Tiltaksplan for medisinsk mikrobiologi Tiltaksplan for medisinsk mikrobiologi

Transkript

1 Tiltaksplan for medisinsk mikrobiologi - 1 -

2 Innholdsfortegnelse 1. BAKGRUNN OPPNEVNING OG ARBEIDSFORM MANDAT SAMMENDRAG FAGET MEDISINSK MIKROBIOLOGI BESKRIVELSE AV FAGET MIKROBIOLOGIENS HISTORIE UTVIKLINGEN AV MEDISINSK MIKROBIOLOGI I NORGE LOVGIVNING DE MEDISINSK MIKROBIOLOGISKE LABORATORIENE I NORGE NASJONALT FOLKEHELSEINSTITUTT MEDISINSK MIKROBIOLOGI SOM 24-TIMERS FAG KONSULENT- OG RÅDGIVNINGSFUNKSJONER IT OG TELEMEDISIN FINANSIERING AV MEDISINSK MIKROBIOLOGI SAMARBEID MED ANDRE FAGOMRÅDER SMITTEVERN OG SYKEHUSHYGIENE UTDANNING AV LEGESPESIALISTER UTDANNING AV BIOINGENIØRER UTDANNING AV ANDRE PERSONELLGRUPPER FORSKNING OG UTVIKLING UTFORDRINGER OG PROBLEMOMRÅDER SAMFUNNSMESSIGE UTVIKLINGSTREKK SOM STILLER NYE KRAV TIL DIAGNOSTIKK RESISTENSPROBLEMATIKK ØKT BRUK AV SCREENING-PROGRAMMER UTVIKLING AV DEN MIKROBIOLOGISKE DIAGNOSTIKK UTBYGGING AV SYKEHUSHYGIENE KVALITETSSIKRING EPIDEMIBEREDSKAP BIOTERRORISME INTERNASJONALT SAMARBEID FREMTIDIG ORGANISERING AV MEDISINSK MIKROBIOLOGI KOSTNADSEFFEKTIV DRIFT AV LABORATORIENE FREMTIDIG FINANSIERING AV MEDISINSK MIKROBIOLOGI DET ENKELTE LABORATORIUM SAMARBEID MED ANDRE FAGOMRÅDER REKRUTTERING OG UTDANNING AV MEDISINSKE MIKROBIOLOGER REKRUTTERING OG UTDANNING AV BIOINGENIØRER REKRUTTERING OG UTDANNING AV ANDRE PERSONELLGRUPPER FORSKNING OG UTVIKLING FORSLAG TIL TILTAK INNLEDNING FREMTIDIG BEHOV FOR MEDISINSKE MIKROBIOLOGER OG ANNET PERSONELL FREMTIDIG ORGANISERING AV MEDISINSK MIKROBIOLOGI FREMTIDIG FINANSIERING AV MEDISINSK MIKROBIOLOGI HVORDAN STYRKE FORSKNING INNEN MEDISINSK MIKROBIOLOGI? LISTE OVER FAGORD OG FORKORTELSER REFERANSER

3 1. BAKGRUNN 1.1 Oppnevning og arbeidsform Den 15/11-01 nedsatte Statens helsetilsyn en arbeidsgruppe for å kartlegge forholdene for fagområdet medisinsk mikrobiologi. Gruppen fikk i oppgave å utarbeide anbefalinger vedrørende tiltak som kunne legge forholdene til rette for en god utvikling av fagområdet. I brev av 16/1-02 fra Sosial- og helsedirektoratet (SH-Dir) ble det angitt at prosjektet var overført SH-Dir og at en prosess med å avsette midler på direktoratets virksomhetsplan var iverksatt. Den pågående omorganiseringen av den sentrale helseforvaltning førte imidlertid til at arbeidet ble forsinket. I brev av 14/4-03 Fra SH-Dir ble det meddelt at arbeidet skulle fortsette med forankring i, og finansiering av, Avdeling for spesialisthelsetjenester i SH-Dir. Arbeidsgruppens sammensetning har vært: Fredrik Müller, professor dr. med., Mikrobiologisk institutt, Rikshospitalet (leder) Jorunn Nygård, sjefbioingeniør, Avdeling for mikrobiologi og immunologi, Haukeland sykehus Even Reinertsen, overlege, Medisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet Gjøvik Rolf Schøyen, overlege, Mikrobiologisk laboratorium, Sykehuset i Vestfold Tønsberg Arnfinn Sundsfjord, professor dr. med., Avdeling for Mikrobiologi og Virologi, Universitetet i Tromsø Inger Sofie Samdal Vik, avdelingsoverlege, Mikrobiologisk avdeling, Molde sjukehus Erja Aleksandersen, overlege, Avdeling for vaksinasjon og immunitet, Divisjon for smittevern, Nasjonalt folkehelseinstitutt (oppnevnt 10/9-03) Helsetilsynets representant til og med : seniorrådgiver Håkon Lund. Sosial og Helsedirektoratets representant fra og med : seniorrådgiver Torgeir Løvig. Arbeidsgruppen hadde ett todagersmøte i november 2001, deretter tre møter høsten 2003 og ett møte i janaur Forøvrig har gruppen samarbeidet via e-post. 1.2 Mandat Kartlegge status og skissere framtidige behov for medisinsk mikrobiologiske tjenester i Norge. Foreslå tiltak som sikrer rammebetingelser for en positiv utvikling for fagområdet medisinsk mikrobiologi, herunder forslag som sikrer en tifredsstillende rekruttering av medisinske mikrobiologer og annet personell til faget. 1.3 Sammendrag Beskrivelse av faget Infeksjonssykdommene er ikke som andre sykdommer. De er smittsomme og kan ramme mange mennesker i løpet kort tid. Det er derfor viktig at vi i Norge har mulighet til å påvise og karakterisere smittestoffer raskt og sikkert. Dette er en svært viktig oppgave i medisinsk mikrobiologisk og danner grunnlaget for behandling av enkeltpersoner, sanering av - 3 -

4 smittereservoar og andre forebyggende tiltak for å hindre videre smittespredning. Medisinsk mikrobiologi har som en av sine viktigste oppgaver å diagnostisere infeksjonssykdommer via undersøkelse av prøvemateriale fra den enkelte pasient. På bakgrunn av dette kan den aktuelle mikroorganisme identifiseres og ofte omfatter undersøkelsen også hvilke antimikrobielle midler ( antibiotika ) pasienten kan behandles med. Mikrobiologen har viktige oppgaver som konsulent ved å gi råd og vurderinger til behandlende lege om betydningen av de mikrobiologiske funn, valg av antimikrobiell behandling, prøvetaking mv. Mulighetene for avansert diagnostikk er økende og mikrobiologens rolle som bindeledd mellom klinikeren og laboratoriet må derfor styrkes. De mikrobiologiske laboratoriene har også sentrale oppgaver knyttet til sykehushygiene. Det kan dreie seg om oppdagelse og oppfølging av infeksjonsutbrudd innen helseinstitusjoner, rapportering av funn av sykehushygienisk betydning, opplæring av helsepersonell og undersøkelse av mikrobenes arvestoff for å finne ut om én mikrobe er ansvarlig for infeksjonsutbrudd ( fingerprinting ). Om man ser ut over helseinstitusjonene, er mikrobiologien også opptatt av hvilke konsekvenser en mikroorganisme eller en infeksjonssykdom har for samfunnet som helhet og hva som kan gjøres for å forebygge denne infeksjonen. Aktuelle områder er mikrobiologisk kontroll av drikkevann og matvarer, epidemiologiske undersøkelser i form av statistikk over forekomst av utvalgte infeksjonssykdommer i befolkningen, oversikt over utbredelsen av resistens og resistensfaktorer hos bakterier, immunstatus hos befolkningen, utvikling, produksjon og riktig bruk av vaksiner samt overvåking med henblikk på epidemier og infeksjonsutbrudd, inkludert bioterror. Organisering av medisinsk mikrobiologi De medisinsk mikrobiologiske laboratoriene er stort sett lokalisert til våre store og middels store sykehus slik at det er til sammen 20 mikrobiologiske sykehuslaboratorier i tillegg til Folkehelseinstituttet. De største laboratoriene er lokalisert til universitetssykehusene og Nasjonalt folkehelseinstitutt. I tillegg utføres det en del undersøkelser ved enkelte private laboratorier. Laboratoriene mottar ulike prøvematerialer fra pasienter (f eks blod, urin, sårsekret). Fra slike prøvematerialer utføres det til sammen ca. 5,6 millioner mikrobiologiske analyser i Norge årlig. Det utføres oftest flere undersøkelser pr. prøvemateriale. Undersøkelsene har forskjellig tyngde, fra enkle screening-undersøkelser som svares greit som positive eller negative til ressurskrevende undersøkelser eller grupper av undersøkelser som må tolkes og kommenteres av mikrobiolog. Ved de mikrobiologiske laboratoriene arbeider til sammen ca 62 overleger, 32 assistentleger og 516 bioingeniører i diagnostisk arbeid. Videre er kontoransatte, laboratorieassistenter og annet laboratoriepersonell, hygienesykepleiere, avdelingsingeniører, renholdspersonell, kantineansatte og enkelte andre knyttet til laboratoriene. I tillegg kommer universitetsansatt personell som omfatter forskere som dels har utdanning som leger (ca 10 medisinske mikrobiologer), dels som realister eller ingeniører. Norsk medisinsk mikrobiologi er stort sett preget av små og ganske sårbare miljøer både innen diagnostikk, smittevern og forskning. I tillegg har økningen i antall legespesialister innen faget vært meget beskjeden de senere år, med en tilvekst som har ligget lavere enn for nesten alle andre medisinske spesialiteter. Dette reflekteres også i dagens relativt høye gjennomsnittsalder for legespesialister. Med dagens utdanningstakt vil vi på sikt ikke engang greie å erstatte avgang på grunn av alder. Også blant bioingeniører innen faget er gjennomsnittsalderen relativt høy. Infeksjonssykdommenes økende betydning Mens man for en del år siden trodde at infeksjonssykdommene hadde mistet sin betydning i Norge, har de siste tiårs erfaringer gjort denne spådommen til skamme. Noen stikkord er HIVepidemien, utvikling av multiresistente bakterier, SARS-utbruddet, Dent-o-sept episoden og utbrudd av legionellainfeksjon

5 Screeningprogrammer innen medisinsk mikrobiologi Infeksjonssykdommenes økende betydning illustreres også ved den økte bruk av screeningprogrammer rettet mot bl a blod- og organgivere, gravide, innvandrere og pasienter og personell som kommer fra helseinstitusjon utenom Norden og som derved kan tenkes å importere multiresistente bakterier. Utvikling innen mikrobiologisk diagnostikk Den raske utvikling innen molekylærbiologi har gitt faget nye diagnostiske verktøy til hjelp både for den enkelte pasient og den enkelte institusjon i relasjon til sykehushygiene. Imidlertid er disse nye metodene både kompetanse- og ressurskrevende å implementere. Smittevern og sykehushygiene har fått økende betydning de siste årene. Også her har de mikrobiologiske laboratoriene en sentral betydning og sykehushygiene er organisert under mikrobiologisk avdeling en rekke steder. Økt fokus på beredskap i forhold til infeksjonsutbrudd, epidemier og bioterror stiller også økte krav til laboratoriene. Forskning Når det gjelder forskning innen medisinsk mikrobiologi, er det enighet om at kunnskapstilegnelse gjennom egen forskning er et nødvendig grunnlag for utdanning av spesialister i medisinsk mikrobiologi og utvikle faget videre i et nasjonalt og internasjonalt perspektiv. Nasjonal forskningskompetanse er også en forutsetning for å vurdere og utnytte ny kunnskap fra forskningsfronten og implementere dette i norske laboratorier. Forskning er en lovpålagt oppgave for helseforetakene. Faget står overfor flere utfordringer. Rekruttering av leger til forskning innen medisinsk mikrobiologi er for lav. Fagmiljøene preges av fragmentering lokalt samt manglende nasjonal styring av nødvendig kompetanseoppbygging og fordeling av referansefunksjoner. Infeksjonsmedisinske og medisinsk mikrobiologiske prosjekter synes heller ikke å være prioritert i Forskningsrådet. Dette vil over tid kunne få alvorlige konsekvenser for rekruttering til og utvikling av faget. Utfordringer Denne tiltaksplanen tar opp de utfordringer faget står overfor. Det er ikke samsvar mellom bemanning og ressurstilgang på den ene side og de økte krav og forventninger til faget på den annen side. Tiltaksplanen foreslår derfor konkrete tiltak som skal sikre rammebetingelser for en positiv utvikling for fagområdet og som spesielt skal sikre en tifredsstillende rekruttering av medisinske mikrobiologer og annet personell til faget. Viktige oppgaver Norsk medisinsk mikrobiologi må styrkes på flere felter, bl a må det satses mer på oppbygging av nyere diagnostiske metoder, spesielt innen molekylær mikrobiologi. Satsingen på oppgaver innen sykehushygiene må også intensiveres. Andre viktige områder er kvalitetssikring, epidemiberedskap og internasjonalt samarbeid. Organisering og finansiering i de kommende år Faget organiseres på tre nivåer; (i) universitetssykehusene og Folkehelseinstituttet, (ii) hovedlaboratorier ved de forhenværende sentralsykehusene og enkelte andre sykehus og (iii) enklere mikrobiologisk diagnostikk ved sykehus uten egen mikrobiologisk avdeling ( akutt mikrobiologipakke ). Organiseringen koordineres innen hvert regionalt helseforetak. Finansiering av fagområdet baseres på en kombinasjon av stykkpris- og rammefinansiering. Laboratoriene må bestå som integrerte deler av sykehusene og må ikke konkurranseutsettes. Utdanningskapasiteten Utdanningskapasiteten for leger må økes fra dagens nivå på ca 40 utdanningsstillinger til stillinger i løpet av tre år. Det må være et mål å utdanne i gjennomsnitt 6 spesialister i året - 5 -

6 i de kommende år. I tillegg skal faget fungere som sideutdanning for infeksjonsmedisin og for interesserte kandidater fra andre spesialiteter. For å bøte på den spesielt lave bemanningen ved enkelte laboratorier og møte de kommende års utfordringer kreves 16 nye spesialiststillinger i løpet av de første 5 år, deretter må det skje en gradvis opptrapping med ytterligere 20 stillinger over en 20-årsperiode frem til Frem mot år 2010 må kapasiteten i bioingeniørutdanningen økes. Utfordringer knyttet til forskning og utvikling Forskningsnettverk må styrkes lokalt, innen hvert regionale helseforetak og nasjonalt. Universitetsavdelingene har her et spesielt ansvar gjennom å gjøre forsknings- og utviklingsarbeid til en integrert del av virksomheten og gå sammen med andre naturlige samarbeidspartnere for å fokusere på definerte forskningsoppgaver. Det må arbeides spesielt med å gjøre akademisk medisin til en relevant karrierevei og rekruttere leger til akademiske stillinger. Her har de regionale helseforetak, den statlige helseforvaltning og legeforeningen et særskilt ansvar. Norges forskningsråd må ta på seg ansvar for medisinsk mikrobiologisk forskning i form av programstyrte forskningsområder slik det har vært foreslått tidligere. Denne tiltaksplanen er ment som et arbeidsdokument til bruk for fagmiljøet og helsemyndighetene. I den videre prosessen må alle gode krefter arbeide for å få gjennomslag, og ikke minst sikre finansiering, for tiltaksplanens forslag til tiltak. Tiltaksplanen har flere målgrupper, både ledere innen helsevesenet med ikkemedisinsk utdanning, helsepersonell generelt og det mikrobiologiske fagmiljø spesielt. For leseren uten særlig bakgrunn innen fagorådet anbefales det å konsentrere seg om del 3, Utfordringer og problemområder, og del 4, forslag til tiltak. Det vises også til listen over fagord og forkortelser i del FAGET MEDISINSK MIKROBIOLOGI 2.1 Beskrivelse av faget Infeksjonssykdommer er ikke som andre sykdommer. De er smittsomme. Muligheter for påvisning av smittestoff og karakterisering av deres egenskaper er en forutsetning for å kunne behandle enkeltpersoner, sanere smittereservoar og forebygge smittespredning på en effektiv måte. Det medisinsk mikrobiologiske fagmiljøet er på denne måten den første skanse i smittevernarbeidet med diagnostikk, overvåking og forebygging av smittsomme sykdommer. En rekke studier har dokumentert betydningen av tilgjengelig, rask og god mikrobiologisk diagnostikk både for den enkelte pasient og for helseøkonomiske forhold (1-3). Infeksjonssykdommene er fortsatt et dominerende helseproblem for store deler av jordens befolkning. I vår del av verden er dødelighet og uførhet knyttet til infeksjonssykdommene blitt sterkt redusert i løpet av de siste 100 år. Mange faktorer har bidratt til denne utviklingen. Forebyggende arbeid, inkludert systematisk vaksinasjon, og generelt bedret levestandard er av særlig stor betydning. Likevel representerer infeksjoner fortsatt et helsemessig problem. Infeksjonssykdommer er langt den hyppigste årsak til kortvarig sykdom og sykefravær i skole- og arbeidsliv, særlig gjelder dette virusinfeksjoner. Infeksjon foreligger eller er en aktuell diagnostisk mulighet hos minst 20% av pasientene i allmennpraksis. En av 6-7 pasienter på sykehus har en infeksjonssykdom. På mange måter har infeksjonssykdommene fått økende betydning de senere år. Sykdommer som en tidligere ikke kjente årsaken til, er blitt erkjent som infeksjonssykdommer. Ett eksempel er sammenhengen mellom Helicobacter pylori og magesår. Videre har økt reiseaktivitet og et økt antall innvandrere påvirket forekomsten av importsykdommer, inkludert næringsmiddelbårne, bakterielle tarminfeksjoner. Utvikling og spredning av antibiotikaresistente bakterier har ført til problemer i behandlingen av infeksjonssykdommer

7 Optimal behandling krever presis og rask mikrobiologisk diagnostikk. Dette er i økende grad blitt erkjent av laboratorienes rekvirenter, illustrert ved den økende etterspørsel etter mikrobiologiske tjenester de senere år. En må forvente at denne etterspørselen fortsatt vil øke, både kvantitativt og kvalitativt, i de kommende år. Fagområdet medisinsk mikrobiologi kan skjematisk deles i to hovedområder: Klinisk mikrobiologi retter seg mot den enkelte pasient og har som primær hensikt å undersøke prøvemateriale for å fremskaffe informasjon som bidrar til riktig diagnose og best mulig behandling. Prøvemateriale kan omfatte alle typer vev og kroppsvæsker. Undersøkelsene består på den ene side i forsøk på å påvise og identifisere de enkelte mikroorganismene og undersøke hvilke antibiotika som kan anvendes i behandlingen. Den andre hovedmetode er indirekte og påviser immunsvaret overfor ulike antigener i mikroorganismene. Epidemiologisk ( folkehelse ) mikrobiologi eller Public health mikrobiologi fokuserer på de samfunnsmedisinske sider av mikrobiologien. Den enkelte pasient er ikke i sentrum. Hva en mikroorganisme eller en infeksjonssykdom har for konsekvenser for samfunnet som helhet og hva som kan gjøres for å forebygge denne infeksjon er derimot sentrale spørsmål. Dette kan dreie seg om mikrobiologisk kontroll av drikkevann og matvarer, epidemiologiske undersøkelser i form av statistikk over forekomst av utvalgte infeksjonssykdommer i befolkningen, oversikt over utbredelsen av resistens og resistensfaktorer hos bakterier, immunstatus hos befolkningen, samt utvikling, produksjon og riktig bruk av vaksiner. Sykehushygiene befatter seg med epidemiologiske forhold innen helseinstitusjonene. Viktige aspekter er mikrobiologisk overvåking og rapportering, kartlegging av infeksjonsutbrudd, undervisning og utvikling av tverrfaglig samarbeid og undersøkelser av forekomst av sykehusinfeksjoner. De to områdene griper over i hverandre ved at den kliniske mikrobiologi fremskaffer data som inngår i den samfunnsmessige overvåking av infeksjonssykdommene, samtidig som forebyggende tiltak i samfunnet påvirker forekomsten av de ulike infeksjoner. Det er en utbredt misforståelse at den medisinske mikrobiologi kun befatter seg med epidemiske smittsomme sykdommer. Det faktiske forhold er at infeksjoner og mikroorganismer som årsak til sykdom forekommer innenfor så godt som alle medisinske spesialiteter. Infeksjoner som følge av et sykehusopphold (nosokomiale infeksjoner) er et velkjent problem. Noen eksempler kan nevnes for å illustrere mikrobiologiens hverdag: Kreftpasienter er utsatt for infeksjoner. Det kan være sepsis ( blodforgiftning ) under behandling med cellegifter, sårinfeksjoner etter kirurgiske inngrep eller strålebehandling, infeksjoner knyttet til fremmedlegemer som diverse katetre etc. I nyfødtmedisinen er infeksjoner en trussel. Mikrobiologisk overvåking og diagnostikk er vesentlig for å påvise f.eks. gruppe B streptokokker. Mikrobiologisk overvåking er en del av kvalitetssikringen ved fødsel og i nyfødtperioden. Et annet eksempel er hepatitt B hos moren og nødvendigheten av å forebygge sykdom hos den nyfødte. Intensivavdelinger hvor svært dårlige og infeksjonsmottagelige pasienter samles krever spesiell mikrobiologisk oppmerksomhet. Det gjelder forebyggende tiltak og påvisning av spesielt resistente bakterier som krever egne tiltak og egen behandling. Infeksjonsposter/avdelinger må ha nær kontakt med det mikrobiologiske laboratoriet for sikker diagnostikk og valg av behandling

8 Barneavdelinger trenger et nært samarbeid med et mikrobiologisk laboratorium fordi en stor del av akutte sykehusinnleggelser av barn skyldes infeksjoner med påfølgende utfordringer for smittevernet. Kirurgiske avdelinger/operasjonsavdelinger har behov for mikrobiologisk service, bl a knyttet til sykehushygiene og postoperative sårinfeksjoner. Blodbanker krever en rekke mikrobiologiske undersøkelser for å kunne levere blod som ikke er smittefarlig. Utførelse av disse undersøkelsene er pålagt av myndighetene. Leger i allmennpraksis er den største forbruker av mikrobiologiske tjenester. Dette for illustrere hvordan den medisinske mikrobiologi er en sentral del av infrastrukturen på sykehus, er en viktig medspiller for primærhelsetjenesten, og arbeider i et samspill med de fleste deler av helsetjenesten. Spesialister i medisinsk mikrobiologi arbeider innenfor sykehus med diagnostikk og rådgivning i behandling av infeksjonssykdommer, med undervisning, forskning og som sykehushygienikere og smittevernleger med infeksjonsforebyggende arbeid. I andre deler av helsevesenet arbeider medisinske mikrobiologer med hovedansvar for infeksjonsforebyggende og infeksjonsepidemiologisk arbeid. Den medisinske mikrobiologen i sykehus har som oppgave å supplere den kliniske undersøkelsen av pasienten med informasjon som kan fortelle hvilken mikroorganisme infeksjonen skyldes, samt gi råd om optimal behandling. Til forskjell fra den generelle mikrobiologi som studerer mikroorganismer for å øke forståelsen for basale biologiske prosesser, studerer den medisinske mikrobiologi disse organismene for å forstå sykdomsprosesser og for å sikre nøyaktige og raskest mulige diagnoser for behandling av infeksjonssykdommer. Den medisinske mikrobiologi skiller seg også fra flere av de andre medisinske laboratoriespesialitetene (spesielt medisinsk biokjemi) som befatter seg med måling av definerte, faste strukturer eller reaksjoner. En sentral oppgave innen mikrobiologien er å påvise smittestoff, levende organismer med stor grad av biologisk variabilitet, ofte i en flora av normalt forekommende mikrober uten klinisk betydning. På bakgrunn av tilgjengelig klinisk informasjon gjøres i stor grad en medisinsk vurdering av den enkelte prøve med hensyn til hvilke metoder som skal benyttes og den kliniske betydningen av prøveresultatet. På grunn av risikoen for spredning av smitte er infeksjonssykdommene gjenstand for særlig oppmerksomhet fra samfunnets side. Smittevernloven (4) har til formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem og motvirke at de overføres i befolkningen. Diagnostikk og behandling av infeksjonssykdommer foregår ved direkte undersøkelse av pasienten, og ved ulike laboratorieundersøkelser. Effektiv infeksjonsberedskap for hele befolkningen forutsetter at den mikrobiologiske laboratorietjeneste er landsomfattende. Hensynet til sikkerhet ved håndtering av smitteførende materiale og smittestoff stiller særlige krav til kompetanse, utrustning og bygningsmessige forhold ved de mikrobiologiske laboratorier. Dette er regulert i egen forskrift til Arbeidsmiljøloven (5). I Norge har medisinsk mikrobiologi i mange år vært en selvstendig medisinsk spesialitet. Det kreves minst 5 års spesialutdannelse etter autorisasjon som lege for å oppnå godkjenning som spesialist. Hovedutdanningen består av 4 år ved laboratorium for medisinsk mikrobiologi, inntil ett år av denne tiden kan erstattes med tjeneste ved klinisk avdeling med overveiende infeksjonsmedisinske problemstillinger. Sideutdanningen skal skille seg fra hovedutdanningen og skal være enten 1 år ved relevant klinisk avdeling eller i allmennpraksis eller utdanning i relevante teoretiske fagområder, eventuelt formalisert forskningstjeneste. I tillegg til medisinske mikrobiologer benytter fagområdet også annet kvalifisert personell, i første rekke bioingeniører med 3-års høgskoleutdanning. Bioingeniørene i mikrobiologiske avdelinger bruker manuelle metoder og automatisert analyseutstyr. Et vesentlig trekk er at bioingeniørene må ta individuelle diagnostiske beslutninger for hver enkelt prøve. Dette krever langvarig intern spesialopplæring

9 Økende bruk av nye metoder, spesielt innenfor molekylærbiologi, er bakgrunn for at mange mikrobiologiske laboratorier knytter til seg akademikere med molekylærbiologisk kompetanse. Som oppsummering kan en si at den medisinske mikrobiologi strekker seg fra den basale biologi og molekylærbiologi til praktisk klinisk medisin og omfatter læren om mikroorganismene (bakterier, virus, sopp og parasitter) som fremkaller sykdom hos mennesker. Den medisinske mikrobiologi er opptatt av hvordan mikroorganismer fremkaller sykdom (infeksjoner, kreft etc); menneskeorganismens svar på angrep av patogene mikroorganismer (immunitet); mikroorganismenes spredning i befolkningen (smittekilder, smittemåter, smitteveier, smittemottaker, epidemiologi, immunstatus); forebygging av infeksjonssykdommer (hygiene, vaksiner), med særlig vekt på sykehusinfeksjoner (sykehushygiene); behandling av infeksjonssykdommer med antimikrobielle midler og immunterapi samt laboratoriediagnostikk relatert til påvisning av mikroorganismene og bruk av antimikrobielle midler. 2.2 Mikrobiologiens historie Selv om infeksjoner utvilsomt har rammet menneskene i uminnelige tider, var mikroorganismer som bakterier og mikroskopiske sopp ukjent frem til 1700-tallet. I tidligere tider har infeksjonssykdommene vært omgitt av overtro og mystikk, og sykdomsutbrudd ble ofte assosiert med straff og skam. Den eldste smitteteori skriver seg fra gresk medisin og forklarte smitte som en gassformet urenhet (miasme, av gresk forurensning) i luften. Miasmeteorien holdt seg nesten til 1900-tallet. For eksempel ble Ullevål sykehus (1887) anlagt i overenstemmelse med denne teorien med beplantning og godt ventilerte bygninger for å hindre spredning av miasmene. Det har vært vel kjent at infeksjonssykdom kunne overføres ved nær omgang med syke og døde. Dette ble også anvendt i biologisk krigføring der bl a pestlik ble kastet over bymurene for å påføre fienden sykdom. Da mongolherskeren Djanibeg Khan beleiret byen Kaffa på Krim i 1345 ble hæren hans rammet av Svartedauden. Som ledd i beleiringen ble lik plassert i kastemaskinene og slynget inn i byen med forferdelig virkning. Et første gjennombrudd for mikrobiologien skjedde i 1674 da Antonj van Leeuwenhoek ( ) kunne vise små levende organismer under sitt mikroskop. Imidlertid gikk det ytterligere 150 år før mikroorganismene ble anerkjent som årsak til sykdom, da man fant sammenhengen mellom visse bakterier og den sykdom de fremkalte. I tiårene etter 1850 ble bl a stafylokokker, streptokokker, enterobakterier og mykobakterier oppdaget og satt i sammenheng med kjente sykdomstilstander. I særlig grad var Louis Pasteurs ( ) og Robert Kochs ( ) arbeider sentrale. Den norske legen Gerhard Henrik Armauer Hansen ( ) beskrev leprabasillen i I 1884 beskrev dansken Christian Gram ( ) Gram-fargingen som fortsatt inngår i mikrobiologenes hverdag. Den gryende kunnskap i bakteriologi la grunnlaget for arbeid med sykehusinfeksjoner. Allerede i 1861 kom den klassiske publikasjonen «Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers» av Ignaz Philipp Semmelweiss ( ). Han arbeidet ved fødselsstiftelsen i Wien i 1840-årene hvor barselfeberepidemier forårsaket en dødelighet på opptil 20%. Semmelweiss beskrev barselfeberens risikofaktorer, smitteveier og et effektivt forebyggende tiltak; vask av hender og instrumenter med klorvann. De første spirer til systematisk antiseptisk helsearbeid ble kvalt i fødselen. Semmelweiss døde fattig og utstøtt av det medisinske selskap. I 1867 publiserte Joseph Lister ( ) sine arbeider som viste at vask av hender og instrumenter med karbolsyre reduserte forekomsten av postoperative sårinfeksjoner. Vaksinasjonens moderne historie begynte noe før dette da Edward Jenner ( ) i 1796 inokulerte mennesker med materiale fra kukoppeinfiserte dyr for å beskytte dem mot infeksjon med koppevirus

10 Det skulle gå mange år før virus ble erkjent som årsak til sykdom. I 1890-årene beskrev Dmitri Ivanovski ( ) og senere Martinus Beijerinck ( ) smittestoff som kunne passere filtre der bakterier ble holdt tilbake. Det var først fra midten av 1930-årene at man begynte å kunne karakterisere ulike virus ved hjelp av elektronmikroskopi og cellekulturteknikker. I studier av pneumokokker i 1944 beskrev Oswald T. Avery ( ) og medarbeidere DNA som det biokjemiske grunnlag for arv. Utviklingen av den molekylære genetikk tok til i 1950-årene. Moderne antimikrobiell behandling startet sin historie da Paul Ehrlich ( ) oppdaget salvarsan som ble tatt i bruk mot syfilis i Senere oppdaget Alexander Fleming ( ) penicillinet i Først over 10 år senere lyktes det Howard Florey ( ) og Ernst Boris Chain ( ) å rense penicillin i tilstrekkelig store mengder for terapeutisk bruk. I 1941 ble den første pasienten behandlet med penicillin. Med utgangspunkt i tysk fargestoffindustri oppdaget Gerhard Domagh ( ) det første sulfonamid som kom i klinisk bruk i Troen på den nye mirakelmedisinen, antibiotika, preget årene. Æraen til kurativ medisin var begynt. The War against Bacteria is over ble det hevdet fra medisinsk autoritativt hold. Etter hvert ble det imidlertid klart at resistensproblematikk, nye infeksjonssykdommer og sykehusinfeksjoner fortsatt ville prege folks helsetilstand, slik det også er beskrevet i denne tiltaksplanen. 2.3 Utviklingen av medisinsk mikrobiologi i Norge Utøvelsen av faget var fra sin spede begynnelse i 1887 på Rikshospitalet og til 1960 lokalisert til universitetssykehusene, samt Statens Institutt for Folkehelse og Hærens bakteriologiske Institutt. I 1935 ble Theodor Thjøtta tildelt landets første professorat i medisinsk mikrobiologi ved Rikshospitalet. Bergen fikk sitt første professorat i Staten opprettet bakteriologisk laboratorium i Tromsø i Ullevål sykehus fikk egen laboratorieavdeling i I 1960 ble det første Fylkeslaboratoriet opprettet i Molde, og senere ble to statlige laboratorier opprettet i 1963 på Lillehammer og i Stavanger. Den første norske lærebok i medisinsk mikrobiologi ble skrevet av Thjøtta (6). På 70-tallet ble det fart i utbyggingen og etter hvert fikk vi et fullverdig laboratorium i hvert fylke, unntatt Finnmark, Hedmark og Aust-Agder. Det ble også opprettet noen sykehuslaboratorier eller filiallaboratorier. Utviklingen fra 1945 til 1988 er beskrevet av Ødegaard (7). For alle kategorier laboratorier har det vært en kamp for bedre lokaler og for nok kvalifisert personale, særlig har det vært vanskelig å skaffe legespesialister. Antall prøver og antall undersøkelser pr prøve har stadig økt. Det har vært nedlagt mye arbeid i å få en ens registrering, og i 1977 ble det ferdig retningslinjer for registrering, som laboratoriene stort sett følger enda i dag. Utviklingen i faget har ført til at stadig nye mikrober kan påvises. Metodene er stort sett blitt utviklet på universitetslaboratoriene og i forskningsmiljøene tilknyttet disse. Etter som metodene er blitt kommersielt tilgjengelige har de blitt tatt i bruk på fylkeslaboratoriene. Dette har medført en svær økning i undersøkelser som gjøres ved fylkeslaboratoriene, særlig innen virologi og serologi. Medisinsk mikrobiologi som fag ligger nær opp til patologi ved at det kreves vurdering og tolkning av prøvesvarene i forhold til den kliniske problemstilling. Fellesskapet i fag avspeiler seg også ved at medisinsk mikrobiologi var organisert sammen med patologi i Den norske patologforening. Fagområdet ble skilt ut og førte til stiftelse av Norsk forening for medisinsk mikrobiologi (NFMM) i Det hadde da tilhørt patologforeningen fra

11 I løpet av de siste 30 årene er det publisert flere rapporter, både i regi av offentlige myndigheter og fagmiljøet selv, som har beskrevet behov for utbygging av, og rekruttering til fagområdet (8-12). Foruten primæroppgaven for de mikrobiologiske laboratorier, som hele tiden har vært å påvise årsak til forskjellige infeksjonssykdommer og gjøre undersøkelser som danner grunnlag for adekvat behandling, har faget utviklet seg slik at det er viktig i bekjempelse av sykehusinfeksjoner. Sykehushygiene er blitt et eget fagfelt med en naturlig tilhørighet til medisinsk mikrobiologi. Epidemiologisk overvåkning er en viktig oppgave og dette igjen er med og danner grunnlag for vaksineutvikling og vaksinasjonsstrategier, f.eks. influensaovervåkningen. Her har faget gitt viktige bidrag til folkehelsen. Overvåkning av resistensutvikling er en ny og viktig oppgave, som krever mye ressurser. De mikrobiologiske laboratoriene utgjør et viktig nettverk for diagnostikk og epidemiologisk overvåkning. Det er utviklet samarbeidsstrukturer som er viktige for fagområdet, blant annet har Styrermøtet og Årskonferansen ved Statens institutt for folkehelse (nå Nasjonalt Folkehelseinstitutt) stått sentralt. Et kvalitetssikringssystem med eksterne kvalitetskontroller som sendes ut fra Nasjonalt Folkehelseinstitutt flere ganger i året og årlige strategimøter samme sted er viktige treffsteder for utvikling av kvalitet og samarbeid. Faget har hele tiden vært i utvikling og endring og står nå overfor store faglige utfordringer samtidig som rekrutteringen til faget ikke er stor nok til å dekke de fremtidige behov. 2.4 Lovgivning Nedenfor gis det er oversikt over de mest relevante lover og forskrifter innenfor faget medisinsk mikrobiologi (kronologisk med de nyeste først): Lover Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61. Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) av 2. juli 1999 nr. 63. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) av 2. juli 1999 nr. 64. Lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) av 5. august 1994 nr. 55. Lov om arbeidervern og arbeidsmiljø m.v. (arbeidsmiljøloven) av 4. februar 1977 nr. 4 (særlig 11). Forskrifter Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldingssystem for smittsomme sykdommer og i Tuberkuloseregisteret og om varsling om smittsomme sykdommer (MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften) av 20. juni 2003 nr Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter av 27. juni 2003 nr Forskrift om tuberkulosekontroll av 21. juni 2002 nr Forskrift om medisinsk laboratorie- og røntgenvirksomhet av 1. desember 2000 nr

12 Forskrift om gjennomføring m.m. av undersøkelser for smittsom sykdom av biologisk materiale for ikke-diagnostiske formål av 22. desember 1998 nr Forskrift om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen av 19. desember 1997 nr Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner av 5. juli 1996 nr Forskrift om innførsel, transport og annen håndtering av materiale som er smittefarlig for mennesker av 12. september 1996 nr De medisinsk mikrobiologiske laboratoriene i Norge Den offentlige laboratoriestruktur innen medisinsk mikrobiologi har historisk vært organisert i tre nivåer med fylkeslaboratorier, regionslaboratorier og nasjonalt laboratorium. I tillegg til de offentlige kommer noen få private laboratorier. Noen få mikrobiologiske undersøkelser utføres på legekontorene, eksempler er inkubering og inspeksjon av transportagarer for urinprøver og undersøkelse for gruppe A streptokokker i halsprøver. Det utføres tilsammen ca. 5,6 millioner undersøkelser i medisinsk mikrobiologi årlig ved landets mikrobiologiske laboratorier. De medisinsk mikrobiologiske laboratoriene er fordelt utover i landet i tilknytning til de større sykehusene slik at det har vært et hovedlaboratorium i hvert fylke (tidligere kalt fylkeslaboratorium) unntatt Finnmark, Hedmark og Aust-Agder. Sykehusene i Agderfylkene er nå slått sammen til Sørlandet sykehus HF. Ved Sykehuset Innlandet HF, Elverum-Hamar utføres visse mikrobiologiske undersøkelser ved klinisk kjemisk laboratorium. Finnmark betjenes av Mikrobiologisk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge. En del steder er det i tillegg til hovedlaboratoriet etablert et mikrobiologisk laboratorium ved andre av fylkets sykehus, disse ble tidligere kalt filiallaboratorier eller sykehuslaboratorier, og har ikke egen spesialist i medisinsk mikrobiologi. Drift av slike sykehuslaboratorier har vært avhengig av nært samarbeid med hovedlaboratoriet og tilsyn av spesialist.av tabell som er basert på spørreundersøkelsen forut for utarbeidelse av denne rapporten og på årsmeldinger fra 2002 fremgår hvor de forskjellige laboratoriene er lokalisert, samt antall primærundersøkelser og antall ansatte leger og bioingeniører. Med primærundersøkelser menes undersøkelser i prøvemateriale fra pasienter. Spesial- og referanseundersøkelser er ikke med i oversikten. Hovedlaboratoriene (de tidligere fylkeslaboratoriene) er dimensjonert, utstyrt og bemannet slik at de ivaretar behovet for mikrobiologiske undersøkelser i fylket. En del undersøkelser er imidlertid enten så ressurskrevende eller så sjeldne at de utføres ved de regionale laboratorier, og samarbeidet mellom hovedlaboratoriene og de regionale laboratoriene er viktig. De regionale laboratoriene er tilknyttet universitetssykehusene, og ivaretar i tillegg til rutinediagnostikken fra sitt nedslagsfelt, referanseundersøkelser og spesialundersøkelser fra de øvrige laboratoriene i regionen. Undersøkelser som av ulike grunner ikke er hensiktsmessig å gjøre på fylkesnivå blir utført her. Det kan være undersøkelser som krever særlig grad av kompetanse, særlig kostbart utstyr eller undersøkelser som utføres sjelden. Flere regionlaboratorier har også nasjonale oppgaver. For å fungere etter sin hensikt må regionlaboratoriene ha en relativt større bemanning enn fylkeslaboratoriene og en større faglig bredde med spesialister på flere fagfelt, generelt større ressurser. Flere av spesialistene har kombinerte stillinger og derved både universitetsfunksjon og funksjon ved laboratoriet. Regionlaboratoriene har også som en stor oppgave ansvar for forskning og for undervisning av medisinerstudenter og andre kategorier helsepersonell. Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) har en rekke nasjonale oppgaver som det er redegjort for i eget punkt

13 Antall ansatte: Primærunder- Over- Assistent- Bioleger leger ingeniører søkelser Aker universitetssykehus HF Akershus universitetssykehus HF AS Telelab Det norske Radiumhospital HF 0,5 0 2, Folkehelseinstituttet FML Fürst medisinsk laboratorium Helse Bergen, Haukeland sykehus HF 3, Helse Fonna, Haugesund sjukehus 1 0 4, Helse Førde, Førde sentralsjukehus HF 1, Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sh , Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Levanger HF 0 0 8, Helse Stavanger, Sentralsjukehuset i Rogaland HF , Helse Sunnmøre, Ålesund sykehus 0 0 8, Lab. For klinisk mikrobiologi 2 0 7, Nordlandssykehuset HF, Bodø Oppland sentralsykehus (OSS) avd. Lillehammer , Rikshospitalet HF 3, Sentralsjukehuset i Hedmark, Elverum HF St. Olavs Hospital HF 3 5, Sykehuset Asker og Bærum HF Sykehuset Buskerud HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Østfold HF , Ullevål universitetssykehus HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF 3, Vest-Agder sykehus HF SUM 61, , Tabell Lege- og bioingeniørbemanning samt antall primærundersøkelser ved de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene i Tallene er basert på svar på utsendt spørreundersøkelse og årsrapporter fra Tallene omfatter ikke leger i universitetsstillinger. 1: Ved Folkehelseinstituttet utgjør primærundersøkelsene kun en liten del av analysevolumet. Det utføres hovedsaklig spesial- og referanseundersøkelser. 2: Arbeid ved spesialist(er) i medisinsk mikrobiologi der spesialisten(e) har hovedstilling annet sted. 3: 1 stilling som smittevernansvarlig lege inngår i tall for overlegestillinger. 4: 1 stilling som ansvarlig for NORM inngår i tall for overlegestillinger. Etter at sykehusene ble organisert i Helseforetak eksisterer fortsatt de samme laboratoriene, men de er organisert forskjellig i de forskjellige foretakene. Denne omorganiserigsprosessen pågår fortsatt rundt omkring i landet. Medisinsk mikrobiologi fungerer faglig best sammen med de kliniske fag, men har en del praktiske oppgaver som kan organiseres i fellesskap med andre laboratoriefag. For eksempel felles prøvemottak og samarbeid om prøvetaking og forskjellige typer innkjøp. Driften av et mikrobiologisk laboratorium er omfattende. En viktig del av arbeidet går ut på å påvise smittestoff i pasientprøver, og teste hvilke antibiotika som er virksomme

14 Metoder som brukes er: Mikroskopi Dyrkning Antigenpåvisning (påvisning av deler av smittestoffet, oftest proteinantigener) Påvisning av nukleinsyresekvenser ved molekylærbiologiske metoder Dyrkning av bakterier krever vekstmedier som de fleste laboratoriene produserer selv i sin substratavdeling. Dyrkning av virus krever cellekulturer. Disse er ressurskrevende å holde gående slik at de har god kvalitet når prøvene såes ut. Dyrkning av virus foregår bare ved regionlaboratoriene. Genteknologiske metoder er viktige for påvisning av mikroorganismer, og blir nå etter hvert også tatt i bruk utenfor universitetslaboratoriene. Disse undersøkelsene krever kostbart utstyr og spesialkompetanse. Påvisning av kroppens reaksjon på infeksjon er basis for den infeksjonsserologiske diagnostikken. Med forskjellige serologiske metoder påvises antistoffer i blodprøver. Denne del av diagnostikken har stadig blitt mer automatisert, men krever stor innsats fra legers side i å tolke funnene for å kunne gi den riktige diagnose. Den diagnostiske virksomhet er skjematisk vist i figur I tillegg til den diagnostiske virksomhet går mye tid med til rådgivning til klinikerne om prøvetaking og behandling. Sykehushygiene er en oppgave som krever innsats både diagnostikk og veiledning. Undervisning av forskjellige typer helsepersonell krever stadig flere ressurser. Fagmiljøet har i lengre tid ment at en legebemanning på 3 spesialister og 2 assistentleger er nødvendig for å utføre de oppgavene et hovedlaboratorium har ansvar for. Dette har nå flere tidligere fylkeslaboratorier hjemler for, men problemet er å få stillingene besatt. Laboratorier med bare en lege har vist seg å ikke være rekrutterende, derfor er også legeressursene samlet i hovedlaboratoriene. Noen få laboratorier utenom regionlaboratoriene har ansatt andre akademikere, for eksempel sivilingeniører, realister eller bioingeniører med hovedfag. Dette står høyt på ønskelisten hos mange for å kunne etablere og kvalitetssikre genteknologiske metoder. Regionlaboratoriene trenger flere spesialister og generelt mer ressurser enn hovedlaboratoriene for å utføre sine oppgaver, se pkt Til nå har en stort sett greidd å ansette bioingeniører i ledige stillinger. Enda har flere laboratorier bioingeniører som ikke har formell utdanning men som fikk godkjenning fordi de var opplært i avdelingen og hadde gjennomført et minstekrav av undervisning. Flere laboratorier bruker også laboratorieteknikere og assistenter som læres opp til enkelte funksjoner. Det er ønskelig å få disse erstattet med høyskoleutdannede bioingeniører fordi avanserte undersøkelsesmetoder krever dette. Imidlertid er det fortsatt også behov for laboratorieteknikere/assistenter for å utføre enklere oppgaver. Kontortjenesten er også en vesentlig del av et mikrobiologisk laboratorium. Kontorpersonell kan være helsesekretærer eller personale som er opplært i avdelingen. Kontorpersonellet tar imot prøvene, registrerer dem, sender eventuelt prøver videre til andre laboratorier og sender ut prøvesvar. De har en viktig oppgave for at flyten av prøver og prøvesvar skal gå greit. På en del sykehus der sykehushygiene er organisert under mikrobiologisk avdeling er hygienersykepleier(e) knyttet til avdelingen. Endelig er enkelte andre grupper knyttet til laboratoriene, bl a renholdsansatte, vaktmester, kantineansatte, vernepliktige og sivilarbeidere. Av de ca. 5,6 mill. mikrobiologiske undersøkelser som utføres i Norge kan de forskjellige undersøkelser ha forskjellig tyngde, fra enkle screening-undersøkelser som svares greit som positive eller negative til ressurskrevende undersøkelser eller grupper av undersøkelser som må tolkes og kommenteres av mikrobiolog. Undersøkelsene fører ofte

15 fram til en diagnose og derved råd om behandling eller danner grunnlag for videre undersøkelser og oppfølgning. En sammenligning av antall undersøkelser som utføres ved en avdeling relatert til antall ansatte må ta hensyn til hvilke typer undersøkelser det gjelder. Pr. prøve utføres det flere undersøkelser, avhengig av problemstilling, og valg av undersøkelser utføres stort sett av spesialistene i medisinsk mikrobiologi eller av spesialopplærte bioingeniører ut fra de kliniske opplysninger som følger med prøven. Dendiagnostiskevirksomheten ved et mikrobiologisk laboratorium Lagring av rekvisisjoner Prøve Rekvisisjon: Elektronisk/på papir Prøvemottak: Vurdere aktuelle undersøkelser Registrere prøver og undersøkelser i datasystem Merking, sortering og fordeling av prøver Utviklingsarbeid Antigenpåvisning Infeksjonsserologi Påvisning av nukleinsyre Mikroskopi Dyrkning Transport til ulike analyseområder Kontrollmateriale Analyser gjennomføres Kvalitetskontroll Prøvemateriale og mikrober til lager Resultater konfirmeres, tolkes og dokumenteres Substratlager Karantenelager Kassering av prøvemateriale og mikrober Prøver og mikrober til frysearkiv Utlevering av prøvesvar: skriftlig eller elektronisk Produksjon av medier Destruksjon Smittevern: Melding av funn Kommentarer og rådgivning til behandlende lege Veierom Tapperom Sterilrom Lager (glass, plast råvarer) Mottak av råvarer Figur Forenklet skisse som viser de viktigste deler av den diagnostiske virksomheten ved et mikrobiologisk laboratorium. Modifisert etter (13). Glassvask

16 2.6 Nasjonalt folkehelseinstitutt Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) arbeider for å bedre befolkningens helse gjennom å overvåke helseforhold, forske på årsaker til sykdom og studere effekter av forebyggende tiltak. Instituttet skal også gi råd og tjenester tilknyttet folkehelsen. Divisjon for smittevern har som oppgave å overvåke via meldinger (MSIS, Tuberkuloseregisteret), kartlegge årsaker til smittsomme sykdommer, forebygge via vaksinasjonsprogrammet, drive utbruddsoppklaring og varsle ved fare for epidemi. Informasjon, råd, tjenester, undervisning og forskning er sentrale oppgaver. De konkrete funksjonene ved Divisjon for smittevern skal tjene de overordnede mål for instituttet. Mange av oppgavene er beskrevet i Beredskapsloven og i Smittevernloven og forskrifter. Medisinsk mikrobiologi har en sentral rolle i disse funksjonene. Divisjon for smittevern har startet flere nasjonale nettverk som skal sikre en bredere basis for de beslutninger som fattes. Forebygging, overvåking og rådgivning Epidemiologisk overvåking Formålet er å studere status, utvikling og endringer i smittestoffenes egenskaper og utbredelse i befolkningen. Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) og Tuberkuloseregisteret (forskrift 2003). WHO-samarbeidslaboratorium i influensa- og polioovervåking. Deltakelse i alle EU-overvåkingsprogrammene i smittevern. Innsamling og karakterisering av referansestammer. Engasjement i antibiotikaresistens overvåking. Utbruddsoppklaring Formålet er å oppdage eventuelle utbrudd, begrense eller stanse disse og identifisere smittekilde. Gi bistand til kommuner i form av råd eller praktisk hjelp ved å sende ut eget personell. Analysere og karakterisere prøver tilknyttet utbrudd. Sykehushygiene Formålet er å forebygge og å overvåke smitte i helseinstitusjoner. Overvåking via prevalens- og insidensundersøkelser. Koordinering og utforming av nasjonale strategier i forebygging av smitte i helseinstitusjoner. Rådgivning angående spørsmål tilknyttet smittevern Rådgivning til helsepersonell via telefon eller e-post. Folkehelseinstituttets nettsider : Trykt informasjonsmateriell, bl.a. diverse brosjyrer og Smittevernhåndboken. Konsulent- og rådgivningsoppgaver for media og offentlige organer. Produksjon, kontroll og distribusjon av vaksiner Produksjon av vaksiner på oppdrag (høy kompetanse og egnede lokaler) Distribusjon av vaksiner Driften av System for vaksinasjonskontroll (SYSVAK)

17 Kontroll av vaksiner og forskning på vaksiner og vaksineeffekt Vaksine rådgivning Rådgivningstelefon i vaksinespørsmål for helsepersonell Døgnkontinuerlig telefonvakt for akutte vaksinespørsmål Mikrobiologisk tjeneste for Radiumhospitalet Leger fra smitteverndivisjonen har betjent Radiumhospitalets mikrobiologiske avdeling. Ordningen er under omlegging. Kvalitetssikring av mikrobiologisk diagnostikk Referanse- og spesialundersøkelser Referanselaboratorium utfører bekreftende undersøkelser eller nærmere karakterisering av prøver som er primært undersøkt på andre laboratorier. FHI konsentrerer seg om folkehelserettede referansefunksjoner og undersøkelse av Agens som kan forårsake utbrudd. Agens som smitter via blod eller seksuell omgang. Agens som er med i vaksinasjonsprogrammet. Tuberkulosebakterier ( 4-5 i Tuberkulosekontrollforskriften). Salmonella (EU-regelverk). Nye eller tilbakevendende farlige smittsomme agens (initialt ansvar). Noen sjeldne men viktige agens og mikrober som kan brukes som stridsmidler. Referansefunksjonene er delt mellom Folkehelseinstituttet, de største sykehuslaboratoriene og Norges Veterinær-høyskole. Folkehelseinstituttet bør ha en koordinerende rolle for å tilse at alle nødvendige referanseundersøkelsene blir ivaretatt i Norge. Transfusjonstjenesten FHI har sekretariat for Transfusjonstjenestens kvalitetsråd. Ringtester i virologi/serologi og bakteriologi Formålet er å sikre god og enhetlig diagnostikk over hele landet. FHI har ansvaret for Produksjon (evt. i samarbeide med andre mikrobiologiske laboratorier) og distribuering av Ringtestene til de deltagende laboratorier. Utsendelsene skal også omfatte undersøkelser mhp blodgiverscreening. Mottak av resultatene og skriving av raportene Produksjon av kontroller Produksjon av kontroller, spesielt til analyser tilknyttet blodgiverscreening og der hvor det er vanskelig å finne kommersielt tilgjengelige kontroller. Kit -evaluering Referansegruppene har et overordnet ansvar for evaluering av merkantile, diagnostiske kits. FHI deltar i evaluering av aktuelle kits

18 Strategimøter Tiltaksplan for medisinsk mikrobiologi Formålet er å bedre og harmonisere den diagnostiske virksomheten. Referansegruppen velger tema og utnevner programkomité for møtet. FHI har ansvaret for den praktiske gjennomføringen av strategimøtene, samt produksjon og distribuering av rapportene. Utdanning og forskning Utdanning av hygienesykepleiere. FHI har ansvaret for den ettårige utdanningen. Utdanning av spesialister i medisinsk mikrobiologi FHI, Divisjon for smittevern er godkjent i spesialistutdanningen for to år. Instituttet vil i samarbeide med andre mikrobiologiske laboratorier lage en plan for full utdanning i medisinsk mikrobiologi, eventuelt i kombinasjon med doktorgradsarbeide. Bistillinger på sykehus/universitet Smittevern har bistillinger lokalisert mot: NORM (Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober i Tromsø) K-res (Kompetansesenter for genetisk påvisning av antibiotikaresistens i Tromsø) Sykehushygiene Ringtester Professor II i overvåkingsavdelingen Hospiteringsprogrammer Divisjon for smittevern planlegger formaliserte hospiteringsordninger innen mikrobiologi i samarbeid med andre avdelinger. Forskning Instituttet skal drive mikrobiologisk forskning tilknyttet folkehelserettede oppgaver. Nasjonale møter og konferanser Årskonferanse i medisinsk mikrobiologi. Tuberkulosekonferanse. Smitteverndagene. Seminarer over aktuelle tema i smittevern Medisinsk mikrobiologi som 24-timers fag Det er et økende krav til mikrobiologiske tjenester utenom laboratoriets åpningstider, og dette har mange årsaker. Flere infektiøse agens er det mulig å påvise tidligere enn før, og det er økende krav til målrettet behandling. Stigende forekomst av antibiotikaresistens også i Norge gjør at det ved alvorlige infeksjoner er viktig med typebestemmelse av bakterien og resistensbestemmelse så raskt som mulig for å kunne gi adekvat og ofte livreddende behandling. Pasientpopulasjonen har endret seg, folk reiser mye, og vi får i økende grad også innvandrere til behandling. Disse pasientene kan komme fra deler av verden med helt andre mikrober som viktige årsaker til alvorlig sykdom enn her, for eksempel malaria. Det er viktig å kunne utføre mikroskopi raskt hvis det er mistanke om cerebral malaria

19 Smittevern er viktig, og tilgjengelighet til rask og korrekt mikrobiologisk diagnose er viktig for å kunne iverksette adekvate tiltak for å hindre smittespredning i sykehus, sykehjem og miljøet for øvrig. Rask og korrekt behandling kan redde liv og også redusere liggetid. Nedenfor gis eksempler på de hyppigst forekommende oppgaver som ofte må løses utenom laboratoriets vanlige åpningstid: Identifisere bakterier og utføre resistensundersøkelse i blodkulturer med oppvekst. Mikroskopere og dyrke spinalvæsker, ev. ved vekst utføre resistensbestemmelse. Mikroskopere og dyrke pussprøver fra alvorlig syke pasienter, f.eks ved alvorlig gruppe A streptokokkinfeksjon eller andre alvorlige sårinfeksjoner.dette kan ha betydning for en ev. kirurgisk behandling av pasienten. Mikroskopere malariapreparater. Mikroskopere og dyrke prøver fra pasienter med alvorlig pneumoni og pasienter som respiratorbehandles ( intensivpasienter). MRSA-undersøkelser på innlagte pasienter fra områder utenom Norden for ev. å kunne heve isolasjon raskest mulig. HIV og hepatitt B screening i forbindelse med fødsel der mor kommer fra høyendemisk fødeland og der dette ikke er gjort tidligere. HIV og hepatittundersøkelser ved stikkskader,samt veiledning. Akutt behov for testing av blodgivere. Akutt behov for antistoffundersøkelser i forbindelse med transplantasjoner. Serumkonsentrasjonsbestemmelse av antibiotika ( hyppigst aminoglykosider.) Slike oppgaver må ofte gjøres utenom laboratoriets vanlige åpningstid. Det dreier seg om oppgaver dels for leger, dels for bioingeniører. Bioingeniørene bearbeider og sår ut prøvene, utfører undersøkelser som gir typebestemmelse av bakteriene og utfører også resistensbestemmelser. Fordelingen av oppgaver i laboratoriene er avhenhengig av bemanningen. Mikroskopi og avlesning av prøver utføres også av bioingeniørene mange steder. Når det gjelder serologiske undersøkelser som for eksempel HIV- og Hepatitt-undersøkelser er disse automatisert og det er bioingeniørene som er mest trenet i bruk av de forskjellige maskinene. Legenes viktigste oppgave er evaluering og tolkning av funn og vurdering relatert til den kliniske situasjon. Legene har ansvar for at de adekvate undersøkelser blir utført i forhold til de kliniske opplysninger og det prøvematerialet en har mottatt. Legene står for kontakten med klinikerne og er der viktige medspillere i å foreslå behandlingsopplegg og ev. supplerende undersøkelser. Legene utfører også flere steder de praktiske prosedyrene som kan være nødvendig utenom laboratoriets åpningstid. I spørreundersøkelsen som ble foretatt i forkant av utarbeidelsen av denne rapporten ble alle avdelingsoverleger i faget spurt om hvordan beredskapen var utenom åpningstiden for laboratoriet. Av svarene framgår at dette er ordnet svært forskjellig rundt omkring, men alle har forsøkt å få til en eller annen service utenom åpningstiden. De forskjellige ordningene avspeiler i hovedsak forskjellig bemanning, særlig på legesiden ved laboratoriene. Ved noen universitetsavdelinger er det beredskapsordninger som dekker hele døgnet for lege og bioingeniør. For de tidligere fylkeslaboratoriene er det forskjellige ordninger, fra utvidete åpningstider til beredskapsordning for legene.noen få har ingen ordning utenom åpningstiden, men sier at akutt problematikk løses av infeksjonsmedisinerne. Alle som har svart mener det er nødvendig med en beredskapsordning, men problemet er for få leger eller dårlig økonomi. Det økende behov for mikrobiologiske tjenester utenom vanlig åpningstid for laboratoriet gjør at en bør etablere ordninger for dette, avhengig av den type bemanning en har lokalt. De fleste laboratorier betjener flere sykehus og store geografiske områder som slik kan nyte godt av utvidet og bedret service. Det hadde vært en betydelig forbedring av den

20 mikrobiologiske service om en for legene hadde beredskapsordninger som dekker et større geografisk område med utgangspunkt i det aktuelle laboratoriums nedslagsområde slik at en kan rykke ut og gjøre nødvendig laboratoriearbeid for eksempel mikroskopi ev. evaluere andre undersøkelser. Dersom en har tilstrekkelig bemanning på legesiden bør også oppmøte i helger og høytider inngå som en viktig del av ordningen. For bioingeniørene er det aktuelt med utvidet arbeidstid for å få sådd ut prøver slik at prøvesvar ikke forsinkes. Det bør også være mulig å tilkalle bioingeniører til å utføre undersøkelser de vanligvis gjør, dersom det er behov for øyeblikkelig hjelp, for eksempel HIV- og hepatittundersøkelser. Hvordan en organiserer en slik beredskap vil være avhengig av bemanning og økonomi, men ut fra registreringen via vår spørreundersøkelse har allerede i dag alle mikrobiologiske laboratorier etablert forskjellige ordninger for service utenom normal åpningstid, og denne service bør opprettholdes og styrkes etter som bemanningen bedres. Spesialitetskomiteen i Medisinsk mikrobiologi er opptatt av at utdanningskandidatene må lære å håndtere akutte situasjoner og anbefaler beredskapsordninger. 2.8 Konsulent- og rådgivningsfunksjoner De mikrobiologiske avdelingene har en betydelig rådgivningsfunksjon overfor personell både innen sykehus, sykehjem og i primærhelsetjenesten. Det dreier seg dels om spørsmål knyttet til prøvetaking og transport av mikrobiologiske prøver, dels om veiledning knyttet til den enkelte pasient: Hvilke prøver er aktuelt å ta? Hvordan skal resultatet av en prøve tolkes i forhold til pasientens kliniske tilstand? En rekke spørsmål er også knyttet til resistensproblematikk og valg av antibiotika. Endelig blir mikrobiologen ofte bedt om å uttale seg om problemstillinger av sykehushygienisk karakter. Det er et betydelig behov for slike konsulenttjenester også utenom laboratorienes ordinære åpningstid. De mikrobiologiske avdelingene er vanligvis bemannet også helger og helligdager. Da er konsulent- og rådgivningsoppgaver, særlig vedrørende sykehusinnlagte pasienter, en viktig funksjon. Enkelte avdelinger har også vaktordning der mikrobiolog kan nås på telefon og eventuelt komme inn til laboratoriet ved behov. Hvem etterspør? Hva etterspørres? Behandlende lege på den enkelte pasients vegne Tolkning av mikrobiologiske funn. Råd om antimikrobiell behandling. Helsepersonell (ulike kategorier) Undervisning i medisinsk mikrobiologi Helsepersonell (ulike kategorier) Oppgaver knyttet til smittevern Sykehusadministrasjonen Retningslinjer knyttet til infeksjoner og smittevern innen institusjonen Sykehusadministrasjonen Høringsuttalelser Offentlige organer Offentlige dokumenter vedr infeksjonssykdommer og smittevern Høringsuttalelser Media Informasjon om infeksjonssykdommer og smittevern Tabell Konsulent- og rådgivningsoppgaver innen medisinsk mikrobiologi. En rekke mikrobiologiske avdelinger har gitt ut egne laboratoriehåndbøker som bl.a. gir generell veiledning i prøvetaking, transport og vurdering av prøvesvar. I økende grad legges slik informasjon også ut på internett. Videre har mikrobiologer ved en del avdelinger i samarbeid med infeksjonsmedisinere utformet lokale veiledere i bruk av antibiotika. I forhold til offentlige myndigheter avgir det mikrobiologiske fagmiljøet en rekke høringsuttalelser, særlig i tilknytning til infeksjoner og smittevern. Den enkelte mikrobiologiske avdeling avgir uttalelser som faglig instans innen eget sykehus. Norsk