FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4162*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4162* LIV - Uføreytelser Alkoholmisbruk legebehandling FAL 13-2 (1), 13-4 (2) og Forsikrede (f. 43) søkte i 92 og 93 om tegning av individuelle kapital- og renteforsikringer med bl.a. rett til ytelser ved arbeidsuførhet. Han avga helseerklæring og og opplyste her at han følte seg helt frisk og var helt arbeidsfør. Han svarte nei på spørsmålene Bruker De eller har De brukt medikamenter (legemidler) eller bedøvende/stimulerende midler, for eksempel middel mot forhøyet blodtrykk, sovemiddel, narkotika, alkohol? og Har De vært behandlet av lege eller gått jevnlig til kontroll hos lege, på sykehus/kursted eller lignende i løpet av de 10 siste år? Forsikrede fremmet krav under forsikringen Av legeerklæring fremgikk at hovedårsaken til forsikredes ervervsuførhet var nerveskade i høyre arm og kronisk alkoholisme. Legen opplyste bl.a. å ha førstegangsbehandlet forsikrede for dette hhv. sep. 88 og feb. 97. Alkoholismen ble angitt å ha oppstått ca 80. Selskapet innhentet tilleggsopplysninger og mottok bl.a. brev datert fra lege til trygdekontoret i anledning søknad om uførepensjon. Her fremgikk at forsikrede siden 20 år tilbake hadde slitt med kronisk alkoholisme, at han før forsikringstegningen hadde episoder med akuttinnleggelse på sykehus grunnet alkoholabstinens/truende delirium tremens, og at han ved et par anledninger ble oppfordret til å oppsøke avvenningsklinikk, men hadde brutt kontakten umiddelbart. I brev påberopte selskapet at forsikrede utviste svik ved besvarelsen av helseerklæringene. Forsikredes advokat imøtegikk avslaget og fremholdt at spørsmålet om bruk av alkohol burde vært mer konkret utformet, og at svaret i dette tilfellet var riktig, idet forsikrede ikke hadde brukt alkohol som bedøvelsesmiddel e.l. Han anførte også at selskapet uten forbehold hadde godkjent forsikredes egenerklæring avgitt ved tegningen, og at forsikredes syke- og yrkeshistorikk viste at det uansett ikke var alkoholbruken, men håndskaden, som var årsak til forsikredes uførhet. Spørsmål om selskapet hadde sannsynliggjort svik, subsidiært om selskapet hadde reklamert uten ugrunnet opphold, jfr. FAL Sekretariatets redegjørelse: sak JM Saken gjelder Vitals anvendelse av FAL 13-2 første ledd, jfr annet ledd og Tidslinje: 1980 alkoholisme 1988 beh. for håndskade helseerklæring helseerklæring 1995/96 søknad uførepensjon krav under forsikring selskapet mottok tilleggsopplysninger avslag Forsikrede (f. 43) søkte i 92 og 93 om tegning av individuelle kapital- og renteforsikringer med bl.a. rett til ytelser ved arbeidsuførhet. Fra vilkår for VitalKonto av hitsettes: 5.1. Betalingsfritak og uførerente

2 Retten til disse ytelser inntrer når forsikrede som følge av sykdom eller skade har vært minst 50 % arbeidsufør i et sammenhengende tidsrom av 12 måneder (karenstid) mens forsikringen var i kraft Uførekapital Uførekapitalen forfaller til utbetaling når den forsikrede som følge av sykdom eller skade inntrådt i forsikringstiden har vært minst 50 % arbeidsufør i 2 år sammenhengende. Arbeidsuførheten må være bedømt varig minst 50 %. Forsikrede avga helseerklæring og og opplyste her at han følte seg helt frisk og var helt arbeidsfør. Han svarte videre nei på bl.a. følgende spørsmål: Bruker De eller har De brukt medikamenter (legemidler) eller bedøvende/stimulerende midler, for eksempel middel mot forhøyet blodtrykk, sovemiddel, narkotika, alkohol? Har De vært behandlet av lege eller gått jevnlig til kontroll hos lege, på sykehus/kursted eller lignende i løpet av de 10 siste år? I 95/96 fremmet forsikrede krav om attføring fra trygdekontoret, og fra behandlende leges (dr. KRK) vedlegg til legeerklæring datert hitsettes: Sykehistorie Jeg har kjent (forsikrede) i 8-9 år, og møtte ham første gang da han på min vakt ble innlagt på Nevrologisk avd HS med alkoholabstinens/truende delirium tremens. Jeg arbeider sammen med hans kone, og har derfor siden fungert som huslege ved akutt sykdom. (forsikredes) helt dominerende helseproblem i disse årene har vært alkoholmisbruk. Jeg har ved flere anledninger behandlet ham for abstinens/truende delir med krampeanfall, - dels ved innleggelse, dels i hjemmet. Ved en anledning måtte jeg bistå etter inntak av metanol (tresprit). På starten av 90-tallet presenterte han et betydelig fysisk og psykisk forfall. Et økende innslag av aggressivitet medførte at han stadig utøvde grov fysisk vold mot kone og tenåringsdatter. Konen har ved et par anledninger søkt tilflukt på krisesenter og datteren har i perioder bodd hos venner og familie. Familien var flere ganger helt på kanten av oppløsning. Det avtegnet seg etterhvert et klart drikkemønster der alkoholmisbruket svingte i takt med status på arbeidsmarkedet. I perioder med arbeid var problemene sett fra min side ikke merkbare. All dramatikk (abstinens, vold etc) var konsentrert til perioder uten stabil arbeidssituasjon. I disse periodene var han også sterkt preget av dyp depresjon og mindreverdighetsfølelse. Jeg oppfattet ham som en beskjeden, usikker og fortvilet mann, med en personlighet som stod i skarp kontrast til gjennombrudd av ukontrollerbar aggresjon. Problemet økte i intensitet, og etterhvert hadde han også sprekk mens han var i arbeid, bl a som fører på banen. Situasjonen var meget vanskelig. (Forsikrede) innså ikke problemets omfang, og hevdet at han selv kunne ordne opp. Jeg tvang ham ved et par anledninger til å oppsøke klinikkene for polikliniske konsultasjoner, men her brøt han umiddelbart kontakten. Innleggelse var kun mulig ved akutt sykdom (kramper etc), og han ble utskrevet etter få døgn uten oppfølgning. Innleggelse for avvenning krevde samtykke og avhold, og det var ikke mulig å motivere ham for noe slikt. Jeg var som lege maktesløs, og kunne bare konstatere at (forsikrede) gikk mot stupet. Situasjonen er i dag dramatisk forandret, og det hele har snudd gradvis i løpet av 2-3 år. Det har i løpet av de siste par årene ikke lenger vært nødvendig å bistå familien i akutte krisesituasjoner relatert til alkoholmisbruk. (Forsikrede) har på eget initiativ oppsøkt AA, og har fulgt opp denne kontakten med stort utbytte. Familiesituasjonen er normalisert. Han har dessuten tatt ansvar for pleietrengende far som bor i samme hus. (Forsikrede) har for øvrig god helse. Det bør nevnes at han i flere år har hatt plager i høyre hånd (høyrehendt) som er forenlige med en skade av nervus ulnans. Dette innebærer at han er nummen og har noe nedsatt kraft i lille- og delvis ringfinger. Dette har ikke vært til nevneverdig hinder ved arbeidet i men hemmet ham (nedsatt bevegelighet og belastningsrelaterte smerter) i tidligere 2/7

3 arbeidsoppgaver som satte større krav til finmotorikk i hendene (f.eks reparasjon av radio- og TVapparater). Konklusjon (Forsikrede) var arbeidsledig før han gjennom Arbeidskontoret fikk et tilbud ved faglige opplæringssenter... Han kan dermed ikke uten videre vende tilbake til tidligere arbeid (opprinnelig radio/tv-elektronikk) eller bedriftsintern attføring. Jeg konstaterer at (forsikrede) er arbeidsfør og oppfattes som en ressursperson i sine nåværende arbeidsoppgaver ved... Nettverket som har etablert rundt ham er åpenbart en viktig forutsetning som sikrer mot tilbakefall og uførhet. Som behandlende lege hadde Jeg for 3-4 år siden ingen realistiske forhåpninger om at det ville være mulig å tilbakeføre (forsikrede) til en varig og fullverdig arbeidssituasjon. Jeg konstaterer til min store glede at så likevel er tilfelle, men våger ikke forutsi hvordan (forsikrede) vil fungere på en annen arbeidsplass. Jeg ber om at RTV i denne saken viser forståelse og evne til å finne en praktisk løsning til alles beste. Arbeidskontoret er en viktig referanse.... Fra dr. ØWs legeerklæring ved krav om uførepensjon fra Folketrygden datert , hitsettes: Hoveddiagnose KRONISK ALKOHOLPROBLEM Tilleggsdiagnose NERVESKADE HØ ARM Har drukket daglig siste 20 år. Kronisk alkoholisme. Han har hatt noen epilepsi-lign anfall siste 10 år. Ble vurdert v/nevrologisk pol og Konklusjonen var at det sannsynl dreide seg om alkoholrelaterte sympt. Videre m/sammenheng med angst og stress. Epilepsi ikke sannsynl. Han har ikke nevnt sine alkoholproblemer her før våren 97. Ble henvist klinikkene i mai 97, og er nå under beh. der. Påvist nerveskade hø. Hånd. Den undersøkt av nevrolog dr. V som fant atrofi av interosser hø hånd, ab- og adduksjonsparess i fingre. Han har altså to ulike lidelser: En langvarig alkoholisme som har gitt en sannsynl polynevropati, og i tillegg en del psykiske plager. Og en nerveskade i hø arm/hånd. Begge lidelser reduserer hans funksjonsevne i yrkeslivet. Prognose: Nerveskaden mener jeg sannsynligvis er permanent, selv om jeg ikke har fått noen endelig rapport fra plastikkirurgen. MHT hans reduserte funksjonsevne på bakgrunn av langvarig alkoholisme, så har jeg nylig ( ) diskutert dette med klinikkene. Vi mener foreløpig at det er grunnlag for en forsiktig optimisme der, slik at vi anbefaler pr i dag at han forsøker med yrkesmessig attføring v, og ikke søker uføretrygd direkte. I vedtak datert innvilget trygdekontoret 100 % uførepensjon fra Forsikrede fremmet krav under forsikringen ved egenerklæring og legeerklæring ved dr. ØW datert Av erklæringen fremgikk at hovedårsaken til forsikredes ervervsuførhet var nerveskade i høyre arm og kronisk alkoholisme. Dr. ØW opplyste å ha førstegangsbehandlet forsikrede for disse skader hhv. sep. 88 og feb. 97. Alkoholismen ble angitt å ha oppstått ca 80. I brev til forsikrede datert underrettet selskapet om at det ville innhente tilleggsopplysninger fra trygdekontoret før det kunne ta standpunkt til søknaden. Trygdekontoret oversendte brev datert fra dr. KRK til trygdekontoret og datautskrift over ytelser som forsikrede hadde mottatt. Av utskriften fremgikk bl.a. at 3/7

4 forsikrede hadde hatt en sykmelding fra 22. til som følge av diagnosen Koma og sopor. I brev til dr. ØW datert ba selskapet om nærmere opplysninger om dette, samt om bl.a. besvimelsesanfall beskrevet i legeerklæringen vedlagt skademeldingen. Fra dr. ØWs brev til selskapet datert hitsettes: Dere må være feilinformert mhp sykehusinnleggelser. Første gang i kontakt med lege for alkoholproblem var her våren 97. Har aldri gått i koma pga alkoholforgiftning. Iflg pas har han aldri ligget på sykehus. Aldri innlagt noe sted for alkoholmisbruk. Kun vært dagpas v/ klinikkene. Første gang spes-vurd for klohånd var dr. W , ingen beh. Neste gang undersøkt v/ nevrolog V. Operert våren 97. Jeg kan ikke anslå noen prosentvis fordeling av hans uførhet mellom alkoholproblem og håndskade. Selskapet avslo krav om forsikringsutbetaling i brev til forsikrede datert , med henvisning til FAL 13-1, 13-2 og forsikringsvilkårenes 2: I helseerklæring datert svarte De Nei på spørsmålet; Bruker De eller har De brukt medikamenter (legemidler) eller bedøvende/stimulerende midler, f.eks middel mot forhøyet blodtrykk, sovemiddel, narkotika, alkohol? De svarer også Nei på spørsmålene; Har De vært behandlet/ligget på sykehus/kursted eller annen helseanstalt? og Har De vært behandlet av lege eller gått jevnlig til kontroll hos lege, på sykehus, kursted eller lignende i løpet av de 10 siste år?. Ifølge de mottatte opplysninger har De hatt et alkoholproblem fra ca Ifølge legeerklæring datert innhentet fra trygdekontoret skal De også før tegning av forsikring i alle fall en gang ha vært innlagt på sykehus med diagnosen; alkoholabstinens/truende dilirium tremens. Hadde vi fått fullstendige opplysninger ved tegning ville De ikke fått tegnet forsikringen med rett til uføreytelser. Vital anser opplysningsplikten i FAL 13-1 og forsikringsvilkårene som svikaktig forsømt. Forsikredes advokat imøtegikk avslaget og fremholdt i brev til selskapet datert bl.a. at selskapet uten forbehold hadde godkjent forsikredes egenerklæring avgitt ved tegningen. Han fremholdt videre at forsikredes sykehistorikk beviste at det ikke var alkoholbruken, men håndskaden, som var årsak til forsikredes uførhet. Fra klagen til FKK datert hitsettes: Jeg finner grunn til å gjøre en del bemerkninger til akkurat dette spørsmålet, der han spørres om han har brukt medikamenter (legemidler eller bedøvende stimulerende midler, f.eks. middel mot forhøyet blodtrykk, sovemiddel, narkotika og alkohol.). Her klamrer Vital seg til at den, den gangen 49 år gamle (forsikrede) svarer nei på spørsmålet om han har brukt alkohol. Her burde spørsmålet være mere konkret, nemlig om han har missbrukt alkohol til stadighet. Slik dette er blitt fortolket ville langt den største delen av Norges voksne befolkning bli nektet forsikringsoppgjør i forsikringsselskap som Vital Forsikring. Et visst forbruk av alkohol, enten det er gjennom øl, vin eller brennevin ville disse bli nektet oppgjør i selskap som Vital Forsikring, etter den formuleringen som legges til grunn i denne saken. Hadde det vært spørsmål om stadig missbruk av alkohol ville forsikringsselskapet kanskje kommet i en ønskeposisjon hvis de i det hele tatt hadde fått tegnet en slik forsikring. I det herværende tilfelle er svaret på spørsmålsstillingen fra (forsikredes) side et riktig svar, han har nemlig ikke brukt alkohol som bedøvelsesmiddel e.l. Det spørsmål som her stilles blander en del alvorlige missbruk med ganske enkelt alkohol, så den formuleringen som foreligger i denne spørsmålsstilling, og ser man fortsettelsen her hvor det står et ja hvis ja, oppgi nå hvilke midler og hvilken årsak. Når det gjelder alkohol deler vi disse i brennevin, vin og øl som de mest vanlige. De fleste mennesker har et måtehold overfor alkoholholdige drikker som brennevin, vin og øl. Det ser ikke ut som om Vital Forsikring finner noen grunn til å nyansere når 4/7

5 spørsmålet stilles for alkohol på samme måten som overfor de andre kategorier nevnt i samme spørsmål. Det neste spørsmålet som stilles i brev av 28. des lyder slik: Også dette spørsmålet er besvart med nei. Jeg skal i anledning dele opp spørsmålet og begynner med det første. Han har sagt nei på spørsmål om han har vært behandlet av lege og også om han har ligget på sykehus/kursted eller annen helseanstalt. Han har aldri ligget på sykehus, men innrømmes at han ble fremstilt på Sykehus en morgen etter at han dagen i forveien hadde sammen med en venn drukket i takt med den eldre, større og tyngre mann, og hadde drukket mere enn lettvekteren (forsikrede) kunne tåle. Han fremstilte seg frivillig til observasjon hos legen, som diagnostiserte forholdet som alkoholabstinens/truende dilirium tremens. Etter å ha oppholdt seg under legens kontroll ble han sendt hjem igjen da faren var over. Det er således ikke uriktig at han svarer nei på spørsmålet slik det er stillet. Han har aldri vært innlagt på sykehus, så det kan ikke betegnes at en i trå med å være dagpasient for en akkutt situasjon som ikke trengte noen behandling annet enn legens kontrollerte tilsyn i påvente av at rusen skulle forta seg i sin farlighetsgrad. Jeg gjør tilslutt oppmerksom på at alkoholbruken for (forsikrede) ikke har gått ut over hans arbeidsinnsats. Han er blitt arbeidsufør av fysiske årsaker, og slik jeg ser det klamrer Vital Forsikring seg til ett punkt, nemlig alkoholbruk fra (forsikredes) side. Dette kan ikke være riktig. At han har hatt et visst forbruk av alkohol vil ikke bli benektet, men til dette er der et viktig motargument, nemlig at dette aldri har gått ut over hverken arbeidsvilje, arbeidslyst eller det faktum at han ikke har hatt sykdomsfravær med alkoholisme som bakbegrunnelse, og at han forøvrig ikke har hatt større enn normal fraværsprosent, sett over det hele, og aldri på grunn av alkoholisme. Dette er meget vesentlig ettersom det faktiske forhold er at den arbeidsuførhet som er inntruffet, slett ikke har sammenheng med alkoholforbruk, men med det faktum at det skyldes en yrkessykdom som dessverre invalidiserer (forsikrede) som fjernsynsteknikker i det hele tatt. I og med at der er inntruffet en nerveskade i hendene som tydelig viser at dette er en yrkesskade i og med at det er 3 fingre, tommelfinger, pekefinger og langfinger der skaden yrkesmessig er 100 %. Jeg kan også nevne at 3 andre selskaper, nemlig, har betalt erstatning etter lignende forsikring tegnet av (forsikrede). FKK tilskrev selskapet og fremholdt bl.a.: Så vidt vi forstår bekrefter opplysningene at forsikrede siden 20 år tilbake har slitt med kronisk alkoholisme, og at han før forsikringstegningen hadde episoder med akuttinnleggelse på sykehus grunnet alkoholabstinens/truende delirium tremens. Ved et par anledninger ble han oppfordret til å oppsøke klinikkene, men han brøt kontakten umiddelbart. Det fremkommer ikke klart om dette var før tegningstidspunktet. For øvrig er det ikke opplyst at forsikrede var undergitt noen form for sykehusbehandling. Når det gjelder sykmeldinger før forsikringstegningen, oppfatter vi det slik at det dreier seg om to eller fire dager. I brev påberoper selskapet at forsikrede utviste svik ved besvarelsen av ovennevnte spørsmål. Etter vår vurdering vil selskapet måtte høres med at spørsmålet om alkohol-/medikamentbruk objektivt sett ble besvart feil. Vi er noe mer i tvil når det gjelder spørsmålet om behandling/jevnlig kontroll hos lege, sykehus etc. Vanskeligst er det å ha noen sikker formening om selskapet kan anses å ha oppfyllt sin bevisbyrde for at forsikrede hadde svikshensikt. Slik Forsikringsskadenemnda vurderte sviksinnsigelsen i uttalelse 3584 (utdrag vedlagt), kan det se ut til at dette må besvares benektende. Vi ber derfor selskapet om å utdype sitt standpunkt noe. Vi vil også reise spørsmål ved om selskapet i denne saken kan anses å ha fremsatt sviksinnsigelsen uten ugrunnet opphold, slik som FAL krever. Dette fordi det allerede i legeerklæringen av fremgikk klart at forsikrede hadde hatt et alkoholproblem siden Selskapet kommenterte dette slik: Vi mener det kan forsvares at avslaget er gitt uten ugrunnet opphold. Det fremgikk både av egen og legeerklæring av hhv og at alkoholproblemene startet rundt Disse erklæringene er ikke særlig utfyllende, og ville ikke være tilstrekkelig grunnlag for å avslå. Vi mener derfor at det var 5/7

6 riktig å innhente ytterligere opplysninger og det har ikke vært noen opphold i saksbehandlingen frem til avslag. Når det gjelder å utdype svikshensikten er dette vanskeligere. Likevel, forsikrede hadde et omfattende alkoholproblem på tegningstidspunktet som var og han hadde ikke lagt sitt alkoholproblem bak seg på tegningstidspunktet. Han var ifl. legeerklæring av innlagt med alkoholabstinens ca , han hadde et dominerende helseproblem pga alkoholmisbruk. Legen skriver bl.a. Jeg har ved flere anledninger behandlet ham for abstinens/truende delir med krampeanfall dels ved innleggelser, dels i hjemmet. På starten av 90-tallet presenterte han et betydelig fysisk forfall. (forsikringene ble tegnet omtrent på denne tiden). Det fremgår av legeerklæringen ved søknad om uførepensjon i folketrygden at han hadde drukket daglig de siste 20årene. Sykemeldingen som foreligger før tegning skyldes opphold i institusjon for alkoholforgiftning. Det er klart at han ikke ville fått tegnet forsikring med slikt omfattende alkoholmisbruk. Vi har derfor god grunn til å anta at forsikrede MÅ ha skjønt dette. Spørsmålene i søknadsskjemaene var klare og konkret utformet, ikke til å misforstå. Å svare nei her må ha vært bevisst fra forsikrede sin side. FKK anmodet forsikrede om å redegjøre litt nærmere for bakgrunnen for sin besvarelse av de aktuelle spørsmålene, før saken ble forelagt for FSN. Forsikredes advokat fremla diverse arbeidsattester som bevis for at forsikrede hadde vært faglig dyktig og stabil i sitt yrke, med langt mindre sykefravær enn gjennomsnittet i hans fag. Han viste også til Gulating Lagmannsretts dom ( A/02). Forsikringsskadenemnda bes etter dette vurdere om selskapet har sannsynliggjort svik og om standpunktet ble meddelt forsikrede uten ugrunnet opphold, jfr. FAL Tidligere uttalelser: alkoholbruk alkoholbruk behandlet for misbruk FAL uten ugrunnet opphold 3-7 mnd mnd Rettsavgjørelser: Gulating lagmannsrett, (FSN 3300) Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikrede skulle ha opplyst om sine alkoholproblemer i helseerklæringen. Selv om spørsmålets formulering er noe tung, ved at spørsmål som åpenbart går på misbruk av alkohol (og narkotika) er slått sammen med ordinær bruk av legemidler, kan det ikke være tvilsomt at spørsmålet omfatter misbruk av alkohol. Problemstillingen er så om forsikrede holdt opplysningen tilbake bevisst og i sviks hensikt. Det fremkommer ikke av sakens opplysninger noen rimelig forklaring på at forsikrede ikke opplyste om sine alkoholproblemer. Selv om forsikringsselskapet ifølge Høyesteretts dom i Rt s. 59 har en streng bevisbyrde for at forsikrede bevisst har gitt uriktige opplysninger i den hensikt å oppnå en uberettiget forsikringsavtale, har nemnda ut fra de foreliggende opplysninger ikke noe å bemerke til selskapets avslag pga. svik. Og selv om det ikke er av avgjørende betydning, vil nemnda føye til at konklusjonen underbygges av det forhold at forsikrede heller ikke svarte korrekt og fullstendig på spørsmålet om behandling/kontroll hos lege eller i sykehus de siste ti årene. Krav mot selskapet ble fremsatt (muligens muntlig) våren 98. I brev av ber selskapet om egen- og legeerklæring. Disse er datert og stemplet mottatt i selskapet Nemnda er enig med selskapet i at innholdet i disse erklæringene ikke var slik at svik uten videre kunne ha vært påberopt av selskapet. Henvendelse til trygdekontoret synes først å ha 6/7

7 funnet sted i slutten av aug. s.å. Etter svar derfra , henvendte selskapet seg nok en gang til forsikredes lege, som svarte Avslag pga. svik ble deretter meddelt forsikrede ved selskapets brev av Selv om det muligens kan være grunnlag for en viss kritikk mot selskapet for at saken tilsynelatende ikke ble fulgt opp i perioden ultimo maiultimo aug., finner nemnda at selskapet ikke har tapt sin rett til å påberope svik i medhold av FAL Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knudsen, Ødegård, Lange og Slettmyr. 7/7