Smittevern ved ebolavirussykdom

Transkript

1 Smittevern ved ebolavirussykdom Ebolavirus tilhører virusfamilien Filoviridae som forårsaker alvorlig hemorragisk feber hos mennesker og non-humane primater. Så langt er det bare påvist to medlemmer av denne virusfamlien: Marburgvirus og Ebolavirus. Det er identifisert 5 arter av Ebolavirus: Tai Forest (tidligere Ivory Coast) (TAFV) Sudan (SUDV) Zaire (EBOV) Reston (RESTV) Bundibugyo (BDBV) Det finnes ingen vaksine mot Ebolavirus, og ingen effektiv behandling. Dødeligheten er %. Ebola Reston er den eneste virusarten som ikke forårsaker alvorlig sykdom hos mennesker, men det kan være dødelig hos aper, og det er nylig påvist hos infisert svin i Sørøst-Asia. Klinikk Ebolavirussykdom (Ebola virus disease, EDV) er en alvorlig, akutt sykdom som oftest starter med feber, uttalt svakhet, muskelsmerter, hodepine og sår hals. Dette etterfølges av oppkast, diaré, utslett, nyre- og leversvikt, og i noen tilfeller indre og ytre blødninger. Laboratoriefunn inkluderer lavt antall hvite blodlegemer og blodplater, og forhøyede leverenzymer. Inkubasjonstiden varierer mellom 2 og 21 dager, oftest 8 10 dager. Pasienten er smittsom så lenge blod og sekreter inneholder virus. Ebolavirus har vært isolert fra sæd 61 dager etter sykdomsdebut hos en mann som ble smittet i et laboratorium, og smitteoverføring via sæd er dokumentert 7 uker etter klinisk EVD. Smitte EVD er en zoonose, det vil si at den smitter til mennesker fra dyr. I Afrika er det dokumentert smitte til mennesker ved håndtering av infiserte sjimpanser, gorillaer, flaggermus, aper, skogsantiloper og hulepinnsvin som er funnet syke eller døde i regnskogen. Nyere data tyder på at flaggermus (Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti og Myonycteris torquata) er naturlig vert for Ebolavirus. Det er ikke klart hvordan smitten fra dyr til mennesker skjer. Sykdommen smitter ikke fra personer uten symptomer. Når et menneske blir sykt, kan videre smitte skje fra person til person. Smitte overføres primært ved nærkontakt med en pasient, med kroppsvæsker fra en syk person, eller ved håndtering av lik. Kontakt med kroppsvæsker, gjenbruk av sprøyter eller spisser, eller kontakt med annet medisinsk utstyr har vært en viktig smittemåte ved spredning i sykehus. Det har vært observert smitte via aerosoler i laboratorier, men luftbåren smitte mellom mennesker har ikke vært sikkert dokumentert. Pasientene kan ha et høyt antall viruspartikler i blodet. Det er påvist mer enn 1 million viruspartikler per ml blod hos mennesker. Smittedosen er antatt å være lite.

2 Overlevelse utenfor kroppen I sollys kan Ebolavirus overleve utenfor kroppen i noen timer (90 % inaktivering skjer i løpet av minutter). I mørke kan viruset overleve i noen dager (90 % inaktivering på 36 timer og 99,99 % inaktivering på 6 dager ved romtemperatur). Viruset overlever frysing. Følsomhet for varme og kjemiske desinfeksjonsmidler Varme Oppvarming til 60 o C i 1 time er dokumentert å inaktivere Ebolavirus i serum. Det er ikke publisert studier av maskinell varmedesinfeksjon av utstyr, men vanlig varmedesinfeksjon i en validert vaskedekontaminator ved 85 o C i minst 3,5 minutter eller 90 o C i minst ett minutt (Ao 600) anses tilstekkelig for å inaktivere Ebolavirus. Siden Ebolavirus ikke skal slippes ut i avløp, og forskylling i vaskedekontaminatorer skjer før varmedesinfeksjon, må avløpsvannet samles opp for varmedesinfeksjon. Alternativt må utstyr desinfiseres kjemisk før det vaskes i vaskedekontaminator. Kjemisk desinfeksjon Ebolavirus er et membrankledd virus, og membrankledde virus er vanligvis følsomme for de vanlige desinfeksjonsmidlene som benyttes til teknisk desinfeksjon. Pereddiksyre, hypokloritt, fenoler, formaldehyd, og andre midler har effekt. Vanlige desinfeksjonsmidler som PeraSafe, Virkon og Kloramin kan brukes. Det er også følsomt for sprit, men som vanlig kan sprit bare benyttes til desinfeksjon av flater og gjenstander som ikke er synlig tilsølt. Sprit kan også brukes til hånddesinfeksjon når hendene ikke er synlig tilsølte. Risikovurdering ut fra eksponering I henhold til retningslinjer fra Nasjonalt folkehelseinstitutt graderes risiko etter eksponering i 3 kategorier, meget lav, lav og høy (se Eksponering Ingen kjent kontakt med mistenkt eller bekreftet syke med EVD Tilfeldig kontakt med oppegående, febril EVD-pasient (eksempel: sitte i samme venterom, under offentlig transport, resepsjonist-arbeid). Nær kontakt med en febril, oppegående EVD-pasient (eksempel: medisinsk undersøkelse, måle temperatur og blodtrykk). Direkte, ubeskyttet kontakt med flaggermus eller aper (primater) i berørte områder. Nær kontakt uten tilstrekkelig/adekvat beskyttelsesutstyr (inkludert øyebeskyttelse) med en EVD pasient som kaster opp, hoster, har blødninger eller diaré. Risiko for smitte Meget lav Lav Helsepersonell som har arbeidet med EVD under organiserte forhold og benyttet adekvat beskyttelsesutstyr, vil normalt bli vurdert under lav risiko for smitte. Høy Nålestikk, hud- eller slimhinne-eksponering med blod, kroppsvæsker, vev eller prøvemateriale fra EVD-pasienter. Deltakelse i begravelsesriter eller annen direkte kontakt med avdød i berørte områder, uten tilstrekkelig beskyttelsesutstyr

3 Smittevern ved EVD i sykehus Isolering av pasienter, bruk av personlig beskyttelsesutstyr, forebygging av stikkskader og dekontaminering av utstyr er de sentrale elementene ved forebygging av smitte i sykehus. Trolig er det tilstrekkelig med forholdsregler mot kontakt- og dråpesmitte, men på grunn av sykdommens alvorlighetsgrad, anbefales det å bruke smittevernrutiner som ved luftsmitte. Ved Oslo universitetssykehus skal pasientene primært innlegges ved isolatposten for høyrisikosmitte ved Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål. Tiltak Anbefaling Kommentar Mottak av pasient Varslet pasient tas direkte imot ved isolatposten for høyrisikosmitte. I tilfeller der det oppstår uventet mistanke hos pasient i akuttmottaket eller hos allerede innlagt eller poliklinisk pasient, skal pasienten plasseres i et eget rom og undersøkes snarest mulig av spesialist i infeksjonsmedisin. Enerom Personlig beskyttelsesutstyr Luftsmitteisolat med sluse og eget bad/wc med dekontaminator. Alle som går inn i rommet må som minimum bruke: Hansker Smittefrakk Åndedrettsvern (FFP3) Øyebeskyttelse (visir som dekker hele ansiktet eller tettsittende briller) Hårbeskyttelse Ved uttalt blødning, oppkast, diaré eller spredning av andre kroppsvæsker: Hel kjeledress i henhold til NS-EN ISO Doble hansker. Rombundne sko/støvler. Det bør føres en logg over alle personer som går inn i rommet. Når rommet forlates, må beskyttelsesutstyret tas forsiktig av i følgende rekkefølge, uten å kontaminere bekledningen under, egen hud, øyne eller slimhinner (egen rutine ved bruk av hel drakt med overtrykk): 1. Hansker 2. Smittefrakk eller kjeledress 3. Eventuelt sko/støvler 4. Utfør håndhygiene 5. Hette (hvis det ikke er brukt kjeledress) 6. Visir/briller 7. Åndedrettsvern 8. Utfør håndhygiene Håndhygiene Hyppig håndhygiene er viktig. Det skal utføres håndhygiene før og etter: Enhver pasientkontakt. Kontakt med potensielt infeksiøst materiale uten hansker. På- eller av personlig Alt engangs beskyttelsesutstyr kastes som smitteavfall. Håndhygiene utføres med alkoholbasert hånddesinfeksjon eller håndvask. Hvis hendene er synlig tilsølte, skal det brukes håndvask, ikke

4 beskyttelsesutstyr, inkludert hansker. Medisinsk utstyr Det skal benyttes engangsutstyr når det er mulig. Flergangsutstyr skal oppbevares i rommet så lenge isoleringen pågår, så langt det er mulig. Flergangsutstyr dekontamineres etter hver gangs bruk, fortrinnsvis ved varmedesinfeksjon i dekontaminator, alternativt ved kjemisk desinfeksjon med PeraSafe i 10 minutter hvis varmedesinfeksjon ikke er mulig. Alt flergangsutstyr skal dekontamineres før det tas ut av rommet. Forebygging av stikkskader Aerosolgenererende prosedyrer Begrens bruken av kanyler og annet stikkende/skjærende utstyr så mye som mulig. Blodprøvetaking og laboratorietester bør begrenses til det som er absolutt nødvendig for essensiell diagnostikk og behandling. Det skal brukes kanyler med beskyttelsesmekanisme mot stikkskader. Alle stikkende/skjærende gjenstander må behandles med ytterste forsiktighet og kastes i forseglede kanylebokser. Unngå aerosolgenererende prosedyrer (AGP) så langt det er mulig. Bruk en kombinasjon av tiltak for å redusere eksponering for aerosoler dersom det er nødvendig å utføre AGP. Besøkende skal ikke være til stede i rommet når det utføres AGP. Begrens antall helsearbeidere til det som er absolutt nødvendig for å gjennomføre AGP. alkohol. Hvis det ikke finnes et system for varmebehandling av avløpsvann, må håndvask utføres med ferdig fuktede engangskluter som kastes som smitteavfall etter bruk. Flergangsutstyr tildekkes hvis mulig. Hvis det ikke finnes et system for varmebehandling av avløpsvann, må utstyr desinfiseres kjemisk før det behandles i vaskedekontaminator. Prosedyrer som regnes som aerosolgenererende er blant annet BiPAP, bronkoskopi, intubering og ekstubering, åpen suging i luftveier og induksjon av sputum.

5 Dekontaminering av utstyr og indre miljø Gjennomfør prosedyren i et luftsmitteisolat. Dørene skal holdes lukket under prosedyren og minst 10 minutter etter at prosedyren er avsluttet. Personell som utfører prosedyren skal bruke hansker, hel kjeledress, åndedrettsvern og tettsittende briller eller visir som dekker hele ansiktet. Engangs beskyttelsesutstyr kastes når prosedyren er avsluttet. Flergangs beskyttelsesutstyr håndteres etter egne rutiner. Etter prosedyren skal flater og utstyr i rommet desinfiseres, se nedenfor. Omhyggelig rengjøring og desinfeksjon og sikker håndtering av potensielt kontaminerte gjenstander er essensielt. Blod, svette, oppkast, avføring og andre kroppsvæsker kan være smitteførende. Flekkdesinfeksjon utføres umiddelbart ved søl (PeraSafe). Felles berøringspunkter desinfiseres med sprit eller PeraSafe i forbindelse med hvert vaktskift. Personell som utfører rengjøring og desinfeksjon skal benytte personlig beskyttelsesutstyr som beskrevet ovenfor. Alt flergangsutstyr desinfiseres med varme eller kjemisk desinfeksjonsmiddel. Tekstiler sendes til vask som smittetøy. Dobbeltemballeres før transport. Laboratorieprøver Laboratorieprøver som tas ut av et isolat, skal desinfiseres utvendig med PeraSafe i 10 minutter, og deretter dobbeltemballeres. Transporten skal foregå manuelt, ikke i rørpost. Laboratorieanalyser må utføres i et laboratorium med minimum inneslutningsnivå 3 og i et sikkerhetskabinett klasse 2. Kjemisk desinfeksjon utføres med PeraSafe, virketid 10 minutter. Desinfeksjon av flater/punkter som er synlig rene kan utføres med desinfeksjonssprit. Utstyr som skal behandles i vaskedekontaminator skal desinfiseres kjemisk med PeraSafe før det dekontamineres i maskin. Laboratorieprøver skal begrenses til det som er absolutt nødvendig.

6 Avfall Alt avfall skal håndteres som smitteavfall. Avløpsvann Avløpsvann skal desinfiseres, fortrinnsvis ved varmebehandling ved minst 80 o C i minst 10 minutter. Dersom det ikke er tilrettelagt for varmebehandling av avløpsvann, må avføring, urin og andre kroppsvæsker samles opp i engangsbeholdere og håndteres som smitteavfall. Håndvask og pasientens personlige hygiene gjennomføres med engangskluter som kastes som smitteavfall. Avløpsvann fra vaskedekontaminatorer kan gå i avløp, men utstyret må da desinfiseres med kjemisk desinfeksjonsmiddel før det behandles i maskinen. Varighet av smitteverntiltak Oppfølging av potensielt eksponerte medpasienter Varigheten av smitteverntiltakene avgjøres i hvert enkelt tilfelle. Pasienten er smitteførende så lenge virus kan påvises i blod og kroppsvæsker. Hvis mistanke om EVD først skjer etter innleggelse, og pasienten har ligget sammen med andre pasienter, må medpasienter følges opp og vurderes medisinsk: Temperaturmåling 2 ganger daglig i 21 dager etter siste eksponering. Daglig evaluering av infeksjonsmedisinsk ekspertise. Det er ønskelig at disse pasientene har enerom så lenge de er innlagt, men isolering er ikke nødvendig så lenge de er symptomfrie. Personalet anvender basale smittevernrutiner. Ekstra beskyttelsesutstyr er ikke nødvendig så lenge pasientene er asymptomatiske. Se prosedyrer for håndtering av smitteavfall. Arbeidsplassforskriften krever at avløpsvann desinfiseres. Faktorer som må vurderes er symptomer på infeksjon, tidspunktet symptomene går tilbake, andre tilstander som krever spesifikke smitteverntiltak (f. eks. C. difficile, tuberkulose). Pasientene kan følges opp poliklinisk.

7 Overvåking av helsepersonell som er potensielt eksponert for smitte Alt personell, inkludert eventuelle vikarer, skal være informert om retningslinjene for oppfølging: Personer som har vært utsatt for stikkskade eller blitt eksponert for blod, kroppsvæske, sekret eller ekskret på hud eller slimhinner fra en pasient med mistenkt EVD skal: o Avslutte arbeidet snarest mulig og vaske det affiserte hudområdet med vann og såpe. Slimhinner, for eksempel øyet, skal skylles med rikelige mengder øyeskyllevæske. o Meld straks fra til overordnet og Arbeidsmiljøavdelingen for oppfølging. Eksponert helsepersonell som utvikler plutselig feber, intens muskelsvaket eller muskelsmerter, oppkast, diaré, eller tegn på blødning etter ubeskyttet eksponering skal: o Ikke møte på arbeid, eventuelt avslutte arbeidet umiddelbart. o Gi beskjed til overordnet. o Kontakte lege snarest mulig for vurdering og behandling. Asymptomatisk helsepersonell som har hatt en ubeskyttet eksponering for en pasient med EVD skal: o Følges opp og evalueres medisinsk med blant annet temperaturmåling 2 ganger daglig i 21 dager etter siste eksponering. o Kan fortsette å arbeide så lenge det gjennomføres 2 daglige kontroller av temperatur og de er under tilsyn av infeksjonsmedisinsk ekspertise. Besøkende Besøk skal som hovedregel unngås. o Unntak kan vurderes fra tilfelle til tilfelle av hensyn til pasienten. Det må etableres prosedyrer for overvåking av besøk og opplæring av besøkende. Med ubeskyttet eksponering menes kontakt med pasienten eller direkte kontakt med blod eller kroppsvæsker uten bruk av anbefalt beskyttelsesutstyr. Besøkende som har vært i kontakt med pasienten før og under sykehusoppholdet kan være en potensiell smittekilde for andre pasienter, besøkende og ansatte.

8 Håndtering av døde Besøk må planlegges og kontrolleres for å ivareta: o Screening på EVD (feber og andre symptomer) ved ankomst til sykehuset. o Evaluering av risikoen for de besøkende og deres evne til å etterleve forholdsregler mot smitte. o Instruksjon om håndhygiene, om begrensning i berøring av flater og gjenstander og bruk av personlig verneutstyr. Besøk skal begrenses til pasientrommet og nærliggende venteareal. Besøkende skal forlate sykehuset umiddelbart etter besøket, og ikke besøke andre pasienter. Personell som håndterer avdøde skal bruke personlig beskyttelseutstyr som for levende pasient. Obduksjon skal unngås. Avdøde skal plasseres i en vanntett og lufttett, forseglet likpose som desinfiseres utvendig med PeraSafe eller kloramin. Posen merkes med smitte og plasseres i en kiste som forsegles. Etter at liket er plassert i kisten, skal denne ikke åpnes igjen. Døde skal kremeres. Begravelsesbyrået må få informasjon om forholdsregler mot smitte.

9 Definisjoner EDV = Ebolavirussykdom Krav til vernetøy: o Norsk standard NS-En ISO Vernetøy til bruk mot smittefarlige midler. Prøvingsmetode for bestemmelse av motstand mot penetrasjon av biologisk forurensende støv gjennom beskyttende materialer. Krav til åndedrettsvern: o Norsk Standard NS-EN 143. Åndedrettsvern. Partikkelfiltre. Krav, prøving, merking (inbefattet rettelsesblad AC:2002) o Norsk Standard NS-EN 149: A1:2009. Åndedrettsvern. Filtrerende halvmasker til beskyttelse mot partikler. Krav, prøving, merking. Referanser: Råd til helsepersonell ved mistenkt ebolavirussykdom (EVD). Nasjonalt folkehelseinstitutt, august Interim Infection Prevention and Control Giudance for Care of Patients with Suspected of Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with Focus on Ebola. World health Organization, August Infection Prevention and Control redommendations for Hospitalized Patients with Known or Suspected Ebola Hemorrhagic Fever in U.S. Hospitals. Centers for Disease Control and Prevention, August Interim Guidance for Specimen Collection, Transport, Testing and Submission for Patients with Suspected Infection with Ebola Virus Disease. Centers for Disease Control and Prevention, August Management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence. Advisory Committee on dangerous Pathogens. Health Protection Agency, UK, August DP_VHF_guidance_12_08_20141.pdf Feldmann H, Sanchez A, Geisbert TW. Filoviridae: Marburg and Ebola Viruses. I: Knipe DM, Howley PM (red) FIELDS VIROLOGY, sixth edition. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 2013.