Intravenøse kontrastmidler

Transkript

1 Intravenøse kontrastmidler INFORMASJON TIL HENVISENDE LEGER

2 INFORMASJON OM BRUK AV INTRAVENØSE KONTRASTMIDLER Kontrastmidler kan injiseres i vener eller arterier. I de siste tilfelle utføres undersøkelsene som angiografi med direkte injeksjon av kontrasten i det aktuelle organ. Dette er ikke aktuelle undersøkelser ved private røntgeninstitutter. Intravenøs kontrastinjeksjon (IVK) er imidlertid anvendt i utstrakt grad. Her gis informasjon om slik bruk. Denne brosjyren er utarbeidet av dr med Arne Høiseth, Sentrum Røntgeninstitutt. PRINSIPPENE FOR BRUK AV IVK Intravenøs tilført kontrast (IVK) kan benyttes ved alle tre hovedmodaliteter (Røntgen/ CT, MR og Ultralyd) som benyttes i radiologien. Ved Røntgen og CT benyttes vanligvis kontrastmidler med høy elektrontetthet slik at kontrasten fremstilles som røntgentetthet. I disse kontrastmidlene er det grunnstoffet jod (I) som gir den høye elektrontettheten. CO2 kan benyttes som negativ Den løses raskt opp i blodet og gir derfor ikke komplikasjoner i form av gassembolier, slik vanlig luft ville ha gjort. Ved Magnetisk Resonanstomografi (MR) er kontrastmidlene magnetiske og påvirker signalene som kommer fra hydrogenatomkjernene i vann og fett. Ved Ultralyd anvendes gassbobler i væsker. Det kan en få for eksempel ved å riste en flaske med sterilt saltvann. Slike små gassbobler i en væske er ufarlige når de injiseres. Bruken av slik kontrast har fått liten anvendelse. Hensikten med bruk av kontrast er ikke vesentlig forskjellig ved de tre modalitetene. Det er avbilding av blodårer, fremstilling av variasjoner i vaskularisering og spesifikk karakterisering av blodgjennomstrømning som er hensikten i alle tilfeller. Her forklares hvorfor kontrast brukes ved å benytte røntgenkontrastmidler som eksempel. Prinsippene for dette er helt identisk når det gjelder bruk av IVK ved MR. Vi kan skille hensikten med å anvende IVK i 4 hovedgrupper: 1. Øke kontrastforskjellen mellom forskjellige typer vev, og derved øke muligheten for å påvise patologiske prosesser. Dette er den mest brukte indikasjonsstillingen for bruk av IVK. 2. Direkte fremstilling av lumen i større blodårer, for eksempel fremstilling av aorta, nyrearterier og større vener. 3. Karakterisere patologisk prosess, det vil si å forsøke å stille en spesifikk patologisk anatomisk diagnose. 4. Vurdere et organs funksjon, for eksempel evnen til å ta opp og skille ut kontrasten. Dette gjelder nesten utelukkende urografi og CT undersøkelse av øvre urinveger. I de fleste organer passerer kontrasten passivt ved å følge blodstrømmen. I praksis er det bare i nyrene at kontrasten bearbeides og utskilles aktivt. Bare i liten grad kommer kontrasten over i kroppsvæsken som er mellom eller i cellene. Hjernen er et viktig unntak ved skade av den såkalte "blod-hjerne barrieren". En intakt barriere beskytter hjernecellene mot mange giftstoffer og også mot at kontrasten kommer inn mellom hjernecellene. Avbildingen av denne utsivingen av kontrast ved forskjellige patologiske tilstander er svært viktig i påvisning av disse sykdommene. I de aller fleste organer er det altså kun avbilding av kontrast i blodårene som er av betydning. Vi må tenke på kontrasten som en kort bolus som føres gjennom blodårene nesten som et tog. Før toget kommer, er skinnene tomme. Avbildingen må utføres mens toget passerer. Når toget er passert, er skinnene igjen tomme. For å begrense mengden kontrast og risikoen pasienten utsettes for, benyttes så lite kontrast som mulig. Bolusen (toget) blir da ofte svært Lever Aorta CT abdomen med intravenøs kontrast Nyre kort og neste gang det kontrastholdige blodet passerer, er det ikke tilstrekkelig kontrast igjen i blodet til avbilding. Det å ta bildene på riktig tidspunkt er derfor en av de store utfordringene ved bruk av IVK altså ikke for tidlig og ikke for sent. Vi kan skille mellom tre faser av slik avbilding; 1. Arteriefasen: mens kontrasten er i tilførende blodårer (arterier). Ofte er det kun arteriefasen vi vil avbilde, for eksempel ved fremstilling av: hovedpulsåren (påvisning av forsnevringer eller utvidelser) arteriene til armer og ben (forsnevringer) nyrearteriene (ved utredning av nyrearteriestenose ved høyt blodtrykk) halsarteriene (ved utredning av TIA) lungearteriene (påvisning av embolier til lungearteriene og å skille mellom arterier og forstørrede lymfekjertler eller svulster i lungehilus). 2. Kapillær- eller parenchymfase: når kontrastbolusen er i de aller minste blodårene i et organ, altså i kapitellærnettet. Disse blodårene er så fint fordelt i et organ at organet får en jevn endring i sin tetthet. Derfor kan vi velge enten å kalle dette for kapillær eller parenchymfase. 3. Venefasen: når de fraførende vener fyl- Lever CT abdomen uten intravenøs kontrast Nyre Aorta

3 les. Noen ganger er det bare venene vi ser, for eksempel ved påvisning av tromber i blodårene fra bena. For å få tilstrekkelig kontrast i disse, er det fortsatt ofte nødvendig med en direkte injeksjon av kontrasten som ved venografi. Noen ganger kan bruk av CT gi en meget tilfredsstillende fremstilling av venene. Dette gjelder for eksempel ved; vurdering av portvenen som går fra milten og tarmen til leveren (ved vurdering av øsofagusvaricer) fremstilling av nyrevenene (ved vurdering av utbredelse av svulster i nyrene). Påvisning av sykdommer Mange sykelige forandringer kan ha samme elektrontetthet, eller elektromagnetisk signal ved MR som omgivende normalt vev. Patologien er da isodens med (har samme tetthet som) det normale vevet og sykdommen kan være usynlig. Hvis antall blodårer eller blodgjennomstrømningen er forskjellig, kan sykdommen fremstilles ved hjelp av kontrasten. I leveren er ofte proteinholdige cyster, blødninger, abscessser, medfødte kar-nøster (hemangiomer) og svulster (neoplasmer) isodense med normalt levervev og derfor usynlig. Cyster, blødninger og abscesser er dødt vev uten blodgjennomstrømning. Kontrasten vil derfor alltid gi det normale levervevet høyere elektrontetthet (hyperdens) enn det patologiske. Neoplasmene kan ha mer (blir hyperdens) eller mindre blodgjennomstrømning (blir hypodens) enn normalt levervev. Lesjonen kan imidlertid være i to av de tre ovenevnte faser. En veldig grundig vurdering av leveren vil derfor kunne kreve avbilding i alle tre fasene (tri-fasisk CT) i tillegg til en initial fjerde avbilding før kontrastinjeksjon. Prinsippene beskrevet over gjør seg gjeldende i alle parenchymatøse organer og også ved sykdommer i muskelvev, fettvev og i skjelettet. I nyrene tas kontrasten aktivt opp i det normale nyrevevet og gir dette en tidlig og svært høy elektrontetthet før kontrasten skilles ut i urinen. Bruken av kontrast i nyrene må derfor tilpasses den normale funksjonen og tidspunktet for avbildingen må tilpasses problemstillingen. Nedbrytingen av blod/hjernebarrieren gjør at kontrasten over noen tid siver ut mellom hjernecellene. Her er derfor ikke tidspunktet for avbildingen så viktig ved generelle vurderinger, fordi kontrasten siver sent ut og forblir på stedet i relativt lang tid. Teknikken benyttes også til å vurdere utbredelsen av kjent sykdom for eksempel sarkom i muskler. Selve tumor kan virke vesentlig større enn den egentlig er på grunn av ødem i omgivende frisk muskel. Kontrastfylningen kan da gi oss et bedre bilde av neoplasmets virkelige omfang. Vevskarakterisering benignt versus malignt? Svært ofte er problemet å skille en kreftsykdom fra en ufarlig tilstand. Generelt kan vi si at det nesten alltid må baseres på en patologisk anatomisk vurdering. Bruk av kontrast kan imidlertid noen ganger sannsynliggjøre en riktig diagnose. Det må imidlertid absolutt erkjennes at det nesten aldri foreligger kriterier som gjør det mulig med sikkerhet å skille mellom benigne og maligne lesjoner. Et spesielt eksempel er vurderingen av venøse hemangiomer (kar-nøster) i leveren. Disse har et karakteristisk sirkulatorisk mønster med tidlig fylling av tilførende arterier og arterioler, langsom og uregelmessig fylling av de venøse kaverner og langsom tømning fra de samme. Påvises slikt mønster, vil vi ofte si at det må foreligge et hemangiom. Kontrastreaksjoner Alvorlige reaksjoner på kontrast er svært sjelden. Sanne allergiske reaksjoner, det vil si antistoff-antigen reaksjoner forekommer sannsynligvis ikke. Likevel vil de fleste vise forsiktighet hos pasienter som har overhyppighet av allergiske sykdommer. Jod (I) allergi forekommer neppe. Mange kan imidlertid ha reagert når de har fått jod En sammensatt MR-angiografi som dekker pulsårene fra mellomgulvet ned til ankelleddet tatt med en kontrastdose på 40 ml. MR-angiografi av halspulsårene med intravenøs MR-angiografi av nyrene med intravenøs

4 på huden. Dette har da heller vært en toksisk eller kjemisk reaksjon på konsentrert oppløsning av jod enn en allergisk reaksjon. Alle har en liten del fritt jod i kroppen. Det er nødvendig for thyreoideafunksjonen. Allergi mot dette atomet vil derfor nesten være uforenlig med liv. Det er vanlig å spørre pasienter om de har reagert på fisk eller skalldyr. Det er basert på den tanke at disse lever i et jodholdig miljø, nemlig sjøvann. Det er imidlertid neppe noen grunn til å mene at reaksjon på fisk eller skalldyr er et uttrykk for overfølsomhet mot fritt jod i kontrasten. Det meste av jodatomet i kontrastvæsken er kjemisk bundet til selve kontraststoffet og mengden fritt jod i kontrasten vil ikke påvirke mengden naturlig forekommende fritt jod i kroppen. Noen pasienter reagerer med en allergisk lignende reaksjon, nemlig med urtikarielt utslett. Dette er ufarlige reaksjoner som ikke har noen betydning ut over et kortvarig ubehag. Mange føler varme under injeksjonen av kontrasten. Heller ikke dette tillegges noen betydning. Sannsynligvis er de fleste alvorlige reaksjoner vasovagale, det vil si en vanlig besvi- melsesreaksjon med langsom puls og lavt blodtrykk. Hos ellers friske personer utgjør dette ingen risiko. Hos pasienter med for eksempel coronar hjertesykdom, kan det lave blodtrykket være alvorlig. Vi vil alltid utvise stor forsiktighet hvis en pasient tidligere har hatt alvorlig reaksjon i tilslutning til kontrastinjeksjon. Må injeksjoner gis, er det en trygg regel at det utføres med anestesitjeneste tilgjengelig. Erfaringsmessig utgjør imidlertid en tidligere alvorlig reaksjon svært liten risiko for en ny reaksjon ved fornyet kontrastinjeksjon. Tidligere ble det benyttet konsentrerte kontrastmidler som var osmotiske. I dag benyttes utelukkende lavosmolære kontrastmidler. Et spesielt problem er imidlertid kontrastmidlenes nefrotoksisitet. Også dette er et tallmessig lite problem, men krever likevel forsiktighet. Denne reaksjonen er definert som nedsatt nyrefunksjon som kommer i løpet av tre dager etter kontrastinjeksjon. Faktorer som øker risikoen for slike reaksjoner er diabetisk affeksjon av nyrene, dehydrering, hjertesvikt og samtidig bruk av andre stoffer som påvirker nyrene. kalk Oversiktsbilde av nyrer med intravenøs Spesielle forsiktighetsregler gjelder for diabetespasienter som ikke benytter insulin, men som behandles med tabletter. Dette gjelder bruken av biguanidderivatet metformin som i Norge selges under navnet Glucophage og Metformin. Det kan utløse melkesyreacidose hos pasienter hvor disse medikamenter kombineres med jodholdig Forskjellige råd er gitt for å forebygge dette: Felleskatalogen anbefaler at disse medisiner bør seponeres 48 timer før IVK og påbegynnes først når nyrefunksjonen er stabil. Den europeiske foreningen for urologisk radiologi (European Society of Urogenital Radiology) anbefaler at medikamentet seponeres fra kontrasten injiseres og i 48 timer og ikke gjenopptas før nyrefunksjonen vurderes å være normal. Praksis er altså forskjellig. Det er sannsynligvis å foretrekke at henvisende lege informerer de aktuelle pasientene om dette, seponerer medikamentet 48 timer før planlagt kontrastinjeksjon, og følger opp pasientene. Vi vet ikke alltid på forhånd om IVK bør benyttes eller ikke. I de tilfelle hvor radiologen finner det riktig å benytte IVK, er valget mellom enten å be om ny henvisning fra pasientens lege eller å benytte alternativet med seponering av metformin 48 timer før IVK. Mest praktisk vil det nok være å benytte alternativet med å seponere etter IVK og med oppfølging hos lege. Kontraststoffene til MR anbefales ikke hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Ellers anses disse stoffene ikke å medføre risiko. Det er viktig at leger som henviser til bildediagnostiske undersøkelser som kan medføre bruk av IVK, informerer om pasientens eventuelle allergi, eventuelt nedsatt nyrefunksjon, tidligere kontrastmiddelreaksjoner og bruk av metformin. CT av hode/hjerne med intravenøs kontrast CT av hode/hjerne uten intravenøs kontrast Oversiktsbilde av urinveier med intravenøs Etterord Indikasjonsstillingene for bruk av IVK er komplekse og sammensatte og er avhengig av klinisk problemstilling. Instituttet forventer ikke at henvisende lege skal ha detaljkunnskap om dette, og alle henvisninger av pasienter som kommer til undersøkelse hvor det kan være aktuelt å gi kontrast, vil bli vurdert av radiolog. Eventuelt vil man i radiolograpporten gi anbefaling om kontrollundersøkelse med intravenøs

5 SRI INFO NR 14 eko - januar 2007 Sentrum Røntgeninstitutt er landets største private røntgeninstitutt. Vårt diagnostiske tilbud omfatter syv avdelinger - Oslo (2), Lillestrøm, Gjøvik, Bergen, Trondheim og Stavanger. Vi har ca. 200 ansatte og utfører årlig over undersøkelser. Alle våre avdelinger har nytt og moderne utstyr. Vi satser på medisinskfaglig kvalitet, tilgjengelighet og service. Våre kvalitets- og miljøstyringssystemer er ISO-sertifisert. Henviste pasienter betaler kun vanlig egenandel som på sykehus. Det er kort ventetid og lite køer ved våre avdelinger. OSLO CITY Stenersgt 1A 0050 Oslo Tlf Faks oslocity@sri.no OSLO Kr. Augusts gt Oslo Tlf Faks krag@sri.no LILLESTRØM Nittedalsgt 2B 2000 Lillestrøm Tlf Faks lillestrom@sri.no GJØVIK Niels Ødegaardsgt Gjøvik Tlf Faks gjovik@sri.no TRONDHEIM Kjøpmannsgt Trondheim Tlf Faks trondheim@sri.no BERGEN Vincens Lungesgt Bergen Tlf Faks bergen@sri.no STAVANGER Børehaugen Stavanger Tlf Faks stavanger@sri.no