Støtteark til del 4. Rehabiliteringsprosessen Individuell plan

Transkript

1 Støtteark til del 4 Rehabiliteringsprosessen Individuell plan

2 Arbeidsprosessen Hver gang en person begynner med rehabilitering er det som å starte et nytt prosjekt, der vi starter med blanke ark og jobber systematisk framover. Arbeidsprosessen er delt i 7 faser. Som regel gjennomgås alle fasene flere ganger som en spiral. Situasjonen for den enkelte bruker kan være veldig forskjellig, alt etter hvem brukeren er og hvor i systemet vi møter han eller henne. 2

3 Kartlegging Denne første fasen er to-delt. Først foretas kartlegging og innhenting av informasjon. Deretter settes dette inn i en sammenheng helhetsvurdering. En god kartlegging er avgjørende for videre arbeid. Den skal sørge for at vi gjør de riktige tingene til riktig tid. Kartleggingen er også vesentlig for at vi skal skape positive forventninger til resultatet både hos personalet og hos brukeren Er vi flinke til å kartlegge, øker muligheten for at framgangen under rehabiliteringen blir vedlikeholdt etterpå ved at brukerens ressurser brukes og stimuleres gjennom daglig aktivitet 3

4 Kartlegging Ikke et forhør Lytte og følge opp de signaler en får Hva er viktig for den enkelte Sterke sider FØR de svake Hva gir akkurat DENNE personen en opplevelse av verdighet? Brukeren er spesialisten på seg selv! Interesser og prioriteringer, vaner og rutiner Kartlegge viktighetsområder (livsverdier) HVA er personen motivert for? 4

5 Kartlegging ALLE har ressurser, det er om å gjøre å se detaljene! et morgenstell kan bestå av ca 90 enkelthandlinger = alle klarer noen Konsekvent spørre hva brukeren kan, hvordan han gjør ting, IKKE hva han trenger hjelp til Hva er problemet, hvor stort er det = hva skyldes det? Helhetsvurderingen er viktig, finne sammenhengen, legge puslespillet Utfordringer Ikke bli problemorienterte Kommunikasjon (tverrfaglig ) Ikke vær for kjapp med tiltakene, de kan være feil 5

6 Vurdering Hva kan gjøres i forhold til brukerens ressurser og problemer Vurdere rehabiliteringsmulighetene/ -potensialet Helhetsvurderingen settes opp mot løsningsmulighetene som finnes for å imøtekomme brukerens behov Løsningsmuligheter er de metoder vi kjenner til og kan utføre innenfor rehabiliteringsvirksomheten og innenfor de ressursrammer som er gitt 6

7 Vurdering Hvilke mål er realistiske? Hvilke muligheter har bruker til å nå målene? Hva slags medisinske og tekniske muligheter fins? Hvilken personlig innsats og hvilke ressurser vil bli nødvendig fra brukers side for å nå målene? Starte et sted der brukeren kan se resultater fort På et område som er viktig for bruker 7

8 Vurdering Noen brukere vil revurdere sine mål De aller fleste av oss ser ingen hensikt i å ta ut hele treningspotensialet vårt, det kan være andre viktigere ting For eksempel trene til Birkebeiner-rennet Rehabilitering kan ikke og skal ikke presses på folk! Rehabilitering er ikke svaret på alt 8

9 Vurdering Hvor mange instanser må inn i bildet? Hvor skal rehabiliteringen foregå? Døgninsitusjon Daginstitusjon 1.-linjetjenesten 2.-linjetjenesten Hjemme 9

10 Vurdering Brukerens utgangspunkt Personens fysiske, psykiske, sosiale og medisinske utgangspunkt Brukerens innsats Personlige ressurser, innsatsvilje, nettverk, materielle ressurser, tålmodighet, godt humør og stå-på-vilje Omgivelsenes krav og muligheter Samfunnet generelt, nærmiljø spesielt = tilgjengelighet, rettigheter, transport, boligpolitikk, kultur osv Rehabiliteringstjenestens innsats Faglig kompetanse = stimulering, trening, tekniske hjelpemidler, boligtilpasning, nettverksarbeid, sorgarbeid samt økonomiske og materielle ressurser 10

11 Vurdering Treningsmuligheter = rehabiliteringsmuligheter??? Treningsmuligheter er de mulighetene som ligger i trening kan bruker nå målet sitt ved trening? Rehabiliteringsmuligheter er mulighetene til gjenvinning eller bevaring av livskvalitet og verdighet i en større sammenheng mye mer enn bare trening 11

12 Vurdering Hva med urealistiske forventninger? Har helsepersonell alltid rett? Mirakler har skjedd før Både brukerens pågangsmot og personalets tro på brukers ressurser er viktig Ikke gi opp før man har prøvd! Utfordringene økes etter hvert! Klamre seg til håpet få bearbeidet sorg! 12

13 Mål Hva skal vi satse på? Arbeidet med å sette mål er en mulighet for å bearbeide følelser og reaksjoner på det som har skjedd. Brukeren må da begynne å danne seg et bilde av framtiden og tenke konkret på hvordan han/hun kan gjøre noe med situasjonen Det bør ikke være for mange mål 13

14 Mål Langsiktige mål: Motiverende Utgangspunkt i noe brukeren forbinder med en verdig livssituasjon Kortsiktige mål: Konkrete steg på veien mot de langsiktige Være relatert til en aktivitet eller en situasjon Kunne nåes i nærmeste framtid Kunne evalueres slik at vi kan se at målene er nådd 14

15 Mål Være representative Ha symbolverdi Nye mål tilføyes etter hvert som de første nås Brukeren må kunne identifisere seg med dem, det er viktigere enn hvordan de skrives Skille mellom mål og tiltak!! 15

16 Mål Alternative kortsiktige mål: Jeg skal bli sterkere i beina avhengig av å bli sterkere for å nå målet; lite målbart, styrketrening er eneste mulighet Jeg skal gå ned trappa å gå er den eneste muligheten for å komme seg til solbenken Jeg skal komme meg ned trappa rommer begge mulighetene, viser at det viktigste er å komme seg ned trappa. Åpner for mulighet for trappeheis eller bæring. Styrketrening og trappetrening blir tiltak, midler eller muligheter for å nå målet 16

17 Viktig Disse tre trinnene; kartlegging, vurdering og mål er av avgjørende betydning! Har du liten tid, så vent med tiltakene Målene kan justeres etter hvert som man får ny innsikt! Å sette mål kan være uvant for bruker, man må passe seg for å styre brukeren for mye. Ta heller utgangspunkt i noe han eller hun har sagt! 17

18 Valg av tiltak Hva skal gjøres? Hvordan? Hvor? bevisstgjøre personalet på hva som er hensikten med det enkelte tiltaket bidra til viktige avklaringer sammen med bruker 18

19 Valg av tiltak individuell plan Tiltakene knyttes sammen med målene Både bruker og personalet forplikter seg Brukers ansvar komme fram Det er ikke personalet som skal rehabilitere brukeren, men bistå han i prosessen KOMMER MER OM DETTE SENERE 19

20 Gjennomføring Rett og slett gjøre det som står i planen. Er noen uenig, må planen diskuteres og revideres Ingen kan endre målene uten teamets inkludert brukerens deltakelse Viktig med oppmuntring!! Veilede Støtte Peke på framgang Holde brukerens oppmerksomhet rettet mot mulighetene som fins i framtiden Motivasjon og oppbygging av selvbilde 20

21 Gjennomføring Uforutsette ting kan dukke opp Nytt slag Et fall Ikke være så bundet av planen at den ikke kan endres fleksibelt i takt med nye behov som dukker opp.. 21

22 Gjennomføring Hvis prosessen tar for lang tid, kan det være vanskelig å holde motivasjonen oppe for alle Må planen endres? Skal rehabiliteringsprosessen avsluttes? Skal målene endres? Vi må være oppmerksomme på de psykiske problemene som kan oppstå ved å leve med et funksjonstap 22

23 Gjennomføring Boikott og motstand Kan skyldes at : Alle er ikke tatt med i prosessen Noen føler planen er tredd ned over hodet på dem Noen har tatt bestemmelser for andre Har man ikke deltatt i planarbeidet skjønner man kanskje ikke kompromissene som er inngått Knappe ressurser kan gi etiske dilemma; hvem skal jeg hjelpe??? 23

24 Evaluering To typer evaluering Den ene skjer som en kontinuerlig del av samhandlingen mellom bruker og personale underveis i prosessen Den andre skjer i samlet team etter avtalte tidspunkt Halvtidsevaluering Sluttevaluering Tidspunkt for dette bør stå i planen Tar utgangspunkt i målene Sjekker om tiltakene fører fram Kan IKKE gjøres uten å trekke inn brukerens meninger og opplevelser 24

25 Evaluering Evaluering i samlet team også når: Det skjer endringer som krever at målene forandres Utskriving framskyndes Utskriving utsettes IP må endres pga endrede forhold eller ny innsikt Evaluering av mål MÅ gjøres samlet slik at alle jobber i samme retning Pårørende og eksterne samarbeidspartnere trekkes inn Nettverksmøte kan bli aktuelt 25

26 Evaluering Evaluering er en mulighet Til å reflektere Til å få bedre forståelse Se om tiltakene er riktige Ikke ukritisk fortsette med de samme aktiviteter i det uendelige Åpner for å bestemme når det skal ta en slutt Er brukeren blitt avhengig av oss? Brukeren kan si hva han/hun mener om tilbudet og samarbeidet 26

27 Oppfølging Planen bør inneholde: Hva skal gjøres? Hvem gjør hva? Hvor lenge skal oppfølgingen vare? Målet er å gi bistand der bruker ikke klarer seg selv Tiltak som er nødvendige for å opprettholde oppnådd resultat fra rehabiliteringen 27

28 Oppfølging Målet med rehabilitering er at brukeren skal fungere som et integrert medlem i sitt naturlige miljø. På et eller annet tidspunkt er det derfor naturlig at andre kommer inn på arenaen, og at helsepersonell trekker seg ut. Noen vil derimot ha behov for supplering med Trening Behandling Pleie Hjelpetiltak 28

29 Oppfølging Når det gjelder kroniske eller progredierende lidelser, vil hovedoppgaven bli bevaring av verdighet, mens det i perioder vil være nødvendig å sette inn en ekstrainnsats for å bremse en negativ utvikling eller justere planen At rehabilitering er tidsavgrenset, skal ikke være til hinder for å ivareta rehabiliteringsbehovet til mennesker som vil trenge bistand i perioder for å forebygge eller forsinke funksjonstap Også der problemer er kroniske, bør man ta pauser i oppfølgingen. Ikke minst er dette viktig for at personen skal bli bevisst på sine egne behov og få delta i hverdagen uten innblanding fra hjelpeapparatet 29

30 Oppfølging Vi har lett for å ta totalansvar for bruker; å innse at brukeren kan klare seg uten oss, eller at andre kan klare noe bedre enn oss, kan være lettere sagt enn gjort! Kan arbeidskolleger følge opp? Kan kulturetaten tilby noe? Kan bruker gå på vanlig treningssenter? BRUK DET ALLMENE TILBUDET I LOKALSAMFUNNET!! 30

31 Hva påvirker prosessen? Eksempel: Anne Holm var glad i kunst. Hver søndag tok hun bussen inn til byen, møtte venninnene, gikk på utstilling og café. Etter hvert ble hun mer skrøpelig til bens, hun kunne fint gå til holdeplassen, men det var tungt å stå og vente, vanskelig å komme inn i bussen pga høye trinn, bussen kjørte ofte før hun fikk satt seg. Anne sluttet med sine kunst-søndager. Hva er det som påvirker her?? Sum 31

32 Hva påvirker prosessen? Universell utforming FN s standardregler sier at samfunnet ikke skal være funksjonshemmende hva menes med det? Tilgjengelighet har en vid tolkning, innebærer forhold som Tilgang på informasjon Transport Kulturtilbud Fritidstilbud Nærmiljø Hvordan er det her hos oss?? Plenum-spørsmål.. 32

33 Hva påvirker prosessen? Traumatiske opplevelser hos én person berører ikke bare denne ene. Blir ett familiemedlem utsatt for et varig funksjonstap, får dette ringvirkninger til de andre i familien. Balansen forrykkes, og familiemedlemmene får kanskje andre roller i forhold til hverandre. Den ene ektefellen kan bli nødt til å ta imot hjelp, mens den andre blir nødt til å gi. Rollene kan endres eller bli snudd om. 33

34 Hva påvirker prosessen? Forholdene kan gjøre det vanskelig å forlate et omsorgstrengende familiemedlem for å dra på arbeid, gjøre ærender, opprettholde egne interesser og aktiviteter. Kanskje blir det vanskelig i det hele tatt å få litt tid for seg selv. Denne opplevelsen kan gi skyldfølelse. De føler at de burde være glad for at det ikke gikk verre, og at det er galt å tenke på seg selv. 34

35 Hva påvirker prosessen? Personlige faktorer Selvbilde og personlighet Ikke noe vi har, men noe vi får gjennom samvær og påvirkning Vi oppsøker situasjoner der vi får positiv respons Vi velger bort de områdene vi ikke mestrer Unngå utfordringer Eksempler fra hverdagen? Sum Viktighetsområder og individuelle forskjeller Spesielle områder man har bygd sin selvfølelse rundt Noen har mange (gir flere bein å stå på), noen har få (mer sårbart) Motivasjon Alle mennesker er motivert for et eller annet, og det er en sentral del av kartleggingen å finne ut HVA dette er Sviktende motivasjon kan henge sammen med dårlig selvbilde eller sviktende forventninger fra omgivelsenes side Mangel på initiativ kan også være et tegn på depresjon 35

36 Hva påvirker prosessen? Personlige faktorer Kontroll over eget liv Opplevelsen av IKKE å ha kontroll over eget liv kan være sykdomsfremkallende i seg selv Det er en ønsket adferd i kurativ medisin å gi fra seg kontroll og avgjørelser til fagfolkene. Denne adferden kan lett overføres til rehabiliteringen. Det er de greie brukerne som overlater nøkler, hus og kontroll til personalet Tap, sorg og krise Både sorg og krise utløses av tap Det er ikke bestemte hendelser som skaper kriser, men hvordan den enkelte opplever hendelsen Krisebegrepet brukes om situasjoner som man ikke er i stand til å mestre og forstå Evnen til å mestre kriser svekkes ikke med alderen, men eldre opplever ofte tap i rask rekkefølge og dette kan øke risikoen for krise Sorg er en naturlig reaksjon på tap Krise oppleves når man ikke mestrer situasjonen man kommer opp i Mestringsstrategier Handler om erfaringer og hvordan den enkelte har lært seg å takle utfordringer Vår utfordring er å finne hvilke mestringsstrategier brukeren er vant til å bruke Få dem til å tro på sine egne evner til å løse problemer, til å tenke løsninger og muligheter Vi har lett for å gå inn i rollen som den som ordner og fikser kan gi lært hjelpeløshet 36

37 Individuell Plan Oversikt over tiltak og tjenester bruker trenger for å leve et så aktivt og selvstendig liv som mulig IP er en overordnet plan, andre planer som f eks IOP i skolen bør samordnes med IP Være et verktøy for samarbeid mellom bruker og tjenesteapparat og mellom de ulike tjenesteyterne 37

38 Individuell Plan Hvem kan få? Ulikt fra kommune til kommune, noen steder må det søkes og man får et vedtak Noen brukere tror IP er en gave-pakke som gir flere tjenester, det er det ikke 38

39 Fordel med IP for bruker? Planen skal være helhetlig, koordinert og tilpasset, hva betyr det?? Helhetlig alle tjenester, rydde litt, fokus på ressurser, ansvar i egen prosess Koordinert tilbud henger sammen, aktører plikter å samarbeide Personlig koordinator bindeledd mellom bruker og aktuelle aktører. Fra plikter kommunen å utpeke en koordinator, dette uavhengig om bruker ønsker å utarbeide en IP Tilpasset assistanse ytes med respekt 39

40 Individuell Plan Lover og forskrifter Dette er altså ikke noe vi eller bruker bare har funnet på 40

41 Individuell Plan hvorfor ha? Tydeliggjør., mellom de instanser bruker mottar tjenester fra og mellom bruker og tjenesteyterne Først og fremst er IP et VERKTØY som letter arbeidet 41

42 Individuell Plan, hva skal stå? Bruker selv vet best., ulike fagfolk har oversikt over løsningsalternativ Tjenester til familiemedlemmer, f eks avlastning 42

43 Individuell Plan, hvem skal skrive? Hvis bruker ikke kan være med pga sin sykdom/skade, evt barn, så er det pårørende vi forholder oss til 43

44 Koordinators rolle Målet er ikke å fylle ut skjemaer/lage plan, men bidra til at bruker mestrer sitt eget liv Koordinator må parkerer seg selv i begynnelsen Må tåle at prosessen tar tid Må tro på brukers ressurser/muligheter Ved å lytte bygges brukers selvfølelse opp Et bra utgangspunkt å ikke vite hva en skal gjøre Motforestillinger fra andre kan bidra til det beste for bruker 44

45 Kommunikasjon Den gode samtalen Avklaring koordinator/bruker-rollen Samtalen som verktøy i målavklaring Forbered deg; hva er hensikten med samtalen, hva skal vi snakke om, hvem skal få være med, hvor skal samtalen foregå, hva kan skjære seg, kan jeg forhindre det? Hva er viktig for deg? Dialog = jeg forsøker å forstå andres kart over verden og deretter vise mitt Diskusjon = jeg forsvarer mine meninger og forbereder gjerne neste innlegg når den andre sender sitt budskap God regel å komme i dialog, da må jeg kunne lytte og forstå 45

46 Kommunikasjon Lytte Gi positiv oppmerksomhet kontakt Tie Bruke småord og lyttesignaler; ja, hm Døråpner; er det noe mer du vil si om det? Aktiv lytting; underliggende budskap, stemmer kroppsspråk/tonefall med ordene? 46

47 Kommunikasjon Stille gode spørsmål Hva er konsekvensen hvis.? Hva legger du i begrepet? Hva ønsker du å oppnå? Hvor mange er det som sier at? Er alle med.? Spørsmål? Hva vil skje hvis? Hva syns du /dere om møtet, hvordan oppleves det? Unngå uheldige spørsmål Du har vel lyst til? Tror du ikke at? Ja/nei-spørsmål 47

48 Fasit 1 Hjemmebesøk Evt med pårørende tilstede Observere bruker i vant miljø Be om å bli vist rundt i boligen Legg merke til detaljer; bilder, hobbyer, ryddig/rotete, søppel, skitne klær 48

49 Fasit 2 Sette små mål som er lett for bruker å nå Ikke si det er helt umulig for deg skjønner du, selv om du vet at du har rett Hjelp heller til med å finne gode delmål for det urealistiske målet Start på veien, hvor langt kommer du, kanskje må man svinge en annen vei 49