Hjelpemidler: Kalkulator av typen Citizen SR-270X, statistiske tabeller og formelsamling

Transkript

1 1 Kontinuasjonseksamen, MED1100 Våren 2015 Onsdag 6. mai 2015 kl. 09:00-14:00 Bokmål Oppgavesettet består av 4 sider Viktige opplysninger: Oppgavene vurderes under ett og teller omtrent like mye hver. I den samlede vurderingen teller atferdsfag, humanbiologi og samfunnsmedisin 20 % hver. Statistikk teller 40 %. NB: Skriv helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark, og det blir vanskelig å lese kopien Hjelpemidler: Kalkulator av typen Citizen SR-270X, statistiske tabeller og formelsamling Atferdsfag Hva menes med at en samtale/konsultasjon mellom en kliniker (lege eller klinisk ernæringsfysiolog) og en pasient er pasientsentrert? Hvordan skal du hilse på pasienten første gang du møter ham eller henne? Skal du presentere deg med fornavn eller etternavn? Skal du tiltale pasienten med fornavn, etternavn eller ikke med navn i det hele tatt? Nevn fire kjennetegn ved menneskebehandlende profesjoner.

2 2 Humanbiologi Hvilke bestanddeler finner du i et ekte ledd? (maks 2-3 setninger) Under ventilasjonssyklus i hvile er ekspirasjonen (utåndingen) passiv. Forklar hva som menes med dette og hvorfor utåndingen er passiv. (maks en halv side) Angi hovedforskjeller mellom prokaryote og eukaryote celler. (maks 3-4 setninger) Oppgave 4 Hvilke energigivende næringsstoffer har vi? (maks 2-3 setninger) Oppgave 5 Hva er placenta (morkaken), og hvilke hovedfunksjoner har den? (maks 5 setninger) Samfunnsmedisin I en eksperimentell epidemiologisk studie randomiseres 2000 personer med mild hypertensjon til medikamentell behandling eller placebo. Det skal undersøkes om medikamentet reduserer risiko for hjerteinfarkt. Personene følges i tre år. Av de 1000 personene i placebogruppen fikk 11 infarkt, og 5 i behandlingsgruppen fikk infarkt i denne perioden. a. Hva er insidensen av infarkt hos personer med mild hypertensjon? b. Beregn sammenheng mellom behandling og infarkt. Beregn både RR og OR. Hvordan fortolkes resultatene? c. Randomiseringen i en Randomisert Kontrollert Studie (RCT) vil styrke troverdigheten av resultatene, sammenlignet med ikke-randomiserte studier. Hva slags feilkilder reduseres ved randomisering? Mange nordmenn plages med hodepine. Drøft med bakgrunn i det du har lært i denne blokken hvorvidt hodepine er en sykdom eller ikke. (maks 1 side)

3 3 Hva er de viktigste forklaringene på sosiale ulikheter i helse? Skisser minst tre og sammenlign dem. Statistikk 595 personer deltok i en studie om sammenhengen mellom forhøyet totalkolesterol (målt i mmol/l, ved en test) og koronar hjertesykdom. For å studere om forhøyet kolesterol er assosiert med koronar hjertesykdom ble følgende tabell presentert Forhøyet kolesterol Koronar hjertesykdom Ja Nei Totalt Ja Nei Totalt Beregn andelen med koronar hjertesykdom og finn et konfidensintervall for denne andelen. Forklar i ord hva konfidensintervallet uttrykker. Beregn differansen i andelen (RD) med koronar hjertesykdom for dem som har forhøyet kolesterol og dem som ikke har forhøyet kolesterol, og beregn et konfidensintervall for denne forskjellen. Sett opp en nullhypotese for å teste om andelene med koronar hjertesykdom for dem som har forhøyet kolesterol og dem som ikke har forhøyet kolesterol, er forskjellige. Utfør testen og skriv en kort konklusjon. Oppgave 4 Når vi analyserer sammenhengen mellom koronar hjertesykdom og forhøyet totalkolesterol i SPSS, finner vi følgende tabell for relativ risiko (RR).

4 4 Reproduser resultatene for RR og for konfidensintervallet for RR slik vi ser dem i utskriften fra SPSS ovenfor, ved å bruke dataene fra tabellen gitt i begynnelsen av oppgaven i statistikk. Oppgave 5 Hvordan vil du forklare størrelsen vi finner i oppgave 4 på RR for en som ikke kan noe statistikk? Hvorvidt personene i studiene har forhøyet kolesterol eller ikke, blir avgjort ved en test. Vi vurderer kvaliteten på testen for måling av forhøyet kolesterol ut fra dens sensitivitet og spesifisitet. Vi antar at sensitiviteten på testen er 0.85 (85%), spesifisiteten er 0.95 (95%), og at prevalensen av de som har forhøyet kolesterol er 0.06 (6%). Oppgave 6 Forklar hva testens sensitivitet og spesifisitet gir uttrykk for. Oppgave 7 Beregn testens positive og negative prediktive verdier, gitt opplysningene over. Her kan du enten bruke Bayes regel, eller du kan sette opp en tabell for å gjøre beregningene. Oppgave 8 Kommenter kort resultatet du fikk i oppgave 7 og kommenter kort også om dette resultatet vil ha noen betydning for den sammenhengen (målt ved RR) som vi fant mellom forhøyet totalkolesterol og koronar hjertesykdom i oppgave 4.

5 1 Sensorveiledning kontinuasjonseksamen MED V2015 Atferdsfag I en pasientsentrert konsultasjon utforsker klinikeren både pasientens plager og symptomer og hans eller hennes oppfatninger, følelser og bekymringer om disse plagene og forventningene til møtet med klinikeren. Samtidig har klinikeren sin agenda (kartlegging, informasjon, tiltak). I en pasientsentrert samtale er det viktig å søke å nå fram til en felles forståelse (common ground) med pasienten. Hovedregelen er at klinikeren skal hilse på pasienten, i Norge oftest ved å håndhilse (men i noen settinger unngås håndhilsing av hygieniske grunner). Klinikeren skal nevne sitt eget navn (fornavn og etternavn eller bare etternavn, vanligvis ikke bare fornavn) og klargjøre sin egen profesjon og rolle for pasienten, dersom den ikke er kjent eller selvsagt. Det kan fungere alliansebyggende å bruke pasientens navn, men det må brukes skjønn. Det er tryggest å bruke etternavn på voksne pasienter, med fornavn er greit hvis pasienten er enig i det. Kjennetegn ved menneskebehandlende profesjoner som står referert i boka (kapittel 1 i Vaglum og Finset): a) Utøverne griper inn andre menneskers liv (relatert til helse, rettigheter etc.) b) Inngrepene baseres på en faglig vurdering som bl. a. avhenger av god kommunikasjon c) Utøverne skal formidle informasjon til klienter (f. eks. pasienter og pårørende) selv om informasjonen kan være skremmende eller ubehagelig. d) Kvaliteten på samspillet mellom profesjonsutøver og klient har betydning for resultatet (f. eks. diagnostikk, forløp og behandling av sykdom) Andre rimelige kjennetegn som ikke er spesifisert i boka, kan også godkjennes. 1

6 2 Humanbiologi Knokkelender, leddspalte, leddvæske, synovialmembran. (Disse bestanddelene bør være med for å gi max poeng.) Utånding i hvile er ikke energikrevende. Inspirasjonsmuskulatur slapper av når inspirasjonen er ferdig lungenes (og brystkassens) elastisitet samt det under inspirasjonen påførte økte trykk i abdomen (diafragma trekkes ned under inspirasjonen) reduserer lungevolumet. Redusert lungevolum gir økt alveoletrykk (Boyles lov: p 1 V 1 = p 2 V 2 ved konstant temperatur) som nå har blitt større enn atmosfæretrykket trykkgradient fra lunger til omgivelser gjør at luft beveger seg fra lunger til omgivelser. Eukaryote celler har cellekjerne og lineært DNA, har organeller og er oftest større enn prokaryote celler. Prokariote celler har sirkulært DNA og de fleste har også en cellevegg. Oppgave 4 Karbohydrat, fett og protein (+ evt. alkohol). Oppgave 5 Placenta er organet som forbinder mor og foster under svangerskap. Placenta fungerer som gass-utveksler, næringsstoffer taes opp gjennom placenta til fosteret og avfallsstoffer avgis fra foster til mor. Fosterets og morens blod er aldri direkte i kontakt, utveksling skjer hovedsakelig med diffusjon og spesielle transportører. Placenta produserer hormoner for å bevare og utvikle svangerskapet. (Det forutsettes ikke at studenten har med alle disse siste poengene). 2

7 3 Samfunnsmedisin INFARKT FRISK Tot BEHANDLING PLACEBO Tot a) Det mest korrekte svaralternativ vil være å rapportere insidensen i placebogruppen (100% uttelling med et lite pluss i margen): Insidens = 11/1000 = (kumulativ insidens) Dvs. Insidensen av infarkt hos personer med mild hypertensjon er 11 av 1000 i løpet av tre år Alternativt: Insidens = 11/ personår = (insidensrate) Dvs. Insidensraten av infarkt hos personer med mild hypertensjon er 3.69 per 1000 personår (Det må gå frem av besvarelsen at man forutsetter at infarkt i gjennomsnitt skjedde etter halve oppfølgingstiden, 1.5 år) Det gis også bestått hvis studenten har beregnet riktig insidens-tall, men uten å spesifisere om det menes kumulativ insidens eller insidensrate (100% uttelling, men med et lite minus i margen). Et nesten likeverdig svaralternativ: hvis man rapporterer insidens i hele utvalget (80% uttelling): 3

8 4 Insidens = 16/2000 = (kumulativ insidens) Dvs. Insidensen av infarkt hos personer med mild hypertensjon er 8 av 1000 i løpet av tre år Alternativt: Insidens = 16/5976 = (insidensrate) Dvs. Insidensraten av infarkt hos personer med mild hypertensjon er 2.68 per 1000 personår (Det må gå frem av besvarelsen at man forutsetter at infarkt i gjennomsnitt skjedde etter halve oppfølgingstiden, 1.5 år) Det gis også bestått hvis studenten har beregnet riktig insidens-tall, men uten å spesifisert om det menes kumulativ insidens eller insidensrate (80% uttelling, men med et lite minus i margen). b) 100% uttelling: 5/1000 RR= = /1000 Dvs. For personer med mild hypertensjon gir aktiv behandling 0.46 ganger lavere risiko for infarkt sammenliknet med placebo 5 x 989 OR= = x 995 Dvs. For personer med mild hypertensjon gir aktiv behandling 0.45 ganger lavere odds for infarkt sammenliknet med placebo 4

9 5 Et likeverdig svaralternativ (100% uttelling): 11/1000 RR= = /1000 Dvs. For personer med mild hypertensjon gir placebo 2.20 ganger høyere risiko for infarkt sammenliknet med aktiv behandling 11 x 995 OR= = x 989 Dvs. For personer med mild hypertensjon gir placebo 2.21 ganger høyere odds for infarkt sammenliknet med aktiv behandling c) Konfundering (100% uttelling) Hvis det går frem av besvarelsen at randomisering fører til at bakgrunnsfaktorene i de gruppene man sammenlikner (for eksempel behandling vs. placebo) blir helt like, er det å betrakte som riktig svar (100% uttelling med et pluss i margen). Men det skal gis trekk hvis konfundering ikke er nevnt (80% uttelling). Beregning av bestått/ikke-bestått for oppgave x: I oppgave x skal studenten komme frem til totalt 6 svar (a: 1 svar; b: 4 svar; c: 1 svar). Hvert riktig svar teller da ca 17%. Det betyr at studenten må ha 4-5 riktige svar for å få bestått oppgaven. Det må tas hensyn til om studenten har fått pluss i margen (4 riktige svar er tilstrekkelig), eller minus i margen (5 riktige svar er tilstrekkelig). Jeg kan ikke se at det er mulig å si hva grensen for bestått (65%) er for hver av de 6 svarene, noen ganger er det enten korrekt svar eller feil svar. 5

10 6 Vi forventer ikke at studentene kan noe om medisinske mekanismer bak hodepine, det bør fremgå av presisjonen i spørsmålet («med bakgrunn i det de har lært i denne blokka»). Det vi har arbeidet med i denne blokka er ulike definisjoner av sykdom og helse. I undervisningen har vi lagt vekt på to tilnærminger i henhold til å avklare sykdomsbegrepet. Det ene er å presentere dem for den engelske begrepstrekanten disease, illness og sickness. I henhold til denne er disease den biomedisinsk definerte, legebestemte sykdommen også kalt apparatfeilmodellen den som lar seg diagnostisere ut fra samme kriterier uansett hvem den rammer og når og hvor den oppstår. Illness derimot er den opplevde sykdommen, den definisjonen som forankres i personens egen oppfatning av sykdommen. Den rommer hva pasienten subjektivt erfarer/opplever, pasientens fortolkning av den og hans/hennes oppfatninger av årsakene til sykdommen. Endelig er sickness den sosialt definerte sykdom, hvordan omgivelsene avgjør om tilstanden sosialt aksepteres som sykdom eller ikke. Den er avhengig av hva samfunnet oppfatter som sykt og friskt, endrer seg med tid og sted og er resultat av sosiale og kulturelle forestillinger om sykdom. I undervisningen har vi også drøftet vanlige og mer tekniske definisjoner av sykdom, særlig disse under: a) Sykdom som fravær av helse: b) Sykdom som avvik fra statistisk norm: c) Sykdom som avvik fra normal biologisk funksjon: d) Sykdom finnes bare når man kan påvise spesifikk årsak e) Sykdom oppstår når pasienten lider Oppgaven er en drøftingsoppgave. Det viktigste er derfor ikke hva kandidaten kommer frem til av svar, men HVORDAN de kommer frem til det svaret de ender opp med. For å få bestått er de nødt til å drøfte for og imot hvorvidt sykdom er en hodepine med utgangspunkt i minst tre av definisjonene over. For å få 100% er de nødt til å ta med seg både illness, sickness, disease-distinksjonen og minst tre av definisjonene ovenfor. I det hele tatt: Vurderingen bør gå på hvorvidt studentene i drøftingen for og imot hvorvidt hodepine er en sykdom viser at de har forstått utfyllende de definisjonene de bruker, kan argumentere konsistent i henhold til det, og kan vise at de forstår hvor vanskelig det kan være å skille sykt fra friskt. Helt overordnet skiller man mellom forklaringer som 1) sier at dette skyldes sosiale helsedeterminanter og 2) forklaringer som sier at det ikke skyldes sosiale helsedeterminanter. Under disse finnes mer konkrete forklaringer på helseforskjeller 1) Ikke helsedeterminanter - Artefaktforklaring (målefeil) 6

11 7 - Indirekte helseseleksjon (bakenforliggende umålte faktorer styrer både sosial posisjon i voksen alder som yrke, utdanning og inntekt, og helsevaner samt helseskadelig og helsefremmende miljø individene utsettes for. (Dette kan være personlighet, IQ, gener osv) - Direkte helseseleksjon. Målbare helseskader tidlig i livet påvirker senere oppnåelse av sosioøkonomisk posisjon som utdannelse osv. (Dette kan være medfødte misdannelser, alvorlig psykisk sykdom som debuterer tidlig) 2) Helsedeterminanter - Psykososiale stressmekanismer. Påvirker nevroendokrine systemer og adrenerge stressresponser med uheldig virkning på helse (eksempel hjerte-karsykdom og kronisk stress) - Livsløpstilnærmingen. Biologiske og sosiale kjeder gjennom livsløpet. Programmering i fosterlivet. Etablering av tidlig helsevaner. For å oppnå 65 % må vedkommende nevne to av mekanismene og gi en kort poengtert forklaring på dette. For å oppnå 100 % bør kandidaten i tillegg også skille de mer overordnete forklaringene. Statistikk Andelen med koronar hjertesykdom er 300/595 = Konfidensintervallet er KI = ( , ) = (0.464, 0.544) Risikodifferansen RD er RD = =

12 8 KI = ( , ) = (0.160, 0.319) Vi ser at «null-verdien» 0 ligger utenfor i konfidensintervallet. Vi vet allerede nå at p-verdien for testen i oppgave 3 er nødt til å være under Vi lar p 1 være andelen med koronar hjertesykdom for dem med forhøyet totalkolesterol og p 2 andelen for dem uten. Nullhypotesen er da: H : p = p mot H : p = p A 1 2 Denne kan testes enten ved en kji-kvadrattest eller en Y-test. Først kji-kvadrattesten: ( ) χ = = Ved oppslag i kji-kvadrat tabellen med 1 frihetsgrad finner vi at p-verdien langt under Altså kan vi forkaste nullhypotesen. Alternativ Y-test: Y = = 5.88 (1/ / 365)(230 / 595) (1 230 / 595) Ved oppslag i normalfordelingstabellen finner vi den ensidige p-verdien er mindre enn ( ) = Altså er den to-sidige p-verden mindre enn p = Konklusjon: Vi kan forkaste nullhypotesen vår. 8

13 9 Når det gjelder disse to testene må vi akseptere numeriske avvik, pga. tilnærminger. Det viktigste er at de får sammenheng mellom konfidensintervallet over og p-verdien her, slik at de får en p-verdi som er klart Oppgave 4 Her finner vi at RR er 150 / 230 RR = = / 365 Hjelpestørrelse for å regne ut konfidensintervallet: s = 1/ /150 1/ 230 1/ 365 = RR Da er 1.96 srr 1.96 srr KI = ( RR e, RR e ) = (1.59 e, 1.59 e ) = (1.36, 1.85) Altså KI = (1.36, 1.85) som stemmer med utskriften fra SPSS. Oppgave 5 Risiko betyr sannsynlighet for sykdom. Vi finner at risikoen for koronar hjertesykdom er 1.36 ganger så høy ved forhøyet totalkolesterol, i forhold til ved normalt totalkolesterol. Alternativt betyr dette at risikoen er 36% høyere ved forhøyet total kolesterol. Oppgave 6 Testens sensitivitet er sannsynligheten for at personen i studien får et positivt utslag på testen, gitt at personen virkelig har forhøyet totalkolesterol. Testens spesifisitet er sannsynligheten for at personen får registrert et normalt totalkolesterol (dvs. ikke forhøyet kolesterol) gitt at personen virkelig har et normalt totalkolesterol. Vi har altså at det er 85% sannsynlighet for at testen gir riktig resultat når personen har forhøyet totalkolesterol og 95% sannsynlighet for at testen gir riktig resultat når personen har normalt totalkolesterol. 9

14 10 Oppgave 7 Her kan vi bruke at Positiv prediktiv verdi = Sentivitet Prevalens Sentivitet Prevalens + (1-Spefisitet) (1-Prevalens) og Spesifisitet (1 -Prevalens) Negative prediktiv verdi = (1 - Sensitivitet) Prevalens + Spefisitet (1-Prevalens) Vi setter inn og får Positiv prediktiv verdi = = Negative prediktiv verdi = = Alternativt kan vi gjøre utregningene i en tabell Forhøyet kolesterol i testen Virkelig forhøyet kolesterol Ja Nei Totalt Ja Nei Totalt Her finner vi at 10

15 11 Positiv prediktiv verdi = 510/980 = 0.52 Negativ prediktiv verdi = 8930/9020 = 0.99 Oppgave 8 Vi ser at positiv prediktiv verdi er lav, det er bare 52% av dem med målt forhøyet totalkolesterol som virkelig har det. Omvendt dersom personen har målt normal totalkolesterol, er det 99% sannsynlighet for at dette er riktig, dvs. personen har ikke forhøyet totalkolesterol. Altså er det slik at ca. halvparten av dem med mål forhøyet kolesterol faktisk ikke har det. Derimot vil nesten alle av dem med målt normalt totalkolesterol være riktig klassifisert. Hvis vi går tilbake til tabellen først i oppgaven, betyr det at halvparten av dem med forhøyet kolesterol må «flyttes» over til dem uten forhøyet kolesterol. Da blir tabellen: Forhøyet kolesterol Koronar hjertesykdom Ja Nei Totalt Ja Nei Totalt Da blir RR= (75/115)/(225/480) = Altså en redusert sammenheng mellom forhøyet kolesterol og koronar hjertesykdom. 11