Pandemi svineinfluensa beredskap siste nytt. Bjørn G. Iversen. Beredskapskonferanse, NSH Oslo 28. mai 2009

Transkript

1 Pandemi svineinfluensa beredskap siste nytt Bjørn G. Iversen Beredskapskonferanse, NSH Oslo 28. mai 2009

2 Hva skal jeg snakke om? Pandemi Svineinfluensa Beredskap Siste nytt

3 Hva jeg skal snakke om Hva kommer? Beredskap De tre influensaene Pandemiplanlegging på ulike nivåer Ny influensa A(H1N1)

4 Spanskesyken og 1. verdenskrig 1. verdenskrig millioner døde Spanskesyken millioner døde

5 Hvordan ille kan den nye pandemien bli? Spanskesyken alle pandemiers mor! Kan den bli verre? Mange over 28 år i 1918 hadde beskyttelse fra pandemier før 1889, ellers hadde langt flere eldre dødd (O.A. Christophersen, DN ) Fugleinfluensa A(H1N1): 61 % døde. Hva hvis den begynner å smitte som vanlig influensa? Hvis ¾ av befolkningen blir syke vil 45 % av Norges befolkning kunne dø! Øvelser legger opp til 50 % syke og 1-2-2,5 % døde

6 Hvor mild kan den nye pandemien bli? 2 av 3 pandemier i forrige århundre var som ekstra kraftige influensasesonger (asiasyken og Hong Kong-syken) Russerinfluensaen 1977 ga ikke økt sykdom eller død Svineinfluensaen i Fort Dix, USA i 1976 stoppet av seg selv (ca. 250 syke, 4 med pneumoni, 1 dødsfall) Vi står han nok a (kommunelege i Nordland)

7 Beredskap Forberedelser for å sikre tilstrekkelig virksomhet under hendelser som reduserer ytelser eller som fører til ekstraordinære belastninger Reduserer ytelser Brann, stort sykefravær, strømbrudd etc Ekstraordinære belastninger Epidemi i befolkningen, stor ulykke etc

8 Beredskapens formål og prinsipper Redusere sårbarhet Skadeforebygging Skadebøting Dekke sivilbefolkningens behov Utnytte beredskapsressursene effektivt i fredstid Laveste effektive innsatsnivå Forlengelse av normaltidsaktivitet Hovedprinsipper for offentlig kriseberedskap Ansvarsprinsippet Likhetsprinsippet Nærhetsprinsippet

9 Forebygging - tre nivåer Primærforebygging Lover, regler, råd Vaksinasjon Sekundærforebygging Oppdage, oppklare og stoppe - se etter det uvanlige (mikrobiologi, klinikk, overvåking) Vaksinasjon, kjemoprofylakse Beredskapsplaner - lagre av utstyr og medikamenter Tertiærforebygging Behandling - organisering, mottak

10 Hvorfor ansvarsprinsippet? Hvorfor kan man ikke bare ha beredskapssykehus som trår til ved de store hendelser? Fordi: Beredskapssituasjonen erkjennes seint Klare og etablerte ansvarslinjer Trening på dagligdagse hendelser; flerbrukskapasitet Årvåkenhet Ikke ansvarsfraskrivelse ( Vi gjør ikke noe; dette gjør jo beredskapssykehuset! ) Kostnader Det er ikke fornuftig å ha mange kirurgiteam som står og venter på neste flyulykke. Da er det bedre å bruke de kirurgiteamene som til daglig arbeider med små og store hendelser.

11 To søyler i responsen Pasientbehandling Formål: Stille diagnosen, gi god behandling og dermed redde liv og unngå følgetilstander Målgruppa er de smittede og de syke Pasienthelse Smittevern Formål: Finne årsaken til utbruddet og stoppe smittespredningen Målgruppa er de usmittede Folkehelse

12 ROS og plan Risiko- og sårbarhetsanalyse Skal kartlegge aktuelle hendelser som kan føre til ekstraordnære belastninger Skal avdekke sårbare områder Forutsetning for god beredskapsplan Beredskapsplan Bygge på ROS-analyse Generell Umulig å lage detaljert plan for hver type hendelse, for hendelsene blir uansett unike Avklarer ansvar (~fordel at lik normalansvaret) Beskriver opptrapping og omlegging Beskriver koordinering

13 Eksempler på hendelser der smittevernberedskap er viktig Utbrudd av MRSA på intensivavdelingen Utbrudd av norovirusgastroenteritt i avdelingen Utbrudd legionellose hos intensivpasienter; smitte fra vannet? Influensapandemi Innleggelse av pasient med Ebolafeber eller SARS

14 Eksempler på sårbare områder Personell Nok mikrobiologer? Nok infeksjonsmedisinere? Nok smittevernpersonell? Nok personell generelt? Rom Nok intensivsenger? Nok isolater? Utstyr Nok munnbind? Nok hansker? Nok smittefrakker? Mental beredskap og informasjon Enorm belastning på personellet, jfr SARS Etablerte rutiner for informasjon til publikum og pasienter?

15 Vi får aldri god nok beredskap! Beredskap er en kontinuerlig forbedringsprosess En akseptabel beredskap må defineres Noen vil alltid kunne si at beredskapen ikke er god nok; og de har rett! Bygge beredskap som er nyttig også i det daglige flerbrukskapasiteter For eksempel: God smittevernberedskap er god bioterrorberedskap Øve på de daglige hendelser

16 To viktige prinsipper Tre grupper sykdom 1. Sesonginfluensa 2. Fugleinfluensa 3. Pandemisk influensa To grupper medikamenter 1. Vaksine stimulerer immunapparatet 2. Antiviralia ( virusantibiotika, Tamiflu) hemmer viruset

17 Sesonginfluensa Årlig epidemi forårsaket av influensavirus A (H1N1), A(H3N2) eller B 5-10 % av befolkningen syke hver vinter Smitter ved dråpe- og kontaktsmitte Forebygges med hoste- og håndhygiene og vaksinasjon Er mer alvorlig enn forkjølelse

18 Influensa og død i Norge Døde per uke per ILI per ILI per kons

19 Fugleinfluensa en fuglesykdom 1997 Hong Kong, H5N1 18 tilfeller hos mennesker, 6 døde over 1 million høns avlivet 2003 Nederland, H7N7 89 tilfeller hos mennesker, 1 død 30 millioner fugler Eurasia og Afrika, H5N1 429 tilfeller hos mennesker, 262 døde (per ) ?? millioner fugler Utbruddet er ikke over selv om det er borte fra media

20 Fugleinfluensa hos mennesker Risiko for smitteoverføring ved tett kontakt med syke fugler Kan ha høy dødelighet Smitter normalt ikke fra person til person Ved dobbeltsmitte (humant og fuglevirus samtidig) kan det oppstå virus med høy virulens og evne til å smitte mellom mennesker reassortering Kan også tilpasse seg direkte til menneske mutasjon

21 Områder med humane H5N1-tilfeller

22 Influensapandemi Influensaepidemi med et nytt influensavirus som ingen er immune mot Fører til rask spredning mange syke flere døde

23 Epidemi vs. pandemi Epidemi: Opptreden eller utbrudd utover det forventede Årlige utbrudd høst og vinter i Norge Pandemi: Verdensomspennende epidemi For influensa, ny subtype : Spanskesyken (H1N1) : Asiasyken (Mao-syken) (H2N2) : Hong Kong-syken (H3N2) 2009: Ny influensa A(H1N1)?

24 Mulige scenarier Liten 15 % syke Middels 25 % syke Omfattende 50 % syke Premisser Basert på modellert fordeling fra UK, 15 ukers varighet, topp i uke 6-7 Halvparten av de smittede blir syke 70 % opptrer i løpet av 8 uker og 99 % i løpet av 15 uker Den uken det er flest tilfeller vil 22 % opptre

25 Mulig andel av befolkningen syke samtidig 16 % Andel av befolkningen 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % Omfattende Middels Liten 2 % 0 % Uke

26 Behov for legekonsultasjoner Antall nye legekonsultasjoner Uke Omfattende Middels Liten

27 Behov for sykehusinnleggelser Antall Omfattende, innlagt Omfattende, intensiv Middels, innlagt Middels, intensiv Liten, innlagt Liten, intensiv Uke

28 Nasjonal pandemiplan Generisk plan for alle pandemier Hovedmålgruppe er helsetjenesten, helsemyndighetene og nødetatene og i noen grad andre departementer, andre samfunnsvirksomheter og andre tjenester

29 Nasjonal pandemiplans målsetning Forebygge smittespredning og redusere sykelighet og død Behandle og pleie Opprettholde nødvendig samfunnstjenester Gi informasjon

30 Hovedtiltak Smitteverntiltak for befolkningen og helsetjenesten Vaksine inntil 9,4 mill. doser, levert puljevis Antiviralia Tamiflu: 1,4 mill. pakninger på lager + et annet medikament (rimantadin) til profylakse for i 6 uker

31 Informasjon Kunnskapsbasert og samordnet informasjon til Rett tid På alle nivå er avgjørende for å oppnå best mulig tilslutning til og resultat av myndighetenes tiltak.

32 Aktørenes beredskapsplaner Alle aktører berørt i planen skal ha egne planer eller vedlegg til eksisterende kriseplaner basert på den nasjonale planen

33 Helsetjenestens overordnede problemstilling under en pandemi Hvordan kunne tilby helsetjenester når behovet for tjenester øker dramatisk og de som skal yte tjenestene selv er syke?

34 Pandemiplan for spesialisthelsetjenesten Organisering, samordning Bemanning, opplæring Beskyttelse av personell Utstyr, medikamenter, vaksine Pasientlogistikk Mottak, pasientflyt, diagnostikk, behandling Forsyninger medisinsk utstyr, legemidler, forbruksmateriell, strøm, vann, mat, tøy Osv. osv.

35 Pandemiplan for kommunehelsetjenesten Ansvar og organisering Samordning med andre Bemanning av helsepersonell, opplæring Samfunnskritiske tjenester Mottak, diagnostisering, behandling og pleie av pasienter Legemidler og medisinsk utstyr Smitteverntiltak, inkl. beskyttelsesutstyr

36 Pandemiplan for andre sektorer Planlegg for et ufrivillig personellfravær på opptil % de verste 2 ukene Identifiser kritiske funksjoner Minimer og prioriter Identifiser medarbeidere og andre kritiske ressurser Identifiser kritiske kunder og brukere Foreslå tiltak Reduser smittespredning Oppdekking for kritiske funksjoner Fjernarbeid

37 Influensavirus Tre typer, A, B og C Influensavirus A kan deles inn i subtyper H1-H16, N1-N9 Hver subtype kan så deles inn i mange til dels svært ulike varianter A(H1N1) omfatter både sesonginfluensa (sesong 07/08), ny influensa (svineinfluensa) og spanskesyken ( ) Sesonginfluensa har de siste årene vært en eller flere av A(H1N1), A(H3N2) og B Influensavirus er artsspesifikke, bytter sjelden dyreart Når de krysser artsbarrieren er de sjelden godt tilpasset ny art

38 Mexico Første rapport Nå Mange alvorlig syke og døde, mange unge Mange alvorlig mistenkte hadde ikke influensa Mange flere bekreftede tilfeller (4500), men færre alvorlig syke og få bekreftet døde (83) Myndighetene har tonet ned bildet Vår vurdering minst tilfeller Fortsatt mange nye tilfeller og mye smittespredning

39 USA og Canada Mange tilfeller i mange stater og provinser 47 av 50 stater i USA (8000 tilfeller og 11 dødsfall) 10 av 13 provinser og territorier i Canada (1000 tilfeller og 1 dødsfall) Tar ikke lenger prøver av alle med symptomer Vedvarende lokal spredning I det meste av USA og Canada Slår ut på vanlig influensaovervåking

40 Latin-Amerika Dårligere overvåking, ukjent hvor reell den rapporterte situasjonen er i de fleste land Muligens ikke vedvarende lokal spredning ennå Under 100 rapporterte i alle landene Økende særlig på sørlige halvkule (Argentina, Chile)

41 Europa Bekreftet tilfeller i 20 land De fleste er personer smittet i Mexico og USA Noe og litt økende antall tilfeller med person-til-person-smitte i europeiske land UK (131/184), Spania (42/138), Tyskland (5/17), Italia (2/23), Belgia (3/8) 2 grekere smittet i Skottland Foreløpig ikke offisielt bekreftet vedvarende lokal spredning Vår vurdering Kan bli neste kontinent med vedvarende lokal spredning

42 Resten av verden Få rapporterte tilfeller, mest fra rike land Gjenspeiler overvåking og laboratoriekapasitet og ikke den reelle situasjonen Flest rapporterte tilfeller fra Japan (360) Noe person-til-person-smitte Økning også i Australia Vår vurdering Japan kan bli neste land med vedvarende lokal spredning

43 Norge Fire bekreftede tilfeller To sannsynligvis smittet i Mexico To sannsynligvis smittet i USA Mange prøver analyseres ved lokale laboratorier og ved Folkehelseinstituttet En del med både typisk klinikk og reisehistorie Mange med mindre reell mistanke om ny influensa Sannsynligvis gjentatte sporadiske introduksjoner før gradvis økning

44 Risikovurdering (1) Viruset Er en reassortant med gener fra fugle-, svine-, og humant virus Minimal genetisk endring foreløpig Smittsomhet Mer smittsomt enn vanlig influensa Sekundær angrepsrate: 22-33% (mot 5-15% for sesonginfluensa) Lite sekundærspredning utenfor Amerika Reproduksjonstall R 0 1,4-1,6 (vanligvis 1,1-1,2) Fordoblingstid 10 dager (Mexico) Inkubasjonstid Median 2 dager vanligvis 1-3, opptil 7 dager Generasjonstid 1,9 dager

45 Risikovurdering (2) Smittsom periode Ukjent, men antar inntil 7 dager Immunitet Ingen beskyttelse fra sesonginfluensa Kanskje noe restimmunitet fra før En tredel av undersøkte 60+ kan ha kryssbeskyttelse (USA) Sykdomsfremkallende evne Ukjent, vet ikke hvor stor andel av smittede som blir syke Hvem rammes? Unge voksne (eksponering, immunitet, virusets egenskaper?) Sykdomsspekter Hovedsakelig mildt Noen primære, virale pneumonier 2-4% innlegges i sykehus, mange med klassiske risikofaktorer (pluss gravide?) Kan endre seg når risikogrupper blir syke

46 Risikovurdering (3) Dødelighet Kanskje som ved sesonginfluensa eller lavere Hvis mange blir syke kan likevel de totale dødstallene bli høyere enn ved sesonginfluensa Sensitivitet for antiviralia Er følsomt for oseltamivir (Tamiflu ) og zanamivir (Relenza ), men resistent mot amantadin og rimantadin Vaksine Foreløpig ingen effektiv vaksine

47 Folkehelseinstituttets rolle Overvåking Virologisk og epidemiologisk Internasjonalt samarbeid (toveis) Rådgiving Både til helsetjenesten, publikum og myndigheter (særlig tett med Hdir) Internasjonalt samarbeid (toveis) og Vaksineforsyning Pandemivaksineavtale

48 Erfaringene mine så langt Utrolig hektisk, særlig de første 1-2 ukene På det meste dagsverk ved Folkehelseinstituttet Massemedia setter dagsorden Vi må fylle informasjonsgapet, ellers finner de på noe selv Stort informasjonsbehov også for fagfolk Lett å bli revet med av stemningen Gjelder både presse og fagfolk Viktig å ta pauser og å ha interne kritikere Tidspress vs. kvalitet Ta pasientprøver på sykehus eller hos fastlege?

49 Fungerte planene? Vi var midt oppe i en revisjon Nytt utkast nesten ferdig Veiledere for helsetjenesten ikke ferdigstilt og kvalitetssikret Noe mangelfullt om antiviralialogistikk Godt samkjørte infoavdelinger (FHI, Hdir, HOD) Godt samkjørte fagfolk Trygge på hverandre og på planene

50 Hva skjer videre? Vi har vedvarende spredning i Amerika Vil spre seg i hele verden Kan få vedvarende spredning i Europa eller Japan nokså snart => fase 6 (Mye diskusjon om dette i WHO nå) Mest sannsynlig langvarig, mild pandemi Hong Kong-syken er mulig scenario Tone ned verstefallsscenariet, men ikke avblåse faren Kan endre seg Bli mer eller mindre smittsomt Bli mer eller mindre ondartet Kan gå i bølger, dempe seg mot sommeren og flytte til den sørlige halvkula, for så å ta seg opp igjen