Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken Oslo universitetssykehus

Transkript

1 Sjokkbehandling/infusjoner Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken Oslo universitetssykehus

2 Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken Radiumhospitalet

3 Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken Radiumhospitalet

4 Sjokk Cardiogent sjokk Anafylaktisk sjokk Blødningssjokk Septisk sjokk

5 Definisjon : Akutt endring i sirkulasjon med inadekvat perfusjon som leder til cellulær skade og organdysfunksjon Acute Circulatory Failure Redusert hjerteminuttvolum Redusert blod flow til organer Inadekvat vevsperfusjon

6 Inadekvat cardiac output Cardiogent Ekte hypovolemi Blødning Plasma tap NaCl tap Dehydrering Perifer sirkulatorisk svikt Tilsynelatende hypovolemi (vasodilatasjon) Sepsis Binyresvikt Neurogene faktorer Anafylaksi

7 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling I generell anestesi + lumbal epidural: Tumordiseksjon + lav fremre reseksjon Langvarig kirurgi - vanskelig anastomose Ekstubert på bordet Sirkulatorisk stabil

8 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 1. P.o. Dag: Tilfredsstillende forløp tilbake til vanlig sengeavdeling

9 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 3. P.o. Dag: Fremdeles noe vanskelig å smertestille Fremdeles behov for O 2 Noe utspilt abdomen CRP 150, hvite 12000

10 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 4. P.o. Dag: Temp 39.2, CRP 180, hvite Økende dyspnoe, utspilt abdomen Rtg thorax: bilaterale fortetninger lungestuvning? Pneumoni? Antibiotika (Cefuroxim) + diuretika.

11 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 5. P.o. Dag: Uklar, tiltagende dårlig, temp Avtagende diurese Flyttet ned på P.O./Int.avd Hb 9,4 Blodkulturer - skifte av antibiotika (A.G + PC + Metronidazol) Væske, O 2, Dopamin Radiumhospitalet

12 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 9. P.o. Dag: Fulminant septisk sjokk. Progredierende flerorgansvikt Invasiv monitorering Noradrenalin + Dobutamin Hb 9,2

13 Å gjenkjenne en pasient i sjokk Tachycardi Vasokontriksjon Cardiac output Smalt pulstrykk MAP Blodflow Obs: kompensatoriske mekanismer

14 Monitorering av akutt blødende pasient? Blodtrykk? Sirkulasjon? Diurese? Bevisshet? Temperatur? Lactat? Hemostase - monitorering

15 SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE HYPERDYNAMISK (VARMT) SJOKK Perifer karmotstand Hjerteminuttvolum Lungekarmotstand Svo 2 Blodtrykk? Sentralt venetrykk? PaWP?

16 SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE HYPODYNAMISK (KALDT) SJOKK Perifer karmotstand Lungekarmotstand Blodtrykk Hjerteminuttvolum Sentralt venetrykk? PaWP SVo 2

17 SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 BLODTRYKK (MAP) Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) Diurese Ca mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) > 0,5 ml / kg / time SENTRALVENØS OKSYGEN > 70 % Blandet 65 %

18 BEHANDLING Vasoaktive medikamenter Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin

19 VASOAKTIVE MEDIKAMENTER Alfa 1 Alfa 2 Beta 1 Beta 2 Noradr (0,05-0,3) Adrenalin (0,05-0,2) Dopamin (5-15) +? (> 15) +++? Dobutamin (1-5) (5-15) (> 15) +++

20 BEHANDLING Vasoaktive medikamenter Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin

21 Bruk av Dopamin og Noradrenalin i ulike Europeiske land Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34:

22 This observationa study suggest that dopamin administration may be associated with increased mortality rates in shock Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: Dopamin = folkepressoren

23 Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock De Backer D, et al. NEJM 2010; 362: 779 No significant difference in the rate of death (increased deaht rate in cardiogenic shock, but not in sepsis) Use of Dopamine was associated with greater number of adverse events (especially arrhytmias)

24 Radiumhospitalet

25 Infusjonsvæsker til volumterapi KRYSTALLOIDER Normotone Hypertone KOLLOIDER Albumin (4%, 20%) Gelatin Hydroxyethyl stivelse Dextraner BLODPRODUKTER SAG-blod Plasma (Perfluoridkjemiske løsninger) (Hemoglobin løsninger) (Liposominnkapslet hemoglobin)

26 Væskeerstatning Intravaskulært rom Lekkasje Blodtap Estimert blodtap = Estimert blodvolum x Inn (H i / H f )

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37 Q F = K F [(Pc - Pi) - ( c - i )] Q F : transvaskulær væskeshift K F : filtrasjonskoeffisient P: hydrostatisk trykk : kolloidosmotisk trykk c: kapillært i: interstitielt

38 FORDELER MED KOLLOIDER Septisk sjokk Mindre væskeødem Mindre ødem Mindre ødem i endothel celler Bedre flow og oksygenering Større kapilær diameter Bedre kapillær sirkulasjon Mindre ødem i myocard Bedre Cl Dyreeksperimentell studie Sibbald Brussel1993

39 Væsketilførsel Krystalloider (ECV) Ringer Nacl Kolloider Haes Haemaccel Dextran Albumin Fritt vann (Gluklose) Ernæring Blodprodukter

40 Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998:317:235-40

41 Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful Martin Offringa BMJ 1998:317:2234-4

42 Albumin and hypovolaemia: is the Cochrane evidence to be trusted? Peter Horsey Lancet 2002:359:70-72

43 The SAFE Study Investigators N e x t A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit NEJM 2004; 350:

44 Key findings of the SAFE Study patients were randomised to receive either albumin (3497) or saline (3500). The primary outcome (alive or dead at 28 days) was available for 6933 patients (99.1%). No significant difference was seen between the albumin and saline groups in: 28-day all-cause mortality (20.9% v 21.1%; P = 0.87) days in the intensive care unit (6.5 [SD, 6.6] v 6.2 [SD, 6.2]; P = 0.44) days in hospital (15.3 [SD, 9.6] v 15.6 [SD, 9.6]; P = 0.30) days of mechanical ventilation (4.5 [SD, 6.1] v 4.3 [SD, 5.7]; P = 0.74) days of renal replacement therapy (0.5 [SD, 2.3] v 0.4 [SD, 2.0; P = 0.41)

45 Radiumhospitalet Kaplan-Meier kurve for pasienter som fikk albumin sammenlignet med pasienter som ikke fikk albumin Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745

46 Radiumhospitalet % av intensivpasienter som fikk albumin infusjoner Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745

47 Intensive Care Med Oct 6 Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. The SAFE Study Investigators CONCLUSIONS: Administration of albumin compared to saline did not impair renal or other organ function and may have decreased the risk of death.

48 Albumin Remaining (%) Percentage of 40 g albumin bolus remaining intravascularly over 4 h Time (min) Control Septic

49 Syntetiske Kolloider Hydroksyetylstivelse Hemohes Haes-Steril Voluven Modifisert gelatin Haemaccel Dextran Plasmodex Macrodex Hypertone saltløsninger RescuFlow HyperHaes

50 Hydroksyetylstivelse Haes-Steril og Hemohes finnes som 6 % løsninger, med volumeffekt omtrent som plasma, og som 10 %, med større volumeffekt. Varigheten er relativ langvarig (3-4 t). Maksimaldose er 33 ml/kg/døgn for 6 % og 20 ml/kg/døgn for 10 %. Voluven, Venofundin og Tetraspan er en 6 % løsning med noe mindre molekylstørelse og substitusjonsgrad. Volumøkningen varer ca. 4-6 timer. Maksimaldose er 50 ml/kg/døgn.

51 Radiumhospitalet

52 Radiumhospitalet

53 Radiumhospitalet

54 Patofysiologi ved akutt blødning The Chinese character of blood. A diagonal stroke over the symbol of the plate (SYMBOL) signifies "the sacrifice placed on the plate."

55 Blødning og transfusjon Radiumhospitalet

56 Blood is good Transfusions are bad (Please stop the bleeding!) Blut ist ein ganz besonderer Saft Mefistopheles; in dem Studierzimmer; Faust I Johan Wolfgang von Goethe 1808

57 God blodbank-service

58 Hvorfor unngå blodtransfusjoner?

59 Radiumhospitalet Blodprodukter: begrenset tilbud

60 Prisstigning på blodprodukter Fra og med januar 2008 ble prisene på blodkomponenter og produkter økt. Dette har medført en generell økning av utgifter til Blodbanken i Oslo Fersk fullblod Erythrocytter Ekspedisjonsgebyr Trombocytter Octaplas Albumin

61 Blodtransfusjon - farene truer

62 Blodtransfusjoner og immunsystemet Allogent blod Cancer

63 Transfusjoner og immunsystemet Allogene transfusjoner infeksjoner Allogene transfusjoner Immunsystemet Kirurgi Cancer Radiumhospitalet

64 Transfusjoner og immunsystemet Allogene transfusjoner infeksjoner Allogene transfusjoner Immunsystemet Kirurgi Cancer Radiumhospitalet

65 TRIM (transfusion-associated Immunomodulation) Raghavan M,Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion and immunomodulation in the critically ill. CHEST 2005; 127: Blajchman MA Transfusion immunomodulation or TRIM: what does it mean clinically? Transfusion 2005; 10 Suppl 1: Radiumhospitalet

66 Högman CF and Meryman HT Red blood cells intended for transfusion: quality criteria revisited Transfusion 2006; 46: Radiumhospitalet

67 Oxygen supply [(1,34 x Hb x S a O 2 /100)+(P a O 2 x 0,0225)] x CO x 10 Radiumhospitalet

68 Oxygen supply [(1,34 x Hb x S a O 2 /100)+(P a O 2 x 0,0225)] x CO x 10 Radiumhospitalet

69 Age specific transfusion rates (annual red cell use per population Wells AW, et al. BMJ 2002:325:803

70 Det er store ulikheter med hensyn til transfusjonspraksis The Sanguis Study Group Transfus Med 1994; 4: Kristensen T, et al Ugeskr Læger 1995; 157: Heier HE, et al Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: Hébert PC, et al Crit Care 1999; 3: Radiumhospitalet

71 Nedre aksepterte Hb-verdier hos intensivpasienter -eksempler 1. Friskt barn:: > 1 år < 3 år respirator behandles for RS-virus pneumoni, ellers frisk. 2. Ung frisk: Pasient 35 år gammel mann med alvorlig streptokokksepsis (nekrotisk fasciitt) og multiorganaffeksjon. Respiratorbehandles. Vasoaktive medikamenter, nyresvikt 3. Ung frisk gravid: Pasient 28 år gammel kvinne, gravid i 7 måned. Respiratorbehandles etter hjernekontusjon og femurfraktur pgatrafikkulykke. Sirkulatorisk stabil 4. Eldre, lett syk: Pasient 65 år med uttalt KOLS, respiratorbehandles pga. pneumoni. Sirkulatorisk stabil. 5. Syk eldre: Pasient > 70 år tidligere hjerteinfarkt, angina pectoris og hypertensjon, nå opert for rumpert abdominalt aortaaneurysme. Sirkulatorisk ustabil med behov for massive transfusjoner og vasoaktiv medikasjon. Nå; vasoaktive medikamenter, begynnende icterus og lett forhøyet kreatinin Radiumhospitalet

72 Hemoglobingrenser og transfusjonspraksis blant norske anestesiologer Reine PA, Kongsgaard UE, Smith-Erichsen N. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3 Ex. 4 Ex. 5 Median verdi, 25 og 75 percentile og range for 2002 (skrålinjer) og 1996 (prikker) Radiumhospitalet

73 A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Hb between 7 and 9 g/dl, trigger set at 7 2) HB between 10 and 12 g/dl, trigger set at 10 Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340: Radiumhospitalet

74 A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Restrictive; mortality: 18.7 % 2) Liberal; mortality: 23.3 % Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340: Radiumhospitalet

75 Forbedring (hva kan legen gjøre?) Mer bevisst holdning til transfusion triggers Mer utbredt bruk av alternativer til blodtransfusjon Kongsgaard UE, Solheim BG, Heier HE. Transfusjon av «gammelt» bankblod - tid for nytenkning? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: Radiumhospitalet

76 Bruk av SAG-blod Forusetter normovolemi Skal bedre oxygen-transport Skal individualiseres Skal kvitteres Radiumhospitalet

77 Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion (Review) The Cochrane Collaboration 2010 The existing evidence supports the use of restrictive transfusion triggers in patients who are free of serious cardiac disease The effects of conservative transfusion triggers on functional status, morbidity and mortality, particularly in patients with cardiac disease, need to be tested in further large clinical trials In countries with inadequate screening of donor blood, the data may constitute a stronger basis for avoiding transfusion with allogeneic red cells Radiumhospitalet

78 JianQiang Dai, et al. Intraoperative Management of Extreme Hemodilutionin a Patient with a Severed Axillary Artery Anesth Analg 2010;111: A 53-year-old man was admitted to our hospital because of hemorrhagic shock due to multiple stab wounds His blood type was B, Rh negative Appropriately crossmatched blood was not available His intravascular fluid volume was maintained with balanced salt solution and plasma substitutes, i.e., hydroxyethyl starch. His hemoglobin reached a nadir of 0.7 g/dl and hematocrit 2.2% before being transfused No evidence of cardiac ischemia was noted and he was discharged in good condition Extreme hemodilution can be successfully managed by maintaining a normal blood volume, 100% oxygen, and the use of plasma substitutes. Radiumhospitalet

79 Å sikre adekvat hemostase Viktigste faktor kvantitativt vedr. akutt blødning: Fibrinogen? NB! Viktig å sikre kroppstemperatur og motvirke acidose! Radiumhospitalet

80 Ambient T 0 / exposure Aneurysm / ectopic rupture etc. Intra operative hge Spahn, D. R. et al. Br. J. Anaesth : ; doi: /bja/aei169

81 Komplikasjoner ved massive blødning og multitransfusjoner Forbruk av koagulasjonsfaktorer Disseminert intravaskulære koagulasjon (DIC) Fibrinolyse Hypotermi Metabolske forstyrrelser Radiumhospitalet

82 Et enkelt syn på hemostasen Aktivering Mye interessant biokjemi & cellebiologi Trombose Blødning

83 Koagulasjon et continuum Trombose Blødning Balansert koagulering: Rett sted Rett tid Rett størrelse

84 Radiumhospitalet

85 Obs! Blødning kan være forårsaket av andre faktorer enn dem som er direkte relatert til koagulasjon, proteiner eller celler Anatomiske defekter Hypotermi Acidose Radiumhospitalet

86 Lethal triade Hypotermi Acidose Koagulopati Assosiert med høy mortalitet Radiumhospitalet

87 Blødningssjokk Det kliniske problem med å kvantifisere alvorligheten av blødningssjokk Det kliniske problem med å evaluerer effekten av resuscitering Iskemi reperfusjons skade Endothel Plater Leucocyter Cytokiner etc Radiumhospitalet

88 Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere Grensen varierer med alder Grensen varierer med co-morbiditet Radiumhospitalet

89 Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? Retningslinjer for NovoSeven? Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Radiumhospitalet

90 Radiumhospitalet