Paradigm VEO gir bedre regulering for barn med diabetes. Nytt insulinpumpesystem gjør suksess i Finland og Danmark SIDE 9

Transkript

1 nr ET NORDISK NYHETSMAGASIN FRA MEDTRONIC Paradigm VEO gir bedre regulering for barn med diabetes Nytt insulinpumpesystem gjør suksess i Finland og Danmark SIDE 9 Stort behov for MR-sikre pacemakere SIDE 4 Kirurgisk navigering gir trygghet SIDE Sikrere PCI med den nye stentplattformen Integrity SIDE

2 E LEDER Erik Kongshaug Økt sikkerhet og forbedret livskvalitet en fundamental målsetning Medtronic er i stadig vekst og Medley følger med i denne trenden. Dette nummeret er en milepæl da det er det første som vil bli oversatt til norsk, dansk og finsk. Dette betyr at ytterligere ca og totalt nesten adressater i Norden vil få glede av Medley. Forhåpentligvis vil dere alle finne noe å lese her! Ja, Medtronic vokser, og produktutvalget er større enn noensinne. Man kan sikkert sette spørsmålstegn ved viktigheten av å stadig lansere nye varianter av allerede eksisterende produkter. Trenger vi virkelig alle disse nye modellene? Mitt svar er ja. Hvis vi alltid skal kunne være sikre på at vi jobber for Medtronics misjon om å lindre smerte, gjenopprette helse og forlenge liv, må vi stadig finjustere og forbedre. Det er en evigvarende prosess å jobbe for å imøtekomme alle pasienters ulike behov, øke sikkerheten og nøyaktigheten ytterligere og sist, men ikke minst: gi så mange som mulig en så god livskvalitet som vi makter. Nyhetene dere vil få nærmere kjennskap til i dette nummeret, er blant annet MR-sikre pacemakere, en ny hjertestarter som unngår uønskede støt, en insulinpumpe som selv stenger av for insulintilførselen når blodsukkeret blir for lavt og en stent som tilpasser seg karets anatomi i stedet for det motsatte, samt mye mer. Per Blomström fra Akademiska sjukhuset i Uppsala gir oss god innsikt i hvorfor MR-sikre pacemakere vil bli så viktige i fremtiden. Og når slike produkter blir lansert, må sykehusene utforme retningslinjer for hvilke pasienter som skal få tilgang til dem. I artikkelen om Fikru Maru og Afsaneh Mohii-Oskarsson, kardiologer ved St. Görans Sykehus, kan dere lese om en forstudie av en ny hjertestarter som forventes å minske risikoen for uønskede støt. Forstudien har foregått i Europa, USA og Japan og sluttresultatene legges frem i løpet av HRS i Denver. Etter alle vårens nylanseringer venter en herlig tid med sommer og ferie. Jeg håper at solen vil varme godt og ser frem til noen uker fri, som jeg blant annet kommer til å tilbringe ved sjøen. Når man snakker med venner og kollegaer, innser man at vi alle har forskjellige mål med sommerferien vår. For noen kan ferien sees på som begynnelsen på noe nytt, tid for å møte venner, eller kanskje få nye mat- eller treningsvaner. Uansett hva ferie betyr for deg, håper jeg at forventningene dine blir innfridd! side 8 9 side side 4 side 6 Medley er kundemagasinet til Medtronics og henvender seg til leger, annet helsepersonell, journalister og opinionsdannere i helsevesenet. Nå kan du abonnere på Medley via e-post. Meld deg på via medley@medtronic.com for å få bladet tilsendt i pdf-format fire ganger i året, melde om adresseforandring eller si opp abonnementet. Skriv navn, e-postadresse og merk meldingen Medley-abonnement. Utgivelsesrettighetene til Medley innehas av Medtronic AB. Bladet utgis fire ganger i året. Ansvarlig utgiver: Reidar Gårdebäck Redaksjonssjef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic og Christian Evers Tekst og utforming: Care of Haus Adresse: Medtronic AB, Box 1034, S Kista Tel: Faks: E-post: medley@medtronic.com Hjemmeside: Medtronic AB. Medtronic er et registrert varemerke for Medtronic Inc. Andre varemerker, produktnavn og terapinavn som nevnes i Medley eies av Medtronics eller respektive eiere. 2

3 Slik gjøres det 1. Ved hjelp av en nål og en vanlig, glatt sutur settes to store sting i vevet rundt innføringshylsen. 2. Samtidig som instrumentet dras ut av fascien, trekkes vevet sammen med en glideknute, hullet i fascien trekkes sammen og legger seg som et plaster over hullet i blodkaret. Perkutane inngrep kompletteres av enkel metode Thomas Larzon i Örebro har innført en metode for å enkelt, raskt og billig lukke blodkar etter perkutane inngrep i lysken. Den miniinvasive endovaskulære teknikken forbedres dermed ytterligere og pasienten utsettes minst mulig for trauma. Thomas Larzon er sjef for karkirurgi på universitetssykehuset i Örebro og har i snart ti år jobbet for å skape en effektiv behandlingskjede i behandlingen av kroppspulsårebrokk. Tradisjonellt sett har endovaskulære inngrep via lysken blitt gjort gjennom åpen frilegging av karet. Thomas har innført en metode som lukker karet via et perkutant inngrep med bare mindre grad av frilegging, og teknikken vekker stor interesse rundt om i verden. Enkelt, raskt og billig Når selve operasjonen er klar, foretas et mindre snitt ned til den dype fascien. Det faktum at blodkaret ligger tett opp mot fascien utnyttes. Hullet i fascien trekkes sammen og legger seg over hullet i blodkaret, som deretter lukkes med en såkalt non-touch-teknikk. Det er en rekke fordeler ved perkutane inngrep, forklarer Thomas. Operasjonstiden minsker, og det samme gjelder rekonvalenstiden til pasienten, ettersom det kirurgiske såret på ingen måte er like stort. Det er enklere å bruke lokalbedøvelse og det er enklere å opprettholde blodsirkulasjonen ned til benet under inngrepet. Det er også den raskeste måten å gå inn og starte inngrepet på, og tid er en viktig faktor ved sprukken pulsårebrokk. Den eneste ulempen jeg kan se er at man ikke direkte vil oppdage eventuelle komplikasjoner, og læringskurven blir dermed lengre. Ved åpen frilegging kan man rette opp eventuelle feil direkte. Godt testet medtode Teamet i Örebro har benyttet seg av fasciesuturen i nesten ti år og har hittil gjennomført godt over tusen lukkinger. De har gjennomført kliniske sammenlikninger og forskningsstudier, og i 2006 ble metoden publisert for første gang. Blant annet har vi via studier kommet frem til at metoden også kan brukes på svært store hull. Vi har til og med sammenliknet dem med andre lukkemetoder og mekaniske suturinstrumenter, og har kommet frem til at vår metode er raskere, betydelig billigere og har like få komplikasjoner. Innføringsinstrumentene får stadig lavere profil og tilpasses for perkutan teknikk. Denne metoden gjør at alle deler av inngrepet kan gjøres miniinvasivt og fører til mindre traumer. Jeg håper at det vil føre til at terskelen for å innføre perkutane metoder senkes. Ordforklaring Perkutan: Gjennom huden Endovaskulær teknikk: Området i karet som skal behandles nås via hulrommet i karet Vår metode er raskere, betydelig billigere og har like få komplikasjoner. Fasciesuturen en godt testet metode E Se hvordan metoden fungerer på: Thomas Larzon vil slå et slag for miniinvasiv teknikk i stor stil. I samarbeid med Medtronic kommer han til å tilby opplæring i forskjellige teknikker. 3

4 Den pasientgruppen som vil få størst glede av MR-undersøkelser i fremtiden, er altså den som i dag får eller kommer til å få flest pacemakerbehandlinger. Per Blomström, dosent og overlege ved arytmiavdelingen på kardiologiklinikken ved universitetssykehuset Akademiska i Uppsala. MR-sikre implantat av stor betydning Samtidig som implantasjonsfrekvensen av ICDer og pacemakere stiger, øker også behovet for MR-undersøkelser markant. Implantering av et kardiologisk hjelpemiddel er i dag en kontraindikasjon for MR-undersøkelse. I følge overlege Per Blomström er derfor MR-sikre systemer av høyeste betydning for disse pasientene. Ved Akademiska sykehuset har man valgt å im - plantere en MR-sikker pacemaker hos en ung mann med medfødt hjertefeil. Pasienten er tid ligere operert for hjertefeilen, men har fortsatt et hull mellom kammerveggene og lekkasje i pulmonalklaffen. Problemer med blant annet forkammerarytmi førte også til at pasienten ble utstyrt med en pacemaker. Da vi regner med at pasienten på grunn av sin medfødte hjertefeil har behov for MR-oppfølging, valgte vi å implantere en MR-sikker pacemaker, sier Per Blomström, dosent og overlege ved arytmiavdelingen på kardiologiklinikken ved universitetssykehuset Akademiska i Uppsala. Hvis hullet utvides eller lekkasjen øker, må pasienten antakelig gjennomgå enda en operasjon. MR-undersøkelse er den beste oppfølgingsmetoden for dette, da metoden ikke ut - setter pasienten for stråling, og fordi den er overlegen når det gjelder vevkarakteristikk og bedømming av organfunksjon. MR-undersøkelse en risiko for pasient med pacemaker MR-undersøkelser medfører et antall potensielle risikoer for pacemakerpasienter, sier Per. I litteraturen er det beskrevet tilfeller der MR-undersøkelser har forårsaket skade på boks og elektrode. MR kan også medføre at boksen går over i backup-modus som ikke kan omprogrammeres. Videre nevnes det at elektrodespissen kan skades slik at det skjer en rask terskeløkning, som kan skade myokardiet. Det alvorligste tilfellet er dog at MR kan forårsake rask og asynkron pacing med samme frekvens som radiopulsene, som kan føre til livstruende kammerarytmi. Behov i rask vekst Med tanke på at antallet MR-undersøkelser øker markant, er det viktig at vi har MR-sikre pacemakere, sier Per Blomström. Dermed fratar vi ikke pacemaker-pasienter muligheten til å gjennomgå en type undersøkelse som er overlegen når det gjelder vevskarakteristikk og funksjonsbedømming, og også tumordiagnostikk. Selv om vi bruker MR-undersøkelser for å karakterisere pasienter med medfødt hjertefeil og innlagringssykdommer i hjertemuskelen, utgjør disse bare en liten del av indikasjonen for MRundersøkelser. Den største gruppen består av de med nevrologiske sykdommer og ortopediske syk - dommer samt de med behov for tumordiagnostikk det vil si sykdommer som rammer aldersgruppen som også mange ganger har behov for behandling med en eller annen form for kardiologiske hjelpemidler. Den pasientgruppen som vil få størst glede av MR-undersøkelser i fremtiden, er altså den som i dag får eller kommer til å få flest pacemakerbehandlinger, sier Per. Derfor er det utrolig viktig at vi i fremtiden får fler MR-sikre pacemakere som er kostnadseffektive og kan brukes på alle pasienter med behov for denne typen hjelpemidler. Les om Medtronics nye MR-sikre pacemakersystem på side Innovasjon for livet Les om hvordan Medtronic kontinuerlig jobber for forskning og utvikling av nye medisintekniske metoder som hjelper mennesker over hele verden.

5 Ny ICD med innprogrammert trygghet Nå lanserer Medtronic hjertestarteren Protecta, med flere nye funksjoner som skal minimere risikoen for uønskede støt. Det svenske S:t Görans Sykehus deltar i en stor studie der de nye funksjonene vil bli vurdert. Denne studien har et viktig formål. Derfor er vi gjerne med og tester den nye hjertestarteren, sier Fikru Maru og Afsaneh Mohii-Oskarsson, kardiologer på S:t Görans Sykehus i Stockholm. Å redusere risikoen for uønskede støt er et sterkt ønske fra både pasienter og leger, forteller Fikru. Pasienter som lever med hjertestarter er allerede i en vanskelig situasjon, ettersom de lever med en hjertesykdom som gir risiko for plutselig hjertedød eller rytmeforstyrrelser. Et støt fra hjertestarteren er både smertefullt og en psykisk belastning, og fører i mange tilfeller til økt uro og redusert livskvalitet. Derfor er det så viktig at pasienten bare får støt når det virkelig er nødvendig, sier Afsaneh. Også for oss leger skaper uønskede støt uro. Dessuten krever det tid å behandle pasienten etter støtet, tid som kunne vært brukt til andre ting. Pasienten trenger mye samtaletid, og hjertestarteren må omprogrammeres, sier Fikru og legger til: En mer pålitelig hjertestarter bør føre til at vi i Sverige kan øke implantasjonsfrekvensen, der vi i dag ligger svært lavt internasjonalt sett. Nye funksjoner Protecta er en ICD og CRT-D som inneholder seks nye funksjoner for å redusere antallet uønskede støt. Blant annet handler det om å identifisere mer ufarlige rytmeforstyrrelser og forstyrrelser som har avtatt, samt å unngå støt som følge av elektrodeproblemer. Tidligere fantes det for eksempel en risiko for at hjerte starteren ga støt dersom pasienten fikk rask ufarlig hjerterytme, uansett om den var regelmessig eller ikke. De nye diskriminatorene Protecta E Protecta er en ICD / CRT-D som bygger på Medtronic Vision 3D-plattformen Maximo II). Fokus ligger på å redusere uønskede støt fra alle kilder for alle pasienter. Den inneholder SmartShock, som består av seks nye funksjoner. gjør at man kan velge å programmere hjertestarteren slik at denne risikoen reduseres, forklarer Afsaneh. Verdensomspennende studie Studien blir gjennomført i Europa, USA og Japan og består av to faser. Den første fasen er en sikkerhetsstudie som skal verifisere at utstyret fungerer som ventet. Når denne fasen er gjennomført, vil produktet kunne CE-merkes. Den andre fasen består av en vurdering av de nye funksjonene med tanke på livskvalitet og helseøkonomi. En mer pålitelig hjertestarter bør føre til at vi i Sverige kan øke implantasjonsfrekvensen. Afsaneh Mohii-Oskarsson og Fikru Maru på S:t Görans Sykehus i Stockholm har inkludert to pasienter i første fase av Protecta-studien. Flere vil bli inkludert i fase 2, etter at produktet er blitt CE-merket. 5

6 Nye beregninger fra SBU viser: Bedre kostnadseffektivitet for primærpreventiv ICD-behandling Pasientoverlevelse ved ICD-behandling Konklusjon: Mer enn 60 % av pasientene lever mer enn ti år. Prosent Måneder Sannsynlighet for komplikasjoner Konklusjon: Mer enn 90 % er komplikasjonsfrie etter 10 år. Prosent Måneder Free of any event Failures: Corrections, complications, replacements Censored: Patients death, System chance Free of generator Change Failures: Replacements Censored: Patients death, System chance Free of generator Change Failures: Replacements Censored: Patients death, System chance

7 SBU har oversatt og kommentert en kanadisk rapport om forebyggende ICD-behandling. Rapporten styrker SBUs tidligere konklusjoner om den primærpreventive effekten ICD-behandling har. SBU har også gjennomført en ny helseøkonomisk beregning der kostnadene for primærpreventiv behandling er redusert til under halvparten. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) gjennomførte i 2007 en metaanalyse av studier som inkluderte mer enn 7000 kanadiske pasienttilfeller med primærpreventiv ICDbehandling. I analysen vurderte CADTH effekt, komplikasjoner, livskvalitet, kostnadseffektivitet og etiske konsekvenser. Konklusjonene var blant annet at kostnadseffektiviteten var høyere enn tidligere antatt, takket være blant annet høyere grad av overlevelse, færre komplikasjoner og lavere priser på enheter. Fredrik Gadler, overlege ved hjerteklinikken ved universitetssykehuset Karolinska i Solna var med i SBUs prosjektgruppe som i 2009 gransket den kanadiske rapporten og fant frem til et nytt beregningsgrunnlag for kostnadseffektivitet tilpasset svenske forhold. I SBU har vi, ved hjelp av medisinsk sakkyndig og helseøkonomer, oversatt rapporten slik at den er tilpasset svenske forhold, sier Fredrik Gadler. Vi kom frem til at det foreligger en klar økning i kostnadseffektivitet takket være lavere enhetspriser og økt kunnskap om ICD-behandling. Risiko for plutselig død signifikant lavere Den kanadiske analysen konkluderte med at risikoen for plutselig død var signifikant lavere med 67 % relativ risikoreduksjon. For alle dødsfall var risikoen 28 % lavere og for begge grupper ble det påvist en risikoreduksjon på ca. 7 %. Når det gjelder iskemiske årsaker, var det ingen tvil om risikoreduksjonen, sier Fredrik. For Den kanadiske rapporten gir et bedre vitenskapelig grunnlag for å kunne si at primærpreventiv ICD-behandling er kostnadseffektivt og medfører færre tilfeller av plutselig død. ikke-iskemiske årsaker var risikoen for plutselig død lavere mens risikoen for alle dødsfall ikke var lavere. I rapporten ble det beregnet hvor mange pasienter som må behandles med ICD for å forebygge et dødsfall resultatet ble 12 for pasienter med iskemisk bakgrunn og 28 for pasienter med ikke- iskemisk bakgrunn. Det antyder at det er mindre kostnadseffektivt å behandle pasienter med nedsatt venstrekammerfunksjon uten iskemisk årsak, med ICD. Lav komplikasjonsfrekvens I den kanadiske rapporten ble også psykososiale effekter vurdert. Analysen viste at det er relativt vanlig med uro og depresjon etter en ICDimplantasjon. Derfor blir også nødvendigheten av nøye informering før ICD-behandling påpekt. Komplikasjoner og bivirkninger etter en ICDimplantasjon ble også gransket, da disse har stor innflytelse på kostnadseffektiviteten. SBU utførte derfor en gjennomgang av 6000 ICDimplantasjoner i Svenska Pacemakerregistret og kom frem til at komplikasjonsfrekvensen for alvorlig eller reoperasjonskrevende komplikasjon, er ca. 6 %. SBUs rapport viser at kostnaden per reddet leveår synker reelt sammenlignet med tidligere rapporter, takket være lavere komplikasjonsfrekvens, at pasientene lever lenger, og lavere enhetspriser. Dersom vi antar tre års overlevelsestid, blir kostnadene fra SEK per reddet leveår. I de helseøkonomiske studiene som inngikk i den kanadiske rapporten, varierte dog den forventede levetiden for ICD-patienter med mellom 7 og 13,5 år. Hvis vi i stedet antar en overlevelse på 7,5 år og at forskjellen i dødelighet er like stor etter 7,5 år som etter 3 år, minsker kostnaden per reddet leveår fra SEK til SEK Bedre bevis for kostnadseffektivitet Avslutningsvis kan vi si at den kanadiske rapporten gir et bedre vitenskapelig grunnlag for å kunne si at primærpreventiv ICDbehandling er kostnadseffektivt, og medfører færre tilfeller av plutselig død, sier Fredrik. Vi ser også i arbeidet med Svenska Pacemakerregistrets årsrapport for 2009 at overlevelsen er svært lang for ICD-pasienter og at komplikasjonsfrekvensen ikke er særlig bemerkelsesverdig. Ordforklaring SBU: Den svenske statens utvalg for medisinsk vurdering. Rapporter fra SBU E SBU sender ut rapportene sine til alle leger i Sverige. På SBUs hjemmeside kan du laste ned alle rapportene. Du kan laste ned den kanadiske rapporten, SBUs granskning av rapporten og den svenske helseøkonomiske beregningen her: Levetid for ICD- generatorer per fabrikat Prosent Måneder Konklusjon: Levetiden til en ICD påvirker kostnadseffektiviteten. Statistikk fra registeret viser at Medtronics ICDer har betydlig lengre levetid enn konkurrentene TOTAL GUIDANT medtronic ST. JUDE Kilde: Svenska ICD- och PACEMAKERregistret, data fra ICDer som er implantert siden 2000 Fredrik Gadler er ansvarlig for Svenska ICDoch Pacemakerregistret. Registret er et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister som har som formål å øke pasientsikkerhet og behandlingskvalitet. Samtlige svenske klinikker som bruker implantater rapporterer til registeret, som sammenlikner pacemakerbruk i Sverige. I Sverige gjennomføres det ca pacemakeroperasjoner hvert år. Les mer om registret her: 7

8 Paradigm VEO har vært en fantastisk hjelp for jenta og hele familien. Birthe Olsen, diabeteslege ved pediatrisk klinikk på sykehuset i Glostrup, har som en av de første i Norden fått prøve Medtronics nye insulinpumpe Paradigm VEO. Danmark: Stor økning av diabetesbehandling med insulinpumpe Blant 2200 barn med diabetes i Danmark bruker ca. 700 insulinpumpe. Birthe Olsen er diabeteslege ved pediatrisk klinikk på sykehuset i Glostrup. Hennes avdeling har rundt 500 barn, og av dem bruker 170 insulinpumpe. Birthe har også prøvd den nye insulinpumpen Paradigm VEO fra Medtronic, med svært vellykkede resultater. Vi har vært ganske konservative i Danmark i flere år og har behandlet barna våre med 2 3 insulininjeksjoner per dag, sier Birthe Olsen. De siste fem årene har imidlertid antallet insulinpumpebrukere økt raskt, fra svært få til ca. 30 % av alle unge diabetikere. Register viser signifikant bedre verdi Ut ifra det danske diabetesregisteret kan vi se at barn som behandles med pumpe har signifikant bedre verdier, både når det gjelder metabolisk funksjon, færre tilfeller av hypoglykemi og færre tilfeller av ketoacidose. De fleste barna har stor glede av insulinpumpen. I mange tilfeller forandres hele livet til familien friheten og livskvaliteten øker betydelig. I stedet for å måtte stå opp 3-4 ganger hver natt og måle blodsukkeret for å unngå at barnet får hypoglykemi, kan foreldrene slappe av. Vi har jobbet mye med å overbevise politikerne våre om at insulinpumpebehandling er effektivt og høyner livskvaliteten for barn og familiene deres. De gode resultatene har selvfølgelig bidratt til at vi har fått større økonomiske tilskudd. Paradigm VEO vellykkede testtilfeller Danmark og Finland var de første i Norden som fikk prøve Medtronics nye insulinpumpe Paradigm VEO. Paradigm VEO kan kombineres med kontinuerlig glukosemåling og har en unik funksjon som midlertidig stenger for insulintilførselen når blodsukkernivået synker under innstilt verdi. Vi testet Paradigm VEO på to vanskelige tilfeller like før pumpen ble lansert, sier Birthe. Det ene var en kraftig rammet 14 år gammel jente som ofte ble lagt inn på sykehuset på grunn av alvorlig hypoglykemi eller ketoacidose. Først lot vi jenta prøve en vanlig insulinpumpe, men vi forsto raskt, takket være CGM-måling, at hun hadde betydelig mindre behov for insulin i løpet av nattens første timer da hun også fikk hypoglykemi. Når vi innså dette, ville vi la henne prøve Paradigm VEO, ettersom pumpen stenger av for insulintilførsel når blodsukkernivået blir for lavt. Hun ble raskt bedre, men fikk fortsatt hypoglykemi da stilte vi inn pumpen slik at den slo seg av på et tidligere tidspunkt. Nå får hun ikke hypoglykemi om natten og pumpen slår seg av flere ganger hver natt, særlig tidlig på natten. Moren hennes sier at Paradigm VEO har vært en fantastisk hjelp for jenta og hele familien. Det andre tilfellet var en 18 år gammel gutt med alvorlig diabetes. Flere i familien hans hadde dødd i ung alder som følge av diabetes. Guttens mor drar tidlig på jobb hver morgen og har slitt med å måtte stå opp flere ganger i løpet av natten for å kontrollere blodsukkernivået til sønnen. Etter at gutten fikk Paradigm VEO, har familien fått et mye enklere liv. Ordforklaring Ketoacidose: syreforgiftning på grunn av mangel på insulin FAKTA E Andel danske barn med diabetes som bruker insulinpumpe 100% 44% 31% 30%

9 Vi ser på det nye insulinpumpesystemet Paradigm VEO som et stort skritt fremover innen diabetesbehandling, og der er CGM-måling en av nøkkelfunksjonene. Hanna Huopio, barnelege ved universitetssykehuset i Kuopio, er svært fornøyd når hun ser hvordan den nye teknikken hjelper pasientene hennes. Finland: Paradigm VEO gir bedre regulering for barn med diabetes Barneklinikken ved universitetssykehuset i Kuopio var de første i Finland som fikk prøve Paradigm VEO, Medtronics nye insulinpumpe system. På barneklinikken har de lang erfaring med insulinpumpebehandling, og de ser på Paradigm VEO som et viktig skritt fremover når det gjelder behandling av barn med diabetes. 250 pasienter med type 1-diabetes er tilknyttet barneklinikken på universitetssykehuset i Kuopio, og ca. 70 av dem bruker insulinpumpe. Halvparten av de 250 pasientene er i følge barnelege Hanna Huopio kandidater for insulinpumpebehandling. Vår erfaring med Paradigm VEO er svært positiv, sier Hanna Huopio, barnelege ved universitetssykehuset i Kuopio. Ved hjelp av Paradigm VEO kan vi gi lave basedoser i trinn på 0,025 U/h, og det er svært viktig for barn som er insulinfølsomme og vanskelig å regulere med større doser. Den nøyaktige doseringen er til stor hjelp i henhold til å holde blodsukkeret på riktig nivå. Vi ser på det nye insulinpumpesystemet Paradigm VEO som et stort skritt fremover innen diabetesbehandling, og der er CGM-målingen en av nøkkelfunksjonene. Bedre regulering, færre tilfeller av hypoglykemi CGM-målingen hjelper pasientene med reguleringen og gir dermed bedre balanse. Også foreldrene føler seg mye bedre takket være færre netter med målinger. Hele familien påvirkes når et barn har diabetes, så stressnivået hos familien blir mindre når barnet får færre tilfeller av hypoglykemi. Dessuten er insulinpumpen og CGM-måleren enkel å bruke, som er en stor fordel. Bedre livskvalitet for hele familien Hanna Huopio sier at det gir henne og kollegaene stor glede å se i hvor stor grad CGM-målingen hjelper barn med diabetes og den store avlastningen det innebærer for familien. Det betyr så mye for hele familien at foreldrene kan stole på at insulinpumpen varsler, når blodsukkernivået synker for lavt. Og også at de kan være sikre på at Paradigm VEO stenger av insulintilførselen når nivået synker lavere enn innstilt verdi, slik at risikoen for at barnet får hypoglykemi er mindre. Slik jeg ser det, gir ikke bare Paradigm VEO barna bedre livskvalitet, den gir det til hele familien. Ønsker for fremtiden Fremover vil Hanna Huopio se på CGM-sensoren og infusjonssettet som ett enkelt system, som i følge henne vil gjøre CGM-målingen enda enklere vå gjennomføre. Hun vil også gjerne ha en fjernstyring til insulinpumpen, med en fjernstyringsmekanisme som ikke er større enn f.eks. et armbåndsur. Utviklingen går hele tiden fremover, sier Hanna. Vi er glade for nyhetene som Paradigm VEO tilbyr oss, men hvorfor stoppe der? Det er flere ting vi ønsker oss når det gjelder fremtidig diabetesbehandling. Et system som kontinuerlig måler blodsukkernivået ville være svært bra, selv om kontinuerlig glukosemåling allerede er til stor hjelp. Og på ønskelisten vil jeg også sette opp at også sensorene skal bli omfattet av den statlige støtteordningen. Ordforklaring Ketoacidose: syreforgiftning på grunn av mangel på insulin FAKTA E Andel barn med diabetes som er kandidater for bruk av insulinpumpe ved universitetssykehuset i Kuopio. 100% 20% 40% 40%

10 Integrity gjør PCI enklere og sikrere Med stentplattformen Integrity har Medtronic lansert en helt ny standard for ballongstenter når det gjelder fremkommelighet og fleksibilitet. Jens Flensted Lassen ved universitetssykehuset i Århus, Skejby, var den første i Norden som tok i bruk Integrity i behandlingen av en pasient. Stenten fulgte svært godt med i de kronglete karene og hadde god pushability. 1 0

11 Jens Flensted Lassen er overlege innen invasiv kardiologi ved universitetssykehuset i Århus, Skejby, i Danmark. I februar fikk han anledning til å ta i bruk Medtronics nye stent Integrity for første gang. Personale fra Medtronic i Danmark og Sverige var til stede, og også en av ingeniørene som har vært med på å utvikle den nye stenten, Julie Garvey fra Medtronics fabrikk i Galway i Irland. Alle ville høre den første spontane reaksjonen Jens hadde når det gjaldt stenten. Den fulgte svært bra med i de kronglete karene og hadde god pushability, det vil si, den gled lett frem når jeg trykket på leveringsskaftet. Under gjennomlysning med røntgen var det lett å se at stenten ekspanderte fint mot karveggen, og det var lett å etterdilatere. Jens konstaterer at det ikke var noe svært utfordrende tilfelle. Pasienten hadde klassiske brystsmerter og stenose, relativt lett tilgjengelige kar, men med mange svinger. Han passerte forgreninger for å kunne plassere Integrity. Det å føre inn Integrity ga en bedre følelse enn de fleste andre stenter jeg har brukt. Hvis det er et problem å komme frem med en vanlig stent, kan jeg svært godt tenkte meg at det å bruke Integrity vil være en bedre løsning, sier han, og påpeker at hans erfaring med Integrity imidlertid ikke er begrenset til dette ene tilfellet. Etter inngrepet ble det også gjennomført OCT, optical coherence tomography, for å kunne granske resultatet enda tydeligere. Da kunne vi se at stenten satt godt ekspandert mot karveggen og det vi kaller scaffolding var også bra, det vil si at stenten nådde helt ut til karveggen. Dette er viktige egenskaper for en stent. I det hele tatt viste OCT en godt implantert stent. Nå ser jeg virkelig frem til at Medtronic skal lansere Integrity som en legemiddelavgivende stent. Her i Danmark bruker vi slike i prosent av tilfellene, så det er først da vi kan ta den nye stenten i bruk for alvor. Systematisk utvikling Medtronics stent er fra før av kjent for sin gode fremkommelighet, noe som ikke hindrer utviklerne fra å jobbe for å finne enda bedre produkter. Det finnes en systematisk plan for hvilke parametre som bør forbedres, og Integrityplattformen er et trinn i denne planen. Stenten er bygget opp av en ubrutt, bølgeformet tråd i spiralform, i motsetning til tidligere generasjoner som består av bølgeformede ringer som ved hjelp av laser festes sammen til en stent i henhold til et optimalt mønster. Samme sammensetningsmønster brukes i produksjonen av Integrity, det er den ubrutte spiralformen som gjør at stenten blir enda mer følsom, og fleksibel i alle retninger. Ved å ta ett enkelt skritt om gangen i utviklingen, er det enkelt å vurdere verdien av forbedringen. Derfor er det til og med samme dimensjon og samme materialer i tråden som tidligere, slik at vi skal kunne avgjøre med sikkerhet om det virkelig er spiralformen som utgjør hele forskjellen. Nå venter flere trinn i utviklingen. Senere i 2010 kommer Resolute Integrity, en legemiddelavgivende stent basert på Integrityplattformen med alle de verdifulle egenskapene til Resolute. Integritys egenskaper Det finnes en rekke fordeler med den nye Integrityplattformen. Brukervennlighet er et godt ord for å oppsummere dem alle og grunntanken er at stenten skal tilpasse seg anatomien til karet ikke motsatt. Spiralformen til tråden gjør at stenten blir enda mer fleksibel, bøyelig og bevegelig i alle retninger. Med en jevnt trykk kan stenten leveres selv i de smaleste, mest bortgjemte karene lengst inne. Stenten tilpasser seg karveggen på en god måte og gir en minimal vessel straightening, det vil si unngår å påvirke karets beliggenhet og form. Begge disse faktorene gjør at risikoen for restenoser minsker. ANGIOBILD ANGIOBILD Tradisjonell angiografi, som viser at stenten har god flyt, kompletteres med OCT, som viser at stenten ligger godt mot karveggen. 11

12 Mange fordeler med Freestyle Legene på thoraxklinikken ved universitetssykehuset Landspítali i Reykjavik på Island har Medtronics aortaprotese Freestyle som sitt førstevalg når de skal utføre aortaklaffbytte. Her forteller de hvorfor. Bjarni Torfason er sjef på thoraxklinikken og Thorarinn Arnorsson er hjertekirurgispesialist. Sammen med teamet sitt har de brukt Freestyle aortarotsprotese i mer enn ti år. Produktet passer bra i de aller fleste tilfeller og har åpenbare fordeler. Man kan velge å sy den inn i aortaroten til pasienten eller bytte roten, alt etter behov. Selv om hele roten skiftes ut, er det enkelt å unngå postoperative blødninger, da den likner vanlig vev. Dessuten er den svært myk og lett å håndtere. Funksjonell fysiologi Bjarni konstaterer at som hjertekirurg bør man rense så mye kalk som mulig ut av karet. Med Freestyle kan man med god samvittighet fjerne all kalk, selv om en del av karveggen fjernes samtidig. Jo større åpning vi får, desto større klaff kan vi sette inn, og det er jo svært viktig for å få en funksjonell fysiologi etter operasjonen. Freestyle reparerer ganske enkelt skadene som kalken og kalkrensingen har ført til. Det er også mulig å beholde den naturlige sinusformen på roten, som er ønskelig. Fordi Freestyle ikke har noen stent eller sykrage, er det ingenting som hindrer flyten. Det hender faktisk at kardiologen ved kontroll av hjertet etter operasjonen med ekko-kardiografi, ultralydundersøkelse, ikke kan se noe annet enn en normal, velfungerende aortaklaff og det tolker jeg som en god karakter. Med en stor klaff kan remodelleringen av hjertet foretas raskere, det vil si at hjertet blir friskt i løpet av kortere tid. Freestyle settes alltid inn i aorta som et subkoronart implantat og kan derfor heller ikke komprimere flyten til kranskaråpningene. Fordi det stort sett bare er klaffbladene som kommer i kontakt med blodet, trengs det ikke blodfortynnende midler etter operasjonen, for eksempel Magnecyl (aspirin). Det er ikke noe problem for pasienten å gjennomgå MRI eller CT, og på bildene kan man se at det er minimalt med artefakt av den implanterte klaffen. Fordeler for kirurgen Legene er enige om at Freestyle er enkel å håndtere. Den er myk og lett og klippe til slik at den passer perfekt, nesten like godt som et allograft. De har hørt fordommer om at det skulle være teknisk vanskelig å implantere Freestyle. Det synes vi ikke i det hele tatt. Det tar riktignok litt lengre tid, men med moderne kardioplegi er det ikke noe problem. Den tiden henter vi raskt inn igjen postoperativt, ved at en pasient som føler seg vel kan forlate intensivavdelingen raskere. Vi er takknemlige for at vi på et tidlig tidspunkt fikk lært mange tips og triks fra den velkjente kirurgen Gebrine El Khoury. Det har hjulpet oss og har økt arbeidsgleden i svært stor grad. Det er også en stor fordel å få mye kirurgitrening. Alle hjertekirurger vil kunne gjennomføre en såkalt valve-sparing, for eksempel Davidteknikken, der man beholder den friske klaffen, men bytter ut aortaroten på grunn av aneurisme. Subkoronar implantasjon av Freestyle er en utmerket måte å få øvelse i David-teknikken, og dermed kunne hjelpe både yngre og eldre pasienter med livstruende aneurisme slik at de kan beholde sin egen klaff. Fordi Freestyle gjør det mulig å ha en såpass stor åpning i karet, er den egnet å bruke dersom pasienten forventes å leve lenger enn klaffens beregnede levetid, år. Freestyle er kjent for at den ikke forkalker med årene, så den er en ideell landingsplass for en klaff som plasseres via lysken eller apex, en metode som blir stadig mer vanlig. Man kan til og med spekulere i om det ville være mulig å feste ytterligere en klaff og dermed sannsynligvis unngå åpne reoperasjoner. I så tilfelle er det gode utsikter for behandling i fremtiden. Når brukes Freestyle? Generelt velger de islandske legene Freestyle ved aortaklaffstenose og infeksjon i hjertet, samt ved lekkasje dersom det ikke er mulig å reparere med valve-sparing. Offisielt anbefales biologisk klaff hvis pasienten er over 70 år. Imidlertid finnes det spesielle Man kan velge å sy den inn i pasientens aortarot eller bytte roten, alt etter behov. Bjarni Torfason og Thorarinn Arnorsson er de to legene i Reykjavik som i hovedsak implanterer de stentløse aortaklaffene. 1 2

13 Ordförklaring Subkoronar implantation, nedanför kranskärlen, i aortan. Artefakt, artificiell effekt som stör tolkningen av resultaten. Kardioplegi, metod att vid hjärtoperation, med speciell lösning, stanna hjärtat och skydda det från skador. situasjoner der vi bruker den på pasienter som til og med er yngre enn år. Kransarteriesykdom, infeksjon i hjertet eller hvis pasienten ikke tåler eller ikke vil bruke antikoagulerende middel er eksempel på slike tilfeller. Om man i andre tilfeller velger en mekanisk eller biologisk klaff kommer blant annet an på pasientens alder og antatt levetid. Klaffen holder lengre for eldre pasienter. Etter implantasjonen Det å bytte aortaklaff er et takknemlig inngrep. Pasientene har vanligvis en forventet levetid på mindre enn 2 3 år uten operasjon. Etter operasjonen lever de like lenge som sine jevnaldrende. Det er svært viktig med trening etter implantasjonen. Her på Island er det obligatorisk med fire uker på et treningssenter. Som regel er pasientene arbeidsføre i løpet av to og et halvt til tre måneder etter operasjonen, eller i tilsvarende form dersom de er pensjonister. Og det gjelder selv om de var sengeliggende eller innlagt på sykehus før operasjonen. FREESTYLE E Biologisk aortarotsprotese med helrotsform for økt fleksibilitet ved implantasjon. Fordi den hverken har stent eller sykrage, gir den bedre blodtilførsel. Avansert vevteknologi motvirker forkalkning og gjør at klaffen beholder sin naturlige anatomiske form. Mer informasjon om Freestyle finner du her: thoraxsurgery/freestyle.html 13

14 Utviklingen av navigering går fort. Jo enklere og mer brukervennlig utstyret blir, jo flere bruksområder blir aktuelle. Ryggkirurgi, ortopedisk trauma og øre/nese/hals er områder som har kommet til de siste årene. Bruken har lenge vært hyppigst innen kraniekirurgi, som det har vært mulig å utvikle takket være stadig mer forfinede metoder innen navigering. Navigering for sikkerhet og trygghet Navigering i menneskekroppen fungerer på samme måte som GPS-navigering i biler. Kartet er bygget opp av bilder som tas via CT, datatomografi, eller MR, magnetisk resonanstomografi. Selve navigeringen skjer med et instrument, i sin enkleste form en pekestokk. Det finnes i hovedsak to forskjellige teknikker for å spore instrumentenes stilling, optisk og magnetisk. Beliggenheten vises i alle tre bildeplan samtidig og i tillegg til beliggenheten til instrumentet vises også retningen. Samme utstyr brukes ofte både preoperativt og peroperativt, altså både ved planlegging av inngrepet og under selve operasjonen. I denne artikkelen presenteres tre typer utstyr fra Medtronic. O-arm for ryggkirurgi O-armen kan brukes til peroperativ CT på hele kroppen, selv undersøkelser av kraniet. Det brukes dog mest under ryggkirurgi. Den har ført til en stadig økende interesse for navigering blant ryggkirurger, fordi den er enkel å håndtere og gir umiddelbar navigering med minst mulig inngripen fra kirurgen. Mens operasjonen foregår kan kirurgen peke med for eksempel et bor for å bekrefte at det føres inn på riktig sted. Like etter operasjonen tas nye bilder for å sjekke at skruene er plassert riktig. Eventuelle feilplasserte skruer kan reposisjoneres umiddelbart. O-armen sparer tid i operasjonssalen, pasienten for lidelser og avdelingen for penger, ikke minst fordi en del revisjonsoperasjoner kan unngås. O-armen er installert i Ålborg og Århus i Danmark, Oulu i Finland og nylig også i Malmö i Sverige. På verdensbasis er nærmere 150 system installert. PoleStar for kraniekirurgi PoleStar er en peroperativ MR med integrert navigering som brukes for eksempel ved fjerning av hjernesvulster. Den er enkel å bruke, kan installeres i allerede eksisterende operasjonsrom og styres av kirurgen selv. Navigering gjør planleggingen enklere. Ved hjelp av en pekestokk kan kirurgen sikre at strukturer ikke blir skadet under inngrepet. Når kraniet åpnes, kontrolleres retningene igjen. Dette øker muligheten for å gjennomføre tilstrekkelig radikale men likevel sikre inngrep. Ved hjelp av navigering kan man også ta vevsprøver på strukturer i hjernen som mistenkes å være patologiske via et borehull, uten at disse prosedyrene må planlegges og beregnes i forkant. Dette øker fleksibiliteten. Med peroperative MR-bilder kan kirurgen dessuten se hva som fjernes og hva som blir igjen av tumorrester, som gjør det enklere å avgjøre om mer kan fjernes uten å skade følsomme områder. Tidligere problemer med såkalt brain shift forhindres ved at nye bilder blir tatt etter at kraniet åpnes. Brain shift innebærer at hjernen endrer stilling når det renner ut væske under inngrepet eller ved at indre trykk fra tumor eller annet minsker, og at MR-bildet som ble tatt i forkant dermed ikke stemmer nøyaktig ved navigering. Med PoleStar øker muligheten for at nevrokirurgen skal kunne fjerne mer av tumoren, og i visse tilfeller også kanskje kurere pasienten fullstendig, med funksjon og livskvalitet i behold. Flere klinikker i Norden planlegger å satse på denne teknikken. På verdensbasis er det installert mer enn 50 MR-systemer fra Medtronic. 1 4

15 O-ARM O-armen kan brukes både til røntgen og gjennomlysning ved 3D-skanning. Polestar och Fusion Polestar, til venstre, brukes for eksempel ved fjerning av hjernesvulster og Fusion, til høyre, er Medtronics nye bildeguidesystem som forener magnetisk og optisk bildeguiding. Fusion for kirurgi innen øre, nese, hals Fusion tar i bruke magnetisk navigeringsteknikk med preoperativ CT og/eller MR. Hele håndteringen er forenklet og fordelene i forhold til tradisjonell navigering er så store at stadig flere fatter interesse for denne teknikken. Fusion brukes for eksempel ved FESS, functional endoscopic sinus surgery, på pasienter der tradisjonelle metoder ikke har hjulpet. Det dreier seg ofte om inngrep der det er vanskelig å kontrollere beliggenhet og der nærværet av blant annet synsnerver, blodkar og skallebasis gjør at kirurgen avstår fra å åpne deler av anatomien. I Norden er skader ved slike inngrep sjeldne. Den konservative nordiske tradisjonen innen medisin, velbegrunnet ettersom pasientene for det meste ikke har ondartede plager, innebærer imidlertid at andelen reoperasjoner er større, da kirurgene er altfor forsiktige under inngrep. Ved hjelp av Fusion Navigering får kirurgen tydelig informasjon om instrumentets plassering og kan gjennomføre mer radikale inngrep uten å ta flere risikoer. Visse inngrep som tidligere ikke har kunnet gjennomføres, kan gjennomføres med Fusion, for eksempel pannehulekirurgi uten ekstern åpning. Det umulige blir mulig. Fusion er installert på 15 steder i Norden, på verdensbasis er ca. 500 systemer installerte. Utstyret ble lansert for bare to år siden. Med PoleStar øker muligheten for at nevrokirurgen skal kunne fjerne mer av tumoren, og i visse tilfeller også kanskje kurere pasienten fullstendig, med funksjon og livskvalitet i behold. Per Wiman er spesialist på utstyr for bildevisning og navigering hos Medtronic i Sverige. 15

16 Kur for enkelte demente Demens kan i visse tilfeller forårsakes av sykdommen voksenhydrocefalus, som i de fleste tilfeller enkelt kan behandles med en shunt. Mulighetene for å stille en riktig diagnose er nå forbedret, og det forskes for å kunne utvikle mulighetene enda videre. Vanskeligheter med å gå, lett demens, inkontinens og en viss apati er symptomer vi kjenner igjen hos mange eldre med for eksempel Alzheimer. Nettopp denne kombinasjonen kan imidlertid tyde på at pasienten i stedet lider av voksenhydrocefalus (normaltrykkhydrocefalus, NPH). Sykdommen har fått navnet sitt etter det intrakraniale trykket (ICP) som ved standardmåling ser ut til å være normalt. Nå har det derimot vist seg at det dynamiske trykket, altså trykket som settes i gang av hvert hjerteslag, er forhøyet. Det innebærer at det fysiske miljøet rundt hjernen påvirkes. De fleste pasienter med voksenhydrocefalus blir bedre når de får implantert en shunt, forteller Per Kristian Eide, seksjonsoverlege for hydrocefalus ved Oslo universitetssykehus. Det gjelder bare å finne dem! Økt interesse For ikke så lenge siden trodde legestanden at de visste det meste som var å vite om NPH. Når det nå har kommet frem mer informasjon, har interessen øket både hos nevrokirurger og nevrologer for å forske videre på både bakgrunnen for sykdommen og forskjellige behandlingsmetoder. Leger fra Norge, Danmark og Sverige har dannet Nordics Hydrocephalus Academy, der de legger frem pågående forskning og diskuterer mulige fremtidige prosjekter innen hydrocefalusområdet. Per Kristian var med på å starte gruppen og er Norges representant i den. Det er viktig at resultatet av utredning og behandling kommer tilbake til allmenlegen eller nevrologen som la inn pasienten. Med mer kunnskap har legene bedre mulighet til å stille en diagnose. Folkeopplysning er også viktig, og da spiller media en stor rolle. Her i Norge var det en stor artikkel i Aftenposten for litt over et år siden og den førte til at vi fikk flere pasienter. Diagnose Det er nettopp kombinasjonen av symptomer som er karakteristisk for NPH, sier Per Kristian. Han anbefaler allmennleger eller nevrologer som mistenker at en pasient har NPH, om å ta CT eller MR for å se om det finnes økt væskeplass i hjernen samt være rask til å remittere videre. Nevrologen bør også undersøke pasienten for å utelukke andre årsaker til sykdommen. Før vi opererer en pasient, gjennomfører vi dessuten en egen utredning på nevrokirurgisk avdeling. Typen utredning varierer fra land til land, slik det lett blir med tilstander som er vagt definert. Her i Norge har vi liknende praksis på flere universitetssykehus som et resultat av flere års forskning. Utredningen består først og fremst av en trykkmåling med fokus på det dynamiske trykket. Hvis det viser at det interkraniale trykket høynes ved hvert hjerteslag, innebærer det at hjernen får dårlig plass og at pasienten dermed med sikkerhet vil ha nytte av en shunt. Det er nettopp kombinasjonen av symptomer som er karakteristisk for NPH. Enkel operasjon En shunt implanteres i løpet av ca. en halv time. Det plasseres et kateter i hulrommet til hjernen og et annet i bukhulen. Mellom disse festes en enkeltrettet ventil som styrer mengden, retningen og trykket på væsken som ledes ut. Vi vurderer at ca. ni av ti velutredede pasienter blir hjulpet av shunten, helt eller delvis, sier Per Kristian. Han tror at resultatet blir bedre dersom pasienten har vært syk over kortere tid og ikke er tilårskommen, men lang tids sykedom eller høy alder er ikke i og for seg grunn nok til å avstå fra behandling. Utredning av hver enkelt pasient er viktigere enn strenge regler, påpeker han. I løpet av bare én uke etter operasjonen har symptomene til pasienten lettet eller forsvunnet helt. Årsaken til at NPH oppstår er ennå ukjent, med unntak av sekundær NPH som kan være en følge av for eksempel hjerneblødning. Stadig flere for hjelp På universitetssykehuset i Oslo får mellom 40 og 50 pasienter denne behandlingen hvert år. Mellom 2002 og 2007 satte vi inn shunter på 131 pasienter med idiopatisk voksenhydrocefalus, forteller Per Kristian. Antallet øker suksessivt etter hvert som tilstanden blir mer kjent, både blant leger og i befolkningen generelt. Det antas vanligvis at ca. 5 % av de som er demente har NPH, men her er det store mørketall og i virkeligheten kan det være både flere eller færre. Uansett er det lett å konstatere at det er mange som har denne sykdommen uten å ha fått riktig diagnose og derfor heller ikke riktig behandling. De fleste som får sykdommen er mellom 60 og 70 år gamle, noen er i 50-årsalderen. Den yngste som ble behandlet i Oslo var bare 28 år. Ordforklaring NPH: Normal Pressure Hydrocephalus, normaltrykkhydrocefalus, voksenhydrocefalus. CT: Computer Tomography, datatomografi. MR: Magnetresonanstomografi, gir grunnlag for å utelukke andre sykdommer. 1 6 Fra og med 1. mai selges produktene til Neurologic Technologies ikke lenger via distributør, men direkte fra Medtronic i Finland. Din kontakt på Medtronic heter Ritva Juhantalo. Tlf. kundeservice:

17 Det tar bare en halv time å implantere en shunt, men det kan gi pasienten mange år med betydelig forbedret livskvalitet. Per Kristian Eide ved Oslo universitetssykehus forklarer at måling av det dynamiske intrakraniale trykket med ganske stor sikkerhet kan vise hvilke pasienter som kan få hjelp av et shunt-implantat. Voksenhydrocefalus E NPH er en sykdom som lett forveksles med aldersrelaterte sykdommer. De viktigste symptomene er vanskeligheter med å gå, lett demens, inkontinens og en viss apati. Sykdommen deles inn i idiopatisk og sekundær NPH. Symptomene kan i ni av ti tilfeller forsvinne helt eller lindres ved hjelp av en innoperert shunt som utjevner trykket i hodet. 17

18 Paulin Andréll, Clas Mannheimer og Wei Yu. 3-årsoppfølging av EARL-studien viser: Ryggmargsstimulering ved karkrampe fortsatt effektivt 3-årsoppfølgingen av EARL-studien (European Angina Registry Link) viser at pasienter med alvorlige karkramper som behandles med ryggmargsstimulering opplever fortsatt symptomlindring og forhøyet livskvalitet. I følge legene Wei Yu og Paulin Andréll er det viktig at kunnskapen om behandlingsformen og den gode effekten den har økes både hos leger og pasienter. ST-legen Paulin Andréll ved universitetssykehuset Sahlgrenska og kardiologen Wei Yu ved S:t Görans sykehus er prosjektledere for EARL. Studien er en europeisk multisenterstudie som blant annet Norge og Sverige deltar i, for langtidsoppfølging av pasienter med alvorlig karkrampe som behandles med ryggmargsstimulering. For samtlige pasienter er det vurdert at hverken konvensjonell medisinering, bypassoperasjon eller ballongutvidelse kan lindre karkrampen. Effektiv lindring gir høyere livskvalitet Ved 3-årsoppfølgingen ser vi at pasientene med ryggmargsstimulering viser vedvarende forbedring av karkrampene, sier Paulin Andréll. Studien viser at ryggmargstimulering gir vedvarende symptomlindring når det gjelder alvorlig karkrampe og forbedret livskvalitet. Hverdagslige ting som det å dusje, barbere seg og liknende forårsaker karkramper, som påvirker dagliglivet i høy grad. Jeg synes det er viktig at denne pasientgruppen får tilgang til effektiv smertelindring, som kan føre til enda bedre livskvalitet. Adekvat smertelindring er ikke man setter spørsmålstegn ved for f. eks. kreftpasienter, derfor er det rimelig at ryggmargsstimulering påpekes som alternativ for disse pasientene med avansert kranskarsykdom og alvorlige karkramper. Ønskelig med økt bevissthet I dag kommer bare de mest alvorlig syke pasientene til oss, sier Wei Yu. Selv pasienter med mild karkrampe kan ha nytte av behandlingsformen, noe man har sett ved andre studier og kliniske observasjoner. Fra tidligere studier vet vi også at mer enn 80 % av de som behandles med ryggmargsstimulering opplever symptom- og smertelindring. Vi opplever at mange leger ikke er kjent med at ryggmargsstimulering kan være et alternativ for pasienter med alvorlig angina. I følge Socialstyrelsens retningslinjer er behandlingsformen prioritert som klasse 4 av 10 (evidensgrad 1 i følge SBU) for pasienter med alvorlig karkrampe. Det er ønskelig å få med ryggmargstimulering som behandlingsstrategi i behandlingsprogrammet for stabil angina på alle sykehus. Fra tidligere studier vet vi også at mer enn 80 % av de som behandles med ryggmargsstimulering opplever symptom- og smertelindring. Professor Clas Mannheimer kommenterer: EARL-studien viser at vi kan hjelpe pasienter med alvorlig koronarsykdom og alvorlig angina med ryggmargsstimulering slik at disse pasientene får bedre funksjon og livskvalitet. Alle pasienter der indikasjonen for revaskularisering bare er symptomatisk kan imidlertid være potensielle kandidater. Studier på dyr indikerer at ryggmargstimulering også kan ha nyttige effekter for ventrikulær arytmi og systolisk funksjon. Disse resultatene må dog bekreftes i ytterligere studier på dyr og mennesker. 1 8

19 Nyhet innen ryggmargsstimulering: Sensing-teknologi gir stillingstilpasset stimulering Medtronics nye oppladbare pulsgeneratormodell Restore Sensor for ryggmargsstimulering inneholder helt nye funksjoner: en sensingenhet som takket være et innebygd gyroskop merker kroppsstillingen til pasienten og tilpasser stimulatorstyrken automatisk ved stillingsendring via AdaptiveStim. En annen nyhet er den innebygde dagboken som registrerer pasientens bevegelser. Kliment Gatzinsky, spesialist i nevrokirurgi og overlege ved Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg samt ved Stavanger universitetssykehus er medlem av Medtronic Pain Advisory Board og har vurdert mulighetene til de nye funksjonene. Aktivitetsgrad måles objektivt Jeg ser svært positivt på de nye funksjonene, sier Kliment. Den innebygde dagboken er den første objektive måten å måle pasientens aktivitetsgrad på. Tidligere har vi måttet nøye oss med pasientens subjektive oppfatning. Nå kan vi med hjelp av dagboken registrere stillingsforandringene i kroppen og antall skritt pasienten tar. Utstyrer man pasienten med en ekstern RestoreSensor før implantasjonen, får vi verdifulle referanseverdier. Sammenlikner vi disse med verdiene som er registrert etter implanteringen av systemet, kan vi se om pasientens aktivitetsgrad har økt. Minsket ubehag, større frihet For pasientens del er AdaptiveStim-funksjonen verdifull av flere årsaker. Problemet har tidligere vært at pasienten kan ha en stimulering som føles bra i for eksempel stående stilling, men når pasienten legger seg ned blir stimuleringen for kraftig og føles ubehagelig. Pasienten må da selv regulere dette med fjernkontrollen. Nå slipper pasienten dette da AdaptiveStim følger kroppens bevegelser og stiller seg inn automatisk. Ubehaget minsker etter hvert som stimuleringen blir mer følsom. Følsomhet gir bedre søvn Pasienter som bruker stimuleringen om natten får også bedre søvn takket være AdaptiveStim. Det er ikke uvanlig at pasienten våkner når hun eller han bytter mellom å ligge på ryggen eller på magen, da stimuleringen blir for kraftig og dermed oppfattes som ubehagelig. Styrken på stimuleringen som trengs på dagtid er ofte høyere enn den som kreves om natten. Nå trenger ikke pasienten lenger tenke på å senke styrken før vedkommende går og legger seg, da stimulatoren gjør det automatisk. Ved hjelp av dagboken kan vi også lese av aktivitetene i løpet av natten med andre ord kan vi bedømme om søvnen har blitt bedre. Implanteringsfrekvens I Stavanger har man årlig ligget på mellom 30 og 40 nye implantasjoner de siste årene. Tilsvarende antall ved Sahlgrenska i Göteborg ligger mellom 15 og 35. Forskjellen kommer av at Stavanger tar imot pasienter fra hele Norge, mens Sahlgrenska mest har regionale pasienter. Hvem passer Restore Sensor for? Samme pasientgruppe som Restore Ultra, sier Kliment. Det vil i første omgang si pasienter med ryggsmerter som stråler ut i ben, f.eks. pasienter som er operert for skivebrokk, men der isjiassmertene kommer tilbake uten at man kan påvise nye skivebrokk. Den innebygde dagboken er den første objektive måten å måle pasientens aktivitetsgrad på. Nevrokirurgen Kliment Gatzinsky mener at den nye sensing-teknologien gir legen verdifull hjelp til konkret å lese av om behandlingen hjelper pasienten.

20 Kunnskap om sakral nervestimulering øker sakte Forskjellene i implantasjonsfrekvens i Norden når det gjelder sakral nervestimulering for urin- og analinkontinens er stor. Danmark har den høyeste frekvensen, med 17 per millioner innbyggere og Sverige den laveste med 6. På universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) i Tromsø, ser man at antallet implantasjoner vil øke de neste årene. Stig Norderval, overlege ved UNN, foreleste på Nordic INTERSTIM Nurse Forum 2010 om UNNs arbeid med Interstim-terapi for analinkontinens. Gastrokirurgisk avdeling ved UNN har behandlet analinkontinens siden midten av åttitallet og i 1999 startet de opp med sakral nervestimulering. I løpet av 2009 ble 20 Interstim-stimulatorer implantert. Vi har over lengre tid bygget opp kompetanse innenfor området og har fått overført pasienter Utviklingen går fort innenfor sakral nerve stimulering, derfor er oppdateringer som denne på Nordic INTERSTIM Nurse Forum ekstra viktig for oss. fra hele landet. Etter at vi i 2007 etablerte et senter for inkontinens og bekkenbunnssykdommer har henvisningene hit økt betraktelig. Nå behandler vi pasienter med kompliserte inkontinensproblemer i samarbeid med gastrokirurg, gynekolog, urolog, nevrolog og fysioterapeut. Sammen diskuterer vi hver pasient og foreslår videre utredning og behandling. I løpet av 2010 regner vi med å øke til 25 implantasjoner. TV økte kunnskapen I hver av de fem helseregionene i Norge finnes et senter som tilbyr sakral nervestimulering ved analinkontinens. Når det gjelder urininkontinens, er det bare Oslo og Tromsø som kan tilby dette. Pasientene blir henvist til oss fra allmennleger eller spesialister ved andre sykehus. Vårt terapiområde og det vi kan tilby begynner å bli bedre kjent hos allmennleger i Nord-Norge, så flere pasienter blir henvist til oss enn før. Selv om reisetiden for pasientene kan være lang, er pasientene svært takknemlige når de får hjelp med problemene sine det er verdt noen timer med buss, tog eller fly. Noen pasienter tar kontakt med oss direkte. I disse tilfellene ber vi pasientene kontakte fastlegen sin eller en spesialist slik at de kan sende en formell henvisning med relevante opplysninger. Vi merket tydelig økt interesse etter at én av våre pasienter ble intervjuet av et populært helseprogram på TV. Godt utdannet personale viktig Utviklingen går fort innenfor sakral nervestimulering, derfor er oppdateringer som denne på Nordic INTERSTIM Nurse Forum ekstra viktig for oss. Det kan for eksempel komme nye indikasjoner, og det er alltid noe man kan lære fra andre med erfaring med sakral nervestimulering. Pasientene skal kunne stole på at vi har kvalifisert kunnskap om metoden og oppfølgingen etter implantasjonen. Vår erfaring er at en del pasienter har behov for videre oppfølging. Derfor er det viktig at hvert behandlingssenter har et godt utdannet team som kan ta imot pasienter med behov for oppfølging. Vårt senter for inkontinens og bekkenbunnssykdommer har tre sykepleiere, to for analinkontinens og én for urininkontinens, som følger opp pasientene etter implantasjonen. Stig Norderval, UNN, Tromsø Implantasjonsfrekvens i Norden E Sakral nevromodulering antall implantasjoner per millioner innbyggere Danmark Finland Norge Sverige Mer enn femti nordiske sykepleiere deltok på Nordic INTERSTIM Nurse Forum Nylig publiserte data viser at Medtronics InterStim-behandling reduserer kronisk analinkontinens og påvirker livskvaliteten på en positiv måte. Les mer i vårt nyhetsrom på