Sammendrag. Tittel: Snakk om tobakk! Problemstilling: Hvordan kan sykepleier på gastrokirurgisk avdeling hjelpe pasienter å

Transkript

1

2 Sammendrag Tittel: Snakk om tobakk! Problemstilling: Hvordan kan sykepleier på gastrokirurgisk avdeling hjelpe pasienter å starte en røykeavvenningsprosess? Valg av metode: Litteraturstudium basert på forskningsbasert kunnskap og psykologiske teorier om adferdsendring. Sykepleiesyn eksistensialistisk med forankring i Joyce Travelbees teorier. Fokus på samhandling og sykepleieres helsefremmende og forebyggende funksjon. Hovedkonklusjoner: Sykepleiere kan påvirke pasienter til å ville, planlegge og gjennomføre en røykeavvenningsprosess. Å ikke snakke om røyking er ikke forsvarlig. Enhver bevisstgjøring av røyking som helserisiko vil signalisere til pasienten at adferden er alvorlig. Å gjennomføre minimal intervensjon og å vekke emosjoner kan igangsette slutteprosesser. Pasienten er mer mottakelig for informasjon om en løsning presenteres sammen med den. Sykepleier må ha kunnskap om sluttemetoder og henvise til røyketelefonen. Tilnærmingen som er mest i tråd med sykepleiens grunnleggende nestekjærlige holdning er bruk av endringsfokusert veiledning. Da stiller sykepleieren gode spørsmål slik at pasienten selv finner argumenter for røykeavvenning som motiverer ham. Pasienten valg skal alltid respekteres. 2

3 Forord «Jeg går og tar meg en liten røyk jeg» sier den nyopererte pasienten og legger håpefullt til; «det er vel ikke så farlig vel?». Hun har blitt motivert til å komme seg opp og gå og søker nå bekreftelse fra meg, den hvitkledde helsearbeideren, på at en tur på verandaen er en god ide. Ja for da får hun beveget seg? Og jeg står der med alt ønske i verden om å være imøtekommende og på god fot med pasienten. Det er lett å lukke ørene for spørsmålstegnet i utsagnet og bare kvitre et «god tur!» tilbake da. For det er vel ikke så farlig vel? Men det er det jo klart at det er er! Alle vet at det er helseskadelig å røyke. Pasienten vet det sikkert selv også så jeg trenger ikke å mase om det. Det er ikke noe hyggelig å komme med pekefingeren og moralisere overfor en person som er både sliten og har vondt. Det sømmer seg ikke. Og derfor ble det ofte til at jeg ikke sa noe. I løpet av de 7 årene jeg har jobbet på sykehjem og sykehus i Norge har jeg aldri opplevd at en pasient får aktiv hjelp til å kutte ut røyken. Og sjelden har jeg hørt noen oppfordre til røykeslutt. Jeg har selv opplevd hvordan det er å lykkes med røykeavvenning og føler daglig stolthet og mestring i det å være ikke-røyker. Jeg føler meg renere, sunnere og smartere nå enn da jeg røyket. Og om jeg i jobben min kan hjelpe noen av mine pasienter til å føle det samme, og samtidig avverge fremtidige sykdommer, vil det bidra til å oppfylle de krav jeg stiller til meg selv i rollen som sykepleier. (Hvis jeg kan omvende mamma i samme slengen vil ingenting være bedre.) Jeg bestemte meg for at jeg ville bli en sykepleier som tør å svare «ja det er farlig» selv når pasienten ønsker at jeg skal si «nei». Så jeg begynte å lese om avhengighet og endringsfokusert rådgivning og helserisiko og historie og statistikker. Og jeg begynte å snakke med alle om røyking... 3

4 Innholdsfortegnelse 1.Innledning 1.1 Innledning - s Oppgavens oppbygning - s Problemstilling - s Sykepleiesyn - s.9 2.Metode 2.1 Metode -s Kildekritikk -s.11 3.Røykens kostnader 3.1 Røykerne og holdninger - s Avhengighet s Fysisk avhengighet - s Psykisk og sosial avhengighet -s Helseskader og dødelighet - s Helseskader s Dødelighet -s Helsegevinster ved røykeslutt -s Røykeavvenning og kirurgi s Kostnader og folkehelsearbeid s Røykeavvenning 4

5 4.1 Avvenningsprosessen s Teorier om adferdsendring s Den transteoretiske modell for adferdsendring -s Avvenningsmetoder og hjelpemidler s Nikotinerstatningspreparater s Reseptbelagte legemidler -s Røyketelefonen og slutta.no - s Offentlige tilbud for helsepersonell - s.22 5.Sykepleieren som endringsagent 5.1 Etikk og jus -s Sykepleierens påvirkningskraft -s Minimal intervensjon s Fryktbudskap -s Endringsfokusert veiledning -s Hjelpekunsten s Bruk av spørsmål s Håndtere motstand -s.29 6.Drøfting av sentrale spørsmål 6.1 Er røykeavvenning en sykepleieoppgave? -s Når skal det snakkes om røyking? - s Hvordan skal sykepleier snakke om røyking? - s Hvilke retningslinjer kan implementeres på avdelingen? -s Avsluttende kommentar s.35 Forkortelser s.36 Litteraturliste - s.37 5

6 1.Innledning 1.1 Innledning Denne teksten skrives som avsluttende bacheloroppgave i sykepleierutdanningen med tittel «Snakk om tobakk!». Problemstillingen lyder «Hvordan kan en sykepleier på gastrokirurgisk avdeling hjelpe pasienter å starte en røykeavvenningsprosess?» Oppgavens fokus er sykepleierens helsefremmende og forebyggende funksjon. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) en visjon om å gjøre helsepersonell mer opptatt av tobakksforebyggende arbeid (HOD 2006:4). Begrunnelsen er at slikt folkehelsearbeid gir flere mennesker flere gode år uten sykdom og koster mindre enn å gi dem kurativ behandling (Hdir 2009b:48). Skadevirkningene røyking medfører i form av sykdom og tapte leveår er veldokumenterte. Tobakk er faktisk det eneste lovlige konsummiddelet i verden som er dødelig når det brukes akkurat sånn som det skal og 1 av 2 røykere kan forvente å dø som følge av røykingen sin (WHO 2008:14). Det er ikke overraskende at en representant for tobakksprodusenten RJ Reynolds skal ha sagt: «Vi røyker ikke dritten, vi bare selger den. Retten til å røyke reserverer vi til de unge, de fattige, de svarte og de dumme.» (Joner og Joner 2002:50) Men er røykerne dumme? Hvordan skal jeg forholde meg til dem? Trenger de hjelp, trenger de kjeft eller har de det bare bra og må få være i fred? Min erfaring er at det snakkes lite om røyking i helsevesenet. At det anses som et privat valg eller et så pinlig svakhetstegn at det nesten er slemt å snakke om. Med denne oppgaven ønsker jeg å finne ut hvordan jeg som sykepleier kan snakke med mine pasienter om røyking. Jeg ønsker å finne ut om det vil gjøre en forskjell. Jeg ønsker å finne gode retningslinjer for praksis. 6

7 1.2 Oppgavens oppbygning Oppgaven er delt inn i sju kapitler, en innledning, en metodedel, tre teorikapitler, et diskusjonskapittel og en avsluttende del. I innledningen presenteres min førforståelse av temaet og hva jeg ønsker å oppnå med oppgaven. Videre presiserer jeg begreper i og tanken bak problemstillingen. Som en ramme rundt oppgaven ligger mitt eget menneskesyn og sykepleieteoretikeren Travelbees syn på sykepleie og disse presenteres også her. I metodedelen forklarer jeg hvordan jeg har gått frem i utformingen av oppgaven og hvordan jeg har funnet og valgt ut kilder. I kapittel tre viser jeg røykingens kostnader i form av sykdom, tap av menneskeliv og økonomiske omkostninger. Jeg skriver også om gevinstene ved røykeslutt og effekten dette vil ha på et kirurgisk forløp og forklarer hva som menes med folkehelsearbeid. I kapittel fire diskuterer jeg begrepet avhengighet og presenterer flere psykologiske teorier som omhandler adferdsendring. Jeg fokuserer på Prochaska og DiClementes transteoretiske modell for adferdsendring da denne fasemodellen danner grunnlaget for det jeg referer til når jeg snakker om stadier i avvenningsprosessen. I kjølvannet av teoriene følger praktisk informasjon om avvenningsmetoder og hvor sykepleieren skal henvende seg for å få støtte til avvenningsarbeid. I kapittel fem presenterer jeg materiale som omhandler sykepleiers evne til å påvirke pasientens adferd. Jeg viser til forskningsresultater fra undersøkelser som omhandler minimal intervensjon og mer intense røykeavvenningsintervensjoner på sykehus. Jeg skriver om sykepleierens etiske og juridiske forpliktelse til å snakke om risikoadferd og presenterer to måter dette gjøres på; fryktbudskap og endringsfokusert veiledning. I kapittel seks forsøker jeg å svare på de sentrale spørsmålene jeg hadde da jeg begynte arbeidet. Er det sykepleiers oppgave å snakke om røyking, når skal hun gjøre det, hvordan skal hun gjøre det og burde rutiner i avdelingen forandres? Avslutningsvis forteller jeg hvordan arbeidet har påvirket mitt syn på røyking og konkluderer med en oppfordring til alle sykepleiere som også utgjør oppgavens tittel: «Snakk om tobakk!» 7

8 1.3 Problemstilling Med «sykepleier» mener jeg autorisert sykepleier og med «pasienter» mener jeg en hvilken som helst person som er eller skal innlegges på den avdelingen sykepleieren er tilknyttet. Disse hypotetiske «pasienter» er ment å være dagligrøykere i alle kategorier. Jeg skriver likevel «pasienter» og ikke «røykende pasienter» fordi ikke alle røykere annonserer at de er røykere. Å gjøre seg kjent med alle pasientenes røykestatus er derfor nødvendig. Ved bruk av personlig pronomen i oppgaven vil «hun» referere til sykepleieren og «han» til pasienten. Når jeg skriver røykere mener jeg mennesker som røyker hver dag, uavhengig av antall sigaretter de forbruker. Jeg bruker ordene «røykeavvenning» og «røykeslutt» om hverandre. Ordene «pasienten» og «røykeren» brukes også synonymt. Med ordet intervensjon mener jeg enhver bevisst handling fra sykepleierens side med det mål å oppfylle sykepleiens hensikt (Travelbee 1999:217). Det være seg utforskende samtale, fryktbudskap eller utdeling av informasjonsmateriell. Oppgaven begrenser seg til å ha som mål å starte en avvenningsprosess hos pasienten. Med dette mener jeg å flytte røykeren ett hakk nærmere røykfrihet enn han var. Målet avhenger derfor av den enkelte pasients utgansgspunkt. Jeg skriver hele tiden med fokus på røykere, men mye er sikkert gyldig i endringsfokusert arbeid med snusere også. Jeg ønsket å skrive en oppgave om røykeavvenning rettet mot røykere som ikke har utviklet røykerelaterte sykdommer i en setting hvor røyking ikke er et vanlig tema å problematisere. Jeg har derfor valgt bort typiske røyke-avdelinger som spesialiserer seg på lungekreft, kols og hjerte- og karsykdommer. Rammen for oppgaven er en gastrokirurgisk avdeling. Pasientene har varierte diagnoser, stor alderspredning og det er likevekt av kvinner og menn. Gastrokirurgiske avdelinger foretar elektive operasjoner (planlagte) men har også øyeblikkelig hjelp pasienter. Sigarettrøyking har en negativ effekt på operative forløp hvilket gjør røykeavvenning spesielt interessant på en kirurgisk avdeling (Møller og Villebro 2005). Noen av kreftdiagnosene som behandles på en gastrokirurgisk avdeling kan være forårsaket av røyking, men til grunn for valget av setting er nettopp det at de fleste pasientene er innlagt av helt andre årsaker. Jeg håper oppgaven kan være relevant for tobakksforebyggende arbeid i flere deler av helsevesenet. 1.4 Sykepleiesyn Sykepleie er et fag med lang historie som utfyller en nødvendig oppgave i samfunnet. 8

9 Sykepleieren har alltid fokus på helse, livskvalitet og mestring med barmhjertighet og nestekjærlighet som sine grunnleggende verdier (Kristoffersen m.fl. 2005:14). Jeg baserer min utøvelse av sykepleie på et eksistensialistisk humanistisk menneskesyn. Med dette mener jeg at alt menneskeliv har en verdi i seg selv og at mennesket er fritt til å foreta valg. I tillegg kan det nevnes at jeg er optimistisk av natur. Sykepleiefaget er både praktisk og teoretisk. Sykepleiens innhold består av den kunnskapen sykepleieren har og hvordan hun bruker den i praksis (Kristoffersen m.fl. 2005:14). Sykepleiens hensikt kan deles inn i seks funksjonsområder: helsefremmende og forebyggende, behandlende, lindrende, rehabiliterende, undervisende, administrativ og fagutviklende. (Kristoffersen m.fl. 2005:16). De forskjellige funksjonene kan være integrert i samme situasjon (Kristoffersen m.fl. 2005:27). Å hjelpe en røyker med dyspné til å oppnå røykeslutt er, for eksempel, både behandling av dypné, forebygging av annen sykdomsutvikling og en utnyttelse av sykepleiers undervisende funksjon. Sykepleieteoretikeren Joyce Travelbee definerer sykepleie slik: Sykepleie er en mellomenneskelig prosess hvor den profesjonelle sykepleiepraktikeren hjelper et individ, en familie eller et samfunn med å forebygge eller mestre erfaringer med sykdom og lidelse og om nødvendig å finne mening i disse efaringene (Travelbee 1999:29) Travelbee peker på at sykepleie ikke er enkeltstående tiltak, men en dynamisk prosess som oppstår mellom to mennesker. Det er sykepleierens oppgave å samhandle med pasienten på en slik måte at det etableres et menneske-til-menneske forhold (Travelbee 1999:41). I en slik relasjon vil både pasient og sykepleier få sine behov tilfredsstilt. Den grunnleggende tanken er å møte pasienten som et individ og selv fremstå som et individ. Pasienten må for sykepleieren være noe mer enn et romnummer eller en arbeidsoppgave. Sykepleieren må få fremstå som seg selv mens hun utfører de funksjoner sykepleieryrket krever (Travelbee 1999:178). Travelbee fremsetter påstanden om at all sykepleie vil innebære forandring. (Travelbee 1999:30).Og at det er sykepleierens oppgave å identifisere målet for forandringen og på en 9

10 omtenksom måte jobbe mot at den skal finne sted (Travelbee 1999:30). Sykepleieren må ha en disiplinert intelektuell tilnærming til faget sitt og kunne bruke seg selv terapeutisk for å oppnå forandring (Travelbee 1999:47). Å være disiplinert intelektuell beskriver hun som å være høflig med kunnskapen sin (Travelbee 1999:43). Sykepleieren skal ikke overøse pasienten med kunnskap han ikke ønsker eller kan ta inn over seg. Sykepleieren skal forstå hva pasienten har behov for å vite og formidle dette på en kreativ måte (Travelbee 1999:42) Å bruke seg selv terapeutisk kan beskrives som det å ha selvinnsikt (Travelbee 1999:44). Det innebærer å ha et avklart forhold til de temaene man snakker om og å ha reflektert over hvordan ens væremåte oppleves av pasienten (Travelbee 1999:45). Hvis det er hensiktsmessig kan jeg for eksempel velge å dele mine personlige erfaringer med røyking. Og i møtet med pasienten kan jeg velge å fremheve min optimisme og tro på endringsprosessen. Travelbee kaller sykepleieren en endringsagent og mener hun nødvendigvis må være det for å oppnå målene med sykepleie (Travelbee 1999:30). Endringsagentens fordring er å påvirke både den enkelte pasient og samfunnet til endringer som fremmer helse og velvære. Sykepleieren kan for eksempel delta i den offentlige helsedebatten for å bidra til å løse helseproblemer i samfunnet (Travelbee 1999:31). Når sykepleieren bedriver helsefremmende undervisning handler det om mer enn å formidle kunnskap. Hennes oppgave er også å hjelpe pasienten til å oppleve endringen som meningsfyllt og verdt forsakelsene den måtte innebære (Travelbee 1999:35). 2. Metode 2. 1 Metode Dette er et litteraturstudium. Røyking og røykeavvenning er emner beskrevet i forskning og litteratur fra flere fagdisipliner, deriblant biologi, farmakologi, sosiologi, politikk og psykologi. Denne oppgaven baserer seg på informasjon fra alle disse feltene tolket gjennom en sykepleiers øyne. Det finnes et hav av informasjon om røyking. Jeg begynte mitt søk etter pålitelige kilder i referanselistene til skandinaviske helsemyndigheter. Videre har jeg samlet informasjon fra verdens helseorganisasjon (WHO), statistisk sentralbyrå (SSB) og Helsedirektoratet (Hdir). Artikler og sammendrag er hentet gjennom kvalitetssikrede databaser som Helsebiblioteket, Cochrane library, CINAHL, BIBSYS Ask og ATHENS. Flere dr.grads avhandlinger fra UiO har 10

11 kastet lys over psykologien rundt avhengighet og introdusert meg for relevante kilder. Populære røykeavvenningshåndbøker som Allen Carrs «Endelig ikke-røyker» og «Slik slutter du å røyke» av Per Schioldborg og Jørgen Skavland har fungert som inspirasjon underveis. For å gjøre det enkelt for leseren å fordype seg i kildene har jeg oppgitt URL i litteraturlisten om teksten også foreligger på internett. Både kvantitative og kvalitative metoder ligger til grunn for forskning på tobakksområdet. Den kvalitative metoden har som mål å forklare et fenomen slik det subjektivt oppleves av den involverte (Dalland 1997:17). I røykesammenheng kan dette være et intervju med en røyker om hvordan han opplever sin identitet som røyker eller hva selve røyken betyr for ham. Svarene vil vanligvis foreligge som adjektiv og nøkkelordet her må bli beskrive. Den kvantitative metoden derimot forsøker å finne objektivt målbar kunnskap som ikke er farget av den som opplever det (Dalland 1997:17). I røykesammenheng kan dette representeres ved en spørreundersøkelse med spørsmål om du røyker og eventuelt hvor mange sigaretter du røyker per dag. Svarene kommer som regel i form av tall og nøkkelordet her blir bevise. Vitenskapsmetodene brukes overlappende for å beskrive virkeligheten. 2.2 Kildekritikk Det faktum at det finnes så store mengder forskning på tobakksområdet er oppgavens største utfordring. Ved å kun gå til primærkilder ville materialet jeg legger til grunn for denne teksten kun bli en brøkdel av det som finnes der ute. For å få en oversikt over psykologiske teorier har jeg brukt tekster hvor disse er bearbeidet av andre, doktorgradskandidater eller forskere innen feltet. For å få medisinsk og farmakologisk oversikt har jeg støttet meg til anbefalinger og gjennomgang av forskningsresultater foretatt av helsemyndigheter eller Cochrane. Cochrane Database of Systematic Reviews er en pålitelig kilde som stiller strenge krav til etiske og faglige standarder for forskningen som inkluderes (Cochrane 2009). Jeg har brukt denne databasen fordi jeg ser helsemyndigheter i de nordiske landene og Storbrittania hyppig referer til den. Det er flere store aktører innenfor tobakksforskningen med bakenforliggende økonomiske motiver. Tobakksindustrien og legemiddelprodusenter som utvikler legemidler for røykeavvenning er eksempler på slike. Disse trenger ikke nødvendigvis å åpent annonsere sin støtte til et forskningsprosjekt. Tobakksindustrien er kjent for å ha drevet egne forskningssentre med ansatte hvis oppgave det var å presenterte resultater som tilbakeviste røykingens skadelige 11

12 effekt for helsen (Joner og Joner 2002). Det er viktig å huske at den eksisterende forskning til enhver tid kun er resultat av de undersøkelser noen har valgt å foreta, og at de tallene som presenteres blir fremstilt på den måten eierne av informasjonen velger å fremstille dem. Til slutt har selvfølgelig jeg som forfatter vinklet resultatene slik det anses mest effektivt for mitt formål. Jeg kunne valgt å si 1 av 2 røykere dør ikke som følge av sin røyking, men det fungerer bedre for oppgaven og det jeg ønsker å formidle om jeg sier at 1 av 2 dør. Begge deler er like sant. 3. Røykens kostnader 3.1 Røykere og holdninger 21 prosent av befolkningen mellom år røyket daglig i 2008 (SSB 2009a). Dette er nærmest en halvering på 30 år fra 40 prosent i Forfatteren anslår antallet røykere å være omkring i Mens andelen røykere går ned, øker de sosiale forskjellene mellom røykere og ikke-røykere. Det er nå overvekt av lavtlønnede og personer med kort utdannelse som røyker daglig. Blant personer med universitetsutdannelse røyker 13 prosent, mens det tilsvarende tallet for personer med grunnskoleutdanning er 35 prosent (Lindbak og Lund 2007:40). Dette fører til forskjeller i helse blant sosiale grupper, hvilket er et moralsk og demokratisk problem i et samfunn som baserer seg på ideen om like muligheter for alle(hdir 2005:4). De norske myndighetene har påvirket kunnskapsnivå og holdninger til røyking ved hjelp av flere 1Beregning av antall røykere i Norge per : Det burde være en enkel sak å regne ut nøyaktig antall røykere i Norge og jeg har sett forskjellige beregninger hos flere kilder. Jeg ønsker selv å bruke et tall basert på de mest oppdaterte kildene. SSB oppgir antall røykere i kategorien år, men folketall oppgir de i kategoriene16-64 år og 64+ eller i smågrupperinger som begynner med år. Dette passer ikke sammen med røykestatistikken. Jeg må derfor inkludere 15-åringene i beregningen min selv om dette vil gi noe feilmargin. Per var det mennesker i Norge hvorav mennesker befant seg i aldergruppen år (SSB 2009b). 21 prosent av befolkningen mellom år røyker daglig (SSB 2009a) hvilket danner grunnlag for å anslå at mennesker i alderen år røyker daglig. Men hva med dem over 74 år som røyker? Hvis 21 prosent av de resterende menneskene over 74 år også er røykere (hvilket jeg ikke har belegg for å anta) vil de da tilføye til det totale antall røykere i befolkningen. Jeg kan ikke fastslå noe nøyaktig antall, men anslår til slutt at det finnes rundt dagligrøykere i Norge i

13 tobakksregulerende tiltak. De var først i verden med reklameforbud for tobakk i 1973( 2 Røykeloven), har beskattet tobakksvarer høyt siden 80-tallet (Hdir 2009a:9) har gjennomført nasjonale informasjonskampanjer i skoler og media (Hdir 2006:11), opprettet røyketelefonen i 1996 (ibid) og innførte totalforbud mot røyking i barer og restauranter fra 2004 ( 6 Røykeloven). «Alle» i Norge vet at det er farlig og dumt å røyke. Det kan derfor synes at opplysningstiden er over og at røykeepidemien sakte men sikkert går mot slutten i vårt land. Sosialantropolog Thomas Hylland Eriksen peker i et avisintervju på at røyking har blitt en sosial belastning, noe som ikke hører hjemme i moderne tid. Han trekker paraleller til den industrielle revulosjonens fabrikkpiper og sier om sigarettene; «det er som menn med hatt, plutselig var de borte.»(oppen 2007) Holdningene til røyking har endret seg både blant ikke-røykere og røykerne selv. Før var det for eksempel helt vanlig å røyke inne og de færreste syntes det gjorde noe om det samtidig var barn tilstede. Andelen som forbyr røyking med barn tilstede er i dag 96 prosent mot 53 prosent i (Lindbak og Lund 2007:35). Risikoadferd som røyking kan som symbolsk handling representere fryktløshet og livsglede. Men røyking oppfattes ikke like tiltrekkende som tidligere. Sosiologen Karl Erik Lund slo i en avhandling fra 1996 fast at røyking har mistet sin glamorøse aura (Ifølge Scheffels 2007:27), mens 91 prosent av de spurte i en MMI - undersøkelse for Dagbladet sa de synes røyking var «usexy» (Bikset 2004). Røyketelefonens jubileumsskriv oppsummerer situasjonen slik: «Dagens idealtypiske røyker er en middelaldrende skilt Fremskrittspartivelger med kort utdanning» (SHdir 2006:23). 3.2 Avhengighet De fleste røykere angrer på at de begynte å røyke og at så mange som 8 av 10 har forsøkt å slutte en eller flere ganger (Lindbak og Lund 2007:30). Dissonant røyker er en betegnelse på en person som røyker, men ikke ønsker å gjøre det (Orford 2001:142). Røykere kan være fysisk, psykisk og sosialt avhengige av røyk. De fleste som røyker har alle tre typene avhengighet i forskjellig grad (Shdir 2001:7). Selv de fleste av-og-til røykerne regnes også som avhengige (Russel 1971:264). Tidligere var det særlig tilstedeværelse av abstinens ved bortfall av et stoff som ble regnet som tegn på avhengighet. I dag anses manglende evne til å kontrollere forbruket som det viktigste tegn på avhengighet (Heyman 1996:92). Orford gir følgende definisjon på avhengighet: «En tilknytning til en appetittiv aktivitet som er så sterk at en person finner det vanskelig 13

14 å moderere aktiviteten til tross for det faktum at den medfører skade» (Orford 2001:145). Når det gjelder røyking er kontroll særlig interessant fordi den dissonante røykeren på den ene ikke klarer å slutte selv om han ønsker det, mens litteraturen på den annen side viser at prisnivå og holdninger i samfunnet påvirker og endrer røykerens forbruk. Dette kan tyde på at den avhengige likevel har en grad av kontroll (Heyman 1996:97). Denne ambivalsen rundt hvorvidt tobakksbruk er et frivillig valg eller en ukontrollert handling gjenspeiles i WHO's diagnosesystem ICD-10. Tobakksbruk står på deres liste over diagnoser i kategorien livsstilsproblem (ICD 2009:Z72), mens tobakksavhengighet er klassifisert som en mental- og adferdsforstyrrelse (ICD 2009:F17) Fysisk avhengighet Stoffet i røyken som skaper fysisk avhengighet er nikotin. Dette er et svært avhengighetsskapende stoff som virker på sentralnervesystemet og gir en stimulerende og beroligende effekt på personen som bruker det (Kes 2001:27). Nikotin i seg selv er ikke sykdomsfremkallende (KES 2001:25).Ved røykeslutt er det vanlig å oppleve fysiske abstinenser i form av irritabilitet, agressivitet, engstelse, uro, rastløshet og konsentrasjonsvansker (Shdir 2001:7). De fysiske abstinensene går over etter 2-3 uker uten tilførsel av nikotin (KES 2001:27))og de kan bli mindre ubehagelige om det gradvis trappes ned på nikotininntak (referanse). Hvor sterk pasientens fysiske avhengighet er kan avgjøres ved å bruke en femspørsmåls test kalt «Fagerströms test av nikotinavhengighet». Ved høy score på denne testen burde pasienten anbefales å bruke legemidler i røykeavenningen (Shdir 2004:16) Psykisk og sosial avhengighet Når en tidligere røyker begynner å røyke igjen etter flere måneder uten tilførsel av nikotin er det den psykiske og sosiale avhengigheten som får ham til å gjøre det. Den emosjonelle bindingen til røyk kan vare mye lenger enn den fysiske (KES 2001:31). Røykere har gjerne enkelte situasjoner hvor røyken er ekstra god, som etter middag eller sammen eller sammen med en kopp kaffe. Videre har de fleste røykere innlærte vaner for når eller sammen med hvem de pleier å ta seg en røyk, for eksempel mens de snakker i telefonen eller sammen med arbeidskollega i lunsjen. De vanemessige sigarettene kan være automatiske bevegelsesmønstre som røykes nesten uten at 14

15 røykeren merker det selv (KES 2001:30). Røyken brukes for å oppnå nytelse og avslapning, som en belønning, for å håndtere stress, for å takle negative følelser eller for å øke konsentrasjonsevnen (KES 2001:30-31). Grahams sosiologiske studie av røykende alenemødre viste at røyken hjalp dem å strukturere hverdagen og til å tydelig signalisere for omgivelsene når de hadde en pause (Graham 1987gjengitt i Scheffels 2007:25). Det å røyke er for røykeren både et ritual og en symbolsk handling. Scheffels peker på at røyken symboliserer tilhørighet til forskjellige subkulturer (Scheffels 2007:22) og at dens meningsbærende symbolkraft har endret seg over tid (Scheffels 2007:28). Sosialfilosofen Klein kaller røyking en fetisj og mener det tiltrekkende elementet er nettopp den mørke skjønnheten som ligger i en flørt med døden (Klein 1995 sitert i Scheffels 2007:29). Røykehandlingen er som regel en integrert del av røykerens identitet (KES 2001:24). Røyking er ikke bare noe man gjør, man er en røyker. Å spørre pasienten hva han selv tenker om sin røykevane er derfor viktig. Røykeavvenningsprogrammer foreslår ofte at røykeren skal forsøke å bryte sin psykiske og sosiale avhengighet før røykeslutt ved å røyke på andre steder og tider og ved å fortelle seg selv at han er en ikke-røyker (Shdir 2005:13). 3.3 Helseskader og dødelighet Røyking skader nesten alle kroppens organer (HHS 2004:25). Tobakksforskningen konkluderte allerede i 1964 at røyking uten tvil fører til sykdom og død (Bjartveit 2003:11). Ingen andre risikofaktorer for sykdom er studert mer inngående enn røyking (FHI 2006:5). Røyking er årsak til mange plager og forverrer andre. 1 av 2 røykere kan forvente å dø av røykingen sin (WHO 2008:14) Helseskader Helsemyndighetene i USA ga i 2004 ut en omfattende rapport basert på gjennomgang av forskning på området. De konkluderer at det eksisterer et årsaksforhold mellom røyking og følgende tilstander; Kreftformer: blærekreft, nyrekreft, kreft i spiserøret, luftrøret, strupehodet og munnhulen, leukemi, lungekreft, magekreft og bukspyttkjertelkreft. Hjerte- og karsykdommer: åreforkalkning, abdominale aortaaneurismer og 15

16 koronarsykdommer. Respiratoriske plager: kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), lungebetennelse, nedsatt lungefunksjon hos fosteret, ufullstendig lungeutvikling og astmalignende plager hos røykende ungdom, reduksjon i lungefunksjon, nedsatt astmakontroll, samt hoste, slim, hvesende pust og kortpustethet. Reproduksjon: redusert fruktbarhet hos kvinner, økt risiko for svangerskapskomplikasjoner som forliggende morkake, morkakeløsning og tidlig vannavgang, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt, dødfødsel og plutselig spedbarnsdøddød. Andre helseskader: grå stær, hoftebrudd, lav benmasse, magesår hos personer med heliobacter pylori, økt risiko for kirurgiske komplikasjoner og generelt nedsatt helsetilstand med høyere sykefravær og høyere antall medisinske konsultasjoner enn befolkningen for øvrig (HHS 2004:11-16). Blant de mer overfladiske skadevirkninger røyking medfører er rynkedannelse, uønsket hårvekst, misfargede tenner og dårlig lukt (Shdir 2001:21) Dødelighet I 2003 døde 6700 personer i Norge som direkte resultat av røyking (FHI 2006:9) og disse mistet i snitt 11 år av sine liv (FHI 2009:6). Sjansen for å dø allerede i 50-åra er betraktelig høyere for røykere enn for dem som ikke røyker. Av de som røyker 20 sigaretter per dag er risikoen for å dø mellom 40 og 70 år 41 og 26 prosent for henholdsvis menn og kvinner (FHI 2006:6). Selv moderate røykere med et forbruk på under fem sigaretter per dag har betydelig økt risiko for å dø av hjerte- og karsykdommer eller andre årsaker. Kjell Bjartveits studie over røykerelaterte dødsfall fulgte nordmenn over to tiår. Resultatet viste at kurven for dødelighet økte markant fra 0-4 røkte sigaretter per dag og deretter kun gikk slakt oppover ved økende forbruk (Bjartveit 2005: ). Det finnes altså ingen «trygg» nedre grense hvor sigarettrøyking ikke medfører økt risiko for å dø. 3.4 Helsegevinster ved røykeavvenning Når pasienten slutter å røyke, begynner kroppen straks å reparere skadene den har fått gjennom røykingen. Å slutte å røyke gir helsegevinster i alle aldre, også om pasienten har utviklet 16

17 røykerelaterte sykdommer. Allerede etter ett røykfritt døgn vil nivået av karbonmonoksid og oksygen i pasientens blod være normalt og risikoen for hjerteinfarkt lavere enn da han røkte. Smaks- og luktesansen bedres etter to døgn og lungekapasiteten øker etter tre. På to uker vil blodforsyningen ha bedret seg i hele kroppen. Etter en til ni røykfrie måneder vil pasienten ha fått nye flimmerhår i lungene, får færre luftveisinfeksjoner og har mer overskudd. Etter et år er risikoen for å dø av hjerteinfarkt halvert. Etter fem år er risikoen for å dø av lungekreft halvert (Shdir 2001:5). 3.5 Røykeavvenning og kirurgi En gjennomgang av to undersøkelser fra Danmark vedrørende røykeavvenning og kirurgi viser at det er usikkert i hvor stor grad røykeavvenning før kirurgi reduserer risiko for peri- og postoperative komplikasjoner. De to studiene hadde noe forskjellige premisser. Møller inførte røykerådgivning 6-8 uker før operasjon, mens Sørensen implementerte intervensjon 2-3 uker før inngrepet. Sørensen skilte ikke mellom røykereduksjon og røykeslutt, mens Møller kun opererte med røykeslutt. Postoperative komplikasjoner som ble undersøkt var relatert til sårtilheling og hjerte- og lungekomplikasjoner. Møllers undersøkelse viste at røykeslutt førte til stor nedgang i sårtilhelingskomplikasjoner fra 31 prosent til 5 prosent og nedgang i totale postoperative komplikasjoner fra 52 prosent til 18 prosent. Sørensen derimot fant ingen signifikant nedgang i postoperative komplikasjoner. Som konklusjon trekker Møller og Villebro at tidsintervallet mellom røykeslutt og kirurgisk inngrep kan ha betydning for utfallet (Møller og Villebro 2005). 3.6 Kostnader og folkehelsearbeid I henhold til pasientrettighetslovens 2-1 har pasienten rett til helsehjelp hvis han «kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt» (Lov om Pasientrettigheter 1999) Økonomi er altså avgjørende for den behandling en pasient har rett til å få. Tobakksforebyggende helsearbeid har vist seg kostnadseffektivt i flere internasjonale studier (Hdir 2009a:16). Norge brukte i 2007 rundt 9 prosent av sitt brutto nasjonalprodukt, tilsvarende 203 milliarder kroner, på helse. (Hdir 2009b:15) Året før gikk kun 2,7 prosent av de nevnte helsekronene til å drive forebyggende helsearbeid (Hdir 2009b:18). Helsedirektoratet ønsker å investere mer i folkehelsearbeid. Med dette menes alle tiltak i primær- 17

18 og spesialisthelsetjenesten som har som mål å gi befolkningen bedre helse og å utgjevne eksisterende ulikheter i helse mellom kjønn, etniske grupper og sosiale lag (Hdir 2009b:48). Røykeavvenning er en kostnadseffektiv form for folkehelsearbeid med stort potensiale for å avverge sykdom og død. Røykeavvenning er et viktig virkemiddel i kampen for å utjevne sosiale ulikheter i helse (referanse). I Sverige anslås røyking å påføre samfunnet utgifter på minst 26 miliarder (svenske) kroner hvert år i form av helsekostnader og produksjonsbortfall. Røykere har i snitt 8 ekstra sykedager i året, de kan få sykdommer som krever behandling ved sykehus og de kan dø eller pensjoneres for tidlig som følge av sin røyking. Alle disse faktorene medfører tap av produksjon for samfunnet. (Bolin og Lundgren 2004:7). Sverige er et land vi trolig kan sammenligne oss med i denne sammenhengen; de har høyere innbyggertall, men en lavere andel røykere (Hdir 2009a:16). 4. Røykeavvenning 4.1 Avvenningsprosessen Sjansen for å lykkes med røykeslutt øker for hvert forsøk man har (Shdir 2007b:28). I 2006 var det tidligere dagligrøykere i Norge (Ibid). Dette betyr at andelen eksrøykere overgår antallet røykere. 44 prosent av dem som har lykkes trengte 3 forsøk eller mer (ibid). For hvert mislykkede forsøk øker altså sjansen for å lykkes neste gang. Pasienten kan ta lærdom av sine eventuelle tidligere røykesluttforsøk (Shdir 2007b:19) Teorier om adferdsendring I helsepsykologien skilles det mellom det å ha kunnskap og det å ha en oppfatning. Det er oppfatningene våre som er top-of-the-head og aktiveres når vi handler (Larsen m.fl 2006:44). En slik tankegang forklarer hvorfor røykere kan ha utfyllende kunnskap om farene forbundet med røyking, men likevel ikke tenker på dem. Epstein og Racini forklarer i den duale prosessmodell at mennesker opererer med to systemer for informasjon; et rasjonelt og et erfaringsbasert system. Kunnskap om fremtidige skadevirkninger er abstrakt og vil finne sin plass i det rasjonelle, mens 18

19 erindringen om nytelsen man oppnår ved røyking er konkret og finner sin plass i det erfaringsbaserte systemet. Det er det erfaringsbaserte systemet som råder i det øyeblikket man tenner seg en røyk (Larsen m.fl 2006:47). Albert Bandura er en sentral mestringsteoretiker som introduserte ideen om self-efficacy (SET, selveffektivitet). Essensen i teorien er at det er personens egen tro på evne til å lykkes som gjør ham i stand til å foreta de handlinger som kreves for å nå målet. For å lykkes med endring må pasienten være overbevist om at endringen er ønskelig i så stor grad at det veier opp for vanskelighetene endringen medfører. I tillegg må han ha tillitt til egne evner til å nå målet sitt og han må motta støtte utenfra (Bandura 1997:8-10). Ifølge Larsen, Rise og Kraft bygger Azjen videre på Banduras ideer i sin theory of planned behaviour (TPB) en mye brukt modell for adferdsendring (Larsen m.fl. 2006:11). Om røykeren anser målet å være positivt og føler han har kontroll over sine handlinger, perceived behavioural control (PBC), vil dette påvirke intensjonene om å handle i samsvar med målet (Moan 2005:6). Om målet er positivt bestemmes av en kombinasjon av oppfatninger personen har og opplevd sosialt press mens PBC er avhengig av muligheter, tid og evner. (Larsen m.fl. 2006:11). Å føle motstand mot kunnskap som går på tvers av den adferden man selv utfører er naturlig og må derfor bearbeides for å oppleve kunnskapen som relevant (Larsen m.fl. 2006:45). Forskning viser at røykere er mer mottakelig for informasjon om røykens skadevirkninger om de samtidig blir presentert med en måte å slutte på (Larsen m.fl.2006:7). Psykologisk reaktans er en tilstand hvor røykeren reagerer på sterkt press om å slutte å røyke ved å røyke enda mer enn tidligere. Dette kan oppstå som en form for protest hvis pasienten føler at hans frihet og rett til å velge er truet (Larsen m.fl 2006:41) Den transteoretiske modell Røykeavvenninng betraktes ofte som en dynamisk prosess hvor pasienten beveger seg gjennom forskjellige stadier med ulik grad av motivasjon og handling (Shdir 2007a:8-9). Denne teorien baserer seg på psykologene Prochaska og Diclementes transteoretiske modell for adferdsendring. Ifølge denne modellen vil en person som skal oppnå adferdsendring til enhver tid befinne seg i en av følgende faser: føroverveielse, overveielse, forberedelse, handling, vedlikehold og 19

20 tilbakefall (Shdir 2007a:9). Modellen er ofte representert som et hjul (Figur 1) og det er vanlig at pasienten beveger seg gjennom hele sirkelen flere ganger før varig endring er oppnådd (KES 2001:34). Røykeren i de forskjellige fasene i den trasteoretiske modell: Føroverveielse: Røykeren har ingen planer om å slutte å røyke. Han opplever at fordelene med røykingen er større enn ulempene den medfører. Han er ikke kjent med eller benekter risikoen eller han tror han ikke er i stand til å slutte.(kes 2001:36). Overveielse: Røykeren opplever røykingen som et problem og vurderer å slutte på et ubestemt tidspunkt i fremtiden. Røykeren er ambivalent og veier positive og negative aspekter ved røyking opp mot hverandre (Shdir 2007b:12). Forberedelse: Røykeren har bestemt seg for å slutte og er svært motivert for adferdsendring. Han planlegger når, hvor og hvordan det skal gjennomføres (KES 2001:37). Handling: Røykeren har aktivt begynt å endre adferd enten ved å kutte ned eller ved å slutte å røyke helt. Han kan oppleve abstinenser og sorg (KES 2001:36). Fasen varer til røykfrihet har blitt normaltilstand (Shdir 2007b:17). Vedlikehold: Røykeren arbeider med å integrere sin nye ikke-røykestatus som del av sin identitet (KES 2001:38). Motivasjon for å holde seg røykfri og motstå fristelser er fremdeles nødvendig (Shdir 2007b:18). Tilbakefall: Eksrøykeren begynner å røyke. Han kan vende tilbake til hvilket som helst av de tidligere stadiene. (Shdir 2007b:19). 20