Nr. 35/178 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende

Transkript

1 Nr. 35/178 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende BESLUTNING nr. 201 av 15. desember 2004 om de blanketter som skal benyttes ved anvendelsen av rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 400-serien)(*) (2005/376/EF) 2008/EØS/35/19 DE EUROPEISKE FELLESSKAPS ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE HAR under henvisning til beslutning nr. 155 av 6. juli 1994 om de blanketter som skal benyttes ved anvendelsen av rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E )( 4 ), under henvisning til artikkel 81 bokstav a) i rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 av 14. juni 1971 om anvendelse av trygdeordninger på arbeidstakere, selvstendig næringsdrivende og deres familiemedlemmer som flytter innenfor Fellesskapet( 1 ), som pålegger den å behandle ethvert administrativt spørsmål som oppstår i forbindelse med bestemmelsene i forordning (EØF) nr. 1408/71 og senere forordninger, under henvisning til beslutning nr. 157 av 1. juli 1995 om de blanketter som skal benyttes ved anvendelsen av rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E )( 5 ), og ut fra følgende betraktninger: under henvisning til artikkel 2 nr. 1 i rådsforordning (EØF) nr. 574/72 av 21. mars 1972 om regler for gjennomføring av forordning (EØF) nr. 1408/71 om anvendelse av trygdeordninger på arbeidstakere og deres familier som flytter innenfor Fellesskapet( 2 ), som pålegger den å utarbeide blankettene til de dokumenter som er nødvendige for anvendelsen av forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF nr. 574/72), 1) 2) Det er nødvendig å tilpasse blankettene i E 400-serien som følge av utvidelsen av Den europeiske union 1. mai Avtalen om Det europeiske økonomiske samarbeidsområde (EØS-avtalen) av 2. mai 1992, endret ved protokoll av 17. mars 1993, vedlegg VI, gjennomfører forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 innenfor Det europeiske økonomiske samarbeidsområde. under henvisning til beslutning nr. 146 av 10. oktober 1990 om fortolkning av artikkel 94 nr. 9 i rådsforordning (EØF) nr. 1408/71( 3 ), (*) Denne fellesskapsrettsakten, kunngjort i EUT L 129 av , s. 1, er omhandlet i EØS-komiteens beslutning nr. 118/2005 av 30. september 2005 om endring av EØS-avtalens vedlegg VI (Trygd), se EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende nr. 66 av , s. 12. ( 1 ) EFT L 149 av , s. 2. ( 2 ) EFT L 74 av , s. 1. Forordningen sist endret ved kommisjonsforordning (EF) nr. 77/2005 (EUT L 16 av , s. 3). ( 3 ) EFT L 235 av , s. 9. Beslutningen sist endret ved beslutning nr. 167 (EFT L 195 av , s. 35). 3) Det europeiske fellesskap og dets medlemsstater har inngått en avtale med Det sveitsiske edsforbund om fri bevegelighet for personer (EF/Sveits-avtalen), som trådte i kraft 1. juni Vedlegg II til avtalen viser til forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72. ( 4 ) EFT L 209 av , s. 1. ( 5 ) Ikke kunngjort beslutning som utvider beslutning nr. 155 til Østerrike, Finland og Sverige.

2 EØS-tillegget til Den europeiske unions tidende Nr. 35/179 4) Av praktiske grunner bør det benyttes identiske blanketter innenfor Fellesskapet, innenfor Det europeiske økonomiske samarbeidsområde og i forholdet mellom Fellesskapet og Det sveitsiske edsforbund TRUFFET DENNE BESLUTNING: 1. Beslutning nr. 155 oppheves, og blankett E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406, E 407 og E 411, som er gjengitt i nevnte beslutning, erstattes med blankettene som er vedlagt denne beslutning. 2. Blankett E 413F, som er gjengitt i beslutning nr. 146, oppheves. 3. Blankett nr. 157 oppheves. 4. De kompetente myndigheter i medlemsstatene skal stille vedlagte blanketter til rådighet for de berørte parter. Hver blankett skal foreligge på Fellesskapets offisielle språk og være slik utformet at de ulike språkversjonene er helt sammenfallende, slik at enhver mottaker kan motta en blankett som er trykt på vedkommendes eget språk. 5. Denne beslutning skal få anvendelse fra den første dag i måneden etter at den er kunngjort i Den europeiske unions tidende. President for Den administrative kommisjon C. J. VAN DEN BERG

3 Se veiledningen på side 4 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE E 401 (1) ATTEST OM FAMILIEFORHOLD TIL BRUK FOR TILSTÅELSE AV FAMILIEYTELSER Forordn. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Forordn. 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 A. Anmodning om attest 1 Arbeidstaker Person som forsørger barn som har mistet en av eller begge foreldrene Selvstendig næringsdrivende Barn som har mistet en av eller begge foreldrene Pensjonist (ordning for arbeidstakere) ( 4 ) Pensjonist (ordning for selvstendig næringsdrivende) ( 4 ) 1.1 Etternavn ( 1a ) 1.2 Fornavn Fødselsdato... Tidligere navn ( 1b )... Kjønn... Fødested ( 2 )... Statsborgerskap Identifikasjonsnummer ( 3 ) 1.5 Sivilstatus ugift skilt 1.6 Adresse i familiemedlemmenes bostedsland: gift separert ( 5 ) enke/enkemann samboer ( 6 ) ( 7 ) Gate... Nr.... Postnummer.. Sted... Land... 2 Ektefelle Etterlatt far eller mor ( 8 ) Skilt eller separert ektefelle til yrkesaktiv eller pensjonist Samboer ( 6 ) ( 7 ) 2.1 Etternavn ( 1a ) 2.2 Fornavn Fødselsdato Kjønn Adresse: Tidligere navn ( 1b )... Statsborgerskap... Fødested ( 2 )... Identifikasjonsnummer ( 3 )... Gate... Nr.... Postnummer... Sted... Land Er yrkesaktiv: Ja Nei 3 Personen som familiemedlemmene bor hos, når dette ikke er ektefellen 3.1 Etternavn ( 1a ) 3.2 Fornavn... Tidligere navn ( 1b )... Fødested ( 2 ) Fødselsdato Kjønn Statsborgerskap Identifikasjonsnummer( 3 ) Slektskapsforhold til barnet eller barna Adresse: Gate... Nr.... Postnummer... Sted... Land Er yrkesaktiv: Ja Nei 1

4 E Familiemedlemmer som det søkes familieytelser for, og som bor hos personen nevnt i felt 2 eller 3 Etternavn Fornavn Fødselsdato ( 9 ) Slektskapsforhold) ( 10 ) Bosted Trygdeordning ( 3 ) Navn og adresse på den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser 5.1 Navn Adresse ( 10 ) Journalnummer... 2

5 E 401 B. Attest Fylles ut av folkeregisteret eller annen kompetent myndighet eller administrasjon for sivilstandssaker i familiemedlemmenes bostedsland ( 13 ). 6 Sammensetningen av den husstanden der personene nevnt i felt 4 bor 6.1 Etternavn ( 1a ) Fornavn Fødselsdato ( 9 ) Slektskapsforhold ( 10 ) Merknader ( 13 ) Opplysninger som bare skal gis til bruk for danske, islandske eller norske institusjoner ( 14 ) 7.1 Personen som har foreldremyndigheten 7.2 Utgiftene til barnets underhold av det offentlige dekkes dekkes ikke 7.3 Barnets/barnas mor og/eller far Hvis ja, oppgi dødsdatoen 7.4 Barnets/barnas mor og/eller far alders- eller uførepensjon er er ikke død ( 15 ) mottar mottar ikke ( 15 ) 8 Attest utstedt av folkeregisteret eller en annen kompetent myndighet eller administrasjon for sivilstandssaker ( 12 ) Riktigheten av opplysningene gitt ovenfor bekreftes på grunnlag av de offentlige dokumenter som er i vår besittelse 8.1 Kontorets navn og adresse ( 11 ) Stempel 8.3 Dato Underskrift... 3

6 E 401 VEILEDNING Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Blanketten består av fire sider, og ingen av disse må fjernes, heller ikke sider som ikke er utfylt. Den skal fylles ut på språket til myndigheten oppgitt i felt 8. FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; GB = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 1a ) For spanske statsborgere oppgis begge etternavn. For portugisiske statsborgere oppgis alle navn (fornavn, etternavn, pikenavn) i samme rekkefølge som på identitetskort eller i pass. ( 1b ) Tidligere navn omfatter etternavn ved fødselen. ( 2 ) For portugisiske distrikter oppgis også sogn og kommune. ( 3 ) Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Tsjekkia, oppgis fødselsnummeret, til en institusjon på Kypros oppgis det kypriotiske identifikasjonsnummeret for kypriotiske statsborgere, for andre oppgis ARC-nummeret (Alien Registration Certificate), til en institusjon i Danmark oppgis CPR-nummeret, til en institusjon i Finland oppgis nummeret i det finske folkeregisteret, til en institusjon i Sverige oppgis det svenske personnummeret, til en institusjon i Island oppgis det islandske personnummeret (kennitala), til en institusjon i Liechtenstein oppgis AHV-trygdenummeret, til en institusjon i Litauen oppgis det litauiske personnummeret, til en institusjon i Latvia oppgis det latviske identifikasjonsnummeret, til en institusjon i Ungarn oppgis TAJ-nummeret (trygdenummeret), til en institusjon på Malta oppgis nummeret på identitetskortet for maltesiske statsborgere, for andre oppgis det maltesiske trygdenummeret, til en institusjon i Norge oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (fødselsnummer), til en institusjon i Belgia oppgis det nasjonale trygdenummeret (NISS), til en institusjon i den alminnelige trygdeordningen i Tyskland oppgis trygdenummeret (VSNR), til en institusjon i Spania oppgis nummeret på det spanske nasjonale identitetskortet (D.N.I.), eller N.I.E. for utenlandske statsborgere, selv om kortet er ugyldig, til en institusjon i Polen oppgis PESEL- og NIPnummeret, til en institusjon i Portugal oppgis også registreringsnummeret i den alminnelige pensjonsordningen dersom vedkommende er medlem i trygdeordningen for tjenestemenn i Portugal, til en institusjon i Slovakia oppgis fødselsnummeret, til en institusjon i Slovenia oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (EMŠO) og skattenummeret, til en institusjon i Sveits oppgis trygdenummeret AVS/AI (AHV/IV). ( 4 ) I Danmark, Polen, Slovakia, Liechtenstein, Norge og Sveits skilles det ikke mellom pensjonist (ordning for arbeidstakere) og pensjonist (ordning for selvstendig næringsdrivende). ( 5 ) Til bruk for norske institusjoner oppgis separasjonsdato... ( 6 ) Til bruk for tsjekkiske, danske, islandske og norske institusjoner. ( 7 ) Opplysningen er basert på en erklæring fra den berørte personen. ( 8 ) Med mindre vedkommende allerede er oppført i felt 1. ( 9 ) Til bruk for danske og norske institusjoner oppgis bare barn under 18 år. Til bruk for latviske institusjoner oppgis bare barn under 15 år; barn under 20 år oppgis også dersom de er under yrkesrettet utdanning eller allmennutdanning, ikke mottar stipend, og ikke er gift. ( 10 ) Oppgi hvert familiemedlems slektskapsforhold til arbeidstakeren eller den selvstendige næringsdrivende ved bruk av følgende koder: A = barn født i ekteskap. I Spania og Polen oppgis barn født både i og utenfor ekteskap. B = barn anerkjent som ektefødt. C = adoptivbarn. D = barn født utenfor ekteskap (dersom erklæringen fylles ut for en mannlig arbeidstaker eller selvstendig næringsdrivende, skal barn født utenfor ekteskap oppgis bare dersom farskapet eller bidragsplikten er offisielt godkjent). E = ektefellens særkullsbarn som tilhører arbeidstakerens eller den selvstendige næringsdrivendes husstand. F = barnebarn eller søsken som tilhører vedkommendes husstand. Likeledes nevøer og nieser inntil tredje ledd, dersom den kompetente institusjonen er en gresk institusjon. Dersom den kompetente institusjonen er en polsk institusjon, oppgis bare barnebarn eller søsken som den støtteberettigede eller dennes ektefelle er verge for. G = Andre barn, som er faste medlemmer av husstanden på like fot med arbeidstakerens eller den selvstendig næringsdrivendes egne barn (fosterbarn). Dersom den kompetente institusjonen er en polsk institusjon, oppgis bare øvrige barn som den støtteberettigede eller dennes ektefelle er verge for. H = Til bruk for tsjekkiske institusjoner beskrives ytterligere former for foreldremyndighet (foreldremyndighet som etter en rettsavgjørelse er tildelt andre personer enn foreldre, verge, kurator osv.) Andre slektskapsforhold (f.eks. bestefar) skal skrives fullt ut. Dersom barnet er gift, skilt, enke eller enkemann, oppgis dette i felt 4 og 6.1. Til bruk for greske institusjoner oppgis også om barnet har mistet en av eller begge foreldrene. ( 11 ) Gate/vei, husnummer, postnummer, sted, land. 4

7 E 401 ( 12 ) I Spania, «Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social» (Det regionale kontoret under det nasjonale institutt for sosial trygghet) på bostedet, eller eventuelt «Autoridad Municipal» (kommunal myndighet). For sjøfolk, «Dirección Provincial del Instituto Social de la Marina» (Det regionale kontoret for Institutt for sosiale saker for sjøfolk); i Frankrike, «mairie» (borgermesterkontoret) eller «caisse d allocations familiales» (barnetrygdkontoret); i Irland, «Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs» (Sosialdepartementet, avdelingen for ytelser til barn), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal; på Kypros, «Ministry of Finance, Grants and Benefits Service» (finansdepartementet, avdeling for stønader og ytelser), 1489 Nicosia; i Latvia, «Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra» (statens trygdekasse), Riga; i Polen, kommune eller distrikt; i Portugal, «Junta de Freguesia» (sognerådet) på bostedet til familiemedlemmene; i Slovakia, «úrad práce, sociálnych vecí a rodiny» (arbeids- sosial- og familieetaten) på søkerens bosted; i Finland, Folkpensionsanstalten, Helsinki; i Sverige «försäkringskassan» (trygdekontoret) på bostedet; i Det forente kongerike, «Inland Revenue, Child Benefit Office (GB)» (skatteetaten, kontoret for barnetrygd), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA, eller for Nord-Irland, «Child Benefit Office (NI)» (kontoret for ytelser til barn), Windsor House, 9-15 Bedford Street, Belfast BT2 7UW, og «Inland Revenue, Tax Credits Office (Northern Ireland)» (skatteetaten, kontoret for skattefordeler), Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF, alt etter omstendighetene; i Sveits, de lokale myndigheter (folkeregisteret) på bostedet. ( 13 ) Dersom barnet har en annen adresse enn den som er oppgitt i felt 2.5 eller 3.6, skal den andre adressen oppgis. Til bruk for norske og polske institusjoner oppgis om barnet bor på barnehjem, spesialskole eller annen døgninstitusjon. ( 14 ) Disse opplysningene gis bare dersom sivilstandsadministrasjonene har de nødvendige data til disposisjon. ( 15 ) Stryk det som ikke passer. 5

8 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE E 401 Vedlegg PL ATTEST OM FAMILIENS INNTEKTSFORHOLD TIL BRUK FOR TILSTÅELSE AV FAMILIEYTELSER I HENHOLD TIL POLSK LOVGIVNING Forordn. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Forordn. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90 Til bruk for tilståelse av familieytelser i henhold til polsk lovgivning Denne blanketten skal fylles ut av institusjonen i en annen medlemsstat enn den kompetente medlemsstat ( 1 ). 1 Bruttoinntekt for personer oppført i felt 1, 2 og 4 på blankett E 401 i tidsrommet fra... til... i en annen medlemsstat enn den kompetente ( 2 ) Person oppført i felt 1 på blankett E 401 Person oppført i felt 2 på blankett E 401 Barn (personer oppført i felt 3 på blankett E Lønnsinntekt Annen arbeidsinntekt (inntekt fra selvstendig næringsvirksomhet) Trygdeytelser: herunder familieytelser Mottatt underholdsbidrag ( 3 ) Samlede inntekter Underholdsbidrag utbetalt til andre personer ( 4 ) Trygde- og pensjonspremier Personlig inntektsskatt Institusjon i en annen medlemsstat enn den kompetente ( 1 ) 2.1 Navn Adresse ( 5 ) Journalnummer Stempel 2.5 Dato Underskrift... 1

9 E 401 Vedlegg PL FOTNOTER ( 1 ) Fylles ut av institusjonen nevnt i vedlegget til beslutning nr. 151 eller ny beslutning nr. 201 (som godkjenner blanketten). Dersom opplysningene eller deler av dem ikke kan bekreftes av institusjonen, skal denne blanketten returneres selv om den ikke er/bare delvis er utfylt; om mulig bør den sendes inn sammen med en attestert erklæring som inneholder de nødvendige opplysninger fra den berørte person/de berørte personer. ( 2 ) Tidsrommet blanketten omfatter, skal fylles ut av institusjonen oppført i felt 5 på blankett E 401. ( 3 ) Dersom ytelsen ikke inngår i inntektene oppført i felt 1.3. ( 4 ) Andre personer enn dem som er oppført i felt 1, 2 og 4 på blankett E 401. ( 5 ) Gate/vei, husnummer, postnummer, sted, land. 2

10 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE Se veiledningen på side 3 E 402 (1) ATTEST OM FORTSATT UTDANNING TIL BRUK FOR TILSTÅELSE AV FAMILIEYTELSER Forordn. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Forordn. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 A. Anmodning om attest Fylles ut av den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser. Dersom blanketten sendes til en belgisk eller tsjekkisk institusjon, skal blankett «E 402 Vedlegg» legges ved. 1 Person som søker om familieytelser Arbeidstaker Selvstendig næringsdrivende Person som søker på annet grunnlag Pensjonist (ordning for arbeidstakere Pensjonist (ordning for selvstendig næringsdrivende) Barn som har mistet en av eller begge foreldrene 1.1 Etternavn ( 1a ) 1.2 Fornavn... Tidligere navn ( 1a )... Fødested ( 2 ) Fødselsdato Kjønn Statsborgerskap Identifikasjonsnummer ( 3 ) Adresse ( 5 )... 2 Skoleelev eller student 2.1 Etternavn ( 1a ) 2.2 Fornavn... Tidligere navn ( 1a ) Fødested ( 2 )( 4 ) Adresse ( 5 ) Fødselsdato... Identifikasjonsnummer ( 3 ) har fullført høyere utdanning har ikke fullført høyere utdanning ( 11 ) 3 Den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser 3.1 Navn Adresse ( 5 ) Journalnummer Stempel 3.5 Dato Underskrift... 1

11 E 402 B. Attest Fylles ut av lærestedet (skole, universitet eller lærested for høyere utdanning) og sendes institusjonen nevnt i felt Personen nevnt i felt 2 har vært elev/student ved lærestedet oppgitt i felt 7 siden Undervisningsåret startet... (dato) og ble avsluttet... (dato) 4.3 Skoletype ( 6 )... Studietype ( 6a ) Hans/hennes utdanning ved dette lærestedet vil sannsynligvis vare til Antall undervisningstimer er... per uke ( 7 ). Disse timene fordeler seg på... halve dager ( 8 ). 4.6 Antall timer til hjemmearbeid anslås til... per uke ( 9 ). 5 Opplysninger som bare skal gis til bruk for institusjoner i Tsjekkia, Frankrike, Latvia, Luxembourg og Nederland 5.1 Personen nevnt i felt 2 har vært elev/student ved lærestedet oppgitt i felt 7, der vedkommende har tatt utdanning av følgende art: allmennutdanning. høyskole- eller universitetsutdanning teknisk eller yrkesrettet utdanning annen utdanning (oppgi hvilken) 5.2 Særlige tilfeller (spesifiser) korrespondansekurs kveldskurs kurs på under 20 timer per uke utdanning på mindre enn ett skoleår, fra... til... annet Undervisningsavgiften utgjør ( 9 ) Mottar personen nevnt i felt 2 stipend ( 6 )? Ja Nei Stipendet utgjør Type vederlag eller godtgjøring ( 10 ) Sivilstatus... 6 Opplysninger som bare skal gis til bruk for institusjoner i Tyskland, dersom kurset omfatter under 10 timer per uke 6.1 Kurset foreskrives eller anbefales i en statlig godkjent studieplan. Ja Nei Hvis nei, 6.2 Kurset avsluttes med en foreskrevet eller alment anerkjent eksamen. Ja Nei Hvis nei, 6.3 Det gis regelmessige ferdighetsprøver i løpet av kurset. Ja Nei Hvis nei, 6.4 Kurstimene krever omfattende forberedelser eller oppfølging. Ja Nei Hvis nei, 6.5 Det kreves ytterligere kunnskaper eller evner som er nødvendige eller nyttige for kurset. Ja Nei 7 Skole, universitet eller lærested for høyere utdanning 7.1 Navn Adresse ( 5 ) Stempel 7.4 Dato Underskrift... 2

12 E 402 VEILEDNING Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Den skal fylles ut på språket til lærestedet oppgitt i felt 7. FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; GB = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 1a ) For spanske statsborgere oppgis begge etternavn ved fødselen. For portugisiske statsborgere oppgis alle navn (fornavn, etternavn, pikenavn) i samme rekkefølge som på identitetskort eller i pass. I Tsjekkia er personene oppført i felt 1 og 2 identiske når en elev/student søker om familieytelser. ( 2 ) For portugisiske distrikter oppgis også sogn og kommune. ( 3 ) Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Tsjekkia, oppgis fødselsnummeret, til en institusjon på Kypros oppgis det kypriotiske identifikasjonsnummeret for kypriotiske statsborgere, for andre oppgis ARC-nummeret (Alien Registration Certificate), til en institusjon i Danmark oppgis CPR-nummeret, til en institusjon i Finland oppgis nummeret i det finske folkeregisteret, til en institusjon i Sverige oppgis det svenske personnummeret, til en institusjon i Island oppgis det islandske personnummeret (kennitala), til en institusjon i Latvia oppgis det latviske identifikasjonsnummeret, til en institusjon i Liechtenstein oppgis AHV-trygdenummeret, til en institusjon i Litauen oppgis det litauiske personnummeret, til en institusjon i Ungarn oppgis TAJ-nummeret (trygdenummeret), til en institusjon på Malta oppgis nummeret på identitetskortet for maltesiske statsborgere, for andre oppgis det maltesiske trygdenummeret, til en institusjon i Norge oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (fødselsnummer), til en institusjon i Belgia oppgis det nasjonale trygdenummeret (NISS), til en institusjon i den alminnelige trygdeordningen i Tyskland oppgis trygdenummeret (VSNR), til en institusjon i Spania oppgis nummeret på det spanske nasjonale identitetskortet (D.N.I.), eller N.I.E. for utenlandske statsborgere, selv om kortet er ugyldig, til en institusjon i Polen oppgis PESEL- og NIPnummeret, til en institusjon i Portugal oppgis også registreringsnummeret i den alminnelige pensjonsordningen dersom vedkommende er medlem i trygdeordningen for tjenestemenn i Portugal, til en institusjon i Slovakia oppgis fødselsnummeret, til en institusjon i Slovenia oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (EMŠO), til en institusjon i Sveits oppgis trygdenummeret AVS/AI (AHV/IV). ( 4 ) For svenske statsborgere kan opplysningen ikke gis med mindre den erklæres å være nødvendig. ( 5 ) Gate/vei, husnummer, postnummer, sted, land. ( 6 ) Oppgi om det er en offentlig, privat eller statskontrollert skole. Fylles bare ut dersom institusjonen oppgitt i felt 3 er en institusjon i Det forente kongerike. ( 6a ) Til bruk for slovakiske institusjoner oppgis det om studiet er et fulltids- eller deltidsstudium. ( 7 ) Til bruk for tyske institusjoner fylles felt 6 ut dersom kurset omfatter under 10 timer per uke. ( 8 ) Fylles ut dersom blanketten sendes til en belgisk eller finsk institusjon; antall halve dager skal oppgis for grunnskoler og videregående skoler. ( 9 ) Til bruk for nederlandske institusjoner. ( 10 ) Til bruk for maltesiske institusjoner oppgis det om barnet mottar noen form for lønn under studiene, og i så fall oppgis beløp per uke. ( 11 ) Til bruk for slovakiske institusjoner oppgis det om videregående utdanning er fullført. 3

13 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON Se veiledningen og fotnotene på side 3 av blankett E 402 FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE E 402 Vedlegg ( 1 ) Fylles ut av skolen, lærestedet for høyere utdanning eller universitetet oppgitt i felt 2 dersom anmodningen om familieytelser skal rettes til en belgisk eller tsjekkisk institusjon På hvor mange halve dager og hvor mange timer er den ukentlige undervisningen fordelt? halve dager... timer Undervisningen gis gis ikke før kl. 7 om kvelden 1.3 Eleven/studenten deltar deltar ikke regelmessig på undervisningen. Dersom han/hun ikke gjør det, oppgi antall fraværsdager og grunnen til fraværet 1.4 Undervisningen nevnt i punkt 1.1 ovenfor (a) omfatter omfatter ikke praktikanttimer utenfor lærestedet, som kreves for å oppnå en offentlig eksamen. Dersom den gjør det, oppgi bruttolønn eller bruttogodtgjøring: for tidsrommet fra... til... (b) omfatter omfatter ikke praktiske øvelser som finner sted på lærestedet. Dersom den gjør det, oppgi timeantall per uke... (c) omfatter omfatter ikke studietimer på lærestedet. Dersom den gjør det, oppgi timeantall per uke Undervisningens art allmennutdanning teknisk eller yrkesrettet opplæring kunstutdanning høyere utdanning universitetsutdanning 1.6 Studenten skriver skriver ikke en hovedoppgave. Dersom han/hun gjør det, oppgi fra hvilken dato?... når må han/hun levere hovedoppgaven? Studieplanen er er ikke godkjent av staten tilsvarer tilsvarer ikke en statlig godkjent studieplan 1.8 Oppgi ferier juleferie: fra... til... påskeferie: fra... til... sommerferie: fra... til... 2 Skole, universitet eller lærested for høyere utdanning 2.1 Navn Adresse ( 5 ) Stempel 2.4 Dato Underskrift... 1

14 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE Se veiledningen på side 3 E 403 (1) ATTEST OM LÆRETID OG/ELLER YRKESRETTET OPPLÆRING FOR TILSTÅELSE AV FAMILIEYTELSER Forordn. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Forordn. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 A. Anmodning om attest Fylles ut av den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser. Dersom blanketten sendes til en fransk institusjon og det dreier seg om yrkesrettet opplæring, skal blankett «E 403 Vedlegg» legges ved. 1 Person som søker om familieytelser Arbeidstaker Selvstendig næringsdrivende Person som søker på annet grunnlag Pensjonist (ordning for arbeidstakere) Pensjonist (ordning for selvstendig næringsdrivende) Barn som har mistet en av eller begge foreldrene 1.1 Etternavn ( 1a ) 1.2 Fornavn Fødselsdato Kjønn Tidligere navn ( 1b )... Statsborgerskap... Fødested ( 2 )... Identifikasjonsnummer( 3 ) Adresse i lærlingens bostedsland ( 4 ).. 2 Lærling Person under yrkesrettet opplæring ( 5 ) 2.1 Etternavn ( 1a ) 2.2 Fornavn... Tidligere navn ( 1a ) Fødested ( 2 ) Fødselsdato Kjønn Identifikasjonsnummer( 3 ) Adresse ( 4 )... 3 Navn og adresse på den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser 3.1 Navn Adresse ( 4 ) Journalnummer Stempel 3.5 Dato Underskrift. 1

15 E 403 B. Attest Fylles ut av personen, foretaket eller institusjonen som står for opplæringen, og sendes til organet som er ansvarlig for tilsynet med opplæringen, og som skal sende den utfylte blanketten til institusjonen oppført i felt 3. 4 Opplysninger om læretid 4.1 Lærlingen nevnt i felt 2 begynte sin opplæring hos oss den... Med henblikk på utdanning som Opplæringen finner sted... dager per uke... timer per uke og vil vare til Lærlingen mottar utdanningsstønad eller lønn netto ( 6 ) brutto på ukentlig månedlig... andre ytelser ( 7 ) losji fullpensjon halvpensjon drikkepenger måltider daglig annet ( 7 ) fra... til... til en verdi av:... mottar ikke lærlingestønad eller lønn andre ytelser 4.4 Arbeidssted Navn på personen, foretaket eller institusjonen som står for opplæringen 4.6 Adresse ( 4 ) 4.7. Stempel 4.8 Dato Underskrift... 5 Påtegning av det organet som er ansvarlig for tilsynet med opplæringen ( 9 ) 5.1. Navn Adresse ( 4 ) Stempel 5.4 Dato Underskrift... 2

16 E 403 VEILEDNING Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Blanketten består av tre sider, og ingen av disse må fjernes, heller ikke sider som ikke er utfylt. Den skal fylles ut på språket til organet oppgitt i felt 5. FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; GB = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 1a ) For spanske statsborgere oppgis begge etternavn ved fødselen. For portugisiske statsborgere oppgis alle navn (fornavn, etternavn, pikenavn) i samme rekkefølge som på identitetskort eller i pass. I Tsjekkia er personene oppført i felt 1 og 2 identiske når en elev/student søker om familieytelser. ( 2 ) For portugisiske distrikter oppgis også sogn og kommune. ( 3 ) Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Tsjekkia, oppgis fødselsnummeret, til en institusjon på Kypros oppgis det kypriotiske identifikasjonsnummeret for kypriotiske statsborgere, for andre oppgis ARC-nummeret (Alien Registration Certificate), til en institusjon i Danmark oppgis CPR-nummeret, til en institusjon i Finland oppgis nummeret i det finske folkeregisteret, til en institusjon i Sverige oppgis det svenske personnummeret, til en institusjon i Island oppgis det islandske personnummeret (kennitala), til en institusjon i Latvia oppgis det latviske identifikasjonsnummeret, til en institusjon i Liechtenstein oppgis AHV-trygdenummeret, til en institusjon i Litauen oppgis det litauiske personnummeret, til en institusjon i Ungarn oppgis TAJ-nummeret (trygdenummeret), til en institusjon på Malta oppgis nummeret på identitetskortet for maltesiske statsborgere, for andre oppgis det maltesiske trygdenummeret, til en institusjon i Norge oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (fødselsnummer), til en institusjon i Belgia oppgis det nasjonale trygdenummeret (NISS), til en institusjon i den alminnelige trygdeordningen i Tyskland oppgis trygdenummeret (VSNR), til en institusjon i Spania oppgis nummeret på det spanske nasjonale identitetskortet (D.N.I.), eller N.I.E. for utenlandske statsborgere, selv om kortet er ugyldig, til en institusjon i Polen oppgis PESEL- og NIPnummeret, til en institusjon i Portugal oppgis også registreringsnummeret i den alminnelige pensjonsordningen dersom vedkommende er medlem i trygdeordningen for tjenestemenn i Portugal, til en institusjon i Slovakia oppgis fødselsnummeret, til en institusjon i Slovenia oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (EMŠO), til en institusjon i Sveits oppgis trygdenummeret AVS/AI (AHV/IV). ( 4 ) Gate/vei, husnummer, postnummer, sted, land. ( 5 ) For franske institusjoner skal blankett «E 403 Vedlegg» utfylles dersom vedkommende person er under praktisk yrkesrettet opplæring. ( 6 ) For tyske institusjoner oppgis bare brutto utdanningstillegg. ( 7 ) Oppgi eventuelt slike ytelser i feltet nedenfor ( 8 ) Dette feltet skal utfylles: i Irland: av «Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs» (Sosial- og familiedepartementet, avdelingen for ytelser til barn), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, når det gjelder lærlingeforhold der tilsynet ikke hører inn under «Industrial Training Authority» (FAS); i Italia: av «Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione» (Provinskontoret for arbeid og sysselsetting); i Slovenia: av den slovenske Håndverkerforeningen. ( 9 ) Ifølge fransk lovgivning dreier det seg om forberedende utdanning og yrkesforberedende kurs som har som formål å gi en person uten yrkeskompetanse og arbeidskontrakt mulighet til å nå det nivå som er nødvendig for å kunne følge en formell yrkeskompetansegivende utdanning eller å kunne gå direkte ut på arbeidsmarkedet. ( 10 ) Angi beløpet i den stats valuta på hvis territorium den yrkeskompetansegivende utdanningen tas. ( 11 ) Fylles ut dersom slik myndighet finnes i det landet der den yrkeskompetansegivende utdanningen tas. 3

17 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE Se veiledningen og fotnotene på side 3 av blankett E 403 E 403 Vedlegg Fylles ut dersom anmodningen om familieytelser skal rettes til en fransk institusjon og den gjelder en person under yrkesrettet opplæring. 1 Opplysninger om yrkesrettet opplæring ( 9 ) 1.1 Personen nevnt i felt 2 i blankett E 403 har vært under yrkesrettet opplæring siden... har vært under yrkesrettet opplæring fra.. til Har vedkommende en arbeidskontrakt i forbindelse med sin opplæring? Ja Nei 1.3. Opplæringens art: Opplæringens samlede varighet:... (måneder, uker) 1.5 Antall opplæringstimer teoretisk del... per uke... per måned praktisk del... per uke... per måned 1.6 Mottar vedkommende lønn under opplæringen? Ja Nei Dersom ja, oppgi lønnens art:... Nettobeløp per måned ( 10 ): Opplæringssted: Navnet på personen, foretaket eller institusjonen som står for opplæringen: 1.9 Adresse( 4 ): Stempel 1.11 Dato Underskrift... 2 Påtegning av det organet som er ansvarlig for tilsynet med opplæringen ( 11 ) 2.1. Navn Adresse ( 4 ) Stempel 2.4 Dato Underskrift. 1

18 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE Se veiledningen på side 3 E 404 (1) LEGEATTEST FOR TILSTÅELSE AV FAMILIEYTELSER Forordn. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Forordn. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 A. Anmodning om attest Fylles ut av den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser. 1 Person som søker om familieytelser Arbeidstaker Selvstendig næringsdrivende Person som søker på annet grunnlag Pensjonist (ordning for arbeidstakere) Pensjonist (ordning for selvstendig næringsdrivende) Barn som har mistet en av eller begge foreldrene 1.1 Etternavn ( 1a ) 1.2 Fornavn... Tidligere navn ( 1a )... Fødested ( 2 ) Fødselsdato Kjønn Statsborgerskap Identifikasjonsnummer ( 3 ) Adresse ( 4 )... 2 Person legeattesten skal utstedes for 2.1 Etternavn ( 1a ) 2.2 Fornavn... Tidligere navn ( 1a ) Fødested ( 2 ) Fødselsdato Kjønn Identifikasjonsnummer ( 3 ) Adresse ( 4 ) 3 Den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser 3.1 Navn Adresse ( 4 ) Journalnummer Stempel 3.5 Dato Underskrift... 1

19 E 404 B. Attest Fylles ut av legen som er utpekt av kontaktorganet ( 5 )( 6 ) i bostedslandet til den undersøkte personen, og sendes til institusjonen oppført i felt (a) Den undersøktes fysiske eller mentale tilstand er forringet er ikke forringet I så fall, angi i hvilken grad:...% (b) Den undersøkte er i stand til å forsørge seg selv er ikke i stand til å forsørge seg selv som følge av sin svekkede fysiske eller mentale tilstand. (c) Den undersøkte er er ikke husmor. I så fall, oppgi om hun er ikke er i stand til å utføre sitt arbeid i hjemmet. (d) Eventuelle merknader: (e) Beskrivelse av den undersøktes tilstand: 4.2 Dato da den svekkede tilstanden eller sykdommen oppstod (så nøyaktig som mulig): 4.3 Forventet varighet: (a) Ny undersøkelse er nødvendig er ikke nødvendig. (b) I så fall, angi dato for undersøkelsen: Legens etternavn og fornavn: Adresse ( 4 ) Dato Underskrift... 2

20 E 404 VEILEDNING Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Blanketten består av tre sider, og ingen av disse må fjernes, heller ikke sider som ikke er utfylt. Den skal fylles ut på språket til den legen som utferdiger attesten. FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; GB = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 1a ) For spanske statsborgere oppgis begge etternavn ved fødselen. For portugisiske statsborgere oppgis alle navn (fornavn, etternavn, pikenavn) i samme rekkefølge som på identitetskort eller i pass. ( 2 ) For portugisiske distrikter oppgis også sogn og kommune. ( 3 ) Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Tsjekkia, oppgis fødselsnummeret, til en institusjon på Kypros oppgis det kypriotiske identifikasjonsnummeret for kypriotiske statsborgere, for andre oppgis ARC-nummeret (Alien Registration Certificate), til en institusjon i Danmark oppgis CPR-nummeret, til en institusjon i Finland oppgis nummeret i det finske folkeregisteret, til en institusjon i Sverige oppgis det svenske personnummeret, til en institusjon i Island oppgis det islandske personnummeret (kennitala), til en institusjon i Latvia oppgis det latviske identifikasjonsnummeret, til en institusjon i Liechtenstein oppgis AHV-trygdenummeret, til en institusjon i Litauen oppgis det litauiske personnummeret, til en institusjon i Ungarn oppgis TAJ-nummeret (trygdenummeret), til en institusjon på Malta oppgis nummeret på identitetskortet for maltesiske statsborgere, for andre oppgis det maltesiske trygdenummeret, til en institusjon i Norge oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (fødselsnummer), til en institusjon i Belgia oppgis det nasjonale trygdenummeret (NISS), til en institusjon i den alminnelige trygdeordningen i Tyskland oppgis trygdenummeret (VSNR), til en institusjon i Spania oppgis nummeret på det spanske nasjonale identitetskortet (D.N.I.), eller N.I.E. for utenlandske statsborgere, selv om kortet er ugyldig, til en institusjon i Polen oppgis PESEL- og NIPnummeret, til en institusjon i Portugal oppgis også registreringsnummeret i den alminnelige pensjonsordningen dersom vedkommende er medlem i trygdeordningen for tjenestemenn i Portugal, til en institusjon i Slovakia oppgis fødselsnummeret, til en institusjon i Slovenia oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (EMŠO), til en institusjon i Sveits oppgis trygdenummeret AVS/AI (AHV/IV). ( 4 ) Gate/vei, husnummer, postnummer, sted, land. ( 5 ) Eller legen ved det trygdekontoret som er utpekt av kontaktorganet. ( 6 ) I Slovenia er dette den valgte legen. 3

21 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE Se veiledningen på side 3 E 404 Vedlegg PL LEGEATTEST FOR TILSTÅELSE AV FAMILIEYTELSER I HENHOLD TIL POLSK LOVGIVNING Forordn. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Forordn. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 Til bruk for tilståelse av familieytelser avhengig av familiemedlemmers helsetilstand, i henhold til polsk lovgivning. A. Anmodning om attest Fylles ut av den polske kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser. 1 Person som søker om familieytelser Arbeidstaker Selvstendig næringsdrivende Person som søker på annet grunnlag Pensjonist (ordning for arbeidstakere) Pensjonist (ordning for selvstendig næringsdrivende) Barn som har mistet en av eller begge foreldrene 1.1 Etternavn ( 1 ) 1.2 Fornavn... Tidligere navn ( 1 )... Fødested ( 2 ) Fødselsdato Kjønn Statsborgerskap PESEL- og NIP-nummer Adresse ( 3 )... 2 Person legeattesten skal utstedes for 2.1 Etternavn ( 1 ) Fornavn... Tidligere navn ( 1 ) Fødested ( 2 )... Fødselsdato... Kjønn Adresse ( 3 )... 3 Den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser 3.1 Navn Adresse ( 3 ) Journalnummer Stempel 3.5 Dato Underskrift... 1

22 E 404 Vedlegg PL B. Attest Fylles ut av en lege utpekt av kontaktorganet ( 4 ) i den undersøktes bostedsstat, og sendes til institusjonen nevnt i felt 3. Avhengig av alderen til personen attesten gjelder, fylles del I eller del II ut. Avhengig av helsetilstanden til personer over 16 år, fylles del IIa eller del IIb ut. I. Den gjelder personer under 16 år 4 Funksjonshemning 4.1 Barnets alder på datoen for undersøkelsen:... år...måneder Barnets vekt... høyde. 4.2 Forventet varighet av fysisk eller psykisk funksjonshemning som følge av medfødt misdannelse, langvarig sykdom eller kroppsskade er på over 12 måneder Ja Nei 4.3 Trenger permanent pleie eller hjelp for å dekke grunnleggende behov for en person i denne alderen Ja Nei II. Den gjelder personer over 16 år a. Alvorlig grad av fysisk funksjonshemning 4.4 Begrenset arbeid: (a) ikke i stand til å arbeide Ja Nei (b) bare i stand til å ha vernet arbeid Ja Nei 4.5 Han/hun trenger følgende for å ivareta sine sosiale roller (a) permanent pleie og hjelp fra andre Ja Nei (b) langvarig pleie og hjelp fra andre Ja Nei 4.6 Han/hun er ikke i stand til å bo alene Ja Nei b. Moderat grad av fysisk funksjonshemning 4.7 Begrenset arbeid: (a) ikke i stand til å arbeide Ja Nei (b) bare i stand til å ha vernet arbeid Ja Nei 4.8 Han/hun trenger følgende for å ivareta sine sosiale roller (a) midlertidig pleie og hjelp fra andre Ja Nei (b) delvis pleie og hjelp fra andre Ja Nei 4.9 Vedkommende ble funksjonshemmet før fylte 16 år Ja Nei Legens etternavn og fornavn Adresse ( 3 ) Stempel 5.4 Dato Underskrift... 2

23 E 404 Vedlegg PL VEILEDNING Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. I andre felt velges enten ja eller nei. Den skal fylles ut på språket til den legen som utferdiger attesten. FOTNOTER ( 1 ) For spanske statsborgere oppgis begge etternavn ved fødselen. For portugisiske statsborgere oppgis alle navn (fornavn, etternavn, pikenavn) i samme rekkefølge som på identitetskort eller i pass. ( 2 ) For portugisiske distrikter oppgis også sogn og kommune. ( 3 ) Gate/vei, husnummer, postnummer, sted, land. ( 4 ) Eller legen ved det trygdekontoret som er utpekt av kontaktorganet. INFORMASJON I henhold til polsk lovgivning anses personer under 16 år som funksjonshemmede dersom de har en fysisk eller psykisk funksjonshemning i et tidsrom som forventes å overskride 12 måneder, som følge av medfødt misdannelse, langvarig sykdom eller kroppsskade, og de trenger permanent pleie eller hjelp for å dekke grunnleggende behov for en person i denne alderen. Et kryss for «Ja» i felt 4.2 og 4.3 betyr at vedkommende er funksjonshemmet i henhold til polsk lovgivning. I henhold til polsk lovgivning kan en person ha en av tre grader av fysisk eller psykisk funksjonshemning: alvorlig, moderat og lett. En person med alvorlig grad av funksjonshemning er en person som ikke er i stand til å arbeide, eller som er i stand til å ha vernet arbeid, som ikke er i stand til å bo alene, og som trenger permanent eller langvarig pleie og hjelp fra andre for å ivareta sine sosiale roller. En person med moderat grad av funksjonshemning er en person som ikke er i stand til å arbeide, eller som er i stand til å ha vernet arbeid, eller som trenger midlertidig eller delvis pleie og hjelp fra andre for å ivareta sine sosiale roller. Et kryss for «Ja» i felt 4.4a, 4.5a, 4.6 eller 4.4a, 4.5b, 4.6 eller 4.4b, 4.5a, 4.6 eller 4.4b, 4.5b, 4.6 betyr at en person har en alvorlig grad av funksjonshemning; 4.7a eller 4.7b eller 4.8a eller 4.8b innebærer at vedkommende har en moderat grad av funksjonshemning. 3

24 DEN ADMINISTRATIVE KOMMISJON FOR TRYGD FOR VANDREARBEIDERE Se veiledningen på side 3 E 405 (1) ATTEST OM SAMMENLEGGING AV TRYGDETID, ANSETTELSESTID OG PERIODER SOM SELVSTENDIG NÆRINGSDRIVENDE ELLER OM PÅ HVERANDRE FØLGENDE ANSETTELSESPERIODER I FLERE MEDLEMSLAND MELLOM FORFALLSDATOENE FASTSATT I DISSE LANDENES LOVGIVNING FOR UTBETALING AV YTELSENE Forordn. 1408/71: art. 12; art. 72 Forordn. 574/72: art. 10a; art og 3 Denne attesten skal utstedes til medlemmet på vedkommendes anmodning. Om nødvendig skal den kompetente institusjonen henvende seg til den institusjonen som medlemmet sist hørte inn under. A. Fylles ut av den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser som medlemmet hører inn under. 1 Arbeidstaker Selvstendig næringsdrivende Arbeidsløs 1.1 Etternavn ( 1a ) 1.2 Fornavn... Tidligere navn ( 1a )... Fødested ( 2 ) Fødselsdato Kjønn Statsborgerskap Identifikasjonsnummer ( 3 ) Sivilstatus ugift skilt gift separert enke/enkemann samboer ( 4 ) ( 5 ) 1.5 Adresse ( 6 )... 2 Den personen som familieytelsen skal utbetales til 2.1 Etternavn ( 1a ) 2.2 Fornavn... Tidligere navn ( 1a )... Fødested ( 2 ) Fødselsdato Kjønn Statsborgerskap Identifikasjonsnummer ( 3 ) Adresse ( 6 )... 3 Den perioden det anmodes om opplysninger for 3.1 Fra... Til Arbeidsgiverens navn og adresse ( 7 ) Den selvstendige virksomhetens art ( 7 )... 4 Den institusjonen som medlemmet tidligere har hørt inn under i egenskap av arbeidstaker eller selvstendig næringsdrivende 4.1 Navn Adresse ( 6 )... 5 Institusjonen på familiemedlemmenes bosted 5.1 Navn Adresse ( 6 )... 1

25 E Den institusjonen som medlemmet for tiden hører inn under 6.1 Navn Adresse ( 6 ) Journalnummer Stempel 6.5 Dato Underskrift... B. Fylles ut av den kompetente institusjonen for tilståelse av familieytelser som medlemmet tidligere har hørt inn under Vi bekrefter at personen nevnt i felt 1 har vært medlem fra... til...( 8 ) I ( 9 ) Han/hun har rett til Han/hun har ikke rett til familieytelser 7.4 Han/hun har mottatt familieytelser fra... til De familiemedlemmene som det er blitt betalt familieytelser for Etternavn Fornavn Fødselsdato Beløp per måned Er beløpet regulert?... 8 Den institusjonen som medlemmet sist hørte inn under, enten som arbeidstaker eller som selvstendig næringsdrivende 8.1 Navn Adresse ( 6 ) Stempel 8.4 Dato Underskrift Merknader:... 2

26 E 405 VEILEDNING Blanketten skal fylles ut med blokkbokstaver, og det må bare skrives på de prikkede linjene. Blanketten består av tre sider, og ingen av disse må fjernes, heller ikke sider som ikke er utfylt. FOTNOTER ( 1 ) Nasjonalt kjennetegn for staten der institusjonen som fyller ut blanketten ligger: BE = Belgia; CZ = Tsjekkia; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Hellas; ES = Spania; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italia; CY = Kypros; LV = Latvia; LT = Litauen; LU = Luxembourg; HU = Ungarn; MT = Malta; NL = Nederland; AT = Østerrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenia; SK = Slovakia; FI = Finland; SE = Sverige; GB = Det forente kongerike; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Sveits. ( 1a ) For spanske statsborgere oppgis begge etternavn ved fødselen. For portugisiske statsborgere oppgis alle navn (fornavn, etternavn, pikenavn) i samme rekkefølge som på identitetskort eller i pass. ( 2 ) For portugisiske distrikter oppgis også sogn og kommune. ( 3 ) Dersom blanketten skal sendes til en institusjon i Tsjekkia, oppgis fødselsnummeret, til en institusjon på Kypros oppgis det kypriotiske identifikasjonsnummeret for kypriotiske statsborgere, for andre oppgis ARC-nummeret (Alien Registration Certificate), til en institusjon i Danmark oppgis CPR-nummeret, til en institusjon i Finland oppgis nummeret i det finske folkeregisteret, til en institusjon i Sverige oppgis det svenske personnummeret, til en institusjon i Island oppgis det islandske personnummeret (kennitala), til en institusjon i Latvia oppgis det latviske identifikasjonsnummeret, til en institusjon i Liechtenstein oppgis AHV-trygdenummeret, til en institusjon i Litauen oppgis det litauiske personnummeret, til en institusjon i Ungarn oppgis TAJ-nummeret (trygdenummeret), til en institusjon på Malta oppgis nummeret på identitetskortet for maltesiske statsborgere, for andre oppgis det maltesiske trygdenummeret, til en institusjon i Norge oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (fødselsnummer), til en institusjon i Belgia oppgis det nasjonale trygdenummeret (NISS), til en institusjon i den alminnelige trygdeordningen i Tyskland oppgis trygdenummeret (VSNR), til en institusjon i Spania oppgis nummeret på det spanske nasjonale identitetskortet (D.N.I.), eller N.I.E. for utenlandske statsborgere, selv om kortet er ugyldig, til en institusjon i Polen oppgis PESEL- og NIPnummeret, til en institusjon i Portugal oppgis også registreringsnummeret i den alminnelige pensjonsordningen dersom vedkommende er medlem i trygdeordningen for tjenestemenn i Portugal, til en institusjon i Slovakia oppgis fødselsnummeret, til en institusjon i Slovenia oppgis det personlige identifikasjonsnummeret (EMŠO), til en institusjon i Sveits oppgis trygdenummeret AVS/AI (AHV/IV). ( 4 ) Til bruk for tsjekkiske, danske, islandske og norske institusjoner. ( 5 ) Denne opplysningen er basert på en erklæring fra den berørte personen. ( 6 ) Gate/vei, husnummer, postnummer, sted, land. ( 7 ) I tidsrommet før vedkommende flyttet til det medlemslandet hvis lovgivning han/hun nå omfattes av. ( 8 ) (a) Til bruk for greske institusjoner oppføres antall dager i kalenderåret forut for det året som det anmodes om familieytelser eller barnetrygd for. (b) Til bruk for belgiske institusjoner skal antall dager som arbeidstaker eller selvstendig næringsdrivende oppføres i rubrikken nedenfor: Antall dager som arbeidstaker:... Antall dager som selvstendig næringsdrivende:... (c) Til bruk for franske institusjoner oppføres antall arbeidsdager og -timer og bruttolønn: I løpet av den siste måneden I løpet av de siste tre måneder I løpet av de siste seks måneder ( 9 ) Det landet der yrkesvirksomheten er utøvd. Antall dager med lønnet arbeid Antall timer med lønnet arbeid Bruttolønn 3