett til ett Cochleaimplantat (CI) men ikke rett til to. Videre ble direktoratet oppfordret, sammen med fagmiljøet og hørselshemmedes organisasjoner, til å identifisere relevante kriterier, og å innarbeide disse i nasjonale retningslinjer/nasjonale veiledere. Det ble satt ned en arbeidsgruppe som skulle utarbeide veileder for tosidig implantat for voksne. Arbeidsgruppen ble ferdig med sine møter før sommerferien P.g.a. blant annet sykemelding i retningslinjesekretariatet i Hdir, skjedde det ikke så mye i Arbeidet er tatt opp igjen, og planen er at veilederen skal publiseres dette året. Helsedirektoratet ga i 2009 ut en Prioriteringsveileder innen Øre- nesehalssykdommer, hode- og halskirurgi (IS-1713). I tråd med Rådets vedtak heter det i veilederen at CI på ett øre som hovedregel gir rett til prioritert helsehjelp, mens CI på det andre øret i utgangspunktet ikke gir rett til prioritert helsehjelp men vil kunne tildeles rett ved særskilte behov. Det er dette kriteriesettet som nå utredes av Helsedirektoratet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 4

30 SAKSFREMLEGG Nasjonale retningslinjer og veiledere: Sosial- og helsedirektoratets organisering av arbeidet (arkivnummer 07/584) Nasjonalt råd behandlet denne saken i sitt møte 28. januar Under diskusjonen og i vedtaket ble det bedt om at det daværende Sosial- og helsedirektoratet (nå Helsedirektoratet) skulle legge frem saken på nytt. Videre heter det at Direktoratet bes, som en del av saksforberedelsene, om å legge frem en oversikt over ferdig utarbeidede retningslinjer, retningslinjer som er under utarbeidelse og planlagte retningslinjer. I tillegg ønsker Rådet at SHdir redegjør for hvordan man kan få til en bredere forankring av retningslinjearbeidet ute i både primær og spesialisthelsetjenesten. Nasjonale retningslinjer er et av Rådets fem hovedansvarsområder. Rådet har derfor også tidligere blitt om organiseringen av dette arbeidet. Helsedirektoratet (Hdir) har nylige foretatt en intern omorganisering på retningslinjeområdet. Omorganiseringen innebærer at Avdeling for kvalitet og prioritering ikke lenger eksisterer. Det var denne avdelingen som tidligere hadde ansvar for retningslinjearbeidet i direktoratet. Ansvaret for retningslinjer og metodikk generelt er nå overtatt av avdeling bibliotek og dokumentasjon. Hdir skal fortsatt ha et tvergående retningslinjesekretariat, men dette ledes fremover av biblioteket. Bredere forankring av retningslinjearbeidet ute i både primærog spesialisthelsetjenesten: Dette er et arbeid som pågår kontinuerlig i Helsedirektoratets fagavdelinger. Arbeidsgruppene som utarbeider retningslinjene er satt sammen med bred representasjon fra de ulike fagmiljøene for å sikre en god forankring ute i praksis. I tilegg er det i løpet av 2009 for veldig mange retningslinjer fått på plass redaksjonskomiteer med fagpersoner som følger kunnskapsgrunnlaget for retningslinjene kontinuerlig, for eksempel ved krefthandlingsplanene. I 2009 er det arrangert implementeringsseminar knyttet til enkeltarbeidslinjer (for eksempel Nasjonal retningslinje for individuell primærforebygging av hjerte og karsykdommer) ute i fagmiljøet. Disse seminarene er arrangert i samarbeid med andre miljøer som RHFene, Kunnskapssenteret og Statens Legemiddelverk. Det er planlagt tilsvarende implementeringsseminar i Retningslinjesekretariatet i Helsedirektoratet arbeider med en revisjon av Retningslinjer for retningslinjer (IS-2653) der de ulike fagorganisasjonene er bredt involvert. Det er også satt i gang et internt arbeid i Helsedirektoratet som ser på en felles implementeringsstrategi for alt retningslinjearbeid. Her vil det også være aktuelt å involvere ulike fagmiljø ute for innspill. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 4

31 Helsedirektoratet jobber også med nytt mandat for retningslinjesekretariatet. Mandatet vil være klart om kort tid. SAKSFREMLEGG Positronemisjonstomografi (PET) (arkivnummer 08/258) Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har behandlet spørsmålet om PET i tre møter, senest 7. desember Under dette møtet ble det blant annet anbefalt at man i Norge tar sikte på en oppbygging av PET slik at man har de syklotroner med det antall scannere som betraktes nødvendig lokalt/ regionalt. De faglige retningslinjene for kreftutredning og behandling som beskrives i handlingsprogrammene for kreftomsorgen vil gi føringen for det antallet undersøkelser per år som helseforetakene skal legge til grunn. Det ble samtidig understreket i vedtaket at Rådet forutsetter at handlingsprogrammene beskriver en bruk av PET på områder der teknologien har dokumentert og god nytte, og at nytten står i et rimelig forhold til kostnadene. Sekretariatet har, i etter kant av forrige møte i Nasjonalt råd, fått opplyst fra Helse Sør-Øst RHF at det nå har kommet en forespørsel fra Oslo universitetssykehus HF (OUS) om innkjøp av en ny PET- skanner. Innkjøpet av skanneren er tenkt finansiert gjennom en gave/donasjon. Forespørselen er nå under behandling i RHFet. På bakgrunn av opplysningene fra Helse Sør-Øst, har sekretariatet kontaktet gruppen i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten som sto bak rapporten Estimering av behovet for PET/CT i Kunnskapssenteret ønsket i denne forbindelse å presisere at tallene i rapporten ikke er brutt ned på regionalt nivå. Dette gjør det for eksempel vanskelig å kunne si noe om det er i Oslo-området at behovet for nye PETfasiliteter for tiden er størst. Det vil imidlertid, dersom RHFene ønsker det, være mulig å kunne gjøre de samme analysene for hver helseregion. Dette er nå kommet som et oppdrag fra Helse Sør-Øst til Kunnskapssenteret. Oppdraget går ut på å lage regionale anslag for PETbehovet i 2020 med utgangspunkt i metodene beskrevet i Kunnskapssenterets rapport Estimering av behovet for PET/CT i Kunnskapssenteret vil gjennomføre beregninger for alle fire helseregionene i Norge. Orienteringssak: System for håndtering av ny teknologi i sykehus (arkivnummer 07/572) Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering behandlet denne saken under sitt møte 28. januar Den 26. mai 2008 gav Bjørn- Inge Larsen en kort oppdatering for status i saken. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å etablere en arbeidsgruppe som skal utrede et slik system. I oppdraget sies det blant annet at spørsmål knyttet Rådets rolle i et slik system også skal vurderes. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 4

32 SAKSFREMLEGG Helsedirektoratet oversendte sine anbefalinger i forhold til etableringen av et system for ny teknologi til Helse- og omsorgsdepartementet i juni Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å bidra med utredningsarbeid og sekretariatsfunksjon for en arbeidsgruppe for oppfølging av rapporten i regi av Helse- og omsorgsdepartementet. Saken håndteres nå i departementet som har iverksatt flere høringsmøter med aktuelle institusjoner: Hdir, Kunnskapssenteret, SLV, innkjøpsordningen for RHFene. Innføring av protonterapi i Norge? (arkivnummer 09/472) Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering behandlet vignetten med denne tittelen på møtet 7. desember Av vignetten fremgår det at Helse- og omsorgsdepartementet bedt Helsedirektoratet om å utrede behovet for protonterapi. Helsedirektoratet har nedsatt en egen arbeidsgruppe innenfor rammen av Krefthandlingsplanen til utredningsarbeidet. Arbeidsgruppen er nå i ferd med å avslutte utredningsarbeidet. Gitt at gruppen kommer til enighet, tar Sekretariatet sikte på å legge frem saken for førstegangsbehandling i Nasjonalt råd i løpet av Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 4

33 SKILLEARK

34 SKILLEARK

35 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 18/10 Saksnummer 09/41 Dato 2. mars 2010 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Vurdering av fremtidige saker for Nasjonalt råd møte 1/2010 Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet og vedtok på det tredje møtet i 2007 en ny modell for hvordan fremme/foreslå saker for behandling i Rådet (se sak 26/07). Rådet ble enige om følgende fremgangsmåte: Prosessen begynner i det en sak meldes inn fra en/flere av Rådets medlemmer til sekretariatet. Sekretariatet foretar en første utredning av de problemstillinger som saken reiser. Dette gjøres i samråd med den som har fremmet forslaget. Sekretariatet utarbeider så et problemnotat (en vignett) som skal danne grunnlag for å avgjøre om den aktuelle problemstillingen er egnet for videre behandling/drøfting i Rådet. Flere vignetter vil bli behandlet under det agendapunktet. Vurderingen av vignettene må sees i sammenheng med de temaområder som er nedfelt i Rådets mandat. Under behandling av sak 26/07 ble det utrykt et ønske fra flere rådsmedlemmer om at saker som ikke anses som egnet for rådsbehandling for ettertiden skal kunne identifiseres på en egen liste. Det er derfor viktig at saker som avslås også følges av en begrunnelse og en eventuell angivelse av andre instanser som Rådet mener bør håndtere saken videre. Hvordan behandle vignettene? Rådet fatter egne vedtak for hver vignett. Hver av vignettene bes vurdert i forhold til spørsmålene nedenfor: Er problemstillingen egnet for behandling i rådet, og ønsker rådet å behandle saken? Hvis Nei: - Hva er begrunnelsen for ikke å behandle saken? - Hvilken annen instans bør eventuelt behandle den? Hvis Ja: - Hva er etter Rådets mening den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

36 I de videre saksforberedelsene bes det om at det legges vekt på å utrede følgende forhold: SAKSFREMLEGG - Følgende fagmiljøer/ekspertise kan/bør kontaktes: - Saken ønskes tilbake til Rådet. Oversikt over vignetter til behandling i dette møtet: Vignette 18/10-1 Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon Forslagstiller: Hans Petter Aarseth Vignette 18/10-2 Hvordan få inn kvalitet og prioritering i de helsefaglige utdanningene? Forslagsstiller: Guri Ingebrigtsen/Stig Slørdahl Vignette 18/10-3 Kvalitet i Distrikt Psykiatriske Sentra (DPS) Forslagsstiller: Torun Alveng Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

37 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 18/10 Saksnummer 09/41 Dato 26. mars 2010 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Oversikt over vignetter som er vedtatt til behandling men som ikke er drøftet i Nasjonalt råd møte 2/2010 Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har i løpet av sine møter vurdert en rekke vignetter. De aller fleste vignettene har Rådet ønsket å arbeide videre med. Sekretariatet ønsker på denne bakgrunn å gi en kort oversikt over de vignettene som per i dag (medio april 2010) har fått status vedtatt til behandling. Avslutningsvis gis det også en oversikt over vignetter som Rådet ikke har ønsket å behandle, eller som man har ønsket at skal komme tilbake i en vesentlig omarbeidet form. Det er ikke foretatt noen prioritering i forhold til hvilken rekkefølge sakene skal komme opp i. De av Rådets medlemmer som har konkrete ønsker, inviteres derfor til å spille dette inn til sekretariatet. Vignetter/saker med status vedtatt til behandling Saker fra 2008: Finansiering av 11/2-linjetjeneste (mobil røntgen) (arkivnummer 08/1348) Det er et viktig mål for samhandlingsreformen at en større del av de spesialiserte helsetjenestene skal tilbys lokalt. En viktig del av denne utviklingen vil være at spesialisert diagnostikk også tilbys lokalt, for eksempel ved sykestuer, helsehus og distriksmedisinske senter. Ullevål universitetssykehus (UUS) har, i samarbeid med Oslo kommune, gjennomført et prosjekt med mobil røntgen, hvor man tilbyr røntgen tjenester til sykehjemmene i Oslo. Erfaringene viser at undersøkelsene holder kvalitetsmessige mål, tjenesten er bedre for pasientene og billigere for samfunnet. Når besparelser og gevinster gir utslag hos den ene del av tjenesten, mens kostnader belastes en annen del av tjenesten, virker dette til hinder for utvikling av tiltak som totalt sett er kostnadseffektive. For at tjenester i grenseland mellom spesialist- og primærhelsetjenesten, skal kunne utvikles er det behov for finansieringsmodeller som understøtter dette. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

38 SAKSFREMLEGG Det ble ikke under diskusjonen av denne vignetten pekt ut noen blant Rådets medlemmer som skulle ha et særlig ansvar for den videre utredningen av saken. Saker fra 2009: Rusfeltet hva er de største utfordringene? (arkivnummer 09/464) Rusreformen hvor de regionale helseforetakene overtok ansvaret for tjenester til rusmiddelavhengige fra fylkeskommunen trådte i kraft 1. januar Målet med rusreformen var å gi rusmisbrukere et helhetlig tjenestetilbud og å bedre kvalitet på behandlingstilbudet. I denne saken vil Nasjonalt råd blant annet bli bedt om å diskutere hva som i dag er de store /største utfordringene innen rusfeltet? Det ble ikke under diskusjonen av denne vignetten pekt ut noen blant Rådets medlemmer som skulle ha et særlig ansvar for den videre utredningen av saken. Sakens tematikk tilsier imidlertid at medlemmer både fra kommuneog spesialisthelsetjenesten bør delta i den videre utredningen. Geografiske forskjeller i kvaliteten på kreftomsorg og behandling (arkivnummer 09/470) Det har lenge vært en helsepolitisk målsetning at norske pasienter skal motta tjenester av høy kvalitet. I tillegg har det vært en målsetning at tjenestene skal være tilgjengelige innenfor akseptabel ventetid og avstand og at tilbudene skal nå ut til alle uavhengig av bosted egen økonomi, sosial status, alder, kjønn og etnisk bakgrunn. Ulike rapporter har den senere tid uttrykt bekymring for om det er i ferd med å utvikle seg uønskede ulikeheter på kreftområdet. I denne saken inviteres Nasjonalt råd blant annet til å diskutere om dette er tilfellet, og om vi har systemer som fanger opp dette regelmessig og systematisk? Det ble ikke under diskusjonen av denne vignetten pekt ut noen blant Rådets medlemmer som skulle ha et særlig ansvar for den videre utredningen av saken. Sakens tematikk tilsier imidlertid at medlemmer både fra spesialisthelsetjenesten og helseforvaltningen bør delta i den videre utredningen. Er det behov for et tydeligere rammeverk for prioritering i kommunehelsetjenesten? (arkivnummer 09/471) Prioriteringsforskriften angir et sett kriterier for hvordan man skal prioritere innenfor spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende kodifisering av de overordnede prioriteringsprinsippene har ikke blitt gjort innefor kommunehelsetjenestelovens virkeområde. I denne saken inviteres Nasjonalt råd til å diskutere om behov for et mer eksplisitt rammeverk/regelverk for å Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

39 SAKSFREMLEGG kunne prioritere innenfor kommunehelsetjenesten? Det ble ikke under diskusjonen av denne vignetten pekt ut noen blant Rådets medlemmer som skulle ha et særlig ansvar for den videre utredningen av saken. Sakens tematikk tilsier imidlertid at medlemmer fra kommune- og spesialisthelsetjenesten samt helseforvaltningen bør delta i den videre utredningen. Innføring av protonterapi i Norge? (arkivnummer 09/472) Protonterapi er en form for strålebehandling så langt i hovedsak benyttet innenfor behandlingen av ulike kreftformer. Protoner er ladede kjernepartikler som kan benyttes i strålebehandling, og som har samme effekt på celler som vanlig strålebehandling. Diskusjonen om innføring av protonterapi som behandlingstilbud har pågått noen år innenfor enkelte fagmiljøer. En eventuell innføring av protonterapi som et behandlingstilbud i Norge reiser en rekke problemstillinger knyttet til prioritering og innføring av ny teknologi i helsetjenesten. Det ble ikke under diskusjonen av denne vignetten pekt ut noen blant Rådets medlemmer som skulle ha et særlig ansvar for den videre utredningen av saken. Sakens tematikk tilsier imidlertid at medlemmer både fra spesialisthelsetjenesten og helseforvaltningen bør delta i den videre utredningen. Saker fra 2010: Etablering av nasjonale kliniske faggrupper (eventuelt 19/4-10) (arkivnummer 10/59) Det ble drøftet i forbindelse med utformingen av tiltakene under kvalitet og prioritering i Nasjonal helseplan å etablere nasjonale faggrupper innen de ulike kliniske fagområdene. Dette ble ikke en del av planen, men i praksis har det blitt etablert slike grupper innenfor kreftområdet. Spørsmålet nå er derfor om erfaringene fra kreftgruppene bør tilsi at det etableres tilsvarende faggrupper på de andre kliniske områdene. I så fall vil dette kunne være et mulig tiltak i Nasjonal helse- og omsorgsplan Rådets leder konkluderte med man vil komme tilbake med en sak på dette, hvor man blant annet vil se på bredde og mandat for faggruppene, herunder deres relasjon til høyspesialiserte tjenester og RHFenes regionale grupper. Sakens tematikk tilsier imidlertid at medlemmer både fra kommune- og spesialisthelsetjenesten samt helseforvaltningen bør delta i den videre utredningen. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

40 SAKSFREMLEGG Etablering av kriterier for henvisning av pasienter til behandling i utlandet (arkivnummer 10/58) Det har lenge vært en mulighet å henvise norske pasienter til behandling i utlandet, der det ikke finnes relevante tilbud i Norge. Det kan være særskilte behov ved tilstanden eller manglende kompetanse eller utstyr i Norge. Implisitt i temaet ligger en utfordring om å diskutere kriterier for hva bør vi ikke gjøre i Norge. Det bør også være en målsetting å ivareta likhet også i dette tilbudet. Rådets leder konkluderte med at saken ønskes velkommen, og foreslo at saken forankres i Helse Midt-Norge RHF i samråd med sekretariatet. Kvalitet i sykehjemstjenesten (arkivnummer 10/49) Kommunene har ansvaret for å bygge ut, utforme og organisere tilbudet til kommunens innbyggere med behov for pleie- og omsorgstjenester. Tall fra 2005 viser at de kommunale omsorgstjenstene har rundt brukere. Rundt av disse bor på sykehjem, og mer enn mottar hjemmetjenester i omsorgsbolig eller eget hjem. I denne saken vil rådet blant annet søke å diskutere de største utfordringene som knytter seg til kvalitet på sykehjem. Rådets leder konkluderte med at saken ønskes velkommen. Saken er komplisert og krevende, og det vil være viktig å starte arbeidet med en utredning om hva et sykehjem skal være. KS uttrykte et ønske om å delta i det videre utredningsarbeidet, sammen med forslagsstillerne. Samspillet mellom allmennleger og spesialisthelsetjenesten med fokus på fastlegenes henvisning (arkivnummer 10/50) I det norske helsevesenet, som i en rekke andre helsevesen, skal allmennlegen henvise pasienter videre til sykehus eller spesialist enten når utredningsmuligheter eller behandlingsmuligheter er brukt opp i førstelinje og eller mer spesialisert oppfølging er påkrevd. Kommunikasjonen mellom førstelinje- og andrelinjetjenesten foregår hovedsakelig og ofte kun via henvisningsdokumentet. I denne saken inviteres Nasjonalt råd til å diskutere ulike problemstillinger knyttet til fastlegenes henvisningspraksis. Rådets leder oppsummerte med at saken ønskes velkommen. Sekretariatet ble i første omgang bedt om å se på hvilke utredningsbehov som er nødvendig. Det overordnede må være at flere pasienter behandles i primærhelsetjenesten. Oversikt over vignetter som Rådet ikke har ønsket å behandle Bruk av legemidler utenfor godkjent bruksområde (arkivnummer 10/44) Rådet har ved flere anledninger drøftet problemstillinger knyttet til innføring Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

41 SAKSFREMLEGG av ny og kostbar teknologi, blant annet knyttet til bruk av Lucentis i forhold til Avastin ved våt AMD. Saken er på nytt aktualisert ved en henvendelse til Rådet fra Legemiddelindustrien (LMI) i brev av 11. januar I brevet av refereres det til at myndighetene er svært tydelige på at utgangspunktet for behandling med legemidler er at det skal benyttes preparater med markedsføringstillatelse (MT), men uttrykker bekymring over at dette likevel i liten grad følges opp. I referatet fra møte 15/ heter det: Rådets leder innledet med at denne saken er av forvaltingsmessig karakter, og foreslo at Helsedirektoratet følger opp saken, i kontakt med SLV og RHFene. Flere rådsmedlemmer påpekte at dette er en sak av økende viktighet, også for leger. Rådet ga sin tilslutning til forslaget, og ønsker kopi av brevet Helsedirektoratet utarbeider til LMI. Utover dette vil ikke Nasjonalt råd, i denne omgang, arbeide videre med de problemstillingene vignetten reiste. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

42

43 VIGNETT Møtesaksnummer 18/10-1 Saksnummer 10/133 Dato 26. mars 2010 Forslagsstiller Hans Petter Aarseth Kontaktperson Ånen Ringard Mandatpunkt Prioritering Sak Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Brystkreft er den klart hyppigste kreftformen hos kvinner, og utgjør omlag 23 % av alle krefttilfeller hos kvinner. Hver kvinne vil utvikle brystkreft. Den aldersjusterte forekomsten har økt fra 37,3 per i perioden til 75,7 i Brystkreft er den viktigste årsak til tapte leveår hos kvinner opp til 65 år og rangerer foran både hjerte/kar sykdommer og ulykker. Ved utgangen av 2005 var det i Norge kvinner med diagnosen brystkreft. De fleste brystkrefttilfeller behandles med et kirurgisk inngrep kombinert med etterfølgende cytostatika og strålebehandling. I de senere år har de kirurgiske metoder blitt utviklet i retning av mindre mutilerende inngrep. Tidligere var standard kirurgisk metode et radikalt inngrep der hele brystet sammen med underliggende brystmuskel ble fjernet. I dag opereres stadig flere kvinner med brystbevarende kirurgi der kun svulsten og omkringliggende vev blir fjernet. For noen pasienter innebærer det at et bryst er fjernet eller deformert i forbindelse med kreftbehandlingen en stor tilleggsbelastning. I tillegg er det å miste et bryst i seg selv en følgetilstand som kan oppfattes tilsvarende som å miste andre organer som ikke har en direkte funksjonell betydning som ytre øre og en finger. Og ikke minst er brystet hos kvinner i sterk grad forbundet med kjønnsidentitet og selvbilde, noe som også er sterkt symbolisert i vår kultur. Det er i dag ulik ventetid for rekonstruktiv kirurgi mellom de fire helseregionene. Helse Sør-Øst har den lengste ventetiden på om lag 3 år (noe kortere ventetid for dagbehandling, mens ventetiden i de tre andre regionene varierer fra 6 (til 15) måneder (Helse Vest) til om lag et år (Helse Midt og Nord). Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har bedt Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten om å diskutere saken. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

44 VIGNETT Problemstillinger Rettighetsstatus for brystrekonstruksjon ble grundig og bredt drøftet i forbindelse med utarbeiding av prioriteringsveilederen for plastikk-kirurgi (se nedenfor om denne prosessen). Selv om det på gruppenivå ikke gis rett til prioritert helsehjelp, gis det rom for rettighetstildeling i visse tilfeller. Dessuten har spesialisthelsetjenesten et sørge-for-ansvar også for pasienter som ikke gis rett til prioritert helsehjelp, men disse pasientene får ikke en juridisk bindende frist. Mulige problemstillinger er: Hvor stort er omfanget av brystrekonstruksjoner i privat sektor? Hvor lang er ventetiden for brystrekonstruksjon i offentlig sektor? Bør handlingsprogrammene for brystkreft omtale også rekonstruktiv kirurgi? Er det ønskelig å øke kapasiteten innenfor plastikk-kirurgi i offentlig sektor for å redusere ventetidene? Er det andre pasientgrupper der rekonstruktiv plastikk-kirurgi bør inngå som del av det forsvarlige pasientforløpet, for eksempel pasienter som får fedmeoperasjoner? Behovet for brystrekonstruksjon er økende, uansett om tilstanden skal ha prioritert helsehjelp eller ikke. Behovet kan bli enda større hvis kvinner med genetisk økt risiko for brystkreft velger å fjerne brystene. Tiden fra avsluttet kirurgi og evt. tilleggsbehandling til rekonstruksjon av brystet, skal være innenfor det som anses som forsvarlig ventetid. Denne ventetiden bør ikke være lengre enn for pasienter som henvises dirkete fra primærlege til vurdering for brystrekonstruksjon og får sin rettighetsstatus og eventuelle frist fastsatt av en spesialist i plastikkirurgi. Det økte behovet vil berøre organisering av helseforetak som tilbyr slik behandling og få konsekvenser for balanseringen av tiltak som er nødvendige for å tilby disse pasientene faglig optimale og strømlinjeformede pasientforløp. Organisering og kapasitet vil være avgjørende for hvor lang tid det tar før pasientene kan få utført rekonstruksjonen. Utfyllende problemstillinger Det bør også diskuteres hvordan en kan sikre at det plastikk-kirurgiske fagområdet styrkes innenfor det offentlige helsevesenet. I dag finnes mye av den plastikk-kirurgiske kompetansen i privat sektor. Hovedvirksomheten i de private virksomhetene er innenfor det estetiske området. Privat sektor utfører også enkle brystrekonstruksjoner og andre kirurgiske inngrep etter avtale med RHFene. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Spesialisthelsetjenesten Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

45 VIGNETT Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Helsedirektoratet har, gjennom Krefthandlingsplanen, utarbeidet et handlingsprogram for brystkreft. Programmet ble publisert i Det sies imidlertid ingenting der om rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon. Helsedirektoratet har også i samarbeid med de regionale helseforetakene utarbeidet prioriteringsveileder for plastikkirurgi (IS-1629). I veilederen omtales tilstandsgruppen Seqvele cancer mamma. Arbeidsgruppen graderte de tre hovedvilkårene i prioriteringsforskriften på følgende måte: Tilstanden anses undertvil å være alvorlig Helsehjelpen anses å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv På denne bakgrunnen konkluderte arbeidsgruppen med at tilstanden på gruppenivå ikke skulle gis rett til prioritert helsehjelp. Men det ble angitt fire forhold som må vurderes før rettigheten fastsettes for den enkelte pasient, og som kan gi rettighet for visse pasienter: forandringer på brystveggen grad av redusert livskvalitet total livssituasjon alder Denne listen er ikke uttømmende. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

46

47 VIGNETT Møtesaksnummer 18/10 Saksnummer 10/134 Dato 15. mars 2010 Forslagsstiller Guri Ingebrigtsen og Stig Slørdahl Kontaktperson Kristin Skutle Mandatpunkt Kvalitet og prioritering Sak Kvalitet og prioritering som et gjennomgående tema i helsefagutdanningene i Norge Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Ett av temaene i parallellsesjonene under konferansen Helse i Utvikling 10 som ble arrangert i Oslo januar 2010 var God kvalitet i helsetjenesten hvordan får vi det til. Kvalitet som tema i den helsefaglige utdanningen var ett av temaene under denne parallellsesjonen. Her ble deltakerne presentert for faget KLOK (Kunnskap, ledelse og kvalitet) ved Det medisinske fakultet ved UIO. Faget har vært tilbudt ved fakultet i 3 år. Arbeidet med å koble profesjonskunnskap og forbedringskunnskap er forsøkt ivaretatt gjennom dette faget, og det fokuseres blant annet på pasientsikkerhet, kunnskapshåndtering, ledelse osv. I følge denne presentasjonen er det gjort relativt lite i Norge for å sette fokus på kvalitet og kvalitetsforbedring i de norske helsefagutdanningene. Under den påfølgende debatten var det flere medisinerstudenter som etterlyste et større fokus på kvalitet og forbedringsarbeid i medisinutdanningen. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har i etterkant av konferansen fått en henvendelse fra Norsk medisinstudentforening hvor det formidles et ønske om at rådet tar opp forbedringskunnskapens og pasientsikkerhetens plass i de nasjonale helsefagutdanningene. I henvendelsen fra studentene vises det blant annet til Og bedre skal det bli Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i helsetjenesten. En av strategiens anbefalinger er å styrke forbedringskunnskapens plass i utdanningene. Det pekes også på betydningen av at helsefagstudenter får kjennskap til pasientsikkerhet og forbedringskunnskap, herunder ledelse og organisering i helsevesenet, og at dette blir godt forankret i utdanningene. I henvendelsen fra medisinstudentforeningen fokuseres det på kompetanse og kunnskap innen kvalitet og kvalitetsforbedring. Fremtidens helsepersonell vil også i sin arbeidshverdag møte utfordringer knyttet til begrensninger i ressurstilgang, spørsmål om innføring av nye og kostbare behandlingsmetoder, fjerning av behandlingsmetoder med liten klinisk nytte osv. osv. Fagfolk vil også delta i debatter om hva den offentlige helsetjeneste skal tilby. Det vil således være viktig at Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

48 VIGNETT fremtidens helsearbeidere har kunnskap og kompetanse innen prioriteringsfeltet. Lærerne i fagene bør også ha en bevisstgjøring omkring disse problemstillingene. Medisinutdanning Den norske medisinutdanningen er organisert ulikt fra universitet til universitet. Det foreligger ikke noen nasjonal rammeplan for studiet, og det er opp til det enkelte universitet hvordan studiet skal bygges opp og organiseres. Det er dermed opp til det enkelte fakultet i hvilken grad kunnskap og kompetanse innen kvalitet/kvalitetsforbedring og prioriteringsspørsmål blir ivaretatt. Det er allikevel god kontakt og erfaringsoverføring mellom lærestedene. I løpet av 2012 skal utdanningsinstitusjonene implementere det nasjonale kvalifikasjonsrammeverket i studieprogrammene sine. Kvalifikasjonsrammeverket skal være en felles mal som beskriver læringsutbyttet som forventes at studentene skal ha etter fullført utdanning. Alle studieprogrammer skal ha fagspesifikke læringsmål. Sykepleierutdanning I henhold til nasjonal rammeplan for sykepleierutdanning fremkommer det blant annet at studentene etter endt utdanning skal kunne definere standard for kvalitet og bidra til å utvikle kvalitetsindikatorer. Videre skal studentene ha kunnskap om helse- og sosialsektorens og beslutningsprosesser på kommunalt, regionalt og statlig nivå, helse- og sosialpolitiske prioriteringer (fra rammeplan for sykepleierutdanningen, fastsatt 2008 av Kunnskapsdepartementet). Den enkelte høgskole utvikler sin fagplan med utgangspunkt i rammeplanen. Etter- og videreutdanning av helsearbeidere Det hevdes at det er særlig når man er ferdig utdannet og i praksis at en forstår behovet for å oppdatere seg, og tenke både kvalitet og prioritering. Problemstillinger/spørsmål Rådet inviteres til å diskutere problemstillinger knyttet til kvalitet og prioritering som tema i de helsefaglige utdanningene i Norge og hvilken plass denne tematikken kan få i utdanningen. Mer spesifikt vil det være mulig å diskutere: Det er i vignetten vist til sykepleie- og medisinutdanningen. Det finnes en rekke helseutdanninger i Norge i tillegg til disse. Ønsker rådet å fokusere på sykepleie og medisin i denne omgang, eller vil det være mest formålstjenelig å fokusere på et større omfang av helseutdanninger? Hva gjøres innenfor de ulike helsefaglige grunnutdanningene på dette feltet i Norge (kartlegging av dagens praksis)? På hvilken måte ivaretas dette arbeidet i faggruppenes videre- og etterutdanning, og er det tilstrekkelig godt ivaretatt? Gjøres dette på en systematisk måte, eller er dette avhengig av spesialitet/type Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

49 VIGNETT videreutdanning? Hvordan skal eventuelt arbeidet med kvalitet og prioritering forankres i utdanningene? Hva gjøres internasjonalt på dette feltet, og kan vi hente noen internasjonale erfaringer? Hvordan kan innføringen av det nasjonale kvalifikasjonsrammeverket bidra til å fremme kvalitet og prioritering i helsefagutdanningene? Andre prosesser på området Sekretariatet er ikke kjent med andre nasjonale initiativ eller prosesser på området ut over at saken også er tema på årets nasjonale dekanmøte i medisin. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

50

51 VIGNETT Møtesaksnummer 18/10-3 Saksnummer 10/135 Dato 20. mars 2010 Forslagsstiller Torunn Alveng og Lars Vorland Kontaktperson Kristin Skutle Mandatpunkt Ulikhet i tjenestetilbudet Sak Psykisk helsevern for voksne ulikhet i tilbudet til voksne mennesker med psykiske lidelser? Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Opptrappingsplanen for psykisk helse Opptrappingsplanen for psykisk helse ble vedtatt av Stortinget på bakgrunn av St.melding nr. 25 ( ) Åpenhet og helhet. Målet var å bedre tjenesten til mennesker med psykiske lidelser. Dette skulle gjøres gjennom å bygge opp kommunale tjenester, en omfattende omstrukturering og tilføring av ressurser til hele det psykiske helsevernet med og en sterk økning av personell, herunder leger, psykologer og høgskoleutdannet helse- og sosialpersonell. Det var klare forventninger om at tilgjengelighet og kvalitet på tjenesten skulle bedres. (St.prp ). Planen ble vedtatt utvidet med 2 år til Utbygging av distriktspsykiatriske sentre (DPS) Som ledd i en mer desentralisert allmennpsykiatrisk tjeneste var utbygging av distriktspsykiatriske sentre (DPS) (under spesialisthelsetjenesten), ett av hovedsatsningsområdene i opptrappingsplanen. Utbyggingen skulle skje over hele landet, og alle DPSer skulle ha definerte opptaksområder. Ved utgangen av 2008 var det etablert 78 DPSer som samlet dekker alle landets kommuner. DPS-enes kjerneoppgaver er akutt- og krisetjeneste, vurdering og utredning av henviste pasienter, poliklinisk-, ambulant-, dag- og døgnbehandling (jfr. Veileder for DPSene). Riksrevisjonens undersøkelse av spesialisthelstjenestens tilbud til voksne med psykiske lidelser Riksrevisjonen la i november 2008 frem raporten: Riksrevisjonens undersøking av spesialisthelsetenesta sitt tilbod til vaksne med psykiske problem. Undersøkelsen omfatter 15 forskjellige DPSer fra forskjellige helsefortak. Riksrevisjonens undersøkelser reiser flere problemstillinger som kan være relevant for Rådet å diskutere. Det er i denne vignetten valgt å Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 3

52 VIGNETT fokusere på behandlingskapasitet og tilgang på personell. Behandlingskapasitet Undersøkelsen viser at det er store forskjeller både mellom regioner, helseforetak og institusjoner når det gjelder kapasitet. Dette gjelder alle deler av tilbudet: poliklinikk, dagavdeling og døgnavdeling. Variasjon i kapasitet er vesentlig større mellom HFene enn mellom regionene, også mellom HF innefor samme region. Henvisning av pasienter Undersøkelsen viser at primærlegens henvisninger påvirkes av kapasiteten i spesialisthelsetjenesten. Over halvpartene av fastlegene sier at kapasiteten på DPSet påvirker henvisningspraksis. I henhold til prioriteringsforskriften skal en pasient få en objektiv vurdering av sin tilstand, uavhengig av andre forhold. Tilgang på spesialister og totalbemanning Det ble også avdekket store variasjoner når det gjelder prosentandel spesialister (psykiatere og psykologspesialister). Tallet på spesialister i de 46 DPSene som var med i undersøkelsen varierer fra 6 til 43 prosent. En DPS kartlegging fra 2008 viste at både totalbemanning og spesialistbemanning ved DPSene varierte betydelig; fra 6 til 49 årsverk per innbygger. Problemstillinger/spørsmål Følgende problemstillinger kan være aktuelt for Rådet å diskutere: Det er en uttalt verdi i norsk helsevesen at tjenestene skal være preget av likeverdighet, og at tilgangen til tjenesten skal være like uavhengig av bosted, kjønn, alder eller økonomisk evne. I følge riksrevisjonens rapport er det store forskjeller i kapasitet mellom de ulike regionene og mellom HEene. Hvordan er totalsituasjonen i de beste områdene? Er den vesentligste forskjell antall spesialister ved DPSene? Hva er det som mangler der man kommer dårligst ut? Det er en stor utfordring for feltet at det er mangel på psykiatere. I hvilken grad er det behov for å utrede dette nærmere? Hvilken betydning har samarbeidet med fastlegene? Kan fastlegene gjøre mer? Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Pasienter med psykiske lidelser og vansker som trenger helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 3

53 VIGNETT Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Opptrappingsplanen for psykisk helse Norges Forskningsråds evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse juni 2009 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 3

54

55 SKILLEARK

56 SKILLEARK

57 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 19/10 Saksnummer 09/224 Dato 24. mars 2010 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Drøftingssak: Hvordan sikre et godt og likeverdig behandlingstilbud for sjeldne tilstander? NB! Nytt vedtak Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har behandlet denne saken på tre møter (20/4-2009, 8/ og 15/2-2010). Ved behandlingen av saken 15/ ble det besluttet å utforme vedtaksforslaget i etterkant av møtet. Under den påfølgende høringsrunden har det vist seg vanskelig å komme frem til en omforent forståelse av det nye vedtaksforslaget. Leder har derfor ønsket at Nasjonalt råd på nytt skal få anledning til å diskutere dette under møtet 19/ Leders forslag til vedtak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har diskutert behandlingstilbudet for sjeldne tilstander i tidligere møter, 20. april og 8. juni 2009, og har ønsket å gi området sjeldne sykdommer større oppmerksomhet enn det har hatt til nå. Det foregår i dag en rekke viktige aktiviteter på sjeldenområdet. Rådet mener at disse aktivitetene er fragmenterte, og at det er behov for større grad av koordinering. Nasjonalt råd anbefaler derfor at det utarbeides en nasjonal plan for sjeldenområdet. Hensikten med en slik plan er å styrke samhandlingen på området. Planen bør inneholde forslag til hvordan utrednings- og behandlingsansvar for enkelte sjeldne tilstander kan samles mer enn det som er tilfellet i dag. Planen bør også ha forslag til organisering av kompetansesentre for sjeldne tilstander, og om nødvendig forslå endringer i kompetansefunksjonen til de ulike sentrene. Rådet mener at innføring av behandlingsmetoder for sjeldne sykdommer skal vurderes i tråd med prioriteringsforskriftens krav om en samlet vurdering av tilstandens alvorlighet, av dokumentert, forventet nytte av helsehjelpen og av rimeligheten i forholdet mellom kostnadene og tiltakets effekt. Men Rådet er åpen for at vektleggingen av de tre vilkårene kan være noe annerledes for pasienter med sjeldne tilstander. Dette gjelder først og fremst kravet til dokumentasjonen Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

58 SAKSFREMLEGG av forventet nytte, fordi det er vanskelig å organisere gode studier for små populasjoner. Rådet vil også kunne akseptere noe høyere kostnader for sjeldne sykdommer enn for mer vanlige sykdommer med tilsvarende alvorlighetsgrad og behandlingseffekt. Grunnen er at prisen på medikamenter for sjeldne tilstander ofte er høyere enn prisen på medikamenter for mer vanlige tilstander fordi produsentene i slike tilfeller har et lavere volum av salget å dekke inn utviklingsog produksjonskostnadene på. Sjeldenheten kan derfor føre til høyere kostnader enn det som hadde vært tilfelle dersom flere hadde hatt samme sykdom. Å akseptere noe høyere behandlingskostnader vil i disse tilfellene bidra til mer likeverdig tilgang til behandling. Rådet ønsker å drøfte faktorer som er relevante ved vurdering av hvilke tjenester som skal gjøres tilgjengelig i norsk helsetjeneste for pasienter med sjeldne tilstander. Rådet ønsker også å angi kostnadsrammer for dette. Rådet anbefaler å styrke det internasjonale samarbeidet innenfor sjeldenområdet. Rådet anbefaler at Norge skal arbeide for at EMA stiller sterkere krav til internasjonalt samarbeid om dokumentasjon av effekten av behandlinger for sjeldne sykdommer. Dette kan bidra til å bedre kunnskapsgrunnlaget for sjeldne sykdommer. Rådet anbefaler også at det etableres et nasjonalt register for klinisk dokumentasjon for sjeldne tilstander. Et slikt register vil kunne bidra til en bedre klinisk oppfølging av den enkelte pasient, samtidig som det vil gi helsetjenestens aktører viktig styringsinformasjon. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten inviterer fagmiljøer som arbeider med diagnoser innenfor sjeldenområdet til å fremme eksempler på konkrete saker for Rådet. Dette vil bidra til å operasjonalisere Rådets anbefalinger, og vil være en foreløpig ordning til et nasjonalt system for legemidler i sykehus er etablert. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

59 SKILLEARK

60 SKILLEARK

61 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 20/10 Saksnummer 09/285 Dato 20. mars 2010 Kontaktperson Kristin Skutle Sak Drøftingssak: Rehabiliteringsprosesser for ungdom/unge voksne med særlige helsetjenestebehov Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet denne saken på møtet 15/ Rådet ønsket å diskutere saken på nytt i møte 19/4-2010, og ønsket seg forelagt et revidert forslag til vedtak. Det var ønskelig at det nye vedtaksforslaget skulle tydeliggjøres både i forhold til rehabiliteringsinstitusjonenes status og mandat, og at det gjøres mer forpliktende for helsetjenestens aktører enn det som forelå til møtet 15/ Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering erkjenner at rehabiliteringsfeltet er et omfattende felt med komplekse og sammensatte problemstillinger, spesielt for ungdom/unge voksne. Rehabilitering tilbys både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. Det stiller store krav til samhandling, og rådet anbefaler at man i det videre arbeidet med Samhandlingsreformen sørger for at rehabiliteringsfeltet blir tilstrekkelig ivaretatt, og at ungdom/unge voksnes utfordringer blir særlig vektlagt. Fastlegen har en viktig rolle i arbeide rundt ungdom/unge voksne med rehabiliteringsbehov, og må sørge for å være godt informert om aktuelle behov og tilbud. Det brukes i dag mye ressurser på ulike deler av rehabiliteringsfeltet. Nasjonalt råd anbefaler en gjennomgang av ressursene og hvordan midlene fordeler seg mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste. Gjennomgangen bør omfatte en vurdering av rehabiliteringsinstitusjonene, deres brukere, kunnskapsgrunnlag og resultater. Det bør i denne sammenheng vurderes om det er behov for institusjoner tilrettelagt for ungdom/unge voksne. Koordinerende enheter i kommunene har en sentral rolle i koordinering av Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

62 SAKSFREMLEGG tjenester for mennesker med sammensatte problemstillinger. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utvikle en veileder til forskrift for habilitering og rehabilitering. Rådet anbefaler at det gjennom denne veilederen tydeliggjøres hvilket ansvar og hvilke oppgaver de koordinerende enhetene skal ha overfor gruppen ungdom/unge voksne. Individuell plan vil være et viktig verktøy i denne sammenheng. Utdanning er viktig for ungdom. I tillegg til individuell plan vil mange ungdommer ha behov for individuell opplæringsplan (hjemlet i opplæringsloven). For å sikre en god sammenheng mellom disse planverkene vil Nasjonalt råd anbefale at det utredes muligheter for en formell samkjøring av disse gjennom et lovforslag. Rådet vil generelt anbefale at det i forbindelse med utarbeidelse og revisjon av nasjonale retningslinjer sørger for at spørsmål om rehabilitering ivaretas der det er relevant. Rådet vil videre anbefale at det ved utvikling av behandlingslinjer for områder innen rehabilitering vektlegges betydningen av at ungdom og unge voksnes særlige utfordringer ivaretas. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

63

64 SKILLEARK

65 SKILLEARK

66 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 21/10 Saksnummer 2010/60 Dato Kontaktperson Berit Mørland Sak Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft Bakgrunn Tarm (kolorektal) kreft er en hyppig kreftform i Norge, både hos kvinner og menn. Den utvikler seg langsomt ut fra forstadier, og skulle således egne seg godt for befolkningsscreening og tidlig påvisning, ettersom overlevelse avhenger mye av hvor langt utviklingen er kommet. Den mest brukte screeningmetode er testing av blod i avføring, etterfulgt av koloskopi ved positivt testresultat (FOBT) Flere randomiserte studier har vist en reduksjon i kolorektal dødelighet ved gjentatt FOBT. De fleste land som har innført screeningprogram for kolorektal kreft, benytter FOBT. Rådets tidligere behandling Rådet behandlet saken som vignette (05/10-6) i møtet , foreslått av Helsedirektoratet. Bakgrunnen for forslaget var at direktoratet etter omfattende saksbehandling hadde fremmet et forslag om kolorektal screening som helsetilbud til statsbudsjettet Det ble ikke funnet midler til dette. Helsedepartementet ønsket nå en vurdering av denne problemstilling i nasjonalt råd for kvalitet og prioritering. Temaet er også planlagt som del av en Rådets temakonferanse høsten 2010, hvor befolkningsscreening er hovedtema. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

67 SAKSFREMLEGG Nasjonale prosesser Det vises til saksdokumentet fra Helsedirektoratet, med følgende vedlegg: - Referat fra seminar avholdt mai 2008 (vedlagt) - Rapport fra Kunnskapssenteret 2008 (sammendrag vedlagt) - Dansk MTV rapport om kostnad/ nytte bl. a om deltagelsesprosentens betydning (sammendrag vedlagt) - Helsedirektoratets rapport til Helse - og omsorgsdepartementet, januar Leders forslag til vedtak: Rådet takker for informative og gode saksdokumenter Rådet tar til etterretning at det er dokumentert redusert dødelighet av kolorektal kreft etter gjentatt screening, og at befolkningsscreening ved hjelp av metoden FOBT etterfulgt av koloskopi, er innført i mange europeiske land Rådet slutter seg til den anbefaling som ble gitt til Helsedepartementet i januar 2010, om å starte et norsk screeningprogram for kolorektal kreft basert på påvisningen av skjult blod i avføringen (FOBT) etterfulgt av koloskopi for positive testresultater, i aldersgruppen år. På nåværende tidspunkt er dette den best dokumenterte metode mht kreftrelatert reduksjon av dødelighet, og også den metode som vil kreve minst oppbygging av spesialkompetanse i oppstarten. Rådet legger til grunn at screeningprogrammet kan ivaretas innenfor dagens rammer for helsebudsjettet. Rådet forutsetter også at programmet innrettes slik at relevante parametre kan sammenlignes med den planlagte multisenterstudie for primærscreening med koloskopi Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

68 Screeningprogram for tykk- og endetarmskreft i Norge Utredning og tilråding fra Helsedirektoratet 8. januar

69 Etablering av screeningprogram for kreft i tykktarm og endetarm (colorectal cancer - CRC) i Norge Det vises til tidligere korrespondanse med departementet angående direktoratets anbefaling om oppstart av et screeningprogram for tykk- og endetarmskreft i Norge for personer i aldersgruppen år. Helsedirektoratet oversendte forslag til et slikt program i desember Det ble der redegjort for erfaringene fra slike programmer, basert på internasjonal litteratur, Kunnskapssenterets oppsummering og ekspertkonferanse avholdt i Norge i mai Helsedirektoratet har i løpet av 2009 mottatt positive tilbakemeldinger fra departementet når det gjelder forberedelser til et screeningprogram for CRC. Direktoratet er nå bedt om å gjøre en ytterligere vurdering av kostnadene ved innføring av et slikt program. Helsedirektoratet vurderer at det bør iverksettes et screeningprogram for kolorektal kreft med gradvis utbredelse til hele landet. Målsettingen med programmet er redusert opptreden og redusert dødelighet av kolorektal kreft. Et slikt screeningprogram anses å være kostnadseffektivt, og den viktigste faktoren for kostnadseffektivitet er deltagelsen i programmet Basert på internasjonalt kunnskapsgrunnlag vil Helsedirektoratet anbefale at det i første omgang iverksettes screening basert på påvisning av skjult blod i avføring (FOBT). I det følgende vil Helsedirektoratet beskrive praktiske og økonomiske konsekvenser knyttet til valg av metodikk for innføring av et slikt program. Epidemiologi Opptreden og dødelighet av kolorektal kreft I Norge har insidensen av kolorektal kreft for begge kjønn vært raskt økende i mange år. Vi har de høyeste insidensratene i Norden, og de norske insidens- og mortalitetsratene for denne kreftformen er også høye i europeisk sammenheng. I 2008 ble det registrert i overkant av 3500 nye tilfeller, rundt 90 % er personer 50 år og eldre. Nesten halvparten av tilfellene er i aldersgruppen år (vel 1700 nye tilfeller i 2008 i en befolkning på pr januar 2009). Det forventes at screeningprogrammet fører til at kreftsykdom oppdages tidligere og at andelen tilfeller i denne aldersgruppen dermed vil øke. Kunnskapsgrunnlag for screening Det er vurdert effekt av screeningprogrammer med ulik metodikk. Langtidsresultater for CRC screening fra store randomiserte kontrollerte studier foreligger foreløpig bare for testing på skjult blod i avføring (FOBT), etterfulgt av 2

70 endoskopi og biopsi. I flere studier er det vist en redusert dødelighet av CRC på 15-16%. Det kan ikke forventes reduksjon i forekomsten av CRC med denne screeningmetoden. Resultater fra den norske NORCCAP-studien tyder på at screening med sigmoidoskopi kan redusere dødeligheten av kolorektal kreft, men studien hadde ikke statistisk styrke til å avklare en sikker reduksjon. En mindre (også norsk) studie med lengre oppfølgingstid viste statistisk signifikant reduksjon av CRC insidens ved sigmoidoskopiscreening (Telemark Polyp Study TPS-I). Det er kun igangsatt en stor randomisert studie med primær koloskopi Nordic- European Initiative on Colorectal Cancer (NordICC) som ledes fra Norge. Resultater fra denne studien ligger flere år frem i tid, og kan derfor ikke tas med i vurderingen av det foreliggende programforslaget. Internasjonale studier har dokumentert kostnadseffektivitet ved CRC-screening. I det danske screeningprogrammet ble det beregnet at prisen pr vunnet leveår var kr helt ned til 40% deltagelse i programmet, lavere pris ved høyere deltagelse. Ved beregning av rene utgifter er det også vist kostnadseffektivitet fordi tidlig diagnostikk vil redusere kostnader til behandling av mer langtkomne krefttilfeller. Beskrivelse av aktuelle metoder for screeningprogram Skjult blod i avføring (FOBT) Påvisning av okkult blod i fæces kan gjøres med to ulike kjemiske metoder. Disse har ulike evner til å identifisere blod som kan være forårsaket av svulster i tarmen og ulik grad av falske positive resultater (spesifisitet). Det er også praktiske forskjeller og ulik pris. FOBT har lav sensitivitet fordi blødning fra kolorektal cancer forekommer uregelmessig og fordi mulige forstadier til kreft (adenomer) sjelden blør. Screeningprogrammet vil uavhengig av valgt kjemisk metode innebære at primær diagnostikk foretas etter hjemmebasert innsamling av prøver. Guaiac basert FOBT (gfobt) Denne metoden har hatt størst utbredelse i eksisterende screening programmer. Den måler enzymaktivitet i hemedelen av hemoglobin. Guaiac er produsert av et ekstrakt fra treet Guaiacum officinale. Dette kan føre til ulik sensitivitet i ekstraktene. Det aktuelle treet er også regulert gjennom internasjonale avtaler om utnyttelse av truede arter. Sensitiviteten til testen har variert i ulike studier helt ned mot 20%. Metoden er følsom for andre hemoglobinkilder og kan gi positivt utslag etter inntak av rått kjøtt, innmat, og vitamin C i store doser. Det er anbefalt at det tas tre prøver fra tre påfølgende dager i hver screeningrunde. Testen er basert på fargeomslag, og er relativt lett å avlese. Til tross for svakheter ved gfobt, er det denne metoden som oftest har vært anvendt ved tidligere screeningprogrammer. Dette kan ha vesentlig historiske årsaker ettersom denne metoden ble først utviklet. Det er også en betydelig lavere pris for ingredienser og utstyr i test-kit ved guiactest enn ved immunokjemisk test. 3

71 Immunokjemisk metode (ifobt) Med denne metoden kan man teste på globin i det humane hemoglobin. Denne metoden har høyere sensitivitet enn guaiac og det er intet behov for restriksjoner i diett knyttet til prøvetakingen. Metoden er semikvantitativ, det vil si at det kan settes en sensitivitetsgrense i et automatisk analyseapparat. Ved at testen har en høyere sensitivitet, kan prøvetakingen reduseres til en prøve i hver screeningrunde. Deltagelse Basert på erfaringer fra andre screeningprogrammer og det finske FOBT-programmet kan det være realistisk å regne med en deltagelse på 60-70% i første runde. Denne vil ventelig avta ved gjentatte runder. Deteksjonsrate Med en høyere sensitivitet for ifobt vil antall prøver for hver detekterte cancer forventes å være lavere. En studie viste numbers-needed to screen for hver påviste cancer var 213 for ifobt og 392 for gfobt (Hol Br J Cancer 2009). Koloskopi Koloskopi blir ansett som gullstandard for påvisning av kreft og adenomer i tykktarm. Uansett hvilken primær screeningundersøkelse som benyttes, vil koloskopi inngå som en del av programmet for å identifisere lesjoner, ta biopsier eller fjerne adenomer. Det mangler foreløpig randomiserte studier av koloskopiscreening som primær screeningmetode i større materialer. Dette er under oppstart (NordICCstudien nevnt ovenfor), men det vil ta relativt lang tid før man kan finne svar mht dødelighet av CRC. Koloskopi krever at det er foretatt relativt omfattende regime med tarmtømming som for CT kolografi. Selve prosedyren kan oppleves som ubehagelig for den det gjelder, og det blir i enkelte land benyttet medikamentell sedering som kan kreve bistand fra anestesipersonell. Organisering og ressurser For å oppnå en effektiv drift, bør koloskopi i et screeningprogram organiseres utenom den daglige driften i en gastroenterologisk poliklinikk. Erfaring fra tidligere norske studier (NORCCAP) og den nylig startede multisenterstudien (NORDICC) tilsier at ett velorganisert koloskopisenter kan utføre skopier pr år med følgende bemanning: 1 overlege (bør deles på 2 skopører) 1 assistenlege (bør deles på 2-3 skopører) 2 sykepleiere 1 sekretær Den forventede effekten av screeningprogrammet for CRC vil frigjøre ressurser som i dag benyttes i pasientbehandling. Det vil kunne gi en omfordeling av ressurser fra behandling til forebygging og tidligdiagnostisering. 4

72 Det angis at det i dag er gjennomsnittlig kapasitet for koloskopi i de ulike regionene på 1060 koloskopier / innbyggere. Med utgangspunkt i regneeksemplene nedenfor ( ifobt screening hvert 2. år for aldersgruppen 50 74) vil det være behov for et tillegg på 545 koloskopier / / år (+52 %) Ved primær koloskopi for samme aldersgruppe hvert 10. år blir behovet for ekstra koloskopier 1358 / / år (+147%) Kostnad (basert på takster ved offentlige poliklinikker) Undersøkelse Takst Egenandel Utstyr sum Skopi Skopi m/biopsi Opplæring og kvalitetssikring Skopiaktiviteten bør gjennomføres av et begrenset antall skopører. Det gjennomføres en standardisert opplæring, og det er etablert et faglig nettverk for utøverne (Gastronet). Suksessrate for skopørene kan måles ved standardiserte parametre : - Andel komplette undersøkelser - Andel undersøkelser med påvisning av adenomer - Andel smertefrie undersøkelser (tilbakemeldingsskjema fra pasientene) Biopsier og fjerning av polypper Ved skopi etter påvist okkult blod, vil det påvises lesjoner i ca 50% av tilfellene (tall fra studier med gfobt) 8 % cancer, 42% adenomer. Det tas biopsi fra lesjoner og fjernes adenomer, fortrinnsvis i samme seanse som skopien, slik at man unngår flere runder (ubehag, kostnader). Det anslås at det tas prøver til gjennomsnittlig 3 preparater for hver koloskopi med funn av lesjoner. Deltagelse I den norske studien fra Telemark og Oslo ble det oppnådd en høy deltagelse (ca 60%) for primær skopi. I studier fra andre land har denne vært langt dårligere. Komplikasjoner Det angis en komplikasjonsrisiko blødning eller perforasjon - ved skopi med biopsier eller fjerning av adenomer på 1-3. Sigmoidoskopi Basert på kunnskap om at de fleste kreftsvulstene opptrer i nedre del av tykktarm/endetarm, er det grunn til å anta at man kan oppnå relativt stor gevinst ved sigmoidoskopi. Dette krever et mindre rigorøst tarmtømmingsregime, samt at undersøkelsen er raskere og mindre ubehagelig for den det gjelder. Til tross for oppløftende resultater ved den norske sigmoidoskopistudien (NORCCAP), er det ingen foreliggende planer om en ny randomisert studie med sigmoidoskopi. Resultater fra pågående, tilsvarende studier i Storbritannia, Italia og 5

73 USA forventes i løpet av 1-2 år og ytterligere oppfølgingsresultater fra NORCCAP i CT-kolografi CT undersøkelse kan med moderne subtraksjonsteknikk og bildebehandling gi et svært detaljer bilde av tarmslimhinnen (virtuell koloskopi). Undersøkelsen krever visse diettrestriksjoner og forutgående tarmtømming. Den medfører mindre ubehag enn koloskopi. Dette har ført til at CT benyttes i en viss utstrekning til ikke systematisert screening. Teknisk utførelse (ref. European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) Diettrestriksjoner i to døgn. Tarmtømming dagen før undersøkelsen. Inntak av markør ( tagging ) for restfæcalia. Innblåsing av CO2, og injeksjon av medikament for utspiling av tarmen. Pasientdose Screening med CT-kolografi utføres med lav stråledose (1/5 av vanlig dose ved CTundersøkelse). Stråledosen tilsvarer belastningen gjennom bakgrunnstråling i ett år. Analyse Gransking av CT-undersøkelsen krever spesialkompetanse. Det anbefales dobbelt gransking av radiolog. For screening bør det stilles kvalitetskrav til granskerne at de kan påvise 90% av lesjoner >10 mm i en test. Computer assistert gransking kan øke sensitiviteten for granskeren. Automatisert analyse kan gi en deteksjonsrate på 80-90%. Det er likevel foreløpig ikke vist at dette kan erstatte gransking av erfaren radiolog. Sensitivitet Flere studier har vist at CT-kolografi kan gi en sensitivitet på > 90% for lesjoner > 10mm. Ressurser CT undersøkelse krever en viss forberedelse fra pasientens side. For selve undersøkelsen kreves to radiografer og 1 1/2 radiolog. Disse kan ved optimal organisering gjennomføre ca 12 undersøkelser pr arbeidsdag. Det er både nasjonalt og internasjonalt ressursknapphet for spesialister i radiologi. Det vil ventelig ta lang tid før dette bildet endrer seg. Det er derfor urealistisk å starte opp CT-kolografi som primær screening metode. Tilleggsfunn Ved CT undersøkelse av abdomen vil det opptre tilleggsfunn, hvorav noen vil være av klinisk betydning. Det angis at 5-10% av undersøkelsene vil påvise funn som krever videre oppfølging. Dette kan bl.a. omfatte påvisning av aortaaneurysme, som det har vært foreslått screening for. Kostnad Opplysning om NAV-refusjon for CT-kolografi varierer fra kr 312 til kr 693 (ulik kodepraksis?) I tillegg betales en egenandel på kr 210. Dessuten tilkommer utgifter til midler til tarmtømming og tagging til sammen kr

74 Enhetspris pr undersøkelse blir derved minimum kr Reell kostnad er antagelig høyere. Samlet vurdering CT-kolografi anses ikke aktuelt som primær screening metode. Det er begrensede ressurser for CT-undersøkelser, og primær screening med CT vil medføre et stort antall henvisning til videre skopi. PRIMÆR Ct-kolografi kan være aktuelt der det er vanskelig å få gjennomført koloskopi. CT-kolografi etter positiv FOBT vil være urasjonelt, da denne populasjonen vil ha svært høy andel lesjoner og således uansett må henvises til skopi. CT-kolografi etter positiv FOBT kan likevel være aktuelt der det er store vanskeligheter med skopi. CT-kolografi kan vurderes som oppfølging av positiv FOBT i senere screeningrunder dersom det i senere runder er lavere andel lesjoner hos de som tester positivt. Molekylære markører Genetiske (DNA) og epigenetiske molekylære markører for CRC er under utvikling. Foreløpig er testsensitiviteten for lav og slike tester er også langt dyrere enn andre non-invasive screeningtester. Molekylære markører er så langt ikke en aktuell screeningmetode. Screeningforløpet Direktoratet har foreslått at undersøkelse for skjult blod i avføring (FOBT) benyttes som screeningmetode ved oppstart av programmet. I samsvar med internasjonale retningslinjer skal screening med FOBT gjentas hvert annet år. Prøvetakningen er selvadministrert og sendes i posten til analyse. Personer som tester positivt for blod i avføring henvises videre til koloskopi. Koloskopi blir ansett som gullstandard for påvisning av kreft og mulige forstadier til kreft i tykktarmen. Røntgenundersøkelse (CT-kolografi) vil kunne være aktuelt der koloskopi er vanskelig å gjennomføre, men ved positive funn vil det likevel måtte utføres skopi. Ved gjennomføring av koloskopi vil det være nødvendig å ta biopsier fra kreftsvulster og adenomer (polypper), samt fjerne adenomer over en viss størrelse. For å planlegge videre behandling, må disse biopsiene undersøkes histologisk ved et patologisk-anatomisk laboratorium. Det forventes at rundt 70 % av de inviterte vil delta. Av disse vil 5 6 % avgi positiv FOBT-prøve og henvises videre til koloskopi. I gruppen som skoperes vil det bli tatt biospier i halvparten av tilfellene og påvises kreft hos ca 8 % av deltakerne som gjennomgår koloskopi. Befolkningsgrunnlaget for første fase av screeningprogrammet bør være på ca personer, hvorav ca er i aldersgruppen år. Det vil gi følgende volum i oppstartsfasen: Befolkning: Alder år:

75 Invitert pr. år Deltakelse 70 %: Positiv FOBT 6 %: % funn ved skopi 820 Histologiske preparater % kreft påvist ved skopi 145 Det tas utgangspunkt i at det etableres sentre for programmet med befolkningsgrunnlag på Et slikt senter bør kunne dekke kjemisk analyse, skopi, CT-kolografi og patologi. Screeningprogram oppstartsfase og videre opptrapping Oppstart og innføring av et screeningprogram for CRC vil foregå i flere faser. I oppstartsfasen inkluderes en begrenset populasjon (for eksempel innenfor ett helseforetak), og det gjøres fortløpende evalueringer. I oppstartsfasen vil programmet bli evaluert i forhold til: Fremmøte Pasienttilfredshet Oppdagede kreftsvulster og forstadier til kreft Pris pr oppdaget svulst Utprøving av organisering av et metodeutprøvende program for bedre ressursutnyttelse av screening Disse endemålene kan vurderes med ulik metodikk Høy deltakelse gjennom gjentakende runder med screening er avgjørende for at programmet skal være effektivt, spesielt når det er basert på tester som har relativt lav sensitivitet (evne til å påvise svulster). Tidsperspektivet i oppstartsfasen er for kort til å gi svar på om screeningprogrammet reduserer forekomst og dødelighet av CRC i Norge. Erfaringene fra oppstartsfasen legges til grunn ved gradvis opptrapping områdevis til et nasjonalt screeningprogram. Målene for det nasjonale programmet er: Helsegevinst i form av redusert forekomst og dødelighet av CRC Unngå villscreening / mer effektiv utnyttelse av ressurser Fortløpende utprøving av nye screeningmetoder for bedre ressursutnyttelse Histologisk undersøkelse Det vil ved gjennomføring av koloskopi være nødvendig å ta biopsier fra aktuelle lesjoner, samt å fjerne adenomer over en viss størrelse. For å planlegge videre behandling, må disse biopsiene undersøkes histologisk ved et patologisk-anatomisk laboratorium. 8

76 Organisering Patologisk undersøkelse bør gjøres ved det laboratoriet som naturlig hører til der koloskopisenteret ligger. Dette for å etablere et tverrfaglig kompetansemiljø. Det kreves en godt organisert avdeling for mottak og behandling av prøver som særlig vil kreve ekstra aktivitet fra bioingeniør for tillaging, fremføring og ferdigstillelse av vevsprøven før undersøkelse av patolog. Det kreves patolog for undersøkelse av preparater og et vanlig årsverk er på rundt 6000 blokker. Ved 3 biopsier for hver koloskopi med positive funn, vil dette dreie seg om ca 2400 pasienter. Et slikt årsverk bør deles på minst 2 patologer. Spesialister i patologi er en knapphetsressurs. Ved en gradvis utbygging av screeningprogrammet vil man kunne lære opp assistenleger under utdanning innen patologi for primær granskning. Kostnad Takster for offentlige laboratorier er 56 kroner for 1-2 blokker og 106 kroner for 3-7 blokker.. Et gjennomsnitt på 3 blokker vil knapt dekke kostnad for registrering og fremstilling av prøven frem til vurdering og vil ikke dekke utgifter til patolog. Opplæring og kvalitetssikring Granskingen bør gjøres av et begrenset antall spesialister eller assistenleger under opplæring. Å etablere nettverk for enhetlig vurdering er sannsynligvis viktig. Dette kan gjøres ved å etablere standard svarskjema for enhetlig angivelse og for senere sammenligninger. Ved å bruke web-basert teknikk kan det legges ut bilder av standarder som kan gjøre det enklere å vurdere den enkelte vevsprøve. Aktører og roller Gjennomføringen av et screeningprogram vil involvere en rekke aktører. Liste over aktuell befolkningsgruppe SSB kan trekke ut slike lister Invitasjon til deltagelse Invitasjon bør gå ut fra en sentral instans. For andre screeingprogrammer blir invitasjon utsendt fra FHI, bl.a. på bakgrunn av at FHI har overtatt systemet for befolkningsundersøkelser fra SHUS. Invitasjon kan også utsendes fra sekretariatet (for eksempel Kreftregisteret). Test-kit og informasjon Ved invitasjonen sendes det ut test-kit med god informasjon. Samtidig informeres om betydningen av screening for CRC og om den videre prosedyren. Samtykkeerklæring medfølger ved innsending av prøver. Informasjonstelefon Screeningprogrammets sekretariat etablerer en informasjonstjeneste 9

77 Innsending av prøver Kjemisk analyse bør foretas ved ett laboratorium i hvert screening-område. Ved mottatt prøve gis det tilbakemelding til sekretariatet. Purring Det anbefales at det purres en gang skriftlig (evt. med ny test-kit) ved manglende respons. Purringen går fra samme senter som invitasjonen. Innkalling til skopi Ved melding om positiv FOBT går det beskjed til lokalt screening-senter. Dette senteret gir innkalling til skopi (kopi til fastlege). Koloskopi Dette organiseres i tilsutning til den ordinære gastroenterologiske poliklinikken, men i egne lokaler eller utenom poliklinikkens vanlige åpningstid. Patologisk undersøkelse Foretas ved det patologiske laboratorium som normalt betjener den aktuelle skopienheten Oppfølging etter påvist cancer Dersom screeningen avdekker cancer eller andre forhold som krever videre oppfølging, henvises pasienten til den ordinære spesialisthelsetjenesten (kopi til fastlegen). Fastlegens rolle Fastlegene i et screeningområde må kjenne til programmet og gi sine pasienter informasjon og råd om deltagelse Det anses ikke hensiktsmessig å involvere fastlegen i innsamling av avføringsprøver Fastlegen informeres om at pasienten er henvist videre til skopi Fastlegen får kopi av skopifunn og evt epikrise fra behandlende sykehus Behov for spesialpersonell Som det fremgår av ovenstående, er det flere av de aktuelle prosedyrene som vil kreve deltagelse av spesialisert personell, samt opplæring og deltagelse i faglige nettverk for å holde en høy kvalitet og en nasjonal standard for vurderingene. Dette gjelder både for endoskopi (indremedisinere eller kirurger, patologi og radiologi.) For alle disse personellgrupper er det i dag en underdekning nasjonalt i forhold til etterspørselen. For enkelte deler av utredningen vil det kunne bli en viss frigjøring av ressurser ved at kreftsvulster avdekkes tidlig og derved reduserer behovet for senere utredninger eller inngrep. Det må for de enkelte ledd i screeningprogrammet vurderes hvordan personellbehovet kan dekkes i det enkelte senteret. Det er ikke aktuelt å etablere utdanninger på høyskole- eller universitetsnivå, men det må satses på lokale eller regionale etterutdanningsprogrammer for å sørge for tilstrekkelig kompetanse. 10

78 For alle de nevnte prosedyrene vil det være aktuelt å vurdere spesialopplæring av personell med mindre omfattende grunnutdanning (sykepleiere, radiografer, bioingeniører). Dette er foreløpig ikke utredet. Konklusjoner Det norske screeningprogrammet startes opp med undersøkelse av aktuell befolkningsgruppe (50-74 år) for okkult blod. Utbredelse skjer områdevis Programmet innrettes slik at enkelte parametre kan sammenlignes med NORDICC (multisenterstudie for primær koloskopi) o Compliance o Pris o Pasienttilfredshet o Deteksjonsrate o Forekomst av intervallcancer (CRC mellom screeningrundene) Ved en gradvis utbredelse og fortløpende sammenligninger mellom FOBT og primær koloskopi vil det være mulig å justere programmet under vegs Finansiering Det er gjort en beregning både av kostnader knyttet til første fase av screeningprogrammet, samt kostnader fullt utbygget nasjonalt program. Forutsetninger for kostnadsberegningen i første fase: Befolkning: innbyggere Personer i alderen år pr jan innbyggere Inviterte pr. år (50 %) innbyggere Deltakelse 70 % av inviterte: Initialrespons 60 % av inviterte Purrerespons 10 % av inviterte Positive FOBT-funn 6 % av deltakerne Koloskopi 90 % oppmøte ved positiv FOBT Kostnadene som fremgår av tabellen under er fordelt på engangsutgifter (investeringer), faste årlige utgifter og løpende årlige utgifter. Ca. 1,25 millioner av landets innbyggere er i alderen år og vil bli invitert til deltakelse i screeningprogrammet annet hvert år. Ca vil altså årlig få tilsendt invitasjon og utstyr for deltakelse. Investeringer/engangskostander: 1. år 2. år Fullt program Nasjonal sekretariat: IT-investeringer, utvikling av software, utvikling av informasjonsmateriell og invitasjoner

79 Pr. screeningsenter: Utstyrsinvesteringer knyttet til koloskopi Opplæring/trening av 3 scopører før oppstart Faste årlige kostnader: Drift av nasjonalt sekretariat Løpende årlige kostnader: Invitasjon til deltakelse, porto, purring Testsett, FOBT-analyser Koloskopi (tarmtømming, diagnostisk koloskopi, terapeutisk koloskopi) Driftsutgifter, koloskopi Personell ved screeningsenter Biopsi, patologisk undersøkelse Totale kostnader: Ved en gradvis utvidelse til fullt nasjonalt screeningprogram i løpet av 10 år vil det tilkomme investeringskostnader for ytterligere 12 screeningsentre. De samlede utstyrsinvesteringer knyttet til koloskopi og opplæring av scopører til 12 senter vil totalt beløpe seg til 70,2 millioner kroner over en 10 års periode. Egenandeler? For den primære screeningen vil det ikke tilkomme egenandeler for de som deltar. Når det er gitt melding om positiv prøve for blod, vil det tilstanden oppfattes som mulig kreft. Ved innkalling til koloskopi blir pasienten tatt imot og undersøkt i spesialisthelsetjenesten. Egenandel ved koloskopi er kr 295 (spesialistpoliklinikk) I tillegg kommer preparat til tarmtømming ca kr 200 Hvis hver pasient som er innkalt til koloskopi betaler egenandel kr 500, Vil dette for pilotfasen utgjøre kr 500 x 1650 = kr Dette vil medføre en liten reduksjon i den totale utgiften, men samtidig kunne medføre en risiko for lavere fremmøte til koloskopi. 12

80 Screeningprogram for kreft i tykktarm / endetarm Notat til Nasjonalt Råd for prioritering Forekomst Kreft i tykktarm og endetarm (CRC colorectal cancer) er en av de hyppigst forekommende krefttypene i Norge, og forekomsten er økende både for kvinner og menn. 90% av tilfellene diagnostiseres etter 50 år. Sykdommen utvikler seg over lang tid via godartede forstadier til kreft i tarmen. Denne utviklingen av CRC er ofte uten symptomer, oppdages sent, og kreften har derfor ofte spredt seg til flere steder i kroppen. Årlig antall nye tilfeller av CRC er ca Årlige dødsfall er ca Sjansen for å få CRC i løpet av livet er ca 5,9 % for menn og 5,4 % for kvinner. Opptreden av CRC i Norge sammenliknet med resten av Norden (antall nye tilfeller pr innb. pr år) Dødelighet Overlevelse er sterkt relatert til utbredelse på diagnosetidspunktet. For de som har lokal kreft (stadium 1 og 2) er fem års overlevelse ca 90 %. 20% av tilfellene har fjernspredning (stadium 4) ved diagnosen. For disse er fem års overlevelse ca 10 %. Screening Overlevelsen er sterkt avhengig av at tidlig oppdagelse og fjerning av forstadier kan forebygge sykdommen, og at tidlig diagnostisering av kreft gir god mulighet for radikal behandling med helbredelse. Denne kreftformen er derfor potensielt godt egnet for screening. Situasjonen i andre europeiske land De fleste europeiske land har pågående prosesser for å introdusere screeningprogrammer for colorectal kreft. Finland, Frankrike, Italia, Polen og UK har etablert Side 1 av 5

81 nasjonale populasjonsbaserte programmer, mens en rekke andre land har regionale eller mer tilfeldige screeningtilbud. I Danmark er det gjennomført en pilotundersøkelse, og basert på den er det gjort en medisinsk teknologivurdering med tanke på kostnad/nytte og betydning av deltagelsen (vedlegg). Styret for kreftstrategien i Sundhedsstyrelsen har vedtatt å anbefale et landsdekkende program. Forslaget er oversendt Helseministeriet (mars 2010). I Irland har Health Information and Quality Authority på oppdrag fra Helse- og barnedepartementet avgitt en rapport som konkluderer med: All available evidence, including studies carried out in the Irish context, support the introduction of a population-based colorectal cancer screening programme. I 2003 vedtok EUs helseministre enstemmig en anbefaling om å innføre CRCscreening i alle medlemslandene (i tillegg til livmorhalskreft- og mammografiscreening). En europeisk ekspertgruppe med bred internasjonal deltakelse har utarbeidet European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening. Konklusjonen i denne rapporten er at colorectal cancer egner seg spesielt godt for et screening-program. Rapporten drøfter også alternative metoder for screening (se senere). Prosessen i Norge Helsedirektoratet avholdt i mai 2008 et seminar om screening for colorectal cancer med inviterte deltagere. I referat fra seminaret er det uttrykt: Det synes å være bred enighet i panelet og blant seminardeltagerne om at forekomsten av, og dødeligheten ved colorectal cancer i Norge, krever nokså umiddelbare tiltak. (vedlegg) Kunnskapssenteret for helsetjenesten gjorde høsten 2008 på oppdrag fra Helsedirektoratet en vurdering av foreliggende litteratur (Rapport ), og konkluderte med: Several randomised screening trials have demonstrated a reduction in CRC mortality by repeated FOBT testing followed by colonoscopy for positive test results. (vedlegg) Helsedirektoratet fremmet forslag til oppstart av screening-program i forbindelse med forberedelse til statsbudsjettet Det ble i første omgang ikke funnet midler til dette. Helsedirektoratet har nedsatt en arbeidsgruppe for å diskutere praktiske spørsmål knyttet til oppstart av screening-program i Norge. Gruppen har oversendt departementet et revidert dokument med beskrivelse av ulike praktiske forhold rundt et screening-program. (vedlegg). Det er senere i gruppens arbeid tatt opp spørsmålet om screeningen i Norge bør gjennomføres i et randomisert program, der målgruppen skilles i en arm for undersøkelse av skjult blod i avføring (FOBT), og en annen arm for tilbud om primær koloskopi. (se nedenfor) Effekt av screening I flere internasjonale studier er det dokumentert en redusert dødelighet av CRC på 15-18% ved screening. Ved 1500 dødsfall av CRC i Norge pr år, vil dette kunne gi som effekt å unngå dødsfall pr år. Når de fleste av disse personene er i 60- Side 2 av 5

82 65 års alder, kan man regne en forventet økt levetid på ca 20 år for de som får stillet en tidlig diagnose. Deltagelse i screening Effekten av et screening-program vil avhenge sterkt av oppslutningen. Det samme vil være tilfelle for kostnad / nytte beregninger. I godt gjennomførte programmer i andre land er det oppnådd deltagelse ved FOBT på ca 70%. Denne oppslutningen må forventes å bli lavere i løpet av den tiden den enkelte person blir kontaktet. Deltagelsen ved primær koloskopi må forventes å være noe lavere, men i den norske studien med primær skopi (NORCCAP) ble det oppnådd en deltagelse på ca 70% Sosial ulikhet Kreft i tykktarm har økt forekomst i lavere sosioøkonomiske grupper. Fedme, inaktivitet, røyking og stort inntak av rødt kjøtt gir økt risiko for CRC. Disse faktorene har høyere forekomst i de samme sosiale gruppene. Samtidig vet vi fra andre screeningprogrammer at oppslutningen er lavere i grupper med lav sosioøkonomisk status. Disse to forhold virker i ulik retning for screeningprogrammet. Valg av screeningmetode De fleste screeningprogrammer baserer seg på undersøkelse av skjult blod i avføringen (hjemmetest), deretter oppfølgning med koloskopi ( kikkertundersøkelse ) når det er påvist blod. Prøve av avføringen gjentas hvert 2. år. Alternativt kan man gjøre primær koloskopi (uten å gjøre test på blod). Dette gir mulighet for både å oppdage svulster og mulighet for å fjerne svulster i samme seanse. Koloskopi er imidlertid en mer omfattende prosedyre og er også forbundet med større ubehag, men den behøver ikke gjentas (på minst 10 år). Screeningmetode Fordeler Ulemper Skjult blødning Oppfølging med koloskopi (FOBT) Hjemmetest Høy deltagelse Primær koloskopi Høy sensitivitet (avdekker nesten alle tilfeller) Langt intervall (10 år evt. kun en gangs screening) Redusert innsidens av kreft fordi man fjerner flere forstadier. Avdekker bare 20-40% av tilfellene Må gjentas hvert 2. år Lavere deltagelse etter hvert Mer omfattende undersøkelse Ubehag ved undersøkelsen Krever mer spesialpersonell De fleste programmer anbefaler å undersøke befolkningsgruppen år. Forekomsten av kreft øker sterkt etter 50 år, mens når man passerer 75 år, vil en stor del av eventuelle svulster ikke gi komplikasjoner i den gjenværende levetid. Kostnad for gjennomføring av screeningprogram er i samme størrelsesorden for de to alternative testmetodene. Den totale samfunnsmessige kostnad blir større ved høy deltagelse, men samtidig vil nytten (som for andre screeningprogrammer) være vesentlig avhengig av deltagelsesprosenten. Side 3 av 5

83 Kostnad for screening Kostnadene ved et screeningprogram vil bestå av tre faktorer: Investeringskostnader (lokaler, utstyr, dataprogrammer) Faste driftskostnader (sekretariat, IT-drift med mer) Kostnad pr undersøkelse Disse faktorene vil utvikles litt ulikt gjennom en oppbyggingsfase. Det må forventes at det tar 6-10 år før et program kan være fullt utbygget på landsbasis. Første fase pilot Fullt utviklet program Investering 10,5 mill 70,2 mill Årlig drift 14,9 mill 151,3 mill I tillegg til kostnaden ved screening vil det i den første fase av programmet bli en merkostnad for helsetjenesten for behandling av de oppdagete krefttilfellene. Det foreligger ikke beregninger for denne kostnaden. Kostnad / nytte (pris pr leveår) I en dansk vurdering fra 2008 om innføring av screeningprogrammer anslås kostnaden for vunne leveår i screening for livmorhalskreft til kr og brystkreft til kr For CRC-screening anslås en kostnad på kr for et vunnet leveår helt ned til 40% deltagelse i programmet (vedlegg). Hvis vi i Norge legger til grunn en deltakelse på %, vil dette tilsi en lavere kostnad pr vunnet leveår. Med utgangspunkt i de tall som er angitt for forekomst, dødelighet, deltagelse i screening (over), samt pris ved etablert program, kan man for norske tall anslå: Dødsfall pr år av CRC 1500 Redusert dødelighet 15% 230 Vunne leveår 230 personer x 20 leveår 4600 Pris pr vunnet leveår Kr : 4600 Kr Mulige innsparinger: Egenandeler Enhetskostnader knyttet til porto, testutstyr og analyse er kr. 117,- for påvisning av skjult blødning (FOBT). En egenandel på kr. 100,- for de som deltar i studien, vil utgjøre 2,7 mill kroner pr år i første fase og 43,6 mill kroner ved fullt utbygget program, forutsatt uendret oppslutning. Helsedirektoratet fraråder egenandeler ved primærscreening. Høy deltakelse, også i de påfølgende screeningrundene, er en viktig forutsetning for et vellykket screeningprogram. Primærscreening med FOBT krever en betydelig og hyppig gjentagende egeninnsats fra den enkelte deltaker. Det er grunn til å anta at egenandeler vil ha negativ effekt for oppslutningen. I de europeiske retningslinjene for kvalitetssikring av CRC-screening er det påpekt at det er sammenheng mellom høy deltakelse og gratis screening for den enkelte deltaker Side 4 av 5

84 Koloskopi etter positiv FOBT utføres av spesialisthelsetjenesten. Det kan være grunn til å betrakte personene som regulære pasienter når de er henvist til oppfølging. Egenandel ved koloskopi kr. 295,- samt kr. 200,- for preparat til tarmtømming, totalt ca 500,- utgjør i første fase av programmet kr , og 13,1 mill kroner ved fullt utviklet program. Egenandeler ved koloskopi i screeningprogrammet er i tråd med dagens praksis hvor pasienter betaler egenandel for denne undersøkelsen. Sparte utgifter i helsetjenesten Ved at flere tilfeller av kreft oppdages i tidlig stadium og flere forstadier til kreft kan fjernes i forbindelse med koloskopi, vil utgiftene til behandling av kreftpasienter avta. Behandling av pasienter med utbredt kreft omfatter kirurgi, strålebehandling og kostbar cellegift. For de nye (og dyre) cellegift-preparatene kan utgift for en enkelt pasient bli mill. Pasientene blir også fulgt tett opp i helsetjenesten med konsultasjoner, blodprøver og CT-undersøkelser. Hvis 50% av krefttilfellene i stadium 4 (50% av 700) kan oppdages i tidlig stadium, kan man anslå en årlig innsparing på. Kr x 350 = Det kan også anføres at en del av aktiviteten i screeningprogrammet (koloskopi og patologi) vil komme i stedet for at de samme undersøkelsene ville bli gjort når den samme pasienten hadde kommet med symptomer i den ordinære helsetjenesten. Samfunnsmessig innsparing Redusert bruk av ressurser i spesialisthelsetjenesten, frigjøring av ressurser (sengeplasser med mer) til annen aktivitet. Redusert forekomst av smerte og tap knyttet til langtkommet kreft Momenter som taler for et screeningprogram Tykktarmskreft egner seg godt for screening Det er god dokumentasjon for redusert dødelighet av CRC Det er internasjonal enighet om betydningen av et slikt program Beregninger av kostnad / nytte viser lavere kostnad enn ved etablerte screeningprogrammer Momenter som kan tale imot et screeningprogram Fare for lav oppslutning. Det kreves stor innsats fra myndigheter og helsetjeneste for å motivere til deltagelse. Fare for sosial ulikhet. De gruppene som kanskje kunne hatt størst nytte, kan være vanskelig å få med Forskyvning av spesialisert kompetanse. o Det blir behov for å utdanne flere spesialister til å utføre koloskopi. (Det kan vurderes om dette kan gjøres av annet personell etter spesialutdanning). o Det blir behov for flere patologer. Det er allerede vanskelig å rekruttere tilstrekkelig antall patologer. Vedlegg: Referat fra seminar mai 2008 K-senterets rapport Helsedirektoratets rapport til HOD jan 2010 Dansk MTV-rapport om kostnad/nytte Side 5 av 5

85

86 Seminar Colorectal cancer-screening: Må vi i gang i Norge - på hvilket grunnlag og med hvilken metode? Bakgrunn: Det pågår en debatt i Norge om behovet for å etablere et program for masseundersøkelse for colorectal cancer og om hvilke metoder som bør velges for slike programmer. Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) skal gi Helse- og omsorgsdepartementet råd i dette spørsmålet. For å få belyst temaet og tilknyttet problematikk på en bredest mulig måte, ble det 8.mai arrangert et ett dags seminar. Sentrale fagpersoner både fra Norge, Sverige og UK var inviterte foredragsholdere. Totalt 96 deltakere. Foredragene: Anders Ekbom, professor, Karolinska Institutet, Sverige: Colorectalcancer screening politikk og vitenskap. Foredraget startet med en gjennomgang av problemområder relatert til screeningsprogrammer i sin alminnelighet. Ekbom understreket at den primære målsettingen ved screening er å redusere dødeligheten av den sykdommen det skal screenes for. Før screening startes, er det en rekke spørsmål som må besvares: a) er dette en sykdom som kan oppdages før den er fullt utviklet og dermed behandles på et tidlig eller preklinisk stadium? b) gir tidlig behandling større gevinster enn behandling ved seinere påvisning av sykdommen? c) hvor vanlig er sykdommen, affiserer den mange personer eller bare noen få? d) hvilke test vil være den beste å bruke? Relatert til det siste er det nødvendig å kjenne den aktuelle testens sensitivitet (andelen syke som tester positivt), spesifisitet (andelen ikke-syke som tester negativt) og positiv prediktiv verdi (andelen med positiv test som har sykdommen). Videre må testen innebære minimal risiko og plager siden den skal utføres på personer som i utgangspunktet er friske. Screening vil alltid medføre at personer som er friske, tester positivt, dvs at de for en periode blir sykeliggjort. Det er derfor av overordnet betydning at et screening program har en logistikk som gjør det mulig å ta seg av disse personene på en forsvarlig måte. Ekboms hovedbudskap som ble sterkt understreket, var at et screeningprogram ikke må startes uten at det organiseres en tilfredsstillende evaluering. En slik evaluering bør omfatte årlig rapportering av antall undersøkte individer, andelen av målgruppen som faktisk er undersøkt, de totale kostnader og kostnadene for hvert sykdomstilfelle som påvises samt den aktuelle testens positive prediktive verdi. Randomiserte intervensjonsstudier med en kontrollgruppe er det beste evalueringsalternativet, men systematiske feil kan også forekomme ved slike studier så vel som ved observasjonsstudier. Foredraget fortsatte med fokus på colorectal cancer og colorectal cancer screening. Norge har en økende insidens av colon cancer. Forekomsten per innbygger er den største i Europa, men i motsetning til de fleste andre europeiske program er det i Norge ingen lokale, regionale eller nasjonale screenings initiativ. Aktuelle tester eller undersøkelser som kan brukes for screening ble gjennomgått. - FOBT - påvisning av blod i avføring (FOBT) er p.t. den eneste testen som har dokumentasjon fra flere intervensjonsstudier. En 20-30% dødelighets reduksjon er påvist. Danske data tyder imidlertid på at mortalitetsreduksjonen ikke vil være like

87 imponerende ved lengre tids oppfølging (20år). Problemer relatert til FOBT er at testen må gjentas med jevne mellomrom og at frafallet er relativt stor ved gjentakelser. Testen produserer også mange falske positive og inkluderer per se ingen mulighet til behandling av premaligne tilstander. UK og Finland innfører nasjonale programmer basert på FOBT. I Finland innføres dette suksessivt. Et lignede system benyttes i Stockholms len i Sverige. - Sigmoideoscopi er vurdert i NORCAPP i studien (se foredrag ved G. Hoff). Data kan tyde på omtrent samme gevinst som ved FOBT - Coloscopi screening benyttes i Tyskland, Polen og Italia. Metoden har ikke vært vurdert i noen kliniske intervensjonsstudier. En fordel ved coloscopi sammenlignet med FOBT er at undersøkelsen også kan være terapeutisk i den for stand at premaligne tilstander kan behandles ved at polypper fjernes i samme seanse. Hypotesen er dermed at en ikke bare vil få en dødelighetsgevinst men også en gevinst i form av redusert innsidens. Ekbom avsluttet foredraget med å konkludere med at noe må gjøres, også i Norge. Faren ved å vente er at en stadig større del av populasjonen på eget initiativ gjennomfører tester med tanke på oppdagelse av colorectalcancer ( villscreening ) uten at nytten av dette blir evaluert. I øyeblikket foreligger fortsatt mulighet for intervensjonsstudier, for eksempel i form evaluering av mulig gevinst ved coloscopiscreening. I den påfølgende diskusjonen ble det reist spørsmål om det kunne være aktuelt å starte ev screening med fokus på høyrisikogrupper. Ekbom mente dette hadde liten hensikt i og med at den store majoriteten av coloncancere finnes utenom disse gruppene. Robert Steele, professor, Ninewells Hospital, University of Dundee, UK: Colorectal Cancer Screening in the UK Professor Steele startet sitt foredrag med å definere screening som identifikasjon av en sykelig prosess i en asymptomatisk befolkning, gjennomført for å kunne bedre behandlingsresultatene ved hjelp av tidlig intervensjon, og understreket at for å bevise at et screening program er nyttig, kreves populasjonsbaserte randomiserte studier der hele gruppen som tilbys screening, inkludert de som ikke møter og de som får intervall cancer (påvisning av kreft mellom screening undersøkelser) sammenlignes med en kontroll gruppe. Det ble vist til metaanalyser av randomiserte studier av colorectal cancer screening med bruk av FOBT der en har funnet en 23% reduksjon i relativ dødelighetsrisiko dersom en kontrollerer for oppmøte, mens den totale risiko reduksjonen var 16%. FOBT screening er også vist å kunne redusere incidensen av colorectalcancer gjennom at premaligne tilstander kan identifiseres og fjernes. En pilotstudie av FOBT screening som har vært gjennomført i fem distrikter (to studiesentra i h.h.v England og Skottland) i UK ble presentert. Målet med studien var å teste gjennomførbarheten av et nasjonalt FOBT screeningsprogram. Studien startet i Repetert testing ble tilbudt (hvert annet år?). Testutstyr med informasjon ble sendt ut via post. De som ikke svarte fikk en purring. Den første testen ble gjort uten diettrestriksjoner, mens dette ble benyttet hvis retesting var nødvendig. En predefinert algoritme ble fulgt når det gjaldt retesting eller direkte henvisning til colonocscopi ved ev positive tester. Tre runder hadde vært gjennomført i Skottland og deltakelsen

88 holdt seg totalt sett stabil på ca. 55%, men var bedre for kvinner enn for menn. Ved første testing av andelen FOB positive 2,1%, men falt til 1,2% ved tredje testing. Mellom 81% og 89% av de positive gjennomgikk colonoscopi. For hver 1000 som ble screenet ble det i første runde påvist 2,1 cancer tilfeller, i tredje runde 1 tilfelle per Et overveiende flertall av disse var tidlige cancere som kunne kureres med kirurgi alene. I første runde fant en imidlertid 7,1% kreft med fjernspredning mens ingen slike tilfelle ble påvist i andre runde. I tillegg til fullt utviklet cancer ble det for hver 1000 screenet påvist 6,5 og 4,2 adenomer i h.h.v første og tredje runde. Fjerning av adenomer (som kan være premaligne) vil kunne redusere incidensen av colorectalcancer. Resultatene fra pilotstudien ble sammenlignet med resultatene av en randomisert studie der sigmoideoscopi ble brukt som screening metode. I denne studien ble målgruppen først spurt om de var interessert i å delta, 55% svarte ja og 71% av disse gjennomførte undersøkelsen. Høyrisikogrupper ble tilbudt colonoscopi. Basert på resultatene fra denne studien var iflg Steele fordelene med sigmoideoscopiscreening, høyere deteksjonsrate både for kreft (3,5/1000) og adenomer og en bedre fordeling m.h.p tidlige cancere. Bakdelen med sigmoideoscopi var totalt sett liten deltakelse (30% totalt i den aktuelle studien), manglende påvisning av distale (proximale??) kreftformer, og at en foreløpig ikke har mortalitetsdata tilgjengelig for å kunne si noe om den faktiske risikoreduksjonen, eller gevinsten. Steele skisserte videre det nasjonale programmet som nå gjennomføres i UK basert på FOBT og pilotstudien. De særlige utfordringene var å sørge for en god infrastruktur, å optimalisere deltakelse og å forbedre den aktuelle testen. For å forbedre deltakelse ble flere strategier skissert: medvirkning og motivering av allmennpraktikere, motiveringsbrev til populasjonen, tidlig kontakt med helsepersonell og offentlige kampanjer. Foredraget ble avsluttet med en kort gjennomgang av mulige forbedringsmetoder for FOB inkludert faecal immunokjemisk testing som er langt mer sensitiv for okkult blod enn den tradisjonelle metoden. Utfordringen her var å finne det riktige cut-point for å sikre at flest mulig av de som trengte det ble videreundersøkt samtidig som unødige colonoscopier i størst mulig grad ble unngått. I etterkant ble Steele spurt hvorfor en i UK hadde valgt å gå inn for FOBT som metode og ikke coloscopi. Svaret var at det ikke var økonomi til det siste, screening med scopi undersøkelser hadde vist lavt oppmøte og en fryktet også at coloscopi servicen i landet ikke var god nok Geir Hoff, professor, Kreftregisteret, forskningssjef, Sykehuset Telemark: Colorectalcancer screening i et norsk perspektiv: Erfaringer med TPS-I og NORCAPP- studiene Hoff startet sitt foredrag med en oversikt over forekomsten av colorectal-cancer internasjonalt. Norge ligger på 6.plass i verden når det gjelder antall nye tilfeller både for menn og for kvinner, men i motsetning til de fleste vestlige land med høy insidens, er det i Norge ikke tatt initiativ til lokale, regionale eller nasjonale screeningprogrammer. De fleste land der slike initiativ forekommer benytter FOBT screening. Basert på dokumentasjonen av at det hos friske personer er påvist et

89 blodtap i faeces på 0,5-1,0 ml/24 timer og et doktorgradsarbeid som inkluderte 20 pasienter med colorectalcancer, og som viste at kun 2/3 av disse hadde et blodtap over 2ml/24 timer, stilte Hoff seg skeptisk til FOBT som verktøy. Han viste også til en pilotscreening i en populasjon på 754 personer der 55% gjenomførte FOBT og der totalt sett en cancer ble påvist. Hoff refererte så til en mindre, norsk, randomisert studie hvor 400 personer (50-59 år) på -80 tallet ble tilbudt sigmoideoscopiscreening. Oppmøteprosenten var 81%. Det ble påvist to cancere samt fjernet flere høy-risiko polypper. Etter 13 års oppfølging, var det påvist 10 seinere cancere i kontrollgruppen mot to i den screenede gruppen. Begge gruppene ble i 1996 tilbudt ny screening med coloscopi. Ny kontroll-gruppe ble trukket ut fra folkeregisteret. Oppmøtet hos de som tidligere ikke hadde fått screeningtilbud var på 62%. Det ble funnet færre høyrisiko adenomer og færre cancere hos dem som tidligere var sigmoideoscopi screenet sammenlignet med de øvrige. Tallene indikerer at sigmoideoscopiscreening med fjerning av adenomer kan redusere insidensen av colorectalcancer. Det ble imidlertid understreket at studiene var for små til å kunne trekke sikre konklusjoner. Videre ble NORCCAP-I studien presentert. Studien er en kontrollert randomisert studie der 50% av screeningsgruppen ble tilbudt sigmoideoscopi og 50% sigmoideoscopi kombinert med FOBT. Ved positiv FOBT eller påvisning av adenomer, ble full coloscopi gjennomført. Studien ble foretatt i Telemark og Oslo i , og randomisering gjort via Folkeregisteret personer ble trukket ut til screening og til kontroll. Oppmøteprosenten i screeningsgruppen var 65% som er langt høyere enn for tilsvarende studier i UK og Italia (jfr foredrag ved Steele). Det ble foretatt til sammen undersøkelser, sigmoideoscopier og 2822 coloscopier med totalt 8 alvorlige komplikasjoner. Alle var relatert til coloscopi og ingen hadde dødelig utgang adenomer, 423 høyrisiko adenomer og 31 cancere ble påvist. Basert på de presenterte tallene tilsvarer dette 12,6 adenomer, 3,3 høyrisikoadenomer og 0,2 cancere for hver 100. sigmoideoscopi, eller 10,3 adenomer, 2,7 høyrisikoadenomer og 0,19 cancere for hver 100. scopiundersøkelse. Tallene betyr også at for hver person som ble tilbudt screening ble det påvist 1,5 cancere. Resultatene etter 7 års oppfølging er under bearbeidelse. Hoff understreket studiens viktige forskningsmessige aspekter. Den har bidratt til større innsikt i colorectalcancer screening generelt og sigmoideoscopiscreening spesielt, og har dannet grunnlag for en rekke doktorgradsarbeider. Til slutt i foredraget presenterte Hoff en stor randomisert screeningundersøkelse med bruk av coloscopi (NORCCAP- II), planlagt som en oppfølger av NORCCAP-I. En slik studie har ikke vært utført tidligere og planene omfattes av stor internasjonal interesse. Årlige forsøk på norsk finansiering siden 2003 har ikke lyktes. Alle nordiske land samt Polen, Nederland, Latvia og Ungarn har imidlertid nå samlet seg om det norske initiativet, og Polen, Nederland og Island har skaffet finansiering til sine bidrag. Alternative metoder for tidlig påvisning av colorectalcancer: - Anders Drolsum, seksjonsoverlege, Radiologisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus: Bildediagnostikk/CT/MRI

90 Drolsum presenterte billeddiagnostiske metoder som mulige alternativer ved colorectalcancer screening. CT colografi ble vektlagt. Undersøkelsen har i følge Drolsum potensiale til å bli en effektiv metode. Metaanalyser av kliniske studier der kirurgi eller coloscopi har vært brukt som gullstandard har vist meget høy sensitivitet og spesifisitet både for cancere og polypper. Resultatene fra screeningpopulasjoner har imidlertid vært noe dårligere for polypp-påvisning, og det ble understreket at optimal teknikk og god opplæring av undersøker og billedtolker er avgjørende. Metodikken og de fire viktige forutsetningene som CTkolografi bygger på, forberedelse, distensjon, CT opptak og tolkning, ble gjennomgått. Forberedelse innebærer utrensing av colon samt merking av gjenværende væske og fecalia (tarmtømming dagen før). Tarmdistensjon gjøres med karbondioksyd. Undersøkelsen gjennomføres uten intavenøs jod-kontrast og gir et fullstendig bilde av colonslimhinnen. Tolkningen foregår på 2- skjermsløsning med spesiell programvare og en kombinasjon av 2D eller 3D gransking. Refererte fordeler ved CT-colografi framfor coloscopi er at undersøkelsen er mindre smertefull, gir mindre ubehag, er mindre ydmykende og angstfremkallende. Faren for symptomgivende perforasjoner av tarmen er mindre (0.03% mot 0,13%). Brukt i diagnostikk er colografi forbundet med lavere kostnader. Undersøkelsen gir også en bedre oversikt over colons innside. Drolsum viste til at en ved coloscopi med vanlig retrograd passasje normalt, bare vil kunne se 80% av slimhinnen og at det er fare for å overse patologi i colons høyre del, siden en der har mer prominente folder. CT colografi kan fungere som et filter for å unngå unødvendige coloscopier, men dersom polypper påvises må scopiundersøkelse med fjerning av disse gjøres i etterkant, og dette bør gjøres samme dag. Bakdelen ved undersøkelsen som screening metode er stråledosen, og selv om denne iflg Drolsum ligger på et like lavt nivå som den naturlige bakgrunnsstrålingen en person utsettes for i løpet av et år, anså han den allikevel en viktig faktor. MRI colografi er i så måte et alternativ, men er foreløpig en undersøkelse som kun utføres ved et fåtall forskningssentra. Drolsum la kort fram retningslinjer fra AGA (American Gastroenterological Association) Institute som nå sidestiller CT-colografi med coloscopi som screeningmetode for deteksjon av signifikante polypper og cancere. Det anbefales i så fall undersøkelse hvert 5. år, full tarmtømming, coloscopi samme dag ved en eller flere polypper over 6mm, og understrekes at undersøkelsen medfører lav risiko. Foredraget ble avsluttet med en oppsummering av de utfordringer som ligger i ev. bruk av CT-colografi som screening metode. Først og fremst har en i Norge per dags dato ikke nok CT kapasitet. Metoden er i tillegg operatøravhengig. Ttreningsprogram med sertifisering er viktig. Dernest vil koordinering med mulighet for coloscopi samme dag være en logistisk utfordring. En må også være forberedt på, og ha et opplegg for, uventede funn av mulige sykelige tilstander utenom colon som undersøkelsen også kan avdekke. Øvrige utfordringer gjaldt i hovedsak videre muligheter for forbedring av metode, blant annet overgang fra lave til ultralave stråledoser.

91 - Anne Cathrine T Martinsen, seksjonsleder, Ullevål Univeristetssykehus: Stråledose ved bruk av CT-colografi Martinsen innledet sitt foredrag med en kort forklaring av dosebegrepet og de mekanismene som ligger bak den potensielt skadelige effekten av ioniserende stråling. Kunnskapene om det siste skriver seg i hovedsak fra undersøkelser av store befolkningsgrupper som har vært utsatt for store stråledoser ved radioaktive ulykker. For store stråledoser (over 100mSV) finnes en lineær sammenheng mellom stråledose og risiko for kreftutvikling. Hvordan dette forholder seg for mindre doser er usikkert, men i strålevernsammenheng antas allikevel en tilsvarende sammenheng. Martinsen forklarte at stråledosene ved CT-colografi ligger under 5mSV. Dette tilsvarer en fjerdedel av hva som er tillatt for såkalte yrkeseksponerte i løpet av ett år. Alder er en viktig faktor i forhold til risiko for stråleskader, barn er mest utsatt, men etter at en person er fylt 30 år faller risikoen raskt. Estimert risiko for å utvikle coloncancer som følge av CT-colografi screenin prosedyre er 4,4 per eksponerte for 50 åringer, halvparten hos 70 åringer. Total levetidsrisiko for å utvikle kreft som følge av CT- colografi screening hos en 50 årig mann er estimert til en per 700 eksponerte. Martinsen understreket at selv om stråledosen ved CT-colografi er liten, må den tas i betraktning ved screening av ellers friske. Det må stilles krav til nytte risiko vurdering samt optimalisering av metoden med klart definerte kvalitetskriterier. Fra et strålesynspunkt synes det imidlertid klart at CT colografi kan gi stor gevinst med liten risiko. - Ragnhild Lothe, avdelingsleder, professor, Rikshospitalet- Radiumhospitalet HF, Universitetet i Oslo Lothe startet sitt foredrag med nok en presisering av den hyppige forekomsten av colorectal cancer i Norge, med ca 3400 årlige tilfeller. I underkant av 60% av pasientene overlever de første fem årene etter diagnose. Tidlig påvisning av sykdommen kan endre dette. Bruk av dagens anbefalte ikke-invasive tester, dvs FOBT, har vist bedret overlevelse, men testen har høy prosent av falske positive og falske negative, noe som fører til at for mange pasienter sendes videre til tildels ubehagelige og kostbare analyser. Lohte forklarte at siden tarmcellene skiftes ut med jevne mellomrom og at arvemateriale skilles ut med avføringen, er det prinsipielt mulig å påvise endret arvestoff (DNA) fra en svulst med en riktig designet avføringstest. Eksisterende gentester baserer seg på DNA sekvensendringer (mutasjoner) og har både tekniske og deteksjonsmessige begrensninger. Flere forskningsgrupper arbeider med å identifisere nye DNA markører som kan danne grunnlag for forbedret testing.

92 Lohte presenterte videre resultater fra sin egen forskningsgruppe som har identifisert en liste av nye potensielt gode kandidatgener for ikke-invasiv testing. Hele genlisten er analysert. Seks av kandidatgenene har vist seg å være gode biomarkører med høy sensitivitet og spesifisitet m.t.p. deteksjon av colrectalcancer. Kombineres fem av disse samtidig som det stilles krav om at 2 skal være positive, forbedres resultatene ytterligere. Resultatene er lovende og støttes disse av nye tester, vil denne markørkombinasjonen kunne danne grunnlag for en ny diagnostisk test for colorectalcancer. Validering av testen i tilknytning til en større randomisert screeningsundersøkelse vil være ønskelig, og iflg Lohte finnes tilstrekkelig nasjonal kompetanse på alle hold for å kunne gjennomføre dette. Lohte ble i etterkant spurt om hvor lang tid en kunne påregne før en slik test kunne være klar for kommersielt og rutinemessig bruk. Ingen klare tidsangivelser ble gitt siden dette også vil avhenge av resultatene av videre forskningsarbeid, men en så for seg at dette ville ligge flere år fram i tid, Michael Bretthauer, konst overlege, Radiumhospitalet - Rikshospitalet HF og Kreftregisteret: Kvalitetssikring og kvalitetskrav ved screening for colorectal cancer. Bretthauer innledet med å påpeke pkt 3.2 i Nasjonal strategi for kreftområdet , der ev. forskning for å avklare systematisk screening av for eksempel tykk. Og endetarmskreft er skissert som et tiltak det arbeides med. På nytt ble det høye insidensen av tykktarmskreft i Norge påpekt med en 6% levetidsrisiko. Samtidig ble det understreket at Norge, som få eller ingen andre land, har forutsetninger for å kunne drive høykvalitetsforskning når det gjelder screening av denne kreftformen. Bretthauer påpekte videre at 70% av colorectalcancer utvikles fra adenomer, at utviklingen kan ta fra 10-15år, og at adenomene kan oppdages ved CT colografi eller coloscopi og fjernes ved coloscop i. FOBT ble nevnt som en annen, velprøvd metode for påvisning av sykdom i tykk- og endetarm. Som Ekbom og Steele understreket Bretthauer nødvendigheten av å ha et kontinuerlig kvalitetssikringsprogam på plass før et screeningprogram startes. Han viste også til WHO s screeningskriterier som sier in any screening programme, there should be a plan for managing and monitoring and an agreed set of quality assurance standards Inkludert i dette ligger at det også må defineres kvalitetsindikatorer for den aktuelle undersøkelsen eller testen som benyttes. Viktige momenter og utfordringer ble kort omtalt for FOBT og CT kolografi. Hovedvekten ble lagt på coloscopi som iflg Bretthauer kanskje har den best utviklede modellen for kvalitetssikring av metode. Veletablerte kvalitetsindikatorer ved coloscopi ble omtalt og det ble påpekt at kvaliteten kan variere både på system og individnivå. Ferdighetene til coloscopørene kan variere og et kvalitetssikringsprogram bør derfor inkludere registreringer på individnivå. Dette stiller store krav til registerkvaliteten og krever adekvat oppfølging av helsepersonell som ikke tilfredsstiller de forhåndsdefinerte krav. Målet må være forbedring og ikke avstraffelse. God opplæring ev med sertifisering og åpen dialog er viktig.

93 Bretthauer avsluttet sitt foredrag med å påpeke at Norge er et av de få land i verden som har et omfattende kvalitetsregister for coloscopi som tilfredsstiller mange, men ikke alle av de kriteriene som bør være tilstede i et screeningprogram. Registeret (Gastronett) eies i fellesskap av 23 deltakende sykehus. Eline Aas, cand polit, dr. grads student, Aker Universitetssykehus HF og Universitetet i Oslo:Helseøkonomisk evaluering av screening mot colorectal cancer I sitt foredrag ga Aas innledningsvis en generell introduksjon vedrørende behovet for, og tilnærmingsmåte ved helseøkonomiske evalueringer. To tilnærminger ble skissert, kost-nytte analyser der helsegevinsten måles i kroner, ofte i form av betalingsvillighet, og kost-effekt analyser der helsegevinsten måles i en fast ikkemonetær enhet. Denne enheten kan for eksempel være vunnet leveår, unngåtte hendelser eller kvalitetsjusterte leverår (Qualy). Aas understreket at kost-effekt analyser gir viktig informasjon for beslutningstaker som vurderer om screening skal tilbys en befolkning. Videre presenterte Aas en helseøkonomisk evaluering av screening for colorectal cancer basert på data fra NORCAPP-studien (sigmoideoscopi screening, aldersgruppe år, jfr foredrag ved G. Hoff). Målet med analysen har vært å studere hvorvidt slik screening er samfunnsøkonomisk lønnsomt. For å evaluere forholdet mellom kostnader og helsegevinster er det utviklet en spesiell modell (Markov) som består av fire tilstander, frisk, symptomatisk colorectal cancer, asymptomatisk colorectal cancer og død. Helsegevinsten er målt med vunne leveår, definert som differansen i forventet levetid for screening og kontrollgruppen. Dataene som er benyttet er innhentet fra perioden og omfatter programkostnader, bruk av helsetjenester, arbeidsstatus, reiseutgifter, reisetid, diagnosetidspunkt, stadieinndeling, tidspunkt for død og flere sosioøkonomiske variable. Resultatene har vist at kostnadene per vunnet leveår avhenger av hvilke kostnader som inkluderes. Når bare direkte programkostnader inkluderes, er kostnadene per vunnet leveår ( 1633) lavest for aldersgruppen år med en kombinasjon av sigmoideoscopi og FOBT. Inkluderes indirekte programkostnader (reiseutgifter og tapte arbeidsutgifter), er kostnadene per vunnet leveår ( 2156) lavest for aldersgruppen år med kombinasjon av de to testene. Inkluderes behandlingskostnadene har en igjen laveste kostnader ( 2411) med de to testene i aldersgruppen 50-59år. Siden en har data kun fra fem års oppfølging er resultatene vist å ikke være robuste. Aas refererte imidlertid til andre analyser fra colorectal cancer screening som har gitt tilsvarende resultater. For FOBT screening har danske analyser funnet at kostnaden per vunnet leveår er 2277 ved testing hvert andre år i aldersgruppen år. Tre studier har vist kostnader ved sigmoideoscopi som varierer mellom 1200 og 2486, avhengig av om sigmoideoscopien er utført en gang, gjentatt hvert femte år og hvor stor andel av påviste adenomer som henvises videre til coloscopi. Til sammenligning synes kostnadene ved mammografiscreening å være høyere.

94 Paneldiskusjon og oppummering Seminaret ble avsluttet med en paneldiskusjon med alle foredragsholderne tilstede med unntak av prof Steele fra UK. I forhold til tittelspørsmålene for seminaret kan følgende oppsummeres Må vi i gang? Norge er et land med svært høy og stigende insidens av colorectal cancer. Ca 3400 nye tilfeller diagnostiseres hvert år, ca 60% overlever fem år. Hvis sykdommen påvises på et tidlig stadium er kurasjonsraten er høy, men 5 års overlevelse reduseres betydelig dersom det er spredning til lokale lymfeknuter eller fjernmetastaser. Screening-programmer, nasjonale og/eller regionale er innført i en rekke land. Norge ligger etter når det gjelder å ta tak i problemstillingen, og det var bred enighet både i panelet og blant deltakerne om at noe må gjøres. Spørsmålet hva dette innebærer var imidlertid fortsatt åpent når debatten ble avsluttet. På hvilket grunnlag? Det er en økende bevisshet i befolkningen om at hyppigheten av colorectal cancer er økende og at dette er en tilstand der prognosen er langt bedre viss sykdommen oppdages på et tidlig tidspunkt. Faren er stor for at såkalt villscreening (usystematiske undersøkelser uten evaluering) vil forekomme i utstrakt grad dersom myndighetene ikke igangsetter alternative og styrende tiltak. Hovedmålsettingen ved screening vil være å redusere mortalitet. Med bruk av scopiundersøkelser og fjerning av premaligne tilstander kan også insidensen av colorectalcancer reduseres. Innføring av et screeningprogram krever god organisering inkludert kvalitetssikring av alle ledd, og krever også et forhåndsdefinert system for evaluering. En av forutsetningene for å lykkes, er at oppmøteprosenten i den aktuelle befolkningen er god. Screening gjennomføres på friske individer og den aktuelle testen må medføre minst mulig risiko. Testen må også ha størst mulig evne til å skille syke fra friske (sensitivitet og spesifisitet). Det vil alltid være en risiko for at friske tester falskt positivt og dermed sykeliggjøres, og det må alltid finnes et system for å håndtere de problemene dette kan medføre på best mulig måte. Mulige tilgjengelige testmetoder ved colorectalcancer screening er FOBT (tradisjonell eller med immunokjemi), sigmoideo- eller coloscopi, og CT-colografi. For å bevise effekten av screening, kreves populasjonsbaserte randomiserte studier der hele gruppen som tilbys undersøkelse sammenlignes med en kontroll gruppe. I så måte er dokumentasjonen når det gjelder colorectal-cancer screening foreløpig mangelfull. Den eneste metoden som med bakgrunn i randomiserte kliniske studier og metaanalyser har dokumentasjon for mortalitetsreduksjon (størrelsesorden 16-23%), er FOBT testing. Metoden har ikke-optimal sensitivitet og spesifisitet og krever gjentakelser med gitte tidsintervaller. Den gjennomgående erfaringen er at oppmøteprosenten faller ved repetert testing. UK har allikevel valgt å innføre et nasjonalt screeningprogram basert på FOBT der det spesielt fokuseres på tiltak for å øke og

95 vedlikeholde oppmøtet. Det arbeides med bruk av forbedret testing med immunokjemisk teknikk. Finland innfører også suksessivt et nasjonalt program basert på FOBT. Randomiserte studier av screening med sigmoideoscopi indikerer at deteksjonsraten for kreft og premaligne tilstander er større enn for FOBT, men foreløpig foreligger ikke mortalitetsdata som kan si noe om den faktiske gevinsten. Nye og oppdaterte resultater forventes å komme både fra engelsk og norsk studie (NORCAPP-I) i løpet av Rapportert oppmøteprosent til screeningundersøkelser med denne metoden varierer fra langt dårligere enn for FOBT (engelsk studie) til bedre enn for FOBT (NORCAPP-I). Coloscopi som screeningmetode har så langt aldri vært vurdert i randomiserte studier, men brukes allikevel i en rekke programmer internasjonalt. CTcolografi er et alternativ til coloscopiscreening. Undersøkelsen er mindre ubehagelig, medfører mindre risiko for umiddelbare komplikasjoner, har sannsynligvis større deteksjonsevne, men kan som screeningverktøy heller ikke vise til dokumentert mortalitetsreduksjon. CT-colografi krever oppfølging med coloscopi for fjerning av premaligne tilstander der slike påvises. Stråledosen er minimal, men må tas hensyn til i en kost-nytte vurdering. Nyere ikke-invasive tester er under utvikling, men er sannsynligvis ikke klare for rutinebruk på flere år enda. Det finnes flere helseøkonomiske evalueringer av kost-nytte effekten ved coorectalcancer screening, inkludert data fra den norske NORCAPP-I studien. Resultatene taler for relativt lave kostnader per vunnet leveår fra ca 1200 til 2500, avhengig av hvilke kostnader (direkte og indirekte) som inkluderes og hvilke metode screeningen gjennomføres med. Tallene synes lavere enn tilsvarende for mammografiscreening. Med hvilken metode?: Det syntes å være bred enighet i panelet og blant seminardeltakerne om at forekomsten av, og dødeligheten ved colorectalcancer i Norge krever nokså umiddelbare tiltak. Et spørsmål om å avvente en ev. utvikling av nye, enklere, noninvasive testmetoder ble avvist. Iflg Drolsum har en per dags dato ikke CT-kapasitet for å kunne tilby CT-colografiscreening. Bruk av slik metode ble ikke nærmere diskutert. For øvrig var det gjennomgående enighet om at grunnlaget for å kunne starte et screeningprogram med en gitt test må være at det foreligger tilstrekkelig dokumentasjon for nytte-effekten. Dette betyr at i rutinemessig screeningsammenheng er FOBT den eneste metoden som kan velges. Deler av panelet var imidlertid skeptiske til en slik tilnærming, basert på testens mangler og lav oppmøteprosent. Nye tall ventes fra et FOBT-screening program i Danmark og forventes å kunne gi mer informasjon om screening effekt og oppmøteprosent over tid. Erfaringer fra Finland ble også framhevet som viktig bakgrunn for et norsk valg. Coloscopiscreening ble framsatt som et tungt alternativ til FOBT, men da i form av en klinisk studie, NORCAPP-II. Erfaringene fra NORCAPP-I studien tilsier at en ny og større studie i deler av befolkningen er godt gjennomførbart. Det er stor interesse internasjonalt for å få dokumentert en ev. effekt av coloscopiscreening. Med bakgrunn i kvalitetsregisteret for coloscopiundersøkelser (Gastronett), Kreftregisteret og fagmiljøet omkring NORCAPP-I er det sterke grunner for å hevde at eksisterende kompetanse og logistikk kan håndtere dette på en tilfredsstillende måte. NORCAPP-II

96 er imidlertid planlagt med en kontroll-arm uten screening tilbud. Siden det foreligger dokumentasjon for at FOBT screening reduserer mortaliteten av colorectalcancer, ble det stilt spørsmål ved det etisk riktige i å tilby en kontrollarm uten tiltak. Normalt vil ny metode måtte vurderes opp mot eksisterende standard som p.t. i denne sammenhengen er FOBT. Enkelte var også skeptiske til om kontroll uten tiltak ville aksepteres av befolkningen. Randomisering til coloscopiscreening vs FOBT screening ble framsatt som et alternativ. Et påpekt problem ved å igangsette en klinisk studie var at resultatene ikke vil foreligge før tidligst 8-10 år etter studiestart. Dette innebærer at store deler av befolkningen fortsatt vil måtte vente lenge på et tilbud, noe som også kan være problematisk ut fra dagens kunnskap. Innen resultatene foreligger, kan en også forvente at ny metodikk er utviklet som på sikt kan gjøre innsatsen og funnene mindre interessante. Noen konklusjoner ble ikke trukket, men oppsummert synes fagmiljøene enige om at Norge må i gang. De mest nærliggende tilnærmingene synes å være FOBT screening, eller gjennomføring av klinisk studie med coloscopi der kontrollarmen enten ikke får eller får tilbud om FOBT screening.

97

98 Colorectal cancer screening effect on mortality and incidence rate of colorectal cancer Report from Norwegian Knowledge Centre for the Health Services No Overwiew of documentation and international recommendations Background: Colorectal cancer (CRC) is the second most common cancer diagnosis in Norway being the third leading cause of cancer-related deaths. The risk of CRC increases with age with 90% of diagnoses occurring in people age 50 years or older. CRC survival rates vary based on the disease stage at the time of diagnosis. CRC is highly treatable in its earlier stages, and appropriate screening may help reduce the incidence and disease burden. Numerous countries, agencies, and health organizations have developed guidelines for screening programs. However, which screening tests to use, which populations and age groups to screen and the frequency of testing are topics that are debated and researched world wide. The review was requested by the Norwegian Directorate for Health in September 2008 with a timeframe of about four weeks. The aim of this overview is to present summarized results from recent research on the effect of population-based colorectal cancer screening on mortality and incidence of CRC and to evaluate the accuracy of each method. An overview of scree-

99 Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (Kunnskapssenteret) PO Box 7004, St. Olavs plass N-0130 Oslo (+47) Report: ISBN ISSN no (continued from page one) ning methods recommended in international guidelines for CRC screening programs with focus on average-risk population is provided. Method: We serached for systematic reviews, meta-analyses, and other evidence-based literature for CRC screening in Medline, Cochrane Library and HTA databases. We also searched the National Guideline Clearinghouse and National Institute for Clinical Excellence websites for relevant reports and guidelines. We did not search systematically for primary studies. Results from identifies systematic reviews are presented as a narrative syntheses. Main results: Repeated CRC screening using FOBT testing annually or biannually followed by colonoscopy for participants with positive test results has shown a reduction in CRC mortality. There is so far no solid evidence on mortality reduction for the other primary screening tests that are available, but this will change with the reporting of findings from ongoing trials. It seems that colorectal screening has no effect on total mortality reduction.

100 Title Colorectal cancer screening effect on mortality and incidence rate of colorectal cancer. Overview of documentation and international recommendations. Institution Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten) John-Arne Røttingen, Director General Authors Krystyna Hviding (Project Leader) Lene Kristine Juvet Donata Vines Atle Fretheim Report no 30 ISBN ISSN Project nr 512 Type of report: Overview of documentation and international recommendations Citation: Hviding K, Juvet LK, Vines D, Fretheim A, Colorectal cancer screening effect on mortality and incidence rate of colorectal cancer. Overview of documentation and international recommendations. Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, October Norwegian Knowledge Centre for the Health Services summarizes and disseminates evidence concerning the effect of treatments, methods, and interventions in health services, in addition to monitoring health service quality. Our goal is to support good decision making in order to provide patients in Norway with the best possible care. The Centre is organized under The Norwegian Directorate for Health but is scientifically and professionally independent. The Centre has no authority to develop health policy or responsibility to implement policies. Norwegian Knowledge Centre for the Health Services PB 7004 St. Olavs plass N-0130 Oslo, Norway Telephone: Full report (pdf): 2

101 Executive summary Background Colorectal cancer (CRC) is the second most common cancer in Norway and the incidence is increasing for both men and women. The majority of CRCs develops from benign adenomatous polyps through the adenoma-carcinoma stage. CRC may have no detectable symptoms while it is developing and spreading to nearby lymph nodes. The survival is strongly connected with the tumour stadium at the time of diagnosis since early detection and treatment can prevent CRC. This type of cancer is potentially well suited for screening and several screening methods are available. The Norwegian Directorate of Health requested a review (hasteoppdrag) of CRC screening in September The goal was to summarize the evidence on the effect of population-based CRC screening on mortality and incidence of CRC and to evaluate the accuracy of each screening method. An overview of screening methods used internationally was also requested and is also provided in the report. Method The following electronic databases were searched for relevant systematic reviews, meta-analyses, HTA reports, and other relevant evidence-based literature on CRC screening: Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR Issue ), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE Cochrane Library Issue 4, 2008), HTA (Cochrane Library Issue 4, 2008), and Medline Ovid (1950 to September Week3 2008). The reference lists of retrieved studies were scanned for relevant articles or international guidelines. No systematic search for primary studies was performed. Cost-effectiveness issues were not addressed. Results The search resulted in 154 hits. Numerous international guidelines and screening recommendations and other potentially relevant articles and reports were identified through the manual search. A total of 53 articles in full text were reviewed against specified inclusion-exclusion criteria. The most commonly used CRC screening tests are the Fecal Occult Blood Test (FOBT), flexible sigmoidoscopy, and colonoscopy. A postive test result for FOBT will ususally be followed by colonoscopy. The sensitivity and specificity of the FOBT 3

102 vary for different brand types (gfobt and FIT). A systematic review reports the pooled estimate of CRC mortality reduction using the gfobt as a 16% reduction in the relative risk of CRC mortality as a consequence of annual or biannual screening. There was a 15% relative risk reduction in CRC mortality when only results from biennial screening programs were included. Attendance rates are diminishing over time and the FOBT screening does not seem to affect the incidence of CRC. The literature identified in this review supports the suitability of flexible sigmoidoscopy and colonoscopy as a screening tool to detect colorectal abnormalities. Endoscopic screening can theoretically prevent development of CRC, but we are still awaiting the evidence from well performed controlled studies. Results from completed randomised trials with sigmoidoscopy will be soon published. A randomized controlled trial with colonoscopy screening is planned (NORDCCAP-II/NordICC). Other screening methods, such as virtual colonoscopy or DNA stool testing for tumor markers are also under study and the evidence of these methods has not been assessed yet. Conclusions Several randomized screening trials have demonstrated a reduction in CRC mortality by repeated FOBT testing annually or biannually followed by colonoscopy for participants with positive test results. There is so far no solid evidence on CRC mortality reduction for the other primary screening tests that are available, but this will change with the reporting of findings from ongoing trials. It seems that colorectal screening has no effect on total mortality reduction. Most of the countries that have implemented CRC screening program use stool tests (gfobt or FIT) as the primary screening tests followed by colonoscopy for all participants with a positive FOBT. 4

103 Oppsummering Bakgrunn Kolorektal kreft (CRC) er den nest hyppigst forekommende krefttypen i Norge, og forekomsten er økende både for kvinner og menn. Sykdommen utvikler seg over lang tid via godartede forstadier (adenomatøse polypper) til karsinomer i kolon. Denne utviklingen av CRC er ofte asymptomatisk. Overlevelsen er sterk avhengig av tumorstadiet ved diagnosetidspunktet fordi tidlig oppdagelse og fjerning av adenomer kan forebygge sykdommen. Dette gjør at denne kreftformen er potensielt godt egnet for screening og det finnes flere aktuelle screeningsmetoder. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i september 2008 en forespørsel fra Helsedirektoratet om å utføre en oppsummering av evidensgrunnlaget for populasjonsscreening for kolorektalkreft. Hensikten var å vurdere effekt av screening på mortalitet og insidens av kolorektal kreft samt en vurdering av testegenskaper for relevante screeningsmetoder. Helsedirektoratet har også bestilt en oversikt over hvilke tester som anbefales brukt til screening internasjonalt. Metode Følgende elektroniske databaser ble søkt i for relevante systematiske oversikter, metaanalyser, HTA rapporter, og annen evidensbasert litteratur om screening av kolorectal kreft: Cochrane Library (Issue 4, 2008): Database of Systematic Reviews (CDSR), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assesment (HTA), og Medline Ovid (1950 til september, uke3 2008). Vi søkte i referanselister og i websider for andre relevante artikler og internasjonale retningslinjer for screening av kolorektal kreft. Vi gjorde ikke et systematisk søk etter enkeltstudier. Kost-effekt spørsmål er ikke belyst i denne oversikten. Resultater Vi fikk 154 treff. I tillegg identifiserte vi flere internasjonale retningslinjer og screeningsanbefalinger samt potensielt relevante artikler og rapporter via håndsøk. Vi vurderte 53 fulltekst artikler i henhold til spesifikke inklusjonskriterier. Følgende screeningsmetoder for kolorektal kreft er mest brukt: testing av avføring for okkult blod (FOBT), deretter endoskopisk screening med fleksibel sigmiodoskopi (FS) eller koloskopi. Alle individer med postivt FOBT må kolonoskoperes for endelig verifisering av diagnosen. Sensitiviteten og spesifisiteten for FOBT varierer med 5

104 merke og testype (gfobt eller FIT). FOBT er den eneste screeningsmetoden som har vist effekt på dødelighet av kolorektal kreft i store randomiserte studier. En systematisk oversikt viste en samlet relativ reduksjon på 16 % for dødelighet av kolorektalkreft ved bruk av gfobt-test som screeningsmetode årlig. Reduksjon av dødelighet var 15 % i studier med screening hvert annet år. FOBT testen hadde ingen effekt på insidens av kolorektal kreft, og det er rapportert sviktende oppmøte over tid. Identifisert forskning viser at sigmoidoskopi og koloskopi egner seg til screening for kolorektal kreft. Endoskopisk screening kan teoretisk forebygge kolorektal kreft, men vi venter fortsatt på resultater fra gode kontrollerte studier. Data fra store randomiserte studier fra sigmoidoscopiscreening er underveis. En randomisert kontrollert studie studie med koloskopiscreening er under planlegging, med navnet NORDCCAP-II/NordIcc. Det pågår forskning med andre screeningsmetoder som virtuell koloskopi og DNA-markører fra tumor. Konklusjon Flere randomiserte screeningstudier har vist en reduksjon i kolorektal dødelighet ved gjentatt FOBT årlig eller annet hvert år og etterfulgt av koloskopi for positive testresultater. Det er så langt ingen solid dokumentasjon for at andre primære screeningsmetoder reduserer dødelighet av kolorektal kreft, men dette vil forandre seg når rapporteringen fra pågående studier blir tilgjengelig. Det synes at screening for kolorektal kreft påvirket ikke den totale dødeligheten. De fleste land som har regionale screenningsprogrammer for kolorektal kreft bruker avføringstest (gfobt eller FIT) som primær screenningsmetode i kombinasjon med koloskopi. 6

105 Table of contents EXECUTIVE SUMMARY 3 OPPSUMMERING 5 TABLE OF CONTENTS 7 PREFACE 9 ABBREVATIONS 10 OBJECTIVE 11 BACKGROUND 12 Epidemiology of Colorectal cancer 12 Staging of colorectal cance 14 Methods for colorectal cancer screeni 14 Stool tests 14 Endoscopy 15 Imaging technologies 17 Criteria for screening assessmen 18 METHOD 21 Literature search 21 Inclusion criteria 22 Exclusion criteria 22 Selection of studies 22 Data extraction 22 Data synthesis 22 RESULTS 23 Identified literature 23 Summary of the included screening method 24 Effectiveness and accuracy of screening tests 25 Stool testing 25 Fecal Occult Blood Test (FOBT) 25 Fecal immunochemical test (FIT) 27 Endoscopy 28 Flexible Sigmoidoscopy (FS) 28 Total colonoscopy 31 7 Table of contents

106 CT colonography 32 Impact of screening on CRC mortality 33 Accuracy of screening methods for crc 34 Attendance rate and detection rate 35 Recommended screening method 36 DISCUSSION 39 Does screening reduce mortality? 39 Screening Guidelines and Recommendations 40 Limitations of Screening 40 Attendance rate 40 Implementing a national screening program 41 CONCLUSIONS 42 REFERENCES 43 APPENDICES Search strategy Ongoing clinical trails 52 8 Table of contents

107 Preface This review was requested by the Norwegian Directorate for Health in September 2008 with a timeframe of about four weeks. The aim of this overview is to present summarized results from recent research on the effect of population-based colorectal cancer (CRC) screening on mortality and incidence of CRC and to evaluate the accuracy of each method. In addition, we were asked to produce an overview of which screening methods are used in other countries. The intention of this report is to support well-informed decisions in health care that lead to improved quality of the services. The evidence should be considered together with other relevant issues, such as clinical experience and patient preference. We would like to thank Geir H0ff for sharing his expertise with us in this project. The Norwegian Knowledge Centre for the Health Services assumes final responsibility for the content of this report. Oslo, October 2008 Anne Karin Lindahl Atle Fretheim Krystyna Hviding Director Research Director Senior advisor, project leader 9 Preface

108 Abbrevations ACBE CRC CT CTC DCBE FAP FIT FOBT FS gfobt HRP ICRCSN ifobt LRP MRI NCI NICE NIH NORCCAP NPV PLCO PPV RefMan RCT RR SCORE SIGN TC TNM UKFSST USPSTF WGO WHO Air Contrast Barium Enema Colorectal Cancer Computed Tomography CT (Computed Tomographic) Colonoscopy or CT Colonography (also Virtual Colonoscopy) Double-Contrast Barium Enema Familial Adenomatous Polyposis Fecal Immunochemical Test (also ifobt) Fecal Occult Blood Test Flexible Sigmoidoscopy Guaiac Fecal Occult Blood Test High Risk Polyps International Colorectal Cancer Screening Network Immunochemical Fecal Occult Blood Test (also FIT) Low Risk Polyps Magnetic Resonance Imaging National Cancer Institute National Institute for Clinical Excellence National Institutes of Health Norwegian Colorectal Cancer Prevention Trial Negative Predictive Value Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (NCI) Positive Predictive Value Reference Manager Randomized controlled trial Relative Risk Once-Only Sigmoidoscopy Trial in Italy Scottish Intercollegiate Guidelines Network Total Colonoscopy Tumor Node Metastasis Classification System UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial US Preventive Services Task Force World Gastroenterology Organisation World Health Organization 10 Abbrevations

109 Objective Colorectal cancer (CRC) is highly treatable and has a high cure rate when it is detected in the earliest stages (1;2) with 5-year survival rates ranging from 5% in the late stages to 90% when it is diagnosed in the earlier stages. Detecting CRC at an early stage is therefore the key issue for screening programmes. The aim of this review is to summarize the information concerning the effects of various methods for CRC screening. This will be supplemented with information about how and where the methods are implemented. The following questions are discussed: What is the effect of screening for colorectal cancer on the mortality and incidence of colorectal cancer? What is the accuracy of the tests/ methods of screening for colorectal cancer? To what extend other countries have implemented colorectal cancer screening and which screening methods were chosen? 11 Objective

110 Background The term colorectal cancer (CRC) is used to refer to cancers of the colon and rectum. CRC may have no detectable symptoms while it is developing and spreading. By the time an individual has noticeable symptoms of CRC, the cancer may have already reached an advanced stage of disease. CRC is highly treatable in its earlier stages, and appropriate screening may help reduce the incidence and disease burden of CRC (1-4). The majority of CRCs develop from benign adenomatous polyps through the adenoma-carcinoma sequence of events. This process is slow and therefore favourable in terms of opportunities for intervention and prevention of cancer (5;6). Numerous countries, agencies, and organizations have developed guidelines for screening programs. However, which screening tests to use, which populations and age groups to screen, the frequency of testing, and which healthcare practitioners should be responsible for performing screening tests are topics that are being debated and researched. The costeffectiveness of various screening tests and screening schedules is also under scrutiny. This report concerns screening methods for CRC screening and existing guidelines for CRC screening programs. The main focus is average-risk populations. The risks and advantages of the various tests will be discussed briefly. Then, a brief overview of screening guidelines and recommendations in various countries and which screening tests health agencies in those countries are recommending will be provided. Information about a few ongoing clinical trials will also be presented. EPIDEMIOLOGY OF COLORECTAL CANCER The worldwide incidence of CRC is more than 940,000 a year, and mortality from the disease is almost 500,000 a year (4). CRC is the third most common cancer worldwide (4;7) and the second most common cancer diagnosis in Norway; it is also the third leading cause of cancer-related deaths in Norway. In Norway 3,453 new cases were diagnosed in 2006 (1,686 new cases were men and 1,767 new cases were women) (Figure 1) (8). The lifetime risk of CRC is approximately 5.9% for men and 5.4% for women. The risk of CRC increases with age (9) with 90% of diagnoses occurring in people older 12 Background

111 than 50 ( The risk of CRC is also associated with some socio-demographic factors and has also been linked to obesity, sedentary lifestyle, and smoking (10). Other known risk factors are inflammatory bowel disease, family history of CRC, and certain genetic mutations, including familial adenomatous polyposis (FAP). CRC survival rates vary based on the disease stage at the time of diagnosis. The fiveyear survival rate is around 90% for localized disease (cancer has not spread beyond the bowel wall), 68% for regional disease (i.e. disease with lymph node involvement), and 5-10% for patients with distant metastasis (1;2). The overall 5-year relative survival rate for colon cancer patients in Norway is 58.2% for women and 56.7% for men ( ). The 5-year relative survival rate for rectal 1 cancer patients in Norway is 61.5% for women and 58.7% for men ( ) (8). Figure 1. Colorectal cancer incidence in Nordic countries (11). 1 Rectum, rectosigmoid and anus 13 Background

112 STAGING OF COLORECTAL CANCER The staging of CRC uses the same Tumor Node Metastasis (TNM) classification system that is used with other cancer types (12). There are five (0-4) CRC stages (12). CRC may also be staged using the Dukes classification system (13). Table 1. Colorectal cancer stages Colorectal cancer stage Stage 0 Stage 1 Stage 2 Description of different stages This is the earliest stage possible and is also called carcinoma in situ. Carcinoma refers to cancer that starts in epithelial tissue and in situ means original position or place. Colorectal cancer is considered stage 0 when it hasn t moved from where it started; it s still restricted to the innermost lining of the colon. In this stage, cancer has extended beyond the innermost layer of the colon into the middle layers of the colon. Stage 1 correlates to Dukes A colorectal cancer. This correlates to Dukes B colorectal cancer. Colorectal cancer is considered stage 2 after it moves beyond the middle layers of the colon. Sometimes colorectal cancer is still considered stage 2 after it has extended into nearby organs. Stage 3 If colorectal cancer is found in the lymph nodes, it has reached stage 3 (which correlates to Dukes C colorectal cancer). The subsections (IIIA, IIIB, and IIIC) tell you how many lymph nodes are involved. Stage 4 Also referred to as Dukes D colorectal cancer, stage 4 is the most advanced colorectal cancer stage. In general, stage 4 colorectal cancer may have spread to nearby lymph nodes and has spread to other parts of the body. Common destinations include the liver and the lungs. METHODS FOR COLORECTAL CANCER SCREENING There are several CRC screening tests in use and under development. Different tests may vary in regard to preparatory measures and in their abilities to detect abnormalities; they may also pose different risks to the patient. Stool tests Fecal Occult Blood Test (FOBT) FOBT is a relatively simple test that is widely used (1;14-20). The FOBT involves testing a stool sample for occult, or hidden, blood (21). There are two major types of FOBTs in use: the guaiac FOBT (gfobt) and the Fecal Immunochemical Test (FIT or ifobt) (21). Guaiac FOBTs detect the pseudoperoxidase activity of heme in hemoglobin while FITs detect the globin part of the human hemoglobin molecule and 14 Background

113 should therefore be more specific in regard to the detection of lower gastrointestinal bleeding (9). gfobts require special dietary restrictions for three to seven days prior to testing; this may include the avoidance of meat, aspirin, some vegetables, Vitamin C, and other foods or medications (9;21). The drying of the sample for the gfobt may affect the sensitivity of the test; the sample is sometimes rehydrated to increase sensitivity. This technique, however, reduces the specificity of the test (9;10). FITs do not require dietary modifications prior to the collection of a sample, which may increase patient compliance and adherence as well as reduce the false positive rate (9;10). Numerous commercial solutions are available, and different brands may require different collection and testing procedures. In general, screening using FOBTs involves collecting and testing more than one sample. A positive result or series of FOBT results requires follow-up examination with another test, such as a flexible sigmoidoscopy or colonoscopy. Studies have found varying rates of sensitivity and specificity for the different types and brands of FOBTs (22). Testing for molecular markers in stool Molecular markers (genetic (DNA) or epigenetic) stool testing is being studied for its usefulness in identifying CRCs. As the lining of the colon sheds, the cells that are shed appear in the stool. This shedding occurs continuously as opposed to the shedding of blood, which is intermittent. Stool tests for molecular markers try to detect genetic and epigenetic changes in these cells due to the presence of CRC or precancerous polyps. This type of test is still under development (2;23). Endoscopy Polyps can be seen and removed during endoscopic examination of the bowel; 90% of adenomas can be seen and removed during colonoscopy and about 70% can be removed during flexible sigmoidoscopy, which is a quicker and generally less difficult procedure and therefore more appropriate for people who are not at especially high risk of CRC (24). 15 Background

114 Figure 2. Extent of Flexible Sigmoidoscopy and Colonoscopy Examinations (Image from NICE (24)) Flexible Sigmoidoscopy In a flexible sigmoidoscopy, the rectum and the lower part of the colon, the sigmoid colon, are usually examined using a thin, flexible, lighted tube with about a ½ inch diameter called a sigmoidoscope (1). The sigmoidoscope is inserted into the body via the rectum (1). The sigmoidoscope includes a camera lens, so polyps or other abnormal growths, such as tumors, in the rectum or lower part of the colon may be seen during the examination. Due to the limited extent of the examination, abnormalities in the upper part of the colon can not be detected using this test. Mandel (2005) reported that approximately 50% of lesions may be missed by flexible sigmoidoscopy (2). There are risks associated with sigmoidoscopy, such as perforation or other complications. Prior to the procedure, patients must perform some type of preparation, such as an enema (1) or drinking magnesium citrate, to help clear the bowel. A sedative may or may not be used during the procedure. Several studies have shown that the background, training, and experience of the person performing the sigmoidoscopy or colonoscopy will play a role in the value of sigmoidoscopy or colonoscopy in detecting colorectal disease (1;25;26). Flexible sigmoidoscopy allows biopsy, which is the removal of tissue samples, and the removal of polyps during the procedure (1). A colonoscopy may be required if abnormalities are detected during the sigmoidoscopy. 16 Background

115 Colonoscopy Colonoscopy allows examination of the entire length of the colon as well as the rectum using a colonoscope, a thin, lighted, flexible tube-shaped scope with a camera lens (1). Colonoscopy may require more extensive bowel preparation than flexible sigmoidoscopy. Patients may need to be on a liquid diet for a day or more prior to the procedure and also drink solutions, such as oral lavage solutions, to ensure that the bowel is clean prior to the examination (1). Some form of sedative is often used for the colonoscopy examination, but this practice varies internationally (1;27;28;29). There is a risk of complications, such as bowel perforation, and side effects or other reactions related to the medication used are also possible. In general, serious complications are more common in colonoscopy than in sigmoidoscopy (10). Colonoscopy ideally allows the visualization of the entire colon and rectum, so polyps and other abnormalities that can not be visualized during the flexible sigmoidoscopy may be seen during a colonoscopy. Polyps may be removed and biopsies taken during the procedure. Some techniques, such as chromoscopy (or dye spraying), are used to increase the ability of colonoscopy to detect colorectal disease or abnormalities (25). As with flexible sigmoidoscopy, the training and experience of the person performing the colonoscopy will play a role in the value of the procedure for detecting colorectal disease. In some countries (UK, USA) nurses have been trained to perform both diagnostic and therapeutic colonoscopies. Imaging technologies Imaging technologies such as double-contrast barium enema (DCBE) and CT colonography (virtual colonoscopy), are currently being evaluated as alternatives for CRC screening. DCBE and CT colonography do not allow the healthcare provider to biopsy the bowel or remove polyps during the procedure. Therefore, any polyps or other abnormalities that are detected require further follow-up by flexible sigmoidoscopy or colonoscopy. Double-contrast barium enema (DCBE) A double-contrast barium enema (DCBE) (or air contrast barium enema) involves taking x-rays of the entire colon and rectum after the patient has had a barium enema. The barium is drained and then air is injected into the colon (30). X-rays are then taken of the colon and rectum. An instrument called a fluoroscope may also be used to assist in visualizing the colon. Bowel preparation is needed prior to DCBE. Sedation is not needed. It is possible to view abnormalities, such as polyps or cancerous growths, using this procedure. Biopsies and polyp removal are not possible during a DCBE. Therefore, if abnormalities are detected or suspected, further examination, such as a colonoscopy, is needed. A single-contrast barium enema study in which the colon is filled only with a barium enema and not with air and in which larger abnormalities can be identified is also possible (31). Bowel preparation is also 17 Background

116 necessary prior to a single-contrast study. Perforation of the bowel may occur during a barium enema examination. CT colonography (Virtual colonoscopy) CT (computed tomographic) colonography is a scanning technology that permits a minimally invasive evaluation of the entire colon. During a CT colonography, approximately 2 liters of room air or carbon dioxide are introduced into the colon via a small tube inserted into the rectum. Then, CT scanners are used to generate twoand three-dimensional computer images of the colon (21;26). These images may reveal polyps, cancerous growths, or other abnormalities in the colon. CT colonography can not detect flat lesions. Polyps smaller than 10 mm may not be visualized using virtual colonoscopy (2;21). Sedatives are not required for virtual colonoscopy. However, complete bowel preparation is generally used. Oral barium or iodine contrast can be used to tag fecal matter so that it can be digitally subtracted from the image on the computer (21;32). Bowel perforation is a risk of CT colonoscopy. It is not possible to remove polyps or perform biopsies during a virtual colonoscopy (32). The equipment used and the experience and training of the examiner play an important role in how well CT colonography performs as a screening tool. To reduce the risks of exposure to radiation, virtual colonoscopy can also be performed using magnetic resonance imaging (MRI) instead of computed tomography (21;33). CRITERIA FOR SCREENING ASSESSMENT In 1968, the World Health Organization proposed principles of screening, which continue to inform screening policy decisions today. The following criteria for screening have been adopted by the WHO and many other countries worldwide (34). The condition sought should be an important health problem for the individual and community. There should be an accepted treatment or useful intervention for patients with the disease. The natural history of the disease should be adequately understood. There should be a latent or early symptomatic stage. There should be a suitable and acceptable screening test or examination. Facilities for diagnosis and treatment should be available. There should be an agreed policy on whom to treat as patients. Treatment started at an early stage should be of more benefit than treatment started later. The cost should be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole. Case finding should be a continuing process and not a once and for all project. 18 Background

117 Since 1968, modifications of the original principles have been proposed in response to contemporary screening issues and general health care developments. In 1998 the United Kingdom National Screening Committee (UKNSC) developed national criteria for appraising the viability, effectiveness, and appropriateness of a screening program (35). Ideally, all the following criteria should be met before screening for a condition is initiated: Screening Criteria set by the UK National Screening Committee ( The Condition The condition should be an important health problem. The epidemiology and natural history of the condition, including development from latent to declared disease, should be adequately understood and there should be a detectable risk factor, disease marker, latent period or early symptomatic stage. All the cost-effective primary prevention interventions should have been implemented as far as practicable. The Test There should be a simple, safe, precise and validated screening test. The distribution of test values in the target population should be known and a suitable cut-off level defined and agreed. The test should be acceptable to the population. There should be an agreed policy on the further diagnostic investigation of individuals with a positive test result and on the choices available to those individuals. The Treatment There should be an effective treatment or intervention for patients identified through early detection with evidence of early treatment leading to better outcomes than late treatment (nsc/criteria/24/3/03 2). There should be agreed evidence-based policies covering which individuals should be offered treatment and the appropriate treatment to be offered. Clinical management of the condition and patient outcomes should be optimised in all health care providers prior to participation in a screening programme. The Screening programme There should be evidence from high quality Randomised Controlled Trials that the screening programme is effective in reducing mortality or morbidity. There should be evidence that the complete screening programme (test, diagnostic procedures, treatment/ intervention) is clinically, socially and ethically acceptable to health professionals and the public. 19 Background

118 The benefit from the screening programme should outweigh the physical and psychological harm (caused by the test, diagnostic procedures, and treatment) The opportunity cost of the screening programme (including testing, diagnosis and treatment, administration, training, and quality assurance) should be economically balanced in relation to expenditure on medical care as a whole (ie. value for money). There should be a plan for managing and monitoring the screening programme and an agreed set of quality assurance standards. Adequate staffing and facilities for testing, diagnosis, treatment and programme management should be available prior to the commencement of the screening programme. Evidence-based information, explaining the consequences of testing, investigation, and treatment, should be made available to potential participants to assist them in making an informed choice. Public pressure for widening the eligibility criteria for reducing the screening interval, and for increasing the sensitivity of the testing process, should be anticipated. Decisions about these parameters should be scientifically justifiable to the public. 20 Background

119 Method We conducted this review to support the Norwegian Directorate for Health in updating screening recommendations for CRC screening in the average-risk population. LITERATURE SEARCH We initially searched for systematic reviews, meta-analyses, HTA reports, and other evidence-based literature and guidelines for CRC screening. We adapted a search strategy from a recent Cochrane systematic review of stool screening for CRC (36). The scope of this search was expanded to include other methods: flexible sigmoidoscopy and colonoscopy. The search strategy was developed in close cooperation with our librarian (Marit Johansen). The following electronic databases were searched for relevant studies: Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR Issue ) Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE Cochrane Library Issue 4, 2008) HTA (Cochrane Library Issue 4, 2008) Medline Ovid (1950 to September Week3 2008) We scanned the reference lists of retrieved studies for relevant articles or international guidelines, and we contacted experts from the field. The literature search was limited to systematic reviews and meta-analyses. We did not search systematically for primary studies. The search strategy is found in Attachment 1. We did not identify systematic reviews or meta-analyses on the effects of flexible sigmoidoscopy on CRC incidence or mortality. Therefore we decided to report on the results from the randomized controlled trials of sigmoidoscopy that were listed in a recent overview of screening recommendations (4). We did not perform a systematic search for other primary studies of flexible sigmoidoscopy for CRC screening. To create an overview of screening guidelines and recommendations, we also searched the National Guideline Clearinghouse and National Institute for Clinical Excellence websites for relevant reports. 21 Method

120 INCLUSION CRITERIA Population: men and women age 50 or older from general (unselected) populations. Intervention: screening methods for colorectal cancer. Primary methods: FOBT, FIT, flexible sigmoidoscopy, or colonoscopy. Secondary methods: CT colonoscopy, double-contrast barium enema, or DNA stool testing. Control: no screening/ usual care or any of the listed screening methods Outcomes: Primary: mortality and incidence of CRC Secondary: accuracy of the method (sensitivity, specificity, positive predictive value, or negative predictive value), harms, and compliance Other: cost-effectiveness, harms Languages: Scandinavian languages and English EXCLUSION CRITERIA Population: populations with known risk for development of colorectal cancer Interventions: tests for high-risk population (genetic tests) SELECTION OF STUDIES The assessments of all relevant studies were conducted independently by two separate reviewers (KHV, LKJ). Disagreements were discussed in the group until we reached an agreement on whether to include the study. We did not exclude articles on the basis of quality criteria since we did not conduct quality assessments systematically. DATA EXTRACTION Data extraction was done independently by the reviewers (KHV, LKH, DJV) with a cross-verification of data by another reviewer. DATA SYNTHESIS We reported our findings for each question and for each screening method qualitatively. We did not perform quantitative synthesis for any results. 22 Method

121 Results IDENTIFIED LITERATURE We identified numerous international guidelines and screening recommendations. We identified 154 abstracts from literature searches and 80 additional potentially relevant articles and reports from reference lists and website searches. A total of 53 articles in full text were reviewed against specified inclusion-exclusion criteria. Table 2. Search Database Date Hits Comment CDSR Issue DARE (Clib) Issue HTA (Clib) Issue Medline Ovid Ovid s Specificity-filter for reviews 1950 to September Week Manual search & website 80 Not a systematic search We have identified different categories of publications, such as systematic reviews, meta-analyses, guidelines, and even primary studies. We included some primary studies in cases in which they were a supplement to information already summarized in the included systematic reviews. Identified guidelines were mostly used as verification and an update of existing systematic review articles about implementation of CRC screening in different countries. The category and number of publications included are specified in the table (Table 3). 23 Results

122 Table 3. Included publication (numbers and category). HTA re- Systematic Reviews of Guidelines of current Primary ports reviews and current practice studies Meta- practice analysis 5 HTA re- 10 SR 6 reviews 10 guidelines 14 primary ports studies Ref: (10;37- Ref: Ref: Ref: Ref: 40) (22;36;41-48) (2;4;49-52) (1;3;14;15;20;21; (26;57-69) 24;53-56) SUMMARY OF THE INCLUDED SCREENING METHODS Table 4. Characteristics of CRC screening methods. Screening Test Purpose Considerations Evidence for recommendations FOBT (Fecal Occult Blood Test) Guaiac (gfobt) Yearly or Every 2 years Detects blood ( heme in hemoglobin) in stool sample. No bowel preparation needed. Requires dietary and drug restrictions for 3 to 7 days prior to test avoidance of red meat, some vegetables, Vitamin C, iron, and aspirin. False negative and false positive results are possible. May not detect most polyps and some cancers. Systematic reviews based on four RCTs with followup time up to 18 yrs. (70) Concluding that annual and biennial FOBT reduces mortality rates by 15-16%. Not significant effect on incidence. FIT or ifobt (Fecal Immunochemical Test) yearly or every 2 years Detects blood ( globin in hemoglobin) in stool sample. No bowel preparation needed. No dietary or drug restrictions. False negative and false positive results are possible. May not detect most advanced polyps and some cancers. More specific than Guaiac FOBT (gfobt) for lower GI bleeding. No summarized evidence reported on the effect on mortality or incidence. A single RCT with nearly 200,000 participants reported 32% reduction in mortality from rectal cancer (71). Not significant effect on incidence. Flexible Sigmoidoscopy Every 5 years Allows examination of rectum and lower part of the colon. Sometimes allows biopsies. Requires some bowel preparation. Sedation may or may not be used. Risk of perforation and infection. Does not allow examination of the entire colon so cancers and polyps in the unexamined portion of the colon will be missed. No summarized evidence. Baseline findings from 4 RCTs on FS screening showed CRC incidence in addition to safety and acceptance. Combination: FOBT and Flexi- Increase probability of detect- See above. No summarized evidence reported on mortality or 24 Results

123 ble Sigmoidoscopy ing cancers and polyps. incidence. Colonoscopy Every 10 years Allows examination of rectum and entire colon. Allows biopsies and removal of polyps. Requires complete bowel preparation. Sedation may or may not be used. Risk of perforation and infection. May not identify all small polyps and cancers. Lack of RCTs. Metaanalysis of 10 prospective cohort studies indicated that colonoscopy may reduce CRC incidence. Some indirect evidence that screening colonoscopy reduces mortality is published in National Polyp Study(69). Virtual Colonoscopy (CT Colonography or MRI) Every 5 years CT or MRI technology allows computer visualization of entire colon and rectum. Requires complete bowel preparation. Some risk of perforation. False positive results are possible. May not identify polyps and cancers smaller than 10 mm in diameter. In CT colonography, the patient is exposed to radiation. No summarized evidence for effectiveness in average-risk population. Several meta-analysis reporting pooled results from randomised studies in high risk population. EFFECTIVENESS AND ACCURACY OF SCREENING TESTS Stool testing We report summarized evidence for the effectiveness and accuracy of FOBT and FIT from four systematic reviews that we identified (1;10;38;70). One review was limited to gfobt studies (70), but the others included studies with either gfobt or FIT. The reviews addressed the impact of stool screening tests on CRC mortality and CRC incidence and stage at diagnosis. Only one review reported mortality data for FIT (38). All reviewers reported accuracy of the included stool tests. Fecal Occult Blood Test (FOBT) Mortality Whether screening for CRC using FOBT screening tests reduces mortality due to CRC was addressed in one of the systematic reviews we identified (36). Other benefits, harms, and potential consequences of screening were also included. The review was restricted to trials that utilized repeat invitations to CRC screening. Four randomized controlled trials with more then 327,000 patients were included in the review. The participants were both men and women aged years from the following countries: Denmark (Funen); Sweden (Gøteborg); United States (Minnesota); and the United Kingdom (Nottingham). The FOBT (Hemoccult or Hemoccult II) was performed either annually (one trial) or biennially (all four trials). The control group was not invited to attend a screening program. The patients were followed for 11 to 18 years. The number of potential screening rounds ranged from 2 to 11. The non-compliance rates for the trials were from 33% to 46% for the first screening 25 Results

124 and from 22% to 40% for at least one round of screening. Mortality analyses were done by intention to treat. Only one out of the four studies included in the review clearly stated that they had included deaths from the complications of treatment for CRC in their CRC mortality analyses (Funen). Long-term follow-up of biennial FOBT screening indicated that CRC mortality was reduced by between 13% and 21% after 8-13 years of screening in two of the trials while no mortality reduction appeared until after 15 to 18 years of screening in the other two trials (10;38;70). The pooled estimate of CRC mortality reduction in all four FOBT trials at the last follow-up was a 16% reduction in the relative risk of CRC mortality (RR 0.84, 95% CI ). There was a 15% RR reduction in CRC mortality when only results from biennial screening programmes were included. Compliance with screening varied from 60% to 78% in three trials. When the analyses included only persons who attended at least one round of screening, the results showed a 25% RR reduction (RR 0.75, 95% CI ). All-cause mortality Pooled results showed that there was no difference between intervention and control groups for all-cause mortality (RR 1.00, 95% CI ) or for all-cause mortality excluding CRC (RR 1.01, 95% CI ). FOBT incidence and identified stage of CRC More early stage CRCs (Dukes A) were detected in the FOBT screening groups in comparison to the control groups, which had more late-stage CRCs (Dukes C or D) across all included trials. Three trials reported the proportion of cancers that were screen-detected to be between 23% and 46% for Dukes A (36). Incidence was unchanged. (70). Table 5 shows the results for mortality reduction and incidence rate of CRC cases in each individual study in the systematic review. Table 5. Incidence ratio for CRC mortality and mortality reduction in each of the primary studies included in the Cochrane review (36;61) Strategies for colorectal cancer screening: FOBT or FIT CRC mortality reduction Incidence Rate of CRC Cases Screening group (py= person years) Control group (py= person years) Minnesota (A) Minnesota (B) (18 yr follow-up) 33% (RR 0.67,95% CI ) 21% (RR 0.79, 95% CI ) 32-33/ /1000 Nottingham (B) (11 yr follow-up) 13% (RR 0.87, 95% CI ) 1.51/ ,53/1000 Funen (A) 16% (RR 0.84, 95% CI ) 2,06/ / Results

125 Funen (B) (17 yr follow-up) 11% (RR 0.89, 95% CI ) Gøteborg (B) (9 yr follow-up) 16% (RR 0.84, 95% CI ) 1.53/1000 1,60/1000 Pooled results (36) 16% (RR 0.84, 95% CI Not reported Not reported A=Annual, B=Biennial FOBT accuracy The sensitivity of the FOBT (Hemoccult) was defined as the proportion of all CRCs detected during screening (all screen-detected cancers and interval- cancers within 1 or 2 years of screening). Sensitivity varied from 55% to 57% for non-rehydrated slides and from 82% to 92% for the rehydrated slides (36). The positive predictive value (PPV) of the Hemoccult test for CRC in these studies varied from 0.9% to 6.1% (Minnesota) for rehydrated slides and from 5.2% to 18.1% for non-rehydrated slides (36). This means that 80% to 99% of the positive tests were false positives. Reported results from the same systematic review showed low test positivity rate (0.8% to 3.8 %) and higher positive predictive value for CRC (5% to 18.7%) for not rehydrated Hemoccult slides. In comparison, the test positivity rate for rehydrated slides was 1.7% to 15.4 % and the positive predictive value lower at 0.9% to 6.1%. Attendance Hewitson et al. reported that the percentage of participants in the screening group who completed at least one round of screening ranged from 60% to 78% (36). Compliance with screening was higher for the Minnesota trial than for the European trials (36). Fecal immunochemical test (FIT) Mortality We identified only one systematic review which included studies of the effectiveness of FITs. The reviewers identified one randomized controlled trial (cluster randomization) with nearly 200,000 participants from China and a follow-up period of 8 years (71). The only statistically significant result was a 32% reduction in CRC mortality (RR, 0.68, 95% CI 0.54 to 0.87) in the screening group compared to the control group. Incidence of CRC was not significantly reduced (RR, 0.98, 95% CI 0.86 to 1.13). (71) Accuracy The sensitivity of FIT ranged from 82% to 94% across studies, and the specificity was 87% when testing was performed on patients who were examined by colonoscopy or flexible sigmoidoscopy ((1;10;71). Whitlock et al. reported the results from 27 Results

126 several studies in which the sensitivity and specificity of gfobt and FIT were compared. Significant differences were found between the two test methods (10). Four FIT tests (Magstream/HemeSelect; FlexSureOBT/Hemoccult ICT; OC-Hemodia; Monohaem) had higher sensitivity (61% to 91%) for CRC than estimates for nonrehydrated Hemoccult II (25 to 38%) (10). Attendance The participation rate in the study was 66% (one-off screen). All FIT-positive participants underwent flexible sigmoidoscopy (71). Complications of FOBT or FIT Evidence about the harms or negative effects of fecal tests is lacking. There is no direct harm connected to the method, but the relatively high proportion of false positives may cause further unnecessary investigations, which might be harmful. Also, there is possible harm from the psychological stress and uncertainty that might be associated with a positive test result. Endoscopy Flexible Sigmoidoscopy (FS) Two systematic review on FS was found, one was excluded because it did not report on the incidence or mortality of CRC (44). We used the recent health technology assessments report from the US Agency for Healthcare Research and Quality (ARHQ) for outcomes on the accuracy and complication rates for screening with FS (10). For mortality and incidence outcomes we decided to describe the baseline results from large primary studies on FS screening as reported in a review aimed at identifying recent screening initiatives (4). Four large-scale, community-based randomized clinical trials are underway that evaluate FS as a screening tool. Initial results have been published from these trials, but follow-up data (e.g. mortality data) have not yet been published. All four studies are large multi-center studies, one from Norway (NORCCAP) 2 (59), one from the UK (UKFSST) 3 (57), one from Italy (SCORE) 4 (64), and one from the USA (PLCO) 5 (68). The European studies integrate biopsy into the sigmoidoscopy screening procedure and conduct colonoscopy according to prespecified criteria while the American PLCO study does not. The Norwegian study NORCCAP (59) includes a comparison between once-only FS and FS plus FOBT. The PLCO study is evaluating the effectiveness of repeated cancer screening tests (including FS screening every 3-5 years) on site-specific cancer mortality while the three other studies are offering 2 Norwegian Colorectal Cancer Prevention Trial 3 UK Flexible Sigmoidoscopy screening Trial 4 Once-only Sigmoidoscopy Trial in Italy 5 Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial 28 Results

127 one-time FS screening. All four are well-designed studies and are expected to provide reliable evidence concerning health outcomes following FS screening (Table 6). Table 6: Characteristics of Flexible Sigmoidoscopy trials Sigmoidoscopy trials No. assigned to screened group (no. screened) & Ages screened % with detected CRC Stage Adenoma Complications (perforations, bleeding) UKFSST (57) UK (14 centers) (40 674) yrs 0.34% of those screened, Dukes stage A and Dukes stage B findings: 74% Adenoma (distal): 12% 1 perforation (4 perforations after colonoscopy follow-up) 12 bleeding incidents PLCO (68) USA (10 centers) (64 658) yrs 0.29% of those screened, Stage I and Stage II findings : 77% Adenoma (distal): 7.2% N/A SCORE (64) Italy (6 centers) (9 911) yrs 0.54% of those screened, Dukes stage A findings: 54% Adenoma (distal): 10.8% 1 perforation (1 perforation after colonoscopy follow up) 1 hemorrhage NORCCAP (59) a Norway (Oslo/Telemark) (12 960) 50-64yrs 0.32% of those screened, Dukes stage A and Dukes stage B findings:n/a Adenoma (any): 17% No serious complications, 0.2% minor complications (mostly vasovagal reactions) a NORCCAP compared once-only FS in one half of the intervention and FS plus FOBT testing in the other half of the intervention. N/A not available CRC mortality No large-scale RCTs have been completed that provide data on the impact of FSscreening on mortality. In two case-control studies, flexible sigmoidoscopy was associated with a 60-80% reduction in CRC mortality for the area of the colon within its reach, and this protective effect appeared to persist for 10 years (62;72). Three of the ongoing trials are expected to report mortality data later this year, at the earliest. The PLCO trial will not report mortality data until (68). Incidence and identification of stages of CRC Cancer and adenoma yields varied across studies (Table 6). We have not pooled data across the studies. The results from each study are summarized in Table Results

128 Cancer yields were relative high in Italy, 0.54%, while in other trials the cancer yield was between 0.29% and 0.34%. Most of the cancers were Stage I and II (Dukes A and B). For adenomas, yields were relative high in Norway (17%, including all adenomas) compared to the other trials where adenoma yields were lower than in the Norwegian study (between 7.2% and 12%, including distal adenomas). One small randomized clinical trial of FS screening in Oslo/Telemark (TPS-1; Telemark Polyp studie 1) reported an 80% reduction in CRC incidence rates with a 13- year follow-up (67). However, the number of patients and CRC events in this study is were small. More information on CRC incidence will appear when the results from the four RCTs become available (Table 6). In one study the detection of advanced neoplasia by FS alone was about 70%, but the detection rate increased to 76% with the addition of FOBT due to the identification of proximal lesions (73). Accuracy of FS According to the recent HTA report from AHRQ, the estimated sensitivity of flexible sigmoidoscopy, with and without biopsy, for advanced neoplasia throughout the colon ranges from 72% to 86% with possibly lower (but less precise) estimates for CRC throughout the whole colon (58% to 75%) (10). The imperfect sensitivity of flexible sigmoidoscopy is recognized and may be the result of many factors, including limited examination of the colon, variable performance by examiners, lack of standardized protocols for colonoscopic referral, and differing risks for advanced proximal neoplasia among patients (10). Studies comparing flexible sigmoidoscopy to colonoscopy have found that the shorter exam is 60% to 70% sensitive for CRC and advanced adenomas in comparison to the complete exam, colonoscopy. The sensitivity of FS in detecting advanced neoplasia is reported to be 35-70% by a recent guideline (20). This screening method does, however, miss some proximal lesions in individuals who have no index distal lesions to warrant colonoscopy. Results vary according to several factors, including gender and ethnicity (49). Determining whether the sensitivity of FS protocols differs is an important issue. When the results from the ongoing trials become available, it will be important to review this issue (10). Complications of FS screening Baseline and procedural data from all four trials suggest that screening with flexible sigmoidoscopy is safe (no major complications and relatively few perforations) (57;59;63;64;68). The recently published HTA from AHRQ (10) reported on harm from FS. Serious complications from FS in average-risk populations (pooling of 6 studies, n=126,985) is 3.4 per 10,000 procedures (95 percent CI 0.61 to 19 per 10,000 procedures), and are much less common than in colonoscopy (10). Serious complications include perforation, hemorrhage, diverticulitis, cardiovascular events, severe abdominal pain, and death (10). 30 Results

129 Attendance Participants attendance rate differs between the FS studies. The Italian SCORE study had the lowest compliance with 58% and the US study PLCO had the highest compliance with 83%. Total colonoscopy There have been no large population-based RCTs examining the effectiveness of colonoscopy in reducing mortality from CRC when colonoscopy is used as the primary screening tool for this disease (1;10). We identified one HTA report and one systematic review in our search on primary screening of CRC with colonoscopy (10;47). ARHQ s HTA reported on the accuracy and complication rates of screening with TS (10). Niv et al (47) reported on incidence and complication rates. Niv et al (47) performed a meta-analysis of 10 prospective cohort studies using colonoscopy for screening average-risk populations for CRC; these studies had a total of 68,324 patients. A weakness of this study is that at least 4 of the included studies had heterogenous populations including both high- and average-risk participants. A separate calculation on only average-risk participants was not performed because the data were uniformly presented in the primary studies (47). Five of the studies were from the USA, one was from Taiwan, and one was done in both the USA and Taiwan. Other studies were from Spain, Israel, and Poland. The number of participants varied from 627 to 50,148 (47). The pooled results from the metaanalysis are presented in Table 7. Table 7. Meta-analysis of prospective cohort studies using total colonoscopy for screening CRC (47). Strategies for colorectal cancer screening Colonoscopy (pooled analysis of 10 studies) (47) Detection of Colorectal cancer 0.78% (CI %) Stage I and Stage II findings: 77% Advanced adenoma: 5% (CI 4-6%) Complications perforations and bleedings Perforations: 0.01% (CI %) Bleeding incidents: 0.05% (CI %) CRC mortality We found no reliable data on the effect of colonoscopy screening on mortality. Accuracy of total colonoscopy Colonoscopy is generally considered the reference standard for investigation of the large bowel and holds an established place in the diagnosis and treatment of CRC. 31 Results

130 The meta-analysis from Niv et al. (47) did not report on the accuracy of total colonoscopy. Incidence and identification of stages of CRC CRC was found in 0.78% of the participants (47). Stage I and II together were found in 77% of the cancers diagnosed. At least one adenoma was found in 19% of patients (95% CI 15-23%) and advanced adenoma in 5% (95% CI 4-6%). For further information on incidence, the Na-tional Polyp Study reported a reduction in the incidence of CRC when comparing those who had a complete colonoscopy where all adenomas were removed to 3 reference groups. The reference groups were patients with polyps 1 cm who declined to undergo surgery, patients who had all rectal adenomas removed, and, as the final cohort, a sample of the general population (69). Complications of colonoscopy screening Complications were rare and are described as pooled results for the 10 cohorts (Table 6). The perforation rate was 1 :10,000 and the bleeding rate was 1:2,000 (for CI, see Table 6). The newly published HTA from AHRQ (10) reported on harm from colonoscopy. Serious complications from colonoscopy in average-risk populations (pooling of 11 studies, n=55,211) occured at a rate of 3.1 per 1,000 procedures (95% CI of 1.68 to 5.76) (10). These data regarding serious complications included studies in which colonoscopy was used as a diagnostic method following by FOBT or FS as the primary screening test, and therefore the direct relevance to colonoscopy as a screening method is limited (10). Serious complications included perforation, hemorrhage, diverticulitis, cardiovascular events, severe abdominal pain, and death (10). Chromoscopy Four RCTs including 1009 patients were summarized in a Cochrane review comparing colonoscopy with chromoscopy to regular colonoscopy (25). The trials in this systematic review included participants in screening programmes for surveillance. Chromoscopy was likely to yield significantly more patients with at least one neoplastic lesion (OR 1.61 (95% CI )) and significantly more patients with three or more neoplastic lesions (OR 2.55 (95% CI ) (25). CT colonography In some clinical guidelines it is recommended that CT colonoscopy (CTC) may be used as an alternative to diagnostic colonoscopy. We identified four meta-analyses performed with prospective controlled studies assessing the value of CT colonoscopy as an alternative to colonoscopy. All identified meta-analyses included studies with either asymptomatic or symptomatic high-risk patients or patients with a positive FOBT test. No systematic reviews or meta-analyses on the use of CTC as a screening method in an average-risk population were identified. Because CTC is included as a part of screening programs in some countries, we have briefly described results from 32 Results

131 recently published systematic reviews and meta-analyses to illustrate the accuracy of this method (42;43;48). Mortality There were no published results from randomized controlled clinical trials to directly establish the effectiveness of virtual colonoscopy in decreasing CRC mortality (1). Accuracy The sensitivity and specificity of the findings are dependent on the size of polyps. A systematic review by Walleser et al. (2007) assessed the value of CT colonoscopy as an alternative to regular colonoscopy in FOBT-positive individuals (74) for the detection of lesions 10 mm or greater and cancers in non- screening populations. The authors reported a pooled sensitivity of 63% (95% CI 0.55 to 0.71) and specificity of 95% (95% CI 0.94 to 0.97) for lesions 10 mm or greater. Sensitivity for CRC was 89% (95% CI 0.70 to 0.98) with specificity of 97% (95% CI, 0.95 to 0.98). The corresponding values for regular colonoscopy were 95% sensitivity (95% CI 0.90 to 0.98) and 99.8% specificity (95% CI ) for lesions 10 mm or greater and 96% sensitivity (95% CI 0.80 to 1.00) and 99.7% specificity (95% CI 0.99 to 1.00) for CRC. Other identified meta-analyses reported pooled results from studies with symptomatic patients or patients with a history of colorectal neoplasia or a positive screening test (46;42). One meta-analysis reported a sensitivity of 85% for polyps >9 mm and 48% for polyps< 6 mm while another reported a sensitivity of 82% for polyps larger than 10 mm and 56% for polyps up to 5 mm (46;42). One recent study evaluated the sensitivity of CT colonography in the identification of adenomas or cancers at least 10 mm in diameter detected by colonoscopy in asymptomatic adults (2600 participants). 89% of the participants had no CRC risk factors other than age. CT colonography detection of adenomas and adenocarcinomas had a sensitivity of 90%, a specificity of 86%, a positive predictive value (PPV) of 23%, and a negative predictive value (NPV) of 99% for lesions 10 mm or more in size (60). Complications There is a small risk of bowel perforation during CT colonography. Also, patients are exposed to radiation (21;75). IMPACT OF SCREENING ON CRC MORTALITY The impact of CRC screening on mortality reduction was reported only for gfobt screening using Hemoccult II. Longer term follow-up for gfobt screening trials indicates a 16 % mortality reduction. There are no screening trials reporting mortal- 33 Results

132 ity outcomes for any other relevant methods. We have described below the results for mortality reduction for relevant CRC screening methods which were reported in included systematic reviews. Table 8: Reduction in CRC mortality and all-cause mortality Screening test Reduction in CRC mortality Reduction in allcause mortality Evidence gfobt 16% No difference Pooled results from four RCT trials (10;70). FIT 32% No pooled results No published results No summarized evidence or evidence from RCTs. Large cohort study reported in one SR (10;71) indicated 32% CRC mortality reduction. Flexible 60-80% No published results No summarized evidence or evi- sigmoidoscopy No pooled dence from large RCTs. results Two case-control studies reported 60-80% reduction in colorectal cancer mortality for the area of the colon within its reach (62;72). Colonoscopy No published No published results No summarized evidence or evi- results dence from large RCTs. (1;10) CT colonogra- No published No published results No summarized evidence or evi- phy results dence from large RCTs. (1;10) At the time of this report, results from a number of trials or studies of CRC screening methods are pending (See Ongoing studies table in Appendix 3). Those studies include four trials of FS addressing mortality reduction; one is a Norwegian study (NORCCAP) (10). ACCURACY OF SCREENING METHODS FOR CRC The accuracy of screening methods for CRC varies. Table 9 presents an overview of the overall reported accuracy (58). 34 Results

133 Table 9: Accuracy of methods for colorectal screening compared with colonoscopy (58;74) Screening test Sensitivity Sensitivity Specificity (Polyps) (CRC) gfobt (unrehydrated) 10% (5-20) (LRP+HRP) 33%( 20-40) 97% (95-99) Sigmoidoscopy 85% (80-85) (LRP) 95% (85-90) (HRP + CRC) 100%* Doublecontrast barium enema 30% (30-50) (LRP) 50% (50-70) (HRP) 70%(60-90) 86% (80-98) CT colonoscopy 63% (55-71) Polyps> 10mm 89% (70-98) 97% (95-98) 95% (94-97) *Only valid for lower part of colon LRP= Low Risk polyps; HRP= High Risk polyps ATTENDANCE RATE AND DETECTION RATE For all screening modalities, the effectiveness decreases substantially as adherence to the regimen declines. At the individual level, adherence to the screening regimen will be more important in life-years gained than will the particular regimen selected. We identified one RCT comparing attendance and detection rates of colonoscopy with FS and FIT. The study was done in Italy (SCORE3) (66). The participation rate was about 30% for all methods with the lowest rate for total colonoscopy (27%). The detection rate of advanced neoplasia was highest using colonoscopy. See the results presented below (Table 10). 35 Results

134 Table 10: Attendance and detection rates, from the SCORE3-study (66). Strategies for colorectal cancer screening Attendance rate Detection of Colorectal cancer Detection of advanced adenomas Number needed to screen to detect 1 advanced adenoma FIT 32.3% (1965/6075) 2 (0.1%) 21 (1.1%) 264 Sigmoidoscopy 32.3% (1944/6018) 12 (0.6%) 86 (4.5%) 60 Colonoscopy 26.5% (1597/6021) 13 (0.8%) 100 (6.3%) 53 Current data are insufficient to predict adherence to any specific screening program at the population level, but reported adherence from the trials is an important guide to say something about expectations (10). RECOMMENDED SCREENING METHODS We identified three recent overview articles (4;39;51) that examined recent and ongoing policies and screening initiatives. There is no consensus on screening recommendations, and many countries have not yet implemented nationwide screening or the screening programs only exist on the pilot, research, or local level. In North America and Europe as well as in Australia and New Zealand, there is a widespread scientific agreement on the value of CRC screening. CRC screening is endorsed by the American Cancer Society, the US Preventive Services Task Force (USPSTF), the Multi-Society Taskforce on Colorectal Cancer, the American Gastroenterological Association, the American College of Physicians, the British Society of Gastroenterology, the Canadian Taskforce on Preventive Health Care, and the Royal Colleges of Physicians in the UK (20). A review by Gutierrez-Ibarluzea et al. summarized CRC screening recommandations in Europe for average-risk individuals at the population level (39). Within the United States, different agencies, organizations, and medical communities present different screening recommendations (53;76;77). The US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) recently reviewed the scientific literature on CRC screening. They recommend screening between the age of 50 and 75 years using either FOBT, sigmoidoscopy, or colonoscopy as the primary test with various screening intervals depending on the type of test (10; 82). Virtual colonoscopy and DCBE is also in use (1). The USPSTF concluded that, for adults, age 76 to 85 years, there is moderate certainty that the net benefits of screening are small while for adults over age 85 the benefits of CRC screening do not outweigh the harms. The Canadian Task Force on Preventive Health Care recommends both FOBT and FS in periodic health examinations of asymptomatic people over 50 years of age ( Australia 36 Results

135 has a national guideline. In Asia, national guidelines are available only in Japan, Korea, Taiwan, and Singapore (20). Some Asian countries (Japan and soon Taiwan) have started using immunochemical FOBT (FIT) as a screening test. The European Union recommends the use of annual or biennial FOBTs as a screening tool for people 50 to 74 years of age; positive FOBT results are to be followed by a colonoscopy (14;15). Germany, Austria, France, and the United Kingdom have national screening programs that include FOBT yearly (Germany and Austria) or every 2 years (France and the UK). Some countries, such as Germany, recommend colonoscopy at an interval of every 10 years for additional screening while others, such as Austria, use a combination of sigmoidoscopy every 5 years and colonoscopy every 10 years. The Finnish authorities decided to introduce a CRC screening program in the form of a randomized trial (gfobt vs. no screening). The implementation of CRC screening in Finland, which is measured by attendance and the performance of the gfobt, has been considered a success, but the mortality effect is expected to appear only after several years (16). For an overview of international recommendations for CRC screening, see the tables below. (Tables 11-13)(4;39;51). Table 11.Comparison among countries with population screening programs at the national level in Europe -Screening Characteristics (4;39;51). Country Germany Austria France England, Northern Ireland and Wales Czech republic Italy * Poland Periodicity Yearly (recommende d) and 10 years Yearly (recommended), 5 years, and 10 years Every 2 years Every 2 years Every 2 years Every 2 years Every 10 years Ages Screened >50 years >50 years years years >50 years years years Technique(s) Used FOBT (annual) Colonoscopy (10 years) FOBT (annual) Sigmoidoscopy (5 years) Colonoscopy (10 years) FOBT (unrehydrated) FOBT (unrehydrated) FOBT FOBT (FS)* Colono scopy Other Screenings Yes Yes Yes No N/A N/A N/A Population 82,310,000 8,206,524 63,213,894 55,045,085 3,700,000 1 N/A 6,500,000 1 Comments * 4 programs One is FS 1 Target population in age range 37 Results

136 Table 12. Comparison among countries with population screening guidelines and recommendations at the national level outside Europe - Screening Characteristics (4;39;51). Country USA Canada Japan Israel Periodicity Yearly, 5 years, and 10 years Every 5 years Every 2 years Yearly Ages Screened >50 years >50 years >40 years years Technique Used FOBT (annual) Sigmoidoscopy (5 years) Colonoscopy (10 years) FS FOBT ifobt (Immunological) Other Screenings N/A N/A N/A N/A Population 500, , ,000, ,000 1 Comments National screening guidelines No polyp removal 1 Target population in age range Table 13. Research activities in different countries (4;39;51). Screening test FOBT Sigmoidoscopy (FS) Total colonoscopy Countries Sweden, Taiwan, Finland, France, Denmark, The Netherlands, Italy, Spain, Switzerland, UK, Canada, USA, Australia, Taiwan; New Zealand UK, UK (nurse-led), Norway, The Netherlands, Italy, Belgium, Switzerland, USA, Canada, Austalia; New Zealand USA, Italy, Switzerland, Hong Kong, Screening is available in different settings, but the vast majority of screening activities are still opportunistic and uncoordinated. In certain localities, large health care systems have developed organized screening for their populations. In a recent survey conducted by the International Digestive Cancer Alliance (IDCA) across Europe, 21 out of 39 nations have reported national screening guidelines promoted by medical and professional organizations. (20;52). There are numerous CRC screening trials going on at the local or regional level with FOBT, sigmoidoscopy, or colonoscopy. We have made a list of ongoing clinical trials which have completed the inclusion of participants. See attachment (2). 38 Results

137 Discussion This review provides an overview of the evidence for the effectiveness of different methods for CRC screening. Due to the rapid need for information on this topic, we have only assessed existing systematic reviews and a selection of single studies. Therefore, we may have missed relevant documentation, particularly studies that may have been published recently. Our main focus was on the effectiveness of different screening methods for CRC. We have not focused on possible negative effects of such screening programs or addressed cost-effectiveness issues. Does screening reduce mortality? Several randomized screening trials have demonstrated a reduction in CRC mortality by repeated FOBT followed by colonoscopy for positive test results. We did not find convincing evidence that screening tests other than FOBT / FIT have an effect on mortality. However, results from ongoing trials of other methods are underway particularly on flexible sigmoidoscopy. A drawback of FOBT is the relatively low sensitivity, leaving a number of cancers undetected. It is hoped that other methods may be more accurate. Endoscopy could offer an alternative method for the identification of polyps and early lesions. How effective this is in regard to reducing mortality from CRC and the incidence of CRC is not clear. In addition to the issue of effectiveness, factors such as cost, access, and acceptance, may limit the potential of colonoscopy for screening purposes. Future trials may also clarify these issues. Computerized tomography is another method for identifying polyps and early lesions, but has similar limitations as colonoscopy in regard to cost, access, and acceptance. In addition, possible harm from radiation is a concern. As for the effectiveness of this method in preventing CRC incidence and mortality, no convincing evidence was found. Relevant ongoing trials are listed in a table within this report. American researchers recently conducted a modelling exercise to estimate the impact of population screening programmes using different screening-methods. Their findings suggested that FOBT, sigmoidoscopy and colonoscopy will be approximately equally effective in life-years gained (82). 39 Discussion

138 Screening Guidelines and Recommendations Our overview of different national screening programs was largely based on information from three reports articles that reviewed screening guidelines and programs within European countries and on international research initiatives on CRCscreening (4;39;51). Most of the countries that have implemented CRC screening at the national level as well as most screening programs at local level report using of FOBT as a screening tool at intervals of 1 to 2 years. Exceptions are Poland, which uses colonoscopy and Canada which uses flexible sigmoidoscopy as a primary screenings tool. Most countries recommend colonoscopy or flexible sigmoidoscopy if the FOBT is positive. For average-risk individuals at the population level, recommended screening ages range most often from 50 to 75 years. Japan offers screening for individuals over 40 years old. Some other countries do not recommend an upper age limit, but many countries do not recommend screening at older ages, typically after the mid-70s (39). The AHRQ-report concludes that the net benefits of screening are small for adults, age 76 to 85 years (10). Screening for CRC has a rapidly evolving science base, so guidelines may be expected to change as additional research results from ongoing studies become available. Limitations of Screening Screening has important ethical differences from clinical practice as the health service is targeting apparently healthy people. CRC screening has the potential to save lives or improve quality of life through early diagnosis of serious conditions, but it has certain limitations. Firstly, the risks directly related to the screening method warrants consideration. The primary established harms of CRC screening are due to the use of invasive procedures initially or in the evaluation sequence such as perforation due to endoscopy. The risk is likely to be small, but real. Also, the question of how screening recommendations should be modified or stratified based on a person s individual level of risk is an important consideration during the development of screening guidelines (1;3;21). Another downside of screening is related to the unavoidable problems with false positive and false negative results. To what extent false results impact negatively on health is not entirely clear. False positive results may trigger unnecessary investigations, which might be harmful, and there is also the possible harm from the psychological stress and uncertainty due to a positive test result. Attendance rate A key to success for any screening programme is a high attendance rate. To achieve this, it is necessary to acquire good understanding of barriers against screening. The barriers may be cultural of origin and therefore differ between countries (80). Those motivated through genetic predisposition may be eager to attend, while those at high-risk due to lifestyle may be more reluctant (81). In USA where various screening modalities have been in use for more than a decade, there is a declining interest in FOBT screening in the population while colonoscopy 40 Discussion

139 screening has gained popularity. In the Danish FOBT trial a mortality reduction was seen after 10 years of follow up, but this effect was no longer statistically significant after 17 year probably due to a declining interest in participation over time. The high proportion of false positive tests in FOBT screening programmes generates a high work-load due to the need for further investigations. In the USA 40-50% of all colonoscopies are performed as a consequence of screening, either as a primary screening activity or as a follow-up of positive results from other screening tests. This contribution is less than 5% in Norway, according to an unpublished survey by Gastronet (Geir Hoff personal communication). Implementing a national screening program The implementation of a CRC screening is challenging particularly in regard to attendance rates, as the experience from many countries has shown. Two recent papers describe the planning of a CRC screening program and report the results of a feasibility study that was conducted to test an organizational model (78;79). The impact of a CRC screening program is directly related to its ability to involve the target population, to detect cancers and high grade adenomas, and to assure patient safety. Thus, the main challenges to address when planning and implementing a CRC screening program may be the following (78;79): Obtaining high attendance rates Deciding on which type of screening test to select and/or recommend The knowledge about, as well as attitudes towards, the program among the health professionals that are involved (GPs and gastroenterologists) Defining the GP s role in the screening program Assuring that sufficient resources for endoscopy and other additional workloads resulting from the screening program are available (whether endoscopy is used as the primary screening tool or only for follow-up investigations). Well-planned and organized screening interventions have been associated with statistically greater results (70; 71). 41 Discussion

140 Conclusions Several randomized screening trials have demonstrated a reduction in CRC mortality by repeated FOBT testing followed by colonoscopy for positive test results. There is so far no solid evidence on mortality reduction for the other primary screening tests that are available, but this will change with the reporting of findings from ongoing trials. None of these screening methods seems to reduce incidence of CRC. Most of the countries that have national CRC screening programs use stool tests (gfobt or FIT) as the primary screening tests. 42 Conclusions

141 References 1. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the can College of Radiology. Gastroenterology 2008;134(5): Mandel JS. Screening of patients at average risk for colon cancer. Med Clin North Am 2005;89(1):43-59, vii. 3. SIGN. Management of colorectal cancer. A national clinical guidelines. Scottish Intercollegiate guideline network (SIGN); Benson VS, Patnick J, Davies AK, Nadel MR, Smith RA, Atkin WS. Colorectal cancer screening: a comparison of 35 initiatives in 17 countries. Int J Cancer 2008;122(6): Brenner H, Hoffmeister M, Stegmaier C, Brenner G, Altenhofen L, Haug U. Risk of progression of advanced adenomas to colorectal cancer by age and sex: estimates based on screening colonoscopies. Gut 2007;56(11): Eide TJ. Risk of Colorectal-Cancer in Adenoma-Bearing Individuals Within A Defined Population. International Journal of Cancer 1986;38(2): Lance P. Colorectal cancer screening: confusion reigns. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17(9): Larsen IK, Småstuen M, Parkin DM, Bray F. Data Quality at the Cancer Registry of Norway. In: Cancer in Norway Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, Piper MA. Immunochemical versus guaiac fecal occult blood tests (DARE provisional record). 2004; Whitlock E, Lin J, Liles E, Beil T, Fu R, O'Connor E, et al. Screening for Colorectal Cancer: An Updated Systematic Review. Rockville, Maryland: Agency for Healthcare Research and Quality; Evidence Synthesis No. 65, Part 1. October Bray F, Wibe A, Dorum LM, Moller B. [Epidemiology of colorectal cancer in Norway]. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127(20): Kjellmo A, Drolsum A. [Diagnosis and staging of colorectal cancer]. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127(21): References

142 13. Cancer Research UK. Bowel Cancer [Cancer Research UK]. [updated 2007]. Available from: European Union. Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer Screening. L327/34 [Official Journal of the European Union]. [updated 2003]. Available from: N:PDF. 15. European Union Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the european union [European Union Advisory Committee On Cancer Prevention]. [updated 1999]. Available from: n.pdf. 16. Malila N, Oivanen T, Hakama M. Implementation of colorectal cancer screening in Finland: experiences from the first three years of a public health programme. Z Gastroenterol 2008;46 Suppl 1:S25-S Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski J, Orlowska J, et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. New England Journal of Medicine 2006;355(18): Goodyear SJ, Stallard N, Gaunt A, Parker R, Williams N, Wong L. Local impact of the English arm of the UK Bowel Cancer Screening Pilot Study. Br J Surg 2008;95(9): Zorzi M, Barca A, Falcini F, Grazzini G, Pizzuti R, Ravaioli A, et al. Screening for colorectal cancer in Italy: 2005 survey. Epidemiologia & Prevenzione 2007;31(2-3): Sung J. Colorectal cancer screening: Its time for action in Asia. Cancer Detect Prev 2007;31(1): World Gastroenterology Organisation (WGO) and the International Digestive Cancer Alliance. Practice guidelines: Colorectal cancer screening [WGO (World Gastroenterology Organisation)]. [updated 2007]. Available from: s/06_colorectal_cancer_screening.pdf. 22. Soares-Weiser K, Burch J, Duffy S, St John J, Smith S, Westwood M, et al. Diagnostic accuracy and cost-effectiveness of faecal occult blood tests (FOBT) used in screening for colorectal cancer: a systematic review (DARE provisional record). 2007; Mayo Clinic. Colon Cancer: Improved Stool DNA Test [Mayo Clinic]. [updated 2008]. Available from: NICE. Guidance on Cancer Services. Improving Outcomes in Colorectal Cancers. Manual Update. London: National Institute for Clinical Excellence ; Brown SR, Baraza W, Hurlstone P. Chromoscopy versus conventional endoscopy for the detection of polyps in the colon and rectum. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD References

143 26. Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, Davis W, Bosworth HB, Sanders L, et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet 2005;365(9456): Hoff G, Bretthauer M, Huppertz-Hauss G, Kittang E, Stallemo A, Hoie O, et al. The Norwegian Gastronet project: Continuous quality improvement of colonoscopy in 14 Norwegian centres. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2006;41(4): Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Vatn MH. Patient tolerance of colonoscopy without sedation during screening examination for colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2000;52(5): Takahashi Y, Tanaka H, Kinjo M, Sakumoto K. Sedation-free colonoscopy. Diseases of the Colon & Rectum 2005;48(4): National Cancer Institute (NCI). Colorectal cancer screening: Questions and answers [National Cancer Institute (NCI)]. [updated 2004]. Available from: National Institutes of Health (NIH). Barium enema [National Institutes of Health (NIH)]. [updated 2008]. Available from: McFarland EG, Levin B, Lieberman DA, Pickhardt PJ, Johnson CD, Glick SN, et al. Revised colorectal screening guidelines: joint effort of the American Cancer Society, U.S. Multisociety Task Force on Colorectal Cancer, and American College of Radiology. Radiology 2008;248(3): Lauenstein TC, Ajaj W, Kuehle CA. Virtual colonoscopy by MRI: state-of-the-art and future directions. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;15(4): Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO Number Gray JAM. Dimensions and definitions of screening Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R, Sowden A, Kleijnen J. The determinants of screening uptake and interventions for increasing uptake: a systematic review. Health Technol Assess 2001;4(14):i-vii. 38. Kerr J, Broadstock M, Day P, Hogan S. Effectiveness and costeffectiveness of population screening for colorectal cancer: a systematic review of the literature (revised edition) (DARE structured abstract). Christchurch: New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA) 2007; Gutierrez-Ibarluzea I, Asua J, Latorre K. Policies of screening for colorectal cancer in European countries. Int J Technol Assess Health Care 2008;24(3): Sundhedsstyrelsen M&MT. Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering [København: 45 References

144 Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering, 2008].;Medicinsk Teknologivurdering 2008; 10(1) [updated 2008] 41. Burch JA, Soares-Weiser K, St John DJB, Duffy S, Smith S, Kleijnen J, et al. Diagnostic accuracy of faecal occult blood tests used in screening for colorectal cancer: a systematic review. J Med Screen 2007;14(3): Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 2005;142(8): Sosna J, Morrin MM, Kruskal JB, Lavin PT, Rosen MP, Raptopoulos V. CT colonography of colorectal polyps: a metaanalysis. AJR Am J Roentgenol 2003;181(6): Lewis JD, Ng K, Hung KE, Bilker WB, Berlin JA, Brensinger C, et al. Detection of proximal adenomatous polyps with screening sigmoidoscopy: a systematic review and meta-analysis of screening colonoscopy. Arch Intern Med 2003;163(4): Halligan S, Altman DG, Taylor SA, Mallett S, Deeks JJ, Bartram C, I, et al. CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting (DARE structured abstract). Radiology 2005;237: Rosman AS, Korsten MA. Meta-analysis comparing CT colonography, air contrast barium enema, and colonoscopy. Am J Med 2007;120(3): Niv Y, Hazazi R, Levi Z, Fraser G. Screening Colonoscopy for Colorectal Cancer in Asymptomatic People: A Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2008; 48. Walleser S, Griffiths A, Lord SJ, Howard K, Solomon MJ, Gebski V. What is the value of computered tomography colonography in patients screening positive for fecal occult blood? A systematic review and economic evaluation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(12): Mandel JS. Screening for colorectal cancer. Gastroenterol Clin North Am 2008;37(1):97-115, vii. 50. Zorzi M, Falcini F, Fedato C, Grazzini G, de' Bianchi PS, Senore C, et al. Screening for colorectal cancer in Italy: 2006 survey. Epidemiol Prev 2008;32(2 Suppl 1): Bretthauer M, Hoff G. [Prevention and early diagnosis of colorectal cancer]. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127(20): Pox C, Schmiegel W, Classen M. Current status of screening colonoscopy in Europe and in the United States. Endoscopy 2007;39(2): NGC. Colorectal cancer screening. Guideline from National Guideline Clearinghouse [ guideline gov]. The National Guideline Clearinghouse (NGC); [updated 2006]. Available from: 066&string=colorectal+AND+screening#s ICIS. Institute for Clinical Systems Improvement. Colorectal Cancer Screening (Guideline). [Institute for Clinical Systems Improvement]. [updated 2008] 46 References

145 55. NCCN practice guidelines in oncology Colorectal cancer screening. National Guideline Clearinghouse. In: New Zealand Guideline. Screening to Improve Health in New Zealand [National Advisory Committee on Health and Disability(National Health Committee)]. [updated 2003] 57. UKFSST. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial. Lancet 2002;359(9314): Frazier AL, Colditz GA, Fuchs CS, Kuntz KM. Cost-effectiveness of Screening for Colorectal Cancer in the General Population. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2000;284(15): Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, Hoff G. The Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP) screening study: baseline findings and implementations for clinical work-up in age groups years. Scand J Gastroenterol 2003;38(6): Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, Heiken JP, Dachman A, Kuo MD, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med 2008;359(12): Lindholm E, Brevinge H, Haglind E. Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Br J Surg 2008;95(8): Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz TS, Marcus PM. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992;84(20): Prorok PC, Andriole GL, Bresalier RS, Buys SS, Chia D, Crawford ED, et al. Design of the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. Control Clin Trials 2000;21(6 Suppl):273S-309S. 64. Segnan N, Senore C, Andreoni B, Aste H, Bonelli L, Crosta C, et al. Baseline findings of the Italian multicenter randomized controlled trial of "once-only sigmoidoscopy"--score. J Natl Cancer Inst 2002;94(23): Segnan N, Senore C, Andreoni B, Arrigoni A, Bisanti L, Cardelli A, et al. Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer: patient response and detection rates. J Natl Cancer Inst 2005;97(5): Segnan N, Senore C, Andreoni B, Azzoni A, Bisanti L, Cardelli A, et al. Comparing attendance and detection rate of colonoscopy with sigmoidoscopy and FIT for colorectal cancer screening. Gastroenterology 2007;132(7): Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Langmark F, Majak BM, Vatn MH. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. Scand J Gastroenterol 1999;34(4): Weissfeld JL, Schoen RE, Pinsky PF, Bresalier RS, Church T, Yurgalevitch S, et al. Flexible sigmoidoscopy in the PLCO cancer screening trial: results from the baseline screening examination of a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005;97(13): References

146 69. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329(27): Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B, Irwig L. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 2008;103(6): Kerr J, Day P, Broadstock M, Weir R, Bidwell S. Systematic review of the effectiveness of population screening for colorectal cancer. N Z Med J 2007;120(1258):U Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Jr., Weiss NS. A casecontrol study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326(10): Lieberman DA, Weiss DG. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001;345(8): Walleser S, Griffiths A, Lord SJ, Howard K, Solomon MJ, Gebski V. What is the value of computered tomography colonography in patients screening positive for fecal occult blood? A systematic review and economic evaluation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(12): Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography--an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357(22): Blue Cross Blue Shield Association. CT colonography ('virtual colonoscopy') for colon cancer screening (DARE structured abstract). Chicago IL: Blue Cross Blue Shield Association (BCBS) 2004; Blue Cross Blue Shield Association. Immunochemical versus guaiac fecal occult blood tests (DARE structured abstract). Chicago IL: Blue Cross Blue Shield Association (BCBS) 2004; Federici A, Barca A, Baiocchi D, Quadrino F, Valle S, Borgia P, et al. Can colorectal cancer mass-screening organization be evidence-based? Lessons from failures: the experimental and pilot phases of the Lazio program. BMC Public Health 2008;8: DeGroff A, Boehm J, Goode GS, Holden D, Seeff LC. Facilitators and challenges to start-up of the colorectal cancer screening demonstration program. Prev Chronic Dis 2008;5(2):A Petersen GM. Barriers to preventive intervention. Gastroenterol Clin North Am 2002;31(4): Hoff G. Endoscopic screening for colorectal neoplasia in Norway. International Journal of Cancer 2002; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer. US. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. AHRQ publication EF-3, October http.//ahrq.gov/clinic/uspstf08/colocancer/colors.htm 48 References

147 Appendices 1. SEARCH STRATEGY CDSR - Cochrane Library #1 MeSH descriptor Colorectal Neoplasms explode all trees #2 (colorectal* or colon or colonic or bowel* or rectal or rectum or sigmoid or anal or anus) NEAR/3 (cancer* or neoplas* or tumor* or tumour* or carcinoma* or sarcoma* or adenocarcinoma* or adeno?carcinoma* or adenom* or lesion* or CRC):ti or (colorectal* or colon or colonic or bowel* or rectal or rectum or sigmoid or anal or anus) NEAR/3 (cancer* or neoplas* or tumor* or tumour* or carcinoma* or sarcoma* or adenocarcinoma* or adeno?carcinoma* or adenom* or lesion* or CRC):ab #3 (#1 OR #2) #4 MeSH descriptor Occult Blood explode all trees #5 MeSH descriptor Endoscopy, Gastrointestinal explode all trees #6 MeSH descriptor Colonoscopes explode all trees #7 MeSH descriptor Sigmoidoscopes explode all trees #8 MeSH descriptor Proctoscopes explode all trees #9 MeSH descriptor Immunochemistry explode all trees #10 MeSH descriptor Immunologic Tests explode all trees #11 faecal or fecal or (stool NEAR occult) or FOBTor FOB or haemoccult or hemoccult or sensa or coloscreen or seracult or (ez NEXT detect) or colocare or flexsure or hemmoquant or hemeselect or immudia or monohaem or insure or hemodia or (instant NEXT view) or immocare or magstream or (guaiac near/1 smear*) or endoscop* or proctoscop* or colonoscop* or sigmoidoscop* or rectosigmoidoscop* or proctosigmoidoscop* or COL or SIG or FSIG or (barium near/1 enema) or DCBE or immunologic* or immunodiagnos* or immunochemistry:ti or faecal or fecal or (stool NEAR occult) or FOBTor FOB or haemoccult or hemoccult or sensa or coloscreen or seracult or (ez NEXT detect) or colocare or flexsure or hemmoquant or hemeselect or immudia or monohaem or insure or hemodia or (instant NEXT view) or immocare or magstream or (guaiac near/1 smear*) or endoscop* or proctoscop* or colonoscop* or sigmoidoscop* or rectosigmoidoscop* or proctosigmoido- 49 Appendices

148 scop* or COL or SIG or FSIG or (barium near/1 enema) or DCBE or immunologic* or immunodiagnos* or immunochemistry:ab #12 (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11) #13 MeSH descriptor Mass Screening, this term only #14 MeSH descriptor Population Surveillance, this term only #15 (screen* or test or tests or testing or tested or (population* near/1 surveillance) or (early near/3 detect*) or (early near/3 prevent*)):ti or (screen* or test or tests or testing or tested or (population* near/1 surveillance) or (early near/3 detect*) or (early near/3 prevent*)):ab #16 (#13 OR #14 OR #15) #17 (#3 AND #12 AND #16) DARE og HTA Cochrane Library #1 MeSH descriptor Colorectal Neoplasms explode all trees #2 (colorectal* or colon or colonic or bowel* or rectal or rectum or sigmoid or anal or anus) NEAR/3 (cancer* or neoplas* or tumor* or tumour* or carcinoma* or sarcoma* or adenocarcinoma* or adeno?carcinoma* or adenom* or lesion* or CRC) #3 (#1 OR #2) #4 MeSH descriptor Occult Blood explode all trees #5 MeSH descriptor Endoscopy, Gastrointestinal explode all trees #6 MeSH descriptor Colonoscopes explode all trees #7 MeSH descriptor Sigmoidoscopes explode all trees #8 MeSH descriptor Proctoscopes explode all trees #9 MeSH descriptor Immunochemistry explode all trees #10 MeSH descriptor Immunologic Tests explode all trees #11 faecal or fecal or (stool NEAR occult) or FOBTor FOB or haemoccult or hemoccult or sensa or coloscreen or seracult or (ez NEXT detect) or colocare or flexsure or hemmoquant or hemeselect or immudia or monohaem or insure or hemodia or (instant NEXT view) or immocare or magstream or (guaiac near/1 smear*) or endoscop* or proctoscop* or colonoscop* or sigmoidoscop* or rectosigmoidoscop* or proctosigmoidoscop* or COL or SIG or FSIG or (barium near/1 enema) or DCBE or immunologic* or immunodiagnos* or immunochemistry #12 (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11) #13 MeSH descriptor Mass Screening, this term only #14 MeSH descriptor Population Surveillance, this term only #15 (screen* or test or tests or testing or tested or (population* near/1 surveillance) or (early near/3 detect*) or (early near/3 prevent*)) #16 (#13 OR #14 OR #15) #17 (#3 AND #12 AND #16) 50 Appendices

149 MEDLINE Ovid 1. exp Colorectal Neoplasms/ 2. ((colorectal$ or colon or colonic or bowel$ or rectal or rectum or sigmoid or anal or anus) adj3 (cancer$ or neoplas$ or tumor$ or tumour$ or carcinoma$ or sarcoma$ or adenocarcinoma$ or adeno?carcinoma$ or adenom$ or lesion$ or CRC)).tw or 2 4. exp Occult Blood/ 5. exp Endoscopy, Gastrointestinal/ 6. exp Colonoscopes/ 7. exp Sigmoidoscopes/ 8. exp Proctoscopes/ 9. exp Immunochemistry/ 10. exp Immunologic Tests/ 11. (faecal or fecal or stool occult or FOBTor FOB or haemoccult or hemoccult or sensa or coloscreen or seracult or ez detect or colocare or flexsure or hemmoquant or hemeselect or immudia or monohaem or insure or hemodia or instant view or immocare or magstream or (guaiac adj2 smear$) or endoscop$ or proctoscop$ or colonoscop$ or sigmoidoscop$ or rectosigmoidoscop$ or proctosigmoidoscop$ or COL or SIG or FSIG or (barium adj2 enema) or DCBE or immunologic$ or immunodiagnos$ or immunochemistry).tw. 12. or/ Mass Screening/ 14. Population Surveillance/ 15. (screen$ or test or tests or testing or tested or (population$ adj2 surveillance) or (early adj3 detect$) or (early adj3 prevent$)).tw. 16. or/ and 12 and limit 17 to "reviews (specificity) 51 Appendices

150 2. ONGOING CLINICAL TRAILS Study Title Study Sponsors Clinical Trials. gov Identifier Study Start Date Year Completed or Expected Completion Date Number of Participants Age of Participants (Years) Study Type and Design Screening Tests Involved Brief Description NORCCAP: Norwegian Colorectal Cancer Prevention Trial - Norway (Oslo and Telemark) Norwegian Department of Health and Social Affairs, Norwegian Cancer Society NCT January 1999 Ongoing (January 2017) to 64 Interventional Prevention, Randomized, Active Control, Safety/Efficacy Study Flexible sigmoidoscopy, FOBT Study whether or not flexible sigmoidoscopy screening will reduce large bowel cancer and cancer deaths and if the addition of FOBT screening will also help reduce the mortality rate Screening Tests in Detecting Colorectal Cancer (Colorectal Cancer Screening: Fecal Blood vs. DNA) - USA Mayo Clinic, National Cancer Institute (NCI), North Central Cancer Treatment Group NCT October 2001 Ongoing (NS) 4000 (projected figure) 50 to 64 (included in accrual prior to June 5, 2003) and 65 to 80 Interventional Screening, Randomized, Active Control FOBT, DNA-based testing of stool and blood, colonoscopy Compare effectiveness (sensitivity, specificity, and predictive values) of FOBT and DNA-based testing (MTAP) of stool and blood in identifying colorectal cancer 52 Appendices

151 Study Title Study Sponsors Clinical Trials. gov Identifier Study Start Date Year Completed or Expected Completion Date Number of Participants Age of Participants (Years) Study Type and Design Screening Tests Involved Brief Description Screening for Cancer of the Prostrate, Lung, Colon, Rectum, or Ovaries (PLCO) in Older Patients - USA NCI NCT November 1993 Ongoing (NS) women, men (projected) 55 to 74 Interventional Randomized study, Screening Flexible sigmoidoscopy Randomized trial to investigate whether screening methods used to detect prostate, lung, colon, rectal, or ovarian cancer can reduce deaths from these cancers A Follow-up Colonoscopy Examination in Patients who Had Previously Undergone Screening Colonoscopy - China Chinese University of Hong Kong -- Hong Kong, China NCT March 2006 November to 75 Observational Case control, Prospective Colonoscopy To determine the prevalence of colonic neoplasm in patients who had previously undergone screening colonoscopy, to determine appropriate intervals for re-screening for people with average risk, and to determine characteristics that predict recurrence of adenoma Is Barium Enema an Adequate Diagnostic Tests for Patients with Positive FOBT? (DCBE) Location Not Stated VA Caribbean Healthcare system NCT September 2003 October to 80 Interventional Diagnostic, Single Blind, Single Group Assignment, Safety/Efficacy Study Double contrast barium enema, Colonoscopy, FOBT Determine whether double contrast barium enema is a suitable alternative to colonoscopy for the evaluation of patients with positive FOBT 53 Appendices

152 Study Title Study Sponsors Clinical Trials. gov Identifier Study Start Date Year Completed or Expected Completion Date Number of Participants Age of Participants (Years) Study Type and Design Screening Tests Involved Brief Description Long-term Follow-up Study Designed to Evaluate the Relative Risk of Two Colonoscopy Schedules for Patients with Small Polyps -USA Department of Veterans Affairs (Central Lab-Tucscon, AZ) NCT October 1993 February to 75 Interventional Diagnostic, Non- Randomized, Active Control, Single Group Assignment, Efficacy Study Colonoscopy Determine risk factors that can be used to target more sensitive screening tests (colonoscopy) towards people with higher risk for colon cancer Colorectal Neoplasia Screening in Asymptomatic Women at Regional Navy/Army Medical Centers: The CON- CeRN --USA NCI NCT February 2000 Data Analysis Phase ongoing (Study conclusion date not stated ) to 79 (women only) Observational Colonoscopy, Flexible Sigmoidoscopy Determine how many advanced colon cancers will be missed if only sigmoidoscopies are performed instead of full colonoscopies Comparison of Barium Enema, Computed Tomographic Colonography, and Colonoscopy in Detecting Colon Cancer -- USA Duke University NCT August 2000 Ongoing (NS) and older Interventional Diagnostic Air contrast barium enema, CT colonography, Colonoscopy, FOBT Compare the effectiveness of air contrast barium enema, CT colonography, and colonoscopy in detecting colon cancer in patients with positive FOBT or with other risk factors 54 Appendices

153 Study Title Study Sponsors Clinical Trials. gov Identifier Study Start Date Year Completed or Expected Completion Date Number of Participants Age of Participants (Years) Study Type and Design Screening Tests Involved Brief Description Computed Tomographic Colonography in Screening Healthy Participants for Colorectal Cancer (National CT Colonography Trial) -USA American College of Radiology Imaging Network, NCI NCT February 2005 Ongoing (NS) and older Interventional Screening CT colonography (virtual colonoscopy), Colonoscopy Study effectiveness of CT colonography (in comparison to colonoscopy) for screening healthy people for large colorectal lesions Detection of Colorectal Cancer in Peripheral Blood by Septin 9 DNA Methylation Assay - Germany and Hungary Epigenomics, Inc. NCT January 2005 February and older Observational Case control, Prospective Colonoscopy, Colon cancer screening assay to detect colon cancer DNA in blood plasma Testing and development of colon cancer screening assay to detect colon cancer DNA in blood plasma 55 Appendices

154 Screening for tarmkræft deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering 2008 Medicinsk Teknologivurdering 2008; 10(1)

155 Medicinsk Teknologivurdering Screening for tarmkræft deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering Medicinsk Teknologivurdering 2008; 10(1)

156 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering URL: Emneord: endetarm, tyktarm, kræft, cancer, colorectal, colon, kolon, rectal, kolorektal, deltagerprocent Sprog: Dansk med engelsk resume Format: pdf Version: 1,0 uden bilag Versionsdato: 30. april 2008 Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, maj, 2008 Kategori: Rådgivning Design: Sundhedsstyrelsen og 1508 A/S Layout: Schultz Grafisk Elektronisk ISBN: Elektronisk ISSN: Denne rapport citeres således: Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering, 2008 Medicinsk Teknologivurdering 2008; 10(1) Serietitel: Medicinsk Teknologivurdering Serieredaktion: Finn Børlum Kristensen, Mogens Hørder, Stig Ejdrup Andersen For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Sundhedsstyrelsen Monitorering & MTV Islands Brygge København S Tlf emm@sst.dk Hjemmeside: Rapporten kan downloades fra under publikationer Forside: Tegning af tarmen.

157 Forord Kræft i tarmen er en hyppigt forekommende kræftform i Danmark med en høj dødelighed. Langt de fleste tilfælde af tarmkræft udvikles fra forstadier, og opsporing og fjernelse af disse kan nedsætte risikoen for senere kræft. Screening for tarmkræft er derfor en mulighed for at reducere antallet af nye kræfttilfælde og dermed dødeligheden som følge af tarmkræft. I 2001 udgav Sundhedsstyrelsen MTV-rapporten Kræft i tyktarm og endetarm. Diagnostik og screening. Rapporten anbefalede en gennemførlighedsundersøgelse, som skulle belyse mulighederne for screening for tarmkræft i praksis. To gennemførlighedsundersøgelser blev udført i Vejle og Københavns amter i , og resultaterne viste, at screening rent praktisk kan organiseres, og at andelen af fundne kræfttilfælde i tidlige stadier levede op til forventningerne. Samtidig var der få komplikationer. Dog var deltagelsesprocenten lavere end forventet ud fra erfaringer fra Fyns Amt. Kræftstyregruppen i Sundhedsstyrelsen har ønsket yderligere ved en medicinsk teknologivurdering at få belyst konsekvenserne af en lav deltagelsesprocent. Nærværende MTV-rapport tager udgangspunkt i resultaterne fra gennemførlighedsundersøgelserne og vurderer hvilke helbredseffekter og risici, der er forbundet med screeningen og især deltagelsesprocentens betydning for screening for tarmkræft. Desuden belyser rapporten, i tråd med Kræftstyregruppens ønsker, forhold vedrørende organisation, personalebehov og sundhedsøkonomi. Denne MTV-rapport udgør faglig rådgivning til Kræftstyregruppen og andre beslutningstagere i sundhedsvæsnet, og rapportens konklusioner er ikke udtryk for Sundhedsstyrelsens officielle anbefaling. Rapporten udgives i serien Medicinsk Teknologivurdering i Sundhedsstyrelsen og er et resultat af en intensiv indsats fra den tværfagligt sammensatte projektgruppe. Projektgruppens medlemmer har afgivet habilitetserklæringer, og rapporten har gennemgået eksternt peer-review hos relevante faglige eksperter. Målgruppen for nærværende MTV er Kræftstyregruppen, men rapporten vil også være relevant for andre politiske, administrative og faglige beslutningstagere i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen vil gerne takke alle i projektgruppen for deres intensive og effektive indsats, der har været afgørende for rapportens tilblivelse. Desuden skal lyde en stor tak til Torben Skovsgaard fra Herlev Hospital samt Sune Høirup Petersen og Mette Agerkvist fra Cochrane Colorectal Cancer Group, der har bidraget til rapporten. Sundhedsstyrelsen Maj 2008 Finn Børlum Kristensen Chef for medicinsk teknologivurdering 5 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

158 Projektgruppe Interne projektdeltagere i Sundhedsstyrelsen Diana Reerman (projektleder), akademisk medarbejder, cand.scient.san.publ. Kåre Hansen, akademisk medarbejder, cand.scient.san.publ. Birgitte M. Bonnevie, MTV-konsulent, cand.scient.san. Drea Eskildsen Stenbæk, bibliotekar, DB. Mirja Elisabeth Kløjgaard, studentermedhjælp, bac.scient.san.publ. Eksterne projektdeltagere Torben Jørgensen (formand), professor, dr.med., ledende overlæge. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup Hospital Anders Fischer, overlæge, dr.med. Gastroenheden, Kirurgisk sektion, Herlev Hospital Christian Kronborg, lektor, cand.oecon., Ph.D Institut for Sundhedsstjenesteforskning, Enhed for Sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet Elsebeth Lynge, professor Center for Epidemiologi og Screening, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet Henning Andersen, Review Group Coordinator, cand.scient, Ph.D. Cochrane Colorectal Cancer Group, Bispebjerg Hospital Jan Lindebjerg, overlæge Klinisk Patologi, Vejle Sygehus Karin Nielsen, Trials Search Coordinator, cand.scient., Ph.D. Cochrane Colorectal Cancer Group, Bispebjerg Hospital Karla Douw, konsulent, cand.scient.san., Ph.D. Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, Syddansk Universitet Klaus Brasso, afdelingslæge, Ph.D. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup Hospital Morten Rasmussen, afdelingslæge, cand.med.,ph.d. Kirurgisk afdeling K, Bispebjerg Hospital My von Euler-Chelpin, adjunkt, Ph.D. Center for Epidemiologi og Screening, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet 6 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

159 Indhold Forord 5 Projektgruppe 6 Sammenfatning 9 Summary 12 Læsevejledning 15 Ordliste 16 1 Introduktion Baggrund Formål og MTV-spørgsmål MTV-spørgsmål Målgruppe Afgrænsning Metode 20 2 Om tarmkræft Forekomst af tarmkræft Sygdomsbeskrivelse Metoder til screening Resultater af gennemførlighedsundersøgelserne 22 3 Teknologi Metode Betydning af deltagelsesprocenten for detektionsraten Betydning af deltagelsesprocenten for stadiefordeling og dødelighed Risici ved koloskopi ved screening for tarmkræft Kapitelsammenfatning 27 4 Person Metode Årsager til den lave deltagelsesprocent Betydning af socioøkonomiske faktorer Deltagelse i screeningsstudier Danskernes holdning til screening for tarmkræft Psykologiske konsekvenser ved screening for tarmkræft Kapitelsammenfatning 32 5 Organisation Metode Organisatoriske rammer ved screening for tarmkræft Håndtering og udformning af invitationen til deltagerne Selve testens betydning for deltagelsesprocenten Metoder til fæcesopsamling Respons til deltagerne Kontakt til screeningsenhed eller kontaktperson Tilpasning af information til forskellige befolkningsgrupper Behov for udredning ved implementering af et screeningsprogram Læringskurve og succesrate ved koloskopi Behov for udredning og organisation Kapitelsammenfatning 38 7 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

160 6 Økonomi Metode Input til modellen Sundhedsøkonomiske beregninger Beregnede forekomst af tarmkræft Levetidsgevinsten ved screening Omkostninger Omkostninger pr. vundet leveår Følsomhedsanalyser Omkostningseffektivitet Kapitelsammenfatning 55 7 Samlet vurdering 56 Litteraturliste 58 8 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

161 Sammenfatning Introduktion Der forekommer årligt ca nye tilfælde af tarmkræft 1 i Danmark. Hvert år dør ca danskere af sygdommen, og dødeligheden overgås kun af lungekræft hos mænd og brystkræft hos kvinder. I 2001 udgav Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering rapporten Kræft i tyktarm og endetarm. Diagnostik og screening. Det anbefales i rapporten at foretage gennemførlighedsundersøgelser i mindst to amter (eller H:S) med henblik på at tilvejebringe yderligere praktiske og organisatoriske erfaringer og sandsynliggøre, om forudsætningerne for de positive resultater fra de videnskabelige undersøgelser kan opnås i et landdækkende screeningsprogram, herunder om mindst 60 % af de inviterede vil deltage og om mindst % af personer med tarmkræft opdages i et tidligt stadium (Dukes A eller B). Gennemførlighedsundersøgelserne skulle tillige afprøve strategi ved information, kommunikation og indbydelse til undersøgelsen. Gennemførlighedsundersøgelserne blev foretaget i i Vejle og Københavns amter, hvor kun 48 % af målgruppen tog imod tilbuddet om screening. Med 64 % af de påviste kræfttilfælde i tidlige stadier levede resultaterne op til den forventede andel, ligesom de praktiske forhold vedrørende organisation af screening forløb i overensstemmelse med internationale standarder. Endelig kunne det fastslås, at der ikke forekom større andel af komplikationer end forventet ud fra den internationale litteratur. Med baggrund i resultaterne fra gennemførlighedsundersøgelserne har Kræftstyregruppen bedt Sundhedsstyrelsen om ved en medicinsk teknologivurdering yderligere at belyse betydningen af: deltagelsesprocent klinisk effekt risici. Desuden ønsker Kræftstyregruppen at få forhold om organisation, personalebehov og sundhedsøkonomi belyst. Formål Formålet med denne medicinske teknologivurdering er at belyse konsekvenserne af en lav deltagelsesprocent ved screening for tarmkræft af befolkningen i alderen år. Målgruppe Målgruppe for rapporten: Kræftstyregruppen og beslutningstagere i sundhedsvæsenet. Afgrænsning Nærværende MTV-rapport er en opfølgning af MTV-rapporten fra 2001 og gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og Københavns amter. Fokus for denne rapport er derfor på screening af befolkningen i alderen år, som undersøges for blod i afføringen med faecal occult blood test (FOBT). 1 Tarmkræft bruges som fælles betegnelse for både kræft i tyktarm og endetarm 9 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

162 Af hensyn til Kræftstyregruppens tidsramme er rapporten udarbejdet med en kort tidsfrist. På disse betingelser har det ikke været muligt at foretage samfundsøkonomiske beregninger, hvilket heller ikke indgik i MTV-rapporten fra Metode For at belyse MTV-spørgsmålene i denne rapport er der ved alle aspekter, undtagen ved økonomi, foretaget systematiske litteratursøgninger. Da denne MTV er en opfølgning af MTV en fra 2001, er der søgt efter systematiske litteraturoversigter og metaanalyser, der er udgivet siden. Foruden den generelle søgning er der på nogle områder foretaget specifikke, supplerende litteratursøgninger. For at afdække de økonomiske konsekvenser er der foretaget økonomiske modelberegninger. Teknologi En lang række undersøgelser af screening med FOBT for tarmkræft viser, at detektionsraten for tarmkræft ikke varierer ved forskellige deltagelsesprocenter. Samtidig tyder resultaterne ikke på, at en lavere deltagelsesprocent medfører, at tarmkræft bliver fundet på et senere stadie, eller at der bliver fundet en mindre andel af personer med kræftforstadier. Eksisterende studier viser, at dødeligheden kan nedsættes ved at fjerne forstadierne til tarmkræft ved at identificere de tidlige kræftstadier (Dukes A og B) og ved at nedsætte antallet af akutte operationer. Generelt er risikoen for komplikationer ved kikkertundersøgelse meget lav. Konsekvensen af en lav deltagelsesprocent er, at der samlet set opdages færre kræfttilfælde, og at den samlede andel af befolkningen med tidlige kræfttilfælde ikke bliver så stor som ved en høj deltagelsesprocent. Dette betyder, at flere senere vil komme i strålebehandling og kemoterapi eller skal opereres akut ved diagnosetidspunktet, jo lavere deltagelsesprocenten er. Person En række socioøkonomiske faktorer påvirker deltagelsen i screening for tarmkræft, idet der ses en øget deltagelse for kvinder, de mellemste aldersgrupper, gifte personer, samt personer med høj indtægt og høj uddannelse. De fleste studier omhandler undersøgelse for tarmkræft og ikke egentlig screening. Resultaterne fra studierne kan imidlertid formentlig overføres til screeningsstudier. De fleste faktorer af betydning er knyttet til forhold, der ikke kan ændres. Man har i gennemførlighedsundersøgelserne dog anvendt flersprogede informationspjecer og der var mulighed for at få telefonisk information i områder, hvor andelen af ikke-dansktalende var høj. Trods dette er deltagelsen under det forventede. Den lave deltagelse kan afspejle en generel tendens, idet andre screeningsstudier også rapporterer om faldende deltagelse. Generel manglende viden om sygdommen og i et vist omfang mangel på information om screeningen kan være en del af forklaringen på den lave deltagelsesprocent. Det sidste forhold kan formentligt ændres med mere målrettet information ved eventuel iværksættelse af landsdækkende screening. Bortset fra at testen er besværlig, synes befolkningens reaktion ikke at være negativ over for screening. Dog føler nogle nervøsitet over muligheden for af få stillet en kræftdiagnose. De psykologiske konsekvenser af deltagelse i screening for tarmkræft er omdiskuterede, men i litteraturen kan der ikke påvises en negativ langtidseffekt. 10 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

163 Organisation Litteraturen giver ikke anledning til at forandre noget i praksis vedrørende screeningsmetode, invitationer, respons til deltagere og kontaktmuligheder for deltagere for at øge deltagelsen. Nye screeningsmetoder er på vej, hvor brug af alternative og simplere metoder til påvisning af blod i afføringen muligvis kan øge deltagelsen i screening, men de er endnu ikke afprøvet i lodtrækningsforsøg. Indførelse af screening for tarmkræft vil medføre en stigning i antallet af koloskopier på mellem pr. screeningsrunde over to år afhængigt af deltagelsesprocenten. Afhængigt af lokale forhold vil et til tre koloskopi centre pr. region være realistisk. Økonomi Det undersøges, om screening for tarmkræft vil være omkostningseffektiv ved en deltagelsesprocent som observeret i gennemførlighedsundersøgelserne. Til det blev der udviklet en beregningsmodel, som baserer sig på data fra gennemførlighedsundersøgelserne, Danmarks Statistik, Cancerregisteret samt litteraturen. I modellen beregnes omkostningen pr. vundet leveår ved indførelse af screening for tarmkræft blandt årige danskere. Analyserne viser, at den opnåede deltagelsesprocent ikke påvirker omkostningseffektiviteten ved screening for tarmkræft, og at deltagelsesprocenten skal under 40, før udgifterne pr. vundet leveår overstiger kr. Disse omkostninger pr. vundet leveår svarer til forholdene ved screening for livmoderhalskræft og brystkræft. 11 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

164 Summary There are approximately 3,600 new cases of colorectal cancer 1 p.a. in Denmark. Every year approximately 2,000 Danes die from this disease, a mortality rate surpassed only by lung cancer in men and breast cancer in women. In 2001, the Danish Centre for Health Technology Assessment issued the report Colorectal Cancer: Diagnostics and Screening. The report recommended performing feasibility studies in at least two counties with the purpose of gaining further practical and organisational experiences and in addition, the feasibility studies should make it more likely that the conditions for the positive results from scientific studies could be achieved in a country-wide screening program, including a participation rate of at least 60 % among those invited and a rate of at least 40-50% of individuals with colorectal cancer being detected in an early stage (Dukes A or B). The feasibility studies should also test strategies for information, communications and invitation to the test. The feasibility studies were conducted in in the counties of Vejle and Copenhagen, where only 48 % of the target group accepted the invitation for a screening. With 64 % of the cancer cases detected in early stages, the results lived up to the anticipated number, while the practical conditions concerning organisation of screening procedures were in accordance with international standards. Finally, it could be concluded that no major complications occurred than those expected on the basis of international literature. Based on the results of the feasibility studies, the Cancer Steering Group asked the National Board of Health to conduct a HTA to highlight the significance of: participation rates clinical effect risks. The Cancer Steering Group also aimed to explore conditions concerning organisation, staff requirements and health economy. Purpose The purpose of this health technology assessment is to shed light on the consequences of low participation rates in screening for colorectal cancer in the population aged years of age. Target group Target group for the report: National Cancer Steering Group and decision makers in healthcare. Limitations The current HTA report is a follow-up to the HTA report from 2001 and the feasibility studies in the counties of Vejle and Copenhagen. The focus of this report is therefo- 1 Colorectal cancer is used as a common term for both cancer in the colon and in the rectum. 12 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

165 re on screening of the population aged 50-74, who are examined for blood in their stools with faecal occult blood test (FOBT). Because of the Cancer Steering Group s working timeframe, the report was developed at an accelerated pace. Given these conditions, it has not been possible to perform a socio-economic analysis, which likewise were not included in the HTA report from Methods A systematic literature review was conducted for all aspects with the exception of health economic aspects - to address the HTA issues in this report. As this HTA is a follow-up of the HTA from 2001, focus was placed on systematic reviews and metaanalyses in literature published since. In addition to the general review, more specific, supplementary literature reviews were performed in some areas. Economic model calculations were performed in order to address economic consequences involved. Technological aspects A long series of publications on colorectal cancer screening shows that the detection rate for colorectal cancer does not vary with different participation rates. The studies also do not suggest that a lower participation rate results in colorectal cancers being detected at a later stage, or in a lower number of people with pre-cancerous growths being detected. Existing studies show that mortality can be reduced by removing the pre-cancerous growths from the colorectal tract by identifying early cancer stages (Dukes A and B) and by reducing the number of emergency operations. Generally speaking, the risk for complications inherent in a colonoscopy is very low. The consequence of low participation rates is that, as a whole, fewer cancer cases are detected, and that the total part of the population with early stages of cancer is not as high as it would be with a higher participation rate. This means that the lower the rate of participation, the greater the number of individuals with colorectal cancer who will end up in radiotherapy and chemotherapy or undergo emergency surgery. Personal factors A number of socio-economic factors impact participation in screening for colorectal cancer, as increased participation rates can be seen for women, the youngest and oldest age groups, married individuals and those with high income and high levels of education. Most studies address the examination for colorectal cancer and not the actual screening. Meanwhile, results from these studies can be easily transferred to screening studies. Most significant factors are linked to conditions that cannot be changed. However, in the feasibility studies, a multi-lingual information pamphlet was used, and there was an opportunity to get information by telephone in areas where the percentage of non- Danish speakers was high. Despite this, participation was lower than expected. The low rate of participation may reflect a general trend, as other screening studies also report a falling participation rate. A general lack of awareness regarding symptoms and, to a certain extent, lack of information concerning the screening may be part of the explanation for the low rate of participation. These conditions can presumably be changed through more targeted information, with the possible initiation of a nati- 13 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

166 onwide screening programme. Aside from the fact that the test is bothersome, public reaction to screening does not seem to be negative. However, there does appear to be some anxiety over the possibility of being given a cancer diagnosis. The psychological consequences of participation in screening for colorectal cancer have been discussed, but no negative long-term effect has ever been demonstrated in the literature. Organisational factors The literature did not present any reason to change any practical elements relating to screening methods, invitations, response to participants and contact options for participants to increase participation. New screening methods are on the way, where use of alternative and simplified methods for detection of blood in stools may increase participation in screening, but these have not yet been tested in randomised clinical trials. The introduction of screening for colorectal cancer will result in an increase in the number of colonoscopies between 10-12,000 per screening round over the course of two years, depending on rates of participation. Up to three centres per region would be realistic, depending on local conditions. Economic factors It is assessed whether colorectal cancer screening would be cost-effective at the participation rate observed in the feasibility studies. A calculation model was developed for this purpose, based on data from the feasibility studies, Statistics Denmark, the Cancer Registry, and literature. The model calculates costs per additional life year upon introduction of screening for colorectal cancer among Danes aged Analyses show that the rate of participation achieved does not affect cost-effectiveness in screening for colorectal cancer, and that the rate of participation would have to fall below 40% in order for the expenses for added life year to surpass DKK 100,000. These costs per additional life year correspond to the conditions inherent in screening for cervical cancer and breast cancer. 14 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

167 Læsevejledning Denne rapport er en medicinsk teknologivurdering (MTV), der omhandler betydningen af deltagelsesprocent i et screeningsprogram for tarmkræft. Rapporten er opbygget på følgende måde: Først findes en præsentation af projektgruppen samt en sammenfatning på dansk og engelsk af hele rapporten. Ordlisten beskriver forskellige faglige udtryk og ord, der er anvendt i rapporten. I kapitel 1 bliver baggrund, formål og afgrænsning for projektet gennemgået. Samtidig præsenteres de afgrænsede MTV-spørgsmål. Kapitel 2 giver en introduktion til tarmkræft, herunder forekomst og hvilke metoder til screening, der findes. Samtidig beskriver kapitlet erfaringer og resultater fra gennemførlighedsundersøgelserne i de tidligere Vejle og Københavns amter. I kapitel 3 gennemgås det teknologiske aspekt af denne MTV, inklusiv en vurdering af hvor mange nye tilfælde af tarmkræft en screening vil opspore ved forskellige deltagelsesprocenter, samt hvilken effekt dette vil have på dødeligheden af tarmkræft. Derudover beskrives risici forbundet med kræftudredningen. Kapitel 4 omhandler personaspektet, hvor årsager til den lave deltagelsesprocent i gennemførlighedsundersøgelserne klarlægges. I kapitel 5 gennemgås de sundhedsorganisatoriske rammer, som vil kunne sikre en højere deltagelse, og som et eventuelt landsdækkende screeningsprogram vil kræve. Kapitel 6 gennemgår det økonomiske aspekt. Kapitlet indeholder en beskrivelse af den økonomiske model, samt modellens forudsætninger og datagrundlag. Dernæst følger de sundhedsøkonomiske beregninger. Endelig findes en samlet vurdering af rapportens resultater i kapitel Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

168 Ordliste Adenom Bedside IFOBT CT-kolografi Cost-effectiveness analyse DAGS-takst DCCG Detektionsrate Diskontering DRG-takst Dukes klassifikation Elektiv Endoskopi FOBT Hemikolektomi Hemoccult II Histopatologisk undersøgelse IFOBT Incidens godartet polyp (kræver mikroskopisk undersøgelse) IFOBT (se IFOBT) som test-strimmel en røntgenundersøgelse af tyktarmen, som udføres ved hjælp af CT-scanning økonomisk analyse, hvor to eller flere alternativer sammenlignes ved forholdet mellem omkostninger (kr.) og konsekvenser (naturlige enheder, fx vundne leveår) Dansk Ambulant Grupperingssystem og er et økonomisk afregningsprincip Danish Colorectal Cancer Group er en multidisciplinær cancergruppe med forankring i Dansk Kirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Onkologi, Dansk Radiologisk Selskab og Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi, hvis formål er at bedre prognosen for tarmkræft i Danmark antallet af fundne cancere eller forstadier blandt alle undersøgte ved en given undersøgelse en procedure hvor en strøm af omkostninger og/eller gevinster, der optræder på forskellige tidspunkter, kan udtrykkes ved et enkelt beløb henført til et givet tidspunkt, f.eks. nutidsværdien. Diagnose Relaterede Grupper er en økonomisk beregningsmetode til at værdisætte og afregne sundhedsydelser klassifikation af sygdomsstadie for tarmkræft planlagt kikkertundersøgelse Fækal Okkult Blod-Test Biokemisk test der påviser meget små mængder ikke synlige blod i afføringen kirurgisk fjernelse af den ene halvdel af tyktarmen enten venstre eller højre en specifik biokemisk test til påvisning af små mængder blod i afføringen undersøgelse af væv immunokemisk FOBT (se FOBT) antal personer, der i løbet af en given periode udvikler en sygdom Invasiv egenskab ved kræft, som betyder at den vokser ind i tilgrænsende vævsstrukturer Koloskopi, terapeutisk koloskopi undersøgelse af hele tyktarmen med en lang bøjelig kikkert, hvor samtidig foretager kirurgiske indgreb som fx polypektomi Koloskopi, diagnostik kikkertundesøgelse uden indgreb eller behandling Koloskopi, terapeutisk Lav anterior rectosigmoideumresektion kikkertundesøgelse af tyktarmen med samtidig fjernelse af polypper eller væv til undersøgelsen kirurgisk fjernelse af den nederste del af tyk- endetarm 16 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

169 Onkologi Polyp Polypektomi Sensitivitet Specificitet Sigmoid-screening Sigmoideumresektion medicinsk behandling af kræftsygdomme enten ved kemoterapi eller ved strålebehandling stilket eller bred afrundet gevækst der både kan være godartet, men i sjældnere tilfælde være ondartet fjernelse af polypper udtryk for en tests evne til at klassificere de syge korrekt udtryk for en tests evne til at klassificere de raske korrekt befolkningsundersøgelses med en kort bøjelig kikkert til undersøgelse af endetarmen og venstre side af tyktarmen kirurgisk fjernelse af den nederste del af tyktarmen 17 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

170 1 Introduktion 1.1 Baggrund Der forekommer årligt ca nye tilfælde af tarmkræft 1 i Danmark. Hvert år dør ca danskere af sygdommen, og dødeligheden overgås kun af lungekræft hos mænd og brystkræft hos kvinder. I 2001 udgav Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering rapporten Kræft i tyktarm og endetarm. Diagnostik og screening. Det anbefales i rapporten, at foretage gennemførlighedsundersøgelser i mindst to amter (eller H:S) med henblik på at tilvejebringe yderligere praktiske og organisatoriske erfaringer og sandsynliggøre, om forudsætningerne for de positive resultater fra de videnskabelige undersøgelser kan opnås i et landdækkende screeningsprogram, herunder om mindst 60 % af de inviterede vil deltage, og om mindst % af personer med tarmkræft opdages i et tidligt stadium (Dukes A eller B). Gennemførlighedsundersøgelserne skulle tillige afprøve strategi ved information, kommunikation og indbydelse til undersøgelsen. Gennemførlighedsundersøgelserne blev foretaget i i Vejle og Københavns amter, hvor kun 48 % af målgruppen tog imod tilbuddet om screening. Med 64 % af de påviste kræfttilfælde i tidlige stadier levede resultaterne op til den forventede andel, ligesom de praktiske forhold vedrørende organisation af screening forløb i overensstemmelse med internationale standarder. Endelig kunne det fastslås, at der ikke forekom større andel af komplikationer end forventet ud fra den internationale litteratur. Med baggrund i resultaterne fra gennemførlighedsundersøgelserne har Kræftstyregruppen bedt Sundhedsstyrelsen om ved en medicinsk teknologivurdering yderligere at belyse betydningen af: deltagelsesprocent klinisk effekt risici. Desuden ønsker Kræftstyregruppen at få forhold om organisation, personalebehov og sundhedsøkonomi belyst. 1.2 Formål og MTV-spørgsmål Formålet med denne medicinske teknologivurdering er at belyse konsekvenserne af en lav deltagerprocent ved screening for tarmkræft af befolkningen i alderen år MTV-spørgsmål Teknologi Hvilke kliniske konsekvenser har deltagelsesprocenten ved screening for tarmkræft? I hvilket omfang påvirker deltagelsesprocenten detektionsraten? I hvilket omfang påvirker deltagelsesprocenten ved screening stadiefordelingen og dødeligheden af de screenede? Hvilke risici er forbundet med koloskopi ved screening for tarmkræft? 1 Tarmkræft bruges som fælles betegnelse for både kræft i tyktarm og endetarm 18 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

171 Person Hvad er årsagerne til den lave deltagelsesprocent ved screening for tarmkræft? Hvad betyder socioøkonomiske faktorer for deltagelsesprocenten? Hvad er den danske befolkningens holdning til screening for tarmkræft? Hvilke psykologiske konsekvenser medfører screening for tarmkræft? Organisation Hvilke organisatoriske rammer kan medvirke til at øge deltagelseprocenten ved screening for tarmkræft? Er deltagelsesprocenten afhængig af håndtering og udformningen af invitationen til deltagerne? Er deltagelsesprocenten afhængig af selve testen? Er deltagelsesprocenten afhængig af metoder til fæcesopsamling? Er deltagelsesprocenten afhængig af responsen til deltagerne? Er deltagelsesprocenten afhængig af kontakt til screeningsenhed eller kontaktperson? Hvordan vil tilpasning af information om screening for tarmkræft til forskellige befolkningsgrupper øge deltagelsesprocenten? Hvilket behov for udredning medfører implementering af et screeningsprogram? Økonomi Med hvilken deltagelsesprocent er et nationalt screeningsprogram for tarmkræft omkostningseffektivt ud fra sundhedsvæsenets perspektiv? Hvad er omkostningseffektiviteten af screening for tarmkræft for årige i Danmark hvert andet år ved en deltagelsesprocent på 48,2 med et diagnostisk udbytte som fundet ved gennemførlighedsundersøgelserne i København og Vejle? Følsomhedsanalyse: Hvad er omkostningseffektiviteten ved en deltagelsesprocent på henholdsvis 30, 40 og 60, 70 med et diagnostisk udbytte som fundet ved gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og København? 1.3 Målgruppe Målgruppe for rapporten er Kræftstyregruppen og beslutningstagere i sundhedsvæsenet. 1.4 Afgrænsning Nærværende MTV-rapport er en opfølgning af MTV-rapporten fra 2001 og gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og Københavns amter. Fokus for denne rapport er derfor på deltagelsesprocenten ved screening af befolkningen i alderen år, som undersøges for blod i afføringen med faecal occult blood test (FOBT). Af hensyn til Kræftstyregruppens tidsramme er rapporten udarbejdet med en kort tidsfrist. På disse betingelser har det ikke været muligt at foretage samfundsøkonomiske beregninger, hvilket heller ikke indgik i MTV-rapporten fra Nærværende MTV-rapport har til formål at kunne anvendes som input til beslutning om implementering af screening for tarmkræft ved grundigt og systematisk at besvare ovennævnte MTV-spørgsmål. Således vurderer rapporten ikke hvorvidt screening for tarmkræft skal indføres. 19 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

172 1.5 Metode For at belyse MTV-spørgsmålene i denne MTV-rapport er der ved alle aspekter, undtagen ved økonomi, foretaget systematiske litteratursøgninger. Da denne MTV er en opfølgning af MTV en fra 2001, er der søgt efter systematiske litteraturoversigter og metaanalyser, der er udgivet siden. Foruden den generelle søgning er der på nogle områder foretaget specifikke, supplerende litteratursøgninger. Litteraturen, der er fundet i søgningerne, har været underlagt en kritisk vurdering, og studier, der er vurderet at have en tilstrækkelig høj kvalitet, er inkluderet og beskrevet i evidenstabeller. I evidenstabellerne er de inkluderede studier evidensgraderet efter Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendation (bilag 1), der graderer efter studiernes design. De specifikke søgestrategier for de enkelte kapitler og evidenstabeller med den inkluderede litteratur findes i bilag 2 og bilag 3-6. For at afdække de økonomiske konsekvenser er der foretaget økonomiske modelberegninger. 20 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

173 2 Om tarmkræft 2.1 Forekomst af tarmkræft Tarmkræft er blandt de hyppigste kræftformer i Europa. Blandt de Europæiske lande indtager Danmark andenpladsen, idet kun Norge har en højere forekomst. Forekomsten af tarmkræft for mænd og kvinder er henholdsvis 61 og 48 pr (europæisk standardbefolkning) (1, 2). Tarmkræft forekommer med stigende hyppighed med stigende alder. Tarmkræft ses sjældent før 50-års-alderen, og gennemsnitsalderen ved operation er over 70 år (3). I Danmark er der i alt ca nye tilfælde af tarmkræft årligt, heraf ca i aldersgruppen år. Sygdommen medfører ca dødsfald om året (4). Alene på grund af ændret alderssammensætning i befolkningen forventes antallet af nye tilfælde af sygdommen at stige (2). 2.2 Sygdomsbeskrivelse De fleste tilfælde af tarmkræft udvikler sig fra forstadier, der benævnes adenomer. Overgangen fra adenom til tarmkræft er karakteriseret ved, at væksten bliver invasiv, det vil sige i stand til at brede sig ud i de dybere dele af tarmvæggen og/eller til omkringliggende organer. Tarmkræft kan stadieinddeles efter Dukes klassifikation. Dukes D, som anvendes i nærværende publikation, er ikke indeholdt i den oprindelige Dukes klassifikation, men anvendes i klinikken som angivelse af metastatisk sygdom. Figur 2.1 Stadieinddeling efter Dukes klassifikationen Stadium A: Kræften ikke er vokset gennem tarmvæggen, og ikke har spredt sig. Stadium B: Kræften er vokset gennem tarmvæggen, men ikke har spredt sig. Stadium C: Kræften har spredt sig til omkringliggende lymfeknuder. Endvidere benyttes Stadium D, som angiver tilfælde hvor kræften har spredt sig til fjernere beliggende organer (5). Tidlig tarmkræft kan være relativt symptomfattig. Dette kan betyde, at diagnosen stilles så sent i forløbet, at patienten ikke kan helbredes. Således har mere end en tredjedel af patienter med nydiagnosticeret tarmkræft avanceret sygdom, og kirurgisk behandling af disse patienter er ikke alene nok til at kurere dem (3). Det er muligt at opspore tidlige ikke symptomgivende tilfælde af tarmkræft ved screening. Flere har undersøgt 21 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

174 effekten af tidlig sygdomsopsporing og vist, at det er muligt at reducere dødeligheden af tarmkræft med % ved denne fremgangsmåde (6-10). Overlevelse efter kirurgisk behandlet tarmkræft afhænger blandt andet af stadiet. Af radikalt opererede patienter med kræft i tyktarmen er 75 % af alle opererede med Dukes A i live efter fem år, med stigende stadie falder overlevelsessandsynligheden til hhv. 63 % (Dukes B), 47 % (Dukes C). For patienter med kræft i endetarmen er de tilsvarende tal for fem års overlevelsen henholdsvis 77 % (Dukes A), 66 % (Dukes B) og 51 % (Dukes C). Uafhængigt af lokalisation gælder at kun få (< 10 %) patienter med spredning til andre organer overlever mere end fem år (3). Da langt de fleste tilfælde af tarmkræft udvikles fra adenomer, er det muligt at opspore og fjerne disse forstadier og nedsætte risikoen for senere udvikling af tarmkræft. Der er påvist en øget livstidsrisiko for udvikling af tarmkræft hos personer med adenomer afhængigt af adenomets størrelse og patientens alder (11, 12). Samtidig er det vist, at fjernelse af adenomer kan reducere risikoen for udvikling af tarmkræft (13, 14). 2.3 Metoder til screening Screening for tarmkræft kan foretages enten ved undersøgelse af afføring for blod med FOBT og efterfølgende kikkertundersøgelse af personer med positiv FOBT. Alternativt kan screeningen foretages med kikkertundersøgelse af tarmen som primær screening. Hemoccult II er en FOBT, som ud fra en farvereaktion kan detektere kemisk aktivitet fra blod (hæmoglobin) (15). Farveintensiteten af testen er et udtryk for mængden af blod i afføringen. Ulempen ved farvetesten er, at den ikke er specifik for blødning fra tyktarmen, idet der kan forekomme falsk-positive test på grund af blødning fra øvre del af mave-tarm kanalen samt falsk-positive test på grund af krydsreaktioner med indholdsstoffer i fx rødt kød, frugt og grønsager. Falsk-negativ test kan forekomme ved høj indtagelse af C-vitaminer. Gennemførsel af afføringstesten kræver således restriktioner i kosten. Der er dokumenteret effekt i form af reduceret dødelighed ved screening med FOBT (6-10). Nye metoder til screening udvikles løbende. Blandt de nyudviklede produkter er en immunologisk test-strimmel (Bedside IFOBT), som måler blod i afføringen (16). Der er desuden udviklet DNA-markører til tidlig identifikation af højrisikogrupper(17). Disse nyudviklede markører har formentlig fordele i form af lettere anvendelse og bedre sensitivitet og specificitet end FOBT. Der foreligger ikke dokumentation for anvendelse af disse test i forbindelse med screening. 2.4 Resultater af gennemførlighedsundersøgelserne Gennemførlighedsundersøgelserne blev gennemført i et samarbejde mellem Vejle og Københavns amter med deltagelse fra en række videnskabelige selskaber, myndigheder og Kræftens Bekæmpelse. Undersøgelsen omfattede personer inviteret til screening med FOBT, i alt deltog , hvilket svarer til 48,2 % af de inviterede personer. Blandt de inviterede fandt man personer med positiv FOBT. Hovedparten af deltagerne blev udredt med koloskopi, i alt blev der foretaget undersøgelser, CT-kolografi blev foretaget hos 198 personer, enten som primær undersøgelse eller i tilfælde, hvor koloskopi ikke var gennemførlig. Blandt personer med positiv FOBT fandt man 174 med tarmkræft og 841 med adenomer i tarmen. Resultaterne fra gen- 22 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

175 nemførlighedsundersøgelserne viste, at screeningen kunne gennemføres praktisk med acceptable ventetider og med succes- og komplikationsrater ved koloskopi, der er sammenlignelige med internationale standarder. 23 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

176 3 Teknologi Gennemførlighedsundersøgelserne viste en lavere deltagelsesprocent end forventet. Dette afsnit belyser, hvilke konsekvenser en lavere deltagelse end de oprindeligt fastsatte 60 % har på forekomst og dødelighed af tarmkræft vurderet ud fra en litteraturgennemgang. Screening med FOBT forventes at nedsætte dødeligheden for tarmkræft ved at finde personer med tarmkræft på et tidligt stadie (Dukes A og B), hvor der er ingen eller få symptomer, sammenlignet med patienter, der har symptomer med en mere udbredt sygdom og en højere dødelighed. Ydermere kan man med screening identificere kræftforstadier og derved nedsætte forekomsten af tarmkræft blandt de screenede personer. Patienter, der bliver opereret akut for tarmkræft ved tarmslyng, eller når kræftknuden har gennemvokset tarmvæggen med perforation til bughulen, har en betydelig højere dødelighed. Derfor vil en reduktion af antallet af akutte operationer bevirke et fald i dødeligheden. I dette kapitel besvares følgende MTV-spørgsmål: Hvilke kliniske konsekvenser har deltagelsesprocenten ved screening for tarmkræft? I hvilket omfang påvirker deltagelsesprocenten detektionsraten? I hvilket omfang påvirker deltagelsesprocenten ved screening stadiefordelingen og dødeligheden af de screenede? Hvilke risici er forbundet med koloskopi ved screening for tarmkræft? 3.1 Metode Besvarelsen af MTV-spørgsmålene i dette kapitel bygger på den litteratur, der er fremfundet ved den generelle litteratursøgning for MTV-rapporten. En beskrivelse af søgekriterier, termer og afgrænsninger for den systematiske søgning fremgår af bilag Betydning af deltagelsesprocenten for detektionsraten Ved at sammenligne internationale screeningsstudier fra Frankrig (18, 19), Spanien (20), Italien (21), Storbritannien (UK 1. og 2. runde samt Nottingham) (22, 24), Finland (25), Norge (26) og Danmark (Fyn) (9) med gennemførlighedsundersøgelserne i København og Vejle (27, 28) konstateredes en stor spredning mht. detektionsraterne. Dette kan skyldes, at screeningsstudierne ikke er direkte sammenlignelige, da studiedesign og indkaldelsesmetoder varierer meget. Derimod er variationen i selve screeningstesten mindre, da alle studier med undtagelse af undersøgelserne fra Italien og Norge har anvendt FOBT med efterfølgende koloskopi ved positiv FOBT. For at undersøge i hvilket omfang deltagelsesprocenten influerer på detektionraten af tarmkræft, sammenlignes første screeningsrunde af de studier, som er direkte sammenlignelige med gennemførlighedsundersøgelserne i København og Vejle mht. studiedesign, indkaldelsesmetode, målgruppe og screeningstest (figur 3.1). Deltagelsesprocenten varierer fra %, og detektionsraten varierer fra 1,5-2,4 pr screenede. Figur 3.1 viser, at detektionsraterne ikke varierer systematisk med forskellige deltagelsesprocenter. 24 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

177 Figur 3.1. Sammenhæng mellem detektionsraten for tarmkræft pr screenede og deltagelsesprocenten for de sammenlignelige studier 4,0 Detektionsraten pr screenede 3,0 2,0 1,0 Kbh. Vejle UK Nott UK 1. Fyn Finland 0, Deltagelsesprocenten (%) Nærmere beskrivelse af de inkluderede studier fremgår af bilag Betydning af deltagelsesprocenten for stadiefordeling og dødelighed Der foreligger tre randomiserede screeningsundersøgelser, der påviser en nedsat dødelighed for tarmkræft efter screening med FOBT hvert år (6) eller hvert andet år (8, 9). Deltagelsesprocenten i screeningsstudiet fra Nottingham i Storbritannien er 53 % med en reduceret dødelighed af tarmkræft på 15 % (8). I den fynske befolkningsundersøgelse var deltagelsen i første screeningsrunde 67 %, mens dødeligheden af tarmkræft blev reduceret med 18 % efter fem screeningsrunder (29). I et studie fra Minnesota fandt man en reduceret dødelighed af tarmkræft på 33 % efter 13 år ved at screene hvert år med FOBT (6). Minnesota-studiet er dog ikke direkte sammenligneligt med de to europæiske studier pga. ændring i Hemoccult-testen som medførte, at væsentlig flere personer blev koloskoperet. Desuden blev Minnesota-studiet udført på en selekteret befolkningsgruppe, der var tilknyttet en privat forsikringsordning. En nylig opdateret version af en Cochrane-oversigtsartikel indikerer, at screening med Hemoccult reducerer dødeligheden for tarmkræft (30). Baseret på alle de randomiserede deltagere i denne oversigt, viste undersøgelsen en 16 % reduktion i dødeligheden af tarmkræft hos inviterede personer, der fulgte gentagne screeningsrunder. På trods af variation mellem de inkluderede studier (selektion, alder, antal af screeningsrunder, screenings interval, follow-up, Hemoccult II-testens udførelse mm.), viste alle studier en relativ reduktion af dødeligheden af tarmkræft hos den screenede gruppe. Andelen af de tidlige kræfttilfælde (Dukes A og B) fundet ved screening i Vejle og København og var henholdsvis 55 % og 76 %. Den fundne forskel er ikke signifikant, og der er ingen oplysninger om forskelle i andelen af personer med symptomer. I det fynske studie var andelen 76 % og 71 % i Nottingham (Tabel 3.1). Sammenlignes den samlede stadiefordeling fra de to randomiserede FOBT-undersøgelser i Nottingham og Fyn med den samlede gennemførlighedsundersøgelse i Vejle og København er der ingen signifikant forskel (P=0,237). Sammenligner man de øvrige screeningsstudiers deltagelsesprocent med detektionsraten, varierer deltagelsesprocenten fra % med 1,5-2,4 tarmkræft pr screenede, uden nogen sikker tendens (Figur 3.1). 25 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

178 Tabel 3.1. Fundne kræfttilfælde i procent (antal) for hvert stadie (Dukes A-D) Stadie Nottingham Fyn Vejle København Dukes A 51 % (97) 40 % (48) 47 % (36) 29 % (28) Dukes B 20 % (71) 36 % (43) 29 % (23) 26 % (25) Dukes C 24 % (51) 16 % (19) 18 % (15) 34 % (32) Dukes D 5 % (17) 7 % (10) 5 % (5) 11 % (10) Figur 3.2 viser en sammenligning af deltagelsesprocenten og forekomsten af tidlige kræftstadier fra forskellige kliniske studier fra Storbritannien (UK/Nottingham) (8, 22), Frankrig (18, 19), Spanien (20), Danmark (Fyn) (9) og gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og København. Ud fra dette tyder det ikke på, at en lavere deltagelsesprocent bevirker at et færre antal personer med tarmkræft bliver fundet i et senere stadie med deraf følgende højere dødelighed for de personer der deltager i screeningen. Figur 3.2. Andel af diagnosticerede tilfælde af tidlig tarmkræft (Dukes A og B) (lys søjle) sammenholdt med deltagelsesprocenten for de enkelte studier (mørk søjle) 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Danmark, Fyn UK (1. Runde) UK/Nottingham 1. Runde Antallet i % Danmark, Vejle Danmark, Kbh Frankrig Spanien, Katalonien 1.runde En anden måde at nedsætte dødeligheden ved screening er at fjerne alle forstadier til tarmkræft, og derved nedsætte forekomsten af nye tilfælde af tarmkræft (31, 32). Et lille norsk studie har vist, at incidencen af tarmkræft nedsættes ved koloskopi-screening (33). På trods af en lavere sensitivitet for adenomer ved FOBT sammenlignet med koloskopi har Mandel påvist en reduktion af forekomsten af nye tarmkræfttilfælde ved gentagelse af Hemoccult II hvert andet år gennem 12 år (34). I et studie, hvor screeningsfund fra to forskellige screeningundersøgelser fra Fyn sammenlignes, har man ved at screene med Hemoccult II hvert andet år gennem 16 år fundet ligeså mange høj-risiko-adenomer som ved en enkel sigmoideoskopiscreening (35). Hvis man sammenligner antallet af personer med høj-risiko-forandringer (adenomer > 10 mm) fra screeningsundersøgelser fra Frankrig, Nottingham, Fyn og Vejle i forhold til deltagelsesprocenten (Tabel 3.2) ser det ikke ud til, at der ved en lavere deltagelsesprocent bliver fundet færre personer med adenomer. 26 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

179 Tabel 3.2. Deltagelsesprocenten og antallet af personer med adenomer i forhold til antal screenede (adenom-rate pr screenede). Adenomstørrelsen er ikke målt i gennemførlighedsundersøgelsen fra København Frankrig Vejle Nottingham Fyn Deltagelsesprocent 42 % 51 % 53 % 67 % Antal personer med adenomer Antal screenede Adenom-rate pr screenede 2,6 5,5 6,8 3,3 En yderligere reduktion af dødeligheden kan opnås ved at nedsætte antallet af akutte operationer. To studier fra Storbritannien har netop påvist, at screening med FOBT nedsætter andelen af akutte operationer for tarmkræft (36, 37). En signifikant reduceret dødelighed inden for 30 dage efter tarmkræftoperation i en befolkningsgruppe screenet med FOBT fra 48 til 13 % er desuden påvist (36). Samlet er der således intet i den eksisterende litteratur, der tyder på, at gevinsten ved at deltage i screening for tarmkræft med FOBT med en lavere deltagelsesprocent vil blive mindre hos den screenede. 3.2 Risici ved koloskopi ved screening for tarmkræft I forbindelse med screeningen for tarmkræft er det væsentligt, at risikoen forbundet med udredningen står mål med resultatet. Flere undersøgelser har vist, at koloskopi kan gennemføres med få komplikationer og ringe eller ingen dødelighed. I gennemførlighedsundersøgelserne blev der i alt registreret komplikationer hos godt 1 % af alle koloskoperede, hvoraf en femtedel (0,2 %) var alvorlige og Cbehandlingskrævende. Alle komplikationer forekom i forbindelse med terapeutiske koloskopier. Dette er på linje med resultater fra litteraturen, hvor komplikationsraterne er højest i forbindelse med terapeutiske koloskopier. Risiko for gennemtrængning ved udredning med koloskopi er opgjort til 0,6 pr , sammenholdt med det dobbelte ved behandling med koloskopi. Betydende blødning angives fra 0,5-5 % (38-41). Endoskopisk er det muligt at fjerne hovedparten af adenomer over to cm., omend det kan være nødvendigt med mere end én koloskopi for at sikre en tyktarm uden adenomer (40, 42). Komplikationsrisikoen er således meget lav, og kan næppe reduceres, idet nogle af de faktorer, der er af størst betydning for forekomst af komplikationer, ikke er modificerbare. Det skal klart fremgå af patientinformationen i forbindelse med koloskopi, at denne undersøgelse kan være forbundet med komplikationer. 3.3 Kapitelsammenfatning En lang række undersøgelser af screening med FOBT for tarmkræft viser, at detektionsraten for tarmkræft ikke varierer ved forskellige deltagelsesprocenter. Samtidtig tyder resultaterne ikke på, at en lavere deltagerprocent medfører, at tarmkræft bliver fundet på et senere stadie, eller at der bliver fundet en mindre andel af personer med 27 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

180 kræftforstadier. Eksisterende studier viser, at dødeligheden kan nedsættes ved at fjerne forstadierne til tarmkræft ved at identificere de tidlige kræftstadier (Dukes A og B), og ved at nedsætte antallet af akutte operationer. Generelt er risikoen for komplikationer ved koloskopi meget lav. Konsekvensen af en lav deltagelsesprocent er, at der samlet set opdages færre kræfttilfælde, og at den samlede andel af befolkningen med tidlige kræfttilfælde ikke bliver så stor som ved høj deltagelsesprocent. Dette betyder, at flere kommer i strålebehandling og kemoterapi eller skal opereres akut, jo lavere deltagelsesprocenten er. 28 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

181 4 Person Den lavere deltagelsesprocent i gennemførlighedsundersøgelserne kan skyldes forskellige forhold som fx modvilje mod screeningsprocessen, manglende information om processen og andre personrelaterede forhold. I dette kapitel besvares følgende MTV-spørgsmål: Hvad er årsagerne til den lave deltagelsesprocent ved screening for tarmkræft? Hvad betyder socioøkonomiske faktorer for deltagelsesprocenten? Hvad er den danske befolkningens holdning til screening for tarmkræft? Hvilke psykologiske konsekvenser medfører screening for tarmkræft? 4.1 Metode Beskrivelsen af betydningen af personrelaterede forholds betydning for deltagelse i screening for tarmkræft er vurderet på baggrund af en litteratursøgning. Der er suppleret med litteratur, der er fundet relevant, men ikke identificeret i forbindelse med søgningen. En beskrivelse af søgekriterier, termer og afgrænsninger for den systematiske søgning fremgår af bilag Årsager til den lave deltagelsesprocent Betydning af socioøkonomiske faktorer En række forhold omkring kendskab til screeningsprogrammet, økonomiske forhold ved screeningen og den anvendte screeningsmetode kan have betydning for deltagelsen. Vurdering af disse forhold indgår ikke, idet selve modellen for screening ikke vurderes i denne MTV. Der er i stedet fokus på, hvorvidt socioøkonomiske faktorer har betydning for deltagelse i screening. De fleste undersøgelser har vurderet omfanget af FOBT i forskellige befolkninger, og få egentlige screeningsstudier har opgjort deltagelsesprocenterne i forhold til socioøkonomiske faktorer. Betydningen af køn og alder for deltagelse er belyst i flere undersøgelser. Der er en generel tendens til lavere deltagelse blandt de yngste og ældste aldersklasser blandt de inviterede med små variationer mellem de enkelte opgørelser (8, 24, 25). De fleste undersøgelser finder højere deltagelse blandt kvinder end blandt mænd (8, 24, 44, 47, 51-53, 55, 56, 58-63). Resultaterne fra gennemførlighedsundersøgelserne stemmer således godt overens med internationale erfaringer (27, 28). Undersøgelse med FOBT ses betydeligt oftere hos gifte end ugifte eller enlige (48, 50, 52, 56, 61, 62, 64). I et finsk screeningsstudie var deltagelsen blandt gifte både mænd og kvinder betydeligt højere end deltagelsen blandt enlige eller fraskilte (25). Flere undersøgelser viser, at personer med høj indtægt og/eller højt uddannelsesniveau oftere er undersøgt med FOBT end personer, der kommer fra lavindkomst- og/eller lavt uddannede grupper. (47, 48, 50-53, 55, 56, 63, 65). 29 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

182 Der er en svag sammenhæng mellem beskæftigelse og screening (47, 63). Amerikanske undersøgelser viser kun svag sammenhæng mellem etnicitet og screening (24, 44, 46, 47, 49, 51, 53-55, 65, 65, 66). Adgang til undersøgelse via enten sygesikring eller forsikring øger andelen af personer, der er undersøgt med FOBT(48, 50-53, 55, 57, 63, 64). Personer, der generelt er helbredsbevidste, er oftere undersøgt end personer med få eller ingen kontakter til sundhedsvæsenet (46, 48, 50, 52, 53, 64, 67). Dette svarer overens med erfaringerne fra mammografiscreening i Danmark (68) Deltagelse i screeningsstudier I oplægget til gennemførlighedsundersøgelserne havde man forudsat en deltagelse på 60 %. Dette baseres på deltagelse i de randomiserede undersøgelser i Storbritanien og studiet på Fyn (8, 9). Sammenligning af deltagelsesprocenter på tværs af studier kan være vanskelig, da nationale forhold, variation i målgruppen, forskel i anvendt metode ved indkaldelse samt forskel i selve screeningstesten kan påvirke deltagelsen (9, 18-26, 69, 70). Sammenligner man deltagelsen i direkte sammenlignelige studier (figur 4.1), findes en tendens til faldende deltagelse med tiden. I et randomiseret koloskopi-studie observeredes et fald i deltagelsen fra 81 % i 1983 til 71 % i Konklusionen var, at den højere deltagelsesprocent i 1983 dels kunne skyldes omfanget af offentlige kampagner og en høj entusiasme i screeningscenteret (33). Udviklingen tyder på, at der er en generel tendens til lavere deltagelse som funktion af periode. Det er derfor muligt, at tidligere undersøgelsers deltagelsesprocenter ikke er realistisk opnåelige i fremtidige studier. Figur 4.1. Historisk udvikling i deltagelsesprocenten ved første invitation til screening i direkte sammenlignelige undersøgelser (9, 22, 24, 25, 27, 28) 80 Fyn Finland Deltagelsesprocenten (%) UK Nott UK 1. UK 2. Vejle Kbh Årstal Nærmere beskrivelse af de inkluderede studier fremgår af bilag Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

183 4.2.3 Danskernes holdning til screening for tarmkræft Danskerne er generelt positivt indstillet over for screening, men befolkningen har en meget lille viden om tarmkræft (71). Deltagelse er en vigtig faktor for et screeningsprograms effekt. Derfor er det vigtigt at kende barriererne for at deltage. I forbindelse med gennemførlighedsundersøgelserne af screening for tarmkræft blev der foretaget spørgeskemaundersøgelser, som viste, at befolkningen generelt er positivt indstillet over for screening (27, 28). En brugerundersøgelse, bestående af fokusgruppeinterview og spørgeskema, havde til formål at identificere barrierer for ikke-deltagelse. Undersøgelsen omfattede såvel deltagere som ikke-deltagere fra screeningspopulationen (72). En del ikke-deltagere, men også nogle deltagere, var bekymrede for at få stillet diagnosen tarmkræft. Frygt for diagnosen er en kendt barriere, som også ses i andre screeningsprogrammer (73). En anden kendt barriere er besvær med at tage testen. Kostrestriktionerne før testen har været angivet som barriere (74). Den afgørende forskel mellem deltagere og ikke-deltagerne i Danmark var, at det var besværligt at tage testen tre gange. Brugerundersøgelsen viste også, at der var en del praktiske problemer med at tage testen. Manglende viden om tarmkræft var en barriere. Nogle undlod at deltage i screeningen, fordi de mente, at der ikke var tilstrækkelig information om sygdommen. Flere informanter i fokusgruppeinterviewene sagde, at der ikke er nok bevågenhed om tarmkræft i medierne. Efter interviewene stod det også klart, at deres viden om sygdommen var meget begrænset. Opfattelsen af, at screening er sygeliggørelse, samt det at have en høj alder var også barrierer for deltagelse. Flere kvinder end mænd deltog i screeningen. Det skyldes formentlig, at kvinder er vant til at deltage i screening for andre kræftsygdomme (75). Der findes en række andre kendte barrierer. De omhandler manglende forståelse af screening og tidlig opsporing af kræft, og at testen ikke er 100 % sikker. Undersøgelser har fundet, at nogle synes, at det er ulækkert at tage testen. Andre undersøgelser har ikke kunnet bekræfte dette. I de danske gennemførlighedsundersøgelser var der en sammenhæng mellem deltagelse og disse argumenter, men de var ikke afgørende. Samlet set synes viden og information at være væsentlige (74, 76) Psykologiske konsekvenser ved screening for tarmkræft I forbindelse med screening udtrykker flere bekymring for de mulige negative effekter i form af øget ængstelse og uro, specielt på grund af risikoen for falsk-positive screeningsresultater. Det har været diskuteret om disse mulige negative effekter er så udtalte, at de opvejer eller overskygger de potentielle gevinster ved screening (77-85). De psykologiske konsekvenser af deltagelse i screening for tarmkræft er undersøgt i forbindelse med screeningsprogrammer i Storbritanien og Australien. Resultaterne fra Storbritanien viser, at deltagelse i screening reducerede de screenedes såvel specifikke uro i forhold til tarmkræft som generelle angstniveau, uafhængigt af screeningsudfaldet (86). Samme forfattere fandt, at personer med højt angstniveau både generelt og specifikt vedrørende tarmkræft før screening havde relativt større effekt i form af fald i angstniveau efter screening (87). Samtidig fandt de, at information omkring screening for tarmkræft øgede viden om risikofaktorer uden samtidig at medføre øget angst (88). 31 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

184 En australsk undersøgelse, der omfattede personer i alderen år, fandt en bedring i livskvalitet efter koloskopi (89). Samlet er der i litteraturen intet, der tyder på en negativ psykologisk effekt ved deltagelse i screening for tarmkræft. Præliminære resultater fra en undergruppe af deltagere i gennemførlighedsundersøgelserne tyder på, at der ikke er nogen negativ langtidseffekt af screeningsdeltagelse. Der er dog ikke enighed om metoderne til måling af reaktioner på screeningsdeltagelse og hvorvidt, deltagelse i screening har negative konsekvenser i form af psykiske reaktioner på enten kort eller langt sigt. 4.3 Kapitelsammenfatning En række socioøkonomiske faktorer påvirker deltagelsen i screening for tarmkræft, idet der ses en øget deltagelse for kvinder, de mellemste aldersgrupper, gifte personer, samt personer med høj indtægt og høj uddannelse. De fleste studier omhandler undersøgelse for tarmkræft og ikke egentlig screening. Resultaterne fra studierne kan imidlertid formentlig overføres til screeningsstudier. De fleste faktorer af betydning er knyttet til forhold, der ikke kan ændres. Man har i gennemførlighedsundersøgelserne dog anvendt flersprogede informationspjecer og mulighed for at få telefonisk information i områder, hvor andelen af ikke-dansktalende var høj. Trods dette er deltagelsen under det forventede. Den lave deltagelse kan afspejle en generel tendens, idet andre screeningsstudier også rapporterer om faldende deltagelse. Generel manglende viden om sygdommen og i et vist omfang mangel på information om screeningen kan være en del af forklaringen på den lave deltagelsesprocent. Det sidste forhold kan formentligt ændres med mere målrettet information med eventuel iværksættelse af landsdækkende screening. Bortset fra at testen er besværlig, synes befolkningens reaktion ikke at være negativ over for screening. Dog føler nogle nervøsitet over muligheden for af få stillet en kræftdiagnose. De psykologiske konsekvenser af deltagelse i screening for tarmkræft er omdiskuterede, men i litteraturen kan der ikke påvises en negativ langtidseffekt. 32 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

185 5 Organisation I kapitlet gennemgås betydningen af organisatoriske aspekter ved screenings-tilbuddet for deltagelsesprocenten. Disse aspekter er baseret på resultaterne fra gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og København samt en litteratur-gennemgang. Endvidere vurderes konsekvenserne af indførelse af et lands-dækkende screeningsprogram for behovet for udredning. I dette kapitel besvares følgende MTV-spørgsmål: Hvilke organisatoriske rammer kan medvirke til at øge deltagelseprocenten ved screening for tarmkræft? Er deltagelsesprocenten afhængig af håndtering og udformningen af invitationen til deltagerne? Er deltagelsesprocenten afhængig af selve testen? Er deltagelsesprocenten afhængig af metoder til fæcesopsamling? Er deltagelsesprocenten afhængig af responsen til deltagerne? Er deltagelsesprocenten afhængig af kontakt til screeningsenhed eller kontaktperson? Hvordan vil tilpasning af information om screening for tarmkræft til forskellige befolkningsgrupper øge deltagelsesprocenten? Hvilket behov for udredning medfører implementering af et screeningsprogram? 5.1 Metode Dette kapitel er baseret på den overordnede litteratursøgning samt to supplerende søgninger. De supplerende søgninger resulterede i alt i syv nye studier, der blev inkluderet (bilag 5). En beskrivelse af søgekriterier, termer og afgrænsninger for den systematiske søgning fremgår af bilag Organisatoriske rammer ved screening for tarmkræft Håndtering og udformning af invitationen til deltagerne I gennemførlighedsundersøgelsen i Vejle og København blev invitationerne sendt til samtlige deltagere i målgruppen. Brevet indeholdt: selve invitationen med oplysning om baggrunden for screeningen et testsæt (Hemoccult II) en frankeret svarkuvert til indsendelse af prøve eller framelding af testen vejledning i prøvetagning og opsamlingspapir til afføringsprøver. Geninvitationer blev fremsendt, hvis der ikke var indkommet prøvemateriale inden for to måneder. Geninvitationen var identisk med første indkaldelse. Ved manglende respons på genindkaldelse fik deltagere tilsendt invitation efter yderligere seks uger. Deltagerne var således selv ansvarlige for hele forløbet fra modtagelse til returnering af testmateriale og modtagelse af svar. Der var mulighed for at rette henvendelse til screeningsenheden, hvis man havde spørgsmål. Litteraturen belyser alternative strategier i randomiserede og klinisk kontrollerede forsøg, som kan have indflydelse på deltagelsesprocenterne. Der er tale om meget heterogene studier, både mht. antal deltagere og de valgte strategier for den enkelte deltager. 33 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

186 Selve invitationen kan foregå ved inddragelse af personlig kontakt til egen læge, enten ved en opfordring til konsultation og ved afhentning af test efter skriftlig invitation (90-92). Mindre studier beskriver strategier, hvor deltageren enten modtager en invitation med fastlagte tider for udførelse af testen (93), eller modtagelse af invitation og testsæt og opfordring til efterfølgende konsultation til egen læge (94, 95). Den personlige kontakt kunne også foregå via screeningsenheden. Her kunne dog ikke påvises en effekt sammenholdt med en skriftlig invitation med testsæt (92). To studier (96, 97) har belyst en strategi, hvor deltagerne selv skal rekvirere testen sammenlignet med en invitation med FOBT. Begge studier viser, at fremsendelse af testen øger deltagelsen i screeningen. Det ene studie har også belyst invitation med personlig henvendelse sammenlignet med skriftlig invitation og test. Den personlige henvendelse har en positiv effekt på deltagelsen, sidstnævnte fund er yderligere dokumenteret i et andet studie (98). Et alternativ til den anvendte genindkaldelsesstrategi kunne være en telefonisk henvendelse kombineret med skriftlig henvendelse, som beskrevet i flere studier, både en og flere genindkaldelser har været anvendt (99-102). Perioden fra invitation til første genindkaldelse eller generel opfordring til at udføre testen varierer fra få uger (101) til flere måneder (27, 28). Samlet findes en tendens til, at en invitation med personlig kontakt og genindkaldelse øger deltagelsesprocenten. Det er ikke muligt at fastslå hvorvidt antallet af genindkaldelser, eller formidlingen af genindkaldelsen har betydning for deltagelsesprocenten. Både personlig kontakt og genindkaldelse vil øge udgifterne ved invitation Selve testens betydning for deltagelsesprocenten I forbindelse med gennemførlighedsundersøgelserne gennemførte Enheden for Brugerundersøgelser interview med både deltagere og ikke-deltagerne for at undersøge hvilke barrierer, der påvirker deltagelsen (72). Blandt ikke-deltagere angav en signifikant større andel, at det var besværligt at tage testen tre gange. Reducering af antallet af prøver rummer således et potentiale for højere deltagelsesprocent. Blandt ikke-deltagere var der ikke øget forekomst af personer, der angav problemer med enten kosten, usikkerhed overfor testens effektivitet, eller at testen var ulækker at tage eller at sende. FOBT Immunokemisk (IFOBT) er en mere sensitiv test, der specifikt måler blod i afføringen. Testen er ikke afhængig af restriktioner i kosten. Nogle studier viser, at sensitiviteten, specificiteten, positiv prædiktiv værdi og deltagelsesprocenten er højere med anvendelse af IFOBT end FOBT, mens andre ikke finder nogen betydende forskel ( ). IFOBT kan reducere antallet af prøver til to, samt fjerne kost- og medicinrestriktioner, hvilket potentielt kan øge deltagelsesprocenten (106). En nyere immunologisk test, som kaldes Bedside IFOBT, måler også blod i afføringen (16). Bedside IFOBT har en højere sensitivitet og specificitet end FOBT (16, 107). Bedside IFOBT er derudover lettere at håndtere og simplere at aflæse. Der er udviklet test baseret på måling af forskellige markører i blod, fx DNA. I en litteraturoversigt er det vurderet, at markørerne har høj sensitivitet, omkring 80 % og specificiteten er % (17). Anvendelse af blodprøver vil formentlig gøre screeningen mere acceptabel, men der foreligger ingen studier af disse markører i screening. 34 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

187 På baggrund af litteraturen foreligger der i dag ingen evidens for at deltagelsesprocenten kan øges ved at benytte en anden screeningstest end Hemoccult II. Flere sammenligningsstudier af testenes egenskaber vil på sigt kunne give en afklaring (108) Metoder til fæcesopsamling Der blev ikke fundet oversigtsartikler eller randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg som dækkede dette spørgsmål. I stedet gennemgås her resultater fra gennemførlighedsundersøgelserne suppleret med fem kvalitative studier. I en spørgeskemaundersøgelse i forbindelse med gennemførlighedsundersøgelsen i Københavns Amt (72) deltog borgere. Af disse angav 25,7 %, at det var praktisk vanskeligt at tage testen. Hovedparten af kommentarerne var relateret til problemer omkring opsamling af afføring. Opsamlingspapiret var vanskeligt at få sat fast, og klæbeevnen var dårlig. Man ændrede i løbet af gennemførlighedsundersøgelsen på disse forhold, uden der kunne registreres nogen øget tilfredshed med produktet. I spørgeskemaundersøgelsen blev der fundet en sammenhæng mellem deltagernes vurdering af vejledningen til hjemmetesten, og hvordan de rent praktisk mente, det var at tage hjemmetesten. De, der mente, at vejledningen var dårlig/virkelig dårlig (33,9 %), syntes, at det var vanskeligt/meget vanskeligt at tage testen. Dette resultat viser, at der kan være noget at hente ved at forbedre kvaliteten af vejledningen til afføringstesten yderligere. Samme konklusion er opnået på basis af interviews med borgere, som ikke havde erfaring med screening, men som blev præsenteret for afføringstesten (109). Årsager til ikke-deltagelse i en screeningsrunde for tarmkræft er undersøgt (110). Inviterede til screening blev randomiserede til tre forskellige afføringstest: en FOBT med spatel for at opsamle fæces en immunokemisk FOBT med spatelopsamling en immunokemisk FOBT med penselopsamling. Det viste sig, at 45,2 % allerede havde besluttet sig for ikke at deltage efter at have fået eller læst invitationen, og næsten halvdelen (47,1 %) havde besluttet ikke at deltage efter at have læst vejledningen til testen. 25 % af deltagere i spørgeskemaundersøgelsen nævnte ubehag og 22 % besvær med testen som årsag til ikke-deltagelse. En gruppe deltagere i screeningsrunden blev udspurgt om deres oplevelse af testen. I artiklen differentierede de ikke mellem de tre forskellige test. Omkring testen blev der spurgt: materialet i prøvesættet gjorde det nemt at opsamle fæces 95,3 % af deltagerne var enige at tage prøver på forskellige tidspunkter var besværligt 71,5 % var uenige jeg var flov over at opbevare testkortet under prøvetagning 76,6 % var uenige. I en spørgeskemaundersøgelse blev præferencer for forskellige opsamlingsmåder undersøgt: en lang steril pind med en beholder, en spatel med et testkort, hvor en ærtstor prøve fra afføringen udstryges i et felt og en beholder med en ske. Kun 21,3 % af deltagere havde erfaring med FOBT. Metoden med pinden var mest acceptabel for deltagerne, og de andre to måder var mindre acceptable, men ligeværdige (111). Et pilotstudie fandt, at 51 % foretrak spatel til opsamling, 46,8 % en toiletpapirmetode og 2,1 % en direkte måde at opsamle afføring (112). Studiet blev lavet på baggrund af Diagnostic Evaluation Model (113). Næsten alle deltagere (91,5 %) svarede, at de vil være mere villige til at udføre testen og returnere den, hvis de selv kunne vælge opsamlingsmetoden. 35 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

188 Det samlede billede på baggrund af de kvalitative studier er, at opsamlingsmetoden for afføringen ikke påvirker deltagelsesprocenten, men at det vil være positiv for borgeres oplevelse af screening (og måske deres deltagelse i flere runder) at forbedre metoden med opsamlingspapir, som blev brugt i de danske gennemførlighedsstudier, og at forbedre vejledningen til opsamling Respons til deltagerne Spørgeskemaundersøgelsen vedrørende afdækning af borgernes oplevelser i gennemførlighedsundersøgelserne fandt, at langt hovedparten af deltagerne var positive både med hensyn til information i svaret på hjemmetesten og tiden fra de afsendte testen, til de modtog svaret. Andre har fundet at tid til svar uafhængigt af fund kan påvirke sandsynligheden for deltagelse (114) Kontakt til screeningsenhed eller kontaktperson Der er ikke evalueringer i litteraturen af, hvorvidt forhold omkring kontakt til screeningsenheder påvirker deltagelse. I gennemførlighedsundersøgelsen var det muligt at få rådgivning via Kræftlinjen på Kræftens Bekæmpelse. Kræftlinjens telefonnummer fremgik af alt udsendt materiale. Deltagerne blev opfordret til at kontakte Kræftlinjen, hvis man havde spørgsmål til screeningen. Henvendelse til Kræftlinjen skete typisk i perioden fra invitationen blev modtaget til testen blev indsendt. Langt den største del af de som henvendte sig var indstillet på at deltage i screeningen. En mindre del af henvendelserne handlede om at borgerne enten ikke ønskede at deltage i tilbuddet eller dele heraf (8 %), eller var i tvivl om, hvorvidt de ønskede at deltage (6 %). Det er ikke beskrevet om borgerne var tilfredse med denne service Tilpasning af information til forskellige befolkningsgrupper Der blev ikke fundet studier omkring dette aspekt ud fra en organisatorisk synsvinkel. Enkelte elementer vedrørende befolkningsgrupper og deltagelse er gennemgået i kapitel Behov for udredning ved implementering af et screeningsprogram Læringskurve og succesrate ved koloskopi Succesraten ved koloskopi kan vurderes ud fra andelen af koloskopier, hvor hele tyktarmen er efterset. Andelen af gennemførte koloskopier afhænger af den forudgående træning. Undersøgelser viser, at den enkelte koloskopør skal have en erfaring på 100 eller flere undersøgelser, før succesraten når 90 % eller derover ( ), og der er en vis indlæringseffekt af simulatorer (120, 121). Succesrate i forbindelse med gennemførlighedsundersøgelserne var 93,6 %, hvilket er på højde med internationale erfaringer, og det er ikke forventeligt, at succesraten kan forbedres Behov for udredning og organisation Koloskopiaktiviteten i hospitalsregi i Danmark er senest opgjort i 2006 til ca ambulante koloskopier (122). Målgruppen i Vejle og Københavns amter udgjorde ca. 18 % af alle danskere i alderen år. Under forudsætning af, at målgruppen i de to amter er repræsentative, ville en landsdækkende undersøgelse have betydet, at man ville have fundet ca personer med positiv FOBT. Dette ville have medført udredning med ca koloskopier og yderligere omkring CT-kolografier over den 2-årige periode, som gennemførlighedsundersøgelserne varede. Dette betyder med andre ord, at behovet for 36 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

189 ambulante koloskopier øges med omkring 40 %, hvilket næppe kan rummes indenfor den eksisterende kapacitet. En del af de ekstra screeningsudløste koloskopier ville formentligt være blevet udført på et senere tidspunkt, idet screeningen formentlig blot vil medføre, at der vil være personer, der får fremskyndet tidspunktet for koloskopi. Behovet for udredning vil afhænge af deltagelse og andel deltagere med positiv FOBT. Under forudsætning af, at andelen af positive test ikke påvirkes af deltagelsen (9, 18-26), og at andelen af positive test indenfor de enkelte aldersgrupper fra gennemførlighedsundersøgelserne er repræsentative, vil antallet af personer med positiv FOBT og dermed antallet af personer, der skal udredes, variere. Tabel 5.1 viser det forventede antal positive FOBT pr i 5-års aldersklasser ved varierende deltagelse. Antallet af personer, der bliver udredt er ca. 10 % lavere, hvis resultaterne fra gennemførlighedsundersøgelserne kan overføres. På længere sigt vil screeningen medføre en yderligere stigning i antallet af koloskopier, idet der i screeningsundersøgelserne vil blive diagnosticeret adenomer, der kræver et kontrolprogram. Behovet for disse vil afhænge af den efterundersøgelsesstrategi, der vælges. Herudover vil en del af de personer, der ved første screeningsrunde findes FOBT-positive, men uden tarmkræft eller forstadier, være FOBT-positive ved senere screeningsrunder og skal så udredes igen. Tabel 5.1. Forventet antal positive FOBT pr ved varierende deltagelse Alder Forventet andel Deltagelse positive 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % år 2 % år 2,30 % år 2,60 % år 3,30 % år 3,80 % I alt positive Koloskopier er i forbindelse med gennemførlighedsundersøgelsen i København udført af kirurgiske speciallæger, mens man i Vejle anvendte dels speciallæger, dels specieluddannede sygeplejersker. Sygeplejersker varetog koloskopier, mens adenomfjernelse i forbindelse med koloskopier blev foretaget af læger. Der var forskelle i organisationen, idet man i København havde valgt primært diagnostiske koloskopier, det vil sige, at patienter med positive fund, enten kræft eller flere adenomer, blev viderehenvist til lokalsygehus. I Vejle forsøgte man at færdigbehandle patienterne i forbindelse med den primære undersøgelse. Den del af screeningen, der omhandler administration af udsendelser, rykkerprocedurer m.m. kan med fordel varetages centralt. Af hensyn til tilgængelighed er det hensigtsmæssigt at fordele koloskopierne over lokale screeningscentre i tilknytning til kirurgiske afdelinger. Afhængigt af lokale forhold vil mellem en og tre centre pr. region være realistisk. Dette vil samtidig betyde, at der inden for det enkelte center er et tilstrækkeligt antal undersøgelser til at opnå og opretholde en betydelig rutine. 37 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

190 Under forudsætning af en deltagelse på 60 % vil der være behov for udredning af ca personer pr. screeningsrunde, der forløber over to år. Baseret på resultaterne fra gennemførlighedsundersøgelserne vil der på grund af den lavere deltagelsesprocent skulle udføres omkring koloskopier og samtidig omkring CT-kolografier pr. screeningsrunde. Fordelingen af kompetencer mellem skoperende læger og sygeplejersker er ikke afklaret. Der er såvel fra koloskopiudvalget under Dansk Kirurgisk Selskab som fra anden side modstand mod skoperende sygeplejersker (123, 124). Erfaringerne fra Vejle viser, at diagnostisk koloskopi kan udføres sikkert af sygeplejersker. Dette er på linje med internationale erfaringer, hvor sygeplejersker fungerede som ledere på screeningsklinikker, og hvor udredning og dele af behandlingen varetages af skoperende sygeplejersker med gode resultater ( ). 5.4 Kapitelsammenfatning Litteraturen giver ikke anledning til at forandre noget i praksis vedrørende screeningsmetode, invitationer, respons til deltagere og kontaktmuligheder for deltagere for at øge deltagelsen. Nye screeningsmetoder er på vej, hvor brug af alternative og simplere metoder til påvisning af blod i afføringen muligvis kan øge deltagelsen i screening, men de er endnu ikke afprøvet i lodtrækningsforsøg. Indførelse af screening for tarmkræft vil medføre en stigning i antallet af koloskopier på mellem pr. screeningsrunde over to år afhængigt af deltagelsesprocenten. Afhængigt af lokale forhold vil et til tre koloskopi centre pr. region være realistisk. 38 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

191 6 Økonomi Dette kapitel undersøger de økonomiske konsekvenser af at indføre et nationalt screeningsprogram for tarmkræft til årige hvert andet år. De økonomiske konsekvenser belyses ved at sammenligne omkostningerne til screening, behandling og opfølgning ved to forskellige strategier: indførelse af screening for tarmkræft og som i dag, hvor der ikke screenes for tarmkræft. De ekstraomkostninger, som screening for tarmkræft forventes at medføre, sammenlignes med den gevinst, som introduktion af screening forventes at have i form af vundne leveår. 3 Omkostninger og gevinster beregnes ved hjælp af en model, som er baseret på resultater fra gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og København (27, 28). I dette kapitel besvares følgende MTV-spørgsmål: Med hvilken deltagelsesprocent er et nationalt screeningsprogram for tarmkræft omkostningseffektivt ud fra sundhedsvæsenets perspektiv? Hvad er omkostningseffektiviteten af screening for tarmkræft for årige i Danmark hvert andet år ved en deltagelsesprocent på 48,2 med et diagnostisk udbytte som fundet ved gennemførlighedsundersøgelserne i København og Vejle? Følsomhedsanalyse: Hvad er omkostningseffektiviteten ved en deltagelsesprocent på henholdsvis 30, 40 og 60, 70 med et diagnostisk udbytte som fundet ved gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og København? 6.1 Metode Den økonomiske analyse blev struktureret som en cost-effectiveness-analyse (133). Omkostningerne ved screening, udredning, behandling og opfølgning blev opgjort ud fra sundhedsvæsenets perspektiv. Dette blev nærmere afgrænset til de omkostninger, som offentlige danske sygehuse har. Det antages dermed, at omkostninger andre steder i sundhedsvæsenet ikke påvirkes betydeligt ved indførelse af screening for tarmkræft. Omkostninger som måtte følge af længere levetid blandt personer, som uden screening ville være døde tidligere af tarmkræft, blev heller ikke medtaget. De sundhedsmæssige konsekvenser af screening blev i cost-effectiveness-analysen opgjort som vundne leveår. Herved forstås den ekstra levetid, som en patient med tarmkræft forventes at opnå, hvis tarmkræften bliver konstateret i forbindelse med screening herfor, idet tarmkræft derved konstateres i tidligere stadier med bedre prognose til følge end ellers. Vundne leveår er et hyppigt anvendt mål for sundhedsgevinster i cost-effectiveness-analyser, og er også anvendt i andre cost-effectiveness-analyser af kræftscreeningsprogrammer (134). Alle omkostninger og levetidsgevinster blev opgjort over en tidshorisont på 36 år. Det er samme tidshorisont, som blev anvendt i den medicinske teknologivurdering om tarmkræft fra 2001 (135), ligesom cost-effectiveness-analyser af screening for livmoderhalskræft og brystkræft er opgjort over denne tidshorisont (134). 4 Til analysen benyttedes en model, som skitseres i figur 6.1. Der er tale om et beslutningstræ (133). I et beslutningstræ præsenteres en sekvens af mulige begivenheder eller 3 Ekstraomkostninger betegnes også differensomkostninger (eller inkrementelle omkostninger) defineret som forskellen i omkostninger mellem to teknologier: IC B-A = C B-C A, hvor C A og C B er omkostningerne ved de to teknologier/strategier som sammenlignes (109). 4 Gyrd-Hansen (1998: p. 246) skriver om valget af tidhorisont: A timeperiod of 36 years was chosen in order to simulate the cost and effects of a screening programme that is introduced in a population on a permanent basis. Simulating the costs and effects of a programme soon after implementation in an unscreened population would overestimate the cost effectiveness of the programme. (134) 39 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

192 hændelser, hvor hver enkelt af disse tildeles en sandsynlighed, med hvilken de forekommer. Yderst til venstre symboliserer Cfirkanten, at der skal træffes en beslutning om at indføre screening eller fortsætte som i dag, hvor der ikke screenes for tarmkræft. Modellen består således af to grene. En screeningsgren og en ikke-screeningsgren. Fra hver gren udspringer flere grene, som repræsenterer de hændelser, som en person i denne sammenhæng kan komme ud for. Ved at følge grenene fra venstre mod højre i beslutningstræet beskrives en række observerbare hændelser. Det er hændelser, som er observeret i gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og København, og som fører frem mod et endeligt udfald (yderst til højre). Det kan fx være, at en person ikke har tarmkræft, eller at en person har tarmkræft i et nærmere specificeret stadium (Dukes A, B, C eller D). I alt opererer modellen med 27 endelige udfald. Til hvert af de endelige udfald tilknyttes de omkostninger, som en persons vej frem mod udfaldet har givet anledning til. Omkostningerne repræsenteres i modellen ved C1-C27. Fx repræsenterer C3 de samlede omkostninger, som kan tilskrives en person, der deltager i en screening for tarmkræft, hvor hjemmetesten viser sig positiv, hvilket har ført frem til en nærmere udredning med koloskopi, hvor der konstateres tarmkræft i stadium Dukes A med efterfølgende behandling og opfølgning. C1-C27 varierer således, da ressourceforbruget i forbindelse med hvert enkelt udfald er forskelligt. I afsnit redegøres nærmere for opgørelsen af omkostningerne. Omkostningerne ved hvert udfald vægtes med den forekomst, som det enkelte udfald har. Vægten bestemmes ved at gange sandsynlighederne, der leder frem mod udfaldet, med hinanden. Fx forventes udfald nummer tre (tarmkræft Dukes A i forbindelse med deltagelse i screening og udredning) at forekomme hos 3,57 af personer ved at gange p1, p2, p3, p5 og p7. 5 Vægtene ved udfaldene tilhørende screeningsgrenen henholdsvis ikke-screeningsgrenen summerer derved til 1. 6 Dermed kan den forventede eller gennemsnitlige omkostning pr. person i alderen år bestemmes ved de to strategier (133). Den forventede (gennemsnitlige) restlevetid for en person i alderen år ved de to strategier beregnes på samme måde. 5 W3 = p1 p2 p3 p5 p7 = 0,482 0,024 0,988 0,08 3 0,377 = 0, wi = 1 og wi = 1 i=1 i=23 hvor w i er den vægt, som omkostningerne ved udfald nummer i vægtes med til beregning af den forventede omkostning ved screening, henholdsvis hvis screening ikke indføres. 40 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

193 Figur 6.1. Beslutningstræ med mulige udfald ved introduktion af screening for tarmkræft sammenlignet med en situation, hvor screening for tarmkræft ikke indføres. Tallene i figuren repræsenterer fordelinger, hvormed forskellige hændelser forekommer, og som udgør udgangspunktet for beregninger på baggrund af modellen, C1-C27 betegner omkostninger forbundet med udfaldene, L1-L27 betegner forventede restlevetid Deltager i hjemmetest p1=48,2 % Deltager ikke i hjemmetest 51,8 % Deltager i hjemmetest p1=48,2 % Deltager ikke i hjemmetest 51,8 % Har tarmkræft p22=0,13 % Har ikke tarmkræft 99,87 % Positiv hjemmetest p2=2,4 % Negativ hjemmetest 97,6 % Har tarmkræft p18=0,13 % Har ikke tarmkræft 99,87 % Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D C27/L27 p23=15,4 % p24=30,7 % p25=38,5 % 15,4 % Deltager i udredning p3=98,8 % Deltager ikke i udredning 1,2 % Har tarmkræft (falsk negativ) p14=0,05 % Har ikke tarmkræft 99,95 % Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D C22/L22 p19=15,4 % p20=30,7 % p21=38,5 % 15,4 % C23/L23 C24/L24 C25/L25 C26/L26 Adenomer p4=40,3 % Tarmskræft p5=8,3 % Negativ 51,4 % Har tarmkræft p10=8,3 % Har ikke tarmkræft 91,7 % Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D C17/L17 p15=14 % p16=27 % p17=50 % 9 % C18/L18 C19/L19 C20/L20 C21/L21 Udvikler senere tarmkræft p6=0 % Udvikler ikke tarmkræft 100 % Dukes A p7=37,7 % Dukes B p8=27,8 % Dukes C p9=26,5 % Dukes D 0,8 % C7/L7 Dukes A p11=13 % Dukes B p12=35 % Dukes C p13=30 % Dukes D 22 % C12/L12 C13/L13 C14/L14 C15/L15 C16/L16 C1/L1 C2/L2 C3/L3 C4/L4 C5/L5 C6/L6 C8/L8 C9/L9 C10/L10 C11/L11 41 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

194 Ovenstående beslutningstræ viser mulige udfald ved en screeningsrunde. Over en årrække vil en person være en del af flere screeningsrunder. I de videre beregninger gentages det skitserede forløb årligt over en periode på 36 år, hvor der hvert år er tale om, at halvdelen af screeningsprogrammets målgruppe screenes. Modellen baserer sig på befolkningsfremskrivningen fra Danmarks Statistik. Figur 6.2 viser befolkningsudviklingen blandt årige personer over denne periode på 36 år. I denne periode forventes der årligt at være mellem 1,6 og 1,8 millioner personer i målgruppen. Det betyder, at der årligt vil være omkring personer, som skal inviteres til at deltage i screeningsprogrammet. Figur 6.2. Befolkningsfremskrivning af årige personer over en periode på 36 år Antal personer år år år år år Årstal Kilde: Danmarks Statistik Input til modellen Tallene i beslutningstræet stammer som udgangspunkt fra den tværgående analyse, som blev udført på baggrund af gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og København (136). Hvor der ikke findes samlede tal fra begge gennemførlighedsundersøgelser, bruges tal fra en af gennemførlighedsundersøgelserne, den seneste årsrapport fra Dansk Colorectal Cancer Database (3), Cancerregisteret (137) eller litteraturen. For parametre, hvor der ikke foreligger data, benyttes konsensus i arbejdsgruppen. Tabel 6.1 viser en oversigt over de parametre, som indgår i modellen. 42 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

195 Tabel 6.1. Oversigt over modellens parametre Parameter Beskrivelse Værdi Reference/Kilde p1 Deltager i hjemmetest 48,2 % (136) p2 Positiv hjemmetest, givet deltagelse 2,4 % p3 Deltager i udredning, givet positiv hjemmetest 98,8 % p4 Fund af adenomer, givet deltager i udredning 40,3 % p5 Fund af tarmkræft, givet deltager i udredning 8,3 % p6 Forekomst af tarmkræft blandt personer, som har fået fjernet adenomer i forbindelse med udredning efter en positiv hjemmetest 0 % Konsensus i arbejdsgruppen (se tekst). p7 Tarmkræft, Dukes A 37,7 % (27, 28) p8 Tarmkræft, Dukes B 27,8 % p9 Tarmkræft, Dukes C 26,5 % Tarmkræft, Dukes D 8,0 % p10 Har tarmkræft givet positiv hjemmetest, men ikke deltaget i udredning 8,3 % Baseret på konsensus i projektgruppen. Det antages at p5=p10 p11 Tarmkræft, Dukes A 13 % (28) p12 Tarmkræft, Dukes B 35 % p13 Tarmkræft, Dukes C 30 % Tarmkræft, Dukes D 22 % p14 Har tarmkræft, givet negativ hjemmetest 0,05 % (28) (falsk-negativ) p15 Tarmkræft, Dukes A 14 % (28) p16 Tarmkræft, Dukes B 27 % p17 Tarmkræft, Dukes C 50 % Tarmkræft, Dukes D 9 % p18 Har tarmkræft, givet deltager ikke i hjemmetest 0,13 % Beregnet med data fra Cancerregistret og Danmarks Statistik. Det antagelse at p18=p22. p19 Tarmkræft, Dukes A 15,4 % (136) 7 p20 Tarmkræft, Dukes B 30,7 % p21 Tarmkræft, Dukes C 38,5 % Tarmkræft, Dukes D 15,4 % p22 Forekomst af tarmkræft, givet ikke screening 0,13 % Beregnet ud fra data fra Cancerregistret og Danmarks Statistik p23 Tarmkræft, Dukes A 15,4 % (136) 6 p24 Tarmkræft, Dukes B 30,7 % p25 Tarmkræft, Dukes C 38,5 % Tarmkræft, Dukes D 15,4 % 7 de ikke-klassificerede tilfælde blev fordelt over alle grupper 43 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

196 Det fremgår af tabel 6.1, at det antages, at personer, som får fjernet adenomer i forbindelse med en nærmere udredning efter en positiv hjemmetest, ikke senere udvikler tarmkræft. Dette er baseret på, at studier har vist, at forekomsten af tarmkræft blandt sådanne personer er meget lav, og at opfølgende koloskopi efter fund og fjernelse af adenomer er blevet vist at kunne reducere forekomsten af tarmkræft (14) Levetid Modellen tager udgangspunkt i, at den gennemsnitlige forventede levetid for personer i alderen år er 21,5 år (bilag 6.1), som gruppen af personer i alderen år, som ikke har tarmkræft, forventes at have. Den forventede levetid for personer med tarmkræft blev estimeret ved Declining Exponential Approximation to Life Expectancy (DEALE) (138). Ved denne metode kan oplysninger om fem-års-overlevelse efter operation for tarmkræft omregnes til den forventede restlevetid i en befolkningsgruppe. En detaljeret gennemgang af beregningerne findes i bilag 6.1. Der skelnes mellem overlevelse efter akut henholdsvis elektiv operation for tarmkræft. Tabel 6.2 viser den forventede levetid efter behandling for tarmkræft ved akut henholdsvis elektiv behandling. Bortset fra de tilfælde af tarmkræft, som konstateres i forbindelse med udredning efter screening, antages fordelingen af akutte operationer for tarmkræft at udgøre 13 % af alle operationer for tarmkræft (3). Tabel 6.2. Forventede restlevetid fordelt på tarmkræftstadium og operationstype Stadium Elektiv Akut Dukes A 21,5 år 11,2 år Dukes B 15,1 år 5,9 år Dukes C 7,6 år 4,3 år Dukes D 2,0 år 1,5 år Se bilag Omkostninger For at kunne drive et screeningsprogram skal der etableres et antal centre rundt om i landet til at administrere udsendelse af invitationer og håndtering af returnerede test m.v. Omkostningerne herved antages at være uafhængige af hvor mange i målgruppen, som tager imod tilbuddet om screening. Omkostningerne betegnes derfor som faste. Omkostningerne til etablering af screeningscentre blev hentet fra gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og København. Etablering af et screeningscenter indbefatter her kontorindretning og et elektronisk registreringssystem. De samlede omkostninger hertil sættes i analysen til kr. Det antages, at der her er tale om en engangsinvestering. Personaleomkostningerne er en årlig omkostning. Disse antages også at være uafhængige af deltagelsesprocenten, og udgør derved en fast omkostning. Beregningerne her baseres på, at der ansættes en projektkoordinator i en fuldtidsstilling og lægesekretærer svarende til 1,5 fuldtidsstillinger i hvert screeningscenter. Personaleomkostningerne skønnes derved at være kr. pr. år. De faste omkostninger vil afhænge af antallet af screeningscentre, som etableres. Som udgangspunkt antages der at blive etableret fem screeningscentre. I følsomhedsanalyser undersøges det, hvordan disse faste omkostninger påvirker screeningsprogrammets 44 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

197 omkostningseffektivitet. Følsomhedsanalyserne vil også blive brugt til at belyse, hvordan behovet for investeringer i kontorudstyr m.v. over analysens tidshorisont vil kunne påvirke resultatet. Ud over disse faste omkostninger medtager analysen følgende omkostninger: udsendelse af invitationer og hjemmetest analyse af hjemmetest koloskopi, herunder fjernelse af adenomer og udtagelse af vævsprøver histopatologiske undersøgelser kirurgisk og onkologisk behandling af tarmkræft opfølgning efter behandling for tarmkræft. I bilag 6.2 findes en detaljeret oversigt over alle omkostningsberegningerne, som indgår i modellen. Til beregninger blev der brugt data fra gennemførlighedsundersøgelserne, hvor dette var muligt. Beregning af diagnostik (koloskopi), omkostninger til behandling og opfølgning efter tarmkræft blev opgjort ved DRG-takster. Det følgende er en kortfattet oversigt af de omkostningsposter, som indgår i den økonomiske analyse og beløbene. Omkostningerne til udsendelse af invitationer og hjemmetest inkluderer selve invitationen til at deltage i screeningsundersøgelsen, testsæt, vejledning i prøvetagningen, opsamlingspapir og svarkuvert samt porto. Heri indgår også omkostninger til udsendelse af geninvitationer, hvor det antages, at ca. 60 % af målgruppen ikke svarer på den første invitation. Omkostningerne er baseret på gældende priser indsamlet fra Post Danmark og leverandører af hospitals- og lægeartikler. På baggrund af gennemførlighedsundersøgelsen fra Vejle blev omkostningerne til analyse af returnerede prøver beregnet. Beregningen tager udgangspunkt i den tid, en bioanalytiker forventes at skulle bruge på at analysere en prøve. Baseret på en bioanalytikers årsløn beregnes omkostningen pr. prøve, hvor der korrigeres for fravær, pauser m.v. Hertil lægges omkostninger til udsendelse af svar til deltagerne. Omkostningerne til koloskopi (som ved screening for tarmkræft skal foretages efter en positiv hjemmetest) er baseret på Sundhedsstyrelsens gældende takster for ambulant sygehusbehandling (DAGS-takster). Den anvendte takst er her for terapeutisk koloskopi, der inkluderer fjernelse af adenomer og udtagelse af vævsprøver fra tarmen. Ud fra omkostningsstudier i forbindelse med gennemførlighedsundersøgelsen i Vejle blev den gennemsnitlige omkostning til histopatologiske undersøgelser bestemt. Omkostningerne hertil inkluderer løn og udstyr. Omkostningerne til behandling af tarmkræft blev baseret på gældende retningslinjer, årsrapporter fra DCCG og Sundhedsstyrelsens takster for somatiske stationære patienter (DRG-takster) og ambulante takster (3, 139). Omkostningerne afhænger af, hvilket stadie tarmkræften er i ved diagnosen, og tager udgangspunkt i, at de hyppigst forekommende operationer i 2006 var højresidig hemikolektomi, sigmoideumresektion for tarmkræft og lav anterior resektion for endetarmskræft. Det forventes, at nogle tilfælde af tarmkræft Dukes A kan behandles med polypektomi, som foregår ambulant. Det antages dog, at dette kun forekommer i forbindelse med screening for tarmkræft. 45 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

198 Til behandling af tarmkræft Dukes C og D medtages endvidere omkostninger til onkologisk behandling. Analysen medtager omkostninger til opfølgning efter fjernelse af adenomer samt behandling for tarmkræft Dukes A, B og C. Der tages her udgangspunkt i, at DCCG anbefaler, at radikalt opererede patienter skal koloskoperes efter 12 og 24 måneder og derefter hvert 5. år (140). Det antages, at patienter, der får fjernet adenomer, koloskoperes hvert 5. år. Omkostningsberegningen tager udgangspunkt i, at en gennemsnitlig årig har en forventet restlevetid på 21,5 år Diskontering For at belyse konsekvenserne af, at omkostningerne og levetidsgevinsterne falder på forskellige tidspunkter over analysens tidshorisont, opgøres omkostningerne og levetidsgevinsterne til deres nutidsværdi (133). Som udgangspunkt benyttes en diskonteringsrente på 3 % pr. år. Desuden benyttes en diskonteringsrente på 0 % (udiskonteret) og 5 % pr. år for at belyse konsekvenserne af disse valg. 6.2 Sundhedsøkonomiske beregninger Beregnede forekomst af tarmkræft I modellen beregnes det, at der årligt vil blive konstateret mellem 2000 og 2300 tilfælde af tarmkræft over de kommende 36 år blandt årige danskere, hvis der indføres screening. Af de konstaterede tilfælde forventes ca. en tredjedel (mellem 740 og 840 tilfælde om året) at blive konstateret i forbindelse med screening og efterfølgende udredning ved en positiv hjemmetest, når 48,2 % af målgruppen deltager i hjemmetesten. Andelen af tarmkræfttilfældene, der konstateres ved screening, afhænger af hjemmetestens sensitivitet. Desuden er det ikke alle deltagere med en positiv hjemmetest, som tager imod tilbuddet om videre udredning Levetidsgevinsten ved screening I gennemførlighedsundersøgelserne blev en højere andel af tarmkræfttilfælde i de tidlige stadier (Dukes A og B) observeret, når der blev screenet i forhold til ikke at screene befolkningen. Da overlevelsen er højere i de tidligere stadier end i de senere stadier, vil det betyde, at patienter, som får konstateret tarmkræft i forbindelse med screening, kan forvente at leve længere end tarmkræftpatienter, som ikke får konstateret deres sygdom i forbindelse med screening og efterfølgende udredning. Desuden vil det, at tarmkræfttilfælde, der konstateres ved screening, forventes at kunne behandles elektivt, medføre en bedre overlevelse. Med de foreliggende overlevelsestal, som modellen baseres på, forventes en patient, der i dag behandles for tarmkræft, i gennemsnit at leve 10,4 år efter behandling for sin sygdom. En patient, der får konstateret tarmkræft i forbindelse med deltagelse i screening og efterfølgende udredning, forventes i gennemsnit at ville leve 14,5 år efter behandling for sygdommen. Screening for tarmkræft forventes således at ville øge en tarmkræftpatients levetid med i gennemsnit 4,1 år. De omkring 800 tilfælde af tarmkræft, der årligt forventes at blive opdaget ved screening, vil altså medføre, at disse ca. 800 patienter vil opnå den ovenfor nævnte levetidsgevinst. Det samlede antal vundne leveår, som årligt kan tilskrives de tarmkræfttilfælde, der konstateres ved screening og udredning, beregnes derved til mellem og (ved en deltagelsesprocent på 48,2). Med en tidshorisont på 36 år forventes det dermed, at ca leveår vil blive vundet i alt. 46 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

199 Da de vundne leveår ved screening først opnås efter det livsforløb, som ville have været, hvis der ikke blev screenet, ligger denne livstidsgevinst i gennemsnit 10 år ude i fremtiden, efter at et tarmkræfttilfælde er blevet konstateret. For at kunne sammenligne denne gevinst med behandlinger, der er øjeblikkeligt livreddende, tilbagediskonteres værdien af de vundne leveår. Med en årlig diskonteringsrente på 3 % vil nutidsværdien være ca vundne leveår, mens nutidsværdien med en diskonteringsrente på 5 % vil være ca vundne leveår. Levetidsgevinsten er afhængig af deltagelsesprocenten. Ovenstående estimater er baseret på, at 48,2 % af personer mellem år deltager. Figur 6.3 viser antallet af vundne leveår ved forskellige deltagelsesprocenter og diskontering af fremtidige leveår med 0, 3 og 5 % pr. år. 8 Figur 6.3. Vundne leveår ved screening efter hvor stor en andel af personer i alderen år, som deltager i screening over en periode på 36 år (tallene i parenteser angiver den årlige diskonteringsrente anvendt til nutidsværdiberegning) Vundne leveår ved screening, antal (0 %) (3 %) (5 %) Deltagelsesprocent i screening Omkostninger Tabel 6.3. viser omkostningerne ved de to situationer, hvor der indføres screening, og hvor situationen i dag opretholdes. Beregningerne i tabellen baseres på beregningsmodellens indledende forudsætninger. Tabellen viser omkostningerne i det første år med screening og de samlede omkostninger over en periode på 36 år som nutidsværdi, hvor en diskonteringsrente på 3 % pr. år er anvendt. 8 Det skal bemærkes, at beregningerne med meget lave deltagelsesprocenter henholdsvis meget høje deltagelsesprocenter er forbundet med ekstra stor usikkerhed i forhold til beregninger med deltagelsesprocenter omkring den observerede deltagelsesprocent på 48,2 i gennemførlighedsundersøgelserne. 47 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

200 Tabel 6.3. Omkostninger ved screening, udredning og behandling for tarmkræft samt omkostninger til opfølgning efter behandling efter omkostningskategori Screening Som i dag: ikke-screening 1. år kr. Samlede omkostninger over 36 år, nutidsværdi kr. 1. år kr. Samlede omkostninger over 36 år, nutidsværdi kr. Etablering af screeningscentre Personale i screeningscentre Udsendelse af hjemmetest med svarkuverter Hjemmetest Koloskopi Histopatologiske undersøgelser Behandling for tarmkræft Opfølgning efter behandling for tarmkræft I alt Note: 1) Diskonteringsrente: 3 % pr. år. Afrundingsfejl forekommer. Med de forudsætninger, som modellen baseres på, forventes det, at der i Danmark årligt vil være omkostninger til diagnostik, behandling og opfølgning for tarmkræft på ca. 370 millioner kr., hvis der ikke indføres screening. Over en periode på 36 år svarer det til, at der samlet set forventes omkostninger til diagnostik, behandling og opfølgning af tarmkræft på ca. ni milliarder kr. (nutidsværdi ved diskontering med 3 % pr. år). Screening vil medføre ekstraomkostninger til udsendelse af invitationer, hjemmetest, analyse af returnerede test, udredning ved positive testsvar. Disse ekstraomkostninger forventes at blive opvejet i nogen grad af, at tilfælde af tarmkræft konstateres i tidligere stadier end i dag, hvor der ikke screenes. Samlet set forventes omkostningerne til screening og behandling for tarmkræft og opfølgning, herunder opfølgning efter fjernelse af adenomer, at beløbe sig til ca. 540 millioner kr. i det første år ved introduktion af screening for tarmkræft. Over en periode på 36 år forventes omkostningerne at beløbe sig til i alt 13 milliarder kr. (nutidsværdi ved diskontering med 3 % pr. år). Introduktion af screening for tarmkræft forventes således at øge sundhedsvæsenets omkostninger til tarmkræftbehandling med ca. fire milliarder kr. (nutidsværdi ved diskontering med 3 % pr. år). Ovenstående beregning er baseret på, at 48,2 % af de årige tager imod tilbuddet om screening. Nedenfor analyseres konsekvenserne ved forskellige deltagelsesprocenter. Figur 6.4 nedenfor viser ekstraomkostningerne ved indførelse af screening for tarmkræft i forhold til ingen screening, når deltagelsesprocenten varieres. 9 Figuren viser ekstraomkostningerne som følge af screening som nutidsværdien over en periode på 36 år ved årlig diskontering af omkostningerne med 0, 3 og 5 %. Ekstraomkostningerne skal altså vurderes i forhold til, at omkostningerne til tarmkræftbehandling over en 36-årig periode forventes at være 15,9 henholdsvis syv mia. kr. afhængig af diskonteringsrenten på 0, 3 og 5 % pr. år. 9 Det bemærkes at deltagelsesprocenter, som afviger meget fra den i gennemførlighedsundersøgelserne, skal fortolkes med ekstra stor forsigtighed 48 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

201 Figur 6.4. Ekstraomkostninger ved indførelse af screening for tarmkræft i forhold til ingen screening efter deltagelsesprocenter (tallene i parenteser angiver anvendte diskonteringsrente til nutidsværdiberegningen) 12,0 (0%) Ekstraomkostninger, mia. kroner. 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 (3%) (5%) 0, Deltagelse i screening, i procent Omkostninger pr. vundet leveår Det fremgår således, at screening for tarmkræft vil indebære højere omkostninger end i dag, hvor der ikke screenes. Samtidig vil screening dog også indebære, at der vindes nogle leveår. Med de antagelser som lægges til grund for analysen indebærer det, at den gennemsnitlige ekstraomkostning pr. vundet leveår beregnes til kr. (ved en årlig diskonteringsrente på 3 %; ved en diskonteringsrente på 5 % beregnes omkostningen pr. vundet leveår til kr.). Figur 6.5 viser ekstraomkostningerne pr. vundet leveår ved forskellige deltagelsesprocenter og ved diskontering med 0, 3 og 5 % pr. år. Ved en deltagelsesprocent større end 40 forventes omkostningen pr. vundet leveår at være mindre end ca kr. uanset valg af diskonteringsrente. 49 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

202 Figur 6.5. Ekstraomkostninger pr. vundet leveår ved introduktion af screening for tarmkræft efter andelen af årige, som deltager. Diskonteret med 0, 3 og 5 % pr. år Følsomhedsanalyser Ovenfor er omkostningerne pr. vundet leveår ved introduktion af screening for tarmkræft beregnet ved forskellige deltagelsesprocenter og diskonteringsrenter, mens øvrige forudsætninger er holdt konstante. Her følger derfor en analyse af, hvordan resultaterne påvirkes ved ændringer i disse forudsætninger. Forekomsten af tarmkræft blandt personer med negativ hjemmetest (falsk-negativ) var i beregningerne ovenfor baseret på resultater fra gennemførlighedsundersøgelsen i Vejle Amt (0,05 % i tabel 6.1). Figur 6.6 viser, hvordan omkostningen pr. vundet leveår forventes at være, når denne varieres denne mellem 0 og 0,18 %, hvor sidstnævnte er observeret i et britisk studie (8). Det bemærkes, at den beregnede forekomst af tarmkræft i aldersgruppen beregnet på baggrund af tal fra Cancerregisteret og Danmarks Statistik er 0,13 %. Ved at indsætte 0,18 % i modellen, antages forekomsten af tarmkræft blandt falsk-negativt testede personer at være højere end i aldersgruppen i øvrigt. Ved en forekomst af tarmkræft på 0,13 % eller lavere blandt falsk-negativt testede personer forventes omkostningen pr. vundet leveår at være under kr. ved en deltagelsesprocent på mindst Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

203 Figur 6.6. Følsomhedsanalyse: Omkostninger pr. vundet leveår efter forekomst af tarmkræft blandt personer med negativ hjemmetest (falsk-negativ) og deltagelsesprocent (omkostninger og leveår diskonteret med 3 % pr. år) Omkostninger pr. vundet leveår, kr ,05 0,1 0,15 0,2 Forekomst af kolorektalkræft blandt personer med negativ hjemmetest procent Deltagelse 40 % Deltagelse 70 % I gennemførlighedsundersøgelserne blev det observeret, at 2,4 % af alle hjemmetest var positive. Analyserne ovenfor har taget udgangspunkt i at denne andel forblev uændret. I gennemførlighedsundersøgelserne er andelen baseret på en enkelt screeningsrunde. Andelen af positive hjemmetest i efterfølgende screeningsrunder vil muligvis være lavere end i første screeningsrunder. Det er dog usikkert, hvor meget lavere andelen af positive hjemmetest vil være end i første screeningsrunde. Det fremgår af figur 6.7, at en reduktion i andelen af positive hjemmetest i 2. screeningsrunde og senere vil reducere omkostningerne pr. vundet leveår. 51 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

204 Figur 6.7. Følsomhedsanalyse: Omkostninger pr. vundet leveår efter andelen af positive hjemmetest ved 2. screeningsrunde og senere screeningsrunder, når andelen i første screeningsrunde er 2,4 % (tallene i parenteser angiver anvendte diskonteringsrenter til nutidsværdiberegning) Omkostning pr. vundet leveår, kr (5%) (3%) (0%) 0 1,0% 1,2% 1,4% 1,6% 1,8% 2,0% 2,2% 2,4% Andel positive hjemmetest fra 2. screeningsrunde og senere Tabel 6.4. viser ligeledes en følsomhedsanalyse af ændringer i andelen af positive hjemmetest. I følsomhedsanalysen varieres denne andel mellem 2,0 og 3,0 % af alle indsendte prøver. Sammenlignet med omkostningen pr. vundet leveår baseret på en forekomst af positive hjemmetest i 2,4 % af de indsendte prøver på kr., varierer estimatet med ± 3000 kr. ved ændringer i denne andel inden for de nævnte værdier ovenfor. Tabel 6.4. Ekstraomkostninger, vundne leveår og omkostninger pr. vundet leveår ved screening for tarmkræft sammenlignet med ikke at screene efter andelen af positive hjemmetest i 1. henholdsvis efterfølgende screeningsrunder blandt årige Andel positive hjemmetest 1. screeningsrunde % Andel positive hjemmetest Efterfølgende screeningsrunder % Ekstraomkostning ved screening kr. Vundne leveår Omkostning pr. vundet leveår kr ,2 2, ,7 2, Note: afrundingsfejl forekommer. I en følsomhedsanalyse blev det også undersøgt, hvordan forekomsten af adenomer blandt udredte patienter efter en positiv hjemmetest og efterfølgende udredning påvirker omkostningerne. I denne følsomhedsanalyse indgår også en vurdering af, hvordan deltagelsesprocenten i screening påvirker resultatet. Det fremgår af tabel 6.5, at omkostningen pr. vundet leveår ligger i et interval fra ca kr. til ca kr. 52 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

205 Tabel 6.5. Ekstraomkostninger, vundne leveår og omkostninger pr. vundet leveår ved screening for tarmkræft sammenlignet med ikke at screene efter forekomst af adenomer blandt udredte patienter efter positiv hjemmetest og deltagelsesprocent (omkostninger og vundne leveår diskonteret med 3 % pr. år) Andel adenomer % Deltagelse i screening % Ekstraomkostning ved screening kr. Vundne leveår Omkostning pr. vundet leveår kr , , , , Note: afrundingsfejl forekommer. I det følgende analyseres hvordan ændrede antagelser om omkostningerne ved screening, udredning og behandling påvirker resultatet. Tabel 6.6 viser de samlede ekstraomkostninger over den 36-årige tidshorisont og omkostningerne pr. vundet leveår ved indførelse af screening i forhold til ikke at indføre screening, når de enkelte omkostningskategorier øges i forhold til de omkostninger, som ligges til grund for analyserne ovenfor. Tabel 6.6. Ekstraomkostninger og omkostninger pr. vundet leveår ved indførelse af screening for tarmkræft i forhold til ikke at indføre screening. Omkostninger opgjort som nutidsværdi (diskonteringsrente 3 % pr. år) Ekstraomkostning kr. Omkostninger pr. vundet leveår kr. Etablering af screeningscentre Fordobles Personale i screeningscentre Fordobles Hjemmetest, forsendelse og analyse Øges 20 % Øges 30 % Koloskopi Øges 20 % Øges 30 % Histopatologiske undersøgelser Øges 20 % Øges 30 % Behandling for tarmkræft Øges 20 % Øges 30 % Opfølgning efter behandling for Øges 20 % tarmkræft Øges 30 % Alle omkostninger Øges 20 % Øges 30 % Øges 50 % Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

206 Som nævnt i afsnit lægges der en omkostning på 1,1 millioner kr. til grund for etablering af et screeningscenter. Indledningsvis blev det antaget, at der ville blive etableret fem screeningscentre. Etableringsomkostningerne påvirker altså omkostningen meget lidt. Højere etableringsomkostninger end antaget i analysen her vil kunne forekomme ved at der etableres flere screeningscentre end antaget, eller at der over tid vil skulle foretages nogle nyinvesteringer, fx i udskiftning af kontorudstyr m.v. En fordobling af etableringsomkostningerne som i tabel 6.6 øger omkostningen pr. vundet leveår med ca. 100 kr. Det skønnes således, at disse omkostninger ikke vil påvirke screening for tarmkræfts omkostningseffektivitet. Et større antal screeningscentre end her antaget vil dog også øge behovet for ekstra personale, end der er lagt til grund i beregningerne ovenfor. Det fremgår, at omkostningen pr. vundet leveår vil kunne stige med ca kr., hvis personaleomkostningerne fordobles. De mest markante påvirkninger af den estimerede omkostning pr. vundet leveår ved screening for tarmkræft forekommer dog, hvis alle omkostningskategorier øges samtidigt. Øges alle omkostninger med 50 % forventes omkostningen pr. vundet leveår at være ca kr. Anvendes i stedet en diskonteringsrente på 5 % pr. år i stedet for 3 % som i tabel 6.6 vil omkostningen pr. vundet leveår, hvis alle omkostninger øges med 50, forventes at være kr Omkostningseffektivitet Analyserne ovenfor viser, at indførelse af screening for tarmkræft vil øge de omkostninger, som anvendes til tarmkræftområdet samtidig med, at screening også vil medføre en gevinst i form af vundne leveår. Hvorvidt screening for tarmkræft er omkostningseffektiv afhænger af en vurdering af, om de ekstra omkostninger står i et rimeligt forhold til gevinsten. Dette indebærer en sammenligning med, hvad der opnås ved andre interventioner, fx andre screeningsprogrammer. I Danmark anbefaler Sundhedsstyrelsen, at alle kvinder i alderen år bliver screenet for livmoderhalskræft. Kvinder i alderen år anbefales at blive screenet hvert 3. år, mens kvinder i alderen år anbefales at blive screenet hvert 5. år. Der foreligger ikke eksakte beregninger af omkostningerne pr. vundet leveår ved en sådan screeningsstrategi. Der foreligger imidlertid beregninger af lignende programmer, hvor omkostningerne pr. vundet leveår er opgjort (her omregnet til prisniveauet i 2008 ved hjælp af forbrugerprisindekset 10 ), fx: screening hvert 5. år af årige: kr. pr. vundet leveår screening hvert 4. år af årige: kr. pr. vundet leveår screening hvert 3. år af årige: kr. pr. vundet leveår. Det skønnes, at screeningsprogrammet for livmoderhalskræft medfører en omkostning tæt på kr. pr. vundet leveår (134). Sundhedsstyrelsen anbefaler ligeledes, at alle årige kvinder screenes for brystkræft hvert andet år. Dette screeningsprogram medfører beregnede omkostninger på kr. pr. vundet leveår (her omregnet til 2008-priser) 11 (134). Disse studier inkluderer omkostninger til screening, undersøgelse og nettoomkostninger ved behandling 10 Forbrugerprisindekset i 1992 var 84,6 mod 116,8 i første kvartal i Forbrugerprisindekset i 1996 var 91,1 mod 116,8 i første kvartal i Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

207 for livmoderhalskræft og brystkræft. 12 Tidshorisonten i studierne er, som i denne analyse af screening for tarmkræft, 36 år (134). Med nærværende beregningsmodel skønnes det, at omkostningerne pr. vundet leveår ved screening for tarmkræft muligvis er lavere end omkostningerne pr. vundet leveår for livmoderhalskræftscreening i Danmark. På den baggrund vurderes screening for tarmkræft at være omkostningseffektiv med en deltagelsesprocent på 48,2 og med et diagnostisk udbytte som observeret ved gennemførlighedsundersøgelserne i Vejle og København. 13 Selv ved en deltagelsesprocent på 30 forventes omkostningen pr. vundet leveår ved screening for tarmkræft at være lavere end ved livmoderhalskræftscreening. Analyserne af deltagelsesprocentens indflydelse på omkostningerne pr. vundet leveår ved screening for tarmkræft viser, at jo højere deltagelsesprocent jo lavere omkostninger pr. vundet leveår. Højere deltagelse i et program for screening for tarmkræft end observeret i gennemførlighedsundersøgelserne vil således kun bekræfte at screening for tarmkræft er omkostningseffektiv. På baggrund af ovenstående analyser skønnes det, at deltagelse på mellem 30 og 70 % af personer i alderen år ikke påvirker omkostningseffektiviteten ved screening for tarmkræft. Dette er i overensstemmelse med et studie fra 2005, hvori det konkluderes at høje deltagelsesprocenter i screening for tarmkræft ikke er nødvendig for programmets omkostningseffektivitet (141). 6.3 Kapitelsammenfatning I dette kapitel er undersøgt, om screening for tarmkræft vil være omkostningseffektiv ved en deltagelsesprocent som observeret i gennemførlighedsundersøgelserne. Til det blev der udviklet en beregningsmodel, som baserer sig på data fra gennemførlighedsundersøgelserne, Danmarks Statistik, Cancerregisteret samt litteraturen. I modellen beregnes omkostningen pr. vundet leveår ved indførelse af screening for tarmkræft blandt årige danskere. Analyserne viser, at den opnåede deltagelsesprocent ikke påvirker omkostningseffektiviteten ved screening for tarmkræft, og at deltagelsesprocenten skal ned under 40, før udgifterne pr. vundet leveår overstiger kr. Disse omkostninger pr. vundet leveår svarer til forholdene ved screening for livmoderhalskræft og brystkræft. 12 Omkostningerne per vundet leveår ved screening for livmoderhalskræft og brystkræft er beregnet med en årlig diskonteringsrente på 5 % (134). 13 Med denne vurdering tages der ikke stilling til, hvordan de ekstra omkostninger som screening for tarmkræft vil medføre, finansieres, og hvilke konsekvenser denne finansiering vil have andre steder i sundhedsvæsenet eller samfundet i det hele taget. 55 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

208 7 Samlet vurdering I 2001 blev MTV-rapporten Kræft i tyktarm og endetarm udgivet. Der blev efterfølgende lavet gennemførlighedsundersøgelser i Vejle og Købehavn, som viste en deltagelsesprocent på 48 og dermed ikke de 60, som forventet i MTV-rapporten fra Derimod levede andelen af fundne kræfttilfælde i tidlige stadier op til de forventede %, ligesom de praktiske forhold vedrørende organisation af screening forløb i overensstemmelse med internationale standarder. Endelig kunne det fastslås, at der ikke forekom større andel af komplikationer end forventet ud fra den internationale litteratur. Det overordnede formål med nærværende MTV er at vurdere konsekvenserne af den lave deltagelsesprocent ved at ajourføre viden om deltagelsesprocent klinisk effekt risici. Desuden er formålet at få belyst forhold om organisation, personalebehov og sundhedsøkonomi. For at belyse disse aspekter blev der foretaget en systematisk litteratursøgning, derudover er der benyttet kliniske data fra DCCG og gennemførlighedsundersøgelserne. Litteraturen viser, at der er en generel tendens til faldende deltagelsesprocent op gennem tiden. Litteraturen indeholder ikke angivelser af, hvad der kan øge deltagelsesprocenten andet end at foretage en rykkerprocedure, hvilket blev gjort i gennemførlighedsundersøgelserne. Det er muligt, at en øget opmærksomhed på tarmkræft vil kunne øge deltagelsen, men litteraturen er ikke entydig. Data fra litteraturen og gennemførlighedsundersøgelserne viser, at der ikke er nogen entydig sammenhæng mellem deltagelsesprocenten og den andel, som har kræft eller adenomer blandt de screenede. Ligeledes er der ingen entydig sammenhæng mellem deltagelsesprocenten og andelen med tidlige kræfttilfælde. Der er således intet, som tyder på, at der foregår en uhensigtsmæssig selektion blandt de, der vælger screeningen fra. Dette betyder, at beregningerne af effekten og omkostningseffektiviteten ved forskellige deltagelsesprocenter kan gøres ud fra den forudsætning, at effekten blandt de screenede må forventes at være lige stor uafhængigt af deltagelsesprocenten. Flere undersøgelser har vist, at koloskopi kan gennemføres med få komplikationer og ringe eller ingen dødelighed. Komplikationsrisikoen er således meget lav, og kan næppe reduceres, idet nogle af de faktorer, der er af størst betydning for forekomst af komplikationer, ikke er modificerbare. Bortset fra, at testen er besværlig, synes befolkningens reaktion ikke at være negativ over for screening. Dog føler nogle nervøsitet over muligheden for af få stillet en kræftdiagnose. Imidlertid er der ikke i litteraturen noget, der tyder på, at deltagelse i screening medfører øget ængstelse eller sygeliggørelse. Tværtimod synes nyere litteratur at antyde, at screening kan berolige. Der hersker dog blandt forskere uenighed om de bedste målemetoder til at vurdere sygeliggørelse i relation til screening for kræft. 56 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

209 Generel manglende viden om sygdommen og i et vist omfang mangel på information om screeningen kan være en del af forklaringen på den lave deltagelsesprocent. Intet i litteraturen tyder på, at en anden organisation af screening end den, der blev foretaget i gennemførlighedsundersøgelsen, ville kunne ændre deltagelsesprocenten. Nye screeningsmetoder er på vej, som muligvis kan lette procedurerne for screening, men de er endnu ikke afprøvet i lodtrækningsforsøg. De sundhedsøkonomiske beregninger viser, at der med en deltagelsesprocent på 48 fortsat vil være en gevinst i form af nedsat dødelighed af tarmkræft på i gennemsnit 4,2 år. Ved at indføre screening øges udgifterne til den samlede behandling af tarmkræft i Danmark, selv når der tages højde for, at færre patienter skal i kemoterapi. I alt beløber udgifterne pr. vundet leveår sig til ca kr. Dette beløb vurderes lidt lavere end ved screening for livmoderhalskræft, mens det er på niveau med screening for brystkræft. Konklusivt kan det siges, at analyserne viser, at den opnåede deltagelsesprocent ikke påvirker screening for tarmkræfts omkostningseffektivitet, og at deltagelsesprocenten skal ned under 40, før udgifterne pr. vundet leveår overstiger kr. Konsekvensen af en lav deltagelsesprocent er, at der samlet set opdages færre kræfttilfælde, og at den samlede andel af befolkningen med kræfttilfælde i et tidligt stadie ikke er så stor som ved høj deltagelsesprocent. Dette betyder, at flere kommer i strålebehandling og kemoterapi eller skal opereres akut, jo lavere deltagelsesprocenten er. 57 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

210 Litteraturliste 1. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, Ann Oncol ;16(3): Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in Ann Oncol ;18(3): Danish Colorectal Cancer Group. Landsdækkende database for kræft i tyktarm og endetarm. Årsrapport Sundhedsstyrelsen. Dødsårsagsregisteret Nye tal fra sundhedsstyrelsen Report No.: Stadil F, Lund B, Nordling J(red). Kirurgisk kompendium. 3rd ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S; Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota colon cancer control study. N Engl J Med May 13;328(19): Kewenter J, Brevinge H, Engarås B, Haglind E, Åhrén C. Follow-up after screening for colorectal neoplasms with fecal occult blood testing in a controlled trial. Journal Diseases of the Colon & Rectum. 1994;37(2): Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet /30;348(9040): Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet Nov 30;348(9040): Lee K, Inoue M, Otani T, Iwasaki M, Sasazuki S, Tsugane S. Colorectal cancer screening using fecal occult blood test and subsequent risk of colorectal cancer: A prospective cohort study in japan. Cancer Detection and Prevention,. 2007;31(1): Loeve F, van Ballegooijen M, Boer R, Kuipers EJ, Habbema JDF. Colorectal cancer risk in adenoma patients: A nation-wide study. International Journal of Cancer. 2004;111(1): Brenner H, Hoffmeister M, Stegmaier C, Brenner G, Altenhofen L, Haug U. Risk of progression of advanced adenomas to colorectal cancer by age and sex: Estimates based on screening colonoscopies. Gut. 2007;56(11): Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, Barcherini S, Crespi M. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut. 2001;48: Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C, Rasmussen M. Influence of long-term colonoscopic surveillance on incidence of colorectal cancer and death from the disease in patients with precursors (adenomas). Acta Oncol. 2007;46(3): Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

211 15. Ransohoff DF, Lang CA. Screening for colorectal cancer with the fecal occult blood test: A background paper. Annals of Internal Medicine. 1997;126(10): Trojan J, Povse N, Schroder O, Stein J. A new immunological test strip device for the rapid, qualitative detection of faecal occult blood. Z Gastroenterol Nov;40(11): Hundt S, Haug U, Brenner H. Blood markers for early detection of colorectal cancer: A systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Oct;16(10): Goulard H, Boussac-Zarebska M, Ancelle-Park R, Bloch J. Évaluation épidémiologique du dépistage du cancer du côlon et du rectum: premières campagnes du programme pilote français Goulard H, Ancelle-Park R, Julien M, Bloch J. Le cancer colorectal en france. évaluation 2002 à Institut de veille sanitaire Peris M, Espinas JA, Munoz L, Navarro M, Binefa G, Borras JM, et al. Lessons learnt from a population-based pilot programme for colorectal cancer screening in Catalonia (Spain). J Med Screen. 2007;14(2): Zorzi M, Barca A, Falcini F, Grazzini G, Pizzuti R, Ravaioli A, et al. Screening for colorectal cancer in italy: 2005 survey. Epidemiol Prev Mar-Jun;31(2-3 Suppl 2): UK-Colorectal-Cancer-Screening-Pilot-Group. Results of the first round of a demonstration pilot of screening for colorectal cancer in the united kingdom. BMJ Jul 17;329(7458): Lindebjerg J. Personlig kommunikation. 24. Weller D, Coleman D, Robertson R, Butler P, Melia J, Campbell C, et al. The UK colorectal cancer screening pilot: Results of the second round of screening in England. Br J Cancer Dec 17;97(12): Malila N, Olivanen T, Hakama M. Implementation of colorectal cancer screening in Finland: Experiences from the first three years of a public health programme. Z Gastroenterol. 2007;45: Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, Hoff G. The Norwegian colorectal cancer prevention (NORCCAP) screening study: Baseline findings and implementations for clinical work-up in age groups years. Scand J Gastroenterol Jun;38(6): Genenmførlighedsundersøgelse af screening for tarmkræft i københavns amt Screening for tarmkræft i vejle amt en gennemførlighedsundersøgelse august 2005 november Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: Results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut Jan;50(1): Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

212 30. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult. Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1)(1):CD Hoff G, Sauar J, Vatn MH, Larsen S, Langmark F, Moen IE, et al. Polypectomy of adenomas in the prevention of colorectal cancer: 10 years' follow-up of the telemark polyp study I. A prospective, controlled population study. Scand J Gastroenterol Oct;31(10): Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O'brien MJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: A consensus update by the US multi-society task force on colorectal cancer and the american cancer society. CA Cancer J Clin May-Jun;56(3):143,59; quiz Thiis Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Langmark F, Majak BM, Vatn MH. Population-based surveillance by colonoscopy: Effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark polyp study I. Scand J Gastroenterol Apr;34(4): Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med Nov 30;343(22): Rasmussen M, Fenger C, Kronborg O. Diagnostic yield in a biennial hemoccult-ii screening program compared to a once-only screening with flexible sigmoidoscopy and hemoccult-ii. Scand J Gastroenterol Jan;38(1): Goodyear SJ, Leung E, Menon A, Pedamallu S, Williams N, Wong LS. The effects of population-based faecal occult blood test screening upon emergency colorectal cancer admissions in Coventry and North Warwickshire. Gut Feb;57(2): Scholefield JH, Robinson MH, Mangham CM, Hardcastle JD. Screening for colorectal cancer reduces emergency admissions. Eur J Surg Oncol Feb;24(1): Heldwein W, Dollhopf M, Rosch T, Meining A, Schmidtsdorff G, Hasford J, et al. The munich polypectomy study (MUPS): Prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy Nov;37(11): Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, Kondo S, Ohta M, Ikenoue T, et al. Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: Polyprelated factors and patient-related factors. Gastrointest Endosc Jul;64(1): Church JM. Experience in the endoscopic management of large colonic polyps. ANZ J Surg Dec;73(12): Kim HS, Kim TI, Kim WH, Kim YH, Kim HJ, Yang SK, et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon: A multicenter study. Am J Gastroenterol Jun;101(6): Stergiou N, Riphaus A, Lange P, Menke D, Kockerling F, Wehrmann T. Endoscopic snare resection of large colonic polyps: How far can we go? Int J Colorectal Dis Mar;18(2): Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

213 43. Thomas W, White CM, Mah J, Geisser MS, Church TR, Mandel JS. Longitudinal compliance with annual screening for fecal occult blood. Minnesota colon cancer control study. Am J Epidemiol /15;142(2): Whynes DK, Frew EJ, Manghan CM, Scholefield JH, Hardcastle JD. Colorectal cancer, screening and survival: The influence of socio-economic deprivation. Public Health ;117(6): Worthley DL, Cole SR, Esterman A, Mehaffey S, Roosa NM, Smith A, Turnbull D, Young GP. Screening for colorectal cancer by fecal occult blood test. Why people choose to refuse. Intern Med J (9): Christman LK, Abdulla R, Jacobsen PB, Cantor AB, Mayhew DY, Thompson KS, et al. Colorectal cancer screening among a sample of community health center attendees. J Health Care Poor Underserved May;15(2): Coughlin SS, Thompson TD, Seeff L, Richards T, Stallings F. Breast, cervical, and colorectal carcinoma screening in a demographically defined region of the southern U. S. Cancer Nov 15;95(10): Gorin SS. Correlates of colorectal cancer screening compliance among urban hispanics. J Behav Med Apr;28(2): Janz NK, Wren PA, Schottenfeld D, Guire KE. Colorectal cancer screening attitudes and behavior: A population-based study. Prev Med Dec;37(6 Pt 1): Meissner HI, Breen N, Klabunde CN, Vernon SW. Patterns of colorectal cancer screening uptake among men and women in the united states. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Feb;15(2): Peterson NB, Murff HJ, Ness RM, Dittus RS. Colorectal cancer screening among men and women in the united states. J Womens Health (Larchmt) Jan- Feb;16(1): Seeff LC, Nadel MR, Klabunde CN, Thompson T, Shapiro JA, Vernon SW, et al. Patterns and predictors of colorectal cancer test use in the adult U.S. population. Cancer May 15;100(10): Shapiro JA, Seeff LC, Nadel MR. Colorectal cancer-screening tests and associated health behaviors. Am J Prev Med ;21(2): Thompson B, Coronado G, Neuhouser M, Chen L. Colorectal carcinoma screening among hispanics and non-hispanic whites in a rural setting. Cancer Jun 15;103(12): Wee CC, McCarthy EP, Phillips RS. Factors associated with colon cancer screening: The role of patient factors and physician counseling. Prev Med Jul;41(1): Young WF, McGloin J, Zittleman L, West DR, Westfall JM. Predictors of colorectal screening in rural colorado: Testing to prevent colon cancer in the high plains research network. J Rural Health Summer;23(3): Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

214 57. McQueen A, Vernon SW, Meissner HI, Klabunde CN, Rakowski W. Are there gender differences in colorectal cancer test use prevalence and correlates? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Apr;15(4): Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, Tazi MA, Lamour J, Gerard D, et al. Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a french controlled study. Gastroenterology ;126(7): Brotherstone H, Vance M, Edwards R, Miles A, Robb KA, Evans RE, et al. Uptake of population-based flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer: A nurse-led feasibility study. J Med Screen. 2007;14(2): Hart AR, Glover N, Howick Baker J, Mayberry JF. An industry based approach to colorectal cancer screening in an asymptomatic population. Postgrad Med J Nov;79(937): Greiner KA, James AS, Born W, Hall S, Engelman KK, Okuyemi KS, et al. Predictors of fecal occult blood test (FOBT) completion among low-income adults. Prev Med Aug;41(2): Greiner KA, Born W, Nollen N, Ahluwalia JS. Knowledge and perceptions of colorectal cancer screening among urban african americans. J Gen Intern Med. 2005;20(11): Walsh JM, Kaplan CP, Nguyen B, Gildengorin G, McPhee SJ, Perez Stable EJ. Barriers to colorectal cancer screening in latino and vietnamese americans. compared with non-latino white americans. J Gen Intern Med Feb;19(2): Gorin SS, Heck JE. Cancer screening among latino subgroups in the United States. Prev Med ;40(5): Greiner KA, Born W, Nollen N, Ahluwalia JS. Knowledge and perceptions of colorectal cancer screening among urban african americans. J Gen Intern Med Nov;20(11): Mandel JS. Sigmoidoscopy screening probably works, but how well is still unknown. J Natl Cancer Inst. 2003;95(8): Janz NK, Lakhani I, Vijan S, Hawley ST, Chung LK, Katz SJ. Determinants of colorectal cancer screening use, attempts, and non-use. Prev Med May;44(5): von Euler-Chelpin M, Olesen A, Njor S, Vejborg I, Schartz W, Lynge E. Sociodemographic determinants of participation in mammography screening. Int J Cancer. 2008;122: Millard FB. Bowel cancer screening in Australia. Aust Fam Physician Apr;35(4): Saito H. Colorectal cancer screening using immunochemical faecal occult blood testing in Japan. J Med Screen. 2006;13 Suppl 1:S Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

215 71. Keighley MR, O'Morain C, Giacosa A, Ashorn M, Burroughs A, Crespi M, et al. Public awareness of risk factors and screening for colorectal cancer in Europe. Eur J Cancer Prev Aug;13(4): Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden. Borgernes oplevelser ved deltagelse i folkeundersøgelse for tarmkræft. Spørgeskemaundersøgelse blandt borgere i Københavns Amt Espersen MM, Holten IW. Barriers in screening for cervical cancer. Ugeskr Laeger /14;167(46): Clavarino AM, Janda M, Hughes KL, Del Mar C, Tong S, Stanton WR, et al. The view from two sides: A qualitative study of community and medical perspectives on screening for colorectal cancer using FOBT. Prev Med Sep;39(3): Carlos RC, Fendrick AM, Ellis J, Bernstein SJ. Can breast and cervical cancer screening visits be used to enhance colorectal cancer screening? J Am Coll Radiol Oct;1(10): Klaaborg K, Madsen MS, Sondergaard O, Kronborg O. Participation in mass screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. Scand J Gastroenterol ;21(10): Brett J, Bankhead C, Henderson B, Watson E, Austoker J. The psychological impact of mammographic screening. A systematic review. Psychooncology ;14(11): Brett J, Austoker J. Women who are recalled for further investigation for breast screening: Psychological consequences 3 years after recall and factors affecting re-attendance. J Public Health Med ;23(4): Barratt AL. Cancer screening--benefits, harms and making an informed choice. Aust Fam Physician ;35(1-2): Brodersen J, McKenna S, Doward L, Thorsen H. Measuring the psychosocial consequences of screening. Health Qual Life Outcomes. 2007;5: Hofvind S, Thoresen S, Tretli S. The cumulative risk of a false-positive recall in the Norwegian breast cancer screening program. Cancer /01;101(7): Brodersen J, Lunde IM. Consequences of uncertainty and overdiagnosis in screening. Ugeskr Laeger /07;164(2): Wardle FJ, Collins W, Pernet AL, Whitehead MI, Bourne TH, Campbell S. Psychological impact of screening for familial ovarian cancer. J Natl Cancer Inst /21;85(8): Kauff ND, Hurley KE, Hensley ML, Robson ME, Lev G, Goldfrank D, et al. Ovarian carcinoma screening in women at intermediate risk: Impact on quality of life and need for invasive follow-up. Cancer /15;104(2): Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

216 85. Cormier L, Guillemin F, Valeri A, Fournier G, Cussenot O, Mangin P, et al. Impact of prostate cancer screening on health-related quality of life in at-risk families. Urology ;59(6): Wardle J, Williamson S, Sutton S, Biran A, McCaffery K, Cuzick J, et al. Psychological impact of colorectal cancer screening. Health Psychol Jan;22(1): Miles A, Wardle J. Adverse psychological outcomes in colorectal cancer screening: Does health anxiety play a role? Behav Res Ther Aug;44(8): Robb KA, Miles A, Campbell J, Evans P, Wardle J. Can cancer risk information raise awareness without increasing anxiety? A randomized trial. Prev Med Sep;43(3): Taupin D, Chambers SL, Corbett M, Shadbolt B. Colonoscopic screening for colorectal cancer improves quality of life measures: A population-based screening study. Health Qual Life Outcomes. 2006;4: Nichols DB, Koch E, Lallemand RC, Heald RJ, Izzard L, Machin D, et al. Randomised trial of compliance with screening for colorectal cancer. Br Med J. 1986;12(293): Ornstein SM, Garr DR, Jenkins RG, Rust PF, Arnon A. Computer-generated physician and patient reminders. tools to improve population adherence to selected preventive services. J Fam Pract. 1991;32(1): Segnan N, Senore C, Andreoni B, Arrigoni A, Bisanti L, Cardelli A, et al. Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer: Patient response and detection rates. J Natl Cancer Inst Mar 2;97(5): Goldberg D, Schiff GD, McNutt R, Furumoto-Dawson A, Hammerman M, Hoffman A. Mailings timed to patients' appointments: A controlled trial of fecal occult blood test cards. Am J Prev Med (431). 94. Cole SR, Young GP, Byrne D, Guy JR, Morcom J. Participation in screening for colorectal cancer based on a faecal occult blood test is improved by endorsement by the primary care practitioner. J Med Screen. 2002;9(4): Mant D, Fuller A, Northover J, Astrop P, Chivers A, Crockett A, et al. Patient compliance with colorectal cancer screening in general practice. Br J Gen Pract. 1992;42(354): Ore L, Hagoel L, Lavi I, Rennert G. Screening with faecal occult blood test (FOBT) for colorectal cancer: Assessment of two methods that attempt to improve compliance. Eur J Cancer Prev Jun;10(3): Elwood TW, Erickson A, Lieberman S. Comparative educational approaches to screening for colorectal cancer. Am J Public Health. 1978;68(2): Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

217 98. Courtier R, Casamitjana M, Macia F, Panades A, Castells X, Gil MJ, et al. Participation in a colorectal cancer screening programme: Influence of the method of contacting the target population. Eur J Cancer Prev. 2002;11(3): Thompson RS, Michnich ME, Gray J, Friedlander L, Gilson B. Maximizing compliance with hemoccult screening for colon cancer in clinical practice. Med Care. 1986;24(10): Vinker S, Nakar S, Rosenberg E, Kitai E. The role of family physicians in increasing annual fecal occult blood test screening coverage: A prospective intervention study. Isr Med Assoc J. 2002;4(6): Church TR, Yeazel MW, Jones RM, Kochevar LK, Watt GD, Mongin SJ, et al. A randomized trial of direct mailing of fecal occult blood tests to increase colorectal cancer screening. J Natl Cancer Inst. 2004;96(10): Myers RE, Ross EA, Wolf TA, Balshem A, Jepson C, Millner L. Behavioral interventions to increase adherence in colorectal cancer screening. Med Care Oct;29(10): Hughes K, Leggett B, Del Mar C, Croese J, Fairley S, Masson J, et al. Guaiac versus immunochemical tests: Faecal occult blood test screening for colorectal cancer in a rural community. Aust N Z J Public Health Aug;29(4): Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, Vallee JP, Arsene D, Boutreux S, et al. Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. Gut Feb;56(2): Burch JA, Soares Weiser K, St John DJ, Duffy S, Smith S, Kleijnen J, et al. Diagnostic accuracy of faecal occult blood tests used in screening for colorectal cancer: A systematic review. J Med Screen. 2007;14(3): Weller D, Moss S, Butler P, Campbell C, Coleman D, Melia J, et al. English pilot of bowel cancer screening: An evaluation of the second round Hoepffner N, Shastri YM, Hanisch E, Rosch W, Mossner J, Caspary WF, et al. Comparative evaluation of a new bedside faecal occult blood test in a prospective multicentre study. Aliment Pharmacol Ther Jan 1;23(1): Allison JE, Sakoda LC, Levin TR, Tucker JP, Tekawa IS, Cuff T, et al. Screening for colorectal neoplasms with new fecal occult blood tests: Update on performance characteristics. J Natl Cancer Inst Oct 3;99(19): O'Sullivan I, Orbell S. Self-sampling in screening to reduce mortality from colorectal cancer: A qualitative exploration of the decision to complete a faecal occult blood test (FOBT). J Med Screen. 2004;11(1): Worthley DL, Cole SR, Mehaffey S, Roosa NM, Smith A, Turnbull D, et al. Participant satisfaction with fecal occult blood test screening for colorectal cancer. J Gastroenterol Hepatol Jan;22(1): Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

218 111. Ellis RJ, Wilson S, Holder RL, McManus RJ. Different faecal sampling methods alter the acceptability of faecal occult blood testing: A cross sectional community survey. Eur J Cancer Jun;43(9): Greenwald B. A pilot study evaluating two alternate methods of stool collection for the fecal occult blood test. Medsurg Nurs Apr;15(2): Myers RE, Fishbein G, Hyslop T, Hauck WW, Kutch M, Grana JR, et al. Measuring complete diagnostic evaluation in colorectal cancer screening. Cancer Detect Prev. 2001;25(2): Salkeld G, Solomon M, Short L, Ryan M, Ward JE. Evidence-based consumer choice: A case study in colorectal cancer screening. Aust N Z J Public Health. 2003;27(4): Parry BR, Williams SM. Competency and the colonoscopist: A learning curve. Aust N Z J Surg ;61(6): Marshall JB. Technical proficiency of trainees performing colonoscopy: A learning curve. Gastrointest Endosc ;42(4): Tassios PS, Ladas SD, Grammenos I, Demertzis K, Raptis SA. Acquisition of competence in colonoscopy: The learning curve of trainees. Endoscopy ;31(9): Church J, Oakley J, Milsom J, Strong S, Hull T. Colonoscopy training: The need for patience (patients). ANZ J Surg ;72(2): Gorard DA, McIntyre AS. Completion rate to caecum as a quality measure of colonoscopy in a district general hospital. Colorectal Dis ;6(4): Gerson LB. Can colonoscopy simulators enhance the learning curve for trainees? Gastrointest Endosc ;64(3): Gerson LB. Evidence-based assessment of endoscopic simulators for training. Gastrointest Endosc Clin N Am ;16(3): Sundhedsdata.sst.dk 123. Matzen P, Porsager J. Should nurses perform endoscopies? Ugeskr Laeger /12;167(37): Nielsen KT, Langer S, Neumann R, Krarup N. The nurse as endoscopist. Ugeskr Laeger /12;167(37): Goodfellow PB. Flexible sigmoidoscopy performed by nurses. Endoscopy (6): Goodfellow PB, Fretwell IA, Simms JM. Nurse endoscopy in a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl (3): Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

219 127. Shapero TF, Hoover J, Paszat LF, Burgis E, Hsieh E, Rothwell DM, et al. Colorectal cancer screening with nurse-performed flexible sigmoidoscopy: Results from a canadian community-based program. Gastrointest Endosc ;65(4): Vance M. The nurse colonoscopist--training and quality assurance. Gastrointest Endosc Clin N Am ;15(4): Burrows A, Humphrey S. A patient satisfaction survey of a nurse-led colorectal clinic. Nurs Times /29;102(35): Dobrow MJ, Cooper MA, Gayman K, Pennington J, Matthews J, Rabeneck L. Referring patients to nurses: Outcomes and evaluation of a nurse flexible sigmoidoscopy training program for colorectal cancer screening. Can J Gastroenterol. 2007;21(5): Williams J, Russell I, Durai D, Cheung WY, Farrin A, Bloor K, et al. What are the clinical outcome and cost-effectiveness of endoscopy undertaken by nurses when compared with doctors? A multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET). Health Technol Assess ;10(40):iii,x, Maruthachalam K, Stoker E, Nicholson G, Horgan AF. Nurse led flexible sigmoidoscopy in primary care--the first thousand patients. Colorectal Dis ;8(7): Poulsen RJ, Gyrd-Hansen D, Poulsen PB. Økonomien (kap. 9) i metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; Gyrd-Hansen D. Modelling the cost-effectiveness of cancer screening in denmark. applications and issues of methodology [dissertation]. Odense Universitet: Center for Helsetjenesteforskning og Socialpolitk, Samfundsvidenskabelige fakultet; Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Kræft i tyktarm og endetarm. diagnostik og screening. Copenhagen: Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen; Report No.: Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed og Region Hovedstaden. Screening for tarmkræft i vejle og københavns amter. tværgående evaluering af pilotprojekter. In press Cancerregistret [homepage on the Internet]. Available from: Informatik_og_sundhedsdata/Registre_og_sundhedsstatistik/Beskrivelse_af_registre/ Cancerregister.aspx Kuntz KM, Weinstein MC. Modelling in economic evaluation. In: Drummond M, McGuire A, editors. Economic Evaluation in health care. Merging theory with practice. Oxford University Press; Fischer A, Jensen TS, Bardram L, Rosenberg J. Elective treatment of colon cancer: Surgical and oncological. Ugeskr Laeger Nov 7;167(45): Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

220 140. DCCG og Dansk Kirurgisk Selskab. Diagnostik og behandling af kolorektal cancer Howard K, Salkeld G, Irwig L, Adelstein BA. High participation rates are not necessary for cost-effective colorectal cancer screening. J Med Screen. 2005;12(2): Skovsgaard T. Personlig kommunikation. 68 Screening for tarmkræft: Deltagelsesprocentens betydning En medicinsk teknologivurdering

221 Der forekommer årligt ca nye tilfælde af tarmkræft, og ca danskere dør hvert år af sygdommen. To gennemførlighedsundersøgelser, som skulle belyse mulighederne for screening for tarmkræft i praksis, viste bl.a. at deltagelsesprocenten var lavere end forventet. Denne rapport tager udgangspunkt i resultaterne fra disse undersøgelser, og vurderer især deltagelsesprocentens betydning for screening for tarmkræft. Sundhedsstyrelsen Monitorering & MTV Islands Brygge København S Tlf emm@sst.dk

222 SKILLEARK

223 SKILLEARK

224 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 22/10 Saksnummer 09/42 Dato 26. mars 2010 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Et nasjonalt system for ny vurdering når det ikke lenger foreligger et etablert behandlingstilbud for alvorlige sykdommer Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet denne saken første gang som vignette 23. februar Deretter har Rådet drøftet saken i sine møter 21. september og 7. desember Under møtet i desember 2009 ble det vedtatt at: Pasienter bør gis tilgang til informasjon om klinisk utprøvende behandlingsprosjekter det norske helsevesenet har kjennskap til. Det anbefales derfor at det etableres en nasjonal kvalitetssikret oversikt over pågående og planlagte kliniske utprøvende behandlingsprosjekter. Rådet anbefaler at det i tilknytning til den nasjonale oversikten over klinisk utprøvende behandlingsprosjekter også etableres et tilbud i regi av helsetjenesten hvor pasienter kan få gjennomgått og vurdert informasjon de selv har funnet frem til. Rådet mente også at det burde diskuteres videre en ordning for hvordan norske pasienter kan bli vurdert for deltagelse i klinisk utprøving av nye legemidler, nytt medisinskteknisk utstyr eller nye prosedyrer. I sin oppsummering av diskusjonen understreket Rådets leder at han opplevde at det var en allmenn tilslutning til de tankene som var formulert i vedtaksforslaget. Han la også vekt på at flere rådsmedlemmer hadde tatt til orde for at de ønsket å få tilbake en sak med et mer konkret forslag til utforming av ordningen. Sekretariatet ble derfor bedt, i samarbeid med forslagstiller, Helsedirektoratet, de regionale helseforetakene og Kreftforeningen om å utarbeide et forslag, og å legge dette frem for Nasjonalt råd på et senere møte. I dette saksfremlegget er det, i samråd med de ovenfor nevnte institusjoner, gjort er forsøk på ytterligere å konkretisere utformingen av informasjonsordningen som ble anbefalt innført i Rådets vedtak. Internasjonale erfaringer Danmark I Danmark ble det i 2003 etablert en egen ordning for eksperimentell behandling, senere med opprettelse av egne eksperimentelle behandlings enheter. I januar samme år opprettet Sundhedsstyrelsen et eget rådgivende Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

225 SAKSFREMLEGG panel ( second opinion panelet ). I tillegg til second opinion panelet har man i Danmark også etablert Sammenslutningen af Kræftafdelinger (SKA). SKA er et samarbeidsorgan som ble opprettet i Formålet er dels å styrke samarbeidet mellom de avdelinger i Øst-Danmark som utfører strålebehandling og medisinsk behandling av kreftsykdom, dels å sikre, standardisere og forbedre pleien, behandlingen og rehabiliteringen av kreftpasienter. SKA har egne hjemmesider ( hvor man blant annet finner den såkalte protokollisten. SKAs protokolliste omfatter pågående undersøkelser i Danmark for hvile det er utarbeidet en protokoll. Materialet i listen er basert på innrapportert informasjon fra de onkologiske avdelingers kliniske forskningsenheter. Disse enhetene finnes ved: Herlev Hospital, Hillerød Hospital, Odense Universitets hospital, Næstved Sygehus, Regionshospitalet Herning, Rigshospitalet, Roskilde Sygehus, Vejle Sygehus, Aalborg Sygehus og Århus Universitetshospital. Protokollisten, som oppdateres fortløpende, kan sorteres ut fra type kreftsykdom eller hvor behandlingen tilbys. I tillegg kan man få opp en oversikt over studier etter hvilket stadie i kreftsykdommen de fokusere på, eller hvilken forskningsfase (fase I-III) den befinner seg i. Per 22. februar 2010 var det registrert følgende informasjon i basen: Studiefase: Antall studier: Fase I 16 Fase II 45 Fase III 40 Totalt: 101 I tillegg finnes det lett tigjengelige lenker blant annet til hjemmesidene til The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). På denne hjemmesiden finnes det en database som inneholder EORTCprotokoller, det vil si at de er classified according to the name of the EORTC Group undertaking this protocol I tillegg inngår også protokoller fra andre organisasjoner hvor EORTC har eller fortsatt deltar. Det finnes også en lenke videre til National Cancer Institutes (USA) database over pågående og avsluttede kliniske utprøvinger. Hovedoppgaven til second opinion panelet er å gi råd om behandling av pasienter med livstruende kreftsykdommer eller andre livstruende sykdommer i de tilfeller der det ikke umiddelbart finnes ytterligere mulighet for behandling. Mandatet for oppgavene finner i Bekendtgørelse nr af 6. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

226 SAKSFREMLEGG november 2008 Kapitel 5 Om ret til behandling i udlandet. I henhold til denne skal panelet vurdere om der er: behov for supplerende undersøgelser mulighed for behandling i Danmark indikation for højt specialiseret behandling i udlandet ( 21) mulighed for forskningsmæssig behandling i udlandet ( 24) mulighed for eksperimentel behandling i udlandet ( 25) For ytterligere informasjon vises det til de saksdokumenter og presentasjoner som tidligere er utarbeidet. Disse ligger på sakens hjemmeside : Innspill til et norsk system Sekretariatet sendte, som nevnt, ut en henvendelse til forslagstiller Steinar Aamdal, Helsedirektoratet, de regionale helseforetakene og Kreftforeningen. I denne henvendelsen ble det bedt om konkrete innspill på følgende spørsmål: Hvordan kan det informasjonssystemet Rådet utformes i praksis? Hvilke datakilder finnes per i dag, og hvilke er på trappene? Hvordan kan man drifte og vedlikeholde et slik informasjonssystem? Hvordan kan man sikre at informasjonen som publiseres holder den nødvendige faglige kvalitet? Det kom inn tre innspill. Disse er lagt ved sakspapirene. I hovedsak understrekes og utdypes viktigheten av å benytte ulike informasjonskilder om pågående kliniske studier i innspillene. I notatet fra forslagsstiller Steinar Aamdal og Anne Lise Ryel omtales i tillegg etableringen av en ordning for hvordan pasienter kan bli vurdert for deltagelse i kliniske studier. Det gjøres også utførlig rede for den danske ordningen, hvor pasienter kan bli vurdert for slik deltagelse. Den samme beskrivelsen har for øvrig vært en del av sakspapirene og diskusjonen i Nasjonalt råds tidligere (særlig i møtet 21. september 2009). Forslag til nasjonal forankring krefthandlingsplanen. Helsedirektoratet har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å bidra til at det utarbeides Nasjonale handlingsprogrammer med retningslinjer for kreftbehandling. Arbeidet er et samarbeid mellom fagmiljøene (tumorgruppene i Norge), direktoratet og Kunnskapssenteret. En viktig målsetting er å utvikle felles nasjonale standarder for behandling, slik at pasientene sikres likeverdig behandling uavhengig av bosted. Prosjektets endemål er å oppnå nasjonale handlingsprogrammer som er under stadig oppdatering av fagmiljøene i samarbeid med sentrale myndigheter, samt at Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

227 SAKSFREMLEGG tjenestene organiseres og finansieres i tråd med disse handlingsprogrammene. I det vedlagte dokumentet fremgår det hvilke retningslinjer /handlingsprogrammer som er ferdigstilt og hvilke som etter planen skal gjøres ferdig i løpet av 2010 og Vedlegg til saken Helse Sør Øst har i sitt innspill ønsket å legge ved tre dokumenter. 1. European Commission, Brussels ; List of fields contained in the EudraCT clinical trials database to be made public, in accordance with article 57(2) of regulation (EC) No 726/2004 and its implementing guideline 2008/C168/ European Commission, Brussels ; List of fields to be made public from EudraCT for paediatric clinical trials in accordance with article 41 of regulation (EC) No 1901/2006 and its implementing guideline 2009/C28/ De Angelis C et al.: Registrering av kliniske forsøk. En fellesuttalelse fra ICMJE The International Committee of Medical Journal Editors. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 18, 2004; 124. Dokumentene er gjort tilgjengelig på Rådets hjemmeside: Leders forslag til vedtak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten ønsker med dette vedtaket å konkretisere innholdet i de foreslåtte ordningene for alvorlig syke pasienter som ikke lenger har et etablert behandlingstilbud. Rådet ønsker, i tråd med tidligere vedtak, i første omgang å begrense sine anbefalninger til å gjelde for kreftomsorgen. Dersom den nye ordningen etter en prøveperiode viser seg å være vellykket, bør den etter Rådets mening utvides til også å gjelde for andre diagnose/sykdomsgrupper. Nasjonalt råd anbefaler at det etableres et nasjonalt nettsted hvor kvalitetssikret oversikt over pågående og planlagte og avsluttede kliniske utprøvende behandlingsprosjekter på kreftområdet publiseres. Rådet anser det som hensiktsmessig at Helsedirektoratet får ansvar for å utrede hvordan dette bør organiseres og driftes i dialog med relevante aktører. Rådet anbefaler at informasjonen som publiseres på det nye nettestedet rutinemessig hentes inn fra nasjonale og internasjonale databaser, og at initiativet samordnes med RHFenes arbeid med å gjøre informasjon om kliniske forskningsprosjekter tilgjengelig. Rådet ser også at det bør etableres rutiner for gjennomgang og Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

228 SAKSFREMLEGG kvalitetssikring av informasjonen før den formidles til allmennheten. Rådet ser det som formålstjenelig at de allerede etablerte faggruppene innenfor Krefthandlingsplanen gis et spesielt ansvar for å gjennomgå og sikre kvaliteten på informasjonen før publisering. Nasjonalt råd anbefaler videre at det i tilknytning til den nasjonale informasjonsordningen også etableres et tilbud hvor pasienter og/eller deres behandlende lege kan få gjennomgått og vurdert pasientens behandlingsopplegg og informasjon om annen mulig behandling. Rådet anbefaler at dette tilbudet, innenfor kreftområdet, etableres i tilknytning til de av Helsedirektoratet allerede etablerte faggruppene innenfor Krefthandlingsplanen, men ved at denne viktige oppgaven ivaretas av en mindre nasjonal gruppe bestående av anerkjente eksperter. Ekspertgruppen vil så i neste omgang kunne spille på faggruppene. Videre bør det vurderes om det skal etableres en sekretariatsfunksjon for å understøtte ekspertgruppens arbeid. Rådet ber Helsedirektoratet om å følge opp anbefalningene videre, og ønsker å bli rådspurt i forbindelse med det videre arbeidet med ordningene som er beskrevet ovenfor for innhenting, offentliggjøring og vurdering av informasjon. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

229

230 NOTAT Til: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Fra: Anne Lise Ryel og Steinar Aamdal Dato: Sak: Innspill sak 09/42 Nasjonalt system for ny vurdering når det ikke lengre foreligger et etablert behandlingstilbud for alvorlige sykdommer Vi viser til e-post datert hvor sekretariatet for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering med utgangspunkt i vedtaket fra Rådets møte 7/ ber om innspill til følgende problemstillinger: Hvordan kan det informasjonssystemet Rådet foreslår utformes i praksis? Hvilke datakilder finnes per i dag, og hvilket er på trappene? Hvordan kan man drifte og vedlikeholde et slikt informasjonssystem? Hvordan kan man sikre at informasjonen som publiseres holder den nødvendige faglige kvaliteten? Vi har valgt å fremstille våre synspunkter når det gjelder sekretariatets problemstillinger i tre hovedpunkter: 1. Kvalitetssikret informasjonssystem med oversikt over pågående studier 2. Etablering av en ordning for hvordan pasienter kan bli vurdert for deltagelse i kliniske studier 3. Etablere et tilbud der pasienter kan få gjenomgått og vurdert informasjon som de selv har funnet frem til. Våre innspill på ovennevnte områder presenteres nedenfor. 1. Kvalitetssikret informasjonssystem med oversikt over pågående studier Det er avgjørende at informasjonssystemet utformes slik at det sikrer tilgjengelighet for alle. Vi mener informasjon om pågående studier i Norge må være webbasert. I Danmark finnes slik informasjon på Sunhedstyrelsens hjemmesider. Når det gjelder kreftområdet finnes det i dag en oversikt over klinisk kreftforskning på Rikshospitalet internettsider: Hvis man går inn på forskning, og så videre til klinisk studier, ligger det en lett forståelig informasjon om pågående studier ved sykehuset. Informasjonen om hver studie bygger i det vesentlige på godkjent pasientinformasjon fra REK. Oversikt over pågående studier som skal gjelde for hele Norge må ha en mer offisiell forankring enn dagens side nevnt ovenfor. En mulighet kan være å knytte informasjonen til Helsedirektoratets hjemmeside, slik som i Danmark.. For å bedre tilrettelegge informasjon for pasienter bør det muligens være et krav til leder av en studie om at de må lage lettfattelige

231 opplysninger om studier, etter en mal, før informasjon offentliggjøres. I Danmark er ordningen at alle nye studieprotokoller sendes til panelet som så lager et konsentrat av protokollen beregnet på onkologer. Det arbeides nå med en ny side med mer pasientvennlig informasjon. Det bør også sørges for at leger, annet helsepersonell og andre som er i kontakt med pasienter og pårørende gjøres kjent med denne informasjonssiden Informasjon om alle internasjonale (også norske) studier skal allerede finnes på NIH siden (det er et krav om at alle studier skal meldes dit). Siden kan imidlertid være vanskelig tilgjengelig for pasienter og er på engelsk og inneholder en del tekniske termer. Vi mener det er viktig at norske pasienter får mulighet på en enkel måte å hente informasjon om mulige aktuelle studier også i utlandet. Noen øvrige momenter som gjelder kvaliteten på informasjon om studier: - Kvalitetssikring kan bestå i at kun studier som er godkjent av myndighetene kan vises på siden. - Vedlikehold av databasen kan være en utfordring og må styres av en webmaster. - Bygge på erfaringene fra Danmark med second opinion ordningen som ble etablert i 2003 Vi vil understreke at pasientinformasjonen må være tilgjengelig på en slik måte at den kan nås og forstås av alle grupper i det norske samfunnet. Videre nevner vi at vi gjerne bidrar i det videre arbeidet med hva slags informasjon pasienter har behov for, samt i arbeidet med å gjøre informasjonen synlig og lett tilgjengelig. 2. Etablering av en ordning for hvordan pasienter kan bli vurdert for deltagelse i kliniske studier I Danmark er ordningen med second opinion slik at pasientens lege, i de fleste tilfeller en onkolog, sender inn opplysninger til en postkasse. Tre erfarne onkologer (to fra København og én fra Århus) samarbeider med eksperter i Danmark og i utlandet og vurderer: - behov for supplerende undersøkelser - mulighet for utprøvende behandling i Danmark - indikasjon for høyt spesialisert behandling i utlandet - mulighet for utprøvende behandling i utlandet Ordningen er finansiert av Sunhedstyrelsen. I Danmark er det altså mulig å sende pasienter til utprøvende behandling i utlandet, men kun fire prosent av de ca 1100 pasientene som ber om second opinion årlig ender opp med behandling i utlandet. Pasientene blir kun henvist til utprøvende behandling i utlandet når den ble gitt ved velrenommerte institusjoner der studien er godkjente av myndighetene i det aktuelle landet.

232 Erfaringen fra Danmark er at ca 70 % ble henvist til ytterligere behandling i Danmark, for 14 % var man enige i behandlingsopplegget som var lagt og for 12 % var det ingen ytterligere behandling å tilby hverken i Danmark eller i utlandet. I Danmark har second opinion ordningen ført til økt fokus på kreftbehandling, mer ensartede behandlingstilbud, og en raskere prosess med å få godkjent nye behandlingsformer. Ordningen har også ført til bedre samarbeid mellom innenlandske og utenlandske avdelinger. Vi ser for oss en tilsvarende ordning når det gjelder kreftbehandling: En gruppe onkologer, et panel, etter modell fra Danmark, oppnevnt av Helsedirektoratet med representanter for eksempel fra fagmiljø i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Panelet foretar second opinion, vurderer om det er grunn til å involvere andre spesialister og henviser pasienten til et senter som kan være aktuell for å gjennomføre utprøvende behandling. Hensikten med en slik ordning er å få vurdert hvorvidt pasienter bør kunne få delta i kliniske studier for utvikling av nye medisiner, teknisk utstyr eller prosedyrer. Utprøvende kreftbehandling i Norge foregår hovedsakelig ved Oslo Universitetssykehus, men det er også muligheter i Bergen, Trondheim og Tromsø. Panelet bør så kunne ha mandat til å kunne henvise pasienten til det sted i Norge som har aktuelle studier som kan egne seg for pasienten. For utprøvende behandling er det ofte strenge inklusjonskriterier, noe som betyr at kun den som har ansvaret for utprøvingen vil kunne gi den endelige vurderingen om pasienten er egnet for en aktuell utprøvende behandling. En del pasienter vil for eksempel være for syke til at de kan delta i slike studier. Erfaringen er at slike pasienter likevel kan være tilfredse med at de har blitt tatt alvorlig og har fått en skikkelig vurdering. Panelet bør også kunne ta del i vurderinger som gjelder hvorvidt pasienter skal få muligheter til utprøvende behandling i utlandet (i samarbeid med Kontoret for utenlandsbehandling). 3. Etablere et tilbud der pasienter kan få gjenomgått og vurdert informasjon som de selv har funnet frem til. Flere av Rådets medlemmer har i tidligere møter vært opptatt av at helsetjenesten i Norge har en utfordring når det gjelder å hjelpe pasienter som på egen hånd søker informasjon (gjerne på internett) om uprøvde behandlingsmetoder for egen sykdom. Etablering av en ordning der pasienter skal kunne få vurdert informasjon de selv har funnet frem til bør også vær en del av oppgaven til det panelet vi har skissert ovenfor under punkt 2. Om nødvendig bør panelet sende henvendelser videre til en avdeling som holder på med utprøvende behandling eller til ledene onkologer i det aktuelle fagfeltet. Avsluttende kommentar Vi å understreke at det etter vår mening er viktig at det snarlig kommer på plass en ordning som sikrer at kreftpasienter som ikke lenger har etablerte behandlingsalternativer, kan få en ny vurdering.. Det må bli mulighet som må gjelde alle pasienter i Norge uavhengig av utdannelse, ressurser og bosted.

233

234 Adresse Helse Sør-Øst RHF Pb Hamar Telefon: Telefax: e-post: Notat Innspill til sak 09/42 Nasjonalt system for ny vurdering Bakgrunn: I møte 7. desember 2009 vedtok Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering bl.a. at: Pasienter bør gis tilgang til informasjon om klinisk utprøvende behandlingsprosjekter det norske helsevesenet har kjennskap til. Det anbefales derfor at det etableres en nasjonal kvalitetssikret oversikt over pågående og planlagte kliniske utprøvende behandlingsprosjekter. Rådet anbefaler at det i tilknytning til den nasjonale oversikten over klinisk utprøvende behandlingsprosjekter også etableres et tilbud i regi av helsetjenesten hvor pasienter kan få gjennomgått og vurdert informasjon de selv har funnet frem til. I tillegg mente Rådet at det også burde diskuteres videre en ordning for hvordan norske pasienter kan bli vurdert for deltagelse i klinisk utprøving av nye legemidler, nytt medisinskteknisk utstyr eller nye prosedyrer. Sekretariatet for Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering ber om innspill til følgende punkter i relasjon til ovenstående: 1. Hvordan kan informasjonssystemet utformes i praksis? I samsvar med bakgrunnsinformasjonen som er gitt fra Nasjonalt Råd i denne sak er det ønske om å gi pasienter tilgang til informasjon om klinisk utprøvende behandlingsprosjekter det norske helsevesen har kjennskap til. Dette forstås dit hen at man ønsker å formidle informasjon om prosjekter som ikke bare er begrenset til Norge, men også den aktivitet som foregår i utlandet. Svært mange av de kliniske studier som foregår i Norge er del av multisentriske, internasjonale utprøvninger, slik at en dekkende beskrivelse av både planlagte og pågående studier er relevant å se i et internasjonalt perspektiv. En ytterligere begrunnelse for å se dette feltet i en internasjonal sammenheng, er bl.a. det bekymringsfulle forhold at antallet kliniske legemiddelutprøvninger i Norge viser en fallende tendens. Fra et årlig antall kliniske studier i Norge på over 200 for få år tilbake viser tallene fra 2009 totalt sett 137 kliniske utprøvninger. M.a.o., dersom en skal søke å gi et dekkende bilde av den kliniske studieaktivitet, er det vesentlig at dette inkluderer informasjon om studier internasjonalt. Mht utforming av et informasjonssystem fremstår det som mest rasjonelt å basere dette på eksisterende registre og databaser over kliniske studier (se nedenfor). I lys av at slike registre/databaser allerede finnes, anses det derfor som lite hensiktmessig å vurdere oppbygging av helt nye informasjonskilder som vil bli meget ressurskrevende mtp innhenting av informasjon og oppdatering om relevante studier. Utfordringene med etablering av et informasjonssystem vil bl.a. omfatte: 1. Etablere transparens/tilgjengelighet til databaser som per i dag er lukkede for publikum (eks. den europeiske EudraCT-databasen som inneholder informasjon om de kliniske studier i Europa, se nedenfor). EU-komisjonen har detaljert redegjort for hvordan kliniske studier i EudraCT-databasen planlegges gjort tilgjengelig for publikum (vedlegg 1), og særskilt for hvordan pediatriske kliniske studier skal tilgjengeliggjøres fra denne base (vedlegg 2).

235 Nærmere informasjon om tidsløpet for publiseringen av EudraCT og måten informasjonen er tenkt kommunisert må kunne fremskaffes via SLV/EMA. 2. Vurdere behovet for utforming og tilpasning av pasientrettet informasjon om de enkelte kliniske studier basert på de eksisterende databaser. Etter bl.a. å ha fremskaffet opplysninger om hvordan informasjonen i EudraCT vil kunne være tilpasset bruk for pasienter, må det gjøres en vurdering av evt. behov for ytterligere supplement av typer faktisk informasjon, samt ivaretakelse av en pasientvennlig presentasjonsmåte. Et spørsmål i denne sammenheng kan være om utforming av slik informasjon bør inngå som fremtidig krav til søker/utprøver/sponsor for klinisk studie i forbindelse med registrering av studie i database for kliniske studier. 3. Vurdering av behov for rådgivnings- og informasjonsbistand til pasienter. Et informasjonssystem om kliniske studier til pasienter vil møte utfordringer i forhold til å sikre adekvat informasjon til ulike pasientgrupper, unngåelse av misforståelser etc., slik at behov for en assisterende spørsmål/svar-tjeneste kan bli av betydning for dets funksjonalitet. 2. Hvilke datakilder finnes per i dag, og hvilke er på trappene? Sentrale kildene er registrene EudraCT-databasen, samt Statens legemiddelverk og de regionale etiske komiteer: A. Registre for kliniske studier. (i) Offentlig tilgjengelige: støttet av National Institutes of Health (NIH) var det første etablerte register for kliniske studier, og er fortsatt det mest omfattende. Dette register er åpent tilgjengelig og har informasjon om p.t. over kliniske studier i 172 land. Et vesentlig insitament for registrering av kliniske studier i dette og andre registre var fellesuttalelsen fra The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (se vedlegg 3) som krevde at all klinisk forskning igangsatt etter måtte registreres i et offentlig tilgjengelig register dersom forskningen skal vurderes for publikasjon. Se for øvrig omtale av bruk av kliniske registre i de ulike europeiske land i rapport fra European Clinical Research Infrastructures Network (ECRIN) (Working Group 2, November 2008, kap ). (ii) Begrenset tilgjengelighet: EudraCT-registeret inneholder den totale søknadsmasse for kliniske studier i Europa og ble implementert som konsekvens av direktiv 2001/20/EC fra Registeret er basert hos den europeiske legemiddelmyndighet EMA. Tilgang til registeret er p.t. begrenset til de regulatoriske myndigheter, EMA og EU-komisjonen, men det foreligger planer om tilgjengeliggjøring for publikum (vedlegg 1 og 2). B. Statens legemiddelverk (SLV) Statens legemiddelverk mottar alle søknader om kliniske legemiddelutprøvinger i Norge og er en primærkilde for oversikt over slike Side 2 av 4

236 studier i Norge. Disse søknader blir også inkludert i EudraCT-databasen. Ikke offentlig tilgjengelighet. C. Regionale etiske komiteer (REK) REK mottar søknader om kliniske utprøvinger, også de som ikke involverer legemidler og er m.a.o. en viktig primærkilde for oversikt over kliniske studier i Norge. D. Pasientregistre Pasientregistre vil i fremtiden også kunne romme legemiddelregistre eller relevante legemiddeldata, eks. innenfor biologisk behandling og vil kunne spille en viktig rolle i langtidsoppfølging av medikamentell behandling på flere terapiområder. Det kan ikke utelukkes en utvikling på sikt der slike pasientregistre kan bli integrert i klinisk-terapeutiske overvåkningsprogrammer etter markedsgodkjenning av legemidler (evt. som supplement eller til erstatning for fase IV-studier). 3. Hvordan kan man drifte og vedlikeholde et slikt informasjonssystem? Samarbeid mellom instanser som Statens legemiddelverk, Kunnskapssenteret og Helsebiblioteket bør vurderes for å etablere en nødvendig koordinering av informasjon. Et sentralt spørsmål er knyttet til planene for at EudraCT-basen blir gjort offentlig tilgjengelig, og det informasjonsomfang og den profil i forhold til publikum denne base vil kunne få. Dette vil i neste omgang kunne reise spørsmål som må drøftes om behovet for en ledsagende informasjonstjeneste fra norsk side i forhold til pasientene. 4. Hvordan kan man sikre at informasjonen som publiseres holder den nødvendige faglige kvalitet? Et avgjørende forhold for den faglige kvalitet er om en lykkes med å bygge opp et informasjonssystem som henter sin informasjon fra primære kilder, slik som bl.a. EudraCT, i tillegg til registre som clinical.trials.gov. Dernest kommer spørsmålet om å sikre en kommuniserbar, pasientrettet informasjon om de enkelte kliniske studier som er i overenstemmelse med utprøvningenes faglige innhold. Dette kan løses på flere måter, enten ved krav om utforming av slik pasientrettet informasjon fra utprøver/sponsors side ved registrering, evt. må dette tilpasses i etterkant, men vil da kunne fordre mer omfattende ressurser. Ordninger for vurdering av deltakelse i kliniske utprøvninger Nasjonalt Råd ønsker også å få diskutert ordninger for hvordan norske pasienter kan bli vurdert for deltakelse i ulike typer av kliniske utprøvninger. Et nærliggende tema i denne forbindelse er spørsmålet om opprettelse av registre for pasienter og friske frivillige som evt. stiller seg til rådighet for å bli spurt om deltakelse i studier. Dette kan bidra til en mer ordnet og effektiv rekruttering av forsøkspersoner til en del typer av kliniske utprøvninger. Utarbeidet av: Øyvind Melien Avdeling for kvalitet og prioritering Helse Sør-Øst RHF Side 3 av 4

237 Vedlegg: 1. European Commission, Brussels ; List of fields contained in the EudraCT clinical trials database to be made public, in accordance with article 57(2) of regulation (EC) No 726/2004 and its implementing guideline 2008/C168/ European Commission, Brussels ; List of fields to be made public from EudraCT for paediatric clinical trials in accordance with article 41 of regulation (EC) No 1901/2006 and its implementing guideline 2009/C28/ De Angelis C et al.: Registrering av kliniske forsøk. En fellesuttalelse fra ICMJE The International Committee of Medical Journal Editors. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 18, 2004; 124. Side 4 av 4

238 Nasjonale handlingsprogrammer med retningslinjer for kreftbehandling Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling 1 Oppdraget Helsedirektoratet har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å bidra til at det utarbeides Nasjonale handlingsprogrammer med retningslinjer for kreftbehandling. Arbeidet er et samarbeid mellom fagmiljøene (tumorgruppene i Norge), direktoratet og Kunnskapssenteret. En viktig målsetting er å utvikle felles nasjonale standarder for behandling, slik at pasientene sikres likeverdig behandling uavhengig av bosted. Prosjektets endemål er å oppnå nasjonale handlingsprogrammer som er under stadig oppdatering av fagmiljøene i samarbeid med sentrale myndigheter, samt at tjenestene organiseres og finansieres i tråd med disse handlingsprogrammene Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling 2 1

239 Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling Handlingsprogrammene vil sørge for utarbeidelse av: Nasjonale retningslinjer som setter en nasjonal standard for kreftomsorgen Systemer for tidlig vurdering av ny diagnostikk og behandling innen kreftomsorgen Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling Hovedfokus er i første omgang på diagnostikk, behandling og medisinsk oppfølging. Allmennpraktikers rolle skal også med. De enkelte handlingsprogrammene vil senere påbygges ved inkludering av også andre yrkesgruppers rolle i behandlingen (sykepleie, fysioterapi). Noen av disse bidragene vil kunne gjelde på tvers av kreftdiagnoser mens noe kan være spesielt knyttet til de enkelte kreftområder. Handlingsprogrammene skal ligge på nettet, på Helsebiblioteket. 2

240 Handlingsprogrammene et viktig tiltak under Nasjonal kreftstrategi Nasjonal strategi for kreftområdet (Kreftstrategien) er en videreføring av satsingen gjennom Nasjonal kreftplan ( ) og en oppfølging av rapporten Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen kvalitet, kompetanse og kapasitet (juni 2004 og høringsinnspillene til denne. Hovedformålet med kreftstrategien er å møte fremtidige utfordringer på kreftområdet på en offensiv og helhetlig måte gjennom å legge til rette for bedre kvalitet og kompetanse, tilstrekkelig kapasitet og likeverdig tilgjengelighet, hensiktsmessig organisering og bedre samhandling i og mellom alle ledd på kreftområdet. Strategien inneholder nasjonale målsetninger og tiltak for hele kjeden: forebygging screening diagnostikk behandling rehabilitering lindrende behandling samt tiltak for personellfeltet og register- og forskningsvirksomheten Organisering av arbeidet Prosjektdirektør prof. Stein Kaasa har det overordnede ansvar for handlingsprogrammene. Helsedirektoratet står for normerende elementer samt den formelle godkjenningen av handlingsprogrammene. Den daglige og faglige ledelsen av arbeidet ligger i arbeidsgruppene og arbeidet ledes av en person fra hver av de aktuelle gruppene. Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret bistår og støtter arbeidsgruppene i arbeidet. Helsedirektoratet betaler reise- og møteutgifter. Fagfolkenes tidsbruk til arbeidet forutsettes å være en del av arbeidet i HFene, jf. Oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet, og lønnes av RHFene Kunnskapssenteret utfører konkrete oppgaver på oppdrag fra leder i hver gruppe. Større oppdrag bør innom strategiledelsen. Kunnskapssenteret vil i prosjektperioden ha en fagsekretariatsrolle i forhold til faggruppenes arbeid, bl.a. bistå ved gradering om ønskelig og ferdigstilling av produktene Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling 6 3

241 Styringsgruppen Mandat Påse at arbeidet følger prosjektavtalen og er i tråd med bestillingen fra Helse- og omsorgsdepartementet. Medlemmer Divisjonsdirektør i Hdir Hans Petter Aarseth (leder) Leder av Nasjonalt kunnskapssenter John-Arne Rønningen Leder for Helsebiblioteket Magne Nylenna To representanter fra de regionale helseforetakene: Jan Norum og Tone Nordøy Prosjektdirektør Stein Kaasa Prosjektkoordinator Borghild Svorken Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling 7 Referansegruppen Mandat Støtte opp om arbeidet med å identifisere en god videre arbeidsform for arbeidsgruppene og lage generelle retningslinjer som de skal arbeide etter. Være diskusjonsforum for prosjektdirektør Være høringsinstans for de handlingsprogramforslag som de ulike arbeidsgruppene legger frem. Medlemmer Prosjektdirektør (leder) Prosjektkoordinator Kreftforeningen Kreftregisteret Universitetene Radiologforeningen Patologforeningen Universitetene Onkologisk forum (4) Barneonkologi Regionale helseforetak Norsk sykepleierforbund Allmennpraktiserende legers forening Norsk fysioterapeutforbund Nasjonalt kunnskapssenter Helsebiblioteket Statens strålevern Statens legemiddelverk Avd. kvalitet og prioritering Hdir Avd. kommunale helsetjenester Hdir Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling 8 4

242 Intern prosjektgruppe Mandat Støtte prosjektleder og prosjektkoordinator i arbeidet. Medlemmer Prosjektdirektør Prosjektkoordinator Avd. kvalitet og prioritering Avd. kommunale helsetjenester Nasjonalt Kunnskapssenter Helsebiblioteket Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling 9 Arbeidsgruppene Mandat: Lage forslag til nasjonale handlingsprogrammer for alle kreftområder. I arbeidet med å utarbeide nasjonale handlingsprogrammer bygger man på de ulike faggruppenes eksisterende retningslinjer/handlingsprogrammer for utredning og behandling av kreftsykdommer. Gjennom kunnskapsoppsummeringer og faglig gjennomgang sikres at disse er i tråd med internasjonale standarder for faglige retningslinjer, men tilpasset nasjonale forhold. Fokus på utfordringer/endringer og kvalitetssikring av dette. Kostnytte analyser (Kunnskapssenteret) Arbeidsgruppene rapporterer forløpende til prosjektdirektør/-koordinator som rapporterer videre til referansegruppe, styringsgruppe Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling 10 5

243 Nasjonale handlingsprogrammer er utgitt på følgende kreftområder brystkreft nyrecellekreft øsofaguskreft ventrikkelkreft tynntarmskreft palliativ behandling maligne lymfomer prostatakreft Disse handlingsprogrammene er under årlig oppdatering. Mindre redaksjonsgrupper i fagmiljøet er etablert til dette arbeidet Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling 11 Eksempelt på prosess for oppdatering av program - Avastin for metastatisk brystkreft Jan 08 NBCG: ønsker å anbefale Avastin i MBC Juni 08 NBCG utsetter anbefaling Des 08 Aug 09 NBCG ønsker nå å anbefale Avastin i MBC Hdir bestiller metodevarsel fra K Hdir bestiller helseøkonomisk analyse fra K Hdir beslutning - Ingen anbefaling for avastin Mars 08 K-metodevarsel: Effekt: 1 RCT: PSF 5 mnd 8 RCT på gang Juni 08 K-metodevarsel: Effekt: 2 RCT: PSF 1-5 mnd 8 RCT på gang Kostnader: /pasient Samfunn: millioner Juni 09 K-helseøkonomisk evaluering: 1,3 millioner per PSF 3 millioner per QALY Kilde: Inger Natvig Norderhaug, Kunnskapssenteret 6

244 Arbeid i gang på følgende områder Disse vil etter planen ferdigstilles i 2010 eller 2011: gynekologisk kreft lungekreft prostatakreft blærekreft hode-hals kreft sarkomer kolorektalkreft testiskreft maligne melanomer thyroideakreft kreft hos barn myelomatose leukemi CNS Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling 13 7