Januar 2009 Mattilsynet, Regionkontoret for Rogaland og Agder

Transkript

1 NASJONAL TILSYNSKAMPANJE 2008: KONSERNTILSYN I SLAKTERIER PROSJEKTRAPPORT 08/37106 Januar 2009 Mattilsynet, Regionkontoret for Rogaland og Agder 1

2 Sammendrag... 3 Hensikt og målsetting med kampanjen... 4 Hensikt... 4 Målsetting... 4 Gjennomføring... 4 Prosjektorganisering... 4 Revisjonsgrunnlag... 5 Revisjonsomfang... 5 Oversikt over aktiviteter... 5 Reviderte enheter... 5 Metode... 6 Resultater... 6 Organisering av konsernene... 6 Hovedinntrykk... 6 Resultater fra revisjonen av Nortura... 7 Tilbakemelding fra Nortura på revisjonsrapport... 8 Resultater fra revisjon av Fatland... 8 Tilbakemelding fra Fatland Skjeggerød Gruppen på revisjonsrapport:... 9 Vurdering... 9 Metode... 9 Todelt varestrøm... 9 Styring med kritiske punkter i slakteprosessen HACCP - plan og prosedyrer for HACCP - arbeidet Opplæring Interne revisjoner System for kontroll av avvik og korrigerende tiltak Måloppnåelse Bedre regelverksetterlevelse i slakteriene Mer effektivt tilsyn med slakterier Mer enhetlig og forutsigbart tilsyn Evaluering Konklusjon

3 Sammendrag Mattilsynet har i tidsrommet mars - november 2008 gjennomført en nasjonal tilsynskampanje rettet mot slakterikonsern. Det er i denne kampanjen blitt ført tilsyn med konsernenes styring og kontroll av slaktehygiene og rapportering fra slakteriene til konsernledelsene. Tilsynet er gjennomført som konsernrevisjon. Konsernene Nortura BA og Fatland Skjeggerød Gruppen og deres slakterier for svin, småfe og storfe har vært omfattet av kampanjen. Målene for tilsynskampanjen var å oppnå bedre regelverksetterlevelse i slakteriene samt mer effektivt, forutsigbart og enhetlig tilsyn med slakteriene. Hovedtema for konsernrevisjonene har vært konsernenes styring og kontroll av slakteriene og rapportering fra slakteriene til konsernledelsene. Dette ble undersøkt gjennom å se på rutinene ved slakting av storfe, småfe og svin i forhold til todelt varestrøm, styring med kritiske punkt, HACCP - plan og prosedyrer for HACCP - arbeidet, rutiner for internrevisjon og opplæringsprogram. Resultatene fra revisjonene viste at kjøttbransjen har hatt stort fokus på slaktehygiene de siste årene. Konsernene har lagt ned mye arbeid i utbedringer av slakteprosessen og vurderinger av slakteskrottene. På tross av dette arbeidet viser funnene som ble avdekket under revisjonene, at konsernenes hovedutfordring fortsatt er etterlevelse av eget system med tanke på slaktehygiene og opplæring Konsernene er blitt presentert Mattilsynets funn og har gitt tilbakemeldinger på tiltak som er planlagt eller allerede iverksatt i etterkant av revisjonene. Med bakgrunn i funnene fra revisjonene og evalueringene kan det konkluderes med følgende når det gjelder måloppnåelse: Kampanjen har medført at konsernledelsen i perioden har hatt større fokus på egne styringsrutiner og at de arbeider videre med oppfølging av dette. Kampanjen har også bidratt til at distriktskontorene har hatt et mer enhetlig, systematisk og forutsigbart tilsyn med slakteriene i perioden. Flere av tilsynsveterinærene har fått bedre innsikt i slakterienes internkontrollsystem og med dette et bedre grunnlag for å utøve effektivt tilsyn. Konsernrevisjon som tilsynsmetodikk i slakteribransjen er etter revisjonsgruppens vurdering ikke ressurseffektivt. Det er få og små konsern i Norge, samtidig som mange av landets slakterier ikke er organisert som konsern. Bedre utnyttelse av både Mattilsynets og bransjens ressurser vil kunne oppnås ved å gjennomføre tilsyn med felles fokus i alle slakterier uavhengig av konserntilknytning En slik organisering vil etter revisjonsgruppens vurdering kunne gi et mer enhetlig, effektivt og forutsigbart tilsyn. 3

4 Hensikt og målsetting med kampanjen Hensikt Slaktehygiene er viktig i forhold til mattrygghet. I etterkant av E.coli - saken kom det regjeringsoppnevnte E.coli - utvalget med anbefalinger både til kjøttbransjen og Mattilsynet. Vitenskapskomiteen for mattrygghet (VKM) kom også med sine råd og anbefalte etter E.coli - saken en kombinasjon av bedret slaktehygiene og dekontaminering for å redusere forekomsten av shigatoxinproduserende E.coli. Overfor bransjen anbefalte E.coli - utvalget at næringsmiddelprodusentene skulle sette fokus på å sikre at forståelsen for- og oppfølging av hygiene- og kvalitetskrav trenger ned i organisasjonen til de enkelte produksjonsanlegg og til samtlige ansatte. Overfor Mattilsynet anbefalte E.coli - utvalget blant annet å fortsette og om mulig intensivere arbeidet med å sikre et enhetlig og helhetlig tilsyn. For å følge opp utvalgets anbefalinger, etablerte Mattilsynet i 2007 en egen etatsrevisjonsgruppe med fokus på kjøttkontroll. Etatsrevisjonsgruppen reviderte tilsyn av hygienen ved slakting av sau høsten For å følge opp hvilke tiltak kjøttbransjen selv har gjort i forhold til hygienisk slakting, ble det besluttet å gjennomføre en tilsynskampanje med konserntilsyn i slakterier i Tilsynskampanjen ble gjennomført som en konsernrevisjon og resultatene fra revisjonen er presentert i denne prosjektrapporten. Som en konsekvens av at kampanjen var en oppfølging etter E.colisaken og denne var knyttet til slakt av småfe og storfe, ble ikke slakt av fjørfe omfattet av konsernrevisjonen. Målsetting Mattilsynet satt følgende mål for tilsynskampanjen konserntilsyn i slakterier: Bedre regelverksetterlevelse i slakteriene Mer effektivt tilsyn med slakterier Mer enhetlig og forutsigbart tilsyn Gjennomføring Prosjektorganisering Prosjekteier: Prosjektansvarlig: Prosjektleder: Styringsgruppe: Prosjektgruppe: Kristina Landsverk Ole Fjetland, regiondirektør for Rogaland og Agder, Marit Ladegård Manhenke, RK Rogaland og Agder (RA) Ingen Hilde Bremnes, DK Nordre Vestfold Ågot Li, DK Drammen Eva Lillebakken, DK Midt-Rogaland Trude Longva, juridisk rådgiver RK RA/Hovedkontoret Kristin Dybdal Holthe, kommunikasjonsrådgiver, RK RA (til sept. 08) Geir Smolan, prosjektkoordinator HK Referansepersoner: Internt: Bjørnar W. Jakobsen, HK Eksternt: Ingen 4

5 Revisjonsgruppen har bestått av: Hilde Bremnes, Ågot Li, Eva Lillebakken og Marit Ladegård Manhenke. Revisjonsgrunnlag Lov 19. desember 2003 nr 124 om matproduksjon og mattrygghet (Matloven) Forskrift av 15. desember 1994 nr.1187 om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen (IK-mat forskriften) Forskrift av 18. februar 1994 nr 137 om hygiene mv i slakteri, nedskjæringsvirksomheter og kjøle- og fryselager for ferskt kjøtt (slakteriforskriften) Konsernets internkontrollsystem på næringsmiddelområdet Revisjonsomfang Hovedtema for revisjonen har vært konsernenes styring og kontroll av slakteriene og rapportering fra slakteriene til konsernledelsene. Dette ble undersøkt gjennom å se på rutinene ved slakting av storfe, småfe og svin i forhold til: Todelt varestrøm Styring med kritiske punkt HACCP-plan og prosedyrer for HACCP-arbeidet Opplæringsprogram Internrevisjon Oversikt over aktiviteter Formøte med konsernenes kontaktpersoner og hele prosjektgruppa i mars 2008 Revisjonsmøter med intervjuer av ledelsen i de to konsernene i april 2008 Verifikasjoner i konsernenes slakterier med storfe, småfe og svin. Utført i perioden 7. juli-1. oktober 2008 av Mattilsynets distriktskontor ved hjelp av sjekklister Sluttmøte med konsernledelsene november 2008 Evaluering o o Tilbakemelding fra konsernledelsene muntlig under sluttmøtet Tilbakemelding fra DK ved tilsynsveterinærene på eget skjema november 2008 Revisjonsrapport til hvert konsern januar 2009 Prosjektrapport januar 2009 Reviderte enheter Konsern defineres som en sammenslutning av forretnings- eller industriforetak. For å bestemme omfanget av prosjektet, ble det undersøkt hvilke slakterivirksomheter som er organisert som konsern. Det viste seg at tre slakterisammenslutninger var aktuelle å betrakte som konsern. Forutsetningen for å gjennomføre en konsernrevisjon er et felles kvalitets-/ internkontrollsystem. På grunnlag av dette kriteriet, falt et av de tre aktuelle konsernene bort. Prosjektgruppen satt igjen med to konsern, Nortura BA (Nortura) og Fatland Skjeggerød Gruppen (Fatland). Disse står for om lag 85 % av slaktingen av produksjonsdyr med rødt kjøtt (storfe, svin, småfe, hest). 5

6 Metode Internkontroll er definert som systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i næringsmiddellovgivningen. Revisjon er en systematisk og uavhengig undersøkelse for å fastslå om aktiviteter og tilknyttede resultater er i samsvar med planlagte tiltak, og om disse tiltakene er gjennomført på en effektiv måte og er egnet til å nå målene. Ved konsernrevisjon er målet å vurdere i hvilken grad konsernet gjennom sine overordnete styringsdokumenter har styring med underliggende enheter. Konsernrevisjon er rettet mot konsernledelsen. Verifikasjonene som ble utført på slakteriene ble utført etter fastlagte skjema utarbeidet for det enkelte konsern og med henvisning til konsernenes retningslinjer. Verifikasjonene inkluderte intervju med fabrikkleder, kvalitetsleder, avdelingsleder, en eller flere operatører i slaktehallen samt Mattilsynets egne observasjoner på slaktelinjen. Eventuelle avvik observert på det enkelte anlegg under verifikasjonen skulle følges opp hver for seg uavhengig av konsernrevisjonen. Resultater Prosjektgruppen har vurdert informasjonen som har kommet fram gjennom revisjonen ved dokumentgransking, intervjuer og verifikasjonene ute i slakteriene. Resultatene fra verifikasjonene er systematisert og brukt som en del av grunnlaget for avvik og anmerkninger. Organisering av konsernene De to konsernene er svært ulike i størrelse og oppbygging. I 2006 sto Nortura for ca 72 % av produksjonen av rødt kjøtt, mens Fatland sto for ca 13 %. Nortura har et overordnet styringssystem som i stor grad gjenfinnes i de 18 undersøkte slakterianleggenes kvalitetssystem, mens Fatland i liten grad har slike overordnete styringssystemer for sine tre slakterianlegg. Dette gjør at resultatene fra de to revisjonene er vanskelig å sammenligne. Konsernrevisjon som metode vurderer i hvilken grad konsernet gjennom sine overordnete styringsdokumenter har styring med underliggende enheter. Når det er få styrende dokumenter vil ikke konsernrevisjon være en optimal tilsynsform. Formen medfører at det ikke kan formuleres systemavvik selv om det registreres funn i forhold til de enkelte anleggs/slakteriers etterlevelse av egne prosedyrer/instrukser. Hovedinntrykk Konsernrevisjonen har vist at styrings- og rapporteringslinjene i de to undersøkte konsernene i stor grad fungerer i henhold til organisasjonskartet. De reviderte konsernene følger opp sine slakterier gjennom revisjoner og har etablert rutiner for avviksbehandling som er godt kjent av de tilsatte. Bransjens retningslinje for todelt varestrøm og HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point), som er et verktøy i arbeidet med mattrygghet, er kjent og innarbeidet i systemene. Konsernene har et forbedringspotensial i forhold til etterlevelse av egne rutiner for slaktehygiene, spesielt knyttet til håndteringen av skitne slaktedyr. Konsernrevisjonen har også vist at oppfølgingen av den enkeltes kompetanse ikke er systematisert på en slik måte at daglig leder og konsernene har kunnskap om personalets faktiske kompetanse. 6

7 Resultater fra revisjonen av Nortura Nortura har organisert konsernet i tre forretningsområder; Nortura varestrøm og medlem, Nortura Drift og Nortura Marked. Mattilsynet har i denne konsernrevisjonen hatt særlig fokus på aktiviteten knyttet til Nortura Drift og til dels Nortura Marked. Nortura Marked har ansvaret for utarbeidelsen av det overordnete kvalitetssystemet på mattrygghetsområdet. De representerer forbrukerens krav til produktet. Nortura Drift har ansvaret for å produsere produktene med en kvalitet som tilfredsstiller forbrukeren. Styringsog rapporteringslinjene i konsernet følger linjen ved at alle fabrikksjefene på de enkelte slakterianlegg styres fra konserndirektør for Nortura Drift. Styringen på mattrygghetsområdet følger også denne linjen fra Marked til Drift. Fabrikksjefene har et klart definert ansvar for alle sider av driften ved det enkelte anlegg. Nortura har utarbeidet til dels detaljerte konsernretningslinjer som skal gjenfinnes i de enkelte anleggenes styringssystem. Konsernretningslinjene er overordnete styringsdokumenter som enten kan brukes direkte i fabrikkene eller implementeres i anleggenes kvalitetssystem. Dette gir konsernledelsen god mulighet til å detaljstyre anleggene. Fabrikksjefene har ansvaret for at rutinene er innarbeidet og følges. Alle anlegg har kvalitetsleder som er i linjen under fabrikksjefen. Kvalitetslederen er en del av konsernets kvalitetsnettverk. Konsernledelsen følger opp anleggene gjennom årlige konsernrevisjoner i tillegg til at det enkelte anlegg gjennomfører interne revisjoner hvert år. Nortura har utviklet flere systemer for rapportering både innen det enkelte anlegg og fra anleggene til konsernledelsen. Konsernrevisjonen har vist at systemene er godt kjent på alle nivå i konsernet og viser også at systemene benyttes. Det ble også avdekket at bruken av konsernets avviksbase kan videreutvikles, særlig med tanke på hvilke avvik som registreres i denne. I følge retningslinjen skal alle avvik registreres og følges opp ute på det enkelte anlegg. Revisjonen avdekket store variasjoner i hva som registreres. Konsernledelsen har på vegne av alle sine anlegg inngått avtale om at bransjens retningslinje for todelt varestrøm skal følges. Prinsippene i retningslinjen er innarbeidet i kvalitetssystemene. Anleggene har stort fokus på å merke og registrere risikoslakt slik at den todelte varestrømmen kan gjennomføres også etter slakting. Nortura har utarbeidet konsernretningslinjer for slakting. I tillegg er det utarbeidet spesielle prosedyrer for slakting av storfe og småfe. Konsernretningslinjene blir i stor grad fulgt i anleggene, men revisjonen avdekket avvik i forhold til rutiner for håndtering av skitne slaktedyr. Revisjonen avdekket at skitne slaktedyr (en type risikoslakt) registreres, men at det er få anlegg som følger rutinene for å slakte disse dyrene atskilt i tid eller rengjøre dem før slakting. Revisjonen har også avdekket at det er usikkerhet omkring hva som er beste praksis i forhold til hygienisk slakting av småfe og bruk av prosessene rodding (avstenging av spiserøret) og bagging (avstenge endetarm ved hjelp av pose). Retningslinjene beskriver at alle slakt skal roddes og bagges, men Nortura har tillatt at dette ikke gjøres når slaktemetoden er en annen enn hengende slakting. Revisjonsgruppen tolket det motsatte av hengende slakting å være liggende slakting og at vi på dette grunnlag ikke ser at det foreligger annet enn hengende slakting ved Nortura sine virksomheter. Nortura informerte under sluttmøtet at dette i praksis forstås som metoden inverted dressing. Denne slaktemetoden gjennomføres ved at slaktene i deler av slakteprosessen henges etter frambein eller i alle fire bein. Ved tradisjonell slaktemetode henges slaktene i bakbeina under hele slakteprosessen. Konsernledelsen informerte om at det pågår forsøk for å finne ut om inverted dressing er en like hygienisk slaktemetode som den tradisjonelle med bagging og rodding. Revisjonen viser at det er ulik praksis på anleggene med tanke på rodding og bagging ved småfeslakting. 7

8 Fabrikksjefene har ansvar for opplæring av sitt personale. Nortura har ikke utarbeidet egne konsernretningslinjer for opplæring. Konsernledelsen krever at alle nytilsatte har gjennomført et e-læringsprogram i hygiene og at det på hvert anlegg er utarbeidet en opplæringsplan. Konsernrevisjonen har vist at dette er på plass i anleggene, men oppfølgingen av den enkeltes faktiske kompetanse varierer mye fra anlegg til anlegg. Konsernet har etter revisjonsgruppens vurdering et forbedringspotensial i forhold til mer systematisk oppfølging på dette området. Nortura har i løpet av 2008 gjennomgått endringer i organisasjonen. Konsernrevisjonen avdekket at konsernets styrende dokumenter ikke var i overensstemmelse med den nye organisasjonen. Tilbakemelding fra Nortura på revisjonsrapport Etterlevelse - konsernets eget system: Konsernet opplyser at det vil bli foretatt korrigeringer i retningslinjene slik at misforståelser unngås. Dokumentstyring: Nortura har en forståelse av annen slaktemetode enn hengende slakting enn det som Mattilsynet vurderer under avvik 2. Det blir opplyst at Nortura ved enkelte linjetyper (NSTlinjer eller inverted dressing ) ikke har krav om rodding og bagging. Nortura vil oppdatere retningslinjer og prosedyrer slik at de er i tråd med organisasjons- og prosessendringer. Avviksbehandling/ korrigerende tiltak: Nortura tar anmerkningen til etterretning og jobber kontinuerlig med å forbedre rapportering av avvik på en systematisk måte. Opplæring: Nortura tar anmerkningen til etterretning og vil utarbeide en konsernretningslinje for opplæring i Nortura. Resultater fra revisjon av Fatland Fatland er organisert med en konsernledelse som består av konsernsjef, daglig leder på alle anlegg, salgssjef konsern, IT-sjef for konsern samt kvalitetsleder konsern. Daglig leder har ansvar for driften på eget anlegg. Hvert anlegg har en kvalitetsleder som er plassert i linjen under daglig leder. I tillegg får kvalitetslederne på anleggene styringssignaler fra kvalitetsleder konsern. Konsernledelsen opplyser at de ikke har et kvalitetssystem som er dokumentstyrt som et overordnet konsernsystem, men de har utarbeidet et fåtall prosedyrer som skal være innarbeidet i det enkelte anleggs kvalitetssystem. Revisjonsgruppa kunne ikke tydelig gjenfinne disse. Konsernet er forholdsvis lite og har en utstrakt bruk av muntlig styringsform. Konsernet er ikke pliktig til å ha gjennomgående skriftlig styringsform og mener selv at dette fungerer tilfredsstillende. Fatland har ikke en felles database for registrering av avvik, men anleggene benytter samme type system for avviksregistrering. Konsernet gjennomfører revisjoner i henhold til prosedyre. Slakteriene i Fatland har forpliktet seg til å følge bransjens retningslinje for todelt varestrøm. Prinsippene i retningslinjen er godt innarbeidet i kvalitetssystemene. Anleggene har fokus på å merke og registrere risikoslakt slik at den todelte varestrømmen kan gjennomføres også etter slakting. Revisjonen avdekket at skitne slaktedyr (en type risikoslakt) registreres, men 8

9 at ikke alle anlegg følger egne rutiner for å slakte disse dyrene atskilt i tid eller rengjøre dem før slakting. Anleggene til Fatland skal i følge konsernledelsen ha utarbeidet opplæringsplaner som sikrer systematisk opplæring av personalet med fokus på hygiene og matvaretrygghet. Dette er ikke fulgt opp i alle anleggene. Revisjonen avdekket at det i varierende grad er en systematisk oppfølging av personalets faktiske kompetanse. Fatland som konsern har et forbedringspotensial for å sikre at daglig leder og konsernet har kunnskap om personalets faktiske kompetanse. Tilbakemelding fra Fatland Skjeggerød Gruppen på revisjonsrapport: Opplæring: Fatland opplyser at de vil gå gjennom rutiner på alle anlegg for å sikre at dokumentasjonen er entydig og at denne følges i praksis og dokumenteres. Dokumentstyring: Fatland vil jobbe mot et overordnet dokumentstyrt system med lokale tilpasninger. Dette for å tydeliggjøre hva som er felles dokumenter (konsern) og hva som er lokale dokumenter (anlegg). Manglende etterlevelse av anleggets egne prosedyrer: Fatland opplyser at de vil gjennomgå sine prosedyrer for å sikre at de ivaretar de mangler Mattilsynet avdekket i konsernrevisjonen, og sikre at de beskriver alle viktige punkt, samt at de etterleves i praksis. Konsernledelsen vil følge opp anmerkningene med informasjon til anleggene og oppfølging gjennom revisjoner og kvalitetsmøter. Vurdering Metode Ved konsernrevisjon er målet å vurdere i hvilken grad konsernet gjennom sine overordnete styringsdokumenter har styring med underliggende enheter. Konsernrevisjon er rettet mot konsernledelsen. I nasjonal tilsynskampanje Konserntilsyn i slakterier har vi revidert et stort konsern med et omfattende kvalitetssystem og et lite konsern med få felles retningslinjer. Når det er få styrende dokumenter vil ikke konsernrevisjon som metode være en optimal tilsynsform. Formen medfører at det ikke kan formuleres avvik mot konsernledelsen, selv om det registreres funn i forhold til det enkeltes slakteri sin etterlevelse av egne prosedyrer/instrukser. Todelt varestrøm Bransjen har utarbeidet Den norske kjøttbransjes retningslinje for sikring av hygienisk råvarekvalitet ved slakting av storfe og sau (Bransjeretningslinjen). Skitne slaktedyr er i denne retningslinjen definert som kritisk kontrollpunkt i slakteprosessen. Denne retningslinjen har som et av flere formål å kanalisere risikoråvarer til en egen varestrøm. Merking av risikodyr og risikoslakt er et viktig tiltak for å oppnå dette. Sortering og separat slakting av slike slaktedyr er tiltak som begge konsern har innarbeidet i sine retningslinjer for å hindre en slik forurensing. Se også vurdering av styring med kritiske punkter under. 9

10 De to reviderte konsernene hadde begge implementert bransjeretningslinjen om todelt varestrøm i sitt internkontrollsystem. Under revisjonen ble det observert at det er gjennomgående bruk av todelt varestrøm på slaktelinja. Nortura har innarbeidet bransjeretningslinjen i forbindelse med slakteprosessen i detaljerte konsernretningslinjer og prosedyrer som skal benyttes på anleggene. Fatland har innarbeidet retningslinjen i egne prosedyrer på hvert anlegg. Styring med kritiske punkter Revisjonsomfanget omfatter konsernenes styring med kritiske punkter. Systematiske tiltak for å sikre hygienisk slakting er viktig i denne forbindelse. Slakteribransjen er bevisst problemene rundt slaktehygiene på slaktebåndet, og det er stadig utvikling på området jamfør bransjeretningslinjen. Som det framgår av bransjeretningslinjene, medfører skitne slaktedyr en økt risiko for forurensning av slaktene med bakterier som kan gi sykdom hos mennesker. Skitne slaktedyr er i bransjeretningslinjen definert som et kritisk kontrollpunkt. Revisjonene avdekket at det i begge konsernene er stort fokus på å merke risikoslakt slik bransjeretningslinjen vektlegger. Nortura har flere sentrale prosedyrer for å styre kritiske punkter. Fatland har ikke tilsvarende sentrale styringsretningslinjer for kritiske punkter, men de foreligger i de lokale systemene. Under revisjonene ble det avdekket at det i for liten grad blir fokusert på etterlevelse av de tiltakene som har til hensikt å hindre kryssforurensing av slakteskrottene i løpet av slakteprosessen. De forebyggende tiltakene for å hindre forurensing av slakteskrottene er viktige for å sikre trygg mat. Felles for begge konsernene er rutiner som sier at skitne slaktedyr skal slaktes atskilt i tid eller bli rengjort før slakting. De faktiske forhold viser at slakteriene ikke etterlever konsernenes retningslinjer på dette punktet. Nortura har i tillegg i en konsernretningslinje at skitne slaktedyr skal slaktebehandles av særskilt kvalifisert personell. Prinsippet med atskilt slakting av skitne slaktedyr, eventuelt iverksetting av andre tiltak, er svært viktig for å sikre hygienisk slakting og dermed hindre sykdomsfremkallende bakterier i å forurense slaktet. Det er derfor viktig at konsernenes rutiner for behandling av skitne slaktedyr følges. HACCP - plan og prosedyrer for HACCP - arbeidet Revisjonsgruppens vurdering etter revisjonene er at begge konsernene har fokus på å implementere HACCP som metode. Begge konsernene har innarbeidet føringer for HACCP - arbeidet i organisasjonens styringssystem. Prosedyrene krever at alle slakterier skal ha etablert et HACCP - team og de skal ha utarbeidet HACCP - planer. Verifikasjonene viser at anleggene har etablert rutiner i henhold til prosedyrene, men i denne revisjonen er det ikke søkt å avdekke om HACCP - systemet er et levende verktøy. Opplæring Regelverkets krav i forbindelse med opplæring er: Den ansvarlige for virksomheten skal etablere et opplæringsprogram for personalet som setter dette i stand til å overholde de krav til produksjonshygiene som gjelder for virksomheten.(slakteriforskriftens 6). I IK-mat forskriften står det i 5.9: Internkontrollen skal inneholde - rutiner for hvordan virksomheten sikrer at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å overholde forskriftens krav. For å 10

11 etterleve disse regelverkskravene, må ledelsen ha systemer som sikrer at de til enhver tid har oversikt over at medarbeiderne innehar nødvendig kompetanse for å etterleve regelverket og egne rutiner. Revisjonen avdekket at oppfølging av den enkelte ansattes kompetanse ikke i tilstrekkelig grad er systematisert og i liten grad sikrer at daglig leder og konsernene har kunnskap om personalets faktiske kompetanse. Nortura har et e-læringsprogram som alle ansatte skal gjennomgå ved oppstart av arbeidsforholdet. Dette er godt innarbeidet og gjennomføres ved nyansettelser. Konsernet har ikke utarbeidet sentrale retningslinjer for opplæring. Ansvaret for å ha systematikk på å sikre at de (ansatte) til enhver tid har nødvendig kompetansenivå ligger hos fabrikksjefen, som også skal sikre at det er utarbeidet opplæringsplan på slakteriet. Opplæringsplaner finnes på hvert slakteri, men er svært varierende i omfang. Oppfølgingen har ulik karakter og kvalitet på de ulike slakteriene. Revisjonen viser at det heller ikke hos Fatland er samsvar mellom konsernets prosedyrer og gjennomføringen i slakteriene. I overordnete dokumenter vektlegges systematisk opplæring av ansatte med fokus på hygiene og matvaretrygghet, men etterlevelsen i slakteriene er varierende. Revisjonene avdekket et forbedringspotensial for begge konsernene når det gjelder å sikre at personalet har nødvendig kunnskap og kompetanse til å etterleve regelverk og egne rutiner. Interne revisjoner Begge konsernene har utarbeidet planer for interne revisjoner. Verifikasjonene i slakteriene viste at revisjonene av slakteriene var blitt gjennomført i samsvar med planene. System for kontroll av avvik og korrigerende tiltak Avviksregistrering og korrigerende tiltak er begreper som er godt kjent i alle ledd i de to konsernene. Dette er internkontrollens virkemidler for å sikre at virksomheten fanger opp avvik og er et viktig styringsverktøy. På denne måten kan virksomheten raskt fange opp systemfeil og korrigere disse ved hjelp av egnete tiltak. Begge konsernene hadde systemer for å håndtere avvik. Nortura hadde en felles avviksbase og tydelige rutiner på ansvarsfordeling ved avvik. Fatland hadde ett system, men det var knyttet til hvert anlegg og ikke til konsernet. Revisjonene avdekket at det var ulike rutiner i slakteriene i forhold til når de ansatte eller ledere velger å registrere et avvik. Disse vurderingene kan for eksempel være knyttet til økonomisk størrelse eller konsekvens, antall gjentakelser, fra eksterne aktører, mellom avdelinger eller avvikets karakter. På denne måten skjer det en selektering av avvik på bakgrunn av den enkelte medarbeiders vurdering. Dette kan frata virksomheten muligheten til å registrere viktige forbedringspunkter på et tidlig tidspunkt. Måloppnåelse Bedre regelverksetterlevelse i slakteriene Regelverket har som formål å sikre forbrukeren trygg mat. I forhold til dette skal slakteriene ha identifisert eventuelle farer ved slakteprosessen og ha etablert rutiner for å ha styring med disse farene. Konsernrevisjonen har vist at konsernene har fokus på fareanalyse og styring med kritiske 11

12 punkter. I etterkant av E.coli-saken har konsernene arbeidet målrettet i forhold til skitne slaktedyr og forebygging av fare for forurensing av slaktene under slakteprosessen. Revisjonsgruppen fant likevel at konsernene kan bli enda bedre i forhold til oppfølging av rutiner for håndtering av skitne slaktedyr, rutiner for hygieniske slaktebehandling og rutiner for oppfølging av personalets kompetanse. Tilbakemeldingene fra Nortura og Fatland etter revisjonen viser at konsernene iverksetter tiltak for å sikre bedre forståelse og etterlevelse av etablerte rutiner. Revisjonsgruppen mener at målet om bedre regelverksetterlevelse i slakteriene vil nås dersom tiltakene konsernene beskriver blir gjennomført. Mer effektivt tilsyn med slakterier Mattilsynets personell skal være tilstede i slakteriene til enhver tid når det foregår slakting. Utover dette skal det gjennomføres jevnlige revisjoner av anleggenes internkontrollsystem. Muligheten for å effektivisere tilsynet med denne bransjen vil derfor være mindre enn for andre næringsmiddelbransjer. I konsernrevisjonens verifikasjonsdel ble det brukt felles sjekkliste der det ble vist til konsernenes overordnete styringsdokumenter. Mange distriktskontor hadde liten kjennskap til disse delene av internkontrollsystemet fra tidligere. De mener den nye kunnskapen har gitt dem et bedre grunnlag i det videre arbeidet med tilsynet av slakteriene og deres internkontrollsystem. Revisjonsgruppen mener dette er en gevinst som bidrar til å effektivisere tilsyn med slakteriene. Mer enhetlig og forutsigbart tilsyn Ved bruk av felles sjekkliste ble det satt likt fokus ved tilsyn i de 21 anleggene som var omfattet av revisjonen. Dette bidro til et enhetlig tilsyn med to konsern, men har i liten grad bidratt til enhetlig tilsyn med slakterianlegg utenfor konsernene. Revisjonsgruppen mener at denne tilsynskampanjen ikke i tilstrekkelig grad har oppnådd målet om et mer enhetlig og forutsigbart tilsyn. Bedre utnyttelse av både Mattilsynets og bransjens ressurser vil kunne oppnås ved å gjennomføre tilsyn med felles fokus i alle slakterier uavhengig av konserntilknytning Evaluering Det er foretatt en evaluering under og i etterkant av utførte aktiviteter i kampanjen. Følgende er forespurt i evalueringen: o Konsernledelsene i Nortura og Fatland o Distriktskontorene som deltok i kampanjen Konsernledelsene i Nortura og i Fatland ga sin evaluering av kampanjen i revisjonenes sluttmøter og i tilbakemelding på de foreløpige revisjonsrapportene. Distriktskontorene fikk tilsendt et spørreskjema for vurdering av denne formen for tilsyn etter at de hadde gjennomført verifikasjonene i slakterianleggene. Konsernledelsene opplevde konserntilsynet som positivt. De mener at denne formen for tilsyn bidrar til en mer forutsigbar og enhetlig forståelse av risiko i slakteriene. Et av konsernene mener at konserntilsyn som tilsynsverktøy er en effektiv og systematisk måte å jobbe på som gir best mulig ressursutnyttelse for begge parter. 12

13 Begge konsernledelsene opplever den direkte kontakten mellom Mattilsynet og ledelsen i konsernene som positivt. De var tydelige på at det er av betydning for dem å etablere et felles møtepunkt mellom konsernledelsene og Mattilsynet. Jevnlig utveksling av erfaringer mellom bransje og tilsyn mener de på sikt vil bidra til enda bedre og mer enhetlig forståelse av risiko hos begge parter. Distriktskontorene som gjennomførte verifikasjonene ute på slakteriene, mente denne formen for tilsyn var et nyttig supplement til det ordinære tilsynet. Alle distriktskontor oppga at kommunikasjonen med ledere og operatører på anleggene var god under verifikasjonene. Mange distriktskontor hadde god kjennskap til anleggenes kvalitetssystem fra før, mens andre opplyste at de gjennom kampanjen ble bedre kjent med systemene. Denne kunnskapen mente de ga dem et bedre grunnlag for gjennomføring av egne revisjoner på anleggsnivå. Konklusjon Kjøttbransjen har hatt stort fokus på slaktehygiene de siste årene. Konsernene har lagt ned mye arbeid i utbedringer av slakteprosessen og vurderinger av slakteskrottene. På tross av dette arbeidet viser funnene som ble avdekket under revisjonene, at konsernenes hovedutfordring fortsatt er etterlevelse av eget system med tanke på slaktehygiene og opplæring. Med bakgrunn i funnene fra revisjonene og evalueringene kan det konkluderes med følgende når det gjelder måloppnåelse: Kampanjen har medført at konsernledelsen i perioden har hatt større fokus på egne styringsrutiner og at de arbeider videre med oppfølging av dette Kampanjen har også bidratt til at distriktskontorene har hatt et mer enhetlig, systematisk og forutsigbart tilsyn med slakteriene i perioden Flere av tilsynsveterinærene har fått bedre innsikt i slakterienes internkontrollsystem og med dette et bedre grunnlag for å utøve effektivt tilsyn Konsernrevisjon er, etter revisjonsgruppens vurdering, ikke optimal tilsynsmetode for tilsyn med slakteribransjen som helhet. Siden ikke alle slakterier er del av et konsern, vil tilsyn organisert ut fra konserntilknytning ikke omfatte hele slakteribransjen. Bedre utnyttelse av både Mattilsynets og bransjens ressurser vil kunne oppnås ved å gjennomføre tilsyn med felles fokus i alle slakterier uavhengig av konserntilknytning. Bransjetilsyn gjennomført på denne måten, vil kunne gi et mer enhetlig, effektivt og forutsigbart tilsyn. 13