Nytt innen behandling av hjertesvikt Norsk Hjertesviktforum Lars Gullestad

Transkript

1 Nytt innen behandling av hjertesvikt 2015 Norsk Hjertesviktforum Lars Gullestad

2 Innhold Bedre forståelse av HFpEF LCZ 969 SERVE CRT Hjemmemonitorering

3 Prevalence of heart failure in cross-sectional population echocardiographic studies and proportion of patients with preserved left ventricular systolic function JJ McMurray Lancet 2005;365:1877

4 Nomenklatur Hjertesvikt med diastolisk dysfunksjon Kun 2/3 av pasienter med klinisk HF har DD Forekomst av DD hos pas med HT uten HF Andre vesentlige patologiske funn: o Unormal systolisk reserve o Unormal volumregulering o Unormal ventrikkel-arteriell interaksjon Hjertesvikt med normal ejeksjonsfraksjon Systolisk funksjon ofte unormal Hjertesvikt med preservert ejeksjonsfraksjon HFpEF

5 Medikamentstudier ved HFpEF Candesartan Digitalis Irbesartan Perindopil

6 Hva forteller ekko? Distribusjon av EF Pasienter utskrevet med diagnosen HF; OPTIMIZE study, GC Fonarow JACC 2007;50:768

7 Kliniske karakteristika (register- og observasjonsstudier) Parameter HFrEF HFpEF Alder (år) Kvinner (%) Hypertensjon 65% 74% Koronarsykdom 58% 46% Diabetes mellitus 40% 45% KOLS 30% 38% Anemi 20-25% 15% Atrieflimmer 25-30% 25-40% Søvnapnoe 50-80% (oftere CSA) 50-80% (oftere OSA) Nyresvikt 40-50% 40-50% Fedme 35% 50%

8 Hvorfor har studiene feilet? Feil hypotese Neuro-humoral aktivering mindre fremtredende plass Manglende forståelse av patofysiologi Feil pasientgruppe Pasienter kliniske studier forskjellig fra epidemiologiske studier Inadekvat diagnose Feil medisin

9 Illustration of a targeted diagnostic approach (eg, cancer) versus a one-size-fits-all approach (eg, HF). SJ Shah et al, Heart Failure Clin 10 (2014)

10 TOPCAT: Kaplan Meier Plot of Time to the First Confirmed Primary-Outcome Event (death CV causes, aborted sudden death and hospitalization for WHF). Prim outcome Hosp 2468 Spir 242 (19.6%) Hosp Placebo 235 (19.1%) HR ,21 CV død 120 (9.7%) 117 (9.5%) BNP 981 Spir BNP Placebo HR Prim outcome 78 (15.9%) 116 (23.6%) Pitt B et al. N Engl J Med 2014;370: CV død 40 (82%) 59 (12%)

11 HFpEF: stor heterogenisitet Diastolisk dysfunksjon Systolisk dysfunksjon Redusert kronotop respons Abdnorm ventrikkel arteriell kobling HFpEF Autonom dysbalanse Pulmonal arteriell hypertensjon Endotel dysfunskjon Abnorm energi metabolism Koronarsykdom Vaskulær stivhet

12 SJ Shah Heart Failure Clin Klinisk presentasjon

13 Phenomapping Klinisk Komorbididet EKG Vanlig lab Biomarkører Biomarkører NT-proBNP, TnT, CRP, Galectin-3, andre Funksjonstester Peak VO2 6 min gangtest HFpEF målpopulasjon Arbeidsindusert DD Ekko Kateterisering Genetikk

14 Innhold Bedre forståelse av HFpEF LCZ 969 SERVE CRT Hjemmemonitorering

15 Medikamentell behandling ved HFrEF ACE-hemmere/ARB ß-blokkere Aldosteronblokkere Diuretika Digitalis Antikoagulantia Warfarin, ASA Statiner ARNI

16 Balance angiotensin-neprilisyn ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor Damage Beneficial physiological response Pathophysiological response NPs NP system RAAS Angiotensin II (Ang II) NEP Vasodilation blood pressure sympathetic tone aldosterone levels Natriuresis Diuresis Antifibrotic effects Inactive fragments LCZ969 HF symptoms/ progression Neurohormonal imbalance in HF AT 1 receptor Vasoconstriction blood pressure sympathetic tone aldosterone sodium Fibrosis Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321 8; Schrier et al. Kidney Int 2000;57: ; Nathisuwan, Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27 42

17 PARADIGM-HF: Study design Randomization n=8442 Double-blind Treatment period Single-blind active run-in period LCZ mg BID Enalapril LCZ mg BID LCZ mg BID 10 mg BID* Enalapril 10 mg BID 2 Weeks 1 2 Weeks 2 4 Weeks Median of 27 months follow-up On top of standard HFrEF therapy (excluding ACEIs and ARBs) *Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) for 1 2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients who are treated with ARBs or with a low dose of ACEI; 200 mg TDD; 400 mg TDD; 20 mg TDD. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15: ; McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817 25; McMurray, et al. N Engl J Med 2014; epub ahead of print: DOI: /NEJMoa

18 McMurray JJ et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa Screening Criteria, Run-in Periods, and Randomization.

19 PARADIGM study KM plots for Outcomes, According to Study Group (primary outcome: CV death or first hosp for HF). McMurray JJ et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

20 Innhold Bedre forståelse av HFpEF LCZ 969 SERVE CRT Hjemmemonitorering

21 Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser Unormalt pustemønster under søvn Obstruktiv søvnapne Central søvnapne

22 Forekomst av søvnapné Drug-Resistant Hypertension 83% Logan et al. J. Hypertension 2001 Obesity Congestive Heart Failure 77% 76% O Keefe and Patterson. Obes Surgery 2004 Oldenburg et al, Eur J Heart Failure, 2007 Type 2 Diabetes 72%* Einhorn et al. Endocrine Prac 2007 Pacemakers 59% Garrigue et al. Circulation 2007 Atrial Fibrillation 49% Gami et al. Circulation 2004 All Hypertension 37% Sjostrom et al. Thorax 2002 Coronary Artery Disease 30% Schafer et al. Cardiology 1999 * Apnea-Hypopnea Index 5 ResMed 2014 I

23 Diagnosering : polygrafi (EXG ) Thorax og abdominal bevegelse Nasal flow og snorking Kroppsposisjon og aktivitetssenso Oksimetri: puls, SpO 2 ResMed 2014 I

24

25 Polygrafisk måling med mønster som ved sentral søvnapne, hos pasient med alvorlig hjertesvikt Snork elyd Luftstrøm nese Bevegels e bryst Bevegels e mage Oksygen (%) Puls Posisjon

26 SERVE-HF Multinasjonal, multisenter, randomisert kontrollert studie Inkludert 1350 pasienter fra Follow-up: 2-2 ½ år Kronisk hjertesvikt (NYHA II-IV), LVEF 45% Behandling av predominant moderat til alvorlig sentral søvnapnoe med Adaptiv Servo-Ventilasjon (ASV) (i tillegg til optimalisert medisinering)

27 Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure Cumulative Incidence Curves for the Primary End Point. M Cowie New Engl J Med 2015;

28 . Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure Death from Any Cause, and Cardiovascular Death. MR Cowie New Engl J Med 2015

29 Innhold Bedre forståelse av HFpEF LCZ 969 SERVE CRT Hjemmemonitorering

30 Resynkroniseringsterapi

31 Effekt av CRT Symptomer bedres Livskvalitet Arbeidskapasitet Funksjonsklasse Myokardfunksjon bedres Anti-remodelering LV-EF Morbiditet Sykehusinnleggelser Mortalitet

32 Tradisjonell anbefaling for CRT. Systolisk HF, NYHA klasse III-IV EF 35% QRS bredde 120 ms Optimal medikamentell behandling

33 Mekanisk dyssynkroni EchoCRT.

34 Høyre og venstre grenblokk Høyre grenblokk Venstre grenblokk

35 Gjeldene anbefaling for CRT. Systolisk HF, NYHA klasse II-IV EF 35%, men effekt best hos de med best EF QRS bredde 120, men størst effekt >150ms Ekko ingen indikasjon for utvelgelse mht dyssynkroni Optimal medikamentell behandling

36 Innhold Bedre forståelse av HFpEF LCZ 969 SERVE CRT Hjemmemonitorering

37 Hjemmemonitorering: typer Non invasiv Strukturert telefonoppfølging Telemonitor Invasive

38 Telemonitoring in patients. with heart failure 1653 pasienter med HF, nylig hospitalisert, randomisert til oppfølging via telefon eller almenpraksis Chaudhry SI et al. N Engl J Med 2010;363:

39 Figure 1. Diagrammatic representation of the telemonitoring system used in the trial. ECG = electrocardiogram. John G.F. Cleland, Amala A. Louis, Alan S. Rigby, Uwe Janssens, Aggie H.M.M. Balk Noninvasive Home Telemonitoring for Patients With Heart Failure at High Risk of Recurrent Admission and Death : The Trans-European Network-Home-Care Management System (TEN-HMS) study Journal of the American College of Cardiology, Volume 45, Issue 10, 2005,

40 Noninvasive Home Telemonitoring for Patients With Heart Failure at High The Trans-European Network-Home-Care Management System (TEN-HMS) study Telefon-monitor Telefonsupp Usual care John G.F. Cleland, JACC 2005;45:1654

41 Overview of telemedical system and service structure. Friedrich Koehler et al. Circulation. 2011;123:

42 Death from any cause (A) and the composite secondary outcome (hospitalization for heart failure or cardiovascular death) (B) during follow-up. 710 stabile HF pasienter Randomisert: -Telemonitor -Usual care Friedrich Koehler et al. Circulation. 2011;123:

43 Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial WT Abraham Lancet 2011; 377:

44 Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial Hospitalizations Hospitalizations or death WT Abraham Lancet 2011; 377:

45 Hjemmemonitor: ubesvarte spørsmål Hva skal måles Hvilke pasienter Hvordan samle data, filtere data og håndtert Hva er mekanisme?

46 PCSK9 inhibition Proprotein convertase subtilisin kexin type 9 (PCSK9)

47 LDL Receptor Function and Life Cycle For illustration purposes only 47 47

48 Change in LDL cholesterol according to treatment EM Roth New Engl J Med