DEN VANSKELIGE NAKKEPASIENTEN. Magne Rø Tverrfaglig poliklinikk rygg nakke skulder. Rica Nidelven

Transkript

1 DEN VANSKELIGE NAKKEPASIENTEN Magne Rø Tverrfaglig poliklinikk rygg nakke skulder Rica Nidelven

2 Tverrfaglig poliklinikk, rygg-, nakke-, skulder DISPOSISJON Samhandling i praksis Inklusjon /eksklusjonskriterier Kasuistikk Vårt gruppetilbud Brief intervention

3 St Olav AKTØRER FYS

4 Samhandlingsreformen: Spesialisthelsetjeneste Kommunehelsetjeneste Økt kommunalt ansvar - ny arbeidsdeling Døgntilbud; Kommunenes mulighetsrom størst innenfor ikke planlagte innleggelser (ø.hj.) Kommunale korttidsplasser Poliklinikk/ Ambulante tilbud Flere kontroller/ tettere oppfølging fra fastlegene Tverrfaglige team med oppfølging av kronikergrupper 4

5 Henvisning til nevrolog og fysikalsk medisiner 25 år gammel enslig kvinne med 1 barn. Bankansatt, sykemeldt i 2 måneder. En søster har Nevrofibromatose (MB Recklinghausen). Har tidligere hatt flere episoder med ryggsmerter og nakkesmerter. Nå vedvarende, sterke smerter i nakken, men bedre i skuldrene. Sover avbrutt. I tillegg har hun residiverende utstrålende smerter i armene, mest medialt og noen ganger lateralt til 4. og 5. finger. Noen ganger også i overarm lateralt til albuen. Mest plaget med høyre side C8 Th1. Palpasjonsøm langs cervical og th-columna. Ingen nevrologiske utfall. Prednisolonkur p.o. hjalp på skulder, men ikke på ryggsmertene. Ingen effekt av andre medikamenter. Hun venter på time til fysioterapi. MR av nakken viste beskjedne degenerative forandringer.

6 INNTAK I POLIKLINIKK (en adresse på St Olavs Hospital) Indikasjoner for inntak i vår poliklinikk 1 Nakkesmerter, med eller uten funksjonsutfall, hvor primær aktivering ikke har ført frem. 2 Radikulopatier med usikker eller avklart operasjonsindikasjon. 3 Diagnostisk avklaring av uklare smerteplager, hvor nakkesmerter er førende symptom. Avslag ved søknad til poliklinikken 1 Manglende primær utredning / manglende helseopplysninger. 2 Kortvarig sykehistorie (<1måned) med lette til moderate smerter (VAS<4-6). 3 Manglende primær aktivering. 4 Overveiende alvorlige psykiske symptomer (Angst, depresjon eller psykose) 5 Alvorlig somatisk sykdom

7 Norsk Nakke og Ryggregister (NNRR) (Ristrering Oppstart og 6 mndrs kontroll) Ullevål, Bergen, Trondheim og Tromsø Demografiske variabler Smertetegning Arbeidssituasjon Sykemelding ODI (Oswestry Disability Index) (Funksjon, smerte) FABQ (Fear-Avoidance-Blief Qestionaire) (Bare ved oppstart) Helsebarometer UHI (Ursin Health Inventory) Helseproblemer siste 30 døgn

8 GRUPPER KIRURGI START Søknad NNR REGISTER LEGE BRIEF INTERVENTION FYSIO SOSIO VERTEBRA ACT SKULDER PRIMÆRHELSETJENESTEN

9 BRIEF INTERVENTION Hovedprinsipper: 1 Diagnostisk avklaring (Obs demonstrere ev. bilder) 2 Gi en forståelsesmodell av nakkeplager 3 Ufarliggjør uspesifikke plager 4 Oppmuntre til aktivitet, selv om nakken er vond 5 Gi praktiske råd om å leve med nakkesmertene

10 Målet er: Å avklare om det foreligger røde flagg eller om det er en spesifikk tilstand Dernest å gi nok innsikt og forståelse til å redusere bekymring: 1. Nakken er sterk og at aktivitet og selv hardt arbeid ikke kan skade den 2. Muskler kan bli smertefulle 3. Intense smerter er ikke indikasjon på skade 4. Normal, lett aktivitet er den beste behandlingen 5. Det verste man kan gjøre er å være forsiktig, fordi da strammer man musklene 6. Ulike behandlinger kan ha en smertemodulerende effekt uten at de kurerer smerten

11 30 min konsultasjon Sykehistorie Fysisk undersøkelse Råd om egenmestring «Forklar smerte på 5 min.» Lav-risiko

12 YouTube Forstå smerte på 5 minutt Universitetssykehuset Nord-Norge

13 Medium-risiko 45 min konsultasjon og opptil 6 x 30 min behandlingssesjoner Fremme egenkontroll Øvelser Råd i fht. tilbakegang til arbeid Medikamentell smertebehandling

14 Høy risiko gruppe 60 min konsultasjon og opptil 6x45 min behandlingssesjoner Fysioterapi som for mediumrisk gruppen CBT-tilnærming for å reduserenedsatt funksjonsevne og smerte, forbedre psykisk funksjon og pasientens mulighet til å håndtere nåværende og / eller fremtidige episoder med ryggplager

15 Sammensatte årsaker SMERTEN STARTET I RYGGEN TIL MANNEN MIN, SÅ GIKK DEN OPP RYGGEN OG TIL NAKKEN FOR SÅ Å KOMME UT AV MUNNEN HANS OG INN I MINE ØRER OG DERFOR FÅR JEG HODEPINE OG NAKKESMERTER SMERTELEGE DR PILLE

16 Gruppeaktivitet Nakke og rygg 3+2 = 3 dager over 3 uker Nakke og Rygg TVERRFAGLIG SKULDER 5+4 =9 dager over 3 uker ACT Acceptance and committment therapy 2,5 t /uke i 6 UKER

17 Tilbud Inklusjon Eksklusjon Start - behov for å komme i gang med fysisk aktivitet - i fare for sykemelding eller < 3-6 mnd sykemeldt. - Tydelige symptomer på fear avoidance adferd - Uttalte smerter (VAS > 6) - > 2 smerteområder - Uttalte psykiske plager - Dårlig funksjonsevne Vertebra - Utbredte smerter - Smerter som har vart over 3 måneder - Dårlig funksjonsevne / lite positiv erfaring med fysisk aktivitet - Sammensatte psykososiale problemer - Overveiende psykiske problemer - Uttalt katastrofetenkning / hypokondri (disse kan evt. være aktuelle for ACT) ACT - Er henvist for vurdering av en tilstand i muskelskjelett-apparatet - Må ha gjennomgått MINI - Alvorlig psykisk sykdom - Suicidal

18 Risikofaktorer for nakkesmerter Sterk evidens for risiko for framtidig utvikling av nakkesmerter ved: Høye jobbkrav Kvinne Liten sosial støtte eller liten støtte på arbeidsplassen Røyking Tidligere ryggplager Tidligere nakkesmerter

19 Klassifisering (etiologisk) GRUPPE I USPESIFIKKE NAKKELIDELSER UTEN FUNKSJONSTAP Ingen tegn til eller funn av alvorlig patologi og liten eller ingen innvirkning på dagliglivets funksjon. GRUPPE II USPESIFIKKE NAKKELIDELSER MED FUNKSJONSTAP GRUPPE III RADIKULOPATIER Ingen tegn til eller funn av alvorlig patologi, men sikker nedsettelse av dagliglivets funksjon. Tegn til eller funn av nerveaffeksjon. GRUPPE IV RØDE FLAGG Tegn til eller funn av alvorlig patologi. (Brudd, neoplasme, myelopati, infeksjon eller systemisk sykdom)

20 I og II USPESIFIKKE NAKKESMERTER Hyppigste forekomst Ikke farlig Ingen spesifikk behandling Degenerative forandringer (vanskelig å assosiere til smerte) Osteoartrose Spondylose Usikre: Bløtdelslidelser Neck strain, Whiplash

21 Holdninger Syk Tenker det verste om plagene Fortvilelse/redsel Overveldet Passiv/hjelpesløs Depresjon Inaktivitet Frisk med plager Hensiktsmessig / realistisk tolkning Håp/trygghet Overkommelig Aktiv/kompetent Mestring Deltakelse

22 Det er alltid noe som kan endres