Hvor viktig er placentaundersøkelse ved perinatale dødsfall

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Hvor viktig er placentaundersøkelse ved perinatale dødsfall"

Toralf Berntsen
7 år siden
Visninger:

1 Hvor viktig er placentaundersøkelse ved perinatale dødsfall Camilla Helene Tellefsen og Christina Vogt Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer Det medisinske fakultet NTNU Avdeling for patologi og medisinske genetikk St. Olavs Hospital Trondheim Årsmøte i Den norske patologforening Tromsø, mars

2 Ballantyne (2004) Manual of Antenatal Pathology and Hygiene A examine a fetus without its placenta is an imperfect specimen, and a description of a fetal malady, unless accompanied by a notice of the placental condition, is like going to sea without a chart. 2

3 Bakgrunn med selvfølgeligheter Placentautvikling nødvending for gunstig svangerskapsutfall Forskning på dødfødsel og placentapatologi har hatt lav prioritet Placentaundersøkelse er undervurdert som informasjonskilde Placentaundersøkelse kan gi verdifull informasjon I flere studier bidrar placenta til avklaring i ca. 50% av tilfellene Identifisere unngåelige dødsfall viktig for svangerskapsomsorgen 3

4 Morfologiske funn Vanligste funn assosiert med perinatal død: Infeksjoner Blødninger Infarkter Tromboser Den reelle insidensen er ikke kjent 4

5 Mål med studien Hvor mange intrauterine og perinatale dødsfall er relatert til morfologiske forandringer i placenta? Hvilken rolle spiller placenta i patogenesen av intrauterine, intrapartum og neonatale dødsfall? 5

6 Tre innfallsvinkler 1. Kan undersøkelse av placenta (med obduksjon) forklare døden 2. Kan dødsfallet forklares ved placentaundersøkelse uten obduksjon 3. Kan dødsfallet forklares kun ved obduksjon 6

7 Materiale og metode Gjennomgang av obduksjonsrapporter og placentafunn ved perinatale dødsfall for å se hvilke mekanismer forårsaker eller bidrar til døden Perinatale dødsfall inkluderer intrauterine dødsfall etter 22. gestasjonsuke og levende fødte barn som dør i løpet av første leveuke (WHO) (i Norge 2008, 5.8/1000) 7

8 Antall dødfødte barn =/> 28 uker, evt. =/>1000g, evt. =/> enn 35cm og alle lev.f. i løpet av første leveuke

9 Materiale og metode forts. Alle perinatale dødsfall undersøkt ved Avd. for patologi og medisinsk genetikk ved St. Olavs hospital fra 2004 til og med 2008 Gestasjonsalder ble bestemt ut ifra både klinisk estimert termin (som oftest UL) og vekstparametre ved obduksjon Induserte aborter på grunn av utviklingsanomalier eller kromosomfeil ekskludert 9

10 Placenta morfologi 1. Normal (ubetydelige forandringer) 2. Infeksjon 3. Degenerative forandringer (fibrinnedslag,forkalkninger,nekroser) 4. Subchoriale fibrinnedslag 5. Infarkter 6. Blødninger/hematomer 7. Abruptio placentae 8. Annet 10

11 11

12 12

13 Ferske infakter Gammelt infarkt Infarkt Trombose ved navlesnorskar

14 Chorioamnionitt Villitt Listeria med mikroabscesser Parvovirusinklusjon

15 Placentas bidrag 0: ingen sammenheng 1: Placentaforandringer som ikke forklarer føtal død 2: Placentaforandringer som kan forklare føtal død 3: Placentaforandringer med usikker betydning 15

16 Resultater 451 fosterobduksjoner i fem-års perioden 135 perinatale dødsfall, 31 ekskludert på grunn av terminering av svangerskapet 104 fostre og spedbarn i studiegruppen, 39.4% piker, 60.6% gutter Relativt konstant antall i løpet av perioden Figur 1 Antall obduksjoner ved perinatale dødsfall antall

17 Figur 2 Antall i relasjon til gestasjonsalder antall De fleste dødsfall skjedde i uke % intrauterine dødsfall 11.5% levende fødte 5.8% døde intrapartum 1.9% induserte fødsler 2.9% spontanaborter

18 Tabell 1 Placentas bidrag til føtal død; dvs. kan placentaundersøkelse sett i sammenheng med obd.funn forklare døden? (spørsmål 1) Ingen klar sammenheng Placentaforandringer som ikke forklarer døden Placentaforandringer som kan forklare døden Placentaforandringer med uviss betydning Totalt Mangler Totalt Antall Prosent Ved 69.2% av perinatale dødsfall var det betydelige placentaforandringer og ved 9.6% mulig bidragende funn 18

19 Tabell 2 Kan dødsårsaken forklares ved placentaundersøkelse uten obduksjon? (spørsmål 2) Antall Prosent Nei; ingen diagnose uten foster Delvis; mulig diagnose uten foster Ja; diagnose mulig uten foster Manglende placenta Totalt I 48.1% kunne dødsårsaken forklares ved placentaundersøkelse uten undersøkelse av foster 19

20 Tabell 3 Kan dødsårsaken forklares kun ved obduksjon? (spørsmål 3) Antall Prosent Nei; ingen diagnose mulig uten placenta Delvis; usikker diagnose uten placenta Ja; diagnose mulig uten placenta Totalt Bare i 16.3% kunne diagnosen stilles uten placenta undersøkelse 20

21 Tabell 4 Placentas bidrag ved forskjellig gestasjonsalder Gestasjonsalder (uker) Totalt Ingen sammenheng 4 (13.3%) 6 (17.6%) 2 (5.0%) 12 (11.5%) Placentaforandringer som ikke forklarer døden 2 (6.7%) 5 (14.7%) 3 (7.5%) 10 (9.6%) Placentaforandringer som kan forklare døden 20 (66.7%) 20 (58.8%) 32(80%) 72 (69.2%) Placentaforandringer med usikker betydning 3 (10.0%) 0 (0%) 1 (2.5%) 4 (3.8%) Manglende placenta 1 (3.3%) 3 (8.8%) 2 (5.0%) 6 (5.8%) Totalt 30 (100%) 34 (100%) 40(100%) 104 (100%) Placentaforandringer var mer vanlig ved termin 21

22 Tabell 5 Placentafunn ved forskjellig gestasjonsalder Gestasjonsalder (uker) Totalt Normal 4 (13.3%) 2 (5.9%) 3 (7.5%) 9 (8.7%) Infeksjon 12 (40%) 3 (8.8%) 8 (20%) 23 (22.1%) Degenerative forandringer 4 (13.3%) 5 (14.7%) 5 (12.5%) 14 (13.5%) Subchoriale fibrinnedslag 0 (0%) 1 (2.9%) 2 (5.0%) 3 (2.9%) Infarkter 1 (3.3%) 4 (11.8%) 6 (15.0%) 11 (10.6%) Blødninger/hematomer 3 (10%) 4 (11.8%) 3 (7.5%) 10 (9.6%) Abruptio placentae 3 (10%) 6 (17.6%) 4 (10.0%) 13 (12.5%) Andre funn 1 (3.3%) 5 (14.7%) 7 (17.5%) 13 (12.5%) Manglende placenta 2 (6.7%) 4 (11.8%) 2 (5.0%) 8 (7.70%) Totalt 30 (100%) 34 (100%) 40 (100%) 104 (100%) Infeksjon var det hyppigste funnet 22

23 Diskusjon Sammenlikning med andre studier vanskelig Forskjellige inklusjonskriterier (vi ekskluderte ab.prov. pga utviklingsanomalier) Forskjellige definisjoner av perinatale dødsfall (fra 13 sv.sk.uke til 28 dager etter forløsning) Eksakt gestasjonsalder vanskelig å vite unntatt ved IVF 23

24 Diskusjon forts. Økt risiko for intrauterin død ved uker, deretter lav, øker igjen fra 36 uker mot termin, høyest ved 41 uker Forskjeller mellom etniske grupper og på utdannelsesnivå (Willinger M et al. Racial disparities in stillbirth across gestation in the United States. AmJ Obstet Gynecol 2009;201:469e1-8) En del dødfødsler opptrer i tilfeller der svangerskapsomsorgen har vært suboptimal ikke erkjent vekstretardasjon, medisinske risikofaktorer Manglende erkjennelse av svake fosterbevegelser (Saastad E et al. Suboptimal care in stillbirths-a retrospective study. Acta Obstet Gynecol 2007;86:444-50) 24

25 Spørsmål 1: Kan placentaundersøkelse forklare dødsfallet? Ca. 70% hadde placenta forandringer som kunne forklare døden, dette passer med andre rapporter (Korteweg et al.2009, Kidron et al.2009) 25

26 Spørsmål 2: Kan dødsårsaken etableres uten obduksjon? I 48.1% kunne dødsårsak etableres uten obduksjon I 46.2% var dødsårsak helt eller delvis avhengig av obduksjon 26

27 Spørsmål 3: kan dødsårsaken etableres uten placenta? I 65.4% kunne ikke dødsårsak stilles uten placenta I 18.3% var placenta medvirkende Bare i 16.3% kunne diagnosen stilles ved obduksjon uten placenta En del av fostrene hadde tegn på intrauterin asfyksi og selv om placentafunn ikke var konklusive, er det nærliggende å tenke seg at det kan ha foreligget placenta insuffisiens eller asfyksi under fødsel. 27

28 Konklusjon Den vanligste diagnosen var infeksjon. Det er stort sprik i litteraturen mht frekvens av chorioamnionitt, fra 3 til 82%. Dette spriket skyldes delvis forskjellige inklusjonskriterier og klassifikasjonssystemer (Tolokiene etal. 2001, Heazell&Martindale 2009) Vi hadde ikke normale kontroller og vi vet ikke hvor mye forandringer vi kan finne i presumptivt normale placentaer Vi har heller ikke opplysninger om risikofaktorer hos mor 28

29 Konklusjon forts. Både foster og placenta må undersøkes for å få en komplett obduksjonsdiagnose Ved obduksjon av fostre er det helt nødvendig å undersøke placenta, dette gjelder både intrauterine dødfødsler og barn som dør innen første leveuke. Prospektive undersøkelser viktige for å sammenlikne placenta fra dødfødte med placenta fra friske nyfødte. Dette må kombineres med kartlegging av maternelle og miljømessige risikofaktorer. 29

30 Takk for Oppmerksomheten!

Like dokumenter

Svangerskapskonsultasjonene

Svangerskapskonsultasjonene Hvordan optimalisere til beste for mor og foster? Perinataldag, Oslo Kongressenter, Norges største forebyggende helseprogram 750 000 konsultasjoner årlig Nærmest 100 % oppslutning