Middelhavskosthold, hva er det egentlig? Del 1

Transkript

1 MIDDELHAVSKOSTHOLD, HVA ER DET EGENTLIG? Middelhavskosthold, hva er det egentlig? Del 1 Sammenhengen mellom middelhavskosthold og helse er godt etablert og blir stadig mer kjent. Hva består et slikt kosthold egentlig av, og hva skiller det fra andre sunne kostholdsmønstre? AV Erik Arnesen, PhD-stipendiat ved Universitetet i Oslo og redaktør Innledning I 2018 er det 25-årsjubileum for «Middelhavskostpyramiden». Den ble til under en internasjonal konferanse om middelhavskosthold i 1993, arrangert av den amerikanske organisasjonen Oldways og Harvard School of Public Health. Blant deltakerne var flere høyt ansette ernæringsforskere til stede, som Ancel Keys, Walter Willett, Antonia Trichopoulou og Marion Nestle. Middelhavskostpyramiden skulle være et alternativ til de amerikanske myndighetenes nye kostpyramide som var lansert året før (se Figur 1) (1). Middelhavskostholdets anerkjennelse står sterkt, og er på UNESCOs liste over verdens immaterielle kulturarv. UNESCO definerer det som «et sett med evner, kunnskap, ritualer, symboler og tradisjoner, fra jord til bord». Dette omfatter også jordbruk, fiske og husdyrhold, konservering, bearbeiding, matlaging og Figur 1 Middelhavskostpyramide, utviklet av Willett et al. (1). Kilde: 1993 International Conference on the Diets of the Mediterranean Oldways Preservation & Exchange Trust, oldwayspt.org. Gjengitt med tillatelse. 36

2 ikke minst deling av mat. Selv om fordelene ved middelhavskostholdet som regel tilskrives matvarene, har det altså aspekter ved seg som ikke er direkte knyttet til ernæring, men generell livsstil og sosiale forhold. Bevisene for at et slikt kosthold er gunstig ligger utenfor rammen av denne todelte artikkelen, men et tradisjonelt middelhavskosthold anbefales blant annet i retningslinjer for både diabetes og for forebygging av hjerte- og karsykdom (2, 3). Jeg vil i stedet se nærmere på hvordan middelhavskostholdet har vært definert i litteraturen som utgjør kunnskapsgrunnlaget. Gitt at det er et vitenskapelig grunnlag for å anbefale et tradisjonelt middelhavskosthold for helsas skyld, hva slags kosthold er det forskningen egentlig sikter til? Geografisk variasjon Selv om vi som regel snakker om «middelhavskostholdet» i bestemt form, er det et sammensatt konstrukt. Det finnes en rekke middelhavsland med ulike kulturer og mattradisjoner; Middelhavet omfatter geografisk sett et 20-talls antall land fordelt på tre kontinenter, fra Egeerhavet i øst til Gibraltarstredet i vest (4). Spania, Frankrike, Italia og Malta kan sies å ha et «vestlig» middelhavskosthold bestående av mye kornprodukter, i hovedsak fra siktet mel, ris og poteter, mye grønnsaker og moderate mengder frukt. Frankrike bruker mer smør enn de andre landene, som bruker mest olivenolje (5, 6). Hellas og Kypros er blant landene med et «østlig» middelhavskosthold. Også her varierer bruken av olivenolje, fra lite i Egypt til mye i Hellas. Bruken av belgvekster er høyere i dette området enn andre steder. Yoghurt og ost er de viktigste meieriproduktene. Landene rundt Adriaterhavet (som Kroatia, Bosnia og Albania) har også sitt middelhavskosthold. Et nord-afrikansk middelhavskosthold har også blitt karakterisert, med mye brød og couscous (i stedet for ris), grønnsaksgryter, poteter, kikerter og dadler, uten alkohol. Fra gammelt av har kostholdet altså vært påvirket av både greske, romerske, egyptiske og arabiske sivilisasjoner, men også av oppdagelser fra Amerika, som tomater (7). Det vi i dag forbinder med et tradisjonelt, sunt middelhavskosthold er imidlertid mer moderne. «Prototypen» fra Kreta Den første europeiske sivilisasjon oppsto angivelig på den greske øya Kreta for ca år siden (8). Kreta er på mange måter også opphavet til det som i litteraturen oftest karakteriseres som et typisk middelhavskosthold. Den første vitenskapelige undersøkelsen av hva et middelhavskosthold besto av, ble initiert av den amerikanske Rockefeller-stiftelsen på slutten av 1940-tallet. Kostholdet i husholdninger på Kreta ble da kartlagt ved hjelp av veid kostregistrering og spørreskjemaer. Undersøkelsene viste et mye høyere forbruk av frukt og grønnsaker, kornvarer, belgvekster, poteter og olje på Kreta enn i USA, og et lavere forbruk av animalske produkter (9). Oliven, kornvarer, belgvekster, grønnsaker og urter samt frukt, med små mengder geitekjøtt og -melk, viltkjøtt og fisk, var basismatvarer; «intet måltid var komplett uten brød» (9). Kostholdet var nok preget av knapphet etter den annen verdenskrig, selv om det også ble hevdet at kostholdet på Kreta hadde vært uendret i tusener av år (10). At et middelhavskosthold kunne være relevant med henblikk på «livsstilssykdommer» ble først antydet på 1950-tallet av epidemiolog Ancel Keys ved Universitetet i Minnesota og hans forskning på kosthold, kolesterol og hjerteog karsykdom (11, 12). Keys første undersøkelser av et middelhavskosthold ble gjort i Nicotera i Italia på slutten av 1950-tallet, i en pilotstudie for det som senere skulle bli kjent som Seven Countries-studien. Middelhavslandene som var representert i Seven Countries-studien var Italia (to kohorter), Hellas (Kreta og Korfu) og Kroatia (Dalmatia). Deltakerne var tilfeldige utvalg av menn mellom år. Kostholdet ble kartlagt ved hjelp av 7-dagers kostregistreringer (mellom 1960 og 1965 i Hellas) samt kjemiske analyser av måltider (13). Gjennomsnittlig inntak av matvaregrupper i de to greske kohortene er vist i Tabell 1. Brød og olivenolje utgjorde mer enn 50 prosent av energiinntaket (13, 14). Kjøttinntaket var beskjedent og stort sett i form av geit, Tabell 1 Gjennomsnittlig inntak av matvaregrupper per dag blant menn på Kreta og Korfu på 1960-tallet (12, 13). MATVAREGRUPPE KRETA KORFU Brød 380 g 450 g Kornvarer 30 g 45 g Poteter 190 g 150 g Belgvekster 30 g Grønnsaker 191 g Frukt 464 g Kjøtt 35 g Fisk 18 g 60 g Egg 25 g 5 g Ost 13 g 14 g Melk 235 g 70 g Fett (mest olivenolje) 95 g 75 g Sukkervarer 13 g Kaker 0 Alkohol 15 g 31 g Salt 5-10 g 37

3 okse og kalv, av og til kylling og kaniner (13). Sardiner og torsk utgjorde mesteparten av fiskeinntaket, som var mye høyere på Korfu enn Kreta. Ost, stort sett fersk ost (fetaost), ble spist regelmessig, så også yoghurt, men i små mengder. Smør ble sjeldent brukt. Mens de kretiske mennene brukte mer olivenolje og geitemelk enn de på Korfu, spiste mennene på Korfu mer fisk og makaroni (13). De to greske kohortene hadde med stor margin høyest fruktinntak av alle i Seven Countries-studien, men hadde et lavt inntak av kornvarer (ikke inkludert brød) sammenliknet med for eksempel Italia og Japan (12). De hadde også nest lavest kjøttforbruk, etter Japan. Alkoholinntaket var langt lavere enn i Italia, men høyere enn i blant annet Finland, USA og Nederland. Inntaket av mettet fett blant de greske mennene var så lavt som 6-8 E%, mens enumettet fett utgjorde om lag en fjerdedel av energiinntaket (15) (Figur S1 på no). Oljesyre (C18:1) utgjorde faktisk mer enn 70% av det totale fettinntaket og svært lite var fra animalsk fett (13, 16). Inntaket av transfettsyrer var også meget lavt. Det var derimot et høyt inntak av plantesteroler (16). En annen undersøkelse i samme periode fant at kostholdsmønsteret ble gjenspeilet i en høy andel oljesyre i fettvev, og et lavt serumkolesterolnivå for alderen (<5,0 mmol/l) (10). Kafatos og medarbeidere rekonstruerte senere 1960-tallets kosthold på Kreta (se boks 1) og analyserte næringsinnholdet (17). Dette hadde en energitetthet på rundt 1 kcal/g, rundt 40 E% fett (23 E% enumettet), 45 E% karbohydrater og 47 gram kostfiber (17). Mennene på Kreta (stort sett bønder) hadde lavest forekomst av hjertesykdom (og kreft) i Seven Frokost: Kavring med ost, appelsin Formiddag: Pære Lunsj: Bondebønner, løk, salat med olivenolje, fullkornsbrød, eple, rødvin Ettermiddag: Valnøtter, tørket fiken Middag: Kokte grønnsaker, poteter, olivenolje, kokt egg. Melon, rødvin Boks 1 Eksempel på én dags middelhavskost på Kreta på 1960-tallet, etter Kafatos et al. (17). Countries-studien, og de levde lengst (18). Det er nettopp 1960-tallets kosthold på Kreta og andre olivenproduserende land i middelhavsområdet som har blitt modellen for det man i dag kaller et «middelhavskosthold», som blant annet den nevnte middelhavskostpyramiden (Figur 1) illustrerer (1, 9). Ancel Keys (som selv utga en kokebok med middelhavsmat) definerte senere et typisk middelhavskosthold som «hovedsakelig vegetarisk: pasta i mange former, blader drysset med olivenolje, all slags grønnsaker i sesong, og ofte ost, alt avsluttet med frukt, og ofte skylt ned med vin» (oversatt) langt fra de smør- og kjøttdeigrike rettene man kanskje har fått på såkalt italienske restauranter her hjemme (19). Middelhavskostpyramider Som nevnt ble den første middelhavskostpyramiden (Figur 1) skapt av internasjonale eksperter i 1993, senere publisert i 1995 (med den norske ernæringsfysiologen Elisabet Helsing som medforfatter) (1). Pyramiden var basert på 1960-årenes middelhavskosthold, nærmere bestemt kostholdet på Kreta og i Sør-Italia. Selv om middelhavskostholdet varierer geografisk, viser pyramiden at plantematvarer er i sentrum. Fettinnholdet kan også variere, men olivenolje burde ifølge forfatterne erstatte meierismør, margarin og andre typer spisefett. I 2010 ble en ny middelhavskostpyramide utviklet av en annen ekspertgruppe oppnevnt av stiftelsen The Mediterranean Diet Foundation (Figur 2) (20). Fundamentet i denne er den generelle livsstilen, med regelmessig aktivitet, nok hvile, selskap, biologisk mangfold, bruk av sesongbetonte, tradisjonelle, lokale og miljøvennlige produkter samt matlaging. Vann og urtete (totalt 1,5-2 liter per dag) ligger også i bunnen. Til hvert hovedmåltid inngår frukt, grønnsaker, kornprodukter (helst fullkorn) og olivenolje. Daglig inngår nøtter/frø/oliven, meieriprodukter (helst magre), urter/ krydder/hvitløk/løk. Ukentlig inngår hvitt kjøtt, fisk og sjømat, egg, belgvekster, poteter (høyst 3 porsjoner), rødt kjøtt (mindre enn 2 porsjoner) og bearbeidet kjøtt (høyst én porsjon). I toppen er produkter som bør spises og drikkes kun ved spesielle anledninger, slik som søtsaker, kaker og brus. Et moderat, daglig inntak av vin er også indikert. Rangeringen er svært lik pyramiden fra 1995, men den plasserte rødt kjøtt helt øverst. Davis og medarbeidere har sammenliknet de to nevnte middelhavskostpyramidene samt den offisielle, greske pyramiden fra 1999 (21). Den første pyramiden har ikke mengdeangivelser, mens 2010-pyramiden anbefaler ca. 1-2 porsjoner av olivenolje, frukt og grønnsaker, brød og korn til hvert måltid. Den anbefaler belgvekster 2 ganger i uken eller mer, og 1-2 por- 38

4 Figur 2 Nyere middelhavskostpyramide (20). sjoner nøtter daglig, mens Oldways anbefaler dette til hvert måltid. Også den offisielle greske pyramiden anbefaler olivenolje daglig som hovedfettkilde. Den greske anbefaler videre 6 porsjoner (à 100 g) grønnsaker, 3 porsjoner frukt samt 8 porsjoner brød og kornvarer (1 porsjon = 25 g brød, g kokt pasta) daglig, og 3-4 porsjoner belgvekster og nøtter ukentlig. Oldways-pyramiden er litt vag når det gjelder inntak av fisk, egg, fjærfe og meieriprodukter («daglig til ukentlig»), mens rødt kjøtt og søtsaker anbefales «mindre ofte». I de greske kostrådene anbefales kun fire porsjoner rødt kjøtt (ca. 60 g per porsjon) per måned. Alle tre inkluderer rødvin i moderasjon. Rundt to porsjoner meieriprodukter daglig anbefales også. Fra pyramider til indekser I 1995 introduserte Antonia Trichopoulou og medarbeidere for første gang et instrument for å måle en befolknings etterlevelse av et middelhavskosthold (22). De undersøkte sammenhengen mellom kosthold og overlevelse i en liten studie med 182 eldre menn og kvinner fra Hellas. Et tradisjonelt middelhavskosthold ble her definert som et kosthold med: 1 En høy ratio enumettet :mettet fett 2 Et moderat alkoholinntak Et høyt inntak av: 3 belgvekster 4 kornvarer (inkl. brød og poteter), 5 frukt 6 grønnsaker, Et lavt inntak av: 7 kjøtt og kjøttprodukter 8 melk og meieriprodukter (bortsett fra ost og yoghurt) Dette dannet til sammen en «Mediterranean Diet Score» (MDS). MDS gikk fra 0 til 9 poeng. Alle komponentene gav like stor uttelling. En total MDS-verdi over 4 ble definert som høy etterlevelse. De brukte senere samme definisjon i en større gresk populasjon, men inkluderte da også fisk. Rundt en fjerdedel i denne populasjonen hadde en score mellom 6 og 9 (23). MDS, og varianter av denne, er en av de mest brukte indeksene, og har vært brukt i studier fra en rekke land, med visse modifikasjoner (24). Ettersom kjøtt og meieriprodukter, og ikke olivenolje, er en 39

5 stor kilde til enumettet fett i nord-europeiske kosthold (25), ble MDS modifisert til å inkludere ratio totalt umettet:mettet fett i stedet for bare enumettet:mettet fett i en senere studie med flere land (26). I en nyere svensk kohortstudie av middelhavskosthold og hjertesykdommer ble indeksen modifisert slik at frukt og grønnsaker, belgvekster og nøtter ble kombinert, uraffinerte/fiberrike kornvarer ble spesifisert, og fermenterte meieriprodukter ble lagt til som en gunstig komponent. Kun rødt kjøtt var en negativ komponent i denne (27). Risikoreduksjonen ved en høy MDS er ofte større i middelhavsland enn vestlige land (28, 29). Et viktig aspekt som da må nevnes er at grensene for et «høyt» og «lavt» inntak i henhold til MDS går ved den kjønnsspesifikke medianen i den aktuelle befolkningen. Dette har stor betydning når man skal sammenlikne resultater på tvers av populasjoner. I én gresk kohort var eksempelvis medianinntaket av grønnsaker hele 500 gram grønnsaker per dag (22), noe mindre enn én prosent av norske menn og kvinner oppnår (30). At en høy middelhavskostscore har en sterkere sammenheng med redusert risiko for blant annet kreft i Hellas enn i Sverige og Norge (28), kan derfor delvis skyldes at en greker med en høy score spiser mer frukt og grønt og mindre rødt kjøtt, enn en svenske med høy score. Merk også at den opprinnelige MDS inkluderer alle meieriprodukter som negative, og den skiller ikke mellom rødt og bearbeidet kjøtt. Til en studie av britiske menn og kvinner dannet Tong og medarbeidere en indeks med 15 komponenter basert på den nye middelhavskostpyramiden (Figur 2) (31). En høyere middelhavskostscore var forbundet med lavere risiko for hjerte- og karsykdom, men ingen signifikant sammenheng ble funnet dersom etterlevelsen til middelhavskostholdet var basert på medianinntaket. Dette tyder på at en høy etterlevelse av middelhavskosten i en vest-europeisk setting ikke fullt ut reflekterer et tradisjonelt, sunt middelhavskosthold. En «relativ middelhavskostscore» (rmds) har også vært brukt. Denne inkluderer de samme matvarene, men analyserer inntaket i gram per 1000 kcal per dag, og deler inntaket av hver matvare i tre nivåer (som gir fra 0 til 2 poeng), slik at totalscoren går fra 0 til 18 (se Tabell 2. Komponenter i middelhavskostholdet i henhold til Mediterranean Diet Score. MATVAREGRUPPE KRITERIER (KJØNNSSPESIFIKKE TERTILER (T)) Frukt og nøtter T1 = 0, T2 = 1, T3 = 2 Grønnsaker T1 = 0, T2 = 1, T3 = 2 Kornprodukter T1 = 0, T2 = 1, T3 = 2 Fisk T1 = 0, T2 = 1, T3 = 2 Belgvekster T1 = 0, T2 = 1, T3 = 2 Kjøtt T1 = 2, T2 = 1, T3 = 0 Meieriprodukter (inkl. Smør) T1 = 2, T2 = 1, T3 = 0 Alkohol 5-25 g for kvinner = g for men = 2 Mindre eller mer = 0 Olivenolje Ingen = 0 Under median = 1 Median eller over = 2 Total score 0-18 tabell 2). I en tverr- europeisk studie var gjennomsnittlig totalscore 11,1 i Sør-Europa (noe som indikerer høy etterlevelse) og bare 6,9 i Nord-Europa (lav til middels etterlevelse) (32). Mens MDS som nevnt gir ett poeng for inntak over eller under medianinntaket i hele populasjonen, finnes det også indekser som gir poeng i henhold til definerte mengder. De kan dermed brukes på individnivå. MedDietScore av Panagiotakos og medarbeidere ble utviklet i en gresk populasjon og gir totalt opptil 55 poeng (33). For hver matvaregruppe gis det mellom 0 og 5 poeng, avhengig av ukentlig inntak (for eksempel: 0 poeng for ingen porsjoner frukt, 1 poeng for 1-4 porsjoner, 5 poeng for mer enn 22 porsjoner i uken). Denne har 11 matvarekategorier, og poteter er en egen kategori, i motsetning til i MDS. Mens den opprinnelige MDS gir høyere poengsum ved et lavt inntak av meieriprodukter generelt, er det spesifikt fete meieriprodukter som vektes negativt i MedDietScore. En annen forskjell er at den gir 0 poeng ved både null porsjoner alkohol per dag og ved mer enn 700 ml per dag. Sofi og medarbeidere har også utviklet en indeks som bruker absolutte inntak av bestemte matvarer. Basert på tilgjengelige kohortstudier forsøkte de å lage en score for etterlevelse ut ifra inntaksverdier av de respektive matvaregruppene som har vært rapportert i litteraturen (34). Sofi sin score gir da ikke poeng i henhold til hvor mye man spiser i forhold til medianinntaket i befolkningen man tilhører, men i forhold til gjennomsnittsinntaket i kohortstudier. Deres «litteraturbaserte Middelhavskostscore» (MEDI-LITE) ble publisert i 2014 og varierer fra 40

6 Tabell 3. Middelhavskostindeks av Sofi og medarbeidere (35). Grønt felt indikerer høyeste score, dvs. best etterlevelse, for hver kategori. Frukt 1 porsjon = 150 g Grønnsaker (1 porsjon = 100 g) Belgvekster (1 porsjon = 70 g) Kornprodukter (1 porsjon = 130 g) Fisk (1 porsjon = 100 g) Kjøtt og kjøttprodukter (1 porsjon = 80 g) Meieriprodukter (1 porsjon = 180 g) Alkohol Olivenolje <1 porsjon/dag 1-1,5 porsjon/dag >2 porsjoner/dag <1 porsjon/dag 1-2,5 porsjon/dag >2,5 porsjoner/dag <1 porsjon/uke 1-2 porsjoner/uke >2 porsjoner/uke <1 porsjon/dag 1-1,5 porsjoner/dag >1,5 porsjoner/dag <1 porsjon/uke 1-2,5 porsjoner/uke >2,5 porsjoner/uke <1 porsjon/dag 1-1,5 porsjoner/dag >1,5 porsjoner/dag <1 porsjon/dag 1-1,5 porsjoner/dag >1,5 porsjoner/dag <1 enhet/dag 1-2 enheter/dag >2 enheter/dag Av og til Ofte Regelmessig Maksimal score: poeng, som vist i Tabell 3. Full score på for eksempel frukt-komponenten krever mer enn 2 porsjoner per dag og så videre. I en nyere studie fant de at en egnet grenseverdi for etterlevelse av middelhavskostholdet var totalt 8,5 poeng (34). De fleste av disse indeksene, inkludert MDS, gir ett poeng til alle de «sunne» komponentene, slik at et høyere inntak av frukt gir like mye «uttelling» som for eksempel fisk. En relativt ny middelhavskostindeks, Mediterranean Dietary Serving Score (MDSS) (36), gir større uttelling for matvarer i bunnen av matpyramiden (det vil si frukt, grønnsaker, kornprodukter og olivenolje), som utgjør halvparten av de totalt 24 poengene (se Tabell S1 på Sammenlikninger av indekser Flere forfattere har de siste årene sammenliknet ulike middelhavskostindekser med hverandre. Disse har funnet at graden av etterlevelse i en populasjon vil påvirkes sterkt av hvilken indeks man bruker. Spanske studenter kunne for eksempel ha alt fra en 23 til 88 prosents etterlevelse avhengig av indeks i én studie (37). Enkelte indekser korrelerer sterkt med hverandre, men mer enn halvparten korrelerer svakt. I en annen studie fant Bamia og medarbeidere at 50 % av populasjonen hadde et høyt inntak av grønnsaker i henhold til MDS, mot bare 4,5 % i henhold til en annen indeks (38). Når grad av etterlevelse ble inndelt i tredeler (tertiler), ble halvparten rangert i samme kategori med de ulike indeksene. En ny sammenlikning av 21 middelhavskostindekser fant også at ulike indekser gir ulike estimater av antioksidantinntak. Rundt halvparten av indeksene korrelerte bare middels eller svakt med hverandre (39). Tabell 4. Positive og negative komponenter (antall indekser i parentes) i 18 ulike middelhavskost-definisjoner (39). POSITIVE 1. Frukt (18) 2. Grønnsaker (18) 3. Belgvekster (15) 4. Kornprodukter (14) 5. Moderat alkoholinntak (13) 6. Fisk (14) 7. Olivenolje (10) 8. Nøtter (10) 9. Høy ratio enumettet:mettet fett (6) 10. Poteter (3) 11. Høy ratio umettet:mettet fett (1) 12. Kostfiber (1) 13. Melk (1) 14. Yoghurt/ost (1) 15. Hvitt kjøtt (1) 16. Sofrito (1) NEGATIVE 1. Kjøtt og kjøttprodukter (16) 2. Melk og meieriprodukter (11) 41

7 ET ENDA SUNNERE MIDDELHAVSKOSTHOLD? Til tross for at den typiske middelhavskosten på 1960-tallet hadde et stort innhold av næringsrik plantekost, har ernæringsforsker Jeremiah Stamler påpekt flere problematiske aspekter som har vært lite omtalt: 1) et høyt innhold av fine kornprodukter; 2) et høyt vin-/alkoholforbruk, spesielt blant menn; 3) et høyt energiinnhold og 4) et høyt saltinnhold (44). Han påpeker at gjennomsnittlig blodtrykk var høyt blant middelaldrende personer i middelhavsland som Italia, og at dødeligheten av hjerneslag lenge var høyere enn i for eksempel USA. Dette kan skyldes de nevnte problematiske aspektene ved kostholdet, slik som et høyt saltinntak. Stamler foreslår derfor noen grep som kan gjøre det gamle middelhavskostholdet mer oppdatert og sunnere i det 21. århundre. Et slikt «moderne» middelhavskosthold bør, i tillegg til de sunne komponentene, bare ha små mengder av bakervarer med mye fett, sukker og salt, syltede grønnsaker, sukker, søtsaker og brus, hardt fett og transfett, fete, bearbeidete kjøtt-/fiskeprodukter, eggeplomme, og heller ikke for mye alkohol (44). Tidligere i år publiserte Zaragoza-Marti og medarbeidere en oversiktsstudie over 28 ulike middelhavskostindekser og deres konseptuelle, praktiske og psykometriske egenskaper (40). Av deres utvalg var 18 indekser basert på både positive og negative kostholdskomponenter (Tabell 4). De aller fleste indekser var utviklet i middelhavsland. Frukt og grønnsaker, belgvekster, kornprodukter, et moderat alkoholinntak, fisk, olivenolje og nøtter er de positive komponentene som har vært brukt i flest indekser for å måle etterlevelse av middelhavskostholdet (Tabell 4). I tillegg definerer de fleste indekser kjøtt og meieriprodukter som negative komponenter, det vil si at et høyt inntak reflekterer et mindre middelhavslignende kosthold. Enkelte av indeksene inkluderer også mettet fett, kolesterol, hvitt kjøtt, sukkerholdig drikke med mer som negative komponenter. Martínez-González og medarbeidere inkluderte også hvitt brød, pasta og ris matvarer med høy glykemisk indeks som negative, noe mange indekser ikke gjør (41). Én indeks beregnet for barn og unge, «KIDMED», gir minuspoeng for å unngå frokost og inntak av søtsaker og «masseproduserte» bakervarer (42). Radd-Vagenas og medarbeidere mener imidlertid at indekser som har vært brukt i studier kan være overforenklinger av middelhavslivsstilen (7). Ingen nåværende indekser fanger opp bredere elementer av den tradisjonelle matkulturen, slik som den ortodokse tradisjonen med å avstå fra animalsk mat fra onsdag til fredag og i religiøse høytider. De ulike indeksene fokuserer på matvarer, men ikke på hvordan maten er tilberedt og hvordan matvarene kombineres eller inntas, noe som spiller en rolle i middelhavslivsstilen. Én Mediterranean Lifestyle Index ble lansert i 2015 av Sotos-Prieto og medarbeidere (43), basert på den nye middelhavskostpyramiden (20), men med flere livsstilsvariabler. Denne er mer holistisk og går lenger enn bare kosthold ved å inkludere for eksempel siesta, tv-seing og sosialisering. I tillegg til en stor mengde observasjonsstudier har middelhavskostholdet også vært utprøvd i randomiserte kliniske studier, ofte med positive resultater. Hvordan har middelhavskostholdet vært operasjonalisert i disse studiene? Kan middelhavskostholdet implementeres under norske forhold? Dette vil bli gjennomgått i del 2 av denne artikkelserien. Referanser 1. Willett WC, Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr. 1995;61(6 Suppl):1402S-6S. 2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Oslo: Helsedirektoratet; IS Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerteog karsykdom. Oslo: Helsedirektoratet; Sahyoun NR, Sankavaram K. Historical origins of the Mediterranean Diet, Regional Dietary Profiles, and the Development of the Dietary Guidelines. I Romagnolo D, Selmin O, red. Mediterranean Diet Dietary guidelines and impact on health and disease. Cham: Humana Press; p Slimani N, Fahey M, Welch AA et al. Diversity of dietary patterns observed in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) project. Public Health Nutr. 2002;5(6B): Noah A, Truswell AS. There are many Mediterranean diets. Asia Pac J Clin Nutr. 2001;10(1): Radd-Vagenas S, Kouris-Blazos A, Singh MF, Flood VM. Evolution of Mediterranean diets and cuisine: concepts and definitions. Asia Pac J Clin Nutr. 2017;26(5): Hughey JR, Paschou P, Drineas P, et al. A European population in Minoan Bronze Age Crete. Nat Commun. 2013;4: Nestle M. The Mediterranean (Diets and Disease Prevention). I Kiple KF, Ornelas KC, red. Cambrdige World 42

8 History of Food volume 2. Cambridge: Cambridge University Press; Christakis G, Severinghaus EL, Maldonado Z, et al. Crete: A Study in the Metabolic Epidemiology of Coronary Heart Disease. Am J Cardiol. 1965;15: Keys A, Aravanis C, van Buchem FSP et al. The diet and all-causes death rate in the Seven Countries Study. Lancet. 1981;2(8237): Kromhout D, Keys A, Aravanis C et al. Food consumption patterns in the 1960s in seven countries. Am J Clin Nutr. 1989;49(5): Keys A, Aravanis C, Sdrin H. The diets of middle-aged men in two rural areas of Greece. I Den Hartog C, Buzina K, Fidanza F, Keys A, Roine P, red. Dietary studies and epidemiology of heart disease. Haag: Stichting tot wetenschappelijke Voorlichting op Voedingsgebied; Trichopoulou A, Lagiou P, Trichopoulos D. Traditional Greek diet and coronary heart disease. J Cardiovasc Risk. 1994;1(1): Keys A, Menotti A, Karvonen MJ et al. The diet and 15-year death rate in the seven countries study. Am J Epidemiol. 1986;124(6): de Vries JHM, Jansen A, Kromhout D et al. The Fatty Acid and Sterol Content of Food Composites of Middle-Aged Men in Seven Countries. J Food Composition and Analysis. 1997;10(2): Kafatos A, Verhagen H, Moschandreas J et al. Mediterranean diet of Crete: foods and nutrient content. J Am Diet Assoc. 2000;100(12): Menotti A, Puddu PE, Tolonen H et al. Age at death of major cardiovascular diseases in 13 cohorts. The seven countries study of cardiovascular diseases 45-year follow-up. Acta Cardiol. 2018: Keys A. Mediterranean diet and public health: personal reflections. Am J Clin Nutr. 1995;61(6 Suppl):1321S-3S. 20. Bach-Faig A, Berry EM, Lairon D et al. Mediterranean diet pyramid today. Science and cultural updates. Public Health Nutr. 2011;14(12A): Davis C, Bryan J, Hodgson J, Murphy K. Definition of the Mediterranean Diet; a Literature Review. Nutrients. 2015;7(11): Trichopoulou A, Kouris-Blazos A, Wahlqvist ML et al. Diet and overall survival in elderly people. BMJ. 1995;311(7018): Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med. 2003;348(26): Bach A, Serra-Majem L, Carrasco JL et al. The use of indexes evaluating the adherence to the Mediterranean diet in epidemiological studies: a review. Public Health Nutr. 2006;9(1A): Lagiou P, Trichopoulos D, Sandin S et al. Mediterranean dietary pattern and mortality among young women: a cohort study in Sweden. Br J Nutr. 2006;96(2): Trichopoulou A, Orfanos P, Norat T et al. Modified Mediterranean diet and survival: EPIC-elderly prospective cohort study. BMJ. 2005;330(7498): Tektonidis TG, Akesson A, Gigante B et al. A Mediterranean diet and risk of myocardial infarction, heart failure and stroke: A population-based cohort study. Atherosclerosis. 2015;243(1): Couto E, Boffetta P, Lagiou P et al. Mediterranean dietary pattern and cancer risk in the EPIC cohort. Br J Cancer. 2011;104(9): Eleftheriou D, Benetou V, Trichopoulou A et al. Mediterranean diet and its components in relation to all-cause mortality: meta-analysis. Br J Nutr. 2018;120(10): Totland TH, Melnæs BK, Lundberg-Hallén N et al. Norkost 3: En landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i Norge i alderen år. Oslo: Helsedirektoratet; Tong TY, Wareham NJ, Khaw KT et al. Prospective association of the Mediterranean diet with cardiovascular disease incidence and mortality and its population impact in a non-mediterranean population: the EPIC-Norfolk study. BMC Medicine. 2016;14(1): Romaguera D, Norat T, Vergnaud AC et al. Mediterranean dietary patterns and prospective weight change in participants of the EPIC-PANACEA project. Am J Clin Nutr. 2010;92(4): Panagiotakos DB, Pitsavos C, Arvaniti F, Stefanadis C. Adherence to the Mediterranean food pattern predicts the prevalence of hypertension, hypercholesterolemia, diabetes and obesity, among healthy adults; the accuracy of the MedDietScore. Prev Med. 2007;44(4): Sofi F, Dinu M, Pagliai G et al. Validation of a literature-based adherence score to Mediterranean diet: the MEDI-LITE score. International Journal of Food Sciences & Nutrition. 2017;68(6): Sofi F, Macchi C, Abbate R et al. Mediterranean diet and health status: an updated meta-analysis and a proposal for a literature-based adherence score. Public Health Nutr. 2014;17(12): Monteagudo C, Mariscal-Arcas M, Rivas A et al. Proposal of a Mediterranean Diet Serving Score. PLoS One. 2015;10(6):e Mila-Villarroel R, Bach-Faig A, Puig J et al. Comparison and evaluation of the reliability of indexes of adherence to the Mediterranean diet. Public Health Nutr. 2011;14(12A): Bamia C, Martimianaki G, Kritikou M, Trichopoulou A. Indexes for Assessing Adherence to a Mediterranean Diet from Data Measured through Brief Questionnaires: Issues Raised from the Analysis of a Greek Population Study. Curr Dev Nutr. 2017;1(3):e Hernandez-Ruiz A, Garcia-Villanova B, Guerra-Hernandez E et al. Comparison of the Dietary Antioxidant Profiles of 21 a priori Defined Mediterranean Diet Indexes. J Acad Nutr Diet Zaragoza-Marti A, Cabanero-Martinez MJ, Hurtado-Sanchez JA et al. Evaluation of Mediterranean diet adherence scores: a systematic review. BMJ Open. 2018;8(2):e Martinez-Gonzalez MA, Fernandez-Jarne E, Serrano-Martinez M et al. Mediterranean diet and reduction in the risk of a first acute myocardial infarction: an operational healthy dietary score. Eur J Nutr. 2002;41(4): Mariscal-Arcas M, Rivas A, Velasco J, Ortega M et al. Evaluation of the Mediterranean Diet Quality Index (KIDMED) in children and adolescents in Southern Spain. Public Health Nutr. 2009;12(9): Sotos-Prieto M, Moreno-Franco B, Ordovas JM et al. Design and development of an instrument to measure overall lifestyle habits for epidemiological research: the Mediterranean Lifestyle (MEDLIFE) index. Public Health Nutr. 2015;18(6): Stamler J. Toward a modern Mediterranean diet for the 21st century. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013;23(12):