ERGOTERAPIFAGETS AKTIVITETSPERSPEKTIV. et historisk blikk på ideer som påvirker faget

Transkript

1 1 av :45 Organisasjonen NETF Medlemskap og -fordeler Ergoterapifaget og -yrket Inntekts- og arbeidsforhold Politikk og påvirkningsarbeid Internasjonalt samarbeid Ergoterapeuten og SJOT [ Forsiden ] [ Kontaktinfo ] [ Kurs/aktiviteter ] [ Søk ] [ Innholdskart ] [ Bestillinger ] [ In English ] [ Linker ] ERGOTERAPIFAGETS AKTIVITETSPERSPEKTIV et historisk blikk på ideer som påvirker faget Av høgskolelektor og fagutviklingskonsulent Nils Erik Ness Dersom vi ser menneskehetens historie som ett døgn, tilsvarer døgnets 24 timer ca år. Ifølge sosialantropologen Hylland Eriksen kom i så fall «det første jordbruket i Vest Asia, litt over halv ti om kvelden. Den første skriften, sumerisk kildeskrift, ble tatt i bruk i samme del av verden en time senere. Gutenbergs boktrykkeri så dagens lys åtte minutter på tolv, og erobringen av Amerika ble påbegynt av europeiske soldater og lykkejegere noen sekunder senere. Telefonen er halvannet minutt gammel, mens fjernsynet og den kommersielle flytrafikken bare har eksistert i drøyt tredve sekunder. Og internett? Glem det.» (Hylland Eriksen 2001 s.50) Ut fra dette kan vi stille spørsmål som: Hva gjorde mennesket før jordbruket startet klokka 21.30? Er mennesket utformet til aktiviteter i vår nye tekniske hverdag vi har jo kun hatt trening i den moderne verden noen sekunder? I denne artikkelen vil jeg se nærmere på hvordan mennesker har oppfattet sammenhengen mellom helse og aktivitet, og dermed se på utviklingen av styrende ideer for ergoterapifaget. Ergoterapiens grunnideer Da mennesket klatret opp på «to-fot,» ble hendene frigjort til andre aktiviteter enn understøttelse for kroppen. Wilcock (1998) studerer dette i sin teori om menneskets aktivitetsnatur. Ved egen virksomhet utviklet mennesket sentrale egenskaper som særpreger oss som rase, for eksempel handfunksjon, dybdesyn, språk, bevissthet og kreativitet, sier Wilcock. Hun mener mennesket gjennom millioner av år som Arbeidere som pusser på et bord - avbildet i et egyptisk jegere- og fangstfolk utviklet en basal gravkammer. behovstilfredsstillelse til overlevelse og det å bevare helse gjennom aktiviteter. Dette skjer når vi beskytter oss mot farer og angrep, når vi verner og forebygger skader med hus og varme, og når vi tilfredsstiller oss med ulike aktiviteter for glede og velbehag (Wilcock 1998). Teksten er hentet fra et bilag til Ergoterapeuten nr. 10/2002. Det kan bestilles fra NETF (netf@netf.no) og koster kr 45,- per eks. Linker til informasjon lengre ned på denne siden: Bakgrunn Aktivitet styrt av myter, guder Aktivitet som velsignelse og meningsfull virksomhet Aktivitet som tukt Aktivitet som oppdragelse Aktivitet som opplæring og terapi Aktivitet som medisinsk behandling Aktivitet som samfunnsdeltagelse Lokal kontekst og internasjonal oppdatering Kilder Til oversikt over fagartikler Ettersom mennesket har strebet etter sammenheng mellom virksomhet, helse og velbehag, har også grunnideene i ergoterapi eksistert lengre enn ergoterapifaget, kanskje mer eller mindre eksplisitt uttalt. Benjamin Rush (1812), forkjemper for moral treatment, sa «Man was made to be active. Even in paradise he was employed in healthy and pleasant exercises of cultivating a garden.» (i Haas 1946). Med glimt i øyet påsto Dunton, en av de første ergoterapeutene, at de fikenbladene som ble benyttet som plagg i Paradiset etter syndefallet, ble bundet sammen av Eva som terapi for å avlede hennes anger og problemer! (Bing 1981) [ Til toppen ] Bakgrunn Denne historiske gjennomgangen er konsentrert om de ideer og idéskapere som har påvirket ergoterapi gjennom tidene, og som fremdeles påvirker oss. Det er disse ideene som former ergoterapeuters tenkning gjennom utdanning og studier, og som påvirker og påvirkes av praksis. Med ideer menes filosofi, verdier eller antagelser slik det kommer fram i litteraturen, både idé-strømninger i samtida (politisk eller filosofisk) og faglige ideer (teorier, antagelser og begrunnelser innen ergoterapi). Ideene styrer igjen hvordan vi definerer utfordringer (problemer eller brukergruppe), mål og tiltak i ergoterapi. Disse momentene summeres i tabeller underveis i artikkelen. Denne gjennomgangen dekker ikke historikk av norsk ergoterapipraksis, det vil kreve en mer omfattende studie som er utenfor denne artikkelens rammer.

2 2 av :45 Det er også utenfor min evne å gi et fullstendig og «objektivt riktig» bilde av ergoterapifagets idéhistorie. Her er små dykk innen ergoterapifagets idéhistorie slik jeg subjektivt ser det i 2002, ut fra det jeg har snappet opp gjennom 25 års erfaring innen ergoterapi. Ergoterapifagets grunnleggende ideer og historie har interessert meg i mange år (Ness & Bjørneby 1986, Ness 1988, 1992, 1994, 1997, 1999); svært mye litteratur om ergoterapifagets historie er derfor samlet i årenes løp. I løpet av en studietur ved University of Illinois (Chicago) i 1993 fikk jeg anledningen til å studere de første årgangene (1922-) av forløperen til American Journal of Occupational Therapy. I dette tidsskriftet, med overraskende interessante artikler, fant jeg blant annet publikasjoner fra ergoterapifagets grunnleggere som jeg senere skal komme tilbake til. Deltagelse i kurs med dr. Gary Kielhofner i Theories of Occupational Therapy (Stockholm 1995) ga også tilgang til og analyse av litteratur fra moral treatment og amerikanske grunnleggere av ergoterapi. Deltagelse i planer for ergoterapeututdanning har formet fagsynet mitt og gitt kunnskap om fagets perspektiver. Denne presentasjonen bygger på tidligere publiserte artikler, men særlig ett upublisert utviklingsarbeid «Ergoterapi Fagets idé- og teorihistorie» (1994). Det er en overvekt av amerikanske referanser, noe som helt klart skyldes at det kommer flere publikasjoner fra USA. Dessuten, enten vi liker det eller ikke, er det en klar dominans og påvirkning på norsk ergoterapi fra USA. Dette kan vi kanskje gjøre noe med etter en slik historisk gjennomgang. Et svært viktig unntak her er Ann Wilcocks omfattende bøker «An Occupational perspective of Health» (1998) og «Occupation for Health» (2001), begge med historiske perspektiver. Jeg er overbevist om at kunnskap om ergoterapifagets idégrunnlag og historie bevisstgjør fagidentitet og kritisk tenkning. Dessuten vil en eksplisitt beskrivelse av fagets ideer og historie gjøre dette til et felleseie for flere ergoterapeuter og gi mulighet for kritikk og videreutvikling av hvordan vi tenker og begrunner praksis. En historisk oversikt kan også støtte ergoterapeutstudenter i å se linjer i fagutviklingen. Det kan være et spørsmål om når vi skal starte ergoterapifagets historie. Pionerene, som kalte seg «occupational therapists», har i år 85-årsjubileum for dannelsen av det første ergoterapeutforbund i USA. Deres ideer ble igjen formet av historien; aktivitet er brukt til å fremme helse gjennom menneskehetens historie som nevnt innledningsvis. Her presenteres derfor noen smakebiter før fagets start med vekt på moral treatment. Deretter presenteres ergoterapifagets historie med aktivitet som opplæring og terapi, via biomedisinsk aktivitetskur til dagens mer sosiale perspektiv og aktivitetsutfordringer. [ Til toppen ] Aktivitet styrt av myter, guder og gamle kulturer Allerede de gamle kulturer knyttet sammenheng mellom aktivitet, helse og velvære. Lek, musikk, underholdning og produktivt arbeid ble benyttet som middel for å bedre helse eller for å avlede destruktive tanker, gjerne basert på myter om guders styring (Haas 1946). Egypterne tilbrakte ikke dagene i lediggang. Så tidlig som 3400 f.kr var idealet for den herskende klasse å være i aktivitet, for eksempel med hagedyrking. Templene langs Nilen var fra 2000 f.kr. kjent for mirakuløs kurering. De egyptiske prestene aktiviserte blant annet med sang, dans og musikk. (Haas 1946, Hopkins 1983). Kineserne mente allerede i år 2600 f.kr. at inaktivitet kunne lede til sykdom og at fysisk trening (Con Fu) ville fremme helse (Hopkins 1983 s.3). Vi kjenner også fortellingen fra Bibelen om Hebreerne, der Davids dyktige harpespill avledet kong Sauls tungsinn (1030 f.kr). Grekeren Galenos sa (år 172) at «Arbeid er naturens beste lege og essensielt for menneskets lykke» (i Haas 1946). Aristoteles ( f.kr) mente at lykken er en tilstand som er knyttet til mennesket i virksomhet; den som anstrenger seg, er lykkelig (Stigen 1983 s.154). Ifølge Aristoteles er lykken noe som vokser naturlig fram hos den som bruker sine evner på rette måte. Lykken kommer når vi mestrer, dvs når livsevnene virker som de skal (Eriksen og Tranøy 1991 s.136). Aristoteles beskriver menneskets liv i de fire områdene lek (fornøyelser og atspredelser), arbeid, fritidsvirksomhet og hvile/søvn. Ifølge Aristoteles gjelder det å avveie den relative viktigheten av de forskjellige delene mot hverandre og se at de ulike delene supplerer hverandre (Stigen 1983 s.36). Skal tro om Adolf Meyer leste Aristoteles før han utformet ergoterapifagets filosofi?

3 Grekerne hadde et klassedelt samfunn der trellene gjorde hardt arbeid. Likevel hadde de opptil seksti templer som ble knyttet hovedsakelig til helning av sykdommer blant annet ved hjelp av aktivitet (420 f.kr). Dette var riktignok et tilbud for rikfolk. Aktiviteter som ble benyttet, var for eksempel underholdning og bibliotekstudier, dessuten ble fysisk trening anbefalt (Haas 1946, Hopkins 1983). Aktivitetene i templene var trolig mangfoldig etter som Musene for de ni kunstarter var forbilder (Munthe 1975). Gudrun Munthe (1975) antyder hvordan dette har påvirket ergoterapi gjennom Hillers (1959) bok «Beschäftigungstherapie». Den presiserer betydningen av allsidige aktivitetstilbud for at pasientene skal bruke sine kreative evner og fantasi. Hiller foreslår da et skille mellom industri og verksted og «Musische therapie». Som en digresjon kan nevnes at Gudinnen Athene også hadde tilnavnet «Ergane» som beskytter av all slag håndverk og kunstflid (Salomonsens Konversasjonsleksikon 1897). Dette er grunnen til at Norsk Ergoterapeutforbund tildeler Ergane-prisen ved jevne mellomrom til ergoterapeuter som har utmerket seg i faget. Nordmenn er i den før-kristne tida beskrevet som bestialske, med barnedrap av funksjonshemmede og liten aksept for svakhet. Dette utdraget av Håvamål kan likevel også tyde på et annet syn på funksjonshemming og klinger godt i en ergoterapeuts ører: Eld på åren og sol på eng er best for mannsens born, Helsa si å hava heil og lytelaust å leva Enda ver kje vonlaus om ho veiknar, helsa: sume av søner fær sæle, sume av frendar, sume av fe-eign, sume av velgjort verk. Betre å leva enn livlaus vera Kvik fær alltid ku Lauseld for rikmannen loga eg såg og dauden stod føre døri Er du halt, kan du ride, Handlaus gjæte Er du dauv, kan du duga i strid. Blind er betre enn brend å vera: Daud mun ein lite duga Håvamål vers 68-71, (Kvik = levende) Før vitenskapens tid benyttet de gamle kulturer forbilder i myter, sagaer, guder, gudinner og muser samlet gjennom tusenårs erkjennelse og muntlig fortelling. Disse historiene formet livssyn, atferd og levesett. Det er interessant å se at vi i vår tid igjen er opptatt av å høre fortellinger for å forstå menneskers og terapeuters arbeid gjennom narrativer og klinisk resonnering. Innebærer det et fagsyn som tar opp igjen den symbolske erkjennelsen slike drama har? [ Til toppen ] Aktivitet som velsignelse og meningsfull virksomhet Som ergoterapeuter kjenner vi ulike reaksjoner på aktivitetsforslag, kanskje særlig hos eldre: «Jeg har gjort nok arbeid i mitt liv.» Eller det motsatte; at det er arbeidet som forklarer et langt og godt liv eller god helse; «Arbeidet er en velsignelse.«i kulturen har vi altså et todelt syn på fenomenet aktivitet eller særlig arbeid. I denne sammenheng kan det nevnes at flere europeiske språk har to begrep på «arbeid». Det skilles mellom Muskelarbeid/det nødvendige arbeid for livets oppholdelse for eksempel: ponein (gresk), laborare (latin), travailler (fransk), labour (engelsk), arbeid (norsk) og Kunstarbeid/menneskets skapende virke for eksempel: ergon/ergazethai /organon (gresk), facare/fabricari (latin), ouvrer (fransk), verk/virksomhet (norsk) (Enerstvet 1977 s.17, Turner 1982 s.31) 3 av :45

4 4 av :45 Vi merker oss at ergoterapi da kommer fra det greske ordet ergazethai som forståes som virksomhet, verdifull gjerning eller aktivitet, meningsgivende og behovsdekkende. Virksomhetsbegrepet står da i motsetning til begrepet arbeid i betydningen jobb, teknisk muskelarbeid eller ren produksjon. Ifølge Stigen (1973) er arbeid som noe positivt ikke så utbredt i tenkningens historie: «Når denne oppfatning fremføres, er argumentet som oftest at arbeidet beskjeftiger mennesket, at mennesket i livet setter synlige spor etter seg, at krefter som ellers ville gått tapt eller gitt seg utslag i skade og ugagn, anvendes som gagn for menneskene» (s.23) Den katolske kirkas syn på arbeid og aktivitet må nevnes, med klostervesenets «ora et labora», en balanse mellom bønn, arbeid og hvile. St. Benedictus (år 700) beskrev ordensregler som ligger til grunn for en rekke klosterordener, sitat: «Idleness is the enemy of the soul...therefore, the brothers must be occupied at stated hours in manual labour, and again at other hours in sacred readings». Senere uttalte Thomas Aquinas det velkjente (men ofte feilsiterte) «Lediggang er opphav til mye ondt» (Stigen 1973 s.21) Selv om mange stiller seg skeptiske eller uforstående til klosterenes oppgave, kan en ikke unngå å beundre deres bidrag i den vestlige verden. Rokseth (1947) sier: «munkene har adlet håndens arbeid. Selve tanken arbeidets adel var utenkelig selv for oldtidens store menn: En fri mann var da en mann som var fri for økonomisk arbeid. St. Benedict og hans disipler har greid å få innplantet et nytt syn på arbeidet i den moderne verden. Og det finnes ikke det håndverk som ikke står i gjeld til munkene som tross lærdom og høy åndskultur ikke skammet seg over å bruke spaden og murskjeen.» Kirken og klostrene sto for all hospitalsdrift, som var åpne for alle trengende fattige, funksjonshemmede, spedalske og syke. Hospitalene var et sted å vise kristen etikk med moralsk gode handlinger (hospitalis = gjestfrihet). Vi kan også nevne pilgrimsferder som aktiv handling for å reflektere, lære nytt, gjøre opp for handlinger en angrer og fortsette med rene ark. Denne holdningen til arbeid og handling preget mennesket i middelalderen i ei tid da kirka hadde mye større påvirkningskraft enn den har i vår sekulariserte tid. Kanskje er det St. Bendictus som fremdeles hvisker oss i øret om vi får stikk av dårlig samvittighet når vi slurver unna at stykke arbeid? Først lenge senere føres støtte for et positivt syn på arbeid fra blant annet moral treatment og et helt annet hold, nemlig Karl Marx ( ). Han hevdet at arbeidet er menneskets grunnleggende egenskap, vår virkelighet. Mennesket består ikke først og fremst av sjel og legeme som utfører arbeid, men omvendt; virksomheten utvikler tanker, følelser og kropp. Arbeid forener oss med naturen, er sosial og historisk (Fløistad 1991 s.276). Det er disse dialektiske ideene som senere danner grobunn for virksomhetsteori innen den kulturhistoriske skolen. [ Til toppen ] Aktivitet som tukt Men før vi kommer så langt, må vi nevne tukthusene som oppsto i Europa samtidig med reformasjonen og besto fram til den franske revolusjon. I flere land, blant annet Norge, ble kirkas hospitalsdrift overført til kongen og fikk en noe annen karakter. Denne perioden blir sjelden nevnt i ergoterapifagets historie ikke engang som skrekk og advarsel! Likevel har det negative synet på arbeid og mennesker som ble utviklet her, sin relevans også i dag. Mennesker med ulike problem, fattige, arbeidsløse, funksjonshemmede og gamle, ble plassert i umenneskelige tukthus, også kalt arbeidshus, dårehus, dårekiste eller dollhus. Filosofien bak tukthusene så ifølge Kristiansen (1987) en sammenheng mellom menneskelige problem, synd og arbeid. Med arbeid skulle synda botes eller kureres (Foucault 1961, Wolfensberger 1975, Kristiansen 1987, Wilcock 2001 s ). Tanken bak tukthuset kan sies å være å oppdra folk, men i virkeligheten ble den en straffende og som Wilcock (2001 s.231) påpeker også en økonomisk løsning ettersom tukthusene ga inntekt. Forholdene var grusomme; tukthuslemmene ble lenket, fikk ikke komme ut i frisk luft og ble plassert i tukthuset uten forutgående dom. Arbeid var veving, spinning, rasping av fargetre og annet hardt arbeid. [ Til toppen ]

5 5 av :45 Aktivitet som oppdragelse Med opplysningstiden og den franske revolusjonen på slutten av 1700-tallet våknet den sosiale samvittighet, med parolene «frihet, likhet og brorskap». Denne humanistiske bølgen førte også til en skarp kritikk av tukthusene. Idealer om åndsfrihet, toleranse og humanitet førte til sosial reformarbeid i Europa og Nord-Amerika, dessuten troen på fornuften basert på John Locke s ( ) filosofi. Moral treatment erstattet tukthusene, og var en retning innen europeisk og nordamerikansk psykiatri som representerte en endring av forståelsen av «galskap» (Wilcock 1998 s.168). Mennesker med psykiske problem ble ikke sett på som djevlebesatte eller onde, men mennesker med behov for å utvikle fornuften. En hadde tro på at mennesker i utgangspunktet var tenkende og hadde evne til å lære og opprettholde fornuft i tilrettelagte omgivelser. Moral treatment ble utviklet fra 1780-åra spesielt av Pinel (Frankrike) og Tuke (England), men også mange flere som Reil i Tyskland, og Rush i USA. Wedel Major som arbeidet for å bedre de «sinnsykes kår» i Norge, var blant annet påvirket av denne tradisjonen. I Norge kan vi for øvrig se denne modellen i psykiatrien (for eksempel Gaustad asyl), barnehjem (Weissenhusene) og spesialskole/hjem for døve og blinde. Moral treatment innførte en «moralsk oppdragelse». Dette innebar en vekt på samfunnets moralske ansvar for å gi tilbud til folk med behov for trening til vanlig skikk og sedvane (fra lat. moralis = sedvane). (Kielhofner 1995). Problemet var ikke nødvendigvis i pasienten selv, men kunne være en følge av pasientens fysiske og sosiale omgivelser. Pinel nevner for eksempel en pasient som opplever psykiske vansker som følge av tumultene under den franske revolusjon (Pinel 1801). Om tiltak sa Pinel at «Atmosfæren skulle være den samme som i en familie med ganske strenge foreldre» (Bing 1981). Tuke vektla at omgivelsene skulle være så lik en familie som mulig med en religiøs atmosfære og moralsk følelse. Målet var å bevare vaner i dagliglivet og tilbakeføring i samfunnet til nyttig arbeid ( Pinel 1801, Bing 1981, Bockoven 1971, Kielhofner 1977). Kielhofner (1977, 1992) beskriver moral treatment som et ergoterapeutisk før-paradigme. Grunnleggerne av moral treatment Noen personer fra denne perioden skal beskrives nærmere. Philippe Pinel ( ), «sønn» av den franske revolusjon, står som den personen i historien som «brøt de gales lenker». Spesielt utviklet han sitt arbeid i Bicêtre asyl i Paris. Han introduserte frisk luft og arbeid som en del av behandlingen; «Prescribed physical exercises and manual occupations should be employd in all mental hospitals» (1801), og skrev publikasjoner allerede i 1790-årene om lediggangens ondskap og aktiviteters velgjøring. Han uttrykte følgende om mål og middel for moral treatment (1801): «Continuous work, on the other hand, interrupts the chain of morbid thoughts, fixes the attention on more pleasant subjects and by means of exercise maintains order in any group of patients and at the same time permits the rejections of many detailed and often useless regulations for the maintenance of internal discipline. The return of convalescent patients to their previous interests, to the practice of their profession; to industriousness and perseverance have always been for me the best omen of final recovery.» I samme publikasjon refererer Pinel til egypternes bruk av aktivitet i templene og til en institusjon i Spania som brukte aktiviteter til å gjenvinne fornuften («restoration of reason»). Pinel beskrev dessuten egne pasienteksempler fra Bicêtre med innsikt og innlevelse.

6 I 1796 ble pasientene ved Salpetriere-hospitalet i Paris befridd fra sine lenker under overoppsyn av Philippe Pinel. (Illustasjonen er hentet fra boka «Medicine on trial» av Dannie Abses) William Tuke ( ), en engelsk kveker, arbeidet både i Spania og England. Etter egen erfaring fra institusjoner i Spania observerte han at de fattige pasientene som var i arbeid, fungerte bedre enn de rike pasientene i lediggang (Haworth & MacDonald 1945). Dette ga Tuke inspirasjon til å bruke aktivitet som behandling, og han la vekt på en tilnærming til pasientene med kjærlig vennskap i institusjon The Retreat i York. Hans tilnærming ble beskrevet av barnebarnet Samuel Tuke i «Description of the Retreat» (1816) som er en lærebok i moral treatment med utgangspunkt i William Tuke s erfaringer. I kapitlet om moral treatment (1816 s ) beskrives blant annet: Hvordan pasienten skal støttes til å kontrollere seg selv. Det suppleres med eksempler på tiltak (blant annet aktiviteter) i forhold til engstelse (fear), melankoli og mani eller sinne. Hvordan personalet skal forholde seg til tvang, der lenker og straff ikke måtte skje. En skulle heller stimulere pasienten til søvn i mørke og stille rom. Hvordan miljøet skal tilrettelegges for å stimulere til vanlig sosial deltagelse og atferd. Benjamin Rush ( ) regnes som psykiatriens far i USA. Han var også inspirert av Locke og ble en av forkjemperne for moral treatment etter at han hadde vært i Europa og lært prinsippene for behandling.(bing 1981, Wilcock 2001 s.517). Rush sa: «Absence of occupation is not rest, a mind quite vacant is a mind distressed.» (Haas 1946). Som en kuriositet kan nevnes at Rush er en av forfedrene til ergoterapiens far, William Rush Dunton (Licht 1967). Denne slektslinjen representerer samtidig en historisk tilknytning mellom moral treatment og tidlig ergoterapi. Ergoterapeuter beskriver ofte Moral Treatment som sitt historiske utgangspunkt. En må likevel være forsiktig med å romantisere denne perioden. Foucault mener for eksempel at historiene om Pinel og Tuke er mytiske forestillinger som har beholdt legendarisk kraft helt opp til våre dager. Hans versjon av historien er en ganske annen: «De betydninger som er tillagt Tuke s verk, må altså vurderes på ny; de gales frigjøring, avskaffelsen av tvangssystemene, opprettelsen av menneskelige omgivelser dette er bare legitimeringer. Det som virkelig foregikk, var annerledes. Tuke skapte faktisk et asyl der han i stedet for galskapens frittsvevende redsel satte ansvarets kvelende engstelse, frykten hersket ikke lenger på den andre siden av fengselsmurene, den kom nå til å prente seg inn med samvittighetens stempel. Den årelange redselen som den gale hadde vært offer for, flyttet Tuke til selve hjertet av galskapen». Uansett hva som virkelig skjedde under moral treatment er det moralske spørsmålet fremdeles vesentlig: Når virker vår moral negativt og moraliserende og som overgrep overfor brukeren? Og når gir moralen oss retning til forpliktende hjelp for den som trenger støtte? Moral Treatment forsvant Moral Treatment avtok og forsvant helt i Europa og USA få tiår etter den amerikanske borgerkrigen (1860) av flere grunner (Bockoven 1971, Wilcock 1998 s ): Institusjonene hadde vellykket resultat, men ble i løpet av få år fem- og tidoblet i størrelse, og dermed dyrere å drive. Etniske fordommer overfor den enorme mengde immigranter (USA) og 6 av :45

7 psykiatriske pasienter som fylte asylene gjorde det vanskelig å drive institusjonene. Et skifte innen psykiatrien fra grunnlag i moral treatment til tro på patologiske tilstander i hjerne-cellene. Den biomedisinske orientering overtok. Helt på slutten av 1800-tallet var det likevel en gruppe mennesker i USA som tok opp igjen ideene fra moral treatment. Disse kalte seg etterhvert «occupational therapists». Det er viktig å merke seg at disse menneskene tok opp igjen ideene fra moral treatment i en periode da medisinsk tenkning allerede var godt etablert. Aktivitet som oppdragelse Moral treatment, ca Ide-strømninger: Faglige ideer: Utfordringer: Mål: Tiltak: Humanismen: Alle mennesker må respekteres. Opplysningstiden: Mennesket har eller kan gjenvinne fornuft Franske revolusjon: Frihet, likhet, brorskap Kvekerkristne Idealer To forståelser av moral: 1. Som etikk: At samfunnet har moralsk ansvar for opplæring av folk med problemer. 2. Som sedvane, skikk og bruk, vanlig levesett. Folk må kunne lære å fungere i samfunnet Folk hadde problemer med tap av fornuften Folk har ikke hatt mulighet til å lære vanlig sedvane, omgivelser kan gi problemer Lediggang fører til mye ondt Gjenvinne fornuften Tilbakeføring til produktivt samfunnsliv Tilrettelegging av fysiske og sosiale omgivelser Aktivitetsprogram basert på vanlige aktiviteter i samfunnet og personens tidligere interesser - og tilpasset diagnoser Fortrenge morbide tanker Ikke straff eller lenker [ Til toppen ] Aktivitet som opplæring og terapi Ergoterapifaget oppsto rundt 1900, på mange måter som en motreaksjon til biomedisinsk tenkning. Pionerene innen ergoterapi var mennesker med forskjellig erfaring og yrkesbakgrunn. Felles var deres syn på aktivitet; aktivitet som et menneskelig behov og som et middel for gjenopptrening eller avledning fra sykdom. Kielhofner (1977, 1992) kaller denne perioden aktivitetsparadigme. Pionerene tok opp igjen ideer fra moral treatment, for eksempel Dunton (1944) og Haas (1946). Argumenter for ergoterapi fant pionerene også i pragmatismen hos J. Dewey, C.S. Pierce, G.H. Mead, W. James og A. Meyer (Diasio Serret 1985 s.12, Wilcock 1998 s.172). Dette var en funksjonell praktisk orientering til opplæring, som vektla å studere pasienten i egne omgivelser, pasientens egen livserfaring, det å benytte vanlige ord og sunt folkevett (Diasio Serret 1985, Yerxa 1992). Det som praktisk kunne forandres, ble vektlagt, for eksempel endre omgivelsene eller å lære pasienten nye vaner, tenkemåter og problemløsninger. En annen bevegelse som påvirket tidlig ergoterapi var Art and Craft Movement (J. Addams, J. Lathrop) som vektla betydningen av kunst- og håndverk fra immigrantenes egen kultur med bruk av naturlige materialer. Målet var å forhindre fremmedgjøring som fulgte med den industrielle revolusjon og immigreringen i et fremmed land (Wilcock 1998 s.175). Pionerer i ergoterapi Noen av disse pionerene og deres arbeid nevnes spesielt. Adolf Meyer ( ) var psykiater, deltager i Art and Craft Movement og pragmatismen. Hans ideer har i stor grad blitt anvendt i ergoterapi. Meyer la vekt på virksomheters rolle i menneskets liv, menneskets tidsbruk og mennesket som en helhet. Spesielt kritiserte han «de som ville redusere alt til fysikk og kjemi, eller til anatomi eller fysiologi og innen der igjen til nevrologi» (Meyer 1922). Han kritiserte samtidens tendens til å dele psyken i elementer som «bevissthet» og «underbevissthet» (jamfør Freud) og «stimulus-respons» (jamfør Pawlow) og kritiserte eksperimentell psykologisk forskning i laboratorier (Diasio Serret 1985 s.13). Meyer avviste den vanlige Descartianske delingen av kropp og sjel, og mente deltagelse i aktivitet viste en syntese (Wilcock 1998 s.173). Meyer argumenterte mot Kræplins klassifisering av sykdommer (Diasio Serret 1985) og foreslo beskrivelser av ulike aktivitetsfunksjoner, kalt ergasias (Lidz 1966 s.44). Mest kjent er Meyer for sin publikasjon som danner det filosofiske grunnlaget i ergoterapifaget, The Philosophy of Occupational Therapy, som det ofte siteres 7 av :45

8 8 av :45 fra: «Our conception of man is that of an organism that maintains and balances itself in the world of reality and actuality by being in active life and active use, i.e. using and living and acting its time in harmony with its own nature and the nature about it. It is the use that we make of ourselves that give ultimate stamp to every organ.» «The whole of human organization has its shape in a kind of rhythms... There are many rhythms which we must be attuned to: the larger rhythms of night and day, of sleep and waking hours, and finally the big four - work and play and rest and sleep, which our organism must be able to balance even under difficulty. The only way to attain balance in all this is actual doing, actual practice, a program of wholesome living is the basis of wholesome feeling and thinking and fantacy and interests.» (Meyer 1922) Erfaring og teoriutvikling de siste 70 år bekrefter mange av Meyer s antagelser og viser hvor framsynt han var. Susan Tracy ( ) regnes som den første ergoterapeut. Hun var utdannet sykepleier og kalte seg i begynnelsen «occupational nurse». Tracy brukte sin erfaring med aktivitet som middel i sitt arbeid med pasienter. Hun utarbeidet ulike undersøkelsesmetoder, publiserte faglitteratur og arrangerte de første kurs i ergoterapi for sykepleiere. Det er verd å merke seg at Tracy vektla at den tekniske delen av helsearbeid bare var ett aspekt av profesjonelt ansvar. Helsearbeid måtte sees i en større sammenheng der terapeutens personlige egenskaper var av avgjørende betydning. Hun beskrives i litteraturen som en kvinne som la vekt på pasientens lykke, et vellykket aktivitetsprodukt og terapeutens evner som entusiasme, relasjon til pasientene, empati og rollemodell for andre. Tracy sa selv: «The value of wise human sympathy, of cheerfulness in work and mien, of tactful dealing with unreasonableness and irritability, of skillful diversion of thoughts from pessimistic channels...are essential part of the trained nurse s equipment to do her work.» (Peloquin 1991). Den første ergoterapeut var opptatt av det vi stadig tar opp som aktuelle diskusjonstema; samhandlingskunsten, intuisjonen, den tause kunnskapen og håndlaget. William Rush Dunton ( ), psykiater og tidligere nevnt som en slektning (gandnevø) av Benjamin Rush, er først og fremst den som gjennom sine publikasjoner knytter tråden mellom moral treatment og ergoterapi (for eksempel Dunton 1944). Dunton publiserte til sammen 120 bøker og artikler om ergoterapi og rehabilitering(!) (Bing 1981, Hopkins 1983). Det er derfor naturlig at han blir kalt ergoterapifagets far. Dunton baserte sine publikasjoner på egne erfaringer, og beskrivelsene om moral treatment fra Tuke, Pinel og Rush. Den første omfattende lærebok i ergoterapi skrev han i 1915, «Occupational Therapy a manual for nurses.» Læreboka inneholdt blant annet begrunnelse for ergoterapi ved «substitution» eller «replacement» en teori som forenklet gikk ut på at en ikke kan ha to tanker i hodet samtidig. Vektlegging av aktivitet vil derfor trekke energien bort fra destruktive tanker. Han gir eksempel på en pasient som følger en baseball kamp: «His attention is so taken up with the desire for the home team to make the winning run that for a little time the depressive idea is driven from the focus of attention, and is replaced by the idea of baseball.» (Dunton 1915) For å sikre kvaliteten på den voksende faggruppa utarbeidet han ni hovedregler (Cardinal rules) i 1918: Enhver aktivitet som pasienten engasjeres i, skal ha helbredelse som mål. Aktiviteten skal være interessant.

9 9 av :45 3. Aktiviteten skal ha en nyttig hensikt, ikke bare fange pasientens oppmerksomhet og interesse. 4. Fortrinnsvis bør aktiviteten lede til økt kunnskap for pasienten. 5. Kurativ aktivitet skal helst utføres sammen med andre, gjerne i ei gruppe. 6. Ergoterapeuten skal gjøre en grundig undersøkelse av pasienten for å vite hans/hennes behov - og søke å imøtegå så mange behov som mulig gjennom aktiviteten. 7. Terapeuten skal sørge for at pasienten avslutter arbeidet før han/hun blir sliten. Ekte og uforfalsket oppmuntring skal gies når det trengs. 8. Arbeid er å foretrekke framfor lediggang, selv om sluttproduktet er av dårlig kvalitet eller er ubrukelig (Egen oversettelse fra Bing 1981.) I si andre bok (1919), forslo Dunton grunnsetninger for ergoterapeuter i følgende Credo (Hopkins 1983): That occupation is as necessary to life as food and drink. That every human being should have both physical and mental occupation That all should have occupations which they enjoy, or hobbies. These are the more necessary when the vocation is dull or distasteful. Every individual should have at least two hobbies, one indoor and one outdoor. A great number will create wider interests, a broader intelligence. That sick minds, sick bodies, sick souls may be healed through occupation. Disse grunnsetningene står omtrent uforandret som ergoterapeuters grunnsyn fram til i dag. Eleanor Clarke Slagle ( ), sosialarbeider, regnes som den viktigste pioneren i praktisk ergoterapi. Clarke Slagle beskrives som en «kvinne hvis nærvær kunne merkes av alle i nærheten» (Licht 1967). Hun var dynamisk og pågående på en tid da kvinner ikke skulle være det, og startet den første ergoterapeututdanning, Chicago 1915 (Peloquin 1991b). Hun vektla terapeutens personlige egenskaper i klientrelasjon og sammenlignet terapeutrollen med den ideelle mor med uendelig vennlighet, mildhet og tålmodighet, med forestillingsevne, evne til å gli inn i fantasiverdenen hos den andre og evne til å lede ham vennlig tilbake til den normale realitet når det er ønskelig. (Gildene 1971). «..it takes consecration and genuin love of the human family to undertake the direction of and participation in habit training classes among patiens» (Slagle 1922) Basert på Meyers filosofi om aktivitetsrytmer utarbeidet Slagle «Habit-training», en slags 24 timers ADL-trening, med veksling mellom lek, arbeid, søvn og hvile. Sitat Slagle (1922): «for the most part, our lives are made up of habit reactions. Occupation, used remedially serves to overcome some habits, to modify others, and to construct new ones, to the end the habit reaction will be favorable to the restoration and maintenance of health.» Dette strukturerte treningsprogrammet hadde graderinger fra enkle til komplekse aktiviteter i gruppe, men individuelt tilpasset og med vekt på estetikk. Programmet kan sammenlignes med moderne prinsipper for operant læring, men var mer humanistisk orientert (Gildene 1971). Treningsprogrammet ble brukt helt opp til 1950-årene og ble også beskrevet i en av de første lærebøkene som ble brukt innen norsk ergoterapeututdanning (Haworth & MacDonald 1945). Slagle vektla her menneskets vaner og rutiner, noe som senere også skulle få stor betydning som eget «Habituation subsystem» i Kielhofners «Model of Human Occupation». Viktig er også Slagles deltagelse i the Art and Craft Movement gjennom hennes samarbeid og vennskap med Julia Lathrop og nobelprisvinneren Jane Addams, grunnleggeren av sosialarbeider faget i USA (Cromwell 1977, Kielhofner 1992). Dette påvirker og blir en viktig inspirasjon i bruken av kreative aktiviteter i ergoterapi. Siden 1955 har Slagle blitt hedret årlig ved at det amerikanske ergoterapiforbundet inviterer en ergoterapeut som har utmerket seg faglig til å holde The Eleanor Clarke

10 10 av :45 Slagle Lecture, en forelesning som gjerne gir tanken vinger i forhold til fagets utvikling og framtid. Thomas Kidner ( ), arkitekt, utmerket seg med opptrening av ergoterapeuter i Canada under den første verdenskrig. Kidner var med på å utvikle minimum standard for ergoterapeututdanning der utdanningen vektla både den medisinske pleierollen og den pedagogiske instruktør-rollen (Peloquin 1991). Behovet for økt utdanning av ergoterapeuter i løpet av den første verdenskrig gjorde dette nødvendig. Kidner innførte gradering av aktiviteter i sitt arbeid med tuberkulosepasienter (Kielhofner 1977). George Barton ( ) var arkitekt, men hadde også erfaring fra pleiearbeid og hadde studert noe medisin. Han ble selv rammet av tuberkulose, måtte amputere noen tær og fikk også lammelse i hele venstre side. Han kunne ikke fortsette å arbeide som arkitekt, men trenet opp seg selv ved hjelp av aktivitet. Senere hadde han egne pasienter og arbeidet resten av sitt liv med opptrening av syke og funksjonshemmede ved hjelp av aktivitet. Han gjenopptok ideene fra moral treatment, deltok i Art and Crafts movement (Peloquin 1991a) og argumenterte for «occupational diagnoses» i tillegg til legens diagnose (Licht 1967). Ergoterapiforbund dannes Barton og Dunton er først og fremst initiativtakere og pådrivere for det første ergoterapiforbundet i verden (Licht 1967, Peloquin 1991b, Wilcock 1998 s.166). American National Society for the Promotion of Occupational Therapy ble grunnlagt i New York (1917) av en tverrfaglig sammensatt gruppe; en sosialarbeider (Slagle), og en psykiater (Dunton), to arkitekter (Barton og Kidner), en kunstner (Johnson), en sekretær (Newton). Susan Tracy var invitert til stiftelsesmøte, men var forhindret fra å møte fordi hun underviste i et nytt kurs i ergoterapi! (Licht 1967). Interessant er det å se at vi her har representanter med bakgrunn både innen psykiatri, somatikk, sosiale problemer, fysiske omgivelser og kunst. Dessuten Barton som brukerrepresentant. Foreningens hensikt var «the advancement of occupation as a therapeutic measure; the study of the effect of occupation upon human being; and the scientific dispensation of this knowledge» (Wilcock 1998 s.167). Grunnleggerne av verdens første ergoterapeutforbund: Foran fra v. Susan C Johnson, George E. Barton, Eleanor Clarke Slagle. Bak fra v. William R. Dunton, Isabel G. Newton, Thomas B. Kidner. Første verdenskrig Ergoterapifaget utviklet seg på bakgrunn av pionerenes idealer om aktiviteters betydning, men også av et langt alvorligere forhold, 1. verdenskrig, som resulterte i krigsskader. Da USA mobiliserte for krig, ble det utviklet rehabiliteringsprogram for de krigsskadde soldatene. Ifølge Woodside (1971) og Hopkins (1983) var det et ønske fra medisinsk ansvarlige om å sende ergoterapeuter som rehabiliteringspersonell til Europa. Dette ble imidlertid avvist av de militære ansvarlige. Likevel ble ei gruppe «ergoterapeuter» smuglet over fra Statene til krigen i Europa som «vaskedamer» ettersom myndighetene ikke innså hensikten. Innsatsen disse gjorde mht til rehabilitering, var tydeligvis så vellykket at general John J. Pershing telegraferte fra Frankrike at disse kvinnene var verd sin vekt i gull og... «Send over a thousand of these aides as soon as you can get them ready» (Woodside 1971). The Medical Department of the Army utarbeidet da i 1918 treningsprogram for «reconstructional aides» med to klasser; Physiotherapy og Occupational therapy. Fysioterapeutene ble trenet i massasje og øvelsestrening mens ergoterapeutene ble trenet i terapeutisk bruk av aktiviteter. Det ble stilt krav til opptak ved disse utdanningene som ble ledet av blant annet Eleanor C. Slagle (Hopkins 1983). Ifølge Hopkins hadde tusener av soldater i USA fått en eller annen form for ergoterapi ved slutten av første verdenskrig. I USA og Canada begynte yrket i løpet av første verdenskrig å vinne sosial anerkjennelse, dessuten startet en mer vitenskapelig tilnærming til fysiske funksjonsvansker (Hopkins 1983,Wish-Baratz

11 11 av : ). Vi kan merke oss at pionerene hadde vel gjennomtenkte funderinger og publikasjoner om menneskets aktivitet og idealer for ergoterapi som begynte å spre seg rundt i verden. Dette er idealer som er gyldige også i dag. Men før vi kommer dit, må vi gjennom en fase med stor medisinsk påvirkning av ergoterapifaget der det ble vanskelig å se sammenhengen mellom grunnleggernes idealer og kravet om medisinsk tenkning. Aktivitet som opplæring og terapi Aktivitetsparadigme, ca 1900 Ide-strømninger: Faglige ideer: Utfordringer: Mål: Tiltak: Moral treatment Pragmatismen: Utgangspunkt i brukerens erfaring, endre det som praktisk kan endres Art-and craft movement: motreaksjon til industrialismen Virksomhet er sentralt i menneskets liv Mennesket er en helhet (kropp og sjel) i sine omgivelser og har behov for rytmer mellom lek, arbeid, søvn og hvile Pasientens egen erfaring vektlegges Substitusjon/replacement-teori Lediggang kan påvirke funksjon Definering av aktivitetsproblem som supplement til medisinske diagnoser Fremmedgjøring Tilbakeføring til samfunnet Hindre fremmedgjøring Aktivitet kan systematisk gjenopprette tapt funksjon Utvikling av retningslinjer (Credo) Habit training Gradering av aktiviteter Terapeutens personlige egenskaper viktig [ Til toppen ] Aktivitet som medisinsk behandling Begge verdenskrigene satte fart i utdannelsen av ergoterapeuter i den vestlige verden. Til tross for internasjonaliseringen av yrket beskriver MacDonald (1960) at kraftanstrengelsen og interessen for faget rundt på ingen måte fortsatte etter første verdenskrig, dette støttes av Rerek (1971) om depresjons-perioden Reduksjonisme Mosey (1971) ser også kritisk på perioden Bortsett fra ergoterapeuters involvering i rehabiliteringsbevegelsen etter andre verdenskrig er det ikke mye positiv omtale hun gir perioden; ergoterapeuter lånte teknikker og metoder fra andre faggrupper, vektlegging gikk på teknikk framfor teori, litteraturen beskrev la-megfortelle-deg-om-mitt-opplegg framfor systematisk teoriutvikling. «It seems to me that occupational therapists, functioned as technicians, not as professional persons we have uncritically accepted our close ties with medicine. We have used the concepts of pathology and symptoms and their disease category orientation as a point of departure for defining and organising our knowledge base.» (Mosey 1971) Kielhofners historiske analyse av ergoterapifaget er velkjent der han kaller denne perioden det mekaniske paradigme og beskriver det som reduksjonistisk (1996 s.39). Dette innebærer at fenomen reduseres til målbare enheter som kan studeres. Underliggende her er at ethvert fenomen forstås bedre ved å undersøkes ved analyse, oppdeling, disseksjon. Fokus ble flyttet fra aktivitetsutførelse til sykdom og indre mekanismer, for eksempel nedsatt leddbevegelighet og muskelstyrke, intrapsykiske konflikter etc. Biomedisinsk tilknytting Sitatene over antyder at lite skjedde med faget, men det må presiseres at det ble jobbet meget målrettet og bevisst for en tilknytting til medisin. Dette var ønsket av ergoterapeutene på 50-tallet. I 1952 ble World Federation of Occupational Therapists (WFOT) etablert og har dermed feiret sitt 50 års jubileum under verdenskongressen i Stockholm Allerede i 1952 ble det utarbeidet et forslag til Minimum Standards for the Education of Occupational Therapists, som første gang ble godkjent av WFOT Council i 1954 (med flere revisjoner blant annet i 1963). Minimum Standards har i hovedsak bestått uforandret inntil nye standarder ble utviklet i 2002 (Hocking og Ness 2002). Standardene er et kvalitetskrav, blant annet må første ergoterapeututdanning i ethvert land godkjennes i forhold til Minimum Standards for at landet skal bli WFOT-medlem. De neste utdanninger i samme land godkjennes av den nasjonale ergoterapeutorganisasjonen på vegne av WFOT.

12 12 av :45 Minimum Standards blir vurdert som en styrke for ergoterapifaget (se historisk beskrivelse i Mendez og Harris 1998) ved å sette felles internasjonale fagkriterier og muliggjøre mobilitet over landegrensene. (Statens Autorisasjonskontor for helsepersonell setter for eksempel krav om WFOT godkjent skole for utenlandske ergoterapeuter som vil jobbe i Norge). WFOT Minimum Standard var biomedisinsk dominert med krav om prekliniske fag (blant annet anatomi, fysiologi, kinesiologi og psykologi) og medisinsk kliniske fag (blant annet indremedisin, nevrologi, ortopedi, psykiatri og psykisk utviklingshemming). Ergoterapifaget ble vektlagt med terapeutisk bruk at aktivitet (aktivitetsanalyser, gradering etc) i forhold til fysiske og psykiske funksjoner, utvikling og selvstendighet (WFOT 1998). Likeså utviklet WFOT beskrivelse av «Functions of Occupational Therapy» (første utgave 1958) der det presiseres at ergoterapi er «a medically directed treatment of the physically and/or mentally disabled by means of constructive activities» (Willard & Spackman 1963). Uten tvil ble det i denne perioden gjort viktig arbeid på verdensbasis for å sosialisere ergoterapi inn i helsevesenet under «legens påsyn» som trolig ble vurdert som inngangsporten. Norge var representert med observatører allerede ved de første WFOT Council Meetings, og fullt medlem i 1958 (Munthe 1975, Mendez og Harris 1998). Tidsskriftet Arbeidsterapeuten refererte jevnlig hva som skjedde innen WFOT og oversatte for eksempel Functions of Occupational Therapy (nr 2, 1959) og definisjon av ergoterapi (nr 4, 1968) Norsk ergoterapeututdanning Alexandra Morgenstierne Gudrun Munthe Norsk helsevesen fikk de første utenlandsk utdannede ergoterapeutene (arbeidsterapeuter) på slutten av 40-årene innen psykiatri, tuberkulosesanatorier og senere attføringsinstitutter (Munthe 1975). Allerede i 1949 ble første forslag til fagplan for fireårig arbeidsterapeututdanning lagt frem for finansdepartemenetet. Sekretær Alexandra Morgenstierne og rektor Helen Engelstad ved Statens Kvinnelige Industriskole og arbeidsterapeut Gudrun Munthe (utdannet fra Danmark og England) sto for utarbeidingen av planen. Finansdepartementet avviste forslaget, men et betydelig redusert kurs ble gjennomført i 1952 beregnet på folk som hadde utdanning fra før. Det var vanskelig å få støtte for en ny utdanning i ei tid med gjennoppbygging etter krigen. Dessuten var det vanskelig å skille mellom sysselsetting og virkelig ergoterapi. Utdanningen ble likevel toårig f.o.m. 1956, med krav om før-praksis og ett års formingsutdanning (Munthe 1962, 1975). Utdanningen rettet seg etter WFOT minimum standards (Munthe 1962) og ga derfor solid utdanning i den biomedisinske modell. Det henvises til Gudrun Munthe (1962, 1975), Gunn Nilsskog (1991,1992) og Horghagen m.fl. (2002) for studier av denne spennende perioden av norsk ergoterapihistorie. Teoretikere Stort sett ble det anvendt kunnskap fra andre fag, for eksempel anatomi, fysiologi, sykdomslære og psykologi. Noen ergoterapeuter utmerket seg likevel med teoriutvikling i denne perioden, for eksempel: Gail Fidler publiserte sammen med sin mann (psykiater) første lærebok i psykiatrisk ergoterapi i 1954, senere med ei ny bok i Fidler mente faget manglet teoretisk tilknytting og introduserte psykodynamisk ergoterapi. Fidler hadde en tro på aktivitetenes iboende mulighet til å virke legende på mennesket og utviklet detaljerte aktivitetsanalyser (Ludwig 1988)

13 13 av :45 Margaret Rood, ergoterapeut og fysioterapeut, har selv publisert lite (Rood 1956). Hun har likevel påvirket både ergo- og fysioterapifaget i stor grad fra og med 50-tallet. Hennes teorier er stort sett publisert av andre i et utall lærebøker. (for eksempel Willard & Spackman 1993, Trombly & Scott 1977 og andre). Sentralt står hennes grunnleggende teorier om barnets motoriske utvikling gjennom faser av mobilitet og stabilitet, der hun beskriver utvikling av motorisk kontroll gjennom cervical-caudal og proksimo-distal rekkefølge. Hun utviklet også tidlig ideer om hvordan sensorisk stimulering kunne utløse motorisk aktivitet. Hennes teorier er fulgt i forhold til motorisk opptrening av barn og i forhold til rehabilitering av voksne med hjerneskader. Fremdeles kan en se hennes prinsipper bli anvendt selv om forskning tilbakeviser at det er på denne måten barn utvikler sin motorikk (se for eksempel Kamm 1996). Mary Fiorentino skrev i løpet av 60-årene to bøker om utvikling av reflekser og opprettings- og balansereaksjoner. Et viktig prinsipp var en hierarkisk teori om utvikling i bestemt rekkefølge der primitive reflekser (fra hjernestamme) måtte hemmes før kontrollert balanse (hjernefunksjoner) (Fiorentino 1963) Jean Ayres, ergoterapeut og psykolog, lot seg inspirere i samarbeid med Rood (Hopkins 1983). Hun publiserte flere artikler gjennom 60-årene og den første læreboka i Hun utviklet en nevro-atferdsteori og metode, i forhold til barn med klossete motorikk og atferdsproblem, som etter hvert ble kalt sanseintegrasjon. Hun vektla særlig nærsansenes betydning for barnets utvikling (likevekt-, berørings-, ledd- og muskelsans). På mange måter ble begrepet «motorisk utvikling» erstattet med «sansemotorisk utvikling» etter at Ayres så grundig viste sammenhengene; «Sensation and movement are so intimately related that they are expressed in the single word sensorimotor and cannot be considered separately.» (Ayres 1975). Ayres utviklet ulike prinsipper som er blitt fulgt inntil nylig: at hjernestammefunksjoner skaper grunnlag for kortikal funksjon, at selvproduserende sansestimulering virker utviklende på nervesystemet og at barnets egen driv kan være med på å guide dets utvikling. Anne Cronin Mosey har bidratt mye til fagutvikling gjennom publikasjoner og diskusjoner. Dette gjelder referanserammer innen mental helse som læringsmessig, psykoanalytisk og utviklingsmessig referanseramme («Recapitulation of Ontogenesis» 1968), og publiksjoner om gruppebehandling og Activities Therapy (Ludvig 1988 s.44-51). Mosey har også bekrevet to større modeller for ergoterapifaget generelt, biopsykososial modell (1974) og profesjonsmodellen («Configuration of a Profession» 1981). I profesjonsmodellen synliggjør hun nødvendigheten av ulike dimensjoner av faget, som verdigrunnlag, etikk, teoretisk forankring og tilknytning til andre vitenskaper og forskning. Moseys beskriver kjernen i fagets ansvarsområdet (Domain of concern) som ulike delfunksjoner: sanseintegrasjon, nevromuskulær funksjon, kognitiv funksjon, psykologisk funksjon og sosial funksjon. Teoretisk grunnlag for ergoterapi (Theoretical Foundation) beskrives også mangfoldig (Mosey 1981 s.71): «Selected theories from the biological sciences, psychology, sosiology, the arts, and medicine and theories generated through the practice of occupational therapy form the theoretical foundation of occupational therapy.» I Mosey s Slagle Lecture er hun en forkjemper for det hun kaller pluralistiske modeller innen faget i motsetning til en monistisk modell (Mosey Referanserammene som utvikles i årene, er i samsvar med Moseys beskrivelse av ergoterapi. Behandling av ulike delfunksjoner vektlegges framfor fokus på aktivitetsutføring. Indre mekanismer Ergoterapeuter skiftet ifølge Kielhofner fokus fra å se på aktiviteten som menneskelig behov, mål og middel til å redusere aktivitetene til å være kun middel til behandling av indre mekanismer. De indre mekanismene er muskel-skjelettfunksjoner som leddbevegelighet, muskelstyrke og utholdenhet eller nevrologiske

14 funksjoner som motorisk kontroll, balanse, koordinasjon og problemløsning, mens intrapsykiske funksjoner er id-superego, indre drifter, undertrykte følelser og lignende. «Without a sound understanding of the unconscious, the concept of occupational therapy can be neither realized nor understood,» sa Fidler (1963 s.22). Ayres sa: «While one therapist is considering the Oedipus complex, the other is considering brain stem integration processes. In both cases the underlying mechanisms are recognized» (Ayres 1972 s.266). Forklaringsmåtene eller teoriene i denne mekaniske perioden var delvis hierarkisk oppbygd, gjerne som utvikling i trappetrinn. Det ene trinnet måtte følge det forrige for at utviklingen skal gå riktig. Begrepene primær, sekundær og tertiær ADL (Lindström 1978) innebærer en forståelse av at noe kommer før eller er viktige enn noe annet. Maslovs behovspyramide samt Piagets og Eriksons utviklingsfaser viser oppbygging i hierarkiske trappetrinn. Innen nevrologisk tilnærming ble det utviklet flere hierarkiske teorier eller forståelse av at de høyere hjernesentra påvirket de underliggende nivå (se for øvrig Leknes og Ness 1997). Dette ble fulgt opp i ergoterapeutiske teorier om sansemotorisk utvikling blant annet av Rood, Fiorentino, Mosey, Llorens og Ayres; «One of the more generally accepted postulates on which treatment of motor dysfunction is based is the recapitulation of the sequences of development» (Ayres 1963) Et fellestrekk ved tenkningen i denne perioden var forholdet årsak-virkning eller lineær tenkning. Årsaken måtte finnes og analyseres før en satte i gang tiltak. Og «årsaken» lå som regel i de indre mekanismene; i muskelskjelett- og nervesystemet eller indre psykiske funksjoner. Arbeidsmodeller var lineære med klar framgangsmåte i definert rekkefølge (for eksempel Trombly & Scott 1977 s.3). Også aktiviteter skulle kunne analyseres og graderes og ble midlet som med riktig dose trening var «medisin» til å behandle eller «kurere» den dårlige funksjonen. Ulike aktiviteter, gjerne forming, ble benyttet til avdekking av eller utløp for følelser, regresjon av utviklingstrinn eller tilpasset for gradert trening av muskelkontroll, bevegelighet og utvikling. Todeling og fragmentering av ergoterapifaget Nilsskogs (1991,1992) vurdering av hva som skjedde i Norge samsvarer med Kielhofner. Hun forteller om todelingen av ergoterapifaget i samsvar med descartiansk tenkning: fysikalsk medisinsk ergoterapi (oppøvingsterapi) med begrepsapparat og verdier fra medisin, og psykiatrisk ergoterapi med begrepsapparat og verdier fra psykologi og pedagogikk. Nilsskog (1991, 1992) beskriver hvordan ergoterapeuter ble en del av det norske helsevesen, der en av strategiene var å etablere seg som hjelpeprofesjon til medisinen. Denne alliansen ble støttet av erfaringer fra utlandet og særlig WFOTs standarder for utdanning og funksjon for ergoterapeuter. Amerikansk psykiatrisk ergoterapi fremstilles som psykodynamisk og analytisk (Fidler 1963). Det må nyanseres her at norsk psykiatrisk ergoterapi var i større grad påvirket av eksistensialistisk tenkning med vektlegging av klientens eget valg og egne opplevelser, dessuten påvirkning av Maxwell Jones «terapeutiske samfunn.» Dette gir en ytterligere konflikt med den reduksjonistiske tenkningen innen somatikken og bidro til en todeling av ergoterapifaget. Når en ser lærebøker fra 60- og 70-tallet, er det påfallende at beskrivelsene av faget omhandler tilnærminger i forhold til diagnoser eller referanserammer, men med en manglende generell beskrivelse av ergoterapifagets aktivitetsperspektiv (for eksempel Haworth & MacDonald 1945, Willard & Spackman 1963, Trombly & Scott 1977, Lindström m.fl.1978). Ergoterapifaget ble utover 70-tallet beskrevet i ulike referanserammer som også samsvarer med WFOTs retning på faget: Nevroutviklingsmessig/nevrologisk tilnærming i forhold til utviklingshemming og skader i sentralnervesystemet Biomekanisk/ortopedisk tilnærming i forhold til skader i muskel-skjelettsystemet Psykiatrisk tilnærming i forhold til psykiske vansker 14 av :45

15 15 av :45 Rehabiliterende tilnærming i forhold til ADL-funksjoner i dagliglivet og tilrettelegging av omgivelser Det kom flere engelskspråklige lærebøker etter hvert, men litteraturen manglet i stor grad egen ergoterapiteori og forskning. Ergoterapeuter benyttet teorier og metoder fra andre fag, ikke alltid teori relatert til aktiviteter. Det var diskusjoner innen faget hvorvidt bruk av aktiviteter var nødvendig. I USA refererte Wilma West (1984) til at ergoterapeuter hadde manglende tro på betydningen av aktiviteter og gikk til det ekstreme med varmepakninger, passive øvelser, parafinbad, ultralyd etc uten oppfølgende aktiviteter. Det var ikke merkelig at det både innen og utenfor ergoterapigruppa ble stilt spørsmålet: Hva er ergoterapi? Den enkleste forklaring i denne perioden var: «If an occupational therapist does it, then it is occupational therapy». Flere forsøkte å beskrive mer helhetlige modeller i ergoterapi med ulike kjernebegrep: Mosey s biopsykososiale modell (1974) og Profesjonsmodell (1981) er nevnt, dessuten Lela Lorens (1970) med menneskets utvikling og Lorna J. King (1978) med adaptiv respons. Ergoterapifaget var godt plassert innen den medisinske modellen, men likevel i en identitetskrise. Aktivitet som medisinsk behandling Mekanisk paradigme, ca 1950 Ide-strømninger: Faglige ideer: Utfordringer: Mål: Tiltak: Reduksjonismen: Mennesket består av deler. Mekanisk årsakvirkning; det finnes en årsak til problemet som kan analyseres, måles og kureres Biomedisinsk viten; anatomi, fysiologi, sykdomslære Psykologi og pedagogikk Mennesket utvikler seg i faser eller steg Descartiansk deling av kropp og sjel Evne til å handle skyldes funksjon av de indre mekanismer i nervesystemet, muskel-skjelettsystemet eller indre psykiske funksjoner Ulike referanserammer: Nevroutvikling /nevrologisk Biomekanisk /ortopedisk Psykiatrisk Rehabiliterende Hierarkiske teorier Todeling av faget i psykiatrisk og fysikalsk medisinsk Ergoterapi Ulike diagnoser Problemer relatert til indre mekanismer som muskel-skjelettsystemet, nervesystemet, psykiske funksjoner Gjenopprette funksjon av indre mekanismer, Normal kroppsfunksjon og utvikling Gradert og metodisk bruk av aktivitet for å behandle sykdom/ funksjonsproblem Aktivitet i trinnvise steg eller faser [ Til toppen ] Aktivitet som samfunnsdeltagelse Etter 1980 skjedde endringer av Norsk helsetjeneste i tråd med blant annet WHOs Alma Ata deklarasjon (1978) og Ottawa Charter (1986) som vektla primærhelsetjeneste, forebygging og utvidet forståelse av helse med blant annet vekt på velferd og rettigheter. Det ble lagt større vekt på å se helseproblemer i et sosialt perspektiv framfor biomedisinsk. Normalisering eller verdsetting av sosial rolle (Kristiansen 1993) ble et viktig prinsipp i utvikling av helsetjenester, for eksempel i nedleggingen av Helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU). WHOs introduksjon av ICIDH (1980) og senere utviklingen av ICF (2001) støtter en bredere og mer sosial forståelse av helse og påvirker ergoterapeuters fagsyn (Hoen & Helseth 1997, Vik 1998,1999,2000, Ness 1999, Aas 2002c s.36-37). I begynnelsen av 80-tallet jobbet nesten samtlige norske ergoterapeuter innen institusjon- og sykehussektor, mens mer enn 50 prosent av ergoterapeutene jobbet innen åpen kommunal sektor rundt år De fleste arbeider i forhold til folks hjemmefunksjon (Aas 2002c), men også i skole/barnehage og i økende grad innen arbeidshelse pga større politisk satsning innen «arbeidslinja» (for eksempel Sandman m.fl. 2000). Ifølge Aas (2002c) ble det utviklet idealer om å mestre selvstendige liv på egne premisser med filosofi fra Independent Living Movement, Enabling occupation, mestringstenkning og klientsentrert praksis. Fenomenologi og systemteori Ergoterapifagets teorigrunnlag og yrkesfunksjon ble diskutert og videreutviklet. Dialektiske (virksomhetsteorien) og systemiske teorier ble tatt i bruk, som i større

16 16 av :45 grad ser på mennesket som en helhet og i samspill med sine omgivelser. Systemteori ble utviklet innen andre fag og vitenskaper lenge før den ble introdusert i ergoterapi, for eksempel von Bertalanffy (tidlig 50-tallet). Systemteori gir hjelp til å komme ut av den reduksjonistiske forståelsen. Noe forvirrende kan det være at systemteorien har endret seg de siste 20 årene slik at vi i dag ikke snakker om en hierarkisk generell systemteori, men mer om dynamisk systemteori også kalt kaosteori. Dynamisk systemteori er en metateori som kan anvendes for ulike fag eller forhold for å forstå komplekse fenomen og problemer. Viktige kjennetegn er selv-organiserende prosesser, åpne systemer, endringer kan skje spontant, det opereres ikke med årsak-virkning-kjeder, og kontekster/sammenhenger vektlegges. (For mer informasjon les for eksempel Kielhofner 1996 s.71-82). Blant annet Reilly (Deusen 1988 s.147, Kielhofner (1978) og Tigges (1980) foreslo tidlig bruk av systemteori innen ergoterapi. En annen tydelig påvirkning i vår tid er fenomenologien som vektlegger et subjektivt perspektiv av enkeltpersoner framfor et distansert objektiviserende syn. Allerede Adolf Meyer var innom denne måten å tenke på ved å ta utgangspunkt i klientens eget perspektiv og livsforståelse. Grunnsyn, helse gjennom aktivitet Fagutviklingen i 80-åra la vekt på å hente opp igjen grunnlagstenkninga fra pionerene. Flere sentrale utviklere av faget blir nevnt her, selv om det er umulig å gi den fulle oversikten. Kielhofner (1996) kaller perioden for et paradigme i utvikling. Mary Reilly, professor i ergoterapi ved University of Southern California, representerer sammenhengen mellom pionerenes idealistiske tanker om menneskets aktivitetsnatur og moderne ergoterapi med systemisk tenkning. I 1961 oppsummerte Reilly i sin Slagle Lecture pionerenes ideer gjennom følgende ofte siterte hypotese (Reilly 1962): «That man, through the use of his hands as they are energized by mind and will, can influence the state of his own health». Det systemiske eller dialektiske er tydeligere i denne presiseringen (Reilly 1962): «That man, through the use of his hands, can creatively deploy his thinking, feelings and purposes to make himself at home in the world and to make the world his home». Reilly (1971) advarte tidlig mot for sterk medisinsk tilknytting og anbefalte utvikling av en egen ideologi som vektlegger pasientenes livskvalitet og oppfordret til større engasjement utenfor institusjon. Reilly var allerede på tallet i gang med å utvikle en ny tilnærming kalt Occupational Behaviour, i samarbeid med hennes studenter, for eksempel Knox, Kielhofner, Shannon, Takata, Matsutsuyu (Deusen 1988). Occupational Behaviour la vekt på mestring/kompetanse og aktivitetsroller og sammenhengen mellom lek og arbeid (Reilly 1974). Reilly utviklet sine teorier mens faget enda var mest opptatt av de indre mekanismer og fikk vel ikke den helt store responsen før Kielhofner lanserte Model of Human Occupation, som er en videreutvikling av Occupational Behaviour (Personlig samtale med Kielhofner 1991). Gary Kielhofner og Janice Burke (1977) beskrev ergoterapifagets historie med utgangspunkt i Kuhns paradigmeteori. Forfatterne hadde studert all tilgjengelig amerikansk ergoterapilitteratur siden begynnelsen av 1900-tallet. Kielhofner & Burke aktualiserte på denne måten pionerenes idealer og viste betenkeligheter med den mekanisk-reduksjonistiske utviklingen av faget. Forfatterne foreslo i AJOT (1980) i en serie på fire artikler The Model of Human Occupation (MoHO). Senere er denne modellen endret mange ganger i tråd med forskning og utvikling av systemteorien (Kielhofner og Burke 1980, Kielhofner 1985, 1995, 2002). Gary Kielhofner bekriver et nytt paradigme i utviklingen og utdyper grunnsynet (core constructs) i ergoterapi i flere publikasjoner (blant annet 1996 s.54-71) med følgende tre setninger: The occupational nature of human Occupational dysfunction as a problem focus Occupation and the dynamic of therapy

17 Elizabeth J. Yerxa (1980, 1983 s ) beskrev ergoterapifagets verdigrunnlag ved å referere til historien og nyere samfunnsutvikling. Hun presiserte også ulikhetene mellom medisin og ergoterapi og beskrev ergoterapiens verdier som (Yerxa 1983 s.160): «Patients humanity and rights to life satisfaction, enhancement of the healthy aspects of the patient, fostering patient autonomy, employing a generalized perspective, relating to patients in a «mutual cooperation» mode, viewing the patient as en actor rather than a reactor, holding optimism about each patient s potential, recognizing the healthfulness of a balanced participation in activities, encouraging productivity, and seeking to know the subjective perspectives of the patient.» Fagsynet i norsk ergoterapi ble påvirket av rammeplanene for ergoterapeututdanning av 1989 og 1997, som helt klart beskrev grunnsyn i ergoterapi med vekt på menneskelig aktivitet og et integrert kunnskapssyn i forhold til ergoterapi, biomedisinske fag og samfunnsfag. Dessuten ble det vektlagt at ergoterapeututdanning skulle ta utgangspunkt i samfunnets og befolkningens behov for helsetjenester. Senere beskrev NETF sin faglige plattform med «Helse gjennom Aktivitet» (Ness 1999) som bygger beskrivelsen av grunnsynet på Kielhofners tre antagelser, og et syn på helse som er knyttet til aktivitet (ICF og blant annet Reilly og Yerxa), dessuten definering av faglige funksjons/spesialistområder basert på norske helsepolitiske prioriteringer (eldres helse, mental helse, arbeidshelse og folkehelse) foruten allerede etablerte virksomhetsområder (somatisk helse, mental helse, barns helse og allmennhelse). Aktivitetsutfordringer Problemene ergoterapeuter skal forholde seg til, er siden 80-tallet forskjøvet fra delfunksjoner og diagnoser til ulike utfordringer i forhold til aktivitetstap, deltagelse i samfunnet (jamfør ICF) og sosial urettferdighet. Flere påpekte ulikheter mellom ergoterapi og medisin. Joan Rogers (1982) mente «orden» i medisin er definert som helse, mens «orden» i ergoterapi er dyktighet i aktivitetsutføring. Problemet ergoterapeuter skulle beskjeftige seg med, var følgelig aktivitetsdysfunksjoner (occupational performance dysfunction). Wilma West (1984) foreslo å ta utgangspunkt i humanistisk og holistisk tilnærming, verdsette «occupation» som kjernen i ergoterapi, ivareta menneskets aktivitetsbehov og organisere ergoterapi i forhold til aktivitetsdysfunksjon. West anbefalte at ergoterapeuter i større grad skulle arbeide forebyggende som «helseagenter» i motsetning til terapeuter (Wilcock 1998 s.205). Flere dansker bidro til klargjøring av ergoterapeuters arbeidsområde. Tove Borg (1985) viste til likheter og ulikheter mellom ergoterapi og fysioterapi og nevnte også ergoterapeuters oppgave i forhold til forebygging etter som hun mente «indication for ergoterapi er, at en klient har aktivitetsdysfunctioner eller risiko for aktivitetsdysfunction.» Jytte Tjørnov klargjorde aktivitetsperspektivet med egen lærebok (1987), mens Gunner Gamborg (1988) kritiserte ergoterapeuter for å være navlebeskuende i arbeidet med å finne fram til fagets kjerne. Vi bør rette oppmerksomheten mot klientens behov for å vise ergoterapeutiske ferdigheter, viten og prosedyrer, mente Gamborg. Han presenterte senere en lærebok i psykiatrisk ergoterapi med klargjøring av aktivitetsproblemer for psykiatriske pasienter (Gamborg 1988). Ann Wilcock (1998) går enda lengre i å definere aktivitetsproblemer ved å beskrive risikofaktorer ved aktivitet knyttet til samfunnsmessige forhold: occupational imbalance, manglende aktivitetsbalanse occupational deprivation, deprivering og frarøving av aktivitetserfaring occupational alienation, fremmedgjøring i forhold til aktivitet og stress Både Ann Wilcock og Elizabeth Townsend er i ferd med å utvikle begrepene «occupational justice injustice» for å peke på sosiale og politiske forhold som angår menneskers aktivitet (Wilcock og Townend 2000). Nylig har Randi Wågø Aas (2002c) avsluttet en tverrsnittundersøkelse med ICF som begrepsramme for å beskrive grad av deltagelsesrestriksjoner, aktivitetsbegrensinger, kroppsfunksjoner og sykdom innen kommunergoterapipraksis. 17 av :45

18 Kunnskapsgrunnlaget Utover 80- og 90-tallet ble det foruten MoHO introdusert flere systemiske og dialektiske teorier og modeller med det felles at de viser sammenhenger mellom mennesket, aktivitet og omgivelser og relasjon til helse. Dette er teoretiske og empiriske modeller som viser en både-og-tenkning ved å inkludere kroppsfunksjoner (biomedisink syn) i sammenheng med omgivelser og aktivitet, for eksempel: Virksomhetsteorien (Fortmeier & Tanning 1994) Flowteori (Gerhardsson 1997) Canadian Model of Occupational Performance (CATO 1997, Townsend 1998) Australian Occupational Performance Model (Chapparo & Ranka 1998) Særlig er det spennende at det er i ferd med å utvikles nye vitenskapelige disipliner relevante for ergoterapi, med forskning i samspillet mennesket, aktivitet og omgivelser: Bevegelsesvitenskap (Movement Science) studier av menneskets bevegelser med vekt på motorisk læring, motorisk utvikling og motorisk kontroll. Aktivitetsvitenskap (Occupational Science) studier av mennesket som en aktiv skapning. Aktivitetsvitenskap er blitt utviklet av ergoterapeuter i Australia, Canada, Japan, New Zealand, Skandinavia og USA. Ved Høgskolen i Sør-Trøndelag ble det opprettet videreutdanning i emnet i Forkjemperne for den nye vitenskapen er særlig miljøet ved University of Southern California ved Elizabeth J. Yerxa, Florence Clark, Ruth Zemke m.fl. Utviklingen skjer imidlertid ikke uten til dels kraftig diskusjon av ulike grunner. Wilcock (1998 s.203) sier: «For example some occupational therapists view occupational science as just another model or theory that is in competition with their own theory of occupation. They do not support the notion of a many-faceted generic science, into which their own model could fit. Others hold to the clinical tradition and close association with either medicine or other already developed social sciences and see no need for a particular occupational perspective. Still others aspire to a simple, all-embracing theory that can effectively describe their purpose, but individual therapists hold a great variety of news.» Under verdenskongressen i Stockholm (2002) ble det tydeligere at vi fremover kan forvente diskusjon om utvikling av ergoterapivitenskap (Occupational Therapy Science) i motsetning til aktivitetsvitenskap. Uansett hvordan en forholder seg til denne diskusjonen må forskning innen begge områder forholde seg til menneskets aktivitetsnatur, utfordringer og problemer knyttet til aktivitet og hva som kan gjøres for å beholde eller gjenvinne aktivitetsfunksjon. Terapeutisk og profesjonell resonnering Mye er skrevet i løpet av 80- og 90-tallet om klinisk resonnering, forskningsbasert og evidensbasert ergoterapi, klientsentrert behandling og ergoterapiprosessen (arbeidsmodellen), som fremover vil få enda større betydning i ergoterapeuters hverdag. Cheryl Mattingly og Mauren H Fleming (1994) tok utgangspunkt i ergoterapeuters historiefortellinger (narrativer) i den kliniske hverdagen for å tydeliggjøre ergoterapeuters refleksjon i og om praksis. Ut fra dette springer ideer og teorier om ergoterapeuters kliniske resonnering. Oppfølgende norske studier er gjort av blant annet Grete Alve. Mattingly og Flemming s introduksjon av narrativer som metode i forskning har inspirert mange innen faget til mer fenomenologiske studier også i andre emner enn ergoterapeuters resonnering, for eksempel brukernes opplevelser. I 1989 reviderte NETF sine yrkesetiske retningslinjer med vekt på klienters selvbestemmelse, og norsk lovgrunnlag for helsetjenester ble endret år 2000 med vekt på pasientrettigheter. Denne samme utviklingen ser vi i flere land. Særlig har det kanadiske ergoterapiforbundet (CAOT) bidratt til teori og metodeutvikling i forhold til klientsentrert praksis blant annet med Enabling Occupation (CAOT 1997), og Canadian Occupational Performance Measure (Law m.fl. 1994) som på kort tid har blitt oversatt til mange språk og anvendt i praksis. Klientgrupper aktuelle for ergoterapi er skiftet fra syke og funksjonshemmede til også personer i risiko eller befolkningen generelt. Dette har dermed endret ergoterapiprosessen (arbeidsmodellen) til å bli mer enn problemløsning, snarere 18 av :45

19 prosesser for å muliggjøre aktivitet («enable» og «empower»), konsultasjon og samarbeide både med enkeltpersoner og grupper (for eksempel Wilcock 1998, Townsend 1998, CAOT 1997, Ness 1999 s.29, Hocking og Ness 2002) Aktivitet som samfunnsdeltagelse Paradigme i utvikling, 1980 Ide-strømninger: Faglige ideer: Utfordringer: Mål: Tiltak: Sosiale modeller i helsetjenesten; ICIDH, ICF Normaliseringsprinsippet Primærhelsetjeneste Selvstendighet Systemisk og dialektisk tenkning Fenomenologisk tenkning Klinisk resonnering Mennesket kan erfare utfordring med aktivitet: Aktivitetsutføring: -aktivitetstap dysfunksjon ubalanse stress Mennesket er av naturen aktivt Sammenheng mennesket, omgivelser, aktivitet og helse: Ergoterapivitenskap Aktivitetsvitenskap Bevegelsesvitenskap Aktivitetsomgivelser: fysisk og sosial tilpasning frarøvelse deprivasjon fremmedgjøring apartheid Gjennopprette aktivitet og samfunnsdeltagelse Fremme helse Forebygge aktivitetsproblem Utvikle aktivitetsrettferdighet (occupational justice) Klientsentrert praksis Behandling, rehabilitering, habilitering, forebygging og helsefremming Gjennom: Muliggjøring (Empowerment, enabling) Mestring Problemløsning Konsultasjon Helsepolitiske prioriteringer [ Til toppen ] Lokal kontekst og internasjonal oppdatering Vi spurte på 70- og 80-tallet: Hva er ergoterapi? Dette spørsmålet håper jeg vi alltid vil spørre, ettersom faget bør være i utvikling. Akkurat nå vil jeg si: En profesjon med aktivitetsperspektiv som i samarbeid med befolkningen arbeider for å muliggjøre aktiv helse og sosial deltagelse i hverdagslivet. Det ser ut som om tenkningen innen ergoterapifaget har blitt mer og mer strømlinjeformet og lik, med undervisning av de samme ergoterapeutiske teorier og modeller i mange land. Ergoterapeuter kan meget lett kommunisere på tvers av grenser og språk. Men har etableringen av det nye aktivitetsparadigme gjort oss for like? Er for eksempel de store modellene og teoriene sensitive for lokal mangfold i kultur, verdisyn og atferd? Stimuleres vi til nødvendig lokal utvikling av faget, ideer og praksis? WFOT har, som tidligere nevnt, vedtatt nye Minimum Standards for the Education of Occupational Therapists (Hocking & Ness 2002). Dette er standarder som samtlige ergoterapeututdanninger i verden må vurderes i forhold til for å bli godkjent av WFOT. De nye standardene presiserer at utdanninger skal være internasjonalt oppdatert på forskning og fagutvikling innen ergoterapi, og samtidig være tilpasset lokale behov og forhold. I forhold til de gamle standardene innebærer det mange endringer: fra biomedisinsk orientering til aktivitetsorientering, fra behandling til også forebygging og helsefremming, fra individorientering til også inkludering av grupper og befolkning generelt, fra et fagsyn styrt av vestlige verdier til etfagsyn sensitivt for lokal kontekst. Dette gir grunnlag for refleksjoner om fremtidas ergoterapi. Aktivitetsperspektiv I de senere år har internasjonal fagutvikling, utdanningene og NETF tydelig profilert menneskelig aktivitet (occupation) som fagets kjerneområde. Dette er kanskje klarere etablert enn på lenge rent teoretisk, men følger vi opp med praktiske metoder? Fra mitt ståsted i dag foregår det ikke nok fagutvikling og forskning på hvordan vi metodisk skal bruke aktivitet i helsearbeid. Tradisjonelle aktivitetsanalyser har fått mindre plass innen utdanningene vil vi det? Og vet vi hvilke konsekvenser det gir for fagsyn og utøvelse? Oppfølging av aktivitetsperspektivet i forhold til metodisk arbeid er fremdeles en utfordring både innen forskning og praksis. Gruppetilbud Da jeg ble utdannet på slutten av 70-tallet, lærte jeg at ergoterapeuter var spesialt flinke med tiltak i grupper. Er vi det fremdeles? Jeg antar at selv om det foregår en 19 av :45

20 20 av :45 omfattende bruk at grupper i problembasert læring ved utdanningene, har utdanningene likevel fokusert på individuelle tiltak. Kanskje er bildet annerledes i praksis? Økonomiske rammer stiller gjerne krav om tiltak i grupper. Aktivitetsteorier og metoder som er utviklet de siste åra er også fokusert på individet og ikke familien eller befolkningsgruppa. Mange av våre vestlige teorier er ikke sensitive til mange kulturers familie- og gruppetilhørighet. For eksempel gir vår forståelse av individuell selvstendighet og selvhjulpenhet liten mening for kulturer som er mer opptatt av familiens velferd og overlevelse. Av denne grunn er det utviklet mer kulturelt sensitive ergoterapeutiske modeller for eksempel i Japan, Sør-Afrika og New Zealand. Her har vi kanskje noe å lære? Spesielt dersom ergoterapeuter i større grad skal ha befolkningen eller befolkningsgrupper som målgruppe er det behov for teorier og metoder som vektlegger grupper. Den syke og den friske befolkningen NETF har spesialistordning med den friske del av befolkningen som målgruppe (Ergoterapispesialist i folkehelse og til dels arbeidshelse). WFOT Minimum Standards støtter også denne utviklingen. Dette vil gi konsekvenser for fagsynet og ergoterapeututdanningene etter som balansen mellom biomedisinske fag og samfunnsfag igjen vil utfordres. Ingen yrkesgrupper er omnipotente. Blir vi gode på noen områder, blir vi mindre dyktige på andre. Innen utdanning må noe ut når nytt går inn. Det vil derfor bli en spennende balansegang å bevare ergoterapifagets rolle innen medisinske sykehus samtidig som vi også arbeider i forhold til befolkningens sosiale deltagelse. Mulige alternativer her er for eksempel forlengelse av utdanningen, utvikling av videreutdanninger eller større ulikheter mellom norske ergoterapeututdanninger med ulike spesialiteter. Kunnskapsbasert praksis Evidensbasert eller forskningsbasert praksis diskuteres, det stilles spørsmål om hva relevant evidens er brukersynspunkter, etiske og teoretiske begrunnelser eller forskning? og ev hvilken type og standard på forskning? Det er en utfordring at ergoterapeuter i praksis får forskningskompetanse og forskningsmuligheter. Mye forskning foregår også etter hvert internasjonalt. Her har vi mye å lære av våre svenske naboer. Allerede er forskning innen ergoterapi tilgjengelig gjennom databaser, men blir ikke i stor nok grad benyttet. Det sies at det tar ti år før noe som er dokumentert gjennom forskning, anvendes i praksis. Dette er altfor lang tid i vår tidsalder. Det er derfor viktig at ergoterapeuter praktiserer å lete etter ny kunnskap (evidens, forskning), at ergoterapeuter lærer seg søk i relevante databaser og kan vurdere kritisk det som finnes av ny kunnskap. Det er behov for å utvikle en kultur på arbeidsplassene som krever søk av kunnskap som en naturlig del av jobben. Dette krever ferdigheter, tilgjengelig IT (her er det fremdeles stor mangel) og tid til å gjøre det i arbeidstida. Kanskje kan gamle og nye utdannede ergoterapeuter samarbeide på arbeidsplassene den ene har kunnskapen om litteratursøk, den andre om relevante kliniske spørsmål. En start kan være i klikke seg inn på NETFs websider om kunnskapsbasert evidensbasert praksis ( /ebp.htm). Internasjonal solidaritet Det er stor forskjell å leve i Norge i forhold til for eksempel i Palestina, Brasil eller Uganda. Likevel kan felles kunnskap om ergoterapi benyttes de fleste steder. IT og kommunikasjon gjør oss i større grad kjent med ergoterapi i ulike land. Folk reiser mer, mange norske kommuner og institusjoner har utenlandske samarbeidspartnere. Allerede i utdanninga har studentene mulighet til å ta deler av studiet i utlandet. Vil utveksling av helsearbeidere også bli mer vanlig i framtida? Ved verdenskongressen i Stockholm (2002) var det spennende å observere at presentasjoner om ergoterapi som solidaritetsarbeid i land med særlig behov tiltrakk unge ergoterapeuter; for eksempel presentasjon av Ergoterapeuter uten Grenser (tidligere Dolphin) og Occupational Therapy International Outreach Network. Et slikt solidaritetsengasjement vil forhåpentligvis også gi faget er nytt friskt pust og ny verdiforankring. En start i solidaritetsarbeid kan være å bli individuelt medlem i WFOT eller be arbeidsplassen abonnere på WFOT Bulletin (se /internasjonalt/wfot.htm). Himmel eller helvete? Vi begynte denne historiske gjennomgangen av ergoterapi og aktivitetsperspektiv med menneskets opprinnelse. For å presisere menneskets aktivitetsnatur kan det passe å avslutte med en historie Reilly (1962) fortalte. Det var mannen som døde og våknet opp med all verdens deiligheter rundt seg. Bare han pekte på noe fikk han servert godbiter. Etter en stund ropte han på lederen, uttrykte glede over servicen og sa. «Nå, når jeg har mesket og gledet meg godt, ønsker jeg noe å gjøre. Hva finnes av aktiviteter i dette paradiset?» Lederen svarte: «Her skal du kun gjøre det du nå gjør.» «Men,» sa mannen, «jeg må jo få noe å gjøre, ellers vil oppholdet i himmelriket bli uutholdelig.» Lederen svarte høflig: «Hvem har sagt at du er i himmelen?» [ Til toppen ]