RAPPORT 2014/ 2015 SAMARBEID OM TJENESTEAVTALE 10 HELSEFREMMENDE OG FOREBYGGENDE HELSEARBEID. Faglig samarbeidsutvalgs status og anbefaling

Transkript

1 RAPPORT 2014/ 2015 TJENESTEAVTALE 10 SAMARBEID OM HELSEFREMMENDE OG FOREBYGGENDE HELSEARBEID Faglig samarbeidsutvalgs status og anbefaling

2 INNHOLD 1.0 Innledning 1.1 Bakgrunn 1.2 Mandat for arbeidet 2.0 Organisering av arbeidet 2.1 Gjennomføring av arbeidet 3.0 FSU 10s erfaringer og anbefalinger 3.1 Erfaringer og anbefalinger generelt 3.2 Livsstil og levevaner Forebygging og oppfølging av overvekt til alle aldersgrupper - familieperspektiv Alkoholvaner Psykisk helse 3.3 Læring og mestring 3.4 Helseovervåking og analyse av befolkningens helsetilstand og påvirkningsfaktorer 3.5 Samarbeid om miljø- og grupperettede forebyggingstiltak innen smittevern, miljørettet helsevern og beredskap 3.6 Erfaringer med arbeidsmodell 4 Vedlegg Vedlegg 1: Handlingsplan for FSU 10 Vedlegg 2: Brev: Forespørsel om deltagelse i arbeidsgruppe Vedlegg 3: Rapport fra arbeidsgruppe Livsstil og levevaner/ Forebygging og oppfølging av overvekt til alle aldersgrupper - familieperspektiv Vedlegg 4: Rapport fra arbeidsgruppe Livsstil og levevaner/alkoholvaner Vedlegg 5: Rapport fra arbeidsgruppe Læring og mestring Vedlegg 6: Rapport fra arbeidsgruppe Helseovervåking og analyse av befolkningens helsetilstand og påvirkningsfaktorer Vedlegg 7: Rapport fra arbeidsgruppe Samarbeid om miljø- og grupperettede forebyggingstiltak innen smittevern, miljørettet helsevern og beredskap

3 1.0 Innledning 1.1 Bakgrunn Det foreligger etter hvert grundig dokumentasjon på sentrale myndigheters begrunnelser og føringer for framtidig satsning i helsetjenesten. De lovpålagte samarbeidsavtalene 1 mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner er et virkemiddel for å konkretisere sentrale føringer til lokale forhold med fokus på kvalitet i tjenestetilbudet, tjenesteutvikling og samhandling mellom forvaltningsnivå. Arbeidsgruppa har forholdt seg til fokus i sentrale føringer og lokale, erfarte utfordringsområder i sitt arbeid med tjenesteavtale 10 Samarbeid om helsefremmende og forebyggende tjenester. 1.2 Mandat for arbeidet Når det gjelder tjenesteavtale 10 er det inngått avtale mellom 13 kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF (lenke). Avtalen er likelydende i alle. Tjenesteavtalen har 4 hovedtema: 1) Livsstil og levevaner 2) Læring og mestring 3) Helseovervåking og analyse av befolkningens helsetilstand og påvirkningsfaktorer 4) Samarbeid om miljø- og grupperettede forebyggingstiltak innen smittevern, miljørettet helsevern og beredskap Felles for alle tema: - Innsats må rettes mot befolkningen generelt, mot definerte risikogrupper og mot enkeltindivider - Fokus på tiltak på begge forvaltningsnivå pasientforløp - Kunnskapsutvikling og deling på tvers av forvaltningsnivå - Alle aldersgrupper - Omfatte somatikk, psykisk helse og rus Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) opprettet et faglig samarbeidsutvalg bestående av personer fra både helseforetak og kommuner. Det har vært en del utskiftninger men i 2015 har gruppa vært stabil og bestående av: Leder for FSU 10 Bente Sandvik (Trondheim kommune) St. Olavs Hospital Bård Kulseng (Senter for fedmeforskning og innovasjon) Rønnaug Ødegård (Senter for fedmeforskning og innovasjon) Tor Sæther (Klinikk for rus og avhengighetsmedisin) Kommunene Karin Størseth (Ørland Kommune) Ann-Lisbeth Tøndel (Meldal kommune) Ingrid Haarstad (Tydal kommune) Brukerrepresentant Aud-Irene Thoresen (Brukerutvalget St. Olavs Hospital) 1

4 2.0 Organisering av arbeidet I perioden februar 2014 til desember 2015 har FSU 10 totalt hatt ni møter. Den første bestillingen fra ASU var å legge fram forslag til en toårig handlingsplan for arbeidet innen , presentert for ASU og godkjent (vedlegg 1). Møteaktiviteten har hatt følgende fokus: Vår 2014: Planlegging av toårig handlingsplan Høst 2014: Planlegging og sammensetning av arbeidsgrupper knyttet til tema 2015: Fokus på status i arbeidsgruppene, erfaringer med prosessen og rapportskriving 2.1 Gjennomføring av arbeidet Med bakgrunn i Regional folkehelseplan for Sør-Trøndelag ( ) 2 ble gruppa enig om en felles arbeidsmetodikk for alle arbeidsgruppene. Arbeidsmetodikken er beskrevet i handlingsplanen. Ut fra kompetanse og erfaring ble ansvar for arbeidsgrupper fordelt i FSU 10. Det ble sendt brev til aktuelle deltagere med kopi til deres ledere for involvering av utøvere (vedlegg 2). Fordi det ikke var kompetanse på forebyggende smittevern i FSU 10, ble smittevernoverlegen i Trondheim kommune, Eli Sagvik, kontaktet. Mandatet for avtale 10 ble gjennomgått og Sagvik tok kontakt med St. Olavs Hospital for samarbeid om prosjekt (se vedlegg 7) FSU 10 manglet kompetanse innen psykisk helse, men mot slutten av 2014 ble Katie Wickstrøm fra psykisk helsevern med i FSU 10. Wickstrøm har ikke hatt anledning til å møte på noen av FSU 10`s møter. Hun har forsøkt tatt kontakt med FSU 8 for å få til et samarbeid på tvers med fokus på psykisk helse og barn/unge. Responsen fra FSU 8 har uteblitt. Foruten arbeidsgruppene har FSU 10 deltatt på et møte med FFO Sør-Trøndelag for å få innspill fra brukerorganisasjoner. I tillegg har fagnettverk for friskliv og mestring i Sør-Trøndelag (som arrangeres i regi av Fylkesmannen i Sør-Trøndelag) blitt brukt som informasjonsarena og til utsendelse av nyhetsbrev om prosessene i arbeidsgruppene. 3.0 FSU 10s erfaringer og anbefalinger Her vil kun anbefalingene til de ulike arbeidsgruppene presenteres. Hver gruppe har laget en egne, korte rapporter for sitt arbeid (se vedlegg i kap 5). Her kan grunnlaget for anbefalingene leses. 3.1 Erfaringer og anbefalinger generelt Intensjonen med tjenesteavtalene generelt er god og det ligger potensialet for å være et godt, hensiktsmessig verktøy. For å lykkes med samhandling, endring og utvikling er vår erfaring at det er behov for følgende forbedringer: Forståelse og forankring i alle ledd 2

5 FSU 10s erfaring er at intensjonen med tjenesteavtalen(e) er godt kjent i administrativ ledelse på begge forvaltningsnivå, men lite kjent for fagutøvere. Dette er en stor svakhet da det er utøvere som skal operasjonalisere faglige anbefalinger. Det er behov for at det settes fokus på tjenesteavtalen i alle ledd og en tydeliggjøring av intensjon og innhold for tjenesteavtalen. Uten denne forståelsen vil man ikke lykkes i å oppnå intensjonen med tjenesteavtalen. Større forpliktelse Vi har erfart mange negative svar når vi har henvendt oss ut til utøvere om deltagelse i en tidsavgrenset periode i arbeidsgruppe knyttet til tema. Vi har forståelse for travle arbeidsdager og at det ikke ligger mulighet for frikjøp. Likevel mener vi at det bør ligge en forventning om å få positivt svar ved slike henvendelser. Dette henger sammen med punkt om felles forståelse. I tillegg bør det legges opp til en ramme for arbeid med tjenesteavtalene som forplikter FSUer å samarbeide. Vi har forsøkt å ta kontakt både med FSU 2 og 8, men får ikke respons. Helsefremmende og forebyggende arbeid har overlappende fokus, spesielt med de to nevnte FSU. Forpliktelse om kontaktpunkter kan forbedre det faglige fokuset og tjenestekvaliteten og forhindre eventuelt dobbeltarbeid. Vårt forslag er også at det legges inn en større forpliktelse for FSUer i å benytte eksisterende fagnettverk som informasjonskanal, diskusjonsforum og utviklingsrom. Endring av innhold Avtale 10 er svært omfattende både med hensyn til målgrupper (somatikk, rus, psykiatri, alle aldersgrupper) og tema (levevaner, læring og mestring, helseovervåking og forebyggende smittevern). For å evne å sette riktig fokus på disse temaene i tråd med tjenesteavtalenes intensjoner kreves det samsvar mellom avtalens innhold og sammensatt kompetanse i FSU`et. FSU 10 opplever spesielt at temaene Helseovervåking og Forebyggende smittevern har vært utfordrende. Dette er store, viktige tema å ha fokus på i videre arbeid. Med utgangspunkt i nasjonalt, helsepolitisk fokus er vår anbefaling at tjenesteavtale 10 kun omfatter læring og mestring og livsstil og levevaner (se vedlegg 5 og 6 for mer info). Innholdet i avtale 10 er veldig rundt formulert. Hvis det legges opp til revidering av tjenesteavtaler hvert andre år, er vår anbefaling at innholdet avgrenses og tydeliggjøres slik at arbeidsoppgavene til FSU 10 blir håndterbare. Mer involvering av leder for FSU 10 i revideringsarbeidet blir da nødvendig. Kompetanse i FSU 10 Det har vært ekstra utfordrende at vi ikke har hatt tilstrekkelig kompetanse i FSU 10 for å kunne fokusere på temaene. For framtiden er det vår anbefaling at det er samsvar mellom oppgave og kompetansesammensetning av FSU 10. I tillegg er det ønskelig med større brukerinvolvering og at det åpnes opp for å invitere private aktører inn i arbeidet der det er hensiktsmessig, f.eks vinmonopolet i arbeid med alkoholvaner.

6 3.2 Livsstil og levevaner Forebygging og oppfølging av overvekt til alle aldersgrupper - familieperspektiv Arbeidsgruppa anbefaler at primær - og spesialisthelsetjenesten implementerer et elektronisk pasientforløp som beskriver samhandling og oppgavefordeling innen forebygging, behandling og oppfølging av personer med overvekt og fedme i følgende målgrupper: gravide, førskolebarn, barneskolealder, ungdomsskolealder og unge voksne. Det elektroniske pasientforløpet skal forankres hos ledelsen og gjøres kjent til ansatte i kommunen og ved sykehuset. Kommunen kan gjøre lokale tilpasninger innenfor regelverkets rammer Alkoholvaner Arbeidsgruppa anbefaler følgende kartleggingsverktøy for alkoholvaner: AUDIT C er et spørreskjema med 3 spørsmål, AUDIT har 10 spørsmål. TWEAK er AUDIT C med tilleggsspørsmål for gravide Når Første gangs kartlegging (nye pasienter/brukere) Prøvesvar/ skader som trolig skyldes høyt alkoholinntak Utskriving av medikamenter som påvirkes ved bruk av alkohol Livskriser Svangerskap Anbefalt verktøy AUDIT C AUDIT AUDIT C AUDIT C TWEAK Psykisk helse Med bakgrunn i det som ble beskrevet i kap 2.1 har vi ingen faglige anbefalinger knyttet til dette tema. FSU 10 anbefaler imidlertid at det i neste toårsperiode settes ned en arbeidsgruppe innen dette fagfeltet. 3.3 Læring og mestring Det anbefales at tjenesteavtale 10 tydeliggjør og forsterker fokus på lærings- og mestringstilbud i tråd med nasjonale føringer. I tillegg anbefales at FSU 10 følger prosjektet utvikling av faglig anbefaling for kommunalt, diagnoseuavhengig lærings- og mestringstilbud tett og vurderer arena for kompetanseheving på læring og mestring. 3.4 Helseovervåking og analyse av befolkningens helsetilstand og påvirkningsfaktorer Med bakgrunn i at dette tema har svært mye fokus som utviklingsområde, både sentralt, regionalt og lokalt, ser ikke FSU 10 hvordan det er mulig å arbeide godt med dette tema. Både formuleringen i tjenesteavtalen og ASU`s sammensetning av kompetanse i FSU 10 umuliggjør at det kan gjennomføres godt arbeid. FSU 10 anbefaler at dette tema tas ut av tjenesteavtale 10 og at det lages en egen tjenesteavtale for dette området.

7 3.5 Samarbeid om miljø- og grupperettede forebyggingstiltak innen smittevern, miljørettet helsevern og beredskap Dette prosjektet har vært en del av, men likevel på siden av FSU 10. Det anbefales at FSU 10 følger prosjektet tett, spesielt i forhold til utvikling av kompetanseprogram for ansatte i helseinstitusjoner med tanke på anbefaling og overføring til andre kommuner i Sør- Trøndelag. 3.6 Erfaring med arbeidsmodell I handlingsplanen er det lagt opp til en felles arbeidsmetodikk. To av arbeidsgruppene har prøvd ut denne modellen. Erfaringene at det er en krevende modell å jobbe ut i fra, men at den bidrar til å systematisere fagstoff og fokus.

8 4.0 Vedlegg Vedlegg 1: Godkjent handlingsplan i ASU for Faglig samarbeidsutvalg, tjenesteavtale 10; Helsefremmende og forebyggende helsearbeid Bakgrunn Faglig samarbeidsutvalg knyttet til tjenestavtale 10 (FSU 10), Helsefremmende og forebyggende arbeid har fått i oppgave å foreslå en toårig handlingsplan innenfor områdene Livsstil og levevaner, Læring og mestring, Helseovervåking og analyse av befolkningens helsetilstand og påvirkningsfaktorer og Samarbeid om miljø- og grupperettede forebyggingstiltak innen smittevern, miljørettet helsevern og beredskap. Fokusområdene knyttet til tjenesteavtale 10 er både veldig forskjellige samtidig som de henger sammen. Folkehelsearbeid og helsefremmende og forebyggende tiltak har stort fokus, og er under utvikling både nasjonalt, regionalt og lokalt. Det er hensiktsmessig at forslagene i handlingsplanen henger sammen med det fokus- og utviklingsarbeidet som er i gang. Dette er blant annet: 1) Helsedirektoratet a) Helsedirektoratet jobber for tiden med en nettressurs for lokalt folkehelsearbeid forebyggingspakker med utgangspunkt i de danske forebyggelsespakkene. Dette er tenkt som en praktisk hjelp for kommunenivå og vil kun finnes på nett. Helsedirektoratet jobber med flere tema som skal inngå i nettressursen, både innen levekår og levevaner. De konsentrerer seg om å: Beskrive kunnskapsgrunnlaget for temaet; hvorfor temaet er relevant for befolkningens helse Beskrive forekomst inkl sosial fordeling Vise til kilder for mer informasjon og statistikk Beskrive kommunale virkemidler og anbefalinger Gi eksempler på god lokal praksis (ikke prioritert hittil) Tidsplanen innebærer lansering av nettsidene i juni og fortløpende utover høsten. b) Helsedirektoratet jobber med utvikling av en veileder for læring og mestring. Det er under vurdering hvorvidt denne veilederen kun skal omfatte spesialisthelsetjenesten, og om det skal komme en egen veileder for læring og mestring i kommunene, tilsvarende veileder for frisklivssentraler, evt. om det skal utvikles en veileder for friskliv og mestring i kommunene. Helsedirektoratet og nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse er i dialog om dette arbeidet. 2 KS KS gjennomfører landsomspennende kurs i styringsdata, med mål om å styrke kommunenes analysekompetanse knyttet til innføringen av samhandlingsreformen. Styringskursene legger til rette for refleksjon over eget forbruk av spesialisthelsetjenester og egen ressursinnsats tilknyttet helse, pleie og omsorg. Kursene skal gi kommunen innsikt i å forstå egne styringsdata, vise hvordan indikatorer brukes riktig for å avklare egen strategi og vise forsknings- og erfaringsbaserte eksempler innen forebyggende tiltak som reduser bruk av spesialisthelsetjenester. I tillegg skal kursene bidra til å hjelpe kommunene til å sette retning, velge riktige tiltak og strategi for å øke helsevelferden for kommunens innbyggere. 3 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Jobber med mal for folkehelseundersøkelse i fylket. Forslag snart skal på høring.

9 4 Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring innen helse (NK LMH) Har en treårig strategiplan som omfatter både spesialist- og kommunehelsetjenesten hvor forskning, utvikling og kommunikasjon er gjennomgående for å støtte opp om fire satsningsområder: - Nasjonale oversikter over over tjenester og aktivitet - Kunnskapsgrunnlag - Helsepedagogikk - Kommunale lærings- og mestringstjenester: Å faglig støtte opp under utvikling og etablering av kommunale og interkommunale lærings- og mestringstjenester, og samhandling mellom helseforetak og kommuner gjennom å tilby nasjonale anbefalinger på fagområdet. 5 Fylkeskommunen Regional folkehelseplan for Sør-Trøndelag ( ) ute til høring. Kommunene i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital har vært blant aktørene i dette arbeidet. 6 Fylkesmannen Utvikling av fagnettverk for friskliv og mestring i Sør-Trøndelag. Fagnettverket er forankret hos fylkesmannen, men skal utvikles i et samarbeid mellom kommunene, St. Olavs Hospital, fylkesmannen og fylkeskommunen. Mulighetene for ivaretakelse av veiledningsplikten gjennom dette nettverket skal vurderes. 7 St. Olavs Hospital a) Regional ressursgruppe for helseforetakene kartlegger den helsepedagogiske kompetansen og behov for kompetanseheving både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene knyttet til læring og mestring. Arbeidet knyttes også opp mot en masteroppgave. b) Har fokus på pasientforløp. RSSO og tverrfaglig fedmepoliklinikk skal i gang med pasientforløp i samarbeid med Trondheim kommune knyttet til oppfølging, oppgavefordeling og samhandling om barn/unge 0 20/23 år. 8 Kommunene a) Jobber med å få oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i sin respektive kommune b) Noen har begynt å fokusere på pasientforløp. c) Noen kommuner har frisklivssentral/frisklivstiltak og noen kommuner har begynt å utvikle læringsog mestringstilbud. Mål med handlingsplanen Handlingsplanen skal være et operativt verktøy for arbeidet med tjenesteavtale 10 gjennom å målrette fokus på avgrensede helsefremmende og forebyggende tema som omfatter både kommunene, St. Olavs Hospital og relevante frivillige/interesseorganisasjoner. Planen skal beskrive arbeidsgrupper for de avgrensede temaene og en arbeidsmodell for arbeidsgruppene. Handlingsplanen skal synliggjøre at arbeidet som skjer i regi av FSU 10 i stor grad forholder seg til Regional folkehelseplan for Sør-Trøndelag ( ).

10 Valg av tema Følgende faktorer har vært av betydning for valg av tema: - Tidsperspektivet: vi har hatt relativt kort tid på å lage forslag på omfattende områder. - Kompetanse i FSU 10: gruppa har manglet kompetanse innen psykisk helse, smittevern og brukerrepresentasjon. Vi har forsøkt å henvende oss ut til relevante aktører, men lykkes ikke alltid i å få positiv respons. - Nasjonale føringer, lokale fokus og opplevde utfordringer har hatt stor betydning for valg av tema. De erfaringene vi gjør oss med arbeidsmetoden kan ha overføringsverdi og mulig forenkle arbeidet med fokus på andre områder i framtida. - Fylkeskommunen v/ Jon Tore Vik og Kathrine Østbøll har vært og informert om arbeidet med Regional folkehelseplan. På dette møtet ble viktigheten av at framtidig fokus og satsing henger sammen belyst. Foruten møtene i FSU 10 har kommunerepresentantene i FSU 10 drøftet det lokalt i sine kommunegrupper, så langt det har latt seg gjøre. Ved St. Olavs Hospital er temaet drøftet på de avdelingene som representantene i FSU 10 har tilknytning til. I tillegg har LMS-forum ved St. Olavs Hospital kommet med innspill. Leder for FSU 10 har informert FFO fylke, FFO Trondheim og SAFO om at arbeidet er på gang. Det har dessverre ikke vært tid til at brukerorganisasjonene har fått mulighet til å gi konkrete innspill.

11 Fokusområder Livsstil og levevaner Målrettede levevaneintervensjoner 1)Forebygging, og oppfølging av overvekt til alle aldersgrupper - familieperspektiv Hva Hvorfor? Viktig Ansvarlig St. Olavs Hospital og kommunene Arbeidsgruppene bør følge opp opplever at det ikke fungerer helsedirektoratets tilfredsstillende. St. Olavs Hospital arbeid/nettressursen med mottar ca 500 henvendelser fra forebyggingspakkene. kommuner i Sør-Trøndelag årlig knyttet til overvekt. -Tidlig innsats ovenfor barn/unge: hvordan kan barnehager, ansatte i barneskolen, helsestasjon og skolehelsetjenesten jobbe med universelle og selektive forebyggingstiltak, herunder ved svangerskap, foreldreholdning knyttet til fysisk aktivitet og kosthold -Samhandling/pasientforløp Rutiner for når henvise, hvor, og hvordan + oppgavefordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene St. Olavs Hospital og Trondheim kommune skal i gang med pasientforløp. Denne arbeidsgruppa bør også kunne ivareta helsefremmende fokus og primærforebyggingen i arbeidet. Arbeidet må ivareta de faglige veilederne i forhold til oppfølging av overvekt barn/unge og voksne + inkludere andre faglige veiledere/strategier f.eks kostholdshåndboka og aktivitetshåndboka. Arbeidsgruppene bør koble seg opp mot fagnettverk for friskliv og mestring i Sør-Trøndelag med tanke på implementering, kompetanseheving og spredning. Rønnaug Ødegård, Bård Kulseng og Ingrid Haarstad 2) Psykisk helse barn/unge Helsefremmende og forebyggende tiltak knyttet til Hverdagsstress, de flinke barna/familiene. Barn/unge som pårørende når mor og/eller far er psykisk syk Fysisk aktivitet og kosthold forebyggende på barn/unges psykiske helse. Ungdata viser store utfordringer i fht psykisk helse blant ungdom. Finnes veileder: fra bekymring til handling (under revidering). Veileder: barn/unge som pårørende. Barnesporheftet Modellkommuneforsøket Økning av antall/innleggelser i fht disse barna/ungdommene Avventes (Katie Wickstrøm)

12 3) Alkoholvaner - Screening av alkoholvaner: bruk av anbefalte verktøy for screening av alkoholvaner for å fange opp utsatte grupper og enkeltpersoner identifisering og symptomavveining -Tidlig innsats ovenfor barn/unge: hvordan kan barnehager, ansatte i barneskolen, helsestasjon og skolehelsetjenesten jobbe med universelle og selektive forebyggingstiltak, herunder ved svangerskap, foreldreholdning til alkohol tredjepartsskader Stadig flere øker forbruket. Flere innleggelser kan relateres til høyt alkoholforbruk. Gjelder akutt og langtidsskader. Økt risiko for livsstilsproblemer. Barn/unge blir berørt/utsatt for tredjepartsskader(passiv drikking); skader på foster, opplever svekket omsorg, vold/overgrep. Kan påvirker debutalder og ungdoms holdninger til alkohol, psykososiale atferd, mentale helse osv. Arbeidsgruppene bør følge opp helsedirektoratets arbeid/nettressursen med forebyggingspakkene. Bruke veilederen Fra bekymring til handling. Arbeidsgruppene bør koble seg opp mot fagnettverk for friskliv og mestring i Sør-Trøndelag med tanke på implementering, kompetanseheving og spredning. Tor Sæther -Eldres alkoholvaner: Kunnskap om blanding av medikamenter og alkohol -Samhandling/pasientforløp Rutiner for når henvise, hvor, og hvordan + oppgavefordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene Kroppens evne til å takle alkohol endres med alderen. Effekter av problematisk alkoholbruk sammenfaller og tolkes ofte som rene alderssymptomer. St.meld. nr.30 ( ) Se meg viser til at det er behov for: -økt kompetanse blant de som jobber med barn/unge i forhold til identifisering, symptomavveining og oppfølging -å fange opp og avhjelpe i en tidlig fase av problemutviklingen -å etablere systemer og rutiner som skal sikre at tiltak, handlingsplaner og strategier er omforent

13 Læring og mestring Hva? Hvorfor? Viktig Ansvarlig Læring og mestring er et Koble seg på utviklingsarbeidet som Bente Sandvik utviklingsområde for skjer i helsedirektoratet, nasjonalt kommunene. Det er behov for kompetansesenter for læring og informasjon og mestring innen helse (NK LMH) og i kompetanseheving i hva læring og Helse Midt-Norge. mestring er, standard metode og å se læring og mestring som en NK LMH vil også opprette en helsefremmende og regionansvarlig som vil få noen forebyggende del av et ansvarsoppgaver. Dette er ikke helt pasientforløp. avklart ennå. 1)Kompetanseheving - Utvikle en kompetansepakke om læringsog mestringsmetodikken for kommunene i Sør-Trøndelag, (standard metode, samarbeid med frivillige, helsepedagogikk, rolle i forløp) 2)Forankring og organisering i kommunene Implementering av LMS-arbeid i kommunene 3)Pasientforløp: Koble LMS-tilbud på etablerte(?), igangsatte og planlagte forløp. Avklare samhandling og oppgavefordeling innenfor de respektive forløpene Helseovervåking med mer. Arbeidsgruppene bør koble seg opp mot fagnettverk for friskliv og mestring i Sør-Trøndelag med tanke på implementering, kompetanseheving og spredning. Hva? Hvorfor? Viktig Ansvarlig 1) Utrede muligheten for å samle all statistikk på en side. Kan fylkeskommunen og fylkesmannen ha et årlig status-/statistikkgjennomgang med kommunene? Kan dette sees som en del av fylkesmannens veiledningsplikt? 1)En god oversikt skal gi kommunen mulighet til å forebygge for å bedre innbyggernes helse og trivsel Det er gode statistikker på veldig mange «steder», men ettersom det er et krav at kommunen skal ha full oversikt, så skulle det også være ETT sted man kan hente det meste av dokumentasjon. Alt fra oppvekst, helse, friluftsliv og miljøretta helsevern osv. (Ungdata, Kostra, Styringsdata mm). KS har gjort et framstøt mot kommunene i forhold til styringsdata. Analysekompetanse av statistiske tall er viktig. Arbeidsgruppa må koble seg på alle aktørene som jobber med oversikt over helsetilstand på ulikt hold; helsedirektoratet, KS, nasjonalt folkehelseinstitutt, St. Olavs Hospital og kommunene, fylkeskommunen og fylkesmannen. Karin Størseth og Ann Lisbeth Tøndel

14 2)Hvordan kan helsefremmende for forebyggende tilbud bidra til å gi oversikt over helsetilstand? Utrede muligheten for å utvikle standardiserte rapporteringsverktøy. Forebyggende smittevern med mer. I tillegg besitter både St. Olavs Hospital og kommunene en del tallmaterialet som burde vært tigjengelig for hverandre. 2)Tallene som brukes i kommunehelseprofilen er til dels gamle og ikke beskrivende for gyldige målgrupper. I mange tilfeller er tallene derfor lite hensiktsmessige som styringsverktøy for å målrette helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunene. Brukerplan og ungdata har god oversikt over utfordringer innen psykisk helse og rus. Status rus og psykisk helse omfatter 42 % av befolkningen. Kan dette brukes som utgangspunkt for å utvikle rapporteringsverktøy for andre helsefremmende og forebyggende tilbud (friskliv og LMS)? Utnytte denne oversikten i dialog med spesialisthelsetjenesten. Hva? Hvorfor? Viktig Ansvarlig Vi har ikke smittevernkompetanse i Eli Sagvik gruppa. FSU 10 har etablert kontakt med smittevernoverlege i Trondheim kommune. Hun har tatt kontakt med smittevernlege ved St. Olavs Hospital slik at de i fellesskap kan jobbe fram et prosjekt.

15 Forslag til arbeidsmodell for arbeidsgruppene knyttet til FSU 10, helsefremmende og forebyggende arbeid [ Fylkeskommunen KS Næringslivet Helsefremmende og forebyggende arbeid FOU Fylkesmannen St. Olavs Hospital Kunnskap og kompetanse - Egen kunnskap og kompetanse - Forskning, veiledere osv - Kompetansebehov Kommuner Organisering og system - Forankring og prioritering i egen organisasjon - Finnes det arena for samhandling internt og mellom forvaltningsnivå? Definer Frivillige/interesseorganisasjoner Medvirkning og inkludering - Av målgruppe - Av berørte faggrupper, instanser, nivåer Ressurser - Beskrive tilgjengelige ressurser I forhold til Tema og valgte fokusområder Livsstil og levevaner Forebygging og oppfølging av overvekt Alkohol Psykisk helse Læring og mestring Forankring og organisering i kommuner Kompetansepakke Kobles på pasientforløp i sekundær og tertiærforebyggingen Helseovervåking med mer Samle/operasjonalisere statistikk Helsefremmende og forebyggende tilbuds bidrag til oversikt over helsetilstand Forebyggende smittevern Tema defineres i samarbeid mellom St. Olavs Hospital og kommuner Grunnlag for anbefalinger knyttet til: Kunnskap og kompetanse Tiltak som er målrettede og kunnskapsbaserte Tydelig beskrivelse av helsefremmende fokus og forebyggingsnivå i tiltakene Gjennomføring av kompetansehevende tiltak Organisering og system Arena for kunnskaps- og erfaringsdeling Beskrive hvordan tiltaket/arbeidet kan gjøres kjent og koordinert i egen organisasjon Beskrive hvordan tiltaket kan gjøres kjent for potensielle brukere og samarbeidspartnere Medvirkning og inkludering Ivaretakelse av medvirkning på individ- og gruppenivå Implementeringsprosessen Ressurser Tydeliggjøring av hvilke(t) forvaltningsnivå og faggruppe(r) som ivaretar tiltaket Beskrivelse av behov for ressurser for å gjennomføre foreslåtte tiltak Skal sikre kvalitet og bærekraft i: Tiltakene Samhandlingen Oppgavefordelingen Pasientforløp

16 Framdriftsplan for de enkelte arbeidsgruppene Mål 1 kvartal 2 kvartal 3 kvartal 4 kvartal HM 1 Temaområdene er kartlagt DM 1.1 Eksisterende kunnskapsgrunnlag er kartlagt Kunnskap og kompetanse er kartlagt på begge forvaltningsnivå Tilgjengelig forskning og innhold i evt nasjonale veiledere er beskrevet Kompetansebehov er beskrevet for begge forvaltningsnivå DM1.2 Forankring, prioritering og samhandling er kartlagt Forankring av temaområdet er beskrevet på begge forvaltningsnivå Prioritering av temaområdet er beskrevet på begge forvaltningsnivå Arena for samhandling tilknyttet temaområdet internt er beskrevet Arena for samhandling tilknyttet temaområdet eksternt er beskrevet DM 1.3 Beskrivelse av medvirkning, inkludering og ressurser foreligger Beskrivelse av faggrupper som arbeider med temaområdet foreligger Beskrivelse av brukermedvirkning på individ- og gruppenivå foreligger HM 2 Det foreligger anbefalinger knyttet til hvert temaområde DM 2.1 Det foreligger en kunnskapsbasert beskrivelse for tiltaket Kunnskapsbasert anbefaling tilknyttet tiltaket er beskrevet Det helsefremmende og forebyggende fokuset er tydeliggjort DM 2.2 Det foreligger en anbefaling for organisering av tiltaket Arena for kunnskaps- og erfaringsdeling er anbefalt Hvordan tiltaket skal gjøres kjent og koordinert er beskrevet Hvordan tiltaket gjøres kjent for befolkningen og fagfolk er beskrevet DM 2.3 Medvirkning og inkludering i tiltaket er beskrevet Ivaretakelse av medvirkning på individ- og gruppenivå er beskrevet Implementeringsprosess for tiltaket er beskrevet DM 2.4 Ressursbruk tilknyttet tiltaket er beskrevet Ansvarlig forvaltningsnivå og faggrupper er beskrevet Ressursbehov for gjennomføring av tiltak er beskrevet HM 3 Det foreligger en rapport på faglige anbefalinger og erfaringer tilknyttet arbeidsmetodikken

17 Framdriftsplanen bygger på arbeidsmetoden i Regional Folkehelseplan for Sør-Trøndelag , og skal brukes som mal/sjekkliste for arbeidet i de ulike arbeidsgruppene. Arbeidsgruppene møtes en gang hvert kvartal i forkant av møte i FSU 10. Implementering, inkludering og medvirkning tilknyttet arbeidet i arbeidsgruppene er viktig fra start. Fagnettverk for Friskliv og mestring i Sør-Trøndelag er en viktig implementeringsarena. Jevnlig informasjonsflyt i begge forvaltningsnivå er også viktig: Bård Kulseng, Rønnaug Ødegård og Tor Sæther (+ Katie Wikstrøm) har ansvar i St. Olavs Hospital Bente Sandvik har ansvar for Trondheimsområdet Karin Størseth har ansvar for Fosenregionen Ingrid Haarstad har ansvar for Værnesregionen Ann-Lisbeth Tøndel har ansvar for Orkdalsregionen 1

18 Vedlegg 2: Brev; Forespørsel om deltagelse i arbeidsgruppe Til (vedkommende m/kopi til leder) (Dato) Forespørsel om deltagelse i arbeidsgruppe Det er inngått samarbeidsavtaler mellom St. Olavs Hospital og Sør-Trøndelags kommuner, blant annet samarbeidsavtale 10, Helsefremmende og forebyggende arbeid. Til hver enkelt samarbeidsavtale er det opprettet et faglig samarbeidsutvalg (FSU) som er satt sammen av administrativt samarbeidsutvalg (ASU). De ulike FSU har hatt ulik oppstartsdato og FSU knyttet til samarbeidsavtale 10 hadde oppstart i mars ASU har godkjent hver enkelt FSU`s toårige handlingsplan. Intensjonen med samarbeidsavtalene er å systematisere arbeidet for bedre samhandling og pasientflyt mellom forvaltningsnivåene. I samarbeidsavtale 10, Helsefremmende og forebyggende arbeid er det fokus på fire temaområder; a) Livsstil og levevaner, b) Læring og mestring, c) Oversikt over helsetilstand og d) Forebyggende smittevern. For å jobbe videre med innholdet i samarbeidsavtalen og tilhørende handlingsplan, skal det nå settes ned arbeidsgrupper. Denne henvendelsen gjelder din mulighet til å delta i arbeidsgruppe som skal jobbe med (sett inn hvilket tema i avtale 10 + konkret fagtema) i perioden Det må påregnes ett møte pr kvartal og arbeid mellom møtene. Vi håper at du synes dette er interessant og at du har mulighet til å bidra i arbeidet. Det foreligger ingen godtgjøring for deltagelse i arbeidsgruppa. På generell basis ligger det en forventning om at arbeidsgiver på begge forvaltningsnivå skal være positive til henvendelser knyttet til arbeid med samarbeidsavtalene. For mer informasjon kan du ta kontakt med (navn, nr, svarfrist + tidspunkt for første arbeidsgruppemøte) Med vennlig hilsen Faglig samarbeidsutvalg, samarbeidsavtale 10, Helsefremmende og forebyggende arbeid 2

19 Vedlegg 3: Forebygging, og oppfølging av overvekt til alle aldersgrupper - familieperspektiv Arbeidsgruppen har bestått av følgende: Ingrid Haarstad, Tydal kommune Bodil Ruud, Trondheim kommune Rønnaug Ødegård, St. Olavs Hospital Bård Kulseng, St. Olavs Hospital Marte Volden, St. Olavs Hospital Monica Devle, St. Olavs Hospital Arbeidsgruppa har følgende fokusområde: Forebygging og oppfølging av overvekt til alle aldersgrupper familieperspektiv Tidlig innsats overfor barn og unge: Hvordan kan barnehager, ansatte i barneskolen, helsestasjon og skolehelsetjenesten jobbe med universelle og selektive forebyggingstiltak, herunder ved svangerskap, foreldreholdning Definisjon: knyttet til fysisk aktivitet og kosthold. Helsefremmende arbeid: Forebygging: Samhandling/pasientforløp Rutiner for når man skal henvise, hvor og hvordan + oppgavefordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene Arbeidsgruppa forutsetter at begge parter i denne tjenesteavtalen følger gjeldende lovverk, forskrifter, nasjonale retningslinjer og samarbeidsavtaler innen forebygging, behandling og oppfølging av barn og familier med overvekt og fedme. Sammendrag I følge de nasjonale retningslinjene har kommunen hovedansvaret for forebygging, behandling og oppfølging av barn og familier med overvekt og fedme. Kommunen skal gjennom sitt folkehelsearbeid legge til rette for et samfunn som fremmer god helse og forebygger sykdom. Helsefremmende skoler og barnehager er viktige universelle tiltak så vel som selektive tiltak på individ - eller gruppenivå. Det er viktig med tidlig intervensjon innen svangerskapsomsorgen, ved helsestasjon og skolehelsetjenesten i arbeidet mot en normal vekstutvikling. Arbeidet med barn og familier med overvekt og fedme er komplekst og krever langvarig innsats på tvers av sektorer og nivå i helsetjenesten. Kommunen skal ha personell med nødvendig kompetanse innen fagområder som omfatter endring og mestringsprosesser, foreldre/familieveiledning, psykisk helse, kosthold og fysisk aktivitet. I tillegg til fagpersonell er barnet og familien de viktigste aktørene i endringsprosessen. Spesialisthelsetjenesten involveres ved utredning, diagnostikk og behandling av vektrelaterte følgesykdommer og/eller fedme med tilleggsfaktorer som beskrevet i tiltaksnivå 4 og evt. 3 (vedlegg 1). I tillegg bidrar tjenesten med kunnskap- og 3

20 kompetanseutveksling gjennom nettverksbygging, undervisning, utvikling av arbeidsverktøy, kurs og konferansevirksomhet. For å sikre denne målgruppen et helhetlig pasientforløp anbefaler arbeidsgruppa implementering av et elektronisk pasientforløp. Et slikt standardisert pasientforløp skal bidra til å sikre god samhandling og oppgavefordeling innad i kommunen samt mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Det elektroniske pasientforløpet er utarbeidet i samarbeid mellom St. Olavs Hospital, Trondheim kommune, brukerrepresentanter, helsepersonell og representanter fra andre samarbeidende sektorer som skole og barnehage. Anbefaling: Arbeidsgruppa anbefaler at primær - og spesialisthelsetjenesten implementerer et elektronisk pasientforløp som beskriver samhandling og oppgavefordeling innen forebygging, behandling og oppfølging av personer med overvekt og fedme i følgende målgrupper: gravide, førskolebarn, barneskolealder, ungdomsskolealder og unge voksne. Det elektroniske pasientforløpet skal forankres hos ledelsen og gjøres kjent til ansatte i kommunen og ved sykehuset. Kommunen kan gjøre lokale tilpasninger innenfor regelverkets rammer. Anbefaling: Henviser videre til 6.0 Anbefalinger og utviklingsområder. 1.0 Bakgrunn Det er viktig med tidlig intervensjon i arbeidet mot en normal vekstutvikling. Helsedirektoratet anbefaler rutinemessige målinger av høyde, vekt og hodeomkrets på gitte alderstrinn som en del av det forebyggende arbeidet på helsestasjonen og i skolehelsetjenesten. Barnevekststudien ( ) viser at det er nødvendig med tidlig innsats allerede i svangerskapsomsorgen for å forebygge eller redusere utviklingen av overvekt og fedme hos barn og unge. Studien viste at allerede ved fødselen hadde barna som var overvektige eller fedme ved åtte års alder en betydelig høyere gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (KMI) enn normalvektige åtteåringer. Hurtig vekst de første ni månedene og høy KMI ved to år medførte en betydelig risiko for overvekt og fedme. For barna som hadde fedme ved åtte år, var denne økningen enda mer markant. a) På bakgrunn av anbefalinger fra Verdens helseorganisasjon (WHO) gir norske myndigheter en tettere oppfølging av barns vekst for å: oppnå en tidligere identifisering av barn i risikosonen og tidlig kunne gi tilbud om behandling b) kunne følge med på utviklingen på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå c) bedre kunnskapsgrunnlaget om årsaker til vekstavvik og om hvilke forebyggende tiltak, lokale og nasjonale, som er hensiktsmessige på de ulike alderstrinn. Behandling av barn med overvekt og fedme er ofte en kompleks tilstand som krever stor innsats og samhandling mellom ulike aktører og tjenestenivå. Det er kommunens ansvar å sørge for å ha tilgjengelig ressurser og fagpersonell med ulik kompetanse innen aktuelle områder som omfatter endring og mestringsprosesser, foreldre/familieveiledning, psykisk 4

21 helse, kosthold og fysisk aktivitet. Spesialisthelsetjenesten bidrar med sin kompetanse som beskrevet i vedlegg Kunnskap og kompetanse Kommunen har ansatte med ulike mandat slikt at noen jobber med universelle tiltak mens andre jobber med mer selektive tiltak på individ og gruppenivå. Dette krever ulik kunnskap og tydelig grenseoppganger i forhold til oppgavefordeling. Det vil også være slik at ikke alle kommuner har samme tilgang til fagpersonell og ressurser foruten de tjenestene som er lovpålagt. Et interkommunalt samarbeid kan i så tilfelle være hensiktsmessig. Ledelsen er ansvarlig for at de ansatte har den kunnskapen og de ressursene som er nødvendig for å arbeide mot en normal vekstutvikling hos barn og unge, samt følge opp barn og familier som har utfordringer i forhold til overvekt og fedme. Det er viktig å understreke at helsetjenesten ikke står alene i dette arbeidet, de fleste helsefremmende og forebyggende tiltak ligger utenfor helsetjenestens ansvarsområde. Helsetjenesten er imidlertid en viktig premissleverandør og rådgiver for andre sektorer. Dette viser nødvendigheten av samarbeid på tvers av sektorer og tjenestenivå. Spesialisthelsetjenesten innehar kompetanse som kan understøtte dette arbeidet. Foruten sin kliniske virksomhet er et av tjenesteområdene kunnskap- og kompetanseutveksling med kommuner, helsepersonell og andre samarbeidspartnere. Innen fagområdet overvekt og fedme bidrar spesialisthelsetjenesten med følgende: E-læringskurs for fastleger Spesialisthelsetjenesten har deltatt i utviklingen av et nettbasertkurs for fastleger om behandling av fedme. Medisinstudier: Ansatte i spesialisthelsetjenesten underviser og veileder medisinstudenter ved NTNU. Master i klinisk helsevitenskap, Fedme og helse: Ansatte i spesialisthelsetjenesten deltar som programansvarlig, forelesere og veiledere for masterstudenter ved NTNU. E-læring: «Overvekt, livsstil og mestring»: Spesialisthelsetjenesten er ansvarlig for et nettbasert kursrom og fysiske samlinger for helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten. Regional nettverkskonferanse Spesialisthelsetjenesten arrangerer regional nettverkskonferanse for helsepersonell fra primær- og spesialisthelsetjenesten som jobber innen forebygging, behandling og oppfølging av barn, ungdom, voksne og familier i region Midt-Norge. Fagdager og nettverkssamlinger Spesialisthelsetjenesten bidrar med foredrag ved ulike fagdager og nettverkssamlinger i eget helseforetak, hos kommuner og andre samarbeidspartnere. «Kostverktøy» Spesialisthelsetjenesten vil i løpet av 2016 utarbeide en nettportal for helsepersonell som skal gi informasjon og veiledning i forhold til kosthold til barn og familier med overvekt og fedme. 5

22 Kommunen og spesialisthelsetjenesten skal samarbeide om forskning og fagutvikling innen dette fagfeltet. 3.0 Organisering og system I Norge har vi en rekke lovverk, retningslinjer og anbefalinger som regulerer arbeidet rettet mot barn og familier med overvekt og fedme. For noen er kompleksiteten stor, noe som fører til sammensatte behov som vil kreve koordinering av tjenestene. Disse kan reguleres av andre lover og sentrale føringer enn det som nevnes her: 3.1 Lovverk og Stortingsmeldinger Lov om kommunale helse og omsorgstjenester LOV ( 3-2) Lov om helsepersonell LOV (Krav om forsvarlighet m.m.) Lov om pasient- og brukerrettigheter LOV (Barns særlige rettigheter m.m) Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjeneste FOR Fremtidens primærhelsetjeneste, St.melding 26 Folkehelsemeldingen St.melding Nasjonale retningslinjer og veiledere Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge IS-1734 Nasjonal faglig retningslinje for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten IS 1154 Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen IS Nasjonale retningslinjer for mat og måltider i barnehage og skole. Veileder til forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjeneste IS Veileder for journalføring (dokumentasjon) i helsestasjons- og skolehelsetjenesten IS Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Helsedirektoratet. 3.3 Samarbeidsavtaler: Tjenesteavtale 10: Samarbeid om helsefremmende og forebyggende arbeid Regional folkehelseplan for Sør-Trøndelag ( ) Overordnede myndigheter, fylkesmann, fylkeskommunen, kommunen, primær- og spesialisthelsetjenesten har ansvar for at gjeldende lovverk følges i forhold til forebygging, behandling og oppfølging av barn og familier med overvekt og fedme. Myndighetene skal legge til rette for at det blir enklere for familien å ta gode valg i sin livsstilsendringsprosess. Fylkesmann har en viktig rolle i folkehelsearbeidet i nært samarbeid med kommuner og fylkeskommunen. Den har et særskilt ansvar i å følge med at helsestasjoner og skolehelsetjenesten driver forsvarlig. Fylkeskommunen har et lovpålagt ansvar for å fremme folkehelse innen de oppgaver de er tillagt. I Sør-Trøndelag har fylkeskommunen i samarbeid med samtlige kommuner, KS, fylkesmann, St. Olavs Hospital, frivillige og interesseorganisasjoner samt forskningsinstitusjoner utarbeidet Regional folkehelseplan for Sør-Trøndelag ( ). 6

23 Dette danner grunnlag for kommunens folkehelsearbeid der rådmann, folkehelsekoordinator og kommuneoverlege er viktige aktører. Kommunen skal ha oversikt over befolkningens helsetilstand og påvirkningsfaktorer. Den skal identifisere utfordringer i folkehelsearbeidet og er pliktig til å iverksette nødvendige tiltak for å møte disse utfordringene. Kommunen skal kunne gi informasjon, råd og veiledning om hva den enkelte og befolkningen kan gjøre for å fremme god helse og forebygge sykdom. Den kommunale forpliktelsen til å yte tjenester til barn og unge med overvekt og fedme er hjemlet i plan og gjeldende regelverk. 4.0 Medvirkning og inkludering For alle aktører som jobber innen dette fagfeltet er barnet og familien viktige samarbeidspartnere. Foreldre er rollemodeller og omsorgspersoner og slik har familien grunnleggende betydning for barns oppvekst og utvikling. Foreldrenes vaner, verdier, holdninger, kunnskap med mer vil påvirke barnet. Ved overvekt eller fedme hos en eller flere i familien kan det i lys av ett helseperspektiv indikere at en endring i kostholdet og fysisk aktivitet er nødvendig. Denne endringen må skje i barnets hverdag, i hjemmet og i nærmiljøet og foreldrene må være de primære endringsagentene. Andre skal bidra etter behov og det vil være ulike behov for hvilket fagpersonell som involveres rundt det enkelte individet. Fagpersoner i utøvende tjenester som spesielt barnehager og skole, samt helsepersonell både i primær- og spesialisthelsetjenesten skal bidra ut i fra familiens behov i denne endringsprosessen. 5.0 Ressurser De nasjonale retningslinjene gir anbefalinger for hvilke tiltak og faggrupper som skal involveres på de ulike tiltaksnivåene på grunnlag av barnets KMI (vedlegg 1). Barnets KMI definerer tiltaksnivå og antall barn og unge i hver gruppering definerer ressursbehovet i kommunen. Anbefalingene er delt inn i 4 ulike tiltaksnivå som bygger på hverandre, se nærmere beskrivelse i vedlegg 1. Kommuner som prioriterer arbeid og ressurstildeling på tiltaksnivå 1, vil på lengre sikt redusere ressursbehovet på de øvrige nivåene. 5.1 Primærhelsetjenesten I primærhelsetjenesten er fastlegen kommunens medisinske ansvarlige, noe som også gjelder barn og familier der overvekt er en utfordring. Han/hun er en nøkkelperson når man avdekker overvekt og fedme også i andre kommunale tjenester som for eksempel helsestasjon og skolehelsetjenesten. Fastlegen henviser til videre utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten i tråd med gjeldende retningslinjer. Fastlegen har ofte viktig kunnskap om barnet og familien og skal samarbeide nært med følgende mer alders- og situasjonsbestemte tjenester som: 1) Barnehage og skole. Skal følge Helsedirektoratets retningslinjer og anbefalinger for ernæring og fysisk aktivitet i barnehager og skoler, og slik skal barn og unge sikres at de får aktivitet og kosthold som skal sikre en normalutvikling i henhold til vekst. Dette er to arenaer der barn og unge oppholder seg hver dag og er viktig innen både forebygging og behandling. 7

24 2) Helsestasjon og skolehelsetjeneste. Helsepersonell i disse tjenestene slik som helsesøster, fysioterapeut, helsestasjonsog skolehelsetjenestelegene har alle det hele perspektivet i sine grunnutdanninger og til sammen har de god kompetanse på ernæring og fysisk aktivitet samt konsekvensene av overvekt og fedme. Denne kompetansen benyttes daglig i møtet med barn/ unge og foreldre på rutinekonsultasjoner. 3) Svangerskapsomsorgen. I følge retningslinjene kan dette være både jordmor og fastlege. Gravide skal motta blant annet informasjon rundt kosthold og aktivitet, oppfølging og henvisning videre i henhold til veileder i forhold til risikosvangerskap eventuelt kombinert med overvekt. 4) Psykisk helse. Forskning viser at barn og unge med overvekt kan ha/ har psykisk utfordringer. Aktuelle fagpersoner her er i tillegg til helsesøster og fastlege kan være psykolog, psykiatrisk sykepleier, BUP. 5) Familie perspektivet Forskning viser at tiltak bør innbefatte hele familien. Foruten de fagpersonene som er nevnt tidligere kan det være behov for tjenester fra andre faggrupper som for eksempel barnevernspedagoger, ergoterapeut, spesialpedagog og hjemmekonsulent. Eksempel på metodikk kan være bruk av MI, DUÅ grupper, PMTO tjeneste. I denne sammenheng må man ta i betraktning at enkelte kommuner har private aktører som kan ha andre samarbeidsarenaer enn de kommunale aktørene. 5.2 Spesialisthelsetjenesten Alvorlig, vedvarende fedme krever livslang oppfølging tilsvarende oppfølging av andre kroniske sykdommer. Hovedansvaret for individuell forebygging av økt fedme ligger hos helsestasjon og skolehelsetjenesten. Dersom fedmen har resultert i følgesykdommer, ligger hovedansvar for oppfølging og behandling hos fastlege. I følge de nasjonale retningslinjene kan fastlegen henvise barn og unge med overvekt og fedme tilsvarende tiltaksnivå 3 til spesialist, mens de som fyller kriteriene i tiltaksnivå 4 skal henvises til spesialisthelsetjenesten. Barne- og ungdoms medisinsk avdeling har ansvar for å tilby poliklinisk konsultasjon med tanke på diagnostikk, behandling av fedmerelaterte følgesykdommer samt utredning ved klinisk mistanke om andre sykdomstilstander. Det presiseres at en slik henvisning må ikke resultere i avvikling av lokale tiltak eller lokalt ansvar. Det er tvert imot avgjørende for redusert sykelighet at ulike lokale tiltak kontinueres parallelt med henvisning til spesialist. 6.0 Anbefalinger og utviklingsområder. Gjeldende lovverk, forskrifter og retningslinjer skal sikre at barn med overvekt og fedme og deres familie får den utredning, behandling og oppfølging som er nødvendig i forhold til sin 8

25 tilstand. Forskjellige aktører har ulike mandat og oppgaver i dette arbeidet der foreldre og familien er de viktigste aktørene i en endringsprosess. Noen tiltak er universelle mens andre er selektive på både individ- og gruppenivå. Ledelsen må sikre at fagpersonell har den kunnskapen og de ressursene som er nødvendig i dette arbeidet som krever langvarig innsats på tvers av sektorer og tjenestenivå. Et helhetlig pasientforløp forutsetter god samhandling og oppgavefordeling internt i kommunen og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. For mindre kommuner kan det på enkelte områder være mer hensiktsmessig med et interkommunalt samarbeid både med hensyn til den/de det gjelder og for fagpersonell. Arbeidsgruppa har i sin anbefaling tatt utgangspunkt i et elektronisk pasientforløp som er utarbeidet i samarbeid mellom Fedmepoliklinikken ved St. Olavs Hospital og Trondheim kommune for følgende grupper: 1. Gravide 2. Førskolebarn 3. Barneskolealder 4. Ungdomsskolealder 5. Unge voksne Brukerrepresentanter, helsepersonell og representanter fra andre samarbeidende sektorer som skole og barnehage har deltatt i utvikling av forløpet som omfatter både forebygging, behandling og oppfølging av barn og familier der overvekt og fedme har blitt en utfordring. Gjennom et standardisert pasientforløp kan god samhandling og oppgavefordeling sikre at de ulike målgruppene får rett behandling - på rett sted - til rett tid (Stortingsmelding nr.47) Arbeidsgruppa anbefaler at det elektroniske pasientforløpet forankres hos ledelsen og implementeres i primær- og spesialisthelsetjenesten med lokale tilpasninger ved behov innenfor regelverkets rammer. For å sikre god samhandling er det en forutsetning at de datatekniske løsningene samarbeider slik informasjonsflyten mellom de ulike sektorene og tjenestenivåene ivaretas. Dette arbeidet må videreutvikles slik at det ikke blir til hinder for arbeidet innen forebygging, behandling og oppfølging av barn og familier med overvekt og fedme. Arbeidsgruppa ser en utfordring i at det er ulike datatekniske løsninger i en og samme kommune, og mellom kommunen og sykehuset. I praksis kan dette redusere muligheten for god samhandling og oppgavefordeling mellom sektorer og tjenestenivå. Arbeidsgruppa anbefaler at det jobbes videre med en løsning på dette området. Foruten fokus på fysisk aktivitet og kost er det behov for fokus på psykisk helse i oppfølging av familier med overvektsutfordringer. Arbeidsgruppa er opptatt av at dette skal bli et verktøy. Hvordan kan vi ta det i bruk i praksis? Vi må bruke ulike arenaer til å få dette kjent og implementere det. Fagnettverket må her trekkes inn. 9