SARKOIDOSE Bjørg J Abrahamsen, Lungemedisinsk avdeling, Ullevål

Transkript

1 1. SARKOIDOSE

2 Agenda Epidemiologi Etiologi Klinikk Røntgenfunn og stadier Utredning Ekstrapulmonale manifestasjoner Behandling Prognose

3 Epidemiologi Geografiske variasjoner I USA 3-4 ganger vanligere hos afro-amerikanere (2,4 % mot 0,85%) Kan være familiær opphopning Høyere prevalens i Skandinavia ( / ) enn i resten av Europa Mer vanlig med subklinisk sykdomsbilde hos hvite enn afro-amerikanere, derfor vanskelig å angi eksakt prevalens Litt større forekomst hos kvinner Sjelden debut før 18-års alder og etter 60- års alder

4 Etiologi Her tar Ludvig feil.

5 Fortsatt karakteriseres etiologien som ukjent. En stor multisenterstudie i USA fant ingen korrelasjon til miljø-eller yrkeseksponering Økt Th1 immunrespons på et begrenset antall mikrober?

6 Klinikk Ofte (ca 50%) tilfeldig oppdaget ved røntgenundersøkelser

7 Klinikk Lunger og mediastinale glandler er oftest involvert ved sarkoidose ( >90%) ; Hoste Brystsmerter Dyspnoe

8 1. Uttalt slapphet Sykdomsfølelse Feber Vekttap Muskelsvakhet og redusert anstrengelsestoleranse Opp mot 30 % har ekstrathorakale manifestasjoner

9 Löfgrens syndrom Triade : 1. Bilateral hilusadenitt 2. Akutt polyartritt 3. Erythema nodosum Oftest selvbegrensende tilstand over få måneder til et par år

10 Rtg thorax Kan være normalt I Bilateralt forstørrede hilusglandler (50%) II Bilateralt forstørrede hilusglandler og retikulære fortetninger, oftest lokalisert i øvre halvdel av begge lunger III Retikulære fortetninger men skrumpning av hilusglandler IV Retikulære fortetninger med fibroseutvikling og skrumpning

11 Normalt (stad. 0)

12 Stadium I

13 Stadium II

14 Stadium III

15 Stadium IV

16 CT thorax

17 CT thorax

18 Stage 0 is a normal chest radiograph Stage I is lymphadenopathy only CT funn Stage II is lymphadenopathy and lung parenchymal disease Stage III is parenchymal lung disease only Stage IV is pulmonary fibrosis Rtg. Thorax kan være normalt hos % på tross av symptomer HR CT vil ofte avsløre patologi ikke synlig på røntgen Uskarpe, interstitielle (mikro)noduli ofte beliggende subpleuralt ( perler på en snor )

19 CT funn Klassisk er forstørrede hilære og/eller mediastinale lymfeknuter med eller uten affeksjon av lungeparenkymet Senere i forløpet kan forandringer ses kun i lungeparenkymet

20 PET Vil oftest være postiv, men vil ikke skille sarkoidose fra malignitet eller annen inflammatorisk lidelse

21 Bronkoskopi EBUS (endobronkial ultralyd) er velegnet for cytologi og biopsi fra mediastinale glandler. (80% treffsikkerhet) Ved hjelp av CT kan man ofte nå lymfeknutene ved vanlig bronkoskopi og finne granulomer i disse

22 Bronkoskopi Bronkialbiopsier eller transbronkialbiopsier (TBB) har en treffsikkerhet på henholdsvis 62% og 83 % Ref. Comparison of Methods to Diagnose Sarcoidosis, JAMA 2013;310(15):1624 Ca 40 % endobronkial affeksjon i stadium I og 70% i stadium II og III BAL med CD4/CD8 telling En ratio >3,5 gir mistanke om sarkoidose

23 Histologi Epiteloide granulomer Kan gå spontant tilbake, eller utvikle seg til hyalint bindevev Ikke nekrose eller infeksjon Obs tuberkulose med syrefaste staver

24 Ekstrapulmonale manifestasjoner Hud Øye Muskel-skjelett Nyre Hjerte CNS GI traktus Fatigue Papler, noduli,plakk og infiltrerte arr. Gunstig for biopsi. Sjelden behandlingsindikasjon 20 % Fremre- og bakre uveitt, retinal vaskulitt, keratokonjunktivitt, konjunktivale follikler.må henvises til rask vurdering hos øyelege for rask behandling!! 10 %, akutt polyartitt, kronisk artitt, diffus granulomatøs myositt Obs calciummetabolismen Hypercalcemi er absolutt behandlingsindikasjon på grunn av faren for nyresvikt Arrytmier og plutselig død. Vanskelig diagnose å stille. MR cor?? Absolutt behandlingsindikasjon Ca 5 %. Absolutt behandlingsindikasjon. MR Sjelden Ofte et stort problem.

25 Lungefunksjonsundersøkelser Ofte vil både spirometri og TLCO være normal, selv med positive røntgenfunn Restriksjon med redusert TLCO Obstruktiv ventilasjonsinnskrenkning med og uten redusert TLCO Alvorlig, irreversibel respirasjonssvikt forekommer sjelden.

26 Blodprøver ACE (angiotensin converting enzyme) kan finnes positiv i opptil 75% av ubehandlede med sarkoidose Falsk positive er uvanlig (<10%), men nok til å skape stor usikkerhet som diagnostisk test. Negativ ACE utelukker ikke sarkoidose!!

27 Blodprøver Ofte er hematologiske, inflammatoriske og organspesifikke blodprøveverdier innenfor normalt referanseområde Det er imidlertid viktig å følge kreatinin og S- Ca verdier på grunn av mulighet for hypercalcemi og nyresvikt noe som krever oppstart av behandling Ekstrarenal produksjon av calcitriol av aktiverte makrofager som medfører økt opptak av calcium fra tarm.

28 Behandling Ca 25 % utvikler progredierende lungeaffeksjon Ca 10% utvikler organsvikt som krever steroidbehandling Kun røntgenfunn uten symptomer eller tegn til progresjon skal ikke behandles

29 Behandling Spontan remisjon er vanlig og oppstart med systemiske glukokortikoider skal være veloverveid Vanlig behandlingstid er mndr. Ved pulmonal sarkoidose er dette symptomlindrende behandling og ikke kurativt

30 Behandling Indikasjoner : Plagsomme symptomer fra lungene Fallende lungefunksjon (10 % fall i TLC, 15% fall i FVC eller 20 % fall i TLCO) Progredierende røntgenforandringer med fare for utvikling av fibrose eller pulmonal hypertensjon

31 Prednisolon Den optimale doseringen ved sarkoidose er ikke kjent Anbefalt 0,3-0,6 mg /kg/d (20-40 mg/d) i 4-6 uker, må evalueres med rtg og lungefunksjonsundersøkelser, dersom bedring trappes ned til det halve over nye 4-6 uker. Dersom uendret fortsett med uendret dose i nye 4-6 uker. Når stabilt, trapp ned til vedlikehold Høyere startdose ved tegn til organsvikt ; mg

32 Behandling Ved steroidintoleranse eller behov for store doser med uønskede bivirkninger kan andre immunosuppressiva være et alternativ Methotrexate Azathioprine (Imurel) Leflunomide Infliksimab (Remicade)

33 Prognose Spontan remisjon er vanlig 60-80% ved Stadium I 50-60% ved Stadium II < 30% ved Stadium III Store individuelle forskjeller og vanskelig å forutse < 5 % utvikler alvorlig lungefibrose med respirasjonssvikt og cor pulmonale. Hos utvalgte pasienter kan da transplantasjon være en mulighet

34