Nr 4/2012 Årgang 21. i Privat Praksis

Transkript

1 Nr 4/2012 Årgang 21 i Privat Praksis

2 Hvor trener dine pasienter etter endt behandling? «Fra pasient til medlem» er et konsept hvor vi hjelper deg som driver fysikalsk institutt å gi dine pasienter et fullverdig treningstilbud i tilknytning til din praksis. Et treningstilbud med betalende medlemmer vil gi deg en god økonomisk plattform og dine pasienter mulighet til å trene i et trygt miljø. Samhandlingsreformen fokuserer på forebygging og effektiv rehabilitering. Fysikalsk behandling kombinert med et treningstilbud, vil kunne imøtekomme fremtidens behov i norsk helsesektor. Vi kan tilby profesjonelle løsninger hvor din og vår erfaring fra helse- og treningsbransjen gir unike forutsetninger for en ny start eller en fremtidsrettet fortsettelse. «Fra pasient til medlem» - en langsiktig og lønnsom investering. Qicraft er eksklusiv distributør av Technogym i Norge og er totaleverandør av treningsutstyr og relaterte tjenester til ledende fysikalske institutter, sykehus, idrettsklinikker, rehabiliteringssentre og frisklivssentraler over hele landet. Ta kontakt med oss for å høre mer om hvordan vi kan hjelpe deg i gang! Kjell Olav Engen Fysioterapeut/Salgskonsulent E-post: kjell.olav.engen@qicraft.no Tlf.:

3 Innhold Leder Har kortison en rolle i behandlingen av akutte albuesmerter?...4 Uspesifikke korsryggssmerter Hva er det vi overser?...10 Den gode ryggundersøkelsen Mobilisering eller manipulasjon? Et skråblikk på teknikkene Forskning bak manipulasjon Rapport fra de første tre årene i NPE ordningen privat sektor Kalkskylling en metodebeskrivelse Problemer med ny pasientreise-ordning PFF sine kommentarer til Oslo kommunes gjennomgang av fysioterapitjenesten Mosjonsbølgen fremtiden er privat praksis Skin-derived fibroblasts for the treatment of refractory Achilles tendinosis: Preliminary short-term results Kursoversikt I denne utgaven av bladet vårt tar vi for oss ryggen. Vi setter søkelys på nye studier, slik at du som leser og fysioterapeut kan følge med på hva som skjer på området for tiden. En ny studie har blant annet vurdert det slik at alle de passive og aktive ryggbehandlende tiltak fører til omtrent samme bedring på lang sikt. Forskerne i studien stiller spørsmål om hva vi som terapeuter overser, om det kanskje er andre faktorer utenfor både behandling og fysiologi som legger premissene for bedring. Redaktør Hilde Stette Og hva skal egentlig til for å gjøre den gode ryggundersøkelsen? Våre skrivende fysioterapeuter mener det er en rekke komponenter som må være med dersom man med sikkerhet skal kunne stille en fornuftig diagnose. I dette bladet finner du et forslag til fremgangsmåte for å kunne plukke opp de viktigste tegn og symptomer til alvorlig underliggende patologi ved lumbale smertetilstander. Ellers har stadig økende krav til evidensbasering de siste årene satt fart i terapeuter som har forsket på manipulasjon og mobilisering. Det har tidligere vært stor mangel på forskning, noe som videre har gjort at manipulasjon som tiltak har fått et ufortjent frynsete rykte. Ettersom det er et økende antall studier på området, blir også graden av evidens bedre. Dette kan du lese mer om i artikkelen «Forskning bak manipulasjon». Vi håper du har faglig nytte av bladet vårt, og husk det som fysioterapeut og skribent Audun skriver: «En dyktig kliniker har en velfylt verktøykasse. Der bør det ligge verktøy til både akutte, subakutte og kroniske pasienter. Ettersom behandlingen forløper og behandlingsrekken skrider frem, justeres også verktøyene». God lesning! Hilde Stette Redaktør BowenTeknikken Muskel- og leddbehandling for akutte og kroniske belastningslidelser. Som f.eks. rygg- og nakkeplager, arm el. ben smerter, idrettsskader etc. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 Har kortison en rolle i behandlingen av akutte albuesmerter? En kritisk gjennomgang av studieprotokoll Av Kjetil Nord-Varhaug Klinisk setting i almennpraksis Norske forskere publiserte i 2009 en studieprotokoll hvor de ønsket å undersøke effekten av kortisoninjeksjoner ved akutt lateral epikondylitt alene eller i kombinasjon med fysioterapi. Bakgrunnen for studiet var manglende dokumentasjon knyttet til hvilke metoder som er mest effektive ved denne lidelsen, samt å forsøke å etterlikne hvordan denne lidelsen ofte behandles i en klinisk setting i almennpraksis i dag. Siden man har sett korttidseffekt av kortison injeksjoner for denne lidelsen, ønsket man å se om behandlingseffekten varte lenger ved å kombinere injeksjonsbehandling med fysioterapi. Studiet ble satt opp som en randomisert, dobbeltblindet kontrollert studie i førstelinjetjenesten. Risiko for feiltolkning av resultater fører til uheldig dreining av praksis Det er flere sider ved denne studien som vekker oppmerksomhet. Både det at de valgte å inkludere pasienter med nylig oppstått smerte, samt det faktum at de ønsket å behandle denne gruppen med kortisoninjeksjoner. Tidligere studier viser til høy sannsynlighet for tilbakefall av smerter 6 uker etter injeksjon (4). Det er derfor viktig at man tolker eventuelle resultater fra denne studien riktig, slik at behandlingspraksis ikke endrer seg i negativ retning. Injeksjon med kortison i senevev kan føre til celledød og seneartofi. Siden tendinose er en ikke-inflammatorisk lidelse, er rasjonale for bruk av kortison i den akutte fasen av lidelsen lite gjennomtenkt. Tendinitt eller tendinose? Forskerne i denne studien ønsket å behandle en tendinitt, en tilstand som man svært sjelden ser i klinisk praksis. Tendinitt er en inflammatorisk tilstand, og det forutsettes da tilstedeværelse av inflammasjonsceller. I forskningen har man kun sett slike celler ved 5-18 dager etter en traumatisk påført skade på achilles hos rotter. Man har ikke klart å påvise slike celler i degenerativt senevev hos mennesker, så man kan teoretisk sett anta at man kun vil finne slike ved biopsi av akutte rupturer hos mennesker de første dagene etter skade. Vi vet også fra tidligere forskning at behandling med NSAIDS og kortison (5) er med på å dempe evt. immunologiske prosesser som er avgjørende for normal senetilhelning etter skade. Når forskerne i denne studien ønsker å forske på pasienter med relativt ferske skader, står de faktisk i fare for å forverre lidelsen. NSAIDs har også en smertedempende effekt via flere mekanismer, som kan få pasientene til å ignorere symptomer og dermed forverre sin skade på sikt. En akutt skade som ikke får tid til å leges kan føre til kroniske plager hos pasienten. De valgte å ekskludere pasienter med plager som hadde varighet på over 3 mnd. Manglende redegjørelse for histopatologien ved senepatologi Det er åpenbart at kunnskap om årsakene bak senepatologi og kunnskap om hvordan en sene leges er utelukket fra denne studien. De har kun veldig kort gjort rede for etiologien bak lidelsen, ved å definere dette som en overbelastningskade. Protokollen er satt opp for å se på behandlingstiltak som allerede benyttes i almennpraksis. Akutte smerter som springer ut fra laterale epikondyl er normalt sett knyttet til hevelse og degnerasjon av senevevet til extensor carpi radialis brevis og extensor digitorum. Disse fester seg på laterale epikondyl rett ovenfor det proximale radiushodet. Khan (7) har i en omfattende gjennomgang av histopatologien i 2012 kommet frem til at slike smertefulle degenerative sener inneholder forøkt grunnsubstans, manglende organisering av kollagenstrukturen, kollagen type 1 erstattet med kollagen Kortison type 3, fokal nekrose eller kalsifikasjon samt vaskulære endringer med eller uten neovaskularisering. I grunnsubstansen finner man en rekke molekyler som kan være med på sensitiviseringen av senen. Svakheter ved inklusjonen Forskerne har valgt å inkludere pasienter med laterale albuesmerter som nylig har oppstått. De har benyttet kliniske tester for å inkludere pasientene, all den tid vi vet at kliniske tester i kombinasjon med bildediagnostikk er gullstandarden for å diagnostisere denne lidelsen (2). Kotnis med kollegaer (2) publiserte i 2012 en artikkel som grundig redegjør for hvor kompleks diagnostikken kan være ved laterale albuesmerter, og at det slett ikke trenger å være skade på senevevet som fester til den laterale epikondyl, når pasienten har smerter ved isometrisk test av dorsalfleksjon i håndleddet eller smerter ved isometrisk test av radialdeviasjon i håndleddet. Kotnis konluderte med at både kliniske og radiologiske undersøkelser må utføres for å gi en korrekt diagnose og dertil korrekt behandling. Svakheter med intervensjonen Ved å velge en blind kortisoninjeksjon utsetter forskerne seg for en rekke problemer. De risikerer at injeksjonen settes feil ved kun å la seg veilede av forts. side 6 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 Vi introduserer denne NYHETEN med et LANSERINGSTILBUD Nok en innovativ NYHET fra Storz Medical AG! Fysiopartner og Storz Medical lanserer nå et unikt system med trykkbølge, sjokkbølge, og diagnostisk ultralyd i ett og samme apparat! Et modulbasert appart: Du velger selv om du kun ønsker deler av apparatet eller kjøpe det komplett! Storz Duolith SD1 Ultra Nå fra kr * Alt styres via en kontrollmodul med touchskjerm som gir deg full kontroll over bl.a pasienthistorikk, protokoller, bilder og demovideoer! Innovativ håndpistol med integrert skjerm og kontrollknapper, samt Skin Touch AV/PÅ-sensor. Spør etter vår bestselger Masterplus MP 100 Elite+. Vi tilbyr en rekke ulike apparater og vi hjelper deg med å finne en som passer din klinikk og ditt budsjett! Priser fra * * Priser er eks mva og frakt. Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på eller kontakt oss på salg@fysiopartner.com Fysiopartner AS Grenseveien 80 NO-0663 Oslo T: salg@fysiopartner.com

6 Blind injeksjon gir både usikker diagnostikk og plassering av behandlingen. hvor smerten kommer fra. Ved å palpere seg frem til området med mest ømhet og sette nålen inn mot bein, er sjansen stor for at injeksjonsmaterialet enten settes inn i radiohumerale ledd eller det laterale kollaterale ligament som går fra caput humeri og inn mot den dype delen av epikondylen. Dette kan skape problemer for forskerne når resultatene skal tolkes på et senere tidspunkt. Videre har de bestemt at placebogruppen skal få en injeksjon med lokalbedøvelse. På den måten utsetter de denne gruppen for en behandling som forskerne ikke har diskutert effekten av i sin innledning eller diskusjonsdel. Injeksjon med den teknikken forskerne viser til utsetter senen for et mikroskopisk traume som likner mye på dry needling. Effekten av dry needling på senepatologi er dokumentert i flere studier, hvor de små traumene senen utsettes for ser ut til å fremme en ny tilhelningsfase (3). Ideelt skulle vi hatt enda en gruppe som mottok fysioterapi og dry needling, uten injeksjon. Da kunne man kontrollert resultatene opp mot effekten ved placeboinjeksjonen. Men siden en slik studie ville krevd en betydelig større inklusjonsgruppe, er det lett å forstå hvorfor forskerne valgte å gjøre denne begrensningen. Hvis placebogruppen kommer ut bedre enn injeksjonsgruppen når resultatene presenteres, er det viktig å diskutere muligtene for at denne gruppen hadde nytte av den nålingen som ble utført ved behandlingsstart. Motstridende behandlinger Ifølge studieprotokollen vil pasientene motta fysioterapi i form av tverrfriksjoner, Mills manøver (manipulasjon av albuen) samt eksentriske treningsøvelser. Tanken bak disse metodene er å fremme tilhelning av skadet vev. Både tverrfriksjoner og Mills manipulasjon skaper potensielt kontrollerte traumer på det allerede skadede vevet og søker derfor å fremme en tilhelningsprosess. I teorien virker dette best på pasienter med subakutte eller kroniske problemer, for pasienter med en pågående tilhelningsprosess trenger naturligvis ikke å starte denne opp igjen. Siden inklusjonsgruppen både besto av pasienter med akutte og subakutte plager, får ikke forskerne en homogen gruppe å forske på. Ved akutte lidelser bør avlastning og aktiv hvile fortsatt være preferert metode. Rett dosert trening ser ut til å fremme organiseringen av kollagen i en sene, og kan dermed være en god fremgangsmåte (6). Når man så setter alle pasientene på NSAIDs (Naproxen), ser man igjen at dette er et forsøk på å etterlikne klinisk praksis hos almennlegene. Men siden NSAIDs har en dokumentert negativ effekt på tilhelning av skadet vev (4, 6), burde dette verken brukes på akutte/ subakutte lidelser eller under behandling hos fysioterapeut. Her velger man å gjøre begge deler. Bruk av NSAIDs bygger på en gammeldags forståelse av senepatologi, hvor man trodde at inflammasjon var en viktig komponent. Dette er avkreftet via flere robuste studier de senere årene. At pasientene også vil motta injeksjon med kortison som en del av behandlingsopplegget er også spesielt. Kortison er et effektivt hormon som demper virkningen til immunforsvaret. Med kunnskapen vi har om immunforsvarets rolle i forbindelse med tilhelning av skadet vev, er det merkelig at man forsøker en slik metodikk på akutte pasienter. Hadde pasienten blitt inkludert med plager over 6 mnd., ville behandlingen kanskje vært mer logisk, siden denne pasientgruppen anses for å være i en «feilet tilhelningsfase» hvor smerten i senen kan knyttes til rester av immunologiske prosesser som ikke er avsluttet (6). Det er uansett viktig å ha vurdert hvilken fase av patologien pasienten er i før man velger en slik behandling. Kortison kan effektivt endre mengden grunnsubstans og «skru av» en smerteprosess i senen, men da bør kollagenstrukturen i senen være god nok for å kunne tåle den økte belastningen senen nødvendigvis vil utsettes for etter at den blir smertefri. Fakta om kortison: Kortison er et steroidhormon (glukokortikoid) som produseres i binyrebarken. Ordet kortison brukes i dagligtalen som samlebetegnelse på medikamenter som er syntetisk fremstilt for å etterlikne kroppens eget hormon kortisol. Kortison (glukokortikoider) omdannes til kortisol i kroppen. Kortisol er også kjent som stresshormonet. Det har en rekke fysiologiske effekter blant annet med reguleringen av immunsystem. Protokoll snudd på hodet Hvis man skal bruke dagens kunnskap om faser av senepatologi og hvordan vevet responderer på stilmuli, hadde det vært mer interessant å se en protokoll som er snudd på hodet, sammenliknet med det som forskerne her har presentert. Hva om vi lot pasientene med akutte smerter i albuen motta fysioterapi først, for å fremme og stimulere en god tilhelning av senen. De kunne mottatt fysioterapi i 6 uker, for så å få en avsluttende injeksjon med kortison et par måneder etter dette. Tanken bak dette er at mange som opplever albuesmerter plages med dette lenge, kanskje lenger enn tilhelningen av skaden skulle tilsi. Studien kunne på den måten gitt oss svar på om en injeksjon i denne fasen hjelper til med å skru av unødvendige immunologiske prosesser etter at skaden har fått mulighet til å leges på normalt vis og ved hjelp av fysioterapi. Så kunne man sammenliknet dette med en placebogruppe som ikke fikk kortison og sett om denne injeksjonen gav raskere og mer varig bedring 3 mnd., 6 mnd. og 12 mnd. etter start på behandling. Vi vet at senevev har en svært treg metabolisme. Det kan ta over 3 mnd. før skadet kollagen er erstattet. Behandling bør designes etter hvilken fase lidelsen er inne i At en pasient har hatt plager i 3 mnd. eller mindre sier ikke noe om årsaken til smertene, eller hvilken fase senepatologien er inne i. forts. side 8 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 HP HP Medical 2002 Trykkbølge / Fokusert Shockwave utstyr Sjokkbølgeteknik fra indremedisin basert på transducer teknik + 3 varianter av behandlingshode + Diagnostikk modul: Ultralyd diagnostikk m. colourdoppler + Best i bruk - smertefri behandling / penetrasjon 0-60 mm + Billig i innkjøp leasing finansiering + Billig i bruk - lang levetid med moderne teknik ( mil. imp.) + Behandling av: Hælsporrer / plantar fasciitis, Akillessene tendinitt, menisk forkalkning, Musearm / epikondylitt, Kalkskulder / Calcifying shoulder tendinitt, Knokkel - indikasjoner / Pseudo artrose, Trochanterbursitt, Idrettsskader, Myofasciell smerte, Triggerpunkte. Transducer Teknik... Det er dumt å betale for mye... Prøv shockwave behandling på dine egne pasienter - lån et utstyr uten kjøpeforpliktelser... Fysioterapi i Privat Praksis Nr

8 De fleste som oppsøker lege med en smertefull albue har hatt plagene en stund, men noen kan også søke hjelp etter relativt kort smertehistorikk. Problemet er at dette ikke sier behandleren noe om tilstanden til senen. Kliniske tester kan kun antyde hvor smerten kommer fra, men ikke tilstanden til senen. Praksis bør dreies i retning av spesialdesignet behandling for den individuelle pasient, og ikke mot gruppebehandlingsregimer. En pasient med kortvarige plager < 1 uke kan ha en langtkommende degenerativ lidelse på sin albuesene. Smertene kan ha vært utløst av en spesiell belastning. Da vil injeksjonsbehandling og NSAIDs behandling være direkte kontraindisert før man har fått behandlet degenerasjonen i senevevet. Hvorfor kommentere slik forskning? Noen ganger er det nødvendig at man legger sitt eget hode klar for hugging, all den tid man sitter inne med kunnskap som motstrider det forskerne forsøker å presenter oss. Det er viktig med debatt. Som vi har omtalt ved tidligere kommentarer, er det ikke alle i klinisk praksis som har tid til å sette seg inn i alle sidene ved den forskningen som presenteres. Det er derfor vår rolle i Fysioterapi i Privat Praksis å presentere alternative måter å tolke forskningen på. Vi drøfter funnene og konklusjonen. Å ha en åpen debatt om hvordan man skal tolke forskning er viktig, siden konklusjonene fra slik forskning kan være med på å dreie praksis i feil retning. Manglende logikk bak forskningen Det fremstår som lite logisk å gjennomføre denne forskningen, når det allerede foreligger en mengde dokumentasjon som viser at behandlingsopplegget forskerne her har valgt er lite effektivt, eller potensielt skadelig for pasientgruppen. Det er også stadig mer dokumentasjon på hvilke metoder som faktisk virker. Det blir for omfattende å gå inn på dette her, men referanser vil gis ut til de som ønsker dette. Eneste rasjonale man kan finne bak forskningen er å se om de injeksjonene almennlegene allerede gir til pasientene kan virke bedre om man kombinerer dem med fysioterapi. Det er prisverdig at de ønsker å se på rollen til fysioterapeuten her. Vi har tidligere sett liknende forskning på metoder i almennpraksis, hvor man sammenliknet injeksjon i bursa mot systemtisk injeksjon for subacromiale smerter. Også her ble forskerne sterkt kritisert for mangelfulle inklusjonskriterier, som kan ha ført til feil konklusjon. Faremomentet ved denne studien er at hvis resultatet av injeksjonsbehandling i kombinasjon med fysioterapi ser ut til å virke bedre enn fysioterapi alene, så vil dette føre til økt bruk av injeksjonsbehandling i akuttfasen for denne pasientgruppen. Man har ikke sett på injeksjonsbehandling i kombinasjon med fysioterapi opp mot andre metoder vi vet virker for laterale albuesmerter, så vi risikerer at en publisering kan føre til en uheldig dreining av praksis. Vi venter fortsatt på resultatene Resultatene fra denne studien er fortsatt ikke publisert, men det skal bli spennende å se hva forskerne her finner ut. Hvis det viser seg at fysioterapi i kombinasjon med kortison er bedre enn fysioterapi alene, ved alle kontrollmålinger, er det et spennende resultat. Det vil i så fall motstride mye av den kunnskapen vi i dag har på området. Referanser: 1. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of loadinduced tendinopathyj L Cook and C R Purdam Br J Sports Med Lateral epicondylitis and beyond: imaging of lateral elbow pain with clinical-radiologic correlation Nikhil A. Kotnis & Mary M. Chiavaras & Srinivasan Harish Skeletal Radiol (2012) 3. Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroid necessary? McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. J Ultrasound Med Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Lancet /S (10) published online Oct Negative effects of parecoxib and indomethacin on tendon healing: an experimental study in rats. Dimmen S, Engebretsen L, Nordsletten L, Madsen JE. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: Histopathology of common tendinopathies. Khan, Cook, Bonar, Harcourt, Matsåstrom. Fysioterapi alene eller i kombinasjon med kortisoninjeksjon for akutt lateral epindylitt i almennpraksis: En protokoll for en randomisert, placebo-kontrollert studie. Morten Olaussen, Øystein Holmedal, Morten Lindbæk og Søren Brage BMC Muscoluskeletal Disorders 2009 Bakgrunn: Lateral epikondylitt er en smertefull tilstand som er ansvarlig for tap av funksjon og sykefravær i lengre perioder. I mange land anbefales et behandlingsregime med «vent og se», som reflekterer at man mangler kunnskap om beste behandling ut ifra tilgjengelig forskning, publiserte studier og meta-analyser. Metode/design: En randomisert dobbeltblindet kontrollert studie i almennpraksis. Mens tidligere studier enten har sammenliknet kortisoninjeksjoner med fysioterapi eller oral naproxen behandling, ville vi sammenlikne effekten av fysioterapi alene eller i kombinasjon med kortisoninjeksjoner for innledende behandling av akutt tennisalbue. Pasienter som oppsøkte sin fastlege med nylig oppstått lateral albuesmerte vil bli randomisert til en av tre intervensjoner. 1: Fysioterapi, kortisoninjeksjon og naproxen, 2: Fysioterapi, placeboinjeksjon og naproxen eller 3: Vent og se med naproxen alene. Behandling og vurdering gjøres av to forskjellige leger, og innholdet i injeksjonen er ukjent både for pasient og lege. Det primære måleverktøyet er pasientens evaluering av bedring etter 6, 12, 26 og 52 uker. Det sekundære måleverktøyet er smerte, funksjon, alvorlighet av hovedplage, smertefri gripestyrke, maksimal gripestyrke, trykksmerte grense, pasientens tilfredshet med behandlingen og varighet av sykefravær. Resultatene og konklusjon er ikke publisert ennå. 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9 Markedets bredeste utvalg innen elektroterapi Compex Wireless Den er liten og lett. Den er kraftig og sikker. Den gir deg total frihet til å trene hvor du vil. Si hei til din nye treningspartner: Compex Wireless - verdens første trådløse muskelstimulator. Art ,- Anbefalt utsalgspris: ,- inkl moms. TILBUD! PowerBreaThe På kjøpet! TILBUD kun nå! Powerbreathe på kjøpet! Rød: idrett (hard) Art. 8PB1003 Blå: mosjon (mediul) Art. 8PB1002 Grønn: fritid (lett) Art. 8PB1001 Compex ENERGY II Med tre kategorier (sport, helse og estetikk), tre arbeidsnivåer, fire uavhengige kanaler og mulighet til å behandle syv muskelgrupper. Art ;- Anbefalt utsalgspris: 4 495,- inkl moms. COMPEX PERFORMANCE MI READY En komplett stimulator med et stort programvalg, som har vist seg å være et helt utmerket valg i klinikken. Art :- Anbefalt utsalgspris: 5 995:- inkl moms. Gratis ved kjøp av en Compexstimulator (verdi 636,-) Powerbreathe er et lett medikamentfritt treningsredskap for innåndingsmuskulaturen som er utviklet gjennom mange år med forskning på pustetrening. Tilbudet gjelder så lenge lageret rekker. Kan bestilles separat under tilbudsperioden. by Et bredt sortiment av TENS-stimulatorer Cefar Primo Pro Cefar Basic Cefar Femina Cefar Peristim Pro Cefar Easy Her finnes muligheter for deg som vil tilpasse behandlingen til rett indikasjon og pasient. Art ,- En enklere stimulator som er utviklet for bruk av både medisinsk personell og pasienten hjemme. Art ,- Spesielt programmert for den gravide kvinne. Art. CC ,- Stimulator for behandling av inkontinens. Art. CC ,- En enklere stimulator som er utviklet for bruk hjemme. Art ,- KontaKt din produktspesialist: Gine Lorvik: Tel Gine.Lorvik@DJOglobal.com Anne-Berit Auran: Tel Anne-Berit.Auran@DJOglobal.com se Mer på by DJO Nordic AB Murmansgatan 126 SE Malmö Tel E-post info.nordic@djoglobal.com

10 tema: rygg Uspesifikke korsryggssmerter Hva er det vi overser? Av fysioterapeut og MT-student MSc UiB Audun Smeby Lorentsen En ny studie hevder at uansett hva vi gjør som terapeuter (eller unnlater å gjøre), så skjer forbedringer av korsryggssmerter etter et relativt fastlagt mønster. Artus et al (Artus et al., 2010) har evaluert 118 forskjellige studier med en stor grad av heterogenitet på tiltakssiden for uspesifikke korsryggssmerter (Non-specific low back pain, heretter NSLBP). De har vurdert det slik at alle de passive og aktive tiltakene fører til omtrentlig samme bedring på lang sikt. De stiller spørsmål om hva vi som terapeuter overser. Det er ikke utenkelig at det er faktorer utenfor både behandling og fysiologi som legger premissene for bedring. Formålet med studien Artus et al (2010) ønsket å se på de generelle responsene fra pasienter som behandles for NSLBP. De har søkt å ta med flest mulig tiltak for å se på om noen tiltak på lang sikt er bedre enn andre. Metode Metoden er en systematisk oversikt over alle publiserte studier på NSLBP samt metaanalyser. Forskerne har inkludert RCTer som har sett på effektiviteten av førstelinjetiltak mot NSLBP på pasienter over 18 år. Utfallsmålene har kun vært VAS (Visual analogue scale for pain severity), Roland Morris Disability Questionnaire og Oswestry Disability Index for physical functioning. Alle andre typer studier er altså ekskludert fra oversikten, da man kun ønsket å se på effektstørrelser og ikke den konkrete behandlingsgruppe eller det spesifikke tiltaket. Resultater 118 studier inkludert viste en lang rekke ulike tiltak som benyttes mot NSLBP. Plottet inn i kurvesystemet til forskerne viste alle studiene samme tendens i mønsteret i bedring: først en rask og signifikant bedring etterfulgt av en mindre og mer langvarig jevnt stigende bedring. Det var likevel store forskjeller på graden av bedring innenfor det enkelte tiltak, men mønsteret var likevel det samme (Artus et al., 2010). Det forskerne kommenterer som spesielt, og som gjør at de kan trekke sin konklusjon slik de gjør, er at heterogeniteten i den totale bedringen ikke kan forklares ut fra hvorvidt tiltakene har vært aktive, placebo-orienterte, konservative, farmakologiske, venteliste-kontrollgrupper eller ikke-farmakologiske. Konklusjon Forskerne konkluderer på bredt grunnlag. Man skal ha i mente at de kun har tatt for seg effektstørrelser og ikke sett konkret på den enkelte intervensjon. De har heller ikke vurdert forskjeller på utfallsmålenes forbedringer mellom de enkelte intervensjonene og kan ikke si noe om dette. Forskerne har kun konsentrert seg om mønsteret i bedring på lang sikt. Og ut fra dette mønsteret kan de si at verken aktive eller passive tilnærmingsmåter gir bedre effekt på sikt, og det er ingen forskjeller på mønsteret i bedring hos noen tilnærmingsmåter. De konkluderer med at det fremover blir viktig å se på faktorer som ligger utenfor behandlingen som bidrar til bedring. Kliniske implikasjoner Men om vi så vrir det motsatt vei av hva de fleste som argumenterer mot manuelle tilnærmingsmåter gjør: da vises det jo nettopp i denne studien at verken tidkrevende ryggskoler, informasjonsfoldere med oppfølging fra fysikalskmedisinere eller evigvarende stabilitetstrening eller kognitive tilnærmingsmåter enkeltvis eller i gruppe er noe som helst bedre enn en «quick fix» med manuelle teknikker med et kostnadseffektivt treningsprogram som kompanjong. Empirisk sett ser vi at en blanding av tiltak ofte er effektivt på lang sikt, men på grunn av for mange variabler å evaluere forskningsmessig, er det for krevende å forske på nettopp en slik multifaktoriell tilnærmingsmåte. For undertegnede er dette et indisium på at enkelte ganger kan man ikke kun se hen til evidensbasert forskning da får man ikke gjort noe som helst. Sagt på en annen måte: hva ligger egentlig i «evidensbasert yrkesutøvelse»? Patrick Wall har sagt det så treffende: «Evidence based practice is the integration of: 1. The best available scientific evidence mixed with a. Your clinical expertise b. Your intuition and c. Your WISDOM! Kanskje bør fremtidige studier se på både fysiologiske faktorer i forhold til gjenoppbyggingsfaser i myofascielle strukturer på en grundigere måte relatert til det nevrofysiologiske aspektet, og kanskje må man spørre seg om det er en smertemekanisme enten mekanisk eller kjemisk (eller en kombinasjon) som vi ennå har til gode å oppdage. 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 TM TM TM Fordeler med MR4 og LaserStim med TARGET TM MR4 Laser Pro Sport Pro Sport-pakken inneholder emitterene Laser-Stim og LS50. I tillegg får du med MR4 Active. MR4 Laser kontrollenhet LaserStim Emitter (25,000mW) LS50 LaserShower Emitter (50,000mW) 4-6 Super Pulserende GaAS Dioder Lys terapi og elektro stimulering MR4 Active bærbar laserenhet TARGET TECHNOLOGY Multi Radiance Technology inside Multi Radiance Medicals MR4 med LaserStim er klinikerens drøm. Enkel å bruke, bidrar til å identifisere områder for målrettede behandlinger, samt at det er trygt og sikkert. Denne teknologien gir et større utvalg av bruksområder enn tradisjonelle metoder. Synergieffekten ved Multi Radiance Medicals laserterapi gir fordelene ved lysterapi og nevrostimulering, identifiserer de optimale behandlingssteder, og gir høy grad av målrettet behandling der fotoner skal leveres og der det skal påføres elektrostimulering. Raskere smertelindring og redusert restitusjonstid. Konstant endrede impulser, som forhindrer at vevet tilvennes til nevrostimuleringen. Den dypest mulige penetrering av fotonenergi, takket være 25 W superpulsert laser. Forhåndsinnstilte frekvenser gjør at kliniker kan kontrollere dybden i den terapeutiske energien fra overflaten og opp til 13 cm dybde. Kan også rettes inn mot akupunkturpunkter. Pris: ,- Leasing fra: 1.823,- pr.mnd Sommer Kampanje: Kampanjen varer ut August 2012 Intelect RPW Den mest avanserte og brukevennlige trykkbølgeapparat på markedet + Pris: ,- Leasing fra: 4.150,- pr.mnd Du sparer: ,- Fakta: - Pulsfrekvens: 0,5-21 Hz - Arbeidstrykk: 1,4-5 bar - To uttak: To kanaler muliggjør tilkobling av to applikatorer - Innebygget luftkompressor For behandling bla av: - Muskelsmerte - Forkalkninger i skuldre - Skulderbursitt - Lateral/medial epikondylitt - Løperkne - Hælspore - Akillestendinitt - Beinhinnebetennelse - Hopperkne - Patellofemoralt smertesyndrom - Plantarfasitt Pris: ,- Leasing fra: 2.458,- pr.mnd Finansiering: Som kunde hos Altius Gruppen har du muligheten til å velge leie fra SG Finans som finansieringsalternativ på alle produkter og løsninger du skal investere i. SG Finans AS er Norges ledende finansieringsselskap innen equipment leasing. Kunnskap og nærhet til kundene er noen av selskapets sentrale verdier. Alle priser oppgitt er eks. mva, frakt kommer i tillegg. Leasingprisene er basert på 60 mnd uten forskudd. Det tas forbehold om endelig kredittgodkjennelse av SG Finans som må foretas i hvert enkelt tilfelle. Dette gir deg en rekke fordeler: Enkelhet Handlefrihet Individuell tilpasning Forutsigbarhet Fleksibilitet info@altiusgruppen.no

12 tema: rygg Den gode ryggundersøkelsen Hva skal til for å gjøre den gode ryggundersøkelsen? En rekke komponenter må være med dersom man med sikkerhet skal kunne stille en fornuftig diagnose. Denne artikkelen gir et forslag til fremgangsmåte for å kunne plukke opp de viktigste tegn og symptomer til alvorlig underliggende patologi ved lumbale smertetilstander. Av fysioterapeut og MT-student MSc UiB Audun Smeby Lorentsen Anamnesen En god anamnese er fundamentet, og enkelte toneangivende manuellterapeuter hevder at % av informasjonen hentes fra anamnesen. I manuellterapeutisk undersøkelse er det vanlig å bruke minimum 30 minutter på en grundig anamnese som tar for seg alt fra tidligere sykehistorie, sosiale opplysninger (med eventuelle gule flagg), smertedebut, annen komorbiditet og mange andre punkter. I tillegg til de «vanlige» spørsmålene rundt smertebildet er det viktig med screening av eventuelle røde flagg. Smerteanamnesen Dette er en sentral del av anamnesen og bør inneholde blant annet følgende spørsmål: Hvor sitter smertene lokalisert? Flytter de seg? Kan du peke med en finger på hvor smertene sitter? Er det noen døgnvariasjon på smertene? Verre eller bedre om morgenen etter at du har sovet? Ser du noen sammenheng med smerteøkning relatert til eksterne faktorer? (Stress, matinntak, aktiviteter?) Mest smerter under aktivitet eller hvile? Er det noe som forverrer eller lindrer smertene? Har du noen lignende eller andre smerter andre steder i kroppen? Har det blitt mer eller mindre smerter siden du først kjente smertene? NPRS: hvordan vil du score smertene dine? Hvordan vil du beskrive smertene dine og intensiteten av smertene? (Bankende, murrende, stikkende, brennende etc.). Ut ifra hvordan pasienten svarer, er det naturlig med oppfølgingsspørsmål. Dersom pasienten har det verre om morgenen, kan det være lurt å forhøre seg om hvordan pasienten sover, søvnkvalitet, våkenperioder på nettene og eksterne faktorer som kan forstyrre. Ut fra smerteanamnesen må man bite seg merke i følgende: 1. Dersom smertene er uforholdsmessig store i forhold til skaden eller traumet eller hvordan smertene oppsto, er det grunn til å undersøke videre i forhold til videre utredning, blodprøver, billeddiagnostikk eller andre tester. 2. Dersom smertene vedvarer, har en konstant, dump karakter som ikke lindres av verken aktivitet, hvile eller søvn, kan det være alvorlig underliggende patologi (cancer, hjerte-karproblematikk eller annet). 3. Dersom smertene har vært jevnt økende og spredt seg til større deler av kroppen etter smertedebut (som gjerne er langsomt innsettende) må pasienten utredes videre. 4. Murrende smerter er gjerne et tegn på artrosesmerter eller smerter fra leddkapsel, ligamenter eller periost. Brennende smerter kan være tegn på inflammatoriske reaksjoner eller nerveaffeksjon. Dunkende, pulserende smerter kan være muskel-seneoverganger, muskulært eller kar-relatert. Plutselig stikkende smerter er ofte sett i sammenheng med nevrologiske problemstillinger som trange passasjer eller kjemisk irritasjon perineuralt eller epineuralt. Røde flagg Generelt er det mange symptomer fra muskel-skjelettapparatet som kan ha en rekke ulike årsaker, hvorav de fleste er benigne årsaker som ikke signaliserer alvorlig patologi. Noen symptomer 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13 tema: rygg er alvorlige, og kan ikke slippe unna videre undersøkelser. 1. Nattsvette uten kjent underliggende hormonell sykdom er et alvorlig symptom og kan indikere alt fra cancer til metastaseringer, psykiske lidelser eller annen patologi. 2. Smerter ved spising eller drikking og tilhørende forstoppelse / diaré kan tyde på cancer i gastrointestinale tractus eller indikere betennelsesproblemer (Chrons sykdom, ulcerøs kolitt eller irritabel tarm) i gastrointestinale tractus. 3. Plutselig vekttap (ufrivillig) eller uforklarlig vektøkning er et alvorlig symptom og kan indikere ascites, hormonelle ubalanser, cancer eller nyrepatologi. 4. Endringer i naturlige funksjoner skal alltid tas på alvor og bør undersøkes videre, spesielt dersom det er sammenfall mellom endring i naturlige funksjoner og smertedebut og / eller smerteøkning. 5. Synsforstyrrelser, alvorlig hodepine, balanseproblemer og «black-out»- episoder samt uforklarlig hjertebank må undersøkes videre. 6. Andre røde flagg er alder: yngre enn år og eldre enn 55 år, behov for sterke smertestillende over lang tid uten særlig symptomlette, thoracale lokale smerter, kortpustethet ved anstrengelser, store traumer med deformiteter av columna, blærepareser, ridebukseparestesier, mye bruk av steroider og generell sykdomsfølelse. Undersøkelsen Undersøkelsen skal inneha alle sentrale momenter og i manuellterapeutisk tradisjon er undersøkelsen meget grundig for å kunne gi så nøyaktige diagnoser som mulig. For lumbalcolumna er det vanlig med blant annet følgende prosedyre: 1. Generelle funksjonsprøver 2. Aktive og passive prøver 3. Nevrologiske prøver 4. Isometriske tester 5. Styrketester 6. Provokasjonstester og lindringstester 7. Screening av alle tilgrensende ledd 8. Spesifikke mobilitetstester Det vil føre for langt i denne artikkelen å redegjøre for alle disse punktene i en undersøkelse, og det henvises derfor til litteratur som Solbergs «klinisk NIVÅ ID-MUSKEL MERKNADER TH12 Intercostale muskler, hovedsakelig sensorisk Hovedsakelig testing, evt. tydelig atrofisk i området sensorisk testing L1 Hoftefleksjon: M. Iliopsoas, sartorius L2 Hoftefleksjon og adduksjon: M. Iliopsoas, Adductor longus, M. pectineus, gracilis og adductor brevis L3 Kneekstensjon: Quadriceps og adductores magnus, brevis og longus L4 Dorsalfleksjon ankel: tibialis anterior, tibialis posterior, tensor fascia latae med flere L5 Tå-ekstensjon: Extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, peroneus tertius med flere S1 Plantarfleksjon ankel: Gastrocnemius, fibularer, soleus med flere S2 Knefleksjon: Hamstrings med flere undersøkelse av ryggen» ad modum manuellterapi for utdypninger. Det er dog interessant å gå nærmere inn på nevrologiske tester, som det aldri kan gjøres for mye av. Klinisk nevrologisk undersøkelse For lumbalcolumna vil det være hensiktsmessig med nervestrekktester for å finne ut av sensitiseringsprosesser, trange passasjer eller irritasjon rundt eller i nerven. Følgende bør gjennomføres: 1. Nervestrekktest av N. Ischiadicus med straight leg raise / Lasegues test. Modifisert utgave av denne testen, som beskrevet i Solbergs bok, tillater at man deler opp i komponenter og bruker økende strekk i ulike deler av banen. Nettopp for å provosere frem eventuelle symptomer raskere og mer effektivt. 2. Nervestrekktest av N. Femoralis med eksempelvis Ellis test i fremliggende stilling. Ved å ekstendere i columna, vekselvis flektere columna (utenfor hodestøtten på benken) vil man kunne fremprovosere eventuelle symptomer raskere og mer effektivt, samt med høyere grad av presisjon. 3. Sittende bør Slumptest gjennomføres for å teste N. Ischiadicus. I sittende stilling er det mer kompresjon lumbalt enn i liggende, og testen kan gi et helhetlig inntrykk av mekanisk irritasjon i nervevevet. Muskelstyrketesting Alle ID-muskler bør testes for å få et så presist inntrykk av eventuell patologi Styrke Tolkning Merknad 0 Ingen palpabel refleks Eksempelvis ved perifer avskjæring av nerve + Palpabel refleks, ingen synlig Normalt hos enkelte individer Bevegelse ++ Palpabel refleks med synlig Anses normalt bevegelse av ekstremitet +++ Tydelig bevegelse, forøkt Anses normalt hos enkelte reflekssvar ++++ Klonus-svar Sentral skade, sensitisering, etter slag, CP eller tilsvarende Fysioterapi i Privat Praksis Nr

14 tema: rygg som mulig. Det holder ikke å la pasienten holde imot terapeutens appliserte kraft i 2-3 sekunder og si at det er bra nok. Ved styrketest bør man gjennomføre 5-10 brudd i pasientens kontraksjon for å vurdere patologi. Dette er særlig sentralt for underekstremitetene, siden musklene her har god kraft generelt. Dersom nerve-muskelkontakten er svekket, er det ofte ikke tydelig før man har brutt en kontraksjon 5-10 ganger. Forut for muskelstyrketestingen er det selvsagt utført aktive prøver som gange, knebøy, tåhev, hælgange og tågange samt eventuelt utfall / opp på boks for å vurdere setemuskler. I tillegg har man screenet alle tilgrensende ledd, thoracal- og cervicalcolumna, bekken og ilioscaralledd samt gjort generelle bevegelighetstester. Det er beskrevet en viss overlapping hos forskjellige individer, i tillegg til at det er ulik innervasjon hos forskjellige individer. Det er også individuelle forskjeller på hvordan nerver fordeler seg, forgrener seg og anastomoserer. Oversikten er altså veiledende, men gir et godt bilde på hvilke muskler som bør testes for hvilke nivåer. Reflekstesting Plantarrefleks og abdominalrefleks bør være standard i en undersøkelse av en pasient. Ved motsatt plantarrefleks og / eller manglende eller avvikende abdominalrefleks kan gi mistanke om sentrale skader. Mange kan mangle abdominalrefleksen som følge av svangerskap / fødsel eller være vanskelig å fremprovosere på grunn av mye adipositas abdominalt. Dersom det er mistanke om sentrale skader sammenholdt med tegn til dette i anamnese og undersøkelse for øvrig, bør det gi grunnlag for videre utredning. Dersom det foreligger mistanke om parestesier på grunn av kraftige reflekser, bør man inkludere sphincter-refleks for M. Sphincter Anii og cremaster-refleks hos menn. Nedsatte reflekser her er alvorlig og må straks sendes til ø-hjelp. Reflekser kategoriseres etter styrke på reflekssvaret. Det er flere gjeldende modeller her, men følgende er klinisk i bruk hos nevrologene: Ettersom dette er kliniske tester hvordan kan man vite om noe er normalt eller ikke? Det beste tipset må være at man alltid slår reflekser over alle tilgjengelige områder hos pasienten. I hvert fall må man sammenligne reflekser i over- og underekstremitetene for å finne pasientens «normal». Hormonelle forstyrrelser, DOMS, trening rett før behandling, tøyning rett før behandling, smerter og redusert avspenningsevne er alle faktorer som kan påvirke refleksene. Dersom en refleks skiller seg fra de andre og dette sammenfaller med øvrig undersøkelse, kan man med større sikkerhet si at det dreier seg om en hypo- eller hyperrefleksi. Konklusjon For interesserte anbefales kursing i manuellterapi, OMT eller tilsvarende kurs. For litteratur henvises det til universitetet i Bergen sin pensumliste for manuellterapeutstudenter, som kan fås på deres hjemmesider. En grundig undersøkelse med stor bredde og mer enn tilstrekkelig dybde gjør at vi kan skille oss fra øvrige terapeutiske retninger og gjøre den beste jobben for våre pasienter. Og de gangene vi oppdager røde flagg i tide er det en belønning i seg selv å få pasienten til riktig behandling og være med på å redde livet til pasienten i ytterste konsekvens. Sensorisk testing Det bør testes både for sensibilitet dermatom-messig og myotom-messig. Det er en viss uenighet på dermatomenes spesifisitet og det er beskrevet mye overlapping og individuelle forskjeller. I tillegg viser det seg klinisk at nerveirritasjon på et spesifikt nivå verifisert med MR kan spre seg til andre dermatomer via sensitiseringsprosesser. Testing av spiss sensibilitet er likevel nyttig for å vurdere symmetri i underekstremitetene samt avgjøre om det foreligger sensitisering og / eller annen mekanisk eller kjemisk irritasjon i nervene. I tillegg bør man inkludere lett sensibilitet for da å ha testet både c- og a-delta fibre samt sensorer som merkelske skiver, meissnerske legemer og frie nerveender. Det å teste perifere nervers utbredelsesområde er helt sentralt i tillegg til dermatomtesting. Koordinasjonstester Koordinasjonstester gir et greit overblikk over hvordan nervene fungerer i samspill med musklene. Hæl-kneprøve sammen med alternerende dorsal-plantarfleksjon i ankel og det å kunne sprike eller vifte med tærne er greie kliniske tester som bør inkluderes. Case-eksempel fra egen praksis Viktige anamnestiske oppplysninger: Kvinne, tidligere kjemiker, 65 år. Henvist fra fastlege med «lumbago». Smertene tiltatt siste året. Hvilesmerter. Ingen forskjell i smerter ved bevegelse eller hvile. Noe nattsvette, men har også forhøyet stoffskifte (hypertyreose). Ved RTG påvist kraftig slitasje i L3-S1 med lave høyder på disci intervertebrales, begynnende recesstenosering L4-S1 hø side. Tidligere transplantert bort nyre til sin søster, ukomplisert forløp. Siste tiden vekttap, føler seg slapp. Mest smerter ved avføring og 3-4 timer etter måltider. Diabetes type 2. Noe cancer i familien. Viktige undersøkelsesmomenter: Positiv slumptest og SLR høyre side. Nedsatt refleks hele høyre underekstremitet (+ høyre side mot generelt ++ venstre side). Svært redusert kraft i M. iliopsoas bilateralt på grunn av smerter. Bankeøm over nyrelosjene og svært palpasjonsøm venstre side øvre og nedre kvadrant i abdomen. Pasienten ble på grunn av de røde flaggene (alder, konstante, tiltagende smerter, bankeømhet, nattsvette og smerter ved avføring og 3-4 timer etter måltider) henvist til MR abdomen. Påvist oppfylning i nedre deler av colon. Ved rectoskopi påvist tumor i tykktarm. Operert konservativt med fjerning av nedre tredjedel av tykktarm. Ingen spredning. Diagnose: Tykktarmskreft i begynnende stadium. Pr. i dag er pasienten oppegående, tilbake i trening og etterkontroller har vist seg å være fine. Det ble aldri noe behov for kjemoterapi eller stråling på grunn av at hele infiserte del av tarm ble fjernet samt at dette ble oppdaget i et tidlig stadium. Case-eksempelet illustrerer nødvendigheten av å ta pasientenes symptomer på alvor, og ikke minst henvise videre når kart og kompass ikke stemmer overens. 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 tema: rygg Mobilisering eller manipulasjon? Et skråblikk på teknikkene Av fysioterapeut og MT-student MSc UiB Audun Smeby Lorentsen Det er vist i en rekke studier at manipulasjon (HVLA-teknikker) er på sin plass og har stadig økende evidens bak seg. Mye av den nyeste forskningen retter seg nå mot å identifisere hvilke faktorer som bør være til stede hos pasienten for at manipulasjon skal være førstevalget, og ikke lenger på hvorvidt manipulasjon har effekt eller ikke. Chad Cook har i «How about a little love for non-thrust manipulation» skrevet en kronikk om emnet. Han tar opp vesentlige poeng med at det ikke handler om hvorvidt mobilisering eller manipulasjon er bedre enn det andre men at teknikkene utfyller hverandre og er perfekte til hver sine pasientgrupper eller i egne kombinasjoner. Manipulasjon har på sin side vist å gi gunstige nevrofysiologiske og artrokinetiske og artrokinematiske effekter. Det kreves en lang stund med trening, bevisstgjøring og teoretisk forankring hos terapeuten for å kunne identifisere hvem som skal manipuleres, hva som skal manipuleres og hvordan det skal manipuleres. Viktigere for terapeuten er det å identifisere hvem, hva, hvor og hvordan det IKKE skal manipuleres. Mye av utdanningene som utdanner terapeuter trent i manipulasjon konsentrerer seg nettopp om dette. Manipulasjon fremstår som en genial måte å ta vekk de største smertene fra pasienter med akutte og subakutte smerter i muskel-skjelettapparatet. Riskbenefit ratioen er bra, det er kostnadseffektivt og setter i gang hormonelle og placebo-orienterte prosesser som bidrar til pasientens restitusjon og bedring. Så hvorfor behandles mobiliseringsteknikkene så stemoderlig sammenlignet med manipulasjonsteknikkene? Det hersker nok en oppfatning om at mobilisering er «let og finn» triggerpunkter på måfå, riste et ledd i alle retninger på lykke og fromme og tøyninger i smertefulle ytterstillinger litt her og der ettersom det faller seg inn. På samme måte som at hvis en manipulasjon skal være vellykket, må også mobiliseringsteknikkene være spesifikke, ha riktig kraft, frekvens, omdreiningsakse, angrepspunkt og trykk. Mobilisering skal ikke være «manipulation for dummies», men være konkret og effektivt. I en del studier med manipulasjon og mobilisering har man sammenlignet andre intervensjoner med manuelle teknikker som i beste fall kan beskrives som «press and guess» eller «trøkk tel der det ser ut som det er noe muffens» og i metodikken snarere burde vært beskrevet som «sham treatment» og ikke kontroll-manipulasjon eller kontroll-mobilisering. En dyktig kliniker har en velfylt verktøykasse. Der bør det ligge verktøy til både akutte, subakutte og kroniske pasienter. Ettersom behandlingen forløper og behandlingsrekken skrider frem, justeres også verktøyene. Det finnes få snekkere som dorer en spiker i en trevegg med slegge. En rekke fremtredende klinikere mener at kombinasjonen av verktøy er det som gjør en behandlingen effektiv. Enkelte ganger vil det være manipulasjon som gjør susen, andre ganger er det spesifikk mobilisering som skal til. Videre lesing For de som ønsker å videreutvikle og friske opp mobiliseringsteknikkene, finnes det gode bøker om emnet som: Jean- Pierre Barral og Alain Croibier: manual therapy for the cranial nerves og manual therapy for the peripheral nerves Laurie Hartmanns bøker om osteopatiske teknikker (foundations and techniques) Kaltenborns bøker om leddmobilisering og manipulasjonsteknikker Ved å vise at vi behersker begge deler til det fulle, vil vi kunne utmerke oss blant alle de terapeutgruppene som driver med tilsvarende behandling som oss selv, og er en måte å sørge for fortsatt overlevelse av manuellterapi og fysioterapi på det kliniske markedet. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 tema: rygg Forskning bak manipulasjon De siste årene har det økende kravet til evidensbasering satt fart i terapeuter som har forsket på manipulasjon og mobilisering. Tidligere har det ikke vært forskningen som i første rekke har vist dårlige resultater av manipulasjon, men snarere en mangel på forskning, som har gjort at manipulasjon som tiltak har fått et ufortjent frynsete rykte. Ettersom det er et økende antall studier på området, blir også graden av evidens bedre. I en større systematisk review har forskere tatt for seg cervical-, thoracal- og lumbal-symptomer relatert til effekt av manipulasjon (Leininger et al., 2011). I denne studien har de sett at det pr foreligger evidens av moderat kvalitet på at for lumbal akutt radiculopati er manipulasjon effektivt. Det er også her det foreligger flest studier ser man columna under ett relatert til manipulasjon. For kroniske lumbalsmerter med ekstremitetssymptomer og kroniske cervicalsmerter med ekstremitetssymptomer er det lite holdepunkter evidensbasert på at manipulasjon er mer effektivt enn annen intervensjon (Leininger et al., 2011). For thoracal radiculopati foreligger det for tiden ingen evidens på at manipulasjon er effektivt, her er det altså ikke forsket i det hele tatt. Skal man kommentere funnene fra den systematiske oversikten forskerne har gjort, må det sies at manipulasjon sjelden er førsteprioritetstiltak for kroniske cervicalsmerter med radierende smerter til overekstremitetene, og heller ikke for kroniske lumbalplager med radiering til begge underekstremiteter. Derimot er det førstevalget når det er indisert for akutt innsettende plager fra hvor som helst i columna, og dermed er det fornuftig å forske på det. Til sammenligning foreligger det ingen grad av evidens på at trening gir smertelette hos pasienter med fersk totalruptur i pectoralis major. Altså behøver man ikke skyte seg selv i hodet for å vite at det er ugunstig, og det trengs heller ingen forskning på det. En annen ny systematisk oversikt fra Medline (PubMed-indeksert) viser at thoracale manipulasjoner har god effekt på reduksjon av smerter, økning av bevegelsesutslag og selvrapportert funksjon hos pasienter med nakkeplager og nakkesmerter, i alle fall på kort sikt (Cross et al., 2011). Her har forskerne sett på den litteraturen som er publisert og tilgjengelig, og de konkluderer med at selv om thoracale manipulasjoner er effektivt i de studiene som er gjort på området, er det likevel ikke mange nok studier eller store nok studier til å konkludere på lang sikt (Cross et al., 2011). I studien er det inkludert mekaniske nakkesmerter, og det påpekes at det er økende bevissthet rundt emnet og ikke minst økende grad av forskning på området. 44 studier ble analysert, og av disse ble 6 større RCTer inkludert i den systematiske oversikten. Prebehandling og postbehandling ble det vurdert smerte hos pasientene, ROM og subjektiv / selvrapportert funksjon ved alle angitte tidsintervaller i forskningsmaterialet. Resultatene er at for smerte viser samtlige studier at manipulasjon har meget god effekt. I tillegg viste studiene signifikant effekt på ROM (Range of Motion) og ikke minst selvrapportert funksjon. Unntaket var ved ytterstilling i lateralfleksjon. Basert på aldersutvalgene (og dette er IKKE kommentert hos forfatterne!) er det uncovertebralleddene cervicalt som i større grad står for begrensningen i ytterstillinger ved lateralfleksjon hos godt voksne og eldre. Og uncovertebralleddene forsvinner heldigvis ikke ved manipulasjoner cervicalt. Også på spørreskjema med selvrapportering av andre effektmål enn smerte viser det seg at manipulasjon thoracalt har god behandlingseffekt for cervicale plager. Likevel konkluderer forfatterne med at selv om det gir forbedringer på nakkesmerter med thoracale manipulasjoner, er det for lite litteratur tilgjengelig til at man kan konkludere sikkert. Det poengteres at forskningen er gjort i hovedsak på akutte og subakutte smerter og det er jo nettopp her manipulasjon er et naturlig førstevalg. Man kan spørre seg om forfatterne av den systematiske oversikten er uten BIAS. En annen studie så på sammenhengen mellom arm- og skuldersmerter og effekten av manipulasjoner thoracalt og cervicalt på slike smerter (Mintken et al., 2010). Før denne studien har det foreligget minimalt med metodisk god forskning på området. Studien ble utført i en poliklinisk setting og inklusjonskriteriet var skuldersmerter som hovedproblematikk hos de pasientene som ble tatt med i studien. På tross av en svært heterogen gruppe lidelser ble pasientene undersøkt etter vanlig fysioterapeutisk fremgangsmåte og mottok så en serie med HVLA-manipulasjoner og mobiliseringsteknikker i cervical- og thoracalcolumna. Hovedpoenget med denne studien var å identifisere hvilke variabler som må være til stede for at en slik tilnærming skal være vellykket (Mintken et al., 2010). Av 80 pasienter som ble inkludert fra en svært heterogen gruppe, hadde 49 pasienter blitt vesentlig bedre etter 2-3 behandlinger med manipulasjoner og mobiliseringer for cervical- og thoracalcolumna. På grunn av manglende kontrollgruppe i denne studien er det umulig å sammenligne resultatene med andre tilnærminger. Studien er likevel interessant fordi den viser at pasienter med skuldersmerter (som ofte blir behandlet for skulder og ikke cervicalt eller thoracalt) nettopp har god effekt av manipulasjoner og mobiliseringer i columna. Økende forskningsmengde Et kjapt søk på Pubmed på «Spinal» og «manipulation» med inklusjon av ord som «lumbar», «thoracic» eller «cervical» gir 2981 treff. Nesten 400 treff mer enn på samme tid i fjor! Forskningsmengden er overveldende, spennende 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 tema: rygg og gir nye muligheter for våre manuelle yrker. Det viser seg at ved riktige utfallsmål blir også forskningen i favør av manuelle tilnærmingsmåter. Ved å bruke måleinstrumenter som Neck Disability Index har flere studier vist at manipulasjon kan være gunstig for pasienter med cervical radiculopati (Rodine and Vernon, 2012). Andre studier har vist en viss gunstig effekt på indre organer etter manipulasjoner rettet mot thoracalcolumna (Bolton and Budgell, 2012) og atter andre har sett at manipulasjoner endrer glukosemetabolismen i hjernen etter cervical manipulasjon, sannsynlig relatert til mindre fyring i sympaticus-systemet og redusert smerteopplevelse (målt med VAS / NPRS) (Tashiro et al., 2011). Det foreligger moderat evidens for at manuellterapi i form av manipulasjoner og mobiliseringer har gunstig effekt på cervicogen svimmelhet og cervicogen hodepine (Lystad et al., 2011), og det viser seg at cervical manipulasjon kan endre leddsans i albue ved nakkesmerter til det bedre (Haavik and Murphy, 2011). Og listen er lengre. Det finnes mange interessante studier på manipulasjon og ikke minst en rekke spennende pilotprosjekter som vi vil se resultatene av i de nærmeste årene. Hvis manipulasjon er så bra hvorfor er pasientene fortsatt så dårlige? Et av problemene med forskningen bak manipulasjon er at studiene er for små, det er for få systematiske oversikter publisert og det er for få metaanalyser som foreligger. I evidens-verdenen er det et strengt hierarki på evidensens styrke og kvalitet, og det er først når gjentatte metaanalyser viser til samme resultater at forskningen blir en «sannhet». Foreløpig er det forsket for mye på stabilitet og for lite på manipulasjon for å sette det på spissen, til at det kan lages store nok metaanalyser som konkluderer på bredt grunnlag. Men ettersom den økende graden av forskningsmateriale kommer frem i lyset, vil det også bli mer og mer evidens for at de manuelle teknikkene har livets rett. Og ikke minst er dette sentralt for videreutviklingen av manuellterapi og fysioterapi. Endret forståelse av hva vi egentlig driver med Tidligere tider og litteratur har i hovedsak konsentrert seg om den biomekaniske og mekaniske forståelsen av hva som skjer under mobilisering og manipulasjon. Ettersom forskningsmetodene, PET-scanninger, MRi og annen undersøkelsesmetodikk har vokst frem, har også forståelsen av teknikkene og modellene for årsak-virkning endret seg i takt med den nye kunnskapen. Så fra å forgjeves lete etter statistisk signifikante endringer i hypomobilitet har man gått over til å forklare og evaluere manipulasjoner etter den nevrofysiologiske forståelsesmodellen og dermed også med bedre resultater forskningsmessig og statistisk. Det er jo vanskelig å måle noe man ikke vet hvordan fungerer. Etter min mening bør det være økende grad av optimisme rundt våre manuelle teknikker som manuellterapeuter og fysioterapeuter, og grunn til å forvente at evidensen rundt slike tiltak vil øke i årene som kommer. - MEDOX ER ET VELDOKUMENTERT SUPPLEMENT TIL BEHANDLINGEN Fysioterapeut Ragnhild Elise Eltervaag Fysioterapi i Privat Praksis Nr

18 Rapport fra de første tre årene i NPE ordningen privat sektor Fra 1. januar 2009 ble privat helsetjeneste innlemmet i pasientskadeordningen. Dette innebærer at alle pasientskader i Norge skal behandles etter de samme erstatningsreglene, uansett om skaden har skjedd i privat eller offentlig helsetjeneste. Oppsummert og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Pasientskadeloven trådte i kraft for offentlig helsetjeneste fra Opprinnelig var det ønske om at både offentlig og privat helsevesen skulle omfattes av loven allerede fra dette tidspunktet, slik at det ikke skulle være noen forskjell hvor i helsevesenet man som pasient ble behandlet. Det var imidlertid ingen forsikringsselskap som ville tilby en slik forsikring behandles etter pasientskadelovens 21 e, dvs. etter alminnelig erstatningsrett. Eventuelt behandles disse sakene etter forsikringsvilkårene dersom disse gir gunstigere vilkår enn alminnelig erstatningsrett. Dette forutsetter at skaden tidligere ikke er meldt til et forsikringsselskap. Dersom det er tilfellet, skal ikke NPE behandle saken. Dette er NPEs første samlede statistikkrapport for privat helsetjeneste. Rapporten tar for seg de tre første årene med pasientskadesaker fra denne sektoren. Jeg håper rapporten vil være et bidrag til arbeidet med skadeforebygging og pasientsikkerhet, og at den er av interesse for mange. Erling B. Breivik direktør Norsk pasientskadeerstatning For at alle pasienter skal ha den samme tryggheten ved eventuell skade, har NPE fått ansvaret for å behandle erstatningssakene også for privat helsetjeneste. Privat sektor er en egen ordning som skal ha sitt eget regnskap adskilt fra forvaltningen av offentlig sektor. Forutsetningen for finansieringsordningen for privat sektor er at de private helseaktørene dekker kostnader til behandling av sakene (driftsutgiftene) og eventuell erstatningsutbetaling gjennom innbetaling av årlige tilskudd til NPE. Tilskuddssatsene er fastsatt i forskrift og beregnes ut fra risiko i helsepersonellgruppene. Erstatningene er en rettighetsbasert ytelse som ikke avhenger av budsjettsituasjonen. NPE behandler sakene etter litt forskjellig regelsett avhengig av når skaden har skjedd. Skader som er voldt i privat helsetjeneste etter 1. januar 2009 skal behandles etter reglene i pasientskadeloven. Skader som er voldt før 1. januar Tabellen viser antall medhold og avslag innenfor hvert område, og hvor stor andel hvert område utgjør av den totale mengden vedtak. 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 Ved at det offentlige tar ansvar for en slik kollektiv ordning, kan vi som jobber i privat praksis bruke tiden vår på det som betyr noe, ikke unødvendige skjemabunker. Kostnaden for pasienten blir også betydelig lavere pr. behandling siden vi ikke trenger å legge på prisen for å dekke inn kostbare forsikringsavtaler. Grafisk fremstilingen av antall saker fordelt på yrkesgrupper. Redaksjonens oppsummering av rapporten med kommentarer: Få saker som involverer fysioterapeuter Det kommer inn årlig ca. 300 saker til NPE. I løpet av årene 2009, 2010 og 2011 kom det inn totalt 622 saker hvor det ble fattet vedtak. Kiropraktikk, fysioterapi og rehabilitering er lagt sammen som samme område og er totalt involvert i 27 vedtak. Blant disse var det kun 2 pasienter som fikk medhold i sin klage. En intern oppdeling av området kiropraktikk, fysioterapi og rehabilitering viser at kiropraktorer er involvert i dobbelt så mange saker hos NPE sammenliknet med fysioterapeuter. Sett opp mot at antall behandlende fysioterapeuter i privat praksis er nesten 10 ganger så høyt som antall kiropraktorer, så viser statistikken at fysioterapeuter på ingen måte trenger å skjemmes over denne statistikken. Flest saker på tannleger, kosmetiske behandlinger og kirurgi Odontologi står for nesten 50 % av alle sakene som NPE mottok i perioden Plastikkirurgi og kosmetiske behandlinger sto samlet for 13,3 av alle sakene. I over 50 % av sakene fikk ikke pasienten medhold, men antall medhold er allikevel dramatisk mye høyere enn vi ser for sakene som omhandlet fysioterapi. Fysioterapeuter var involvert i 15 saker i denne perioden hvor det ble fattet vedtak. Av disse ble kun 2 vedtak fattet med medhold til pasienten. Det må legges til at også i de fleste vedtakene som ble fattet i saker som omhandlet kiropraktorer, fikk ikke pasienten medhold. Kun 1 sak ble fattet med medhold for pasienten i denne perioden. Viktig med offentlig forsikringsordning Hvis vi sammenlikner ordningen vi har i Norge med ordningen med privat forsikring som de har i blant annet USA, er det god grunn til å trykke NPE ordningen til vårt bryst. En forsikring hos NPE for en privatpraktiserende fysioterapeut koster ikke mye mer enn 500 kr. pr. år, men gir en unik beskyttelse mot søksmål fra misfornøyde pasienter. I USA må de privatpraktiserende helsegruppene bruke store beløp hvert år på forsikringer som beskytter dem mot søksmål. De har en helt annen kultur for hva som gir grunnlag for et søksmål, hvor vi har sett eksempler på millionutbetalinger etter å ha blitt servert for varm kaffe, eller sklidd på vått gulv. Informasjon viktig Statistikken gir ikke noen informasjon om hva årsaken til medhold var i de 2 sakene som omhandlet fysioterapeuter, men de eksemplene NPE tegner av generelle medhold og avslag tegner et bilde av at informasjon er viktig. Der hvor pasienten har fått tilstrekkelig med informasjon om inngrepet/ behandlingens art og risiko, foreligger det sjelden grunn til klage. Der hvor helsepersonell har gitt mangelfull informasjon om f. eks. risiko ved en behandling, har klager fått medhold. Ingen hvilepute På tross av få saker mot vår yrkesgruppe i denne perioden, må ingen oppfatte denne statistikken som en hvilepute som gir rom for en slappere holdning til eget fag. Vi skal fortsatt gi god informasjon, god behandling og henvise pasienten videre der det er nødvendig. Selv om det er få tilfeller av medhold i sakene som er rapportert inn, er det nok mørketall her. Siden vår behandling ikke like lett lar seg måle slik som en behandling hos en tannlege, så kan nok dette være noe av svaret bak de store forskjellene i klager. Heldigvis er også konsekvensen av mangefull informasjon og feil/mangelfull behandling ofte mindre for vår yrkesgruppe. Årsaker til medhold I 173 av de 226 sakene har NPE gitt medhold på grunnlag av at det foreligger svikt i behandlingen. Nest hyppigste årsak til medhold er svikt i diagnostikk med 27 saker, mens tredje vanligste medholdsårsak er infeksjon med 11 saker. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

20 Klinikerens hjørne Kalkskylling en metodebeskrivelse Av Kjetil Nord-Varhaug Kalsifisert tendinose representerer en klinisk utfordring for både pasient og behandler. Ved store kalkdannelser i det subacromiale rommet vil pasienten i mange tilfeller ende opp med en acromionreseksjon for å skape bedre plass. En metode som er under stadig utvikling men som nå seiler opp som et godt alternativ, er kalkskylling. Metoden går ut på at man under sonografisk veiledning og lokalbedøvelse, går inn i skuldersenen med en injeksjonsnål. Det pumpes så inn xylocain (hurtigvirkende lokalbedøvelse). Mottrykket fra innsiden av kalkdannelsen sørger for at kalken som løser seg opp skylles inn i sprøyta og nivået av kalk i senen reduseres. Behandlingen avsluttes ved at man gjennomfører en dry needling av resterende kalkrester i senen for å få kroppen til å bryte dette ned selv, om det skulle være nødvendig. For å unngå en kraftig inflammasjon av den subacromiale bursa etter inngrepet settes det inn 1 ml kenacort (kortison). Denne sørger for at pasienten ikke får store smerter etter inngrepet, og siden den settes i slimposen, hindrer den ikke makrofagenes oppgave med å spise opp kalkdannelsen etter inngrepet eller tilhelningen av senevevet etter dry needlingen. Pasienten kommer til kontroll etter Ultralydbilde av en kalkdannelse i supraspinatussenen Metoden med 1 nål. Kalken skylles tilbake i sprøyten 4-6 uker, hvor man vurderer behovet for å gjenta behandlingen. Kalkskylling: Kalkskylling er en metode som etterhvert er godt dokumentert i forskningen. Det er beskrevet flere metoder, både med en og to injeksjonsnåler. Hvis man benytter teknikken med 1 nål, er det viktig at man plasserer nålen korrekt i kalksifikasjonen. Det er også avgjørende for resultatet at kalsifikasjonen er av en slik type at den lar seg løse opp. Dette kan man i noen tilfeller avgjøre på forhånd i forbindelse med ultralydundersøkelsen. Kalken fremstår da som en ekkorik struktur i ellers normalt senevev, og den gir noe «skygge» på bildet som angir at den har en hardere konsistens enn resten av senevevet. Kalsifikasjoner som har stått svært lenge kan gi en kraftigere skygge på ultralydbildene. Disse kalsifikasjonene er ofte ikke mulig å løse opp med skylling, og man må derfor endre teknikk til dry needling som beskrevet senere i denne artikkelen. Metoden med 1 nål: Trekk opp ca. 4 ml xylocain i en ml stor sprøyte. Velg en grov injeksjonsnål med tilstrekkelig lengde for å kunne nå inn til kalkdannelsen under sonografisk veiledning. Nåler på 50 mm egner seg ofte. Tykkelsen på nåler bør være 19-21G. Mindre grove injeksjonsnåler har en tendens til å tette seg med kalk på vei inn i kalsifikasjonen, og metoden vil ikke fungere etter hensikten. Sørg for at du starter å injisere litt xylocain på vei inn når du passerer bursaen og styrer nålen inn i kalken. På denne måten unngår du å tette nålen og pasienten vil også bli nok bedøvet slik at inngrepet ikke oppleves smertefullt. Det er ikke nødvendig med bedøvelse før inngrepet. Når du har plassert nålen i kalken, er det viktig at man ikke fører nålen for langt inn. Om man fører nålen igjennom kalken og ut i senevevet på andre siden, skaper man en utgang for injeksjonsvæsken. Det vil gjøre det umulig å skape nok trykk i kalkdannelsen for å få denne til å flyte ned i nålen og inn i din sprøyte. Ikke bli utålmodig om det ikke kommer noe kalk tilbake i sprøyta med en gang. Pump forsiktig og rytmisk på sprøyta. Trykk lett og slipp med en gang. Sakte men sikkert vil kalsiumkrystallene løsne fra senevevet og følge injeksjonsvæsken 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr