Tjenesten til hver enkelt av pasientgruppene skal beskrives i tabellen under.

Transkript

1 BESKRIVELSE AV YTELSEN Tjenesten til hver enkelt av pasientgruppene skal beskrives i tabellen under. Hver tjeneste/pasientgruppe som tilbys, nummereres fortløpende. Det skal fylles ut ett skjema per tjeneste/pasientgruppe som tilbys, med kortfattede beskrivelser av oppgitte tema. I tillegg skal det legges ved (utdrag av) prosedyre for standard behandling av pasientgruppen max 2 sider per pasientgruppe. Der etterspurt informasjon uttømmende er beskrevet i generell del, vedlegg 5, er det tilstrekkelig å henvise til aktuelt punkt i generell del. Nr. 6 (6.H / 6.B) Nevrologi- voksne Multippel sklerose (MS) Tjenesten til pasientgruppen Pasientgruppe Nevrologi- voksne: MS 1. Personer med Multippel Sklerose på ulike stadier av sykdommen. Personer som kan ha nytte av tilpasset fysisk aktivitet og som kan ha nytte av å delta i en gruppe. Personer med kognitiv kapasitet til å lære av rehabiliteringen, eller som kan ha med seg ledsager slik at denne kan bidra til overføring av nødvendig kompetanse. 2. Nydiagnostiserte (fortrinnsvis) som har deltatt på LMS-kurs ved helseforetakene. Mål for pasientgruppen: Bidra til opplevelser av mestring og mening: i forhold til diagnose og i forhold til mestring av hverdagslivet med arbeid, familie, barn... Øke/vedlikeholde fysisk funksjon og kapasitet. Øke/vedlikeholde selvhjulpenhet, fysisk og kognitivt. Motivasjon for og kunnskap om bruk av fysisk aktivitet og annen helsefremmende aktivitet. Bevissthet om forholdet mellom aktivitet og hvile. Økt deltakelse sosialt og i samfunnet, i forhold til arbeid, dagliglivets aktiviteter og fritids/treningsaktivitet. Tiltak til pasientgruppen: Kartlegging av fysisk og kognitiv funksjon. Tilpasset fysisk aktivitet, på ulike arenaer inne og ute: Kondisjon, styrke, bevegelighet, funksjonell trening. Mestringsaktivteter inne og ute. Dette kan være: Friluftsliv, ridning, klatring, dans, padling, orientering med mer. Ridning har spesielt god effekt på MS og andre nevrologiske tilstander. Utprøving av og opplæring på aktivitetshjelpemidler. Trening i dagliglivets aktiviteter (ADL), også kognitiv trening. Egentrening. Individuell oppfølging fra fysioterapeut, ergoterapeut og andre fagpersoner. Undervisning med ulike fagpersoner(ernæring, individuell plan, ordninger i arbeidslivet, treningslære, energiøkonomisering med mer). Veiledning og samtaler i gruppe og individuelt. Aktuelle tema kan

2 være: Målsettingsprosesser, aktivitet/hvile, Å leve med., veien videre, arbeid, familieliv, barn med mer. Initiere eller starte på prosess rundt Individuell plan, støttekontakt BPA el.l./aktivitetshjelpemidler Hjelp til å utarbeide plan for rehabiliteringen. Kontakt med aktuelle aktører i hjemkommune/spesialisthelsetjeneste. Kontakt med NAV eller arbeidsgivere dersom det er hensiktsmessig i forhold til jobb. Legge til rette for likemannsarbeid. Muligheter for pårørende for å delta1-2 dager under oppholdet, for veiledning og undervisning. Spesielle tiltak for gruppen: Mestringskurs i samhandling med og gjerne oppfølging av pasientskoler ved LMS ved helseforetakene. Fortrinnsvis unge og nydiagnostiserte Familieopphold for familier med barn der mor eller far har MS.. Temakurs som for eksempel ridning, friluftsliv, aktivitetshjelpemidler, padling, rullestolbruk med mer. Gruppeopphold for unge, med fokus på tema som er aktuelle for aldersgruppen/livsfasen. Se vedlegg XII og XIII og XV. For tjenester der Barthel ADL-indeks er angitt skal leverandør redegjøre for hvor mange pasienter med Barthel indeks ned til 30 som kan tas imot: Se ytelse 6 Nevrologi Hvor stor andel av dagen (hhv. ukedager/helg) benyttes i en aktiv rehabiliteringssituasjon med fagutdannet helsepersonell (oppgi faggrupper): Ukedager: Alle faggrupper Helgedager: Sykepleier og aktivitører og evt. annet rehabiliteringspersonell. Det er tilrettelagt for egentrening både på ettermiddager og helger. Alle aktivitetsrom inne kan benyttes, og uteområder og utstyr er tilgjengelig hele tiden. Dette er et viktig element i oppholdet. For at man skal være i stand til å ta ansvar for egen aktivitet når man kommer hjem, så vektlegges det også trening på dette under oppholdet. Det gis nødvendig undervisning og veiledning til pasientene slik at de kan være i stand til å ivareta dette selv. MS-pasienter trenger ofte mye hvile, og kan ha behov for dette når det ikke er organisert aktivitet. Egentreningen kan da heller legges til ukedagene. Beskriv behandlingsform (gruppe, individuelt eller i kombinasjon). Hvis kombinasjon, angi fordeling. Behandling i gruppe, alltid individuelt tilrettelagt 70 %

3 Ved behov: Individuell aktivitet/behandling 30 % Hvordan tilpasses tilbudet/tiltakene til den enkelte pasient sitt særlige behov: Tilbudet tilpasses på bakgrunn av informasjon i forkant av opphold, samtaler og kartlegging i starten av opphold, pasientens målsetting, faglige vurderinger og tilgjengelige ressurser. Utfra dette legges en tilrettelagt og individuell plan for oppholdet. Planen evalueres underveis i samarbeid med pasient og fagteamet. Redegjør for hvordan/hvor ofte pasientene har tilgang til nødvendig legespesialistkompetanse: Ved inntakssamtaler, og underveis i oppholdet ved behov. På ukedager mellom kl og Kompetanse/ bemanning knyttet til tilbudet til pasientgruppen Resultat (metode for evaluering på individnivå og aggregert nivå). Hvilke evalueringsverktøy blir benyttet? Måles pasientenes bistandsbehov (ADL) ved innkomst og utskriving?: Evaluering underveis og ved avreise, subjektive tilbakemeldinger fra pasienter. Pasientevalueringsskjema. Kondisjonstester/gangtester ved oppstart og avreise. Se vedlegg XIV. Andre funksjonelle tester avhengig av pasientens målsetting og problemstilling. Bistandsbehov måles ved ankomst. Ved avreise observeres dette. Legespesialist med kompetanse på og erfaring med pasientgruppen; antall/stillingsprosent knyttet til pasientgruppen, kompetanse, erfaring: Legespesialist fortinnsvis i fysikalsk medisin og rehabilitering, lege med erfaring og kompetanse på nevrologi: 50 % Lege med erfaring på psykisk helse: 50 % Tverrfaglig team med kompetanse på og erfaring med pasientgruppen (fysioterapeut, sykepleier, ergoterapeut, andre relevante faggrupper); antall/stillingsprosent knyttet til pasientgruppen, eventuell spesialistkompetanse, erfaring: Idrettspedagoger med kompetanse på ungdom, mestringsaktiviteter, friluftsliv og aktivitetshjelpemidler:100 % Fysioterapeuter med erfaring og kompetanse på nevrologi:150 % Ergoterapeut med kompetanse på hjelpemidler, kognitiv problematikk, barn som pårørende, hverdagsaktivitet:100 % Sosionom/arbeidskonsulent med kompetanse på individuell plan og arbeidsrettet rehabilitering: 30 % Ridefysioterapeut med stor kompetanse på rideterapi: 30 % Fagkonsulent ernæring: 30 % Sykepleier: 30 % Psykolog/psykiatrisk sykepleier: 30 % Aktivitører. Utstyr Relevant (trenings)utstyr i forhold til pasientgruppen: Treningsarenaer universelt utformet for personer med ulik funksjon. Nye lokaler for kondisjon og styrketrening tilrettelagt for rullestolbrukere og andre bevegelseshemmede. Gymsal med muligheter for mange typer mestringsaktiviteter,

4 Varighet Bassenger med rampe for rullestoler og med ulik temperatur (28 og 34 gr C) (MS-pasienter reagerer ulikt på varme). Uteområder svært godt tilrettelagt for personer med ulik form for nedsatt funksjon. Gode tilrettelagte skiløyper, stier, alpinbakke med heis for pulk/sitski. Mye utstyr for uteaktivitet og friluftsliv for alle. Aktivitetshjelpemidler for tilpasning, utprøving/opplæring og trening (ulike sykler, skikjelker, sitski, ispiggekjelker). Hundekjøreutstyr. Treningskjøkken tilrettelagt for undervisning og praktisk veiledning. Personløfter, rullestoler(manuelle og elektriske, ute/inne), rullatorer, andre teknisk e hjelpemidler. Planlagt gjennomsnittlig oppholdstid: 18 dager Planer for omlegging til kortere oppholdstider/større gjennomstrømning av pasienter: Opphold med ulik lengde. Mestringskurs av kortere varighet. Temakurs av kortere varighet. Familieopphold av kortere varighet. Vanlig ventetid for pasientgruppen Utvikling av tjenestetilbudet Tilleggsmerknader Tilbud på veiledning/ Individuelle tilpasninger til behov: Ved behov: Forlengelser av opphold. Muligheter for ulike lengde på opphold avhengig av pasientens behov. Oppgis i uker eventuelt vesentlige variasjoner over året: Avhenger av antall henvisninger og antall opphold tilbys. 25 uker. Samarbeid med brukerorganisasjon, sykehus/helseforetak, andre aktører om utforming av tjenestetilbudet til pasientgruppen: Samarbeid med MS-sykepleier ved Nordlandssykehuset og UNN. Samarbeid med LMS- sentre ved NLSH og UNN. Samarbeid med brukerorganisasjoner (MS-forbundet). Erfaring med / deltakelse i forsking og samarbeid med akademiske miljøer knyttet til pasientgruppen: Nordlandsforskning gjennomførte evaluering av familieopphold Spesiell kompetanse (formal/erfaringsbasert) eller andre fortrinn i forhold til pasientgruppen: Mange års erfaring i arbeid med MS-pasienter. Vært en del av nettverket i Helse Nord i forhold til MS. Kompetanse på aktivitetshjelpemidler. Kompetanse på tilpasset fysisk aktivitet og pedagogikk. Kompetanse på friluftsliv for personer med ulike former for nedsatt funksjon. Kompetanse på rideterapi og ridning. Kompetanse på arbeidsrettet rehabilitering. Kompetanse på arbeid med ungdom, og med mennesker i ulike livsfaser. Kompetanse på barn som pårørende/familier. Kompetanse på ulike støttekontaktordninger/treningskontaktordninger. Beskriv hensikt og mål for å levere veiledning/ kompetanse- byggende tiltak:

5 kompetansebyggende tiltak Beskriv hvordan tjenesten skal leveres og evt varighet: Hvilket personell og kompetanse skal utføre tjenesten: Forpliktende avtale mellom tilbyder og relevant aktør må foreligge i forkant av tjenestestart.