Dentin hypersensitivitet The dentist s nightmare

Transkript

1 Dentin hypersensitivitet The dentist s nightmare Førsteamanuensis Vibeke Kjærheim Universitetet i Oslo ÅRSKURSUS 2012

2 Dentin hypersensitivitet er en vanlig plage som rammer en stor del av befolkningen Registrerer vi det som en egen diagnose? Behandler vi det? Følger vi opp pasientene så vi får tilbakemeldinger på om det virker - det vi ev. gjør?

3 Definisjon: Dentin hypersensitivitet (DH) er karakterisert ved skarp smerte fra eksponert dentin som svar på termiske, taktile, osmotiske eller kjemiske stimuli som ikke kan forklares ved noen andre sykdommer eller skader Dowell & Addy 1983, Holland et. al 1997

4 Definisjonen beskriver den mest vanlige kliniske situasjonen, men det oppleves ganske ofte at pasienter beskriver smertene som en mer vedvarende, malende plage. Det er mulig at vi da er kommet til et stadium med pulpale forandringer kanskje til og med irreversible. Dette vil kreve andre behandlingsalternativer.

5 To forhold kreves for at dentin hypersensitivitet skal oppstå: Åpne dentintubuli i cervicalområdet* NB! Åpne i begge ender! Vital pulpa

6 Normalt dentin Eksponert dentin vil normalt ha i hovedsak lukkede tubuli pga reaktiv sklerose og dannelse av sekundær og tertiær dentin Dvs. hypermineralisering av peritubulær dentin og/eller presipitasjon av mineraler fra saliva og væske i tubuli Fjernes lett ved tannbørsting og med erosiv mat og drikke

7 Sensibelt dentin Retrahert gingiva ): eksponert dentin (> 90%) Fravær av emalje pga tannslit (abrasjon, erosjon, attrisjon eller abfraksjon) ): eksponert dentin Åpne tubuli både mot munnhulen og pulpa 8 x flere åpne tubuli med dobbel så bred diameter som normalt dentin (denne bredden gir 16x økning i væskestrømmen per dentinkanal)

8 Etiologi Først foreslått av Gysi i 1900 Brännströms hydrodynamiske teori: 1963 Et stimulus på dentinoverflaten forårsaker en væskestrøm i dentintubuli: Forårsaker en aktivering av Aδ-fibrene ved pulpaveggen Kalde stimuli og luftblåsing gir en strøm med retning utover mot tannoverflaten Et varmt stimulus gir en innoverrettet strøm

9 Hva skjer? Selve statusen for de pulpale fibrene under smerteepisodene er ikke kjent, men det er trolig snakk om en mindre inflammasjonsrespons på grunn av varigheten av symptomene og det at det ikke utvikles til en sann pulpitt.

10 Prevalens Få studier utført: flest viser ca % Noe hyppigere hvis pas. rapporterer selv Langt hyppigere hos periopasienter DH forekommer i alle aldersgrupper, men ses oftest mellom 20 og 40 år Relatert til når gingivale retraksjoner oppstår og til dentinets og pulpas histopatologi Noe vanligere hos kvinner Bedre munnhygiene, oftere syrlige matinntak?

11 Prevalens Cervicalt på buccalflater Premolarer i overkjeven Molarer i overkjeven Hjørnetann i overkjeven Premolarer i underkjeven Incisiver i overkjeven Hyppigere på pas. venstreside (i populasjonsstudier) Negativ korrelasjon med plakkscore

12 Utløsende faktor Hyppighet Kulde 80% Luft 23% Berøring 21% Varme 13% Sure matvarer 7%

13 Differentialdiagnoser Karies Infraksjoner Gingivitt Pulpitt Frakturerte tenner med eksponert dentin Defekte fyllinger mikrolekkasjer Traumatisk okklusjon Nylig gjennomgått tannbehandling Tannbleking

14 Smertemåling Taktile stimuli ved bruk av en sonde er den letteste, raskeste og mest presise metode for å identifisere områder med DH. Pasientene kan selv angi graden av smerte på en skala.

15 Enkel indeks for måling av effekt En enkel 4 punkts ranking skala kan brukes for å måle hvordan DH innvirker på spising/drikking, tannpuss mm. Viser også effekt av behandling. 1 = aldri 2 = sjelden 3 = noen ganger 4 = alltid

16 Dette skjemaet har dere alle fått på klinikken

17 Et lite innsmett - I juli 2007 utførte Zapera en nordisk spørreundersøkelse via internett om folks opplevelse av følsomme tannhalser. 657 dansker mellom 15 og 65 år deltok og svarte på 6 spørsmål:

18 Hvor ofte? Hvordan oppleves det? Hva gjør du da? Hva tror du det kommer av? 25% minst en gang i uken 22% aldri Kort irritasjon: 53% Smertefulle jag: 36% Lengrevarende smerte: 1% Unngår å bruke de tennene: 20% Unngår det som gir isinger: 19% Bruker en spesiell tannpasta: 19% Endrer pusseteknikk: 23% Ingenting: 41% For mye brus og godteri: 26% Feil pussemetode: 22% Vet ikke: 31%

19 Hvem har du snakket med? Tannlegen: 38% * Familie og venner: 26% Ingen: 46% Hva sa tannlegen? Skift tannpasta: 39% Endre tannbørsteteknikk: 29% Ikke noe å gjøre ved: 13% Ta noe smertestillende: 3% Annet/husker ikke: 27%

20 Så i 2009 utførte YouGov Zapera A/S en nordisk spørreundersøkelse via internett der tannleger og tannpleiere var respondenter. 120 danske tannleger og 82 danske tannpleiere svarte

21 Hvor ofte finner du DH i din praksis?

22

23 Hva gjør vi? Hva tror vi på? 78% bruker fluorlakk 71% viser korrekt pusseteknikk 34% gir kostholdsveiledning 38% bruker 2% NaF 38% bruker dentin adhesiv 27% legger fyllinger 20% bruker en kompositt sealer 3% tyr til endodontisk behandling 1% anbefaler laser 50% tror det virker godt/veldig godt ca. 33% tror det kan hjelpe 15% tror på det 19% vet ikke 37% mener det hjelper bra ca. 33% tror disse tre vil hjelpe 40% var nokså sikre på at dette hjalp mens (nesten) ingen visste noe

24 Hvilken tannpasta anbefaler du dine pasienter? 79% av danske tannleger anbefaler Zendium 74% anbefaler Sensodyne 53% anbefaler Colgate 4% anbefaler ingen spesiell tannpasta 34% anbefaler ingen spesiell tannbørste Oral B er den mest anbefalte i Norden

25 Hva slags produkter ønsker vi? Omtrent like mange svarte at produktene må være: lette å bruke ha øyeblikkelig effekt effektive over tid Relativt mange mente det var viktig at de også var klinisk dokumentert og forskningsbasert Ikke like viktig i denne sammenheng var: kostnad om det var patogent - og det betydde slett ikke stort om det var anbefalt fra lærestedene!

26 Og så - tilbake til nå

27 I prinsipp to behandlingsstrategier: Applikasjon av stoffer som obturerer tubuli Effektiv behandling av hypersensitivitet Applikasjon av stoffer som reduserer reaktiviteten til nervetrådene i tubuli Mulig forebygging av hypersensitivitet

28 Midler foreslått mot ising Kortikosteroider Sølvnitrat Kompositter Resiner Lakker Bondinger Glassionomersementer Laser Fluorider HEMA Strontiumklorid Formaldehyd Kalsiumhydroksid Kalsiumfosfat Kaliumnitrat/-sitrat Natriumsitrat Ionoforese med 2% NaF Kaliumoksalat Arginin Jernnitrat

29 Kliniske studier Et stort antall produkter er blitt introdusert for å redusere hypersensitivitet, og ikke alle er godt klinisk testet Smertestudier er vanskelige å utføre De fleste kliniske studiene går over korte tidsintervaller Resultatene er ofte umulige å sammenlikne og er mange ganger lite oppmuntrende.

30 PLACEBO!

31 Når diagnosen er stilt Finn mulige predisponerende faktorer se om disse kan endres eller fjernes. Ellers vil resultatet bli mer usikkert og kortvarig. Her kommer råd om egnet pusseteknikk og kostholdveiledning inn Ev. klinikkbehandling for øyeblikkelig virkning Anbefal en tannpasta for følsomme tannhalser Følg opp pasienten Ev. videre klinikkbehandling

32 Vi har ingen gullstandard!

33 Antiisingtannpastaer

34 Kaliumsalter Det mest anbefalte produktet mot isende tannhalser er tannpastaer med kaliumsalter. Nedsetter nervenes aksjonspotensial depolariserer, hindrer repolarisering og hemmer smerteimpuls Flere kliniske studier viser god effekt hvis brukt minst 4 uker, mens andre viser små forskjeller fra placebo Cochran-rapport fra 2006 støtter effekten av slike tannpastaer med noe forbehold (Poulsen S et al, 2006) Kanskje har kaliumsalter andre virkningsmekanismer: en mulig måte er frigivelse av NO som også kan påvirke nervenes eksitasjonsterskel (McCormack & Davies, 1996)

35 Tannpastaer med fluor Vanligste rådet til pasienter med DH Kombinert med info om ikke å skylle munnen Gir nedsatt hypersensitivitet, men selv ikke 1450 ppm er robust nok til å gi effekt over noe tid SnF 2 har fått ADA Seal of Acceptance for sin evne til å danne et smearlayer

36 Silica tilsatt enten som slipemiddel eller som fortykningsmiddel har vist seg å være effektivt til å okkludere tubuli med et smear layer som er relativt resistent mot både mekaniske og erosive påkjenninger (Jackson et al. 1990) Denshield (Kalsium fosfosilikat)

37 Fluorsupplement 5mg/ml

38 To nykommere : Inneholder: Arginin, Ca-karbonat og 1450 ppm F Inneholder: Strontium acetat og 1040 ppm F

39 Produsentbilder

40 Bioaktivt glass Kalsium natrium fosfosilikat (NovaMin) (New Sensodyne Repair & Protect ) Reagerer med saliva, hever ph, øker konsentrasjonen av Ca 2+ og PO4 3- og danner hydroksylapatitt-krystaller som dekker dentinoverflaten 5Ca PO OH Ca 5 (PO 4 ) 3 (OH) God effekt etter ca 2 uker Også brukt i gen. kirurgi

41 CCP-ACP Casein fosfopeptid amorft kalsium fosfat Recaldent (ToothMousse, TriDent XtraCare) Opprinnelig kariesforebyggende, men graden av dannelse av overflatekrystaller gjør det interessant også for DH

42 Oksalat og DH Poulsen S Available evidence does not support use of oxalates for dentine hypersensitivity. Evid Based Dent. 2011;12(2):47. The review identified no evidence to indicate benefit from treating dentine hypersensitivity with oxalates beyond a placebo effect. J. Cunha-Cruz, 1* J.R. Stout, 2 L.J. Heaton, 1 and J.C. Wataha 3 Dentin Hypersensitivity and Oxalates a Systematic Review J Dent Res March; 90(3): In conclusion, available evidence suggests that oxalates are not effective in decreasing DH when compared with placebo, with a possible exception of 3% monohydrogen-monopotassium oxalate

43 Colgate 360

44 Fluorider Fluorapplikasjoner er den vanligste behandlingen på tannklinikken Gir god initial effekt ved å blokkere tubuli, penetrerer ca µm, men forsvinner relativt raskt (Clark et al. 1985)

45 Bondinger

46 Fuji VII har vært forsøkt til fissurforsegling på barneavdelingen i Oslo, men brukes ikke lenger. Studier på hypersensible tannhalser viser derimot at dette kan være et godt alternativ her (Polderman & Frenken 2006) Mulig grunn for god effekt: Mye mindre mikrolekkasje enn med resiner

47 Gluma Resinbasert primer med glutaraldehyd og fluor Virker ved å presipitere plasmaproteiner: reduserer væskeflow og okkluderer tubuli Anbefales også til bruk på kronepreparerte tenner Påføres under kofferdam for å beskytte gingiva Svært varierte kliniske resultater

48 Seal & Protect Lysherdende resin som appliseres i to lag Nanofillerteknologi som sies å gi dentin økt beskyttelse mot mekanisk slitasje og erosiv påvirkning Inneholder triclosan for å hemme plakkdannelse Produsentene forespeiler 12 mnd virkning

49 Sensitive Pro-Relief Pussepasta: rengjør og desensiterer i samme prosedyre Inneholder 8% arginin (aminosyre) og kalsiumkarbonat Disse reagerer med hverandre og danner et kalsiumrikt lag av krystaller på dentinoverflaten og i tubuli Kliniske forsøk viser både umiddelbar effekt og virkning i minst 2 mnd. (Hamlin D. et al., 2009, Schiff et al., 2009) Økt beskyttelse mot mekanisk slitasje og erosiv påvirkning

50 Nd:Yag laser Smelter dentinoverflaten og okkluderer tubuli, interferer med smertestimuli, koagulerer proteiner 30mJ, 10 impulser per sekund, 2 minutter Varierende resultater (bl.a. noen negative, norske studier) Vanskelig å bruke på avrundete overflater Acronym for Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations.

51 Bleking og dentinhypersensitivitet Tannbleking er ofte årsak til dentin hypersensitivitet: Så mange som 75% kan få plager konsentrasjon av blekemiddel ph, vann, fluor- eller kaliuminnhold i blekemiddelet lengden på blekeperioden m.m. Pas. som har retrahert gingiva eller problem med ising fra før, bør få beskjed om at de plagene kan forverres Her er ikke plugging av tubuli en egnet behandling for blekemiddelet er ment å pentrere inn til de misfargete proteinene. Forsøk med kaliumsalter : enten før behandling eller velg et middel som har slike salter tilsatt. Konsentrasjon, frekvens og varighet kan dessuten varieres etter behov

52 Mulig behandlingsstrategi 1. Riktig diagnose 2. Betenk differtialdiagnoser 3. Behandle alle tilstander som kan gi liknende smerter som hypersensible tannhalser 4. Identifiser alle etiologiske og predisponerende faktorer 5. Eliminer eller modifiser alle slike faktorer 6. Foreslå og/eller gi råd og behandling tilpasset pasientens individuelle behov

53