ANTIDEPRESSIVE MEDIKAMENTER FUNGERER DE?

Transkript

1 ANTIDEPRESSIVE MEDIKAMENTER FUNGERER DE? TROND VELKEN, OVERLEGE BUPA DØGN, SYKEHUSET I VESTFOLD SPESIALIST I PSYKIATRI OG BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RELIS-KURS FOR LEGER OG FARMASØYTER

2 DET ER MANGE TING VI LURER PÅ VIRKER DE BEDRE ENN PLACEBO? VIRKER DE KANSKJE BARE FOR NOEN? HVEM I SÅ FALL? HVOR LENGE BØR MAN BRUKE DEM? HVILKE SKADEVIRKNINGER MÅ VI TA HENSYN TIL? KAN VI STOLE PÅ DEN FORSKNINGEN VI HAR FÅTT PRESENTERT? ER DET IKKE FARLIG Å SKAPE USIKKERHET RUNDT EFFEKTEN?

3 FØR VI BEGYNNER NOEN TALL OM FORBRUK ANTIDEPRESSIVA TOTALT: SSRI: ALDER 0-19 ÅR: ANTIDEPRESSIVA TOTALT: 6774 WWW. RESEPTREGISTERET.NO, FORBRUK I NORGE 2014, ANTALL UNIKE BRUKERE

4 PLACEBO FASCINERENDE VIRKSOMT RØDE PLACEBOTABLETTER GIR MER SMERTELINDRING ENN BLÅ PLACEBOTABLETTER TO PLACEBOTABLETTER GIR MER VIRKNING ENN ÉN PLACEBOKAPSLER GIR MER EFFEKT ENN PLACEBOTABLETTER PLACEBOINJEKSJONER GIR MER EFFEKT ENN PLACEBOKAPSLER PLACEBO OPERASJONER HAR VIST NOEN AV DE MEST FORBLØFFENDE EFFEKTER KIKKHULLSKIRURGI VED KNEARTROSE (SLITASJESKADER) LIGERING AV ARTERIA MAM. VED ANGINA PECTORIS DYR PLACEBO VIRKER MER ENN BILLIG PLACEBO PLACEBO MED KJENT MERKE PÅ BOKSEN VIRKER MER ENN UKJENT MERKE

5 HVILKE TILSTANDER VIRKER PLACEBO PÅ? 100% 80% 60% 40% 20% 0% Placeborespons (som prosentandel av medikamentrespons) Bakteriell infeksjon Smerte Depresjon HVORFOR SÅ STOR PLACEBOEFFEKT VED DEPRESJON? DEPRESJON ER KJENNETEGNET VED HÅPLØSHET. DEPRESSIVE TANKER OM DET Å HA DEPRESJON. ET BEGYNNENDE HÅP KAN VÆRE EN VIKTIG KATALYSATOR FOR BEDRING. ENDRING AV TENKNING OG AKTIVITET

6 EVIDENSBASERT MEDISIN HVORFOR BØR VI KREVE AT EN MEDISIN VIRKER BEDRE ENN PLACEBO? HVILKE FEILKILDER HAR VÅRT KLINISKE SKJØNN OG VÅR KLINISKE ERFARING? ER DET SÅ VIKTIG HVORFOR MAN BLIR BEDRE? GJØR DET NOE AT VIRKNINGEN HOVEDSAKELIG SKYLDES PLACEBO? «KANSKJE STUDIENE IKKE ER REPRESENTATIVE FOR MINE PASIENTER?» «JEG SER JO AT DET VIRKER!»

7 EN RANDOMISERT KONTROLLERT STUDIE PASIENTENE FORDELES I TO GRUPPER VED LODDTREKNING HALVPARTEN FÅR EKTE MEDISIN, HALVPARTEN FÅR PLACEBO PASIENTENE VET IKKE HVA DE FÅR IKKE LEGENE HELLER. VI SIER AT STUDIEN ER DOBBELTBLIND HVIS DE SOM FÅR EKTE MEDISIN BLIR BEDRE ENN DE SOM FÅR PLACEBO, HAR VI DEMONSTRERT EN VIRKSOM BEHANDLING

8 Effektstørrelse META-ANALYSE AV PLACEBO-EFFEKT VED DEPRESJON (KIRSCH & SAPIRSTEIN, 1998) 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 100% 75% 0,2 25% 0 Medikament Placebo Ingen behandling

9 HVA SKYLDES BEDRINGEN? CA 25% AV RESPONSEN MAN FIKK PÅ MEDIKAMENT VILLE MAN FÅTT UANSETT BEHANDLING TIDEN SOM GÅR, NATURLIG FORLØP, REGRESSION TO THE MEAN ETC 50% AV RESPONSEN SKYLDTES PLACEBOEFFEKTEN KUN 25 % AV MEDIKAMENTRESPONSEN VAR EN SPESIFIKK EFFEKT AV DET AKTIVE VIRKESTOFFET DET VAR OVERRASKENDE LITE FOR MEDIKAMENTER SOM HADDE BEGYNT Å FÅ EN VOLDSOM UTBREDELSE I BRUK

10 SPILTE MEDIKAMENTTYPE NOEN ROLLE? 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 24% 26% Tricyclika SSRI Andre antidepressiva Andre medikamenter (litium, benzo, thyroxin, barbiturat) Aktiv drug Placebo 24% 24% Kirsch 1998

11 Bedring på HAM-D HVA HAR ALLE DISSE MEDIKAMENTENE TIL FELLES SOM PLACEBO IKKE HAR? Effekt 1,4 Bivirkninger ,2 1 0, ,6 0,4 0,2 0 Imipramin Placebo 0 Imipramin Placebo Imipramin Placebo Imipramin Placebo

12 NOCEBO PLACEBOS «ONDE TVILLING» Å TRO AT DU KAN BLI BEDRE KAN FØRE TIL AT DU BLIR BEDRE PLACEBO Å TRO AT DU KAN BLI VERRE KAN FØRE TIL AT DU BLIR VERRE NOCEBO BRUK AV PLACEBO OGSÅ GI BIVIRKNINGER FORDI MAN FORVENTER BIVIRKNINGER HVIS MAN TROR AT MAN KAN HA FÅTT AKTIVT MEDIKAMENT PÅ TROSS AV DET SER MAN I STUDIER EN SVÆR FORSKJELL DE FLESTE MEDIKAMENTER GIR BETYDELIG MER BIVIRKNINGER ENN PLACEBO

13 ER STUDIENE VIRKELIG DOBBELT-BLINDE? Prosentandel som gjetter korrekt hvilken gruppe pasienten er randomisert til % ville bety en vellykket blinding Når pasientene gjetter Når legene gjetter Aktiv drug Placebo

14 GJØR DET NOE? HVIS DU FØLER DEG SIKKER PÅ AT DU HAR «VUNNET I LOTTERIET», HVA GJØR DET MED DEG? ER DET IKKE SANNSYNLIG AT DU FÅR EN STERKERE FORVENTINGSEFFEKT HVIS DU OPPDAGER AT DU TROLIG HAR FÅTT DET AKTIVE VIRKESTOFFET? OG TILSVARENDE SKUFFELSE HVIS DU TROR DU BARE HAR FÅTT PLACEBO? KAN DET VÆRE AT DEN 25 % STØRRE EFFEKTEN HOS AKTIVT MEDIKAMENT VS PLACEBO SKYLDES EN FORSTERKET PLACEBOEFFEKT? BAETHGE ET AL. PUBLISERTE I 2013 TALL SOM TYDER PÅ EN STERK KORRELASJON MELLOM DET Å KORREKT GJETTE OM DU HAR FÅTT AKTIVT MEDIKAMENT, OG BEDRING

15 LISTENING TO PROZAC BUT HEARING PLACEBO DA KIRSCH & SAPIRSTEIN PUBLISERTE SIN STUDIE I 1998 VAR DET MANGE SOM VAR KRITISKE «VI VET JO AT MEDIKAMENTENE VIRKER» «MILLIONER AV PASIENTER KAN IKKE TA FEIL»

16 «DET KAN IKKE VÆRE SANT, UTVALGET AV STUDIER MÅ VÆRE FEIL» KIRSCH HADDE GJORT SITT UTVALG BLANT 1500 PUBLISERTE ARTIKLER SÅ FIKK KIRSCH ET TIPS FRA EN KOLLEGA I WASHINGTON: «HVA MED Å REPLIKERE STUDIEN MED ET HELT ANNET DATASETT? BRUK TALLENE FDA HAR». (FDA = LEGEMIDDELMYNDIGHETENE I USA) VED Å BENYTTE EN FREEDOM OF INFORMATION ACT FIKK KIRSCH UTLEVERT HELE DETTE DATASETTET FOR ANALYSE

17 HVILKE DATA HAR FDA? FØR DE GIR GODKJENNING TIL ET NYTT LEGEMIDDEL KREVER FDA Å SE ALLE DATA, OGSÅ FRA STUDIER SOM IKKE ER PUBLISERT (40% AV STUDIENE BLIR ALDRI PUBLISERT) FDA VURDERER OM STUDIENE ER AV GOD KVALITET (RANDOMISERT, BLINDET ETC.) DETTE ER DE DATAENE SOM FDA LEGGER TIL GRUNN FOR Å GODKJENNE LEGEMIDLENE KIRSCH OG KOLLEGAER BESTEMTE SEG FOR Å UNDERSØKE FDA-DATA FOR DE SEKS MEST SOLGTE ANTIDEPRESSIVA PÅ DEN TIDEN: FLUOKSETIN, PAROXETIN, SERTRALIN, VENLAFAXIN, NEFAZADON, CITALOPRAM

18 PUBLIKASJONSSKJEVHETER HANS MELANDER PUBLISERTE I 2003 TALL SOM ILLUSTRERER HVOR GALT DET KAN GÅ OM MAN BARE SER PÅ STUDIER SOM BLIR PUBLISERT I TIDSSKRIFTER 42 RCT-STUDIER FRA 5 ULIKE SSRI VAR MELDT INN TIL LEGEMIDDELMYNDIGHETENE I SVERIGE (DE KREVER OGSÅ Å FÅ SE ALLE STUDIER FØR GODKJENNING) MEDIKAMENT BEDRE ENN PLACEBO I 21 STUDIER. 19 AV DISSE BLE PUBLISERT MEDIKAMENT IKKE BEDRE ENN PLACEBO I 21 STUDIER. 6 AV DISSE BLE PUBLISERT LIGNENDE PUBLIKASJONSSKJEVHETER ER VIST PÅ MANGE OMRÅDER DE SISTE TI-ÅRENE METAANALYSER BASERT PÅ TIDSSKRIFTARTIKLER KAN GI FEILAKTIGE KONKLUSJONER

19 FÅR VI ET SANT BILDE VED Å LESE TIDSSKRIFTER? 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Studier som ble publisert Melander et al Ikke-publiserte studier Medikament signifikant bedre Medikament ikke bedre

20 TILBAKE TIL KIRSCH. HVA VISTE FDA-TALLENE I 2002? Bedring målt med HAM-D ,13 1,8 poeng forskjell 8, % 82% 2 0 Medikament Placebo

21 HVA ER HAM-D? HVOR MENINGSFULL ER EN FORSKJELL PÅ 1,8? HAM-D ER ET SPØRRESKJEMA SOM KARTLEGGER SYMPTOMER VED DEPRESJON TOTALT 0-53 POENG (MER POENG VED MER PLAGER) NICE (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELENCE) I ENGLAND VURDERTE DETTE SPØRSMÅLET DA DE SKULLE LAGE RETNINGSLINJER FOR BEHANDLING. NICE DEFINERTE GRENSEN VED 3 POENG. EN FORSKJELL MINDRE ENN 3 PÅ HAM-D ER ETTER NICE KRITERIER IKKE KLINISK SIGNIFIKANT ANDRE HAR SETT PÅ HVOR MYE SOM SKAL TIL FØR LEGEN SKÅRER «MINIMALT BEDRET» PÅ CGI. DE HAR DA FUNNET AT DET KREVER EN FORSKJELL I HAM-D PÅ 7

22 STATISTISK ELLER KLINISK SIGNIFIKANT? I DAGLIGTALE KAN SIGNIFIKANT BETY VIKTIG. EN FORSKER BRUKER BEGREPET PÅ EN ANNEN MÅTE STATISTISK SIGNIFIKANT BETYR AT ET FUNN IKKE ER TILFELDIG (MED EN VISS SANNSYNLIGHET) FOR EKSEMPEL AT NOE GIR MER VIRKNING ENN NOE ANNET MEN DET SIER IKKE NOE OM HVOR STOR FORSKJELLEN FAKTISK ER. DEN KAN GODT VÆRE BITTELITEN, BARE STUDIEN ER STOR NOK KLINISK SIGNIFIKANT BETYR AT NOE ER VIKTIG, FOR EKSEMPEL EN BEDRING SOM HAR EN MENINGSFULL BETYDNING FOR PASIENTEN

23 HVA KREVER FDA FOR Å GODKJENNE ET MEDIKAMENT? TO RCT-STUDIER SOM VISER STATISTISK SIGNIFIKANT FORSKJELL MELLOM MEDIKAMENT OG PLACEBO INGEN BEGRENSNING PÅ ANTALL FORSØK NEGATIVE STUDIER TELLER IKKE MED KLINISK SIGNIFIKANS BLIR IKKE VURDERT

24 HVA SA KRITIKERNE NÅ? «PASIENTENE I STUDIENE VAR KANSKJE IKKE DEPRIMERTE NOK?»

25 HAM-D bedring FEIL. DE FLESTE PASIENTENE I FDA-MATERIALET VAR ALVORLIG DEPRIMERTE 4,5 4,28 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Klinisk signifikant forskjell (NICE) 2,36 0,5 0 0,07 Mild Moderate Severe Very severe Very severe 28+

26 Prosent av pasientene FORDELING AV DEPRIMERTE PASIENTER I KLINISK PRAKSIS 30% 27% 28% 25% 23% 20% 15% 10% 11% 11% 5% 0% 1% Not depressed Mild Moderate Severe Very severe Very severe 28+ Zimmerman et al. 2002

27 Forskjell i bedring på HAM-D EN REKKE METAANALYSER DE SISTE ÅRENE VISER DET SAMME ANTIDEPRESSIVA GIR IKKE KLINISK SIGNIFIKANT BEDRE EFFEKT ENN PLACEBO 8 Gjennomsnittlig medikament-placebo forskjell i bedring (HAM-D) Grensen for klinisk signifikant forskjell i effekt (NICE) Kirsch et al. (2002,2008) Fountoulakis and Moller (2010) Fournier et al. (2010) Gibbens et al. (2012) FDA (2011) FDA (2015)

28 Responsrate KANSKJE DET GJELDER Å FINNE AKKURAT RIKTIG MEDIKAMENT FOR MIN PASIENT? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 34% Bytte medikament når pasienten ikke responderer Bytte medikament når pasienten ikke responderer 40% Beholde samme medikament Beholde samme medikament Bschor & Baethge, 2010, metaanalyse

29 DET SER IKKE UT SOM TYPE MEDIKAMENT HAR NOE Å SI FOR ANDELEN SOM RESPONDERER 100% 90% 80% 70% 60% 62% 59% 65% 62% 62% 50% 40% 30% 20% 10% 0% SSRI NDRI TCA Benzodiazepiner SSRE Kirsch 2008

30 BRUKE ANTIDEPRESSIVA SOM AKTIVE PLACEBOPILLER? PASIENTENE BLIR JO BEDRE, KAN VI IKKE FORTSETTE Å BRUKE MEDIKAMENTENE ALLIKEVEL? FOR Å UTNYTTE EN AKTIV PLACEBORESPONS? VI KAN JO IKKE AKKURAT SKRIVE UT PLACEBOTABLETTER? ET ETISK SPØRSMÅL ETTER MIN MENING KAN VI IKKE DET HVA MED SKADEVIRKNINGER? HVA ER LÆRINGSEFFEKTEN AV Å BLI BEDRE ETTER BRUK AV MEDIKAMENTER VS Å OPPLEVE BEDRING VED ANNEN BEHANDLING?

31 KJEMISK UBALANSE SOM ÅRSAK TIL DEPRESJON ER EN MYTE DA MAN OPPDAGET MEDIKAMENTER SOM VIRKET PÅ DEPRESJON BLE DET LANSERT EN HYPOTESE OM AT DEPRESJON SKYLDES EN UBALANSE ELLER MANGEL I SEROTONINSYSTEMET, SIDEN DISSE MEDIKAMENTENE PÅVIRKET DETTE SYSTEMET GANSKE RASKT FANT MAN AT HYPOTESEN IKKE LOT SEG BEKREFTE, MEN TVERT IMOT BLE MOTBEVIST AV EN REKKE STUDIER LEDENDE FORSKERE OG PSYKOFARMAKOLOGER HAR I LANG TID ERKJENT AT DET IKKE ER HOLDEPUNKT FOR Å HEVDE AT MEDIKAMENTER VIRKER PÅ DEPRESJON VED Å GJENOPPRETTE EN UBALANSE I NEVROTRANSMITTORSYSTEMET. PÅ TROSS AV DET HAR FORESTILLINGEN FORTSATT STOR UTBREDELSE BLANT LEGER OG FOLK FLEST.

32 BIVIRKNINGER VED BRUK AV ANTIDEPRESSIVA SEKSUELL DYSFUNKSJON (HOS 70-80% VED BRUK AV SSRI) VEKTOPPGANG (25%) SØVNPROBLEMER (20%) DIARE (15%) KVALME (15%) NEDSATT MATLYST BLØDNINGER GLEMSOMHET FOSTERSKADER KRAMPER

33 BRUK AV SSRI ØKER FARE FOR SELVMORDRELATERT ATFERD HOS UNGE MENNESKER ALLEREDE FØR SSRI KOM PÅ MARKEDET VAR DET BEKYMRING KNYTTET TIL DETTE (TYSKE LEGEMIDDELMYNDIGHETER NEKTET FØRST Å GODKJENNE FLUOKSETIN PGA ØKT SUICIDALATFERD I STUDIER) ILA 1990-TALLET STADIG FLERE RAPPORTER. EN REKKE ERSTATNINGSAKER. DET ER ETTER HVERT GODT DOKUMENTERT AT RISIKOEN BLE FORSØKT SKJULT NÅR STUDIERESULTATER BLE PUBLISERT I TIDSSKRIFTER. 2004: BLACK BOX WARNING I USA DE SENERE ÅR ER «ALDERSGRENSEN» FOR NÅR DEN ØKTE RISIKOEN ER TILSTEDE STADIG HEVET, NÅ INKLUDERER ADVARSELEN PERSONER OPP TIL 25 ÅR. 2-3 GANGER ØKET RISIKO FOR SELVSKADENDE HANDLINGER OG NYOPPSTÅTTE ELLER FORSTERKEDE SELVMORDTANKER EN MULIG ÅRSAKSMEKANISME ER AT MEDIKAMENTENE MEDFØRER AKTIVERING OG AKATHISI (EN STERK INDRE URO)

34 «SELVMORD SKYLDES DEPRESJON OG HVIS MEDIKAMENTENE HJELPER FOR DEPRESJON VIL DET VEL REDUSERE SELVMORDSFARE PÅ SIKT?» DET ER EN HYPOTESE DET ER IKKE TILFREDSSTILLENDE DOKUMENTERT. DEN ANTIDEPRESSIVE EFFEKTEN AV MEDIKAMENTER UTOVER PLACEBOEFFEKT ER SPARSOM STUDIER SOM HAR PEKT PÅ RELASJONER MELLOM MEDIKAMENTBRUK OG SELVMORD PÅ POPULASJONSNIVÅ ER STERKT KRITISERT PGA METODEBRUKEN DE TALLENE MAN HAR FRA KONTROLLERTE STUDIER TYDER PÅ ØKET SELVMORDSFARE VED BRUK AV ANTIDEPRESSIVA. I HVERT FALL HOS UNGE MENNESKER

35 HVA MED LANGTIDSEFFEKT? DE ALLER FLESTE MEDIKAMENTSTUDIER SER PÅ EFFEKT BARE ETTER 4-8 UKER SVÆRT FÅ GODE LANGTIDSSTUDIER DET SER UT SOM MEDIKAMENTER, PSYKOTERAPI OG FYSISK AKTIVITET HAR SAMMENLIGNBAR EFFEKT PÅ KORT SIKT, MEN AT MEDIKAMENTBEHANDLEDE PASIENTER FÅR ØKET FARE FOR TILBAKEFALL PÅ LENGRE SIKT.

36 Tilbakefall «MEN FOREBYGGER IKKE SSRI MOT TILBAKEFALL?» FOR EN REKKE MEDIKAMENTER HAR MAN LAGET STUDIER SOM VISER AT DERSOM PASIENTER AVBRYTER MEDIKAMENTBEHANDLING GÅR RISIKO FOR TILBAKEFALL OPP. 80% 60% 40% 20% 0% SSRI Illustrasjon Placebo TILSYNELATENDE OVERBEVISENDE, MEN DET LIGGER EN ALVORLIG DESIGNFEIL INNEBYGD I ALLE DISSE STUDIENE

37 HVA ER PROBLEMET MED DISSE STUDIENE? PASIENTENE HAR FØRST VÆRT EKSPONERT FOR SSRI, RESPONDERT BRA OG TOLERERT BEHANDLINGEN (ALTSÅ HAR DU ET SKJEVT UTVALG I UTGANGSPUNKTET) PASIENTENE BLIR SÅ TILFELDIG FORDELT TIL EN AV TO GRUPPER: EN GRUPPE FÅR FORTSETTE MED SSRI EN GRUPPE SLUTTER PÅ SSRI OG GÅR OVER TIL PLACEBO (SOM REGEL BRÅSEPONERING ELLER SVÆRT KORTVARIG SEPONERINGSPERIODE) MANGE PÅPEKER NÅ AT DEN ØKTE SYKELIGHETEN MAN PÅVISER I PLACEBOGRUPPEN KAN SKYLDES SEPONERINGSEFFEKTER, NOCEBO-EFFEKT OG/ELLER AT EN HJERNE TILVENDT SSRI ER MER SÅRBAR FOR TILBAKEFALL PÅ GRUNN AV OPPOSISJONELL TOLERANSE.

38 OPPOSISJONELL TOLERANSE SSRI ØKER SEROTONIN I SYNAPSESPALTEN HOMEOSTATISKE MEKANISMER MOTVIRKER ENDRINGEN PÅ FLERE MÅTER (BL.A. VED Å REDUSERE UTSKILLELSE AV SEROTONIN OG REDUSERE FØLSOMHETEN POST-SYNAPTISK) EN NY BALANSE SKAPES NÅR SSRI FJERNES SER DET UT SOM FARE FOR TILBAKEFALL ER ØKET SAMMENLIGNET MED PASIENTER SOM ALDRI HAR VÆRT EKSPONERT FOR MEDIKASJON STUDIER VISER OGSÅ AT FARE FOR UTVIKLING AV KRONISK DEPRESSIVE SYMPTOMER KAN VÆRE ØKET BLANT PASIENTER SOM STÅR PÅ MEDIKASJON I FLERE ÅR (TARDIV DYSFORI)

39 HVA VET VI OM ANTIDEPRESSIVA HOS UNGDOM? ANTIDEPRESSIVA SER UT TIL Å VIRKE ENDA MINDRE HOS UNGDOM ENN HOS VOKSNE DET ER KUN FOR FLUOKSETIN AT MAN HAR LYKKES MED Å VISE STATISTISK SIGNIFIKANT EFFEKT I TO RANDOMISERTE, KONTROLLERTE STUDIER DET SKYLDES IKKE AT ANDRE MEDIKAMENTER IKKE ER UNDERSØKT, MEN DE HAR REGELMESSIG FEILET. DE FLESTE MEDIKAMENTENE VISER IKKE BEDRE EFFEKT ENN PLACEBO I DENNE ALDERSGRUPPEN. HVORFOR HAR FLUOKSETIN LYKKES? I FLUOKSETINSTUDIENE VAR DET IKKE STØRRE EFFEKT AV MEDISIN ENN HVA ANDRE MEDIKAMENTER HAR VIST, MEN PLACEBORESPONSEN VAR MINDRE, NOE SOM MEDFØRTE EN SIGNIFIKANT FORSKJELL. MANGE PÅPEKER AT FLUOKSETINSTUDIENE VAR DESIGNET SPESIFIKT FOR Å OPPNÅ DETTE «PLACEBO RUN IN». PASIENTER MED BETYDELIG PLACEBOEFFEKT FØRSTE UKE BLE EKSKLUDERT

40 UNGDOM FORTS. SELVMORDRELATERT ATFERD ER EN BETYDELIG RISIKO I DENNE ALDERSGRUPPEN HVORDAN BRUK AV MEDIKAMENTER SOM ENDRER OMSETTING AV TRANSMITTORER GLOBALT I HJERNEN PÅVIRKER HJERNEN I EN SÅRBAR UTVIKLINGSFASE ER DET INGEN SOM KAN SVARE GODT PÅ DET ER TROLIG MEGET GOD GRUNN TIL Å VÆRE TILBAKEHOLDEN MED BRUK AV ANTIDEPRESSIVA TIL UNGDOMSGRUPPEN JEG HAR SELV HEVET TERSKEL FOR Å IVERKSETTE SLIK BEHANDLING BETYDELIG ETTER SOM VI HAR FÅTT MER OVERSIKT OVER UTFORDRINGENE MED SLIK BEHANDLING.

41

42 STUDY HVORDAN VI BLE FØRT BAK LYSET EN STUDIE AV PAROKSETIN TIL DEPRIMERTE UNGDOMMER RESULTATENE FRA STUDIEN BLE PUBLISERT I TIDSSKRIFTET TIL DEN AMERIKANSKE BARNEPSYKIATERFORENINGEN (JAACAP) I FORFATTERNE KONKLUDERTE MED AT MEDIKAMENTET VAR «EFFEKTIVT OG TRYGT Å BRUKE VED DEPRESJON HOS UNGDOM» FLERE FORHOLD RUNDT STUDIEN FØRTE TIL ØKENDE SKEPSIS, OG EN UAVHENGIG FORSKERGRUPPE FIKK ETTER HVERT TILGANG TIL HELE DATASETTET (PÅ TROSS AV LANGVARIG MOTSTAND FRA GLAXO SMITH KLINE). RESULTATENE KUNNE VI LESE I BRITISH MEDICAL JOURNAL HØSTEN 2015

43 HVA FANT DE? INGEN STATISTISK SIGNIFIKANT EFFEKT UTOVER PLACEBOEFFEKT DEN OPPRINNELIGE ARTIKKELEN MISREPRESENTERTE RESULTATENE BL.A. VED Å PUBLISERE ANDRE MÅLEPUNKTER ENN DE PRIMÆRE SOM STUDIET VAR DESIGNET FOR. DET SER OGSÅ UT SOM DET ER FORETATT REGELRETT FUSK. BETYDELIG MER BIVIRKNINGER ENN DET SOM BLE PRESENTERT FØRST. EN REKKE EPISODER MED SELVMORDRELATERT ATFERD VAR UTELATT ELLER FORSØKT SKJULT VED KREATIVE OMFORMULERINGER. (EKS. «EMOSJONELL LABILITET») INTERNE DOKUMENTER AVSLØRER AT FIRMAET VAR KLAR OVER DE DÅRLIGE RESULTATENE OG AT DET VAR VIKTIG Å IKKE KOMMUNISERE DISSE UTAD FIRMAET ER DØMT I FLERE SAKER TILKNYTTET DETTE, SENEST I 2012 DA DE FIKK EN BOT PÅ 3 MILLIARDER DOLLAR(!)

44 OPPSUMMERT ANTIDEPRESSIVE MEDIKAMENTER VISER LITEN EFFEKT UTOVER PLACEBO FORSKJELLEN ER IKKE KLINISK SIGNIFIKANT FOR DE FLESTE (UNNTAK FOR EN MINDRE UNDERGRUPPE AV DE MEST ALVORLIG DEPRIMERTE) EN MULIG FORKLARING PÅ AT MEDIKAMENTER VIRKER BEDRE ENN PLACEBO KAN VÆRE AT DE PGA BIVIRKNINGER GIR EN EKSTRA STERK PLACEBOEFFEKT. LANGTIDSEFFEKTER ER DÅRLIG UNDERSØKT SEPONERINGSSTUDIER GIR IKKE I SEG SELV TILSTREKKELIG BEVIS FOR AT LANGTIDSBEHANDLING ER GUNSTIG MYTEN OM EN KJEMISK UBALANSE I SEROTONINSYSTEMET SOM ÅRSAK TIL DEPRESJON ER NÅ I STOR GRAD FORLATT PUBLIKASJONSSKJEVHETER OG TILBAKEHOLDELSE AV NEGATIVE SIKKERHETSDATA ER EKSEMPLER PÅ AT VI DESSVERRE IKKE KAN STOLE PÅ DEN INFORMASJONEN VI FÅR GJENNOM TIDSSKRIFTER ELLER DIREKTE FRA PRODUSENTENE

45 REFERANSER

46 KIRSCH S STUDIER LISTENING TO PROZAC BUT HEARING PLACEBO: A META-ANALYSIS OF ANTIDEPRESSANT MEDICATION. KIRSCH, IRVING; SAPIRSTEIN, GUY. THE EMPEROR S NEW DRUGS: AN ANALYSIS OF ANTIDEPRESSANT MEDICATION DATA SUBMITTED TO THE U.S. FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. KIRSCH I., MOORE T. J., SCOBORIA A., & NICHOLLS S. S. (2002). INITIAL SEVERITY AND ANTIDEPRESSANT BENEFITS: A META-ANALYSIS OF DATA SUBMITTED TO THE FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. PLOS MEDICINE, 5, E45 KIRSCH I., DEACON B. J., HUEDO- MEDINA T. B., SCOBORIA A., MOORE T. J., & JOHNSON B. T. (2008).

47 PUBLIKASJONSSKJEVHETER HANS MELANDER S STUDIE AV PUBLIKASJONSBIAS FRA 2003: PUBLICATION BIAS IN RECENT META-ANALYSIS. MICHAEL KICINSKI. PLOS

48 SSRI OG ØKET FARE FOR SUICIDAL ATFERD SUICIDALITY AND AGGRESSION DURING ANTIDEPRESSANT TREATMENT: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSES BASED ON CLINICAL STUDY REPORT.S BMJ 2016; 352 DOI: FDA BLACK BOX WARNING EN KRITISK GJENNOMGANG AV ØKOLOGISK FORSKNING SOM HEVDER AT ANTIDEPRESSIVA FOREBYGGER SELVMORD: DO ANTIDEPRESSANTS REDUCE SUICIDE RATES? D.J. SAFER, J.M. ZITO PUBLIC HEALTH 2007; 121 (4):

49 DÅRLIGERE PROGNOSE VED BRUK AV MEDIKASJON? EL-MALLAKH SKRIVER OM TARDIV DYSFORI: ØKET FARE FOR TILBAKEFALL HOS PASIENTER SOM KOM I REMISJON VED BRUK AV MEDIKAMENT SAMMENLIGNET MED PASIENTER SOM KOM I REMISJON PÅ PLACEBO LENGREVARENDE BRUK AV ANTIDEPRESSIVA SER UT TIL Å VÆRE FORBUNDET MED ØKET FARE FOR TILBAKEFALL.

50 BEDRE LANGTIDSEFFEKT AV TRENING OG PSYKOTERAPI BEDRE EFFEKT PÅ LENGRE SIKT AV PSYKOTERAPI ENN MEDIKAMENTER: DEPRESSION/ HTML ØKET FARE FOR TILBAKEFALL HOS MEDIKAMENTBEHANDLEDE ENN DE SOM VAR BLITT BEDRE ETTER FYSISK TRENING

51 MYTEN OM KJEMISK UBALANSE SEROTONIN AND DEPRESSION: A DISCONNECT BETWEEN THE ADVERTISEMENTS AND THE SCIENTIFIC LITERATURE. JEFFREY R LACASSE, JONATHAN LEO SEROTONIN AND DEPRESSION. DAVID HEALY. BMJ 2015; 350 DOI:

52 STUDY 329 RESTORING STUDY 329: EFFICACY AND HARMS OF PAROXETINE AND IMIPRAMINE IN TREATMENT OF MAJOR DEPRESSION IN ADOLESCENCE BMJ 2015; NO CORRECTION, NO RETRACTION, NO APOLOGY, NO COMMENT: PAROXETINE TRIAL REANALYSIS RAISES QUESTIONS ABOUT INSTITUTIONAL RESPONSIBILITY. BMJ 2015; 351

53 BOKTIPS KIRSCH: THE EMPEROR'S NEW DRUGS: EXPLODING THE ANTIDEPRESSANT MYTH JOANNA MONCRIEFF: THE MYTH OF THE CHEMICAL CURE: A CRITIQUE OF PSYCHIATRIC DRUG TREATMENT ROBERT WHITAKER: THE ANATOMY OF AN EPIDEMIC MARCIA ANGELL (TIDL SJEFSREDAKTØR I NEJM): THE TRUTH ABOUT THE DRUG COMPANIES: HOW THEY DECEIVE US AND WHAT TO DO ABOUT IT