Behandling av hemodynamisk instabil pasient med bekkenfraktur Ullevålprotokollen

Transkript

1 Behandling av hemodynamisk instabil pasient med bekkenfraktur Ullevålprotokollen Olav Røise, dr. med Sjef Bevegelsesdivisjonen Ullevål universitetssykehus

2 Disposisjon Historien bak blødningsprotokollen ved UUS Bruk av laken/slynge ved blødning Protokoll ved blødning

3 Teknikken ble beskrevet av T Pohlemann; Bekkenkongress i 1994 Artikkelen kom i 1995 Søkte kilden for blødning inkludert venepleksus presacralt Brukte ekstern klemme samtidig (Cclamp)

4 Ullevålprotokollen Modifisering av Pohlemanns teknikk for pakking Misforståelse av beskrevet teknikk Unngikk å søke blødningen presacralt Ingen forsøk på å gå presacralt i motsetning til Pohlemann Resulterte i en forenklet og etter vår mening en mer sikker teknikk

5 Bruk av laken Bekkenlaken for å stabilisere ustabile bekkenbrudd Enkelt å anlegge og effektiv C Routt, 1994, Bekkenkongress Pittsburgh

6 Angiografi Angiografi promotert som den mest effektive teknikken for å kontrollere blødning Angio i mottakelsen Kirurgen den største trussel for pasient med bekkenblødning Ben-Menachem, 1994, bekkenkongress, Pittsburgh Ben-Menachem Yet al, 1991, Am J Roentg;157:

7 Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital ( ) Severe bleeding Fracture stabilization Bed sheet (sling) Tolerate transfer from ER to angio Patient in Extremis Ekstraperitoneal packing Angio and embolisation

8 Laken/slynge ved bekkenblødning

9 Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital (1995) Effect - not examined

10 Sling in pelvic fracture Two cases where sling was used for fracture reduction and primary stabilisation RI Worland and HA Keim, Clin Orthop Rel Res, 1975

11 Clinical evaluation of pelvic fracture is worthless Low sensitivity and specificity C Lee and K Porter, Emerg Med J, 2007

12 Cadaver study - methods M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002

13 Methods M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002

14 Results Sling placement over trochanter most efficient Sling pressure to reduce the pelvis was 180 Newtons (18 kg) M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002

15 Clinical case JC Krieg et al, J Trauma, 2005

16 Documentation No clinical trials or case series One case report is published Effect in combination with transfusion temporary resuscitation aid C Routt et al, J Orthop Trauma, 2002 Personal experience in favour of the use

17 Complications No series on complications Case reports Soft tissue problems JC Krieg et al, J Trauma, 2005

18 Complications Nerve injuries Vssel injuries

19 Increasingly used in ER in Norway since 95 Prehospital use has increased during the last years No assigned guidelines

20 Advocate routinely immobilisation with a circumferentile device (sheet) if fracture is suspected

21 Aim of treatment in bleeding trauma Stop bleeding But, don t do further harm

22 Potentail risks with circumferential device Lateral compression mechanism pose a medial dislocation of the fracture with risk of vessel and nerve injury

23 Conclusions Save life is the first priority Stop the bleed

24 Conclusions In-hospital use Experimental data and clinical experience support the use of the device Quick to mount and effective Need for clinical documentation of potential side effects Necessitate close follow up

25 Conclusion Prehospital setting Clinical examination is of no value Ask for mechanism of injury Ask for pelvic pain radiating leg pain Research is necessary to explore benefits and disadvantages No routine use of sheet in a painful pelvis When bleeding is suspected - put the sheet on

26 Blødningskilder ved bekkenskader Venøs Post mortem studie ved Huittinen og Slatis 73 Fra frakturene Arterieblødninger Iliaca internagrener hyppigst

27 Strategi for blødningskontroll Venøs fraktur - Pakking/reponering av Frakturblødning - Reponering Arteriell - Embolisering/Pakking

28 Initial Behandling Alternativer for frakturstabilisering Eks fiks Tar lang tid C-klemme er potensielt farlig ved uforsiktig bruk

29 Initial Behandling Alternativer for Frakturstabilisering Laken Effektiv og enkel prosedyre

30 Kasuistikk behandling blødning Fall fra 4. etg Rett fra skadested til mottak i løpet av minutter Sirkulatorisk labil Multitraumatisert Volum og transfusjonskrevende

31 Kasuistikk behandling blødning Reposisjon med traksjon og lateral kompresjon Forbigående effekt på sirkulasjon Anleggelse av ekstern fiksasjon

32 Blødningskontroll ved bekkenfrakturer Reponering og stabilisering av frakturen Embolisering Hovedmetode Ekstraperitoneal pakking Alternativ ved større blødning

33 Bekkenblødning Embolisering eller pakking? Avgjørelsen bestemmes av: Klinisk status Er det mulig å gjøre embolisering? Hvis svaret er nei Pakking

34 Female 52 Years Collison with an ambulance Circulatory unstable at admission 12 units packed erythrocytes during the first hour after admission/injury B2 fracture

35 Bleeding Control - Treatment Extraperitoneal Packing in ER No haemorrhage after packing

36 Ekstraperitoneal eller intraperitoneal pakking?

37 Intraperitoneal pakking Intraperitoneal pakking kombinert med C- klemme er effektivt ISS 41 (20 66) 9 of 14 (64 %) overlevde 4 tidlige dødsfall og et sent på grunn av MOF Personlig serie Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001

38 Complications - intraperitoneal pelvic packing High incidence of abdominal compartment syndrome (ACS) 5/14 Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001

39 ACS - Severe Complication to Laparotomy Abdominal compartment syndrome Compromised renal, pulmonary and GI function Might be lethal 5% of 311 patients with laparotomy developed ACS Ertel et al., Crit Care Med, 2000, 28: Ertel et al., Crit Care Med, 2000, 28:

40 Bakgrunnen for bruk av ekstraperitoneal pakking

41 Gamle lærebøker i kirurgi advarte mot å åpne peritoneum ved blødninger frdi peritoneum gir mottrykk Blødningen er lokalisert i det lille bekkenet

42 The Rationale for Extraperitoneal Packing The abdominal cavity is large and outside the true pelvis

43 Begrensningen ved intraabdominell pakking ved bekkenblødning Kompresser i bukhulen har en indirekte og begrenset effekt Gir høyt trykk i bukhulen med risiko for abdominelt kompartmentsydrom

44 Rationale for Extraperitoneal Pelvic Packing

45 Ekstraperitoneal pakking Teknikk Oppretthold ekstern stabilisering

46 Ekstraperitoneal pakking Nedre midtlinjesnitt

47 Ekstraperitoneal Pakking - Teknikk Inn til peritoneum Symfysen Extraperitoneale rom Blære Peritoneum

48 Ekstraperitoneal pakking Målrettet pakking mot frakturert området Store kompresser i det lille bekken mellom symfysen og blæra fra IS-leddet

49 Ekstraperitoneal Packing - Technique The aimed space for packing Is below the external iliac artery and vein and the pelvic floor

50 Ekstraperitoneal pakking Dersom eksplorativ laparotomi først - lukkes peritoneum før ekstraperitoneal pakking

51 Removal of Dressings Second look after 48 hours Internal fixation if bleeding control and patient otherwise fit Repacking if rebleeding

52 Behandling ved venøs stase som følge av laken Konverterer laken til ekstern fiksasjon Sjelden aktuelt

53 Initial Behandling ved små Sykehus Blødning Utelukke annen årsak Tåler transport Stabilisering av fraktur (laken, strekk, ekstern fiksasjon) Ustabil sirkulasjon og tåler ikke transport Stabilisering av bruddet og pakking Sendes til spesialavdeling med tilgang angioservice

54 Initial Behandling ved Sykehus med Angioservice Blødning Utelukke annen årsak Tåler transport Ustabil og tåler ikke transport til angiolab Stabilisering av fraktur (laken, strekk, ekstern fiksasjon) Stabilisering av bruddet Ekstraperitoneal pakking Angiografi

55 Indikasjon for angiografi >6 enheter SAG i løpet av første 6 timer >4 enheter SAG per døgn utover 1. døgn

56 Indikasjon for pakking Ustabil sirkulasjon Hypotensjon (< 90 mmhg) Uten respons på tilførsel av 2-3 l væske

57 Resultater ved Ullevål

58 72 % survival, one patient died of bleeding

59 18 of 661 were packed extraperitoneally by resident on call ISS was 47 (9 66) 7 of 18 (39 %) had no measureable BP on arrival Emergency thoracotomy with clamping of aorta in 4 patients Survival rate within 30 days was 72 % (13/18) 5 patients died 2 patients within 24 hours 1 patient died of exanguination due to pelvic bleeding 1 patient died of severe head injury 3 of the 4 patients treated with aorta clamping and EPP died later of MOF (day 2, 9 and 28) Tøtterman etal, 2007, J Trauma;62:842-53

60

61 Hvor effektiv er ekstraperitoneal pakking på arteriell blødning?

62 Effect on Arterial Bleeding? A subgroup of 5 patients who went to angiography after EPP with a negative angiogram were studied Retrospective analysis of angiograms showed Reduced caliber of either the external or internal iliac or the left obturator artery in three Delayed flow in the right internal iliac artery in one Occlusion of the right internal iliac artery in one Nordaas et al 2002

63 Delayed flow in the internal iliac artery

64 Occluded internal iliac artery by the packing

65 Complications EPP 6 patients (33 %) were revised due to infection (5 open fractures) Abdominal compartment syndrome is not seen due to extraperitoneal packing Bladder pressure is within normal limits (preliminary results, UUH) Overlooked dressing at secondary operation in one patient Septicemia - survived Septicemia in one patient with late second look operation died on day 9 due to MOF Tøtterman etal, 2007, J Trauma;62:842-53

66 Konklusjoner Slynge eller laken forbeholdes pasienter med blødning Observer underekstremiteter for venestase ved bruk av laken/slynge Ekstraperitoneal pakking er en enkel prosedyre som redder liv Må innøves ved alle sykehus Embolisering er endelig behandling ved arterielle blødninger