AVKORTNINGSNEMNDAS UTTALELSE NR

Transkript

1 AVKORTNINGSNEMNDAS UTTALELSE NR REISESYKE hjemreise pga. angstanfall FAL 13-9 jfr og Sikrede (f. 78) avbrøt sydenferie og reiste hjem da hun fikk et akutt angstanfall. Selskapet avslår dekning fordi hun ikke kontaktet lege på stedet, varslet selskapet eller fulgte de forholdsregler vilkårene oppstiller. Da disse reglene er formet som sikkerhetsforskrifter, er spørsmålet om sikrede har opptrådt grovt uaktsomt. Selskapet mener at hun pga. foreliggende handlingsalternativ har utvist grov uaktsomhet. SKADE: utgifter til hjemreise kr pts. ZÜRICHS AVKORTNING: 100 %. Sekretariatets redegjørelse: sak EB Saken gjelder anvendelsen av sikkerhetsforskrifter inntatt i Zürichs vilkår for reiseforsikring av : Sikkerhetsforskrifter Følgene av brudd på sikkerhetsforskrift. Er en sikkerhetsforskrift overtrådt, kan Zürich Forsikrings ansvar nedsettes eller falle helt bort, jfr. FAL Det samme gjelder om pliktene til å påse at sikkerhetsforskriftene ble fulgt, etter avtale påhviler en annen enn forsikrede og denne person har gjort seg skyldig i slik forsømmelse Når skadetilfelle er inntruffet skal forsikrede snarest søke lege, underkaste seg regelmessig behandling og følge legens forskrifter Ved hjemtransport, skal medisinsk nødvendighet for at hjemreise fremskyndes/utsettes, være attestert og skriftlig forordnet av lege på stedet Ved sengeleie utenom sykehus Forsikredes plikter og forholdsregler ved skadetilfelle (Se også sikkerhetsforskrifter, pkt ) Forsikrede må uten ugrunnet opphold underrette Zürich Forsikring og gi selskapet de dokumenter som er tilgjengelige og som Zürich trenger for å beregne sitt ansvar og utbetale erstatning Forsikrede må kunne dokumentere at utgiftene er merutgifter (utgifter som ikke ) Ved sykehusopphold Ifølge vilkårene dekker selskapet bl.a.: Hvilke skader Zürich svarer for og hvilke begrensninger som gjelder c) ekstra utgifter ved hjemtransport direkte til hjemsted i Norge: - som er forordnet av lege på stedet og som er nødvendig på grunn av akutt sykdom eller ulykkesskade som rammer sikrede under reisen. (Se sikkerhetsforskriftenes pkt ). Videre gjelder saken forståelsen av FAL 13-9:

2 (uaktsom fremkalling av forsikringstilfellet) Har forsikrede ved annen forsikring enn livsforsikring grovt uaktsomt fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens omfang, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Det samme gjelder dersom den forsikrede grovt uaktsomt har fremkalt forsikringstilfellet gjennom overtredelse av en sikkerhetsforskrift. Ved avgjørelsen skal det legges vekt på skyldgraden, skadeforløpet, om sikrede var i selvforskyldt rus, hvilken virkning nedsettelse eller bortfall av selskapets ansvar vil få for den som har krav på forsikringen eller for andre personer som er økonomisk avhengig av ham eller henne og forholdene ellers. I andre tilfeller enn nevnt i første ledd kan selskapet ikke påberope seg at den forsikrede uaktsomt har fremkalt forsikringstilfellet. Selskapet kan ikke påberope seg reglene i første ledd dersom den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. og sikredes plikter etter FAL 13-11: (melding om forsikringstilfellet) Er forsikringstilfellet inntruffet, skal enhver som mener å ha et krav mot forsikringsselskapet, uten ugrunnet opphold melde fra til det. Er selskapet blitt avskåret fra å undersøke forhold omkring forsikringstilfellet av betydning for selskapets ansvar eller fra å treffe tiltak som ville ha begrenset skaden, fordi noen som nevnt i første ledd forsettlig eller grovt uaktsomt har forsømt meldeplikten, kan selskapets ansvar overfor vedkommende settes ned eller falle bort. Jfr. også FAL 13-12: (tiltak for å begrense skade) Selskapet kan gi den forsikrede pålegg om tiltak som åpenbart vil begrense omfanget av selskapets ansvar, og skal dekke kostnadene ved disse tiltak. Den forsikrede plikter ikke å følge et pålegg som gjør et urimelig inngrep i friheten til å råde over sin person. Har den forsikrede forsettlig eller grovt uaktsomt latt være å følge et pålegg som han eller hun plikter å etterkomme, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Sikrede (f. 78) var på ferie i Alicante for perioden , men hun avbrøt ferien og reiste hjem 28.6 pga. angstanfall. Hennes mor skriver til FKK bl.a.: Min datter led av spiseforstyrrelser og ikke av angst da hun reiste til Spania. Før avreisen ringte jeg hennes faste lege og konfererte med ham hvorvidt det var tilrådelig for min datter å foreta denne reisen. Han mente tvert i mot at dette kunne være veldig positivt for henne. Familien hun var hos i Spania hadde sin egen huslege der nede, og dersom spiseforstyrrelsen ble forverret kunne han kontaktes. Men, som nevnt tidligere var det et akutt angstanfall min datter fikk. Hun hadde et sterkt ønske om å komme til sin egen lege snarest mulig. Vi etterkom dette ønsket, og bestilte første ledige fly hjem. Konklusjonen i dette tilfellet må være at ingen kunne forutsi at min datter ville få et akutt angstanfall. Hun har heller ikke hatt det tidligere. Dette var en helt ny tilstand. Sikredes norske lege ga slik attest etter hjemkomsten: Pas. står på venteliste hos psykolog. Hun var nå på ferie i Spania men fikk akutt angstanfall. Hun følte seg så dårlig at hun ikke orket å fortsette ferien. Hadde ikke ork til å involvere en fremmed lege i hennes relativt dyptgripende sykehistorie. Hun ville hjem til sin egen privatlege og attesten skrives derfor 2 dager i etterkant. Legen har senere presisert: 2/6

3 Pasienten var hos undertegnede på vårparten. Hun hadde da gjennom noen tid hatt noe spiseforstyrrelser og det ble i den anledning søkt om psykologisk hjelp. Det understrekes at hun ikke var sykmeldt. Hun dro så til Spania og undertegnede hadde ingen betenkeligheter rundt dette. Imidlertid fikk hun et akutt angstanfall under sitt opphold og hun kunne da ikke bli tilsett av kjent lege før dagen etterpå, og under de rådende omstendigheter valgte pasienten å dra hjem. Dette kan ikke sees i lys av hennes anoreksi/buliminiproblematikk, og det behøver ikke være et ankepunkt at hun ventet på psykologhjelp i denne forbindelse. Selskapet avslo i første omgang erstatningskravet under henvisning til at sykdommen var kjent før avreisen, men etter å ha gjennomgått sikredes pasientjournal avslo selskapet på følgende grunnlag: Når det gjelder grunnen for hjemreise, som er oppgitt å være et akutt angstanfall under ferieoppholdet i Spania, har vi tidligere vist til vilkårenes pkt c) og sikkerhetsforskriftenes pkt som ikke er overholdt. Pasientens mor sier i sitt brev at familien pasienten besøkte hadde sin egen huslege på stedet og at vedkommende kunne kontaktes ved forverrelse av spiseforstyrrelsen. Vi kan ikke se annet enn at vedkommende lege også kunne og burde ha vært kontaktet ved angstanfallet. I pasientjournalen er intet nevnt, selv ikke ved legebesøk den , som indikerer at noen undersøkelse eller samtale fant sted som gikk direkte på det aktuelle angsanfall. Det nevnes kun attest for å søke om tilbakebetaling mens andre forhold omtales direkte i journalen. Angstproblemer nevnes heller ikke ved senere besøk. Ut fra de opplysninger som er fremkommet, synes det rimelig klart at pasienten selv har tatt en avgjørelse om hjemreise uten å gjøre forsøk på å forebygge eller forhindre en så etter forholdene drastisk beslutning. Lege kunne ha vært kontaktet på stedet. Fast lege kunne ha vært kontaktet i Norge. Vi kunne ha vært kontaktet for rettledning. Basert på de opplysninger som er gitt av forsikringstaker og innhentet fra lege, finner vi det riktig å opprettholde vår tidligere avgjørelse i saken. FKK foreslo etter dette at saken forelegges for AKN: Jeg noterer meg at avslagsgrunnlaget nå er endret. Den begrunnelse selskapet nå gir kan oppsummeres i følgende punkter: 1. forsikrede bestemte seg for hjemreise uten å vurdere muligheten for å begrense utgiftene 2. alternativt kunne hun ha kontaktet lege på stedet eller fast lege i Norge per telefon 3. selskapet burde vært kontaktet for rettledning Jeg har sammenholdt disse argumenter med selskapets vilkår og merket meg at det i sikkerhetsforskriftene under pkt heter: Når skadetilfellet er inntruffet skal forsikrede snarest søke lege, underkaste seg regelmessig behandling og følge legens forskrifter Ved hjemtransport, skal medisinsk nødvendighet for at hjemreisen fremskyndes/utsettes, være attestert og skriftlig forordnet av lege på stedet. Videre følger under pkt om forsikredes plikter og forholdsregler ved skadetilfellet at forsikrede uten ugrunnet opphold må underrette selskapet etc. Bestemmelsene i disse punktene reguleres av FAL 13-9, og Forutsetningen for at selskapet kan avslå dekning under henvisning til sikkerhetsforskrifter er at forsikrede har utvist grov uaktsomhet og det skal foretas en skjønnsmessig vurdering av alle sider ved situasjonen, jfr Når det gjelder forsømt meldeplikt fremgår det av at skyldkravet også her er forsett eller grov uaktsomhet. 3/6

4 Selskapet har ikke etter det jeg kan se uttalt noe om skyldgraden, bare om de alternativer som kunne vært vurdert. Etter mitt syn må man nødvendigvis foreta en skjønnsmessig vurdering, hvor både forsikredes unge alder (20 år) og ikke minst at det dreide seg om et akutt angstanfall vektlegges. Selskapet anførte: Avslag til kunden ble gitt på grunnlag av de opplysninger som til enhver tid ble gjort tilgjengelig for oss. Kunden ble i vårt brev om avslag gjort oppmerksom på klageadgangen. Tilsvarende forhold som det aktuelle i denne saken, har tidligere vært behandlet av FSN og vi viser til ut. 2514, 2544 og 2790 som alle er rimelig relevante i saken. FKK sa seg enig i selskapets henvisning til FSN-ut. med lignende problemstillinger og fortsatte:... Forskjellen ligger i vilkårsutformingen, hvor de vilkår som gjelder i nærværende sak etter mitt syn er mer i overensstemmelse med FAL 1989 enn tilfellet har vært i tidligere saker på dette området. Når de begrensninger selskapet viser til er formulert som sikkerhetsforskrifter eller forholdsregler om hvorledes den sikrede skal forholde seg i tilfelle skade, kan jeg ikke se annet enn at det er vurderinger etter FAL kapittel 13 det dreier seg om. Slike vurderinger hører inn under Avkortningsnemnda, mens spørsmål om en regel er riktig formulert i forhold til loven eller hvordan et bestemt vilkårsuttrykk skal forstås hører inn under Forsikringsskadenemnda. Når nye opplysninger i saken fører til andre avslagsgrunner enn de opprinnelige, kan jeg ikke se at selskapet på noen måte har forsømt sin informasjonsplikt overfor kunden. FAL er det derfor ikke henvist til idet jeg ikke kan se at den er aktuell i denne saken. Det aktuelle er derimot vurderingen av aktsomhetsgraden i de bestemmelser jeg nevnte i mitt forrige brev. Selskapet har til slutt bemerket: Vi har tidligere fremhevet at (sikrede) under sitt opphold i Spania kunne benytte familielegen til den familien hun besøkte. Dette ble ikke gjort selv om det hadde vært naturlig. En enkel legekonsultasjon med forståelse, samtale og eventuell medisinering kunne lett ha avhjulpet situasjonen. I samme brev fremkommer at (sikrede) før hjemreise ble bestilt, var i kontakt med sin mor som bestilte hjemreise basert på datterens fremstilling av situasjonen. Selv om (sikrede) på skadetidspunktet var 20 år, kan man kanskje ikke forvente den store forståelsen av rekkevidden av avgjørelser som tas. Avgjørelse om hjemreise og billettbestilling ble imidlertid gjort av moren som det må forventes har bedre kjennskap til livets realiteter. Det fremkommer ikke hvorvidt legebesøk ble diskutert mellom mor og datter før avgjørelsen om hjemreisen ble tatt. Etter (sikredes) hjemkomst har vi fått en erklæring datert fra egen lege som bygger på de opplysninger (sikrede) skal ha gitt. En ny legeerklæring datert tilfører ingen nye opplysninger i saken. Etter innhenting av pasientes legejournal finner vi ingen historie om tidligere angstproblemer. Det er heller intet notert i journalen om at disse problem er diskutert under de aktuelle legebesøk. Bistand fra vårt kontor kan innhentes til enhver tid på døgnet. Om ikke (sikrede) fikk kontakt med oss eller forsøkte å få kontakt, kunne i hvert fall hennes mor tatt kontakt før en så pass drastisk avgjørelse som hjemreise uten legeanbefaling eller godkjennelse fra oss ble fortatt. Sikkerhetsforskriftene er formulert ut fra rimelighetshensyn og er i tråd med forsikringsavtaleloven. Vi kan ikke akseptere at en forsikret tar seg selv til rette etter eget forgodtbefinnende uten tanke på konsekvenser. Det er derfor vi har visse regler som skal følges. Kunden hadde i dette tilfellet et klart handlingsalternativ som ikke ble benyttet idet man på egen hånd foretok en avgjørelse som i ettertid blir forsøkt overført til selskapet. Vi mener dette er grovt uaktsomt og at selskapets avkortning med 100 % er en korrekt avgjørelse ut fra omstendighetene. Tidligere nemnduttalelser: 4/6

5 Selskapet har vist til FSN ut. 2514, 2544 og I tillegg vises til ut AKN har behandlet en lignende problemstilling i ut Avkortningsnemnda bemerker: Spørsmålet er om selskapet kan avkorte 100 % i erstatningen på grunn av brudd på sikkerhetsforskrifter ved for tidlig hjemreise fra ferie i Spania, jfr. FAL Selskapet hevder at forsikrede kunne kontaktet familielegen til den familien hun bodde hos, og underlagt seg behandling på stedet fremfor å fremskynde hjemreisen. Forsikrede viser til at hun fikk et uventet akutt angstanfall, og at hun på grunn av tidligere problemer med spiseforstyrrelser ikke orket å kontakte en ny lege. Hun fremskyndet derfor avreisen for å komme hjem til sin egen lege. Utgifter til hjemtransport er dekket i henhold til vilkårenes Dekningen er underlagt sikkerhetsforskrifter om at sikrede når skadetilfellet er inntruffet "snarest skal søke lege, underkaste seg regelmessig behandling og følge legens forskrifter", om at hjemtransport forutsetter at "medisinsk nødvendighet for at hjemreise fremskyndes/utsettes skal være attestert og skriftlig forordnet av lege", og at forsikrede "uten ugrunnet opphold varsler selskapet". Nemnda bemerker at forskriften om å søke lege og underkaste seg legebehandling har mer karakter av redningstiltak som reguleres av enn av en sikkerhetsforskrift. Forsikrede har i dette tilfellet ikke søkt lege eller latt seg behandle. Slik sett foreligger det brudd på forskriften. I henhold til FAL plikter forsikrede likevel ikke å følge et pålegg som gjør et urimelig inngrep i friheten til å råde over egen person. Å ta kontakt med lege på stedet kan ikke sees å være et slikt urimelig inngrep. Hvorvidt forsikrede måtte godta behandling foreskrevet av legen behøver nemnda ikke ta stilling til fordi dette ikke var aktuelt. Det neste spørsmålet er da om forsikrede i den aktuelle situasjonen utviste grov uaktsomhet når hun ikke fulgte selskapets pålegg på dette punkt, jfr. FAL ledd. Forsikrede opplyser at hun fikk et uventet og akutt angstanfall, og ikke orket å fullføre ferien. Hun orket heller ikke å forholde seg til ny lege fordi hun hadde en lang historie med spiseforstyrrelser bak seg. Ut fra disse opplysningene må nemnda legge til grunn at forsikrede ikke hadde noen erfaring med slike anfall, eller kunnskap om hvordan de kunne håndteres. Samtidig hadde hun bak seg relativt dyptgripende psykiske problemer som ble behandlet av en lege hun kjente. I en slik situasjon kan nemnda vanskelig se at det er grovt uaktsomt at man ikke orker å involvere en ny lege. Forskriften om at hjemtransport forutsetter at "medisinsk nødvendighet for at hjemreise fremskyndes/utsettes skal være attestert og skriftlig forordnet av lege" er tatt inn under overskriften sikkerhetsforskrifter, og må da forstås i samsvar med pkt. Forskriften er objektivt sett brutt, men nemnda mener at når forsikrede ikke kunne bebreides for at hun ikke tok kontakt med lege på stedet kan hun heller ikke bebreides for at hun ikke ordnet med legeattest. Kravet om grov uaktsomhet i 13-9 er derfor ikke tilfredsstilt. 5/6

6 Den siste forskriften sier at sikrede uten ugrunnet opphold må ta kontakt med selskapet. Denne forskriften må sees i sammenheng med FAL Selskapet hevder her at de skulle vært varslet før hjemreise fant sted. Nemnda er ikke enig i at bestemmelsen kan forstås på denne måten. Det avgjørende må være om sikrede har en grunn til å vente med å varsle, jfr. at varslingsplikten i gjelder uten ugrunnet opphold. I en situasjon med et akutt angstanfall må man godkjenne at forsikrede har grunn til å vente med å varsle selskapet. Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Wilhelmsen (formann), Midttømme og Bjønness. 6/6