Epidemiologi Reproduksjonsfysiologi Utredning Behandling Lovgivning Henvisningsprosedyrer. Kvinnelig infertilitet

Transkript

1 Infertilitet fra diagnose til behandling Kvinnelig infertilitet Anne K. Omland Reprod.med.seksjon Gyn. avd. OUS, RH Kvinnelig infertilitet Epidemiologi Reproduksjonsfysiologi Utredning Behandling Lovgivning Henvisningsprosedyrer Total fertility rate: every nation in the EU is now below the replacement level, usually taken as 2.1 children per woman I 2005 N P Balter M. Science 2006;3112:1894-7

2 Norge Mean age at childbearing Tall fra MFR N 25 Bu Alder (mean) for 1.x-fødende (MFR) TT 2005 Risk of fetal loss from spontaneous abortion, ectopic pregnancy, and stillbirth according to maternal age at conception. 27,0 Do 26,0 25, Oslo 29.7 Nord Trøndelag: 25.4 Mean ,0 23, Årstall 2000 by British Medical Journal Publishing Group Andersen A N et al. BMJ 2000;320:

3 Fecundity rate among women according to age (from Danish Centre for Human Reproductive Epidermiology, Pellestor et al. (2003) Maternal aging and chromosomal abnormalities: new data from in vitro unfertilized human oocytes. Hum Genet 112, 2: Figure indicates the chance in % of delivering a baby per cycle % 23,X Anticipation: At least two intercourses per week. The figures indicate the chance of being pregnant minus the risk of spontaneous abortion = chance of delivering a baby. aneuploidies Maternal age Number of primordial follicles according to age Faddy MJ. Hum Reprod 1992 The fixed interval hypothesis Broekmans, F. J. et al. Endocr Rev 2009;30:

4 Kvinnelig infertilitet Den viktigste enkeltfaktoren er ALDER Reproduksjonsfysiologi Ovariets anatomi, Follikkelogenese og Normalfunksjon Tubefunksjon Endometriet og implantasjon AKO uker 6 uker 3 x 1,5 x 1,5 cm Ca 8 g 20 uker PGC = primordiale germinalceller = de primitive egganlegg

5 Fødsel: 1-2 millioner Menarke: ca Ved hver mens.syklus rekrutteres ca 1000 primordialfollikler d.v.s. at en kvinne har nok egg til ca 400 eggløsninger 400/12 = 33,33 år Hypothalamus -hypofyse - ovarieaksen GnRH: Gonadotropin Realising Hormone FSH: Follikkel Stimulerende Hormon LH: Luteiniserende Hormon GnRH-pulsatilitet gjennom menstruasjonssyklus 28 dagers menstruasjonssyklus Menstruasjonssyklus 14 21

6 Macklon and Fauser 2001: Follicle-Stimulating Hormone and Advanced Follicle Development in the Human Terskel for FSH rekruttering av follikler Folliculogenesis in primate and ruminant [adapted from Baird and Mitchell (2002) and McGee and Hsueh (2000) ]. Paracrine control Endocrine control Oocytt granulosacelle thecacelle crosstalk

7 To-celle, to-gonadotropin teorien Østrogensyntese: Samarbeid mellom THECA & GRANOLOSA cellene Autocrine & paracrine crosstalk TGF-ß superfamily Knight and Glister 2006 TGF-ß superfamilie AMH is secreted by pre-antral and antral follicles. Inhibin Aktivin A AMH (AntiMüllerian Hormone) BMP (BoneMorphogenetic Protein) GDF-9 (Growth Differentiation Factor-9) Med flere Transforming Growth Factor La Marca A et al. Hum. Reprod. Update 2010;16: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org AMH produseres av små voksende (primære og preantrale) follikler og har to virkningsområder: Det inhiberer den initiale follikkelrekrutteringen (a) og det inhiberer FSH-avhengig vekst og seleksjon av preantrale og små antrale follikler (b).

8 Left: Mean serum AMH levels show a reduction throughout reproductive life. Infertilitet definisjon Ikkeblittgravid i løpetav1 årsforsøk 10-15% av par La Marca A et al. Hum. Reprod. Update 2010;16: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org Infertilitsårsaker Kvinne og mann 20% Mann 30% 30.7% 6.6% 1.6% 14.5% 15.4% unexplained infertility endometriosisassociated infertility tubal factor infertility male factor infertility PCOS other infertility factors Forskjellig diagnosegrupper behandlet hos oss (Rikshospitalet) Kvinne 50% 31.5% AKO 2008

9 Sperm knockouts 3 months later Sperm concentrations in the semen of one man collected biweekly over 120 weeks

10 Ovulasjon Laparoskopi Vaginal ultralyd Ovulation: Progesterone 1 week prior to expected menses Days of menstrual cycle (cycle length 28 days)

11 Probability of clinical pregnancy Infertilitetsårsaker Probability of clinical pregnancy following intercourse on a given day relative to ovulation for women of average fertility aged 19-26, 27-29, and years (433 pregnancies), adjusted for male partner s age. Kvinnelige tubarfaktor uforklarlig anovulasjon endometriose cervixfaktorer myomer sexuell dysfunksjon genetiske årsaker Mannlige redusert sædkvalitet sexuell dysfunksjon genetiske årsaker Dunson, D. B. et al. Hum. Reprod : ; doi: /humrep/ Copyright restrictions may apply. Infertilitetsutredning Diagnostic investigation Ovulasjon: LH-stix v/ovulasjon lutealfase progesteron Tubefunksjon rtghsg UL m/kontrast Laparoskopi m/blåfarge Hormonutrednig SD2-3 FSH, LH, Ø2 Prl, TSH, T4, anti-tpo AMH V/ureglm. mens Testosteron, SHBG CD3 FSH LH E2 CD21 Prog Days of menstrual cycle (cycle length 28 days)

12 The normal pelvis Tubal factor Tubal function: Rtg HSG, contrast ultrascan, laparoscopy AKO 2008

13 Normal uterine cavity Bilateral hydrosalpinx Ultrasound scanning with contrast Tubal factor *Pelvic Inflammatory Disease (PID) *tubal pregn *endometriosis *salpingitis isthmica nodosa *peritonitis *sterilization Kirurgi eller IVF Tubarfaktor Behandling Valget vil være avhengig av parets ønske og graden av tubeskade ved hydrosalpix bør salpingektomi før IVF overveies pga væskens sannsynlige embryotoxisitet versus mulig redusert ovariaffunksjon etter kirurgi. Neil Johnson et al.:tubal surgery before IVF Hum. Reprod. Update (2011) 17(1): In four surgical trials the avarage pregnancy rate was 21,7% higher with surgery In four surgical trials the avarage pregnancy rate was 21,7% higher with surgery

14 Myomer Definisjon Uforklarlig infertilitet 15% = 450 par/år I Norge Friskt par minimum 1 års infertilitet normal sædprøve regelmessig mens og positive ovulasjonskriterier normal laparoskopi Uforklarlig infertilitet mulige årsaker Abnormal follikkelutvikling, ovulasjon (LUF insdens 11%), fertiliseing og implantasjon immunologiske faktorer okkult infeksjon okkult endometriose cervixfaktorer psychologiske faktorer (mannlig faktor) Subfertility Pregnancy rate/month: (Normal women ~ 30 år) Unexplained infertility 3-10 % Endometriosis ASRM I - II 2-11 % Normal fertility % LUF=luteinized unruptured follicle

15 Cumulative conception rate in unexplained infertility without treatment related to duration of infertility when investigated. Hull et al Uforklarlig infertilitet Behandling Informasjon CC-stimulering + coitus/aih Gonadotropiner + coitus/aih IVF ICSI (Oocytt-donasjon) (CC= clomiphene citrate, AIH=artificial insemination by husband, AID=artificial insemination by donor, IVF=in vitro fertilization, ICSI=intracytoplasmatic sperm injection) Unge kvinner (<30 år) Bruk tid Spontan graviditet er mulig CC= clomiphen cirtate (Pergotime ) COH=controlled ovarian hyperstimulatiion Konklusjon uforklarlig infertilitet CC/COH + coitus/aih IVF ICSI Ikke så unge kvinner (>35yrs) Raskt til behandling! AIH=artificial inseminaation by husband IVF=in vitro fertilization ICSI=intracyroplasminc sperm injection Konklusjon infertilitet 1/6-7 blir ikke gravide når de ønsker det Av disse blir ca 50% spontant gravide 50% er subfertile og har nytte av behandling 4% forblirbarnløse

16 Den viktigste enkeltfaktor er ALDER Husk dette! SD3 FSH LH E2 SD21 Prog Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven) 1987 (sist endret i 2008) Regulerer Assistert befruktning (ART) lovdata.no Dager i menssyklus (intervall 28 dager) Assistert befruktning er et behandlingstilbud for å avhjelpe kvinnelig og mannlig infertilitet. Tilbudet faller utenfor den definisjonen av nødvendig helsehjelp som fremgår av pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften 1-1. Lovens formål Formålet med denne loven er å sikre at medisinsk bruk av bioteknologi utnyttes til beste for mennesker i et samfunn der det er plass til alle. Dette skal skje i samsvar med prinsipper om respekt for menneskeverd, menneskelige rettigheter og personlig integritet og uten diskriminering på grunnlag av arveanlegg basert på de etiske normer nedfelt i vår vestlige kulturarv.

17 1-2 Lovens virkeområde 2-1 Definisjoner Loven gjelder medisinsk bruk av bioteknologi på mennesker m.m. og omfatter assistert befruktning, forskning på befruktede egg og kloning, fosterdiagnostikk, genetiske undersøkelser av fødte og genterapi m.m. Loven gjelder ikke for forskning som ikke har diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser for deltakeren eller hvor opplysninger om den enkelte ikke kan føres tilbake til vedkommende. I denne lov forstås med: a) assistert befruktning: inseminasjon og befruktning utenfor kroppen b) inseminasjon: innføring av sæd i kvinnen på annen måte enn ved samleie c) befruktning utenfor kroppen: befruktning av egg utenfor kvinnens kropp 2-2. Krav til samlivsform 2-6 Avgjørelse om behandling Assistert befruktning kan bare utføres på kvinne som er gift eller som er samboer i ekteskapsliknende forhold. Gjelder for lesbiske par ( ) Beslutning om å foreta behandling med sikte på assistert befruktning treffes av lege. Avgjørelsen skal bygge på medisinske og psykososiale vurderinger av paret. Det skal legges vekt på parets omsorgsevne og hensynet til barnets beste. Legen kan innhente den informasjon som er nødvendig for å foreta en helhetsvurdering av paret.

18