Folkehelsearbeid i Nordland Hvilken rolle kan fylkeskommunen ha?

Transkript

1 Folkehelsearbeid i Nordland Hvilken rolle kan fylkeskommunen ha? Espen Carlsson Roald Lysø Christian Wendelborg NORD-TRØNDELAGSFORSKNING Steinkjer 2003

2 Tittel Forfattere NTF-arbeidsnotat : 2003:3 Prosjektnummer : 1566 : FOLKEHELSEARBEID I NORDLAND Hvilken rolle kan fylkeskommunen ha? : Espen Carlsson Roald Lysø Christian Wendelborg ISSN : Prosjektnavn Oppdragsgiver Prosjektleder Layout/redigering Emneord Referat : Folkehelsearbeid i Nordland: Fylkeskommunen som regional utviklingsaktør : Nordland fylkeskommune : Roald Lysø : Solrun F. Spjøtvold Dato : April 2003 Antall sider : 82 Pris : 100, Utgiver : Forebygging, Helsefremming, Folkehelsearbeid, Fylkeskommunens rolle, Regional utviklingsaktør Denne utredningen belyser hva folkehelsearbeid er og hvilken rolle Nordland fylkeskommune kan ha i dette arbeidet, i lys av den nye folkehelsemeldingen fra sosial og helsedepartementet. Særlig fokuseres det på fylkeskommunens rolle som regional utviklingsaktør i folkehelsearbeid. Utredningen eksemplifiserer også hva som er de viktigste satsningsområdene i EU og Norge. : Nord-Trøndelagsforskning Serviceboks 2533, 7729 STEINKJER telefon telefaks

3 FORORD Denne utredningen er utarbeidet på oppdrag fra Nordland fylkeskommune. Med utgangspunkt i endringer i fylkeskommunens oppgaver og rolle som følge av at ansvaret for spesialisthelsetjenestene ble overført til staten, samt den politiske debatt som går om fylkeskommunens framtid ønsket Nordland fylkeskommune en utredning som et bidrag for å avklare om og hvordan fylkeskommunen kan ha en rolle i folkehelsearbeidet. Utredningen er resultat av et tett samarbeid mellom de tre forfatterne, men også prosessarbeid sammen med oppdragsgiver. Rent metodisk har vi gjennomført dokumentanalyser, en telefonintervjurunde der åtte rådmenn deltok, samt benyttet noe foreliggende statistikk. Prosessarbeidet har vært viktig og nyttig, både for sikre nærhet til virkeligheten i Nordland og å skape forankring for arbeidet. Vi takker alle for viktige bidrag underveis i prosessen! i Steinkjer, april 2003 Roald Lysø prosjektleder

4

5 iii INNHOLD side FORORD INNHOLD FIGURLISTE SAMMENDRAG i iii v vii 1. INTRODUKSJON Problemstillinger Begrepsavklaring og strategier Helse Forebyggende og helsefremmende arbeid Livskvalitet Folkehelse og folkehelsearbeid Strategier og tiltak i folkehelsearbeid Generelt om strategier og tiltak Sykdomsforebyggende arbeid strategier Helsefremmende arbeid innsatsområder, nivåer og metoder Helseopplysning Sentralt i kapittel UTFORDRINGER OG HOVEDSATSINGSOMRÅDER I NORGE Folkehelsemeldingen Ulikhet og helse Kultur og helse Psykisk helse Barn og unges oppvekstvilkår Agenda Fylkeskommunen som pådriver og tilrettelegger i det regionale folkehelsearbeidet Sentralt i kapittel UTFORDRINGER OG HOVEDSATSINGSOMRÅDER I EU EU Program for felleskapstiltak på folkehelseområdet Sverige Folkehelsearbeid i svenske regioner og kommuner Bunkefloprosjektet Folkehelsearbeid i Danmark: Et fokus på Sundhedsplaner Status for sundhedsplanlægning i amtene: Viborg som eksempel 29

6 iv 4. UTFORDRINGER OG HOVEDSATSNINGSOMRÅDER I NORDLAND Levekår og utfordringer Nærings- og planmessige utfordringer Fylkesplan Fylkesrådet i Nordlands drøftinger om framtidige utfordringer Sentralt i kapittel FOLKEHELSEARBEID I NORDLAND Aktører og sentrale regionale partnere i folkehelsearbeidet i Nordland Sentrale prosjekter i folkehelsearbeidet i Nordland Videreutvikling av offentlig idrettspolitikk FYSAK Nordland FYLKESKOMMUNENES OPPGAVER OG ANSVAR Regional utviklingsaktør KOMMUNERS INNTRYKK AV NORDLAND FYLKESKOMMUNE SITT FOLKEHELSEARBEID Resultater fra kommuneundersøkelsen FYSAK-arbeid Rådmenns oppfatning av fylkeskommunens rolle i det kommunale folkehelsearbeid Fylkeskommunens rolle som regional utviklingsaktør Utfordringer for fylkeskommunen Folkehelsearbeid som en del av det regionale utviklingsarbeidet Politisk rolle Fylkesadministrasjonens ansvarsområder Fylkeskommunens ansvar og oppgaver som regional utvikler Modell for regionalt folkehelsearbeid Konklusjoner 65

7 v FIGURLISTE Figur side 1.1: Helsebegrepets ulike dimensjoner 3 4.1: Barn med barnevernstiltak (per 1000 innbygger) i perioden (Tall fra Nasjonalt helseindikatorsystem, Folkehelsa (mangler nasjonale tall fra 1999)) : Nordland fylkesadministrasjons virksomhetsområder (Hentet fra : Modell over folkehelsearbeid i et regionalt utviklings- og tverretatlig perspektiv 62

8

9 SAMMENDRAG Folkehelse Folkehelse er et overordnet begrep som innbefatter de mer tradisjonelle begrepene forebygging og helsefremming. Folkehelsearbeid er: "samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. I dette ligger nødvendigheten av å styrke verdier som gir det enkelte individ og grupper muligheter for ansvar, delaktighet, solidaritet, mestring og kontroll over eget liv og situasjon" (NOU 1998:18 s. 67). I denne utredningen tar vi utgangspunkt i folkehelsearbeid som et viktig ansvar for de folkevalgte og at 90 % av folkehelsearbeidet skjer utenfor det tradisjonelle helsevesenet. Folkehelsemeldingen Den nye folkehelsemelding, Stortingsmelding nr 16 ( ): Resept for et sunnere Norge, om folkehelsepolitikken, ble presentert tidlig i Her presenteres nye strategier for folkehelsearbeidet de neste ti årene. Meldingen gir følgende hovedmålsetting: "Målet er et systematisk, forpliktende og helhetlig folkehelsearbeid. Skal vi lykkes må mange aktører i samfunnet mobiliseres." (Ibid: kapittel 8). Med bakgrunn i hovedmålet setter meldingen to overordnede mål for den fremtidige helsepolitikken, (1) flere leveår med god helse i befolkningen, og (2) å redusere helseforskjeller mellom sosiale lag, etniske grupper og kjønn. Med utgangspunkt i disse hovedutfordringene peker folkehelsemeldingen ut fire overordna tiltak som kan gjøre Norge friskere: 1. Skape gode forutsetninger for å kunne ta ansvar for egen helse 2. Bygge allianser for folkehelse 3. Helsetjenestene skal forebygge mer for å reparere mindre 4. Utvikle ny kunnskap I denne utredningen fokuseres det spesielt på utfordringer innen, sosial ulikhet og helse, kultur og helse, psykisk helse, samt barn og unges oppvekstvilkår. Endringer i fylkeskommunens rolle I Folkehelsemeldingen sies det at fylkeskommunen kan og bør spille en viktig rolle særlig innen det å bygge allianser for folkehelse (punkt 2) for å bidra til en god og fruktbar regional tverretatlig folkehelsepolitikk. Det har skjedd endringer i fylkeskommunens rolle, oppgaver og ansvar. Samarbeidsregjeringen ønsker å modernisere, omstille og effektivisere offentlig sektor vii

10 viii og har som mål å skape (1) et enklere og ryddigere samfunn, (2) et tjenestetilbud tilpasset den enkeltes behov, (3) en effektiv offentlig sektor, (4) en produktivitets- og effektivitetsfremmende offentlig sektor og (5) en inkluderende og stimulerende personalpolitikk. For å nå disse målene er det satt opp prinsipper for oppgavefordelingen mellom forvaltningsnivåene (med særlig vekt på miljø, landbruk, plan og areal). Fylkeskommunen skal ha en rolle som regional utviklingsaktør. Folkehelsearbeid i et regionalt utviklingsperspektiv Dersom folkehelsearbeid skal etableres i et regionalt utviklingsperspektiv er det viktig å integrere folkehelsearbeidet i flere områder, som eksempelvis samferdsel, skole og næringsutvikling, i tillegg til at det består av konkrete, selvstendige områder og tiltak. Det er de folkevalgte som har ansvaret for å sette folkehelsearbeidet inn i et helhetlig perspektiv og ikke isolere arbeidet i enkeltstående helsefremmende eller forebyggende prosjekt. I partner- og samarbeidsprosesser for regional utvikling, er det nødvendig å først ta stilling til forutsetningene før en vurderer måter å organisere samhandling og samarbeid på. Er ikke de viktigste forutsetningene på plass er det lite å samarbeide om. Noen slike forutsetninger kan være: Et samarbeid må bygge på identifiserte behov, og forventninger om at en både kan og vil gjøre en aktiv innsats for å gjøre noe positivt i forhold til behovet. Et samarbeid må innebære klare forpliktelser forpliktende partnerskap mellom likeverdige partnere. Økonomi og andre ressurser må inneholde forutsigbare størrelser som gjør det mulig å planlegge og å gjennomføre tiltak. Vilje til å arbeide langsiktig. Samhandling og samarbeid må bygge på gjensidig anerkjennelse og tillit, gode informasjons- og kommunikasjonsarenaer og høy grad av medvirkning (politisk, faglig og administrativt). Samarbeidet må være tydelig forankret og etterspurt i ledelsen (både politisk og administrativ ledelse) hos alle partnere. Det må skapes aksept for samhandling og samarbeid hos fagpersoner hos de respektive partnere. I lys av Nordland fylkeskommunes rolle som regional utviklingsaktør trekker utredningen frem noen forhold som bør vektlegges av fylkespolitikerne i det fremtidige regionale folkehelsearbeidet: Viktig at politikerne blir en partner for brukerne i fylket Fylkeskommunen må i større grad mer direkte "representere folket", eksempelvis gjennom å (1) fange opp behov for innbyggerne i fylket og følge disse opp i forhold til aktuelle myndigheter eller næringsliv, og (2) være en sterk regionalpolitisk aktør som kan påvirke private og offentlige tjenestetilbud både når det gjelder innhold og lokalisering.

11 ix Det er viktig å skille mellom "ombudsrollen for folket", som vil måtte være reaktiv og aksjonspreget, og den mer proaktivt pregete regionale utviklingsrollen som i større grad må forankres til arbeidet med fylkesplaner og regionale utviklingsprogram. Sette folkehelsepolitikk på den politiske dagsorden. I utredningen presenteres en forenkelt modell som viser tverretatlige prosesser på det politiske og administrative nivå i folkehelsearbeid i et regionalt utviklingsperspektiv. Folkehelseprosjekt i Nordland Nordland fylkeskommune har siden 1995 hatt flere konkrete folkehelseprosjekt. Spesielt nevnes prosjektene FYSAK og videreutvikling av offentlig idrettspolitikk. Her har man samarbeidet med kommuner, private aktører, interesseorganisasjoner, lag og foreninger. Gjennom samarbeidet er det etablert mange nettverk og det er utviklet mye god og verdifull erfaring og kompetanse. Oppsummering Dersom folkehelsearbeid skal bli vektlagt er det viktig at en skaper bevissthet om, etterspør løsninger, stimulerer til nytenking, samordning og trekker veksler på den kompetansen innenfor folkehelseområdet som de ulike avdelingene har. Det er viktig å ta utgangspunkt i de gode erfaringer en har og at en bygger videre på dem (jf. FYSAK). Dette betyr fokus på tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Ut fra et slikt perspektiv kan det synes lite hensiktsmessig å opprette en egen folkehelseavdeling dersom fylkeskommunen skal fokusere mer på folkehelsearbeid. En kan hevde at det er lite logikk i å sektorisere noe som en vil desektorisere. Imidlertid er det også slik at dersom en ønsker å satse på et overgripende folkehelsearbeide forutsetter det at ansvaret er klart forankret, definert og at det er avsatt tilstrekkelige ressurser til å få gjennomført arbeidet. Dette kan for eksempel løses ved at en av, eller en seksjon innen, de eksisterende avdelingene kan få et ansvar for å koordinere og følge opp saksbehandling og tiltak slik at folkehelseperspektivet blir godt ivaretatt. Dette medfører i så fall at avdelingen må ha tilstrekkelig faglig kompetanse, nok personalressurser og økonomi til å gjennomføre satsingen. Oppsummert peker vi derfor på at: 1. Folkehelsearbeid må settes på den politiske dagsordenen 2. Folkehelse må være planforankret. Dette krever tverrfaglig og tverretatlig samarbeid internt i administrasjonen og samarbeid mellom politisk og administrativt nivå 3. Det må settes av tilstrekkelige administrative ressurser (kompetanse, kapasitet og økonomi) til å få gjennomført arbeidet 4. Det må finnes gjennomgående saksbehandlingsrutiner i fylkes- administrasjonens avdelinger som vektlegger folkehelse 5. Det må opprettes forpliktende partner- og samarbeidsprosesser mellom fylkeskommunen og aktuelle samarbeidspartnere i folkehelsearbeidet.

12

13 1. INTRODUKSJON Etter sykehusreformen og med utgangspunkt i fylkeskommunens endrede rolle innen politikk og forvaltning, har Nordland fylkeskommune et ønske om å utrede fylkeskommunens plass, oppgaver og roller i forhold til det helsefremmende og forebyggende folkehelsearbeidet i fylket. I første omgang vil vi i dette kapitlet presentere problemstillingene som fungerer som utgangspunkt for utredningen. Dernest vil vi foreta begrepsavklaringer og definisjoner av sentrale begrep knyttet til helse Problemstillinger Følgende problemstillinger har fungert som utgangspunkt for utredningen: 1. Hvilke utfordringer har folkehelsearbeidet i Nordland i dag? 2. Hvilke oppgaver kan fylkeskommunen ha i forhold til å ivareta folkehelsespørsmål med utgangspunkt i rollen som regional utviklingsaktør? Ideologiske og faglige grunner for at fylkeskommunen skal arbeide med folkehelsespørsmål. Arbeidsområder/fagområder I samarbeid med primærkommunene Andre samarbeidsrelasjoner i fylket og mellom fylkeskommunene innen helseregionen Fylkeskommunens rolle i et regionalt helsesamarbeid (samarbeid med øvrige fylkeskommuner i regionen) om folkehelsespørsmål Rolle i forhold til Helse Nord Hvordan/i hvilken grad er det mulig for fylkeskommunen å få innflytelse på helsepolitiske beslutninger i en regionalpolitisk kontekst 3. Med utgangspunkt i oppgaver, samarbeidsrelasjoner og behov i forhold til folkehelseoppgaver: Hvordan organisere arbeidet politisk og administrativt? Mot denne bakgrunnen vil det først være hensiktsmessig å kort redegjøre for sentrale helsemessige begrep og definisjoner.

14 2 1.2 Begrepsavklaring og strategier Flere begrep som nyttes i denne rapporten, krever en nærmere avklaring og definisjon. Dette gjelder begrepene: helse helsefremmende arbeid/tiltak og forebyggende arbeid/tiltak livskvalitet folkehelse og folkehelsearbeid Helse Det er vanskelig å definere begrepet helse tilfredsstillende da det ikke eksisterer noen entydig definisjon av ordet. En må derfor i empirisk sammenheng prøve å avgrense og gi innhold til begrepet. Problemet blir da gjerne at de enkelte dimensjoner rives ut av helsebegrepet og den holistiske tilnærmingen savnes. Begrepet bør dessuten bl.a. sees i forhold til situasjon og målgruppe. Dermed vil definisjonen av helse forandre seg i takt med samfunnsutviklingen og de målene som settes. Helsedefinisjoner er derfor midlertidige og reflekterer bl.a. rådende ideologi, filosofi, politiske mål og kunnskapsutvikling. I løpet av det siste århundret har helsebegrepet blitt utvidet, fra det reduksjonistiske synet på helse som fravær av sykdom, til det mer holistiske syn med vektlegging av sosiale og personlige ressurser så vel som fysiske evner. Det utvidede helsebegrep kan da forstås som ikke bare sykdom og behandling, men også som en psykologisk tilstand hvor positiv helse og velvære er i fokus. Helse er et fenomen og helse er følgelig et resultat av interaksjon mellom ulike dimensjoner. Dette er illustrert i fig. 5.1.

15 3 Sosialt og fysisk miljø, kultur Sosial Åndelig Psykisk Fysisk Figur 1.1: Helsebegrepets ulike dimensjoner For å beskytte og fremme helse bør folk vite hvordan forhold i samfunnet og i det ytre miljøet kan skape eller hindre sykdom. Det blir derfor viktig å formidle kunnskaper og holdninger. God helseopplysning er derfor en stor pedagogisk utfordring. Folkehelserapporten 1999 beskriver helsetilstanden i befolkningen basert på en mer samlet helsedefinisjon, der fire forhold inngår for å måle helse: livslengde folks egen vurdering av helsetilstanden og livskvalitet forekomsten av en rekke viktige sykdommer tilstedeværelse av viktige faktorer som kan fremme, bevare elle svekke helsen (SHD 1999, Om folkehelsen) For å forbedre folkehelsen forutsettes det bidrag fra flere aktører som helsetjeneste, pasienter og pasientorganisasjoner, frivillige, politikere og andre sektorer i samfunnet. Forbedringer innen helse kan oppnås gjennom å kombinere individuell livsstil med vektlegging av forebygging og helsefremming og kollektive handlinger rettet mot sykdomsårsaker som finnes i de fysiske og sosiale omgivelsene Forebyggende og helsefremmende arbeid Det er nødvendig å presisere hva en legger i begrepet forebygging fordi uttrykket kan defineres på flere måter og brukes i ulike sammenhenger.

16 4 Å gjøre frisk har vært et medisinsk ideal, mens å bedre dårlig funksjon kan hevdes å ha vært et pedagogisk ideal (Kvello & Wendelborg 2002). Funksjonshemming er eksempelvis en eksistensiell tilstand som ikke kan kureres medisinsk eller la seg endre på en grunnleggende måte ved pedagogiske tiltak (Gjærum 1993). Å forebygge innebærer imidlertid å forhindre at uønskede tilstander oppstår eller forverres. En opererer med tre nivåer av forebygging: Primær, sekundær og tertiær forebygging (Kvello & Wendelborg 2002). Skillet mellom de tre er hovedsakelig knyttet til målgruppe og metodevalg: A. Primær forebygging: Er rettet mot mulige problem før de oppstår. Begrepet er vidt og omfatter alt fra samfunnsplanlegging og miljøvern til spesifikke tiltak rettet mot konkrete sykdommer eller problemer. Primært forebyggende arbeid er å fjerne eller begrense de forhold som skaper problemer. Eksempelvis kan det være bl.a. informasjon, ulike aktiviteter, helseopplysning, bedring av fysisk miljø, etc. (NOU 1991:10:35). B. Sekundær forebygging: Er rettet mot grupper hvor en finner høy risiko for utvikling av visse vansker eller der man finner indikasjoner på visse vansker. Målet er å redusere muligheten for at vanskene skal vedvare eller øke (Kvello & Wendelborg 2002:177). C. Tertiær forebygging: Er tiltak mot identifiserte eller varige problem. Tiltakene er rettet mot enkeltindivid eller grupper med samme problem og målet er å redusere omfanget av problemer eller forverring av situasjonen. Eksempler er å redusere negative ringvirkninger knyttet til tilstander som autisme, ADHD, cerebral parese og lignende. Det er en nær sammenheng mellom begrepene tertiærforebygging og rehabilitering (ibid.). Det er et skille mellom helsefremmende arbeid versus forebygging, men skille kan være uklart, særlig mellom helsefremmede arbeid og primærforebygging. NOU 1991:10 beskriver forskjellen mellom helsefremmende arbeid og forebygging som følger: "Helsefremmende arbeid innebærer "å fylle på" med ting som er gode og positive, og som gjør at vi får det bedre. Eksempler kan være mer tid og anledning til familieliv, eller et bedre og sikrere bomiljø og arbeidsmiljø. Her venter vi ikke for å se om noen blir syke eller får problemer, vi gjør noe for eller med alle, før det er kommet så langt. Forebyggende arbeid derimot, innebærer å fjerne, hindre eller stenge for faktorer som kan føre til sykdom, skade eller andre problemer. Her tar vi som utgangspunkt kunnskap om personer som allerede har fått problemer eller sykdom, og arbeider oss bakover i årsakskjeden for å finne hvordan det kunne vært unngått, og prøver å hindre at andre kommer i samme situasjon". (NOU nr : 8). Fremming av helsen rettes først og fremst mot de mange og samfunnet som helhet, men også mot utvalgte grupper og enkeltindivid. Forebyggende helsearbeid er mer

17 5 spesifikt og avgrenset, og rehabilitering er rettet mot mennesker med skade eller lyte (St.meld. nr ). Derfor er det viktig at politikere og folk bruker sunn fornuft i beslutninger som har med helse for å oppnå gode helhetsløsninger. Informasjon om risiko for sykdom og effekt av virkemidler er derfor avgjørende. Kjennskap til individuelle og samfunnsmessige verdier, ulike kostnader og konsekvenser av slike valg er nødvendig. Moderne helsepolitikk bør utvikle tenkning, holdninger og produkt som gjør at folk og beslutningstakere kan nyttiggjøre seg av informasjon som er negativ og positiv for egen helse. Behov og potensial for forebyggende helsearbeid er viktig. Folkehelserapporten (1999) uttrykker at målet for forebyggende helsearbeid er både å fremme helse, å bevare helse, å gjenvinne helse når den er delvis tapt og å minimalisere ubehag og lidelse. Dette kan gjøre på fire måter: å fremme helse og hindre at årsaker til sykdom utvikler seg å påvirke kjente risikofaktorer for sykdom å gjenvinne helse når den allerede er noe svekket rehabilitering eller tertiærforebygging Livskvalitet Livskvalitet ses gjerne i sammenheng med helse og ofte benyttes begrepene som synonymer. For å kunne skille mellom dem gis en kort bakgrunn for utvikling av begrepet livskvalitet. Begrepet livskvalitet ble første gang brukt i den sosiologiske og psykologiske litteraturen i begynnelsen av 1960-årene. Selv om begrepet "livskvalitet" først finnes i denne litteraturen, så er filosoferingen over "det gode liv" like gammel som livet selv. Det nye er at spørsmålet om livets kvaliteter etter 1960, er gjort til gjenstand for empirisk vitenskap (Seljeskog 1989:7). Forsøk på å måle livskvalitet kom bl.a. som en konsekvens av utilstrekkeligheten til økonomiske mål og velferd- og levekårmål for livskvalitet. Slike mål er først og fremst objektive mål, som f.eks. velferdsforskningen viser. Mål for livskvalitet kan både være subjektive, dvs. folks egne uttrykk for opplevd livskvalitet, og objektive, f.eks. bolig, inntekt arbeid o.l. (Ekelund 1983:18). Livskvalitetsforskere definerer begrepet forskjellig og legger vekt på ulike sider av livskvalitet. Forskerens ståsted avgjør hvilken tilnærming han/hun velger å bruke. Forståelsen av hva livskvalitet er, er like mye et filosofisk som et vitenskapelig spørsmål og valg. Ulike fagmiljø bruker derfor forskjellige nøkkelbegrep for å beskrive "det gode liv". Sentrale fagmiljø definerer livskvalitet på ulik måte. Økonomi benytter gjerne velferd som nøkkelbegrep, sosiologi velferd/livskvalitet, psykologi livskvalitet og medisin nøkkelbegrepet helse i stedet for eller som en erstatning for livskvalitet (Sandvand 1992:14).

18 6 Tradisjonelt har livskvalitetsbegrepene for det meste gitt uttrykk for fysiske og økonomiske forhold, slik som levekårsforskningen. Tidligere var altså livskvalitet "materiell livskvalitet" og uttrykte seg i materielle termer. En annen tradisjon har vært å likestille livskvalitetsbegrepet med helsebegrepet. Helse og livskvalitet har vært synonymer. Livskvalitet er som tidligere nevnt et forholdsvis nytt begrep, men allerede etablert i de aller fleste språk. Flere forskere stiller seg spørsmålet: "Er livskvalitet i ferd med å erstatte helsebegrepet?" (Mæland 1989:1311). I de senere år har det imidlertid blitt vanligere å se på helse som en viktig, men ikke nødvendig ressurs for livskvalitet. Et paradoks er det at til tross for at livskvalitet er selve ankerfestet for all medisinsk virksomhet, er det ingen allmenn enighet om definisjon og avgrensning av begrepet (Beck 1990). Satt inn i et tidsperspektiv illustrerer utviklingen av subjektiv rapportert livskvalitet og objektiv helse i befolkningen at det over tid har skjedd en motsatt rettet utvikling av helse og livskvalitet. Generelt har helsen blant folk blitt bedre. Livskvaliteten er imidlertid blitt dårligere. Stor og økende arbeidsledighet og tilhørende problem, må ta noe av skylden for den negative utviklingen av livskvaliteten. "Subjective well-being" vil være det internasjonale begrepet som kommer nærmest livskvalitet. Sentrale dimensjoner i begrepet vil være lykke, tilfredshet og grunnstemning. Mer konkret betyr det at dersom personen er glad, tilfreds og har en rolig følelse inni seg, så er det uttrykk for høy livskvalitet. Den sosiale dimensjonen ivaretas i noen grad ved å gi åpning for betydning av et nært, trygt og godt nettverk Folkehelse og folkehelsearbeid Det er ingen overordnet definisjon av folkehelse i Norge. Men god folkehelses består av to komponenter (NOU 1998: 18): 1. Lavt nivå av sykdom og gode leveutsikter Færrest mulig rammes tidlig i livet av sykdom vi har kjennskap til hvordan man kan unngå. 2. Befolkningen har høy livskvalitet Vi mestrer de utfordringer dagliglivet og et vanlig livsløp byr på, at vi føler vi lever et meningsfullt liv, og at det er bruk for oss. Folkehelse er et vid og overordnet begrep. De to nevnte komponentene som folkehelse består av inneholder de andre begrepene vi har definert og diskutert her: Helse, forebygging, helsefremming og livskvalitet. Folkehelse er også et helhetlig begrep som viser at alle aspekter i våre liv har betydning for folkehelsen. Perspektivet går ut over at fravær av sykdom er lik god helse og folkehelse. Det motsatte er også tilfelle sykdom eller funksjonshemming svekker ikke nødvendig vis livskvaliteten og folkehelsen. Forståelse av og arbeid med folkehelse krever derfor en evne til å tenke helhetlig. Folkehelse og folkehelsearbeid er derfor ikke knyttet stramt til det

19 7 tradisjonelle helsevesenet, hele 90 prosent ligger utenfor helse- og sosialsektorens innflytelse (NOU 1998:18, se senere). Begrepet folkehelsearbeid er mer presist definert i Det er bruk for alle (NOU 1998: 18): "samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. I dette ligger nødvendigheten av å styrke verdier som gir det enkelte individ og grupper muligheter for ansvar, delaktighet, solidaritet, mestring og kontroll over eget liv og situasjon." (NOU 1998:18 s. 67). Helseminister Dagfinn Høybråten poengterte i 1998 på bakgrunn av NOU 1998:18 følgende om folkehelsearbeid: Skal folkehelsearbeidet gi resultater, må det forankres lokalt. Det er i lokalsamfunnet at folkehelsen utvikles og vedlikeholdes, ganske enkelt fordi det er her folk bor og virker. Folkehelsearbeidet er først og fremst er en politikerjobb. Politikerne er med sitt ansvar for folks velferd og for samfunnsøkonomien den gruppen som skulle ha de mest legitime interesser av å utvikle det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Folkehelsearbeid er ikke en sak primært for helsepersonell. Skal vi lykkes, kreves det samspill mellom politikk, administrasjon, frivillige grupper og organisasjoner og alle samfunnssektorer. Helsetjenestens bidrag vil ofte være å gi gode medisinske og andre helsefaglige råd basert på kunnskap og erfaring til andre aktører. Målet med godt folkehelsearbeid må, i tillegg til å fremme helse og forebygge sykdom mv, være å øke befolkningens selvfølelse og respekt for seg selv og andre. Gjennom deltakelse kan vi alle komme til å bety noe og være etterspurt, hver på vårt område. Flere folkehelseprosjekter har vist at dette er oppnåelig, og at med felles innsats og pågangsmot går det an å gjøre det som synes umulig, mulig. NOU (1998:18) legger vekt på at folkehelsearbeidet ikke alene er helsesektorens ansvar, men alle sektorers ansvar. Dette er også vektlagt i Forebyggingsmeldingen (St.meld. nr. 37, ) hvordan helse- og sosialsektoren kan samarbeide med andre sektorer. Meldingen påpekte at mange av utfordringene i Helse-Norge i dag skyldes helt andre forhold enn de som helse- og sosialtjenesten alene rår over. Sykehus, legetjeneste, medisiner osv i høyden kan influere på 10 prosent av de vanlige indikatorene som brukes for å måle helse. De resterende 90 prosent ligger utenfor helse- og sosialsektorens innflytelse (NOU 1998: 18). Dette betyr at folkehelsearbeid bør håndteres på tvers av sektorer, fagområder og etater. Behovet for tverrsektorielle samarbeid ble oppsummert følgende i St.meld. nr. 37 ( ) side 95:

20 8 1. Overføringen av ansvar fra stat til kommunesektor må fortsette. 2. Tjenester, offentlige og private, må flyttes ut i lokalsamfunnet. 3. Inntektssystemet må gjøres bedre for å sikre en likeverdig økonomisk plattform for alle kommuner og dermed alle lokalsamfunn, og i arbeidet med dette er det viktig at øremerkede overføringer og styring i form av normer vurderes nøye. 4. Tverretatlig samarbeid må samordnes, utvikles og styrkes. 5. Den tredje sektor, de frivillige organisasjonene, må trekkes inn i et samarbeid med det offentlige. 6. Utviklingen videre må baseres på en flytting av styringsmidler fra kommunalt nivå videre ut i lokalsamfunnene, og denne flyttingen må igjen baseres på en prosess nedenfra der folk flest trekker lasset i arbeidet med å få kontroll over egen situasjonen og sin egen hverdag. 1.3 Strategier og tiltak i folkehelsearbeid Generelt om strategier og tiltak Generelt kan en inndele arbeidet for folkehelsen i tre nivå: 1. Strukturelle forutsetninger 2. Miljørettet innsats 3. Individ- og befolkningsrettet innsats Strukturelle forutsetninger innebærer bl.a. at forebyggende og helsefremmende strategier må være våken for politiske begrensninger og muligheter. En offensiv helsefremmende politikk er viktig. Tiltakene bør i sterkere grad rettes mot selve helsepolitikken og i mindre grad på tiltak for å redusere risiko for å utvikle sykdom hos enkeltmennesker. Økonomien er dessuten ofte en begrensende faktor. Omprioriteringer er nødvendig. Dette gjelder også innenfor helsetjenestens rammer. Det må satses på 1. linjetjenesten i sterkere grad slik at det gis mulighet for å drive annen virksomhet enn ren behandling. Primærhelsetjenesten har gjerne den første og nærmeste kontakten med personer som er i risiko- eller høyrisikogruppen. Den kan derfor sette inn tiltakene på et tidlig tidspunkt. 0-linjetjenesten, som består av de nærmeste pårørende, er vel den som kanskje aller tidligst fanger opp faresignalene om uheldig livsførsel og risikoadferd. En satsing på denne gruppen også økonomisk vil trolig være verd investeringen. Samfunnsplanleggingen lager også barrierer og gir muligheter. For å kunne utnytte mulighetene for tverrsektorielt samarbeid, kan en samordning av planer være nyttig.