Volum og kvalitet i spesialisthelsetjenesten

Transkript

1 Møtesaksnummer 07/09 Saksnummer 08/1347 Dato Kontaktperson 23. februar 2009 Håkon Lund Sak Volum og kvalitet i spesialisthelsetjenesten Bakgrunn En sammenheng (assosiasjon) mellom behandlingsvolum og behandlingsresultater er vist for visse tilstander. Det er betydelig forskningsaktivitet på dette feltet, og det foreligger også enkelte norske oversiktsrapporter. Problemstillingen har i norsk sammenheng stått sentralt i debatten om sykehusstrukturen de senere år, men det er likevel et spørsmål om i hvilken grad erkjennelsen har fått konkret gjennomslag i praksis. Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering hadde vignetten; Volum og kvalitet - overordnede virkemidler for å utnytte erkjennelsen om at volum påvirker kvalitet, til pasientenes beste til drøfting i møtet den 24. november. Forslagsstiller Siri Tau Ursin, la vekt på til hvordan en kan finne frem til fagområder eller prosedyrer der sammenhengen mellom pasientvolum og behandlingskvalitet er tydelig. Under den korte diskusjonen som fulgte la rådsmedlemmene vekt på at saksforberedelsen i første omgang må fokusere på et kunnskapsgrunnlag om sammenhengene mellom volum og kvalitet. Ut fra dette er det ønskelig å fokusere på hvilke kriterier som bør ligge til grunn for faglige råd om hvilke aktiviteter som bør samles for å oppnå nødvendige volum. Rådet var videre opptatt av de organisatoriske konsekvensene av slik kunnskap, herunder funksjonsfordeling. Sakens omfang har gjort at sekretariatet i samråd med Rådets leder har delt opp behandlingen av saken i minst to møter. I første omgang behandles hva som foreligger av dokumentasjon og ut fra dette; hvordan man kan identifisere hvilke behandlinger og prosedyrer der pasientantallet har betydning for behandlingskvaliteten. Samtidig må en kunne identifisere hvilke deler av tjenesten der denne sammenhengen ikke er like sterk. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 11

2 Eksisterende oppsummeringer av forskning på området SAKSFREMLEGG Det er gjort flere internasjonale og nasjonale kunnskapsoppsummeringer om betydningen av pasientantallet for behandlingskvalitet. Internasjonale oppsummeringer og studier Internasjonalt er det særlig to rapporter som er har vært viktige på området; en Health Technology Assessment (HTA) rapport fra University of York 1, og en rapport fra Institute of Medicine i USA fra York-rapporten vurderte litteratur publisert fra På grunn av at litteraturen er så gammel, anses den ikke som like relevant lenger. (lenke til del av 1 av rapporten er vedlagt saken på Rådets nettsted) Rapporten fra Institute of Medicine fra 2000 vurderte litteratur som omhandler behandling av pasienter med kreft, hjerte- og karsykdommer og AIDS. Denne rapporten anses som relevant fremdeles. (lenke til rapporten og workshop er vedlagt saken på Rådets nettsted) Nasjonale oppsummeringer Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) gjennomførte i 1999 en litteraturoversikt og en påfølgende utredning i 2001 som resulterte i rapporten Pasientvolum og behandlingskvalitet 3. (Rapporten er vedlagt saken på Rådets nettsted). Rapporten tar utgangspunkt i de to internasjonale rapportene nevnt over. Det ble i tillegg gjort egne primærsøk etter litteratur, samt innhentet data fra Norsk Pasientregister i perioden Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppdaterer enkelte problemstillinger i forbindelse med prosesser nasjonalt eller regionalt: fødselsomsorgen, hjertekarområdet og kreft. Disse dokumentene blir løpende tilgjengelige på Kunnskapssenterets nettsider, etter hvert som de er ferdigstilt. Sammendrag av kunnskapsgrunnlaget Teoretisk grunnlag Forskningen viser at høyt behandlingsvolum ikke per se fører til god kvalitet. Selv om IOMs rapport og påfølgende workshops har anerkjent at det er mye dokumentasjon som tyder på en sterk sammenheng mellom volum og kvalitet, er 1 Sowden AJ, Grilli R, Rice N. The relationship between hospital volume and quality of health outcomes. Ferguson B, Posnett JW, Sheldon TA, editors. 8 part 1, NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York. Concentration and choice in the provision of hospital services. 2 Halm EA, Lee C, Chassin MR. How is volume related to the quality in health care? A systematic review of the research literature Washington DC, Institute of Medicine. 3 SMM-rapport Nr. 2/2001, Pasientvolum og behandlingskvalitet, Metodevurdering basert på egen og internasjonal litteraturgransking 2 / 11

3 det flere ubesvarte spørsmål knyttet til hva som faktisk utløser denne sammenhengen. Slik Kunnskapssenteret i sin rapport påpeker, er det verken i studiene eller i virkeligheten slik at høyt volum alltid gir bedre kvalitet. Det er tilfeller der høyvolum sykehus eller leger er assosiert med dårligere kvalitet og lavt volum med bedre kvalitet. Dette illustrerer at forhold som er assosiert med kvalitet kan være oppfylt ved sykehus eller leger med lavt volum, og at disse forhold ikke nødvendigvis alltid er tilstede ved høyvolum sykehus eller leger. Som SMM påpeker i sin rapport fra 2000 kan kvalitet antas å være resultat av noen underliggende mekanismer som ofte men ikke alltid synes å være assosiert med høye sykehus- og legevolum. Hvilke mekanismer gjør at volum ser ut til å påvirke kvaliteten? Det er mange faktorer og komplekse sammenhenger som påvirker resultatet av medisinsk behandling (kvalitet). Faktorer av betydning er både egenskaper ved den enkelte behandler (herunder volum), den tjenesteytende enhetens organisering og volum, diagnostikk og kliniske vurderinger knyttet til indikasjon for behandling, behandlingsprosessens organisering og ikke minst egenskaper ved pasienten (både hvor alvorlig sykdommen er og hvilke andre sykdommer pasienten har). Institute of Medicine, har i rapporten How is volume related to the quality in health care? skissert en modell som viser hva som kan påvirke behandlingsutfall. Behandlende leges dyktighet Pasient seleksjon Alvorlighet Komorbiditet Spesifikke Behandlings prosesser Andre klinikeres dyktighet Resultater Sykehuset/ org dyktighet Figur 1 Conceptual Framework: How Could Volume Affect Quality? fra IOMs rapport år 2000 Som figuren viser er det skjematisk skissert flere faktorer som vil påvirke behandlingsresultater. Flere mener en kan betrakte volum som intermediær (eller proxy) indikator for behandlingskvalitet. Modellen peker på at resultater og behandlingskvalitet påvirkes både av innhold og måten utredning og behandling skjer (prosessene) samt organisasjonenes og de ansattes ferdigheter og kompetanse. 3 / 11

4 Hovedfunn i oppsummeringene Rapporten fra Institute of Medicine (2000) konkluderer med at det for en stor andel kirurgiske prosedyrer og medisinske tilstander, er en sammenheng mellom høyt behandlingsvolum og bedre helseresultater. Over tre fjerdedeler av studiene som var inkludert viste statistisk signifikant sammenheng mellom høyt volum og gode resultater. (Dette gjaldt både når relasjonen ble vurdert på institusjonsnivå og på behandlernivå.) Resten av studiene viste ikke signifikante relasjoner. Ingen studier viste signifikant negativ effekt av volum. De norske rapportene konkluderer på liknende måte. Kunnskapsgrunnlaget er altså ikke entydig, men peker i retning av en sterk relasjon mellom behandlingsvolum og kvalitet for et utvalg tilstander og behandlinger. Detaljert opplisting av visse sykdomsgrupper der det er påvist sammenheng Fra SMMs rapport over internasjonale studier på området går det frem at problemstillingen er mest studert for kirurgisk behandling av hjerte- og karsykdommer og visse kreftsykdommer. Følgende diagnoser og behandlingsprosedyrer nevnes spesielt: Ved behandling av visse kreftsykdommer som kreft i spiserør, bukspyttkjertel og lever er det dokumentert at pasienter behandlet ved sykehus eller av leger med høyt volum har lavere dødelighet enn pasienter behandlet ved sykehus eller av leger med lavt volum. Ved behandling av hjerte- og karsykdommer er det dokumentert at pasienter behandlet av sykehus eller kirurger med høyt volum har lavere dødelighet og mindre alvorlige komplikasjoner etter utblokking av hjertets kransarterier (PTCA), operasjon for abdominale aorta aneurismer, behandling av hjerteinfarkt, aortokoronar bypass og ved barnehjertekirurgi. Ved behandling av traumer foreligger er stort antall studier uten at det er påvist noen konsistent sammenheng mellom volum og mortalitet. Ved ortopediske operasjoner (innsettelse av proteser i hofte og kne, og lårhalsbrudd) er resultatene fra litteraturen ikke entydige. Et problem med litteraturen innenfor ortopedi er at endepunktet mortalitet ikke er det mest relevante og at oppfølgingstiden i de fleste studiene ikke er tilstrekkelige til å belyse komplikasjonsproblemer. Ved transplantasjoner er det vist at pasienter behandlet ved sykehus med høyt volum har bedre langtidsoverlevelse og organoverlevelse enn pasienter behandlet ved sykehus med lavt volum. Ved behandling av pasienter med AIDS er det vist at pasienter behandlet ved sykehus med høyt volum har bedre overlevelse enn pasienter behandlet ved sykehus med lavt volum. 4 / 11

5 De nyere rapportene fra Kunnskapssenteret underbygger dette: Sykehus som behandler mange pasienter har redusert dødelighet og mindre behov for akutt koronar bypass både for akutte og planlagte Percutan Coronar Intervensjon (PCI) Høyt operasjonsvolum for kirurger gir lavere dødelighet ved planlagt og akutt behandling av abdominale aortaanaurismer. Høyvolum sykehus og -kirurger har lavere dødelighet og lavere komplikasjonsfrekvens for koronar bypass Ved kirurgi for koloncancer er det lavere dødelighet på kort sikt og bedre overlevelse for pasienter behandlet i høyvolum sykehus. Ved leverkreft har pasienter behandlet i høyvolum sykehus bedre overlevelse og lavere prosedyrerelatert dødelighet. Ved kreft i magesekken er det vist bedre overlevelse for pasienter behandlet i høyvolum sykehus For radikal kirurgisk behandling av prostatakreft er det vist sammenheng mellom sykehusvolum og postoperative komplikasjoner, men ingen klar sammenheng til dødelighet. Hva med pasientgrupper eller behandlingsprosedyrer som ikke er blitt utredet med tanke på volum-kvalitet sammenhengen? Det er viktig å erkjenne at kun en liten andel av behandlingsprosedyrer og pasientgrupper er studert med tanke på volum-kvalitet sammenhengen. Det er forskjellige grunner til dette, men blant de mest åpenbare er at de studiene som finnes er gjennomført der det har vært mulig å finne frem til relevante data om kvalitet, samt i de tilfeller der en har hatt mistanke om en sammenheng. Forskningsaktiviteten har hovedsakelig omfattet kirurgiske inngrep, og spesielt behandling av pasienter med kreft eller hjerte- og karsykdommer. Dette betyr at kunnskapen om volum-kvalitet sammenhengen er begrenset til visse pasientgrupper og behandlinger. En har altså ikke oversikt over i hvilken grad denne sammenhengen gjør seg gjeldende i andre deler av helsetjenesten. Det er behov for et bedre datagrunnlag, og mer forskning på dette området. Hvordan kan en identifisere behandlingsprosedyrer eller pasientgrupper der det bør være fokus på sammenheng mellom volum og kvalitet? En måte å tilnærme seg problemstillingen kan være å lete etter fellestrekk i de tilstander og prosedyrer der sammenhengen mellom kvalitet og volum er påvist. Er det kjennetegn som går igjen blant de behandlingsprosedyrer og pasientgrupper som er undersøkt? 5 / 11

6 Fellestrekk Kjennetegn ved de prosedyrer og tilstander der sammenhengen mellom volum og kvalitet er påvist er blant annet: Kompliserte kirurgiske prosedyrer Multimodal behandling som krever godt samarbeid Behandling av tilstander med høy risiko for død eller komplikasjoner (ikke unaturlig når dødelighet benyttet som endepunkt og indikator på kvalitet) Hvordan er behandlingsvolumene ved norske sykehus? Rapporten fra SMM 4 analyserte tall fra Norsk pasientregister (NPR) for perioden Rapporten Pasientvolum og behandlingskvalitet ved hjerte- og karsykdommer fra Kunnskapssenteret har innhentet nyere tall fra Oversiktene viser at kompliserte inngrep er spredt på mange sykehus. Mange norske sykehus utfører planlagte kirurgiske inngrep og medisinsk behandling med et volum som til dels er meget lavt. (For en mer detaljert beskrivelse; se rapportene som er vedlagt saken). Et eksempel det kan være naturlig å trekke frem er den relativt sjeldne operasjonen for kreft i bukspyttkjertelen. Totalt ble det i perioden 1995 til 1998 årlig gjennomførte mellom 45 og 58 operasjoner for denne tilstanden ved sykehus. Figur 2 nedenfor illustrerer behandlingsvolumene for kreft i bukspyttkjertelen. Tallene fra NPR viser også at 5-8 sykehus behandler så få som 1-2 pasienter i året. Figur 2. Antall operasjoner for kreft i bukspyttkjertelen (prosedyrekode , diagnosekode 157) utført ved norske sykehus Alle sykehus som har utført prosedyren er vist. 5 4 SMM-rapport Nr. 2/2001, Pasientvolum og behandlingskvalitet, Metodevurdering basert på egen og internasjonal litteraturgransking 6 / 11

7 Har behandlingsvolumene endret seg den senere tid? Kunnskapssenteret har gjort tilsvarende undersøkelser av NPR tall i perioden Sammenliknet med tallene fra er bildet svært likt. Hvis en eksempelvis sammenholder tallene for operasjoner for koloncancer i perioden 1995 til 1998 med tallene for perioden 2003 til 2007 får man inntrykk av at situasjonen er noe endret, men fremdeles utfører et relativt stort antall sykehus utfører under 30 operasjoner årlig for koloncancer.. I perioden er det totalt sett registrert rundt 19oo pasienter innlagt for operasjon for kolon cancer per år. Operasjonene var registrert ved 55 sykehus i 2003 og 39 sykehus i Laveste registrerte volum var 1, og høyeste 147 pasienter per år. Median pasientvolum var 27 pasienter per sykehus i 2003 og 48 pasienter per sykehus i Figur 3 Antall operasjoner for koloncancer per sykehus i perioden og Tall fra NPR 5 SMM-rapport Nr. 2/2001, Pasientvolum og behandlingskvalitet, Metodevurdering basert på egen og internasjonal litteraturgransking 7 / 11

8 Drøfting Det er vist at sykehusets eller legens pasientvolum har betydning for dødelighet eller komplikasjoner etter inngrepet for enkelte pasientgrupper. Disse funnene må settes i et større perspektiv, før en vurderer organisatoriske konsekvenser i norsk helsetjeneste. Det er internasjonalt en økende interesse for å bruke prosedyrevolum som et surrogatmål for behandlingskvalitet, og en av de store helsetjenesteaktørene i USA bruker volum som kriterium ved inngåelse av kontrakter for bestemte prosedyrer. Flere nye retningslinjer har konkrete anbefalinger om volum- terskler for gitte prosedyrer. Relevans for norske forhold Bosetting, geografi og organisering setter visse grenser for den enkelte institusjons og leges behandlingsvolum. På enkelte områder, der det finnes vitenskapelig dokumentasjon mener f.eks. SMM at relevansen for norske forhold er klar. SMM påpekte i sin rapport at noen norske sykehus har så lavt behandlingsvolum at man må frykte at kvaliteten ikke er optimal. Større innsikt i hvilke mekanismer som gjør at høyt behandlingsvolum gir bedre kvalitet er vesentlig. Med slik innsikt kan en kompensere for lavt volum. Alternativet er å organisere tjenestene slik at behandling skjer i institusjoner der det er mulig å holde volumet til et visst minstenivå For Norge med en betydelig desentralisert bosetting, er det mange faktorer som vil være medvirkende ved vurdering av hvilke tjenester som skal tilbys lokalt og hvilke som kan sentraliseres. I dette perspektivet ligger også et volum-kvalitet aspekt, og en forpliktelse om å tilby tjenester av høy kvalitet. Det er derfor et viktig spørsmål om hvor overbevisende litteraturen må være for at den skal vurderes som relevant for den norske helsetjenesten? Kunnskapssenterets arbeidsgruppe foreslår i sin rapport om hjerte-karsykdommer at følgende legges til grunn for diskusjonene: Sammenhengen må ha en naturlig forklaring Volum i seg selv kan bare forklare forskjeller i kvalitet dersom det er nødvendig å opprettholde erfaring og kompetanse for en gitt behandling. Det kan også være andre forhold som medvirker til forskjell mellom høy og lav-volum leger eller sykehus og som strekker seg fra de innledende undersøkelser og valg av behandlingsstrategi til behandling og oppfølgning av pasienter etter behandling. Svært få studier har analysert forklaringsvariabler for ulike utfall mellom sykehuskategorier, og de som har gjort det har utelukkende fokusert på behandlings-og/eller oppfølgningsperioden. F.eks. at et inngrep forutsetter ferdigheter, erfaring i å gjøre prosedyren eller i å håndtere komplikasjoner som kan oppstå under behandling. 8 / 11

9 Effekten må ha relevant klinisk betydning Det er viktig å vurdere om resultatene omfatter sentrale kliniske utfallsmål, og om forskjeller mellom sykehus vil ha klinisk betydning. Resultatene må være konsistente over landegrenser Volum kvalitet litteraturen er alt vesentlig dominert av data fra USA. Selv om volumkvalitet kan være vist å ha betydning i et land, er det ikke gitt at dette kan overføres til andre land. Sammenligning av analyser fra USA og Canada illustrer dette, der konklusjonen er at amerikanske studie i større grad fant signifikante forskjeller enn Canadiske studier. Overføringsverdien styrkes derfor dersom volum-kvalitet forholdet er vist ved analyser av data fra flere land. Konsekvensene må være akseptable økonomisk, politisk og for befolkningen Resultatene fra volum-kvalitet forskningen må sees i sammenheng med annen forskning om organisatoriske forhold ved sykehus eller avdelinger som er av betydning for helseutfall. I debatten om utforming av helsetjenester må de faglige hensyn også veies opp mot økonomiske, politiske, geografiske hensyn og hensynet til befolkningen. Begrensninger ved dagens kunnskapsgrunnlag Vitenskapelige arbeider om volum-kvalitetsrelasjonen er utsatt for flere mulige feilkilder. I rapporten fra Kunnskapssenteret 6 påpekes at mange publikasjoner har samme datagrunnlag, noe som kan gi et feilaktig innrykk av omfanget av dokumentasjonen. Videre er det metodiske utfordringer i disse studiene, både til datakilde, risikojustering og validiteten av endepunktene. Litteraturen tar i all hovedsak utgangspunkt i analyser av administrative databaser i USA som er etablert med et annet formål, og ikke på data fra for eksempel kvalitetsregistre, som ville være mer egnet. Det er også vist at studier basert på data fra USA, finner sterkere volum-kvalitet assosiasjon enn studier fra Canada. Noe av denne forskjellen kan for eksempel forklares med sosiale forskjeller i tilgang til behandling. Få av studiene er fra Norge eller omfatter norske sykehus. Kunnskap om forhold ved norske sykehus burde ideelt sett benyttes som utgangspunkt for vurderinger om volum-kvalitetsdimensjoner i norsk helsetjeneste. Slik kunnskap er i følge SMM rapporten i noen grad tilgjengelig, eller kan bli det, gjennom kliniske kvalitetsregistre. Funnene i litteraturen som er vurdert, er av SMM likevel vurdert til å ha relevans for norske forhold. 6 Rapport nr fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; Pasientvolum og behandlingskvalitet ved hjerte- og karsykdommer. 9 / 11

10 Dokumentasjonsgrunnlaget for sammenhengen mellom pasientvolum og behandlingskvalitet er fra observasjonsstudier. I slike studier kan resultatene lett påvirkes av feilkilder. Samtidig er det er lite sannsynlig å gjennomføre randomiserte kliniske studier der effekten av slike feilkilder er redusert. I observasjonsstudier kan man korrigere for noen feilkilder, slik som pasientenes risikofaktorer (case-mix justering). Andre faktorer er ukjente og umulige å gjøre noe med. Kvalitet på behandlingen er i denne sammenheng oftest uttrykt ved dødelighet og komplikasjoner i tilknytning til eller etter behandling. Det finnes svært få vitenskapelige arbeider som omhandler langtidseffekter, f.eks. funksjonsnivå, langtidsoverlevelse, arbeidsevne, livskvalitet eller levetid av implantat og behov for gjentatte operasjoner. Med kort oppfølgingstid, og dødelighet som det mest brukte uttrykk for kvalitet gir tilgjengelig forskning på mange måter et upresist mål på behandlingskvaliteten. Gjenstående spørsmål Det er uklart om det finnes tersklergrenser som indikerer hvilket volum som er nødvendig for å oppnå god kvalitet. Rapporten fra IOM klarte ikke å påvise om det eksisterer noen terskelverdi, der kvaliteten ikke øker videre selv om volumet øker. Studiene som er gjort så langt belyser i liten grad overførbarhet (altså om behandlers eller institusjonens erfaring med prosedyrer eller tilstander som likner hverandre påvirker resultater). Er institusjonens eller behandlers erfaring overførbar mellom liknende behandlinger/tilstander, og hvordan bør en i så fall telle volumet? Det er tenkelig at effekten av høyt behandlingsvolum i sykehus sammen med høyt behandlingsvolum hos enkeltutøvere kombineres, og muligens multipliseres. Enkelte studier antyder dette, men en vet for lite til å konkludere. Når utøvere har oppnådd lang erfaring med et høyt antall pasienter, kan en opprettholde kompetanse i ettertid med et lavere? 10 / 11

11 Leders forslag til vedtak SAKSFREMLEGG Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten legger til grunn at det i både norske og internasjonale studier er påvist en sammenheng mellom behandlingsvolum og behandlingskvalitet. Det erkjennes samtidig at dette kun er dokumentert for visse typer behandlinger og pasientgrupper, og at det dermed ikke er grunnlag for en generell eller allmenngyldig sammenheng i alle situasjoner. Rådet er opptatt av at den påviste relasjonen mellom behandlingsvolum og behandlingskvalitet, der den oppfattes som relevant, benyttes som grunnlag for planlegging og organisasjonsutvikling i helsetjenesten. Rådet ser at det er behov for forsterket innsats for å innhente og sammenstille data som kan gi oversikt over hvilke pasientgrupper og behandlingsprosesser der kvalitet påvirkes av behandlingsvolum. Rådet mener derfor at relevante offentlige registre må innrettes slik at eventuelle kvalitetseffekter av behandlingsvolum kan identifiseres. Rådet ber Helsedirektoratet sikre at dette aspektet inkluderes i det pågående nasjonale registerprosjektet i regi av Helse- og omsorgsdepartementet. For å få kunnskap om relasjonen mellom kvalitet og volum for flere pasientgrupper og behandlingstyper er Rådet opptatt av at en også tar i bruk andre mål for kvalitet enn kun dødelighet og komplikasjoner. Inntil mer systematisk kunnskap foreligger, og som et ledd i den videre utredningen ber Rådet RHFene om å bidra til å kartlegge mekanismene og årsakene som ligger bak det faktum at enkelte behandlingsinstitusjoner utfører planlagte inngrep i svært lave årlige volum. Rådet ønsker i neste behandling av saken å komme tilbake til en mer konkret drøfting om hvordan erkjennelsen av at behandlingsvolum påvirker kvalitet bør påvirke utviklingen av norsk helsetjeneste. 11 / 11